CEFALEEA

Generalitati

Cefaleea este unul din cele mai frecvente motive de solicitare a examenului neurologic. Practic, nu exist nici o persoan care s nu fi avut vreodat cefalee. Cauzele sunt extrem de variate. Un mare numr de afeciuni cerebrale i generale pot determina cefalee, cu aspecte variate ca modalitate de debut, evoluie, ca i caractere (aspect, ntindere, intensitate)

Caractere clinice ale cefaleei

cefaleea acut, la prima apariie: n boli febrile, sinuzite, dup traumatism cranian, n cazul unei hemoragii subarahnoidiene, a unei meningite sau primul atac de migren.atacuri recurente de cefalee: migrena, cefaleea n ciorchine.cefalee aprut ca urmare a unor factori declanatori: tuse, strnut, dup traumatism cranian, dup anumite mncruri sau buturi.cefaleea cronic progresiv: tumori cerebrale, dependena la antalgice, suferine cervicale, arterita temporal. cefaleea cronic constant: cefaleea de tensiune. Date esentiale de anamneza

timpul scurs de la apariie, ct mai precis posibil caracterul ( important schimbarea caracterului n cazul durerilor recidivante)modalitatea de instalare: brutal, rapid progresiv, lent progresiv, trepte de instalareevoluie: stabil, progresiv agravat, n crize, fluctuaii diurnelocalizare: unilateral, bilateral, frontal, occipitalcaracter: pulsatil, presiune, arsurfactori declanatori: traumatisme craniene, situaii conflictuale, efort, mirosuri, obosealintensitateimplicaii n desfurarea activitilor zilnice

Fenomene insotitoare ale cefaleei

greuri, vrsturidureri cervicalefebr, alterarea strii generaletulburri psihice, de memoriesemne de suferin focal neurologicdureri oculare, tulburri de vedere

Alte elemente importante

vrsta pacientului

antecedente migrenoase familiale

traumatisme craniene

administrarea de medicamente

contextul psihologic i social

Examenul obiectiv

msurarea TA, temperaturiiaprecierea strii generale, strii de contien, orientare temporo - spaialcutarea semnelor neurologicecutarea unor semne de suferin focal neurologicexaminarea acuitii vizualepalparea arterelor temporale ( la peste 50 ani obligatoriu!)

Recomandari pentru examinarea imagistica

cefalee intens brusc aprutcefalee cu apariie recent mai ales la subieci vrstnicicefalee frecvent cu vrsturicefalee declanat de strnut, tuse sau de schimbri de poziie ale capuluicefalee care nsoete semne neurologicecefalee nsoit de meningism, confuzie, alterarea strii de contien sau crize convulsive

Alte examinari

Alte examinri sunt decise de la caz la caz: PL n suspiciunea de meningit

analize de laborator

Ex ORL, stomatologic

Clasificarea internationala a cefaleei (IHS 2004)Cefalee simptomatic n afeciuni intracraniene

Procese expansive intracraniene. Determin hipertensiune intracranian. Cefaleea este continu, se agraveaz progresiv, este rezistent la antalgice, nsoit de vrsturi, edem papilar, semne neurologice i/sau psihice. Cnd exist aceast suspiciune se impune realizarea unor examinri imagistice.

Malformaii arterio-venoase determin cefalee cu caracter migrenos, dar cu localizare constant

Sindromul meningeal determin cefalee intens cu fotofobie, semne menigeale

Accidentele vasculare cerebrale determin frecvent cefalee. n hemoragiile intracerebrale cefaleea se instaleaz brutal. n accidentele ischemice cefaleea are caractere variate: la debut, intens, n timpul evoluiei sub form de presiune. Tromboflebitele cerebrale determin cefalee cu caractere de HIC. n toate cazurile exist semne neurologice de suferin focal. Cefaleea posttraumatic are aspecte variabile, pacienii sunt iritabili, au tulburri de memorie, de concentrare, tulburri de somn. Examinrile paraclinice sunt n limite normale. Cefalee n afeciuni loco-regionale

Diseciile vasculare ( carotid, vertebral) determin durere cervical adeseori legat de un traumatism cervical, apoi semne de suferin focal neurologic cu distribuie arterial.

Nevralgia Arnorld : cefalee declanat de micrile gtului, care pornete din regiunea cervical i iradiaz spre frontal uni sau bilateral. Afeciuni cronice ale regiunii cervicale: artroze, PAR, spondilita, sechelele unor luxaii, fracturi, etc determin contractura musculaturii paravetebrale cervicale i cefalee posterioar secundar

Glaucomull determin n criz cefalee periorbitar, dar poate afecta i un hemicraniu sau poate fi cefalee generalizat, alturi de tulburri vizuale unilateral, midriaz i aspectul rou al conjunctivei.

Sinuzita determin cefalee frontal care se agraveaz la aplecare

Cefalee n afeciuni generaleBoala Horton determin cefalee constant, prelungit la o persoan de peste 50 ani. Durerea este perceput ca o presiune temporal, continu, cu exacerbri determinate de atingerea regiunii temporale i scalpului. Arterele temporale sunt dureroase, dure, fr puls. Starea general este alterat, pacienii prezint episoade de cecitate monocular tranzitorie, VSH este foarte ridicat, diagnosticul de certitudine se pune pe baza biopsiei de arter temporal: arterit cu celule gigante. Tratamentul este corticoterapia pe parcursul a mai multe luni.

Cefaleea este prezent n boli inflamatorii, febrile. Starea general alterat, febra sugereaz c focusarea examenului clinic i investigaiilor trebuie s se fac pe elucidarea etiologiei i nu pe examinri cerebrale specifice. Migrena

Migrena

Const n apariia unor crize repetate de cefalee sever cu durata intre 4-72 ore, intre care pacientul nu are nicio suferinta Afecteaz 12% din populaie. Femeile sunt afectate ntr-o msur mai mare dect brbaii (raport femei/brbai 3/2). Majoritatea pacienilor cu crize rare de migren nici nu solicit consult medical. La o mare parte a pacienilor, crizele sunt, ns, foarte frecvente, cel puin una pe sptmn, astfel nct impactul social este foarte mare

Clasificarea migrenei (HIS 2004)

Migrena fara aura

Migrena cu aura

Migrena cu aura tipica

Cefalee nonmigrenoasa cu aura tipica

Migrena hemiplegica familiala

Migrena hemiplegica sporadica

Migrena bazilara

Sindromul periodic al copilariei

Varsaturile ciclice

Migrena abdominala

Vertijul paroxistic benign al copilariei

Migrena complicata

Migrena cronica

Starea de rau migrenos

Aura persistenta fara migrena

Infarctul migrenos

Epilepsia declansata de migrena

Migrena posibila

Migrena probabila fara aura

Migrena probabila fara aura

Migrena cronica probabila

Criterii de diagnosticProdrom

Inconstant si nespecific, crizele migrenoase pot fi precedate de o stare prodromala, care consta cel mai adeseori in tulburari de dispozitie sau tulburari ale apetitului Factori declansatori

Psihologici: emotii, stres, anxietate, surmenaj, conflicte profesionale, familiale

Alimentari: ciocolata, grasimi, branzeturi fermentate, oua, alcool

Neurosenzoriali: mirosuri, luminozitate, caldura

Endocrini: anumite tratamente hormonale, anumite estroprogestative, ciclul menstrual

Climaterici

Alti factori:

Tabagismul

Somnul insuficient

Somnul in exces migrena de weekend

Medicamente vasodilatatoare

EVOLUTIEPoate sa dispara spontan, mai ales la menopauza, dar pot persista toata viataAtacurile scad in frecventa si intensitate cu inaintarea in varstaEvolutie capricioasa cu perioade de exacerbare alternand cu perioade de calmUneori persista aura, nu mai apare cefaleea Debut de obicei la pubertate, mai rar in prima copilarie si exceptional peste 40 aniMigrena fr aur

Localizare: hemicranie cu alternana prii afectate. Rareori poate fi difuz sau posterioar. mod de apariie: rapid progresiv, nu exploziv. Durerea poate trezi pacientul din somn mai ales n partea a doua a nopii. Caracterul: tipic, durerea este pulsatil, se accentueaz rapid progresiv. Este agravat de efort fizic i psihic. Durata: cel mai frecvent 12-24 ore, cu extreme de 4-72 ore. Semne nsoitoare: fotofobie, fonofobie (pacientul caut o camer ntunecat i linitit), greuri, vrsturiRecuperare complet dup criz

Alte elemente caracteristice

debut nainte de 30 ani, cel mai frecvent n adolescen, dar posibil i n copilrie

antecedentele familiale

existena unor condiii declanatoare Migrena cu aur

Aura este reprezentat de manifestri neurologice focalizate care preced cefaleea

apar controlateral acesteia

se instaleaz rapid progresiv

regreseaz complet naintea cefaleei sau concomitent cu aceasta. Tipurile de aur se pot combina la un pacient

Cele mai frecvente tipuri de aur sunt vizual i oftalmic. Manifestri de tipul afaziei sunt mai rare, iar cele de tipul oftalmoplegiei sau hemiparezei sunt excepionale. Exist cazuri n care aura nu este urmat de migren, fapt care pune mari probleme de diagnostic.

Aura vizual

Scotoame scintilante: puncte luminoase ntr-o parte a cmpul vizual la ambii globi oculari, care persist la nchiderea ochilor. Uneori se lrgesc, sub forma unor linii. n evoluie las un scotom care regreseaz progresiv. Este modalitatea cea mai frecvent de apariie a aurei vizuale.Hemianopsie omonim precedat de pete luminoase sau colorate Fosfene sau scotoame unilateralMetamorfopsii (deformarea formei obiectelor), halucinaii vizuale

Aura senzitiva

Parestezii care afecteaz n mod tipic degetele minii i regiunea perioral pe partea opus migrenei. Rareori este cuprins ntregul hemicorp controlateral. Evoluia este rapid progresiv i remisiunea tot rapid regresiv naintea cefaleei sau odat cu aceasta

Simptome mai complexe: senzatie de deformare a corpului Alte tipuri de aura

Tulburari de limbaj: afazie motorie, jargonofazie, parafazie, paragrafie

Tulburari psihice:

Minore: incetinirea ideatiei

Majore: stare confuzionala, agitatie,

Altele: auditive, olfactive, gustative

Migrena hemiplegica

Debut pana la 50 ani

Determinata genetic:

50% din cazuri cromozomul 19, CACNL 1A4 transmitere autozomal dominanta

Defect pe cromozomul 1: FHM2

Canalopatie: gena codifica subunitatea (1 a canalelor de calciu voltaj dependente de tip P/Q de la nivelul neuronilorDetermina

Cresterea excitabilitatii neuronale

Eliberarea crescuta de serotonina

Migrena hemiplegicadiagnostic Prezenta unor episoade de cefalee de tip migrenos asociate cu hemiplegie care dureaza cateva ore- cateva zileCaracter familial ereditarAbsenta unei alte etiologii care sa poata explica deficitul neurologicStarea de ru migrenos

Definitie:

Apariia de crize succesive O singura criza care dureaz peste 72 ore. Apare o alterare a strii generale

Apariia acestei situaii este favorizat abuzuri medicamentoase sau de existena unei stri depresiv-anxioase subiacente. Fiziopatologie

teoria vasculara: modificarea important a lumenului vaselor cerebrale pe parcursul crizei migrenoase (vasoconstricie n timpul aurei, vasodilataie n timpul cefaleei), caracterul pulsatil al cefaleei i efectul benefic al medicamentelor vasoconstrictoare

teoria neurogena: examinri neuroimagistice performante, funcionale (PET, SPECT) arat anomalii de funcionare n activitatea neuronal pe parcursul crizei migrenoase i care arat ca modificrile vasculare sunt secundare. activarea sistemului trigeminal, care determin eliberarea de neuropeptide vasoactive responsabile de vasodilataia meningee i de o hiperexcitabilitate neurogen a trunchiului cerebral. Prezena migrenelor poate determina apariia infarctelor cerebrale migrenoase!!!

Teoria vasculoplachetara: Hanington E 1978 Activarea sistemului trigeminal: (Moskowitz 1989) Teoria neurogena: (Ollat.H, Bousser MG 1992) Teoria neurovasculara Analize

Se impun

la prima criza

daca se schimba caracterul durerii

Examinari imagistice

Analize de laborator

Examen oftalmologic

Tratament Tratamentul migrenei are trei obiective: Eradicarea factorilor declanatori ai crizelor, element obligatoriu ntotdeaunaTratamentul medicamentos al crizeiTratamentul de fond, profilactic, care este abordat n funcie de frecvena i intensitatea crizelor dureroase, de compliana pacienilor. Este foarte important ca pacienii s cunoasc deosebirea ntre cele dou tipuri de tratament pentru a evita riscul de ineficien:

Pe de-o parte ineficiena unui tratament de fond care este subdozat i luat doar la apariia crizelor

pe cealalt parte riscul de supradozaj al unui medicament util n criz, dar care este luat n doze zilnice profilactice. Reguli prealabile instituirii oricarui tratament antimigrenos Certitudinea diagnosticului Cand se prescrie ?Tratamentul crizei Tratamentul de fondTratamentul crizei migrenoase

Medicamentele utilizate n acest scop trebuie administrate doar n momentul apariiei crizei Ele sunt eficiente doar asupra cefaleei i fenomenelor nsoitoare nu i asupra aurei. Asocierea unor antiemetice scade frecvena vrsturilor. Mai rar se ajunge la introducerea unor medicamente cu alt cale de administrare nafara celei bucale, datorit vrsturilor. Dozele prescrise nu trebuie depite pentru a nu se intra n marja dozelor toxice. Administrarea medicaiei nu nltur necesitatea repausului ntr-o camer ntunecoas i linitit. Medicamente utilizate in criza migrenoasa

Antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene Aspirina 500 mg 2 g, Paracetamolul (12 g), Naproxene, Ibuprofen, Ketoprofen, etc. ele au o modalitate nespecific de aciune i sunt eficiente de regul n crizele moderate i uoare. n mod particular, n cazul migrenei catameniale se recomand administrarea de estradiol cu 8 zile naintea menstruaiei. Se mai poate administra cu bune rezultate i Ederen cu 2-3 zile naintea menstruaiei. Antimigrenoase specifice

Derivaii de ergot (Cofedol, Quarelin): erau pn cu civa ani n urm singurele preparate specifice antimigrenoase. Riscul lor cel mai mare este reprezentat de supradozarea care determin vasoconstricie generalizat i sever care poate duce la gangren

Triptanii: aportul lor este considerabil n ultimele decenii

Este o clas de medicamente caracterizat printr-un efect specific pe receptorii 5HT cu aciune vasoconstrictoare i probabil i cu efecte neurogene

Sumatriptanul a fost primul preparat comercializat

Triptanii de nou generaie (Zolmitriptan, Naratriptan, Leritriptan, Almotriptan) au o mai bun disponibilitate i o farmacocinetic mult mai rapid. Este recomandat administrarea ct mai precoce dup apariia simptomatologiei

Administrarea unei noi doze de medicament pentru acelai acces n cazul unui eec terapeutic, rmne de regul tot fr rezultat

Dac ns este vorba de reinstalarea simptomatologiei dup remisiunea iniial a acestora, administrarea unei noi doze de medicament este justificat i de obicei cu rezultat terapeutic

n cazul strii de ru migrenos se administreaz tratament injectabil.

Triptanii

Prudenta!!

EFECTE SECUNDAREGreturi Cresterea moderata a TAPresiune toracica ce poate fi rezultatul unei ischemii miocardice prin vasospasm coronarian Senzatie de rau: caldura, arsura, furnicaturi, amorteli Deces uneori CONTRAINDICATIIAntecedente cardiovasculareAdministrarea concomitenta de triptani si dervati de ergotDaca s-a facut anterior tratament cu derivati de ergot este necesar un interval de minimum 24 ore pana la administratrea unui triptanAsocierea triptanilor intre eiAsocierea triptanilor cu IMAO, Tratamentul profilactic al crizelor migrenoaseRecomandari

Se impune n urmatoarele situatii: pacientul prezint mai mult de dou atacuri pe lun

Crize care nu rspund la tratament uzual

medicamentele de criz au efecte toxice sau adverse inacceptabile

s-a ajuns la supradoze medicamentoase

exist o tendina de progresie dac pacientul solicit acest gen de tratament. Tratamentul profilactic al crizelor migrenoasePosibilitati

Au fost propuse numeroase variante ale tratamentului de fond cu eficacitate mai mult sau mai puin dovedit. Printre cele cu eficacitate deosebit, care pot scdea rata apariiei crizelor migrenoase cu peste 50% sunt:

betablocantele (Metoprolol 1020 mg/zi

Propranolol 100200 mg/zi)

Flunarizina (510 mg seara i nu mai mult de 6 luni)

Amitriptilina (2050 mg seara)

antiinflamatoarele nesteroidiene (Naproxen, Ketoprofen 50100 mg/zi)

Valproatul de sodiu (5001000 mg/zi). Alte medicamente au efecte discutabile: inhibitorii canalelor de calciu (mai ales Verapamilul), antidepresivele triciclice, inhibitorii recaptrii serotoninei, diferite antiepileptice (Topiramat, Gabapentin). Principii de tratament in profilaxia migrenei

se ncepe cu medicamente de fond cu aciune major, doveditse aleg medicamente care nu au mai fost ncercate de ctre pacient se ine seama de afeciunile asociate ale pacientului i de efectele adverse ale medicamentelorse prescriu treptat doze cresctoare i apoi se adaug mai multe medicamente. se face tratament cel puin dou luni pentru a trage concluzia efectului tratamentului. se cere pacientului s fac un calendar al dozelor de medicamente administrate i al crizelor dureroase pe care acesta le-a prezentat. Cum se prescriu tratamentele antimigrenoase ?Tratamentul crizeiDe prima intentie :AntalgiceAINS Daca sunt ineficiente:Derivati de ergotTriptani, pentruCrize severeEsec anterior cu alte tratamenteNu trebuie inceput cu tratamente foarte scumpe cand un tratament mai putin scump poate fi eficient Tratamentul de fondMonoterapie in doze eficiente Eficacitatea se apreciaza dupa un timp suficient de lung (minim3 luni) Daca un tratament este eficient va fi urmat 6 luni cu aceleasi doze, apoi se reduce tratamentul progresiv in 3 luniDaca un tratament este ineficient, se incearca altulDaca esecul se repeta mereuDiagnostic inadecvatTratament inconstantAbuz de medicamente de crizaTRATAMENTE NON MEDICAMENTOASEPsihoterapieRelaxareYogaAcupuncturaHomeopatieCefaleea de tensiune

Cefaleea de tensiune

Pacienii prezint o cefalee cvasipermanent cu predominan posterioar, au personaliti anxioase, au o permanent stare de tensiunenervoas. Se poate evidenia aproape ntotdeauna o contractur intens la nivelul musculaturii paravertebrale cervicale. Tratamentul const n administrarea de decontracturante, antidepresive, psihoterapie. Cefaleea prin dependenta la antialgice

Dependenta la antialgice

Consumul sistematic de antalgice, antimigrenoase duce la creterea dozei necesare, se intr n cerc vicios i pacientul prezint dureri n ciuda faptului c ia doze tot mai mari de medicamente. Uneori sevrajul este foarte greu de fcut i posibil doar cu spitalizare

Cefaleea vasculara a fetei cluster headachecefaleea in ciorchine

Cefaleea vasculara a fetei

Este mult mai rar dect migrena, apare la brbai tineri Diagnosticul este exclusiv clinic, ca al migrenei

Debut la 20-30 ani in 2/3 din cazuri

Factori de risc: consumul de alcool, tabagismul Cefaleea vasculara a fetei

Durerile:

intensitate mare, maxime n cteva minute, au caracterul unor descrcri brute, a unor arsuri localizate strict unilateral, ntotdeauna pe aceeai parte, periorbitar

dureaz 15 minute pn la 3 ore i pot s apar la or fix.

semne asociate, respectiv manifestri neurovegetative care apar pe aceeai parte: Lcrimare, hiperemie conjunctivala

congestie nazal, rinoree

transpiraie la nivelul hemifeei

uneori sindrom Claude- Bernard Horner

Apariia durerilor are loc 23 luni, uneori cu revenire sezonier. Posibil- cronicizarea durerilor

Criterii de diagnostic

A. Cel putin 3 crize care corespund criteriilor B-DB. Dureri severe unilaterale orbitar, supraorbitar si/sau temporal care dureaza 15-180 minute fara tratamentC. Durerea este asociata cu cel putin unul din semnele Hiperemie conjunctivala sau hiperlacrimare Congestie nazala sau rinoree Edem palpebral Transpiratia fetei si fruntii Mioza, ptoza palpebrala Agitatie motorieD. Frecventa crizelor: 1 pana la 8 crize pe zi, cu periodicitate circardianaE. Eliminarea altor cauze

Posterior hypothalamic gray matter activationon positron emission tomography (PET) in a patient with acute cluster headache. Posterior hypothalamic gray matter activation on positron emission tomography (PET) in a patient with acute cluster headache (From A May et al: Lancet 352:275, 1998.)High-resolution T1 weighted MRI obtained using voxel-based morphometry demonstrates increased gray matter activity, lateralized to the side of pain in a patient with cluster headache (From A May et al: Nat Med 5:836, 1999.)Tratamentul crizei

Oxigen hiperbar 7-12l/min timp de 5 minSumatriptan injectabil 6mg SCStudii clinice 88% eficacitate (60% din pacienti nu mai au dureri ) in 10-15 minPractic: in 5 min aproape toti pacientii nu mai au dureri Tratament de fond

Indicat sistematic in formele croniceIn formele episodice Indicat in functie de durata perioadei dureroaseReduce durata si sevritatea perioadei dureroaseNu are efect preventiv real Medicamente cu rezultate buneVerapamilPreparate de litiucorticoiziMedicamente cu rezultate modesteMetisergidPropranolol Tratamentul formelor refractare

Stimulare talamica postero-inferioaraAproximativ 50 pacienti tratati60% rezultate buneStimularea nervului occipital mareMai putin invaziv25 pacienti tratati60% raspuns pozitiv

Particularitati ale cefaleei la copil

Cefaleea Simptom frecvent Cel mai adeseori este un simptom al unei afectiuni benigne Dar... Poate fi semnul unei afectiuni severe! Deci, Care este atitudinea in fata unui copil cu cefelee? Probleme care se ridicaParintii In fata unei cefalei acute Trebuie consultat medicul? In fata unei cefaleei recidivante Exista o cauza? Are copilul o boala? De ce apar crizele? Exista o componenta psihologica? Oare se preface copilul? Va mai dura mult? Probleme care se ridica Medicii Sa nu scape un proces expansiv intracranian Trebuie sa facem examinari paraclinice Exista ale cauze: oculare, infectii sinusale? Care este tratamentul? Ce sfaturi sunt de dat? Probleme care se ridica Copilul Oare sunt normal? Este ceva grav? Va dura mult? Ma voi vindeca? Tipuri de cefalee Cefalee acuta: Generalizata Localizata Cefalee acuta recurenta: Cel mai adeseori migrena Cefalee cronica progresiva: Procese expansive intracraniene Cefalee cronica constanta: Cel mai adeseori functionala Cefalee acuta localizata

Sinuzite, otite

Cauze oculare

Disfunctii temporo-mandibulare

Afectiuni dentare

Anomalii de dezvoltare (platibazie)

Traumatisme craniene

Nevralgie occipitala

Cefalee acuta generalizata

Infectii sistemice

Infectii ale SNC

Intoxicatii: CO, Pb

Cefalee postcritica

Dezechilibre hidroelectrolitice

HTA, hTA

Hipoglicemie

Traumatisme

Tromboze venoase intracraniene

Hemoragii intracraniene

Embolii cerebrale

Cefalee acuta recurenta

Migrena

Algia vasculara a fetei

Cefalee cronica progresiva

Tu cerebrale

Hidrocefalie

Hipertensiunea intracerebrala benigna

Anomalii vasculare cerebrale

Saturnism

Intoxicatii cu CO

Intoxicatii cu vitamina A

Cefalee cronica neprogresiva

Cefaleea de tensiune

Cefaleea psihogena

Alte tipuri de cefalee

Anamneza Riguroasa Lunga Intrebari Pentru copil Pentru parinti Analiza comparativa a informatiilor Intrebari obligatorii Te doare zilnic? Exista intervale libere sau durerea este continua? Crizele au acelasi aspect? Orarul crizelor Frecventa crizelor Durata crizelor Care este localizarea? Arata-mi Care este intensiitatea durerii: se opreste din joc, se culca? Care este durata crizei? Care este caracterul durerii? Exista semne insotitoare: fotofobie, fonofobie? Exist varsaturi, dureri abdominale? Exista modificari tegumentare: paloare, roseata, hiperlacrimare? Exista tulburari de vedere, parestezii? Intrebari obligatorii Este perturbat somnul? Ce medicamente au fost incercate? Exista factori declansatori ai crizelor? La ce varsta au aparut? Exista absenteism scolar secundar cefaleei? Vacantele amelioreaza cefaleea? Cine mai are cefalee in familie? Date despre modul de viata, scoala, biceiuri, vecini Contextul emotional: conflicte, sperante Examenul clinic Examen clinic general : Inaltime, greutate Statica coloanei vertebrale Auscuktatia cordului si vaselor precerebrale TA Examinarea tegumentelor Examen neurologic: Nervii cranieni : Motricitatea oculara Afectarea fibrelor lungi Ataxie Deficit motor ROT Se impun examinari imagistice Cand exista anomalii la examenul neurologic Cand aspectul cefaleei se modifica Cand cefaleea este matinala sau nocturna Cand apar tulburari de vedere Cand apar varsaturi Cand exista tulburari de crestere La varste mai mici de 3 ani Daca se ridica suspiciunea de neurofibromatoza Examinari imagistice Radiografia de craniu: suspiciune de craniofaringeom CT este prin excelenta o examinare de urgenta MRI se recomada daca exista suspiciunea unei anomalii vasculare, a unei TU cerebrale De retinut importanta PL in cazul infectiilor EEG are valoare doar in cazul epilepsiei Migrena sau cefalee? Migrena este o forma de cefalee Cefaleea este doar unul din aspectele migrenei Exista mai multe tipuri de migrena Migrena la copilIncidenta Cauza cea mai frecventa de cefalee acuta recurenta Mult subestimata de catre medici si personalul medical exista migrena la copil ? studiul d'Aberdeen 1994 : 2615 copii de 5 -15 ani : Incidenta medie 10,6 % 3,4 % la 5 ani, 19,1 % la 12 ani , 13,8 % la 15 ani baieti > fete la 12 ani , fete > barbati la15 ani Migrena la copii Studiu pe 1810 copii: 9,7% cazuri de cefalee recidivanta, din care 87% migrena (doar 19% erau cunoscuti anterior ca migrenosi) 47% fara aura, 35% cu aura, 18% mixte Antecedente familiale 80% (67% mama) Crizele dureaza sub o ora la 23%, intre 1-2 ore21% Cefalee frontala sau bilaterala 78%; hemicranie 1/6. Caracter pulsatil 53% Factori declansatori: caldura54%, lumina 48%, zgomote 45%, stari conflictuale 44%, solicitari scolare 44%, sport 38% Agravare la efort fizic 54% Fotofobie 71%, fonofobie 81%, greturi 55%, varsaturi32% Ameliorate de somn 75% Perturba jocul 84%, cu efect asupra activitatii scolare 54% Factori declansatori ai migrenei(D.Annequin) Caldura ..55% Luminozitea ..............................48% Zgomotele .....45% Situatile conflictuale....44% Suprasolicitarea scolara .......44% Traumatisme craniene................................40% Absenta somnului............40% Sport....38% Frigul .........................................................................................................23% Excesul de somn ....19% Alimente..........5% Forme tipice de migrena Migrena fara aura Migrena cu aura tipica Forme atipice de migrena

Aura atipica Tulburari cognitive Semne motorii Migrena retiniana Migrena bazilara Migrena oftalmoplegica Aspecte particulare la copii

Complicatii: Starea de rau migrenos Migrena cronica (cefalee mai mult de 15 zile pe luna. Se exclude dependenta de antialgice!!) Aura persistenta fara infarct cerebral (chiar peste 7 zile) Epilepsie declansata de migrena Migrena tipica fara aura Cel putin 5 crize de cefalee Durata: 1-72 ore Cel putin 2 din urmatoarele caracteristici: Localizare de obicei bilaterala frontala sau unilaterala fronto-temporala Caracter pulsatil Intensitate moderata-severa Agravata de efort fizic Cel putin unul din urmatoarele simptome prezente pe parcursul crizei: Greturi sau varsaturi Fotofobie sau fonofobie Cefaleea nu poate fi atribuita altor cauze Migrena cu aura Cel putin 2 crize care au caracteristici de migrena Cel putin trei din urmatoarele caracteristici: Manifestari neurologice focale reversibile: vizuale, senzitive, de limbaj Instalarea aurei se face in 5-20 minute Durata aurei mai putin de 60 minute Cefaleea se dezvolta in timpul aurei sau imediat dupa aura, in cel mult 60 minute Examen neurologic normal intre crize Migrena bazilara Cel mai adesea apra in adolescenta Apar simptome de trunchi cerebral Disartrie Vertij Ataxie Tulburari de constienta Pot fi przente si tulburari de camp vizual Cefalee mai degraba posterioara care apare in cel mult 60 minute Forme severe Starea de rau migrenos Migrena cronica: Cefalee mai mult sau nu continua ce dureaza mai mult dde 15 zile pe luna Fara abuz de medicamente Putin diferita de cefaleea de tensiune Forme particulare de migrena la copil Vertij paroxistic benign (VPB) Torticolis paroxistic Migrena abdominala Varsaturi ciclice VPB Cel putin 5 crize Accese brutale de vertij sever care dureaza cateva minute pana la cateva ore si care se rezolva spntan Posibil: nistagmus, varsaturi Poate fi prezenta si o cefalee unilaterala Examinari audiometrice si vestibulare normale Examan neurologic normal intre episoadele de vertij EEG normal Nu se pot evidentia alte cauze Migrena abdominala Cel putin 5 crize Durata 1-72 ore Intensitate moderata-severa Dureri surde sau iritative Localizare mediana sau periombilicala sau difuza Cel putin doua din urmatoarele caracteristici: Anorexie Returi Varsaturi Paloare, cearcane Fara semne intercritice Fara alte cauze Varsaturile ciclice Cel putin 5 crize Accese periodice, stereotipe Greturi intense, vaersaturi 4 episoade de varsaturi pe ora pe parcursul unei luni, o ora pe zi Paloare, letargie pe parcursul acestui interval Nicio manifestare intre crize Fara alte cauze Migrena hemiplegica Accese de scaderea fortei musculare pe hemicorp asociate cu alte tipuri de aura Caracter familial Forme grave si adeseori evolutive Cel ami adeseori la adultul tanar, dar si in copilarie Sunt obligatorii investigatiile imagistice Cefaleea de tensiune Cel putin 10 episoade de cefalee Durata de cel putin 30 minute pe parcursul a 7 zile Cel putin 2 din urmatoarele caracteristici: Localizare bilaterala Senzatie de presiune Intensitate usoara-moderata Fara agravare pe parcursul efortului fizic Fara greturi, varsaturi Fara foto sau fonofobie (sau cel mult unul din ele) Fara alte cauze Cefaleea cronica zilnica Mai mult de 15 zile pe luna Mai mult de 4 ore pe zi Mai mult de 3 luni Frecvente la adolescent Evolueaza adeseori spre o migrena clasica Intricate uneori cu cefalee de tensiune Adeseori legata de consumul de antialgice: 15 zile pe luna un antialgic uzual 10 zile pe luna un antimigrenos Algia vasculara a fetei Accese de durere severa, violenta, unilaterala la nivelul orbitei saula nivelul tamplei Dureaza 15 min pana la 3 ore Apar o data sau de doua ori pe zi sau la doua zile pana la 8 atacuri pe zi Se asociaza pe aceasi parte Hiperlacrimatie Hiperemie conjunctivla Rinoree Tratamentul crizei migrenoase la copil Principii: Antialgice inainte de toate Se administreaza precoce Se administreaza in doze adecvate Antiemetice Antiinflamatoare Antimigrenoase specifice Exceptional Repaus, somn daca este posibil Tratamentul medicamentos al crizei Trebuie sa fie precoce, adaptat tolerantei digestive si in doze adecvate AINS: Ibuprofen (Cp 200 si 400mg, copii >40kg, 1 cp/6h, 30mg/kg/zi) Diclofenac (Cp 25 ,50, 75mg, copii>35kg, 2 -3 mg/kg/zi in 2 sau 3 prize) Naproxene (Cp 250 et 500, copil >25kg, 10mg/kg/zi in 1sau 2 prize) Aspirina+/-Antiemetice Paracetamol+/-Antiemetice Sumatriptan Nu se administreaza derivati de morfina, codeina, tramadol Tratamentul de fond Ca prima intentie, tratamentul de fond trebuie sa fie nemedicamentos: Prevenirea cauzelor declansatoare Relaxare, hipnoza, biofeed-back, acupunctura Eficacitate dovedita Dificulatati: Acceptarea Gasirea unui terapeut Abordarea psihologica Tratamentul de fond medicamentos Propanolol : (Cp de 40 mg 2 - 4 mg/kg/zi Amitriptilina:1 mg/kg/zi Flunarizin: (Cp 10mg, >10ani, 5mg/zi Antiepileptice in doze similare cu cele antiepileptice Valproate de sodium (Dpakine) Gabapentine (Neurontin) Topiramate Particularitati clinice ale migrenei la copil Raritatea aurei ( 75%) Cefalee frontala Bilaterala, frontala, pulsatila, adeseori de scurta durata (sub 2 ore) Se termina cu somn Semne insotitoare Varsaturi frecvente Constant paloare Dureri abdominale Senzatii vertiginoase Sincopa sau febra Asocieri frecvente Kinetoze Sensibiliate la traumatisme craniene ( Spreading syndrome) Rareori tratament de fond Rareori triptani in tratamentul de criza Caz clinic 1 7 ani, al doilea copil, dezvoltare normala Cefalee de cateva luni, in crize, dimineata Recent prezinta varsaturi Examen neurologic normal Examen clinic general normal Examen FO: edem papilar Caz clinc 2 Baiat, 14 ani Comunicare interventriculara urmarita in cardiologie, inchisa spontan Tatal cu antecedente de migrena Dezvoltare normala, scolarizare normala pana in clasa a patra Cefalee de 14 luni: hemicranie pulsatila drapta, rebela la paracetamol, ce dureaza toata ziua de doua trei ori pe saptamana De doua luni, inainte de instalarea cefaleei, prezinta parestezii la nivelul membrului inferior stang si la nivelul limbii, vedere incetosata, care dureaza aproximativ 30 minute, apoi apare cefalee insotita de astenie maracat si paloare. Examenul clinic normal CT cerebral normal Caz clinc 3 Andrei, de 8 ani, cunoscut migrenos, ca si mama sa, cu crize decansate adeseori de febra Este internat pentru cefalee intensa cu iradiere cervicala, varsaturi, febra Durerea a debutat cu 3 zile in urma cu localizare retroorbitar stang Este a treia zi in care are cefalee retroorbitara, occiptiala, fotofobie, febra 39,5.?

1- descrierea de mai sus poate fi migrena?

2- care ar fi atitudinea corecta? Continuare..

Examenul neurologic este normal Leucocite 16 000 Se administreaza antiinflamatoare, antipiretice, starea se amelioreaza, acesta este externat ?

1- care este diagnosticul? Continuare

Dupa 48 ore este reinternat Cefaleea este agravata, durerea se localizeaza in unghiul intern al ochiului drept Febra 40 Prezinta edem papilar in dreapta ? Ce ar putea fi? Ce examinari ati recomada? Continuare

CT: sinuzita etmoidala Tratament antibiotic Vindecare