Download doc - Case Sekayu New-dkp

BAB I

REKAM MEDIS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. M

Umur : 29 tahun

Alamat : Bukit Selabu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Nama Suami : Tn. S

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SLTP

MRS : 2 Agustus 2012, pukul 15.15 WIB

ANAMNESIS

Anamnesis Khusus

Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan hamil cukup bulan

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 8 jam SMRS, Parturient mengeluh perut mules, menjalar ke pinggang,

hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat serta tidak hilang dibawa

berjalan. Riwayat keluar darah lendir (+) ± 6 jam SMRS. Riwayat keluar air (-).

Parturient lalu datang ke RSUD Sekayu. Os mengaku hamil cukup bulan dan

gerakan anak masih dirasakan.

Anamnesis Umum (2 Agustus 2012)

Riwayat Obstetri : G1P0A0

NoTempat

BersalinTahun

Hasil

Kehamilan

Jenis

PersalinanPenyulit Nifas

Anak

Kel Berat Kead.

1. Hamil ini

Riwayat Reproduksi

Haid : Teratur, siklus 28 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : Biasa

HPHT : 4 November 2011

Taksiran persalinan : 11 Agustus 2012

Lama hamil : 38-39 minggu

Gerakan anak dirasakan : Masih dirasakan

Periksa hamil : 4 kali di bidan

Nafsu makan : baik

Miksi : normal

Defekasi : normal

Riwayat Persalinan

Dikirim oleh : Datang Sendiri

Puret mules sejak : 2 Agustus 2012 pukul 07.00 WIB

Darah lendir sejak : 2 Agustus 2012 pukul 09.00 WIB

Ketuban belum/sudah pecah : belum pecah

Riwayat Perkawinan : 1 kali selama 2 tahun

Riwayat Sosial ekonomi : menengah ke bawah

Riwayat gizi : sedang

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 86 x/mnt

Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt

Suhu : 36,5 oC

Berat badan : 54 kg

Tinggi badan : 142 cm

Konjunctiva palpebra pucat : -/-

Sklera ikterik : -/-

Gizi : Sedang

Payudara hiperpigmentasi : (+/+)

Jantung : HR 86 x/menit, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru : Bising nafas vesikuler (+) N, Wheezing (-), Ronkhi

(-)

Hati dan lien : Sulit dinilai

Edema pretibia : (-/-)

Varises : (-/-)

Refleks fisiologis : (+/+)

Refleks patologis : (-/-)

Status Obstetri

Pemeriksaan luar:

Tanggal : 2 Agustus 2012 pukul 16.00 WIB

Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah procesus xyphoideus (35 cm), memanjang,

punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, his 2 kali dalam 10 menit

selama 25 detik, DJJ 145 kali/menit, TBJ 3410 gr. Perasat Osborn (±), Perasat

Muller-Munro Kerr (-).

Pemeriksaan Dalam:

Tanggal : 2 Agustus 2012 pukul 16.10 WIB

Portio : lunak, posterior, effacement 50 %, pembukaan 2 cm, ketuban intak (+),

terbawah kepala, penurunan Hodge I, penunjuk belum dapat dinilai.

Pemeriksaan Panggul:

Promontorium teraba, KD 12,0 cm, KV 10,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3,

sakrum konkaf, spina iskiadika tak menonjol, arkus pubis >900, dinding samping

lurus, kesan panggul sedang.

Diagnosis

G1P0A0 hamil aterm inpartu kaela I fase laten JTH, presentasi kepala + suspek

DKP

Prognosis

Ibu : dubia

Janin : dubia

Tindakan

Informed Consent

Observasi : His, DJJ, dan tanda vital ibu

Rencana partus perabdominam

IVFD RL gtt XX/m

Cek darah rutin, urin rutin, kimia darah, crossmatch

Follow Up

Tanggal 3 Agustus 201 2 ( Jam 06.30 WIB) / Hari I Post Operasi

S : Keluhan: nyeri di bagian luka operasi

O : Status Presens

Keadaan Umum : Sedang

Sensorium : Compos Mentis

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

RR : 18 x/menit

Temp : 36.5 C

Status Obstetri

PL : Tifut 2 jbpst, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif (-), tampak

luka bekas operasi tertutup perban, vulva tenang, lokhia rubra (+)

A : D/ P1A0 Post SSTP a.i DKP perawatan hari I

P : 1) Observasi TVI, kontraksi dan perdarahan

2) Diet makanan biasa (TKTP)

3) Imobilisasi 24 jam post op dengan bantal tinggi

4) IVFD Asering : D5 (1:3) gtt XX/mnt

5) Kateter menetap catat input output

6) ASI sesuai kebutuhan

7) Obat

- inj Cefotaxime 2x1 gr iv (skin test)

-inj Kalnex 3x250 mg iv pelan

- inj Tramadol 3x100 mg iv pelan

- Metronidazole 3x500 mg iv habis dalam 10 menit

Tanggal 4 A gustus 201 2 (Jam 06.30 WIB) / Hari II Post Operasi

S : Keluhan: nyeri pada luka bekas jahitan (+)

O : Status Presens



TD : 110/80 mmHg

Nadi : 78 x/menit

RR : 18 x/menit

Temp : 36.5 C

Status Obstetri



A : D/ P1A0 Post SSTP a.i DKP perawatan hari II

P : 1) Observasi TVI, kontraksi, dan perdarahan


3) Mobilisasi duduk

4) Up infus dan kateter


6) Ganti obat oral

- Ciprofloxacine 2x500 mg

- Asam Mefenamat 3x500 mg

- Metronidazole 3x500 mg

- Folaplus 1x1 tab

Tanggal 5 A gustus 201 2 (Jam 06.30 WIB) / Hari III Post Operasi

S : Keluhan (-)

O : Status Presens



TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

Temp : 36.5 C

Status Obstetri



A : D/ P1A0 Post SSTP a.i DKP perawatan hari III

P : 1) Observasi TVI, kontraksi, perdarahan


3) Mobilisasi berjalan


5) Obat




- Folaplus 1x1 tab

Tanggal 6 A gustus 201 2 (Jam 06.30 WIB) / Hari IV Post Operasi

S : Keluhan (-)

O : Status Presens



TD : 120/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

Temp : 36.5 C

Status Obstetri



A : D/ P1A0 Post SSTP a.i DKP perawatan hari IV

P : 1) Observasi TVI, kontraksi, perdarahan


3) Mobilisasi berjalan

4) R/ ganti perban

5) R/ pulang, kontrol poliklinik kebidanan

6) Obat




- Folaplus 1x1 tab

Laporan Operasi

Tanggal 2 Agustus 2012

Pukul 22.30 WIB Operasi dimulai

Penderita terlentang dalam keadaan anestesi spinal. Dilakukan tindakan aseptik

dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan Operasi dipersempit

dengan doek steril. Dilakukan insisi mediana mulai 1 jari diatas simfisis sampai 2

jari dibawah pusat sepanjang ± 10 cm. Kemudian insisi diperdalam secara tajam

dan tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, tampak

uterus sebesar kehamilan aterm. Diputuskan untuk melakukan SSTP dengan cara

sebagai berikut :

Insisi segmen bawah rahim semilunar kemudian bagian tengah ditembus

secara tumpul dengan jari sampai menembus kavum uteri lalu diperlebar

ke lateral secara tumpul. Ketuban minimal, jernih, bau (-).

Janin dilahirkan dengan cara meluksir kepala.

Pukul 23.00 WIB Lahir hidup neonatus laki-laki dengan BB 2900 g, PB 42 cm,

AS 8/9 FT AGA. Ke dalam cairan infus dimasukkan oksitosin 20 IU. Plasenta

dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat.

Pukul 23.05 WIB Plasenta lahir lengkap dengan BP 500 g, PTP 50 cm, Ø 18x19

cm. Dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa. Dilakukan eksplorasi,

didapatkan kontraksi uterus baik. Kemudian dilanjutkan dengan penjahitan pada

uterus sebagai berikut:

Lapisan SBR dijahit secara jelujur feston dengan benang vicryl no.1

Dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara

sebagai berikut :

Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut no.2.0

Otot dijahit secara jelujur dengan plain catgut no.2.0

Fascia dijahit secara jelujur dengan vicryl no.1

Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no.2.0

Kutis dijahit secara jelujur subkutikuler dengan vicryl no.3.0

Luka operasi ditutup dengan perban.

Pukul 23.45 WIB Operasi selesai

Cairan masuk : Cairan keluar :

RL : 1000 cc Urine : 150 cc

Haemacell : 500 cc Darah : 500 cc

Total : 1500 cc Total : 650 cc

Diagnosis pra bedah : G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten JTH,

presentasi kepala + suspek DKP

Diagnosis pasca bedah : P1A0 Post SSTP a.i DKP

Tindakan : Seksio Sesaria Transperitonealis Profunda

BAB II

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini tepat ?

2. Bagaimana cara penegakan diagnosis yang ideal pada kasus ini ?

3. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini tepat ?

4. Mengapa kasus ini dilakukan persalinan perabdominal bukan pervaginam?

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. CPD (CEPHALO PELVIC DISPROPORSIONAL)

1. Pengertian Disprorposi Kepala Panggul

Disproporsi kepala panggul yaitu suatu keadan yang timbul karena tidak

adanya keseimbangan antara panggul ibu dengan kepala janin.

2. Jenis-Jenis Panggul

Caldwell dan Mooloy berdasarkan penyelidikan rontgenologik dan

anatomic mengklasifikasikan panggul-panggul berdasarkan morfologinya

dalam 4 jenis:

1. Panggul ginekoid, dengan pintu atas pangul yang bundar atau dengan

diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter

anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul

yang cukup luas. Panggul jenis ini paling baik untuk wanita, ditemukan

pada 45% wanita.

2. Panggul anthropoid, dengan diameter anteroposterior yang lebih

panjang daripada diameter transversa, dan denagn arkus pubis menyempit

sedikit. Ditemukan pada 355 wanita.

3. Pangul android, dengan pintu atas panggul yang berbentuk segitiga

berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica

menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit. Umumnya pria

yang memiliki panggul jenis ini, dan hanya ditemukan 15% pada wanita.

4. Pangul platipelloid, dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih

pendek daripada diameter transversa pada pintu atas pangul dan dengan

arkus pubis yang luas. Ditemukan pada 5% wanita.

Berhubung dengan faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan

ukuran-ukuran jenis pangul berbeda-beda diantara berbagai bangsa.

Dengan demikian standar untuk panggul normal pada seorang wanita

Eropa berbeda dengan standar wanita Asia. Pada panggul dengan ukuran

normal, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak

akan mengalami kesukaran.

B.

3. Faktor-Faktor Disproporsi Kepala Panggul

1. Faktor panggul ibu

a. Terdapat pangul-panggul sempit yang umumnya disertai peubahan

dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan Munro Kerr yang

diubah sedikit, panggul-pangul yang terakhir dapat digolongkan sebagai

berkut:

1). Perubahan bentuk karena kelainan perubahan intrauterine: a). Panggul

Naegele b). Panggul Robert c). Split pelvis d). Panggul asimilasi 2).

Perubahan bentuk karena penykit pada tulng-tulang panggul dan/atau

sendi panggul: a). Rakitis b). Neoplasma c). Fraktur d). Atrofi, karies,

nekrosis 3). Perubahan bentuk karena penyakit kaki: a). Koksitis b).

Luksasio koksa c). Atrofi atau kelumpuhan satu kaki 4). Perubahan bentuk

karena penyakit tulang belakang: a). Kifosis b). Skoliosis c).

Spondilolistesis

b. Berdasarkan pintu masuk panggul

1). Kesempitan pada pintu atas panggul 4

Pintu atas panggul dianggap sempit bila diameter anteroposterior

terpendeknya kurang dari 10 cm, atau diameter taransversa kurang dari 12

cm. oleh karena pada pangul sempit kemungkinan besar bahwa kepala

tertahan oleh pintu atas panggul, menyebabkan serviks uteri kurang

mengaami tekanan kepala sehingga dapat menyebabkan inersia uteri dan

lambatnya pembukaan serviks. 2). Kesempitan panggul tengah Apabila

ukurannya distansia interpinarum kurang dari 9,5 cm diwaspadai akan

kemungkinan kesukaran dalam persalinan, ditambah agi bila ukuran

diameter sagitalis juga pendek. 3). Kesempitan pintu bawah panggul Pintu

bawah pangul terdiri atas segitiga depan dan segitiga belakang yang

mempunyai dasar yang sama, yakni distansia tuberum. Bila distansia

tuberum dengan diameter sagitalis posterior kurangdari 15 cm, maka dapat

timbul kemacetan pada kelahiran ukuran normal.

2. Kelainan bentuk janin

a. Pertumbuhan yang berlebihan

Berat neonates normal pada kehamilan aterm berkisar 2500-4000 gram.

Yang dinamakan bayi besar jika berat lahirnya melebihi 4000 gram. Pada

janin besar, faktor keturunan memegang peranan penting. Pada wanita

hamil dengan diabetes mellitus, pada postmaturitas dan pada

grandemultipara juga dapat mengakibatkan janin besar. Menentukan

besarnya janin secara klinis memang sulit dilakukan. Kadang-kadang baru

diketahui adanya janin besar setelah tidak adanya kemajuan dalam

persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Walaupun panggul ibu

luas dan dapat dilewati janin lebih dari 4000 gram sebaiknya dilakukan

persalinan perabdominal dengan pertimbangan jalan lahir lunak ibu.

Disebut makrosomia bila lingkar kepala janin 37-40 cm, dan untuk

persalinan pervaginam dilakukan paa janin engan lingkar kepala <37 cm. 5

b. Hidrosefalus

Hidrosefalus dalah penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak,

sehingga kepala menjadi besar serta terjadi pelebaran-pelebaran sutura-

sutura dan ubun-ubun. Cairan yang tertimbun di ventrikel biasanya antara

500-1500 ml, akan tetapi kadang-kadang dapat mencapai 5 liter. Karena

kepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagia bawah

uterus, maka sering ditemukan dalam letak sungsang. Pada presentasi

kepala, hidrosefalus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan dala teraba

sutura-sutura dan ubun-ubun yang melebar dan tegang, sedangkan tulang

kepala sanga tipis dan mudah ditekan. Pemeriksaan rontgenologik

menunjukka kepala janin angat besar dengan tulang-tulang yang sangat

tipis.

3. Mal presentasi kepala

Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati pintu jalan lahir

berada dalam keadaan fleksi dengan presentasi belakang kepala. Dengan

adanya malpresentasi kepala seperti presentasi puncak kepala, presentasi

dahi dan presentasi muka maka dapat menimbulkan kemacetan dalam

persalinan. Hal ini dimungkinkan karena kepala tidak dapat masuk PAP

karena diameter kepala pada malpresentasi lebih besar disbanding ukuran

panggul khususnya panjang diameter anteroposterior panggul.

4. Pemeriksaan Disproporsi Kepala Panggul

1. Pelvimetri rontgen, untuk mengukur ukuran panggul

2. Magnetik Resonance Imaging (MRI)

3. Vaginal toucher

4. Tinggi badan ibu <150 cm.

5. Prognosis

Apabila persalinan dengan disproporsi kepala panggul dibiarkan

berlangsung sendiri tanpa penagambilan tindakan yang tepat, timbul

bahaya bagi ibu dan janin yaitu:

1. Bahaya pada ibu:

a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan

kecil dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi inrapartum.

b. Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan

dapat timbul regangan segmen bawah uterus (rupture uteri mengancam)

dan bila tidak segera diambil tindakan akan terjadi rupture uteri.

c. Dengan persalinan tidak maju karena diproporsi kapala panggul, jalan

lahir mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang

panggul. Hal itu menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat

terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis pada tempat tersebut. Beberapa

hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis atau fistula

vesikovaginalis atau fistula rektovaginalis.

2. Bahaya pada janin:

a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal apalagi bila

ditambah dengan infeksi intrapartum.

b. Dengan adanya disprpoporsi kepala panggul kepala janin dapat

melewati rintangan pada panggul dengan mengadakan moulage. Moulage

dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas

tertentu, akan tetapi apabila batas-batas tersebut dilampaui akan terjadi

sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intracranial.

c. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh

simfisis dapat menyebabkan perlukan pada jaringan diatas tulang kepala

janin dan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.

F. Penanganan

Dewasa ini ada dua tindakan utama yang dilakukan untuk menangani

persalinan dengan disproporsi kepala panggul, yaitu seksio sesarea dan

partus percobaan. Disamping itu kadang-kadang ada indikasi dilakukan

kraniotomia yang dikerjakan bila pada janin mati.

C. 1. Seksio sesarea

D. 7

Seksio sesarea dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum

persalina mulai atau pada awal fase persalinan, dan secara sekunder yakni

sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu. Seksio sesarea

elektif direncanakan lebih dulu dan dalakukan pada kehamilan cukup

bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat atau karena terdapat

disproporsi kepala panggul yang cukup nyata. Selain itu, seksio sesarea

dilakukan pada kesempitan pangul ringan apabila ada faktor-faktor lain

yang merupakan komplikasi seperti primigravida tua, kelainan letak janin

yang tidak dapat diperbaiki, kehamila pada wanita yang mwngalami masa

infertilitas yang lama dan riwayat penyakit jantung. Seksio sesarea

sekunder dilakukan karena partus percobaan dianggap gagal atau karena

timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang

syarat-syarat untuk persalianan per vaginam tidak atau belum terpenuhi.

2. Partus percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaaan pada hamil tua

diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam

semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah

dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat

berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk

dilakukan persalinan percobaan. Persalinan ini merupakan suatu test

terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala

janin. Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan

dengan cermat. Janin harus berada pada presentasi kepala dan tuanya

kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Mengenai penanganan khusus pada

partus percobaan perlu diperhatikan hal-hal berikut:

a. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan

janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya

dehidrasi dan asidosis pada ibu.

b. Kualitas dan turunnya kepala janin harus terus diawasi. Kesempitan

panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan pembukan

serviks.

c. Sebelum ketuban pecah, pada umumnya kepala janin tidak dapat masuk

kedalam rongga panggul dengan sempurna. Pemecahan ketuban secar aktif

hanya dapat dilakukan bila his berjalan secara teratur dan udah ada

pembukaan serviks sepruhnya atau lebih.

d. Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan

boleh berlangsung. Apabila his cukup sempurna maka sebgai indicator

berhasil atau tidaknya partus percobaan tersebut ada hal-hal yang

mencakup keadaan-keadaan berikut:

1). Adakah gangguan pembukaan serviks, misalnya pemanjangan fase

laten; pemanjangan fase aktif 2). Bagaimana kemajuan penurunan bagian

terendah janin (belakang kepala)? 3). Adakah tanda-tanda klinis dari pihak

anak maupun ibu yang menunjukkan adanya bahaya bagi anak atau ibu

(gawat janin, rupture uteri) Apabila ada salah satu gangguan diatas maka

menandakan bahwa persalinan per vaginam tidak mungkin dan harus

diseleaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya bila kemajuan pembukaan

serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan per vaginam bisa

dilaksanakan.

Penolongan persalinan harus mampu mengenal panggul normal dalam kehamilan

serta mampu mengenal penyimpangan dari keadaan normal. Jalan lahir yaitu

panggul secara fungsional terdiri dari dua bagian yang disebut pelvis mayor dan

pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis di atas linea terminalis, yang

tidak banyak pentingnya dalam bidang obstetri. Pelvis minor yang berkaitan erat

drngan obstetri dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul

(outlet). Pelvis minor berbentuk saluran yang mempunyai sumbu lengkung ke

depan (sumbu Carus).