C. L., sex F, varsta 37 de ani, mediu urbanData internarii: 02.07.2015Motivele internarii:Durere colicativa in hipocondrul dreptVarsaturi alimentareIcter sclero-tegumentar

APP: litiaza veziculara (iulie 2014) Sdr Gilbert (iulie 2014)- BI 1.08mg/dl gastrita cu HP (iulie 2014) litiaza renala; anexite, cistite recurente Neaga fumatul, consumul de alcool, anticonceptionale orale, alergii medicamentoase;APF: menarha 12 ani, n=1, a=0, cm regulatAHC: mama- VHB,VHD, ciroza hepatica, colecistectomizata frati- VHC (consum droguri iv)

Istoricul boliiDebut cu 24 de ore inaintea prezentarii la CGDurere colicativa localizata in hipocondrul drept, cu iradiere catre umarul drept, aparuta dupa alimentatie, nu s-a ameliorat la administrarea de antialgice si antispastice la domiciliu;Varsaturi initial alimentare, ulterior bilioase;Icter sclerotegumentar instalat brusc, nepruriginos, afebril/ fara frison, urini hipercrome;

Examen obiectivStare generala modificataG=53kg T=160 cm IMC =21kg/m2Tegumente si mucoase subictericeExamen obiectiv pe aparate si sisteme normalAm insistat pe examenul local al abdomenuluiAbdomen destins de volum,dureros spontan si la palpare in epigastru si hipocondrul drept,fara semne de iritatie peritoneala.

Diagnostic de probabilitateSd dispeptic de etiologie biliara

Investigatii paracliniceLA INTERNAREHLG: leucocite: 8.00 m/mm3 (4-10 m/mm3)Neutrofile: 76,7% (30-70%)BIOCHIMICBilirubina totala 3,48 mg/dlBilirubina directa 1,6 mg/dlBilirubina indirecta 1,88 mg/dl AST 194 U/L (2-40 U/L)ALT 312 U/L (3-65 U/L)COAGULAREPT 12,6 sec. (9,4-12,5 sec)

HIPERBILIRUBINEMIE MIXTA USOARASINDROM DE CITOLIZA HEPATICA MODERATA

Investigatii paracliniceLA INTERNAREECOGRAFICVB 88/39 mm cu perete 2-3 mm ce contine imagini hiperecogene de dimensiuni mici catre 1/3 inferioara ce prezinta con de umbra posteriorCT post contrast ivColedoc dilatat (7mm), fara vizualizare calculi migrati Colecist destins , fara vizualizare calculi radiodensiCai biliare intrahepatice dilatatePensa aortomezenterica(pensarea v renale stangi si a DIII, fara dilatatie semnificativa DII)

SINDROM COLESTATIC, HIPERBILIRUBINEMIE INDIRECTA, SINDROM CITOLITIC HEPATIC

ECOGRAFIE INTERNARE

CT ABDOMINALPENSA

AORTO-MEZENTERICACo l edocu l

Diagnostic de etapaSe confirma sd. dispeptic de etiologie biliara (litiaza biliara)SINDROM COLESTATICHIPERBILIRUBINEMIE INDIRECTASINDROM CITOLITIC HEPATIC

Sd icteric cu hiperbilirubinemie mixta, cu predominanta BI de etiologie neprecizata

Diagnostic diferential

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL HIPERBILIRUBINEMIE MIXTA+ SDR. CITOLITIC HEPATICHepatita viralaHepatita autoimunaCirozaMetastaze hepatice , carcinom hepatocelularAbuz alcoolHepatite medicamentoase: acetaminofen, anticonceptionaleReactii idiosincrazice izoniazidaToxice: Clorhidrat de vinilBoala Wilson

SDR CITOLITIC HEPATIC + ICTER COLESTATIC

HIPERBILIRUBINEMIE DIRECTAColestaza extrahepatica:Litiaza biliaraSd MirizziColecistitaStenoze posttraumaticeStenoze post inflamatii de vecinatate (ex. Ulcere caloase penetrante in pediculul hepatic)Papilosfincteroodita sclerozantaNeoplasm de cap de pacreasColestaza intrahepatica:Ciroza biliara primaraColestaza benigna intrahepatica recurenta (Sd. Summerskill si Walshe)Colangita sclerozanta

HIPERBILIRUBINEMIE INDIRECTAGilbert, Crigler-NajjarHemoliza: anemie hemolitica autoimuna, sferocitozaEritropoieza ineficace: talasemie, porfirieCauze hepaticeDubin-JohnsonRotor

DIAGNOSTIC DIFERENTIALConsult gastroenterologieMarkeri VHB, VHC: negativi infirma hepatita acutaElectroforeza proteine normale infirma hepatita autoimunaGT ( 79 U/L = 2XN) , FA (= N )Sideremie 171 (N- 50-170 g/dl)Ac anti Helicobacter pylori POZITIVI Pacienta refuza EDS Raport coproporfirina III/ coproporfirina I urinare (raport>1=> Dubin Johnson/ Rotor, Coproporfirine totale crescute=> Rotor) ?

Diagnostic diferentialConsult hematologieTestul Coombs- NEGATIVElectroforeza Hb- NORMAL

INFIRMARE ETIOLOGIE HEMOLITICA

Diagnostic definitivLITIAZA BILIARASDR GilbertGastrita HP +

EVOLUTIE PREOPERATORIE

07.0209.02Eco: Cai biliare dilatate intra + extra (8 mm)VB continut litiazic, 88/39 mm, grosime perete 0.3 mm.Eco: CBP 3mm, VB continut litiazic, 70/30 mm, perete ingrosat cu dublu conturCT: coledoc 7mm, moderata dilatatie a CBIH in hil-BT: 3,48 mg/dl; I: 1,88 mg/dl; BD: 1,6 mg/dlBT: 1,65 mg/dl; BI: 1,19 mg/dl; BD: 0,46 mg/dlAST: 194 U/L; ALT: 313 U/LAST: 76 U/L; ALT: 205 U/L

Tratament

Tratamentul medical include:reechilibrare hidroelectrolitic: Ringer 200 ml, glucoza 10% 1000 ml iv tratament simptomatic: Metoclopramid tratament patogenic: antispastic:No-spa 40 mg iv la 8hIPP (Omeprazol) 20 mg per os pentru gastritaantibioticoterapie profilactica: ampicilina 1g la 6h i.v.

Tratament chirurgical Colecistectomia - tratamentul curativ:Colecistectomia laparoscopic - de elecie pentru litiaza veziculara: Indicatii:calculi de dimensiuni mici (1-3mm)Prezenta complicatiilor bolii de baza -> icter

Avantaje: controlul optim al durerii reduce semnificativ patologia de perete abdominalrecuperare postoperatorie mai rapida este esteticreinserie socioprofesional precoce

Dezavantaje:

Lezarea cailor biliarePermite doar explorarea vizuala a cavitatii peritoneale, nu si palpatorievizualizarea bidimensionala a campului operator

Tehnica

Reconvertirea la operatia clasica:Hemoragia vaselor marisuspiciunea de leziuni laterale ale caii biliare principalederaparea clipului de pe bontul cistic calculi migrati in cavitatea peritonealaPerforatie ileala

Evolutie intraoperatorieabord retrogradPneumoperitoneu pe ac Veress. Introducere trocare abdominale in pozitie clasica.Inspectia anselor cavitatii peritonealeColedocul dilatat 1cm-1,5 cm. ViscerolizaDisectia ductului si arterei cistice, cliparea separata a lor. Disectia colecistului de la pediculul hepatic. Hemostaza Extragerea colecistului prin spatiul epigastric (prin incizia orificiului trocarului operatorColecist de aspect scleroatrofic Coledoc de pasaj;

Coledoc de pasajIndicatie de explorare intraoperatorie

Explorarea imagistica intraoperatorie a coledoculuiIn acest caz:BLB directa s-a normalizat inainte de colecistectomieNu exista obstructia CBEHImposibilitatea efectuarii tehnice Se recomanda ERCP in functie de evolutia postoperatorie.

Evolutia naturala a boliiColecistita acuta litiazicaLitiaza secundara a caii biliare principalePiocolecistitaPerforatie (localizata / generalizata)Fistula bilio-digestiva/ bilio-biliara/ bilio-cutanataColangita acutaPancreatita acutaColecistita cronica scleroatrofica Vezicula de portelan

ComplicatiiAccidente si incidente intraoperatoriiComplicatii legate de anestezia generala

Complicatii postoperatoriiImediatePrecoceTardiveSechele

Accidente si incidente intraoperatoriiHemoragia- lezarea de A. cistica, A.hepaticaInjuria cailor biliarePerforatia a colecistului- in timpul disectiei sau extractieiInjuria altor organe digestive- intestin subtire, colonConversia intr-o operatie deschisa

Complicatii postoperatoriiImediateFistula biliara si coleperitoneu prin:Leziune neobservate ale ductelor biliareLezarea patului hepaticCliparea necorespunzatoare a bontuluiTVP si TEPHemoragia exteriorizata :Tubul de drenPlaga operatorieHDS

PrecoceInfectia iatrogenaSupuratia la nivelul trocarelorAbces subhepaticSdr postcolecistectomie (dureri abd, diaree, )Complicatiile antibioticoterapiei

Complicatii postoperatorii- tardiveSdr ocluziv pe aderenteIcter dupa colecistectomieLitiaza secundara pe CBPPancreatita datorata migrarii unor calculiEventraiile de trocarGranulom de fir

Evolutia postoperatorie- cresterea bilirubinei directe (peste 1 mg/dl) cu revenirea imediata la normal;

! De reinut: Colecistectomia se realizeaz precoce n evoluia bolii Conversia colecistectomiei laparoscopice la cea deschis se va impune cnd anatomia n regiunea infundibulocistic i a pediculului hepatic este neclarse realizeaz examenul anatomopatologic al piesei operatorii

PrognosticPrognosticul bun. Reluarea activitatii :dupa 3 zile postoperator Restrictiile alimentare nu sunt deosebite. Sindrom post-colecistectomie, care rezulta in urma alterarii fluxului biliar dupa pierderea functiei de rezervor a veziculei biliare. Fluxul biliar permanent la nivelul tractului gastrointerstinal superior poate contribui la agravarea simptomatologiei gastritei Helicobacter Pylori pozitiva, cu care pacienta a fost diagnosticata in iulie 2014.De asemenea, pot surveni simptome ce apartin tractului gastrointestinal inferior : dureri abdominale colicative si scaune diareice.

Particularitatile cazuluiLitiaza biliara cu hiperbilirubinemie mixtaSindrom Gilbert

Va multumim!