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Patologia Colonului

Anatomia colonului

LimiteLungimeSegmenteDispozitia colonului:

parti mobileparti fixefascia Toldt

Vascularizatiecolonul drept - a.m.s., v.m.s.colonul stang - a.m.i., v.m.i.limfaticele - intramurale, extramuraleganglioni: epicolici, paracolici, intermediari, centrali-principala

Dismorfiile

Colice

Dismorfiile colice

Megacolonul

Dolicocolonul

Dismorfiile colice

Megacolonul

primitivcongenital - maladia Hirschprungdobandit - b. Chagasfunctional - idiopatic

secundar - unui obstacol mecanicstenoza, compresiune, tumora

Megacolonul congenital1 / 20 000 n.n.; M/F=4-9/1; Etiopatogenie: - reducerea sau absenta congenitala a celulelor nervoase vegetative ganglionare din plexurile Meissner si Auerbach- in zona respectiva: pierderea inhibitiei normale contractie dilatarea segmentului supraiacent- localizare frecventa : rect si sigmoid- 10% - boala familiala :

- autosomal dominanta - mutatia genei RET- autosomal recesiva - mutatia genei endothelin receptor lipsa migratiei celulelor din creasta neurala la nivelul

portiunilor distale ale colonului

Megacolonul congenital - patogenie• fiziologic - coordonare intre contractia unui segment proximal si relaxarea portiunii imediat urmatoare tranzit intestinal normal

• fiziopatologic: – agenezia plexurilor nervoase contractii intestinale

necoordonate, anarhice, paralizia unui segment intestinal oprirea tranzitului intestinal (“dop functional”), dilatatia segmentului din amonte

– hipertrofia colonului din amonte, distensie

Megacolonul congenital - anatomie patologica• Macroscopic

– rect de aspect normal– zona supraiacenta in palnie ce precede,– segmentul dilatat = sigmoid, intreg colonul– hipertrofia peretelui colic pana grosimi de cativa mm,– circumferinta sigmoidului poate ajunge la dimensiunea unei

anvelope de automobil•Microscopic

– lipsa celulelor ganglionare ale plexurilor Meissner si Auerbach in zona nedilatata

– acestea sunt prezente in zona dilatata

Megacolonul congenital - Forme clinice

Distonia neo-natala:• manifesta in primele 24 ore de viata• lipsa eliminarii meconiului• T.R. - fara malformatii anorectale• Rx simpla - distensia colonului• Irigografia - lipsa unui obstacol intraluminal, diferenta de calibru intre intestinul distonic si colonul supraiacent• Evolutie imprevizibila, de obicei defavorabila• Complicatii: ocluzie, peritonita prin perforatie, septicemie

Megacolonul congenital - Forme clinice

Distonia megacolonica• copii sub 11-12 ani• triada Hirschprung: constipatie+meteorism+ondulatiile peristaltice (inconstant vizibil)• TR - ampula rectala goala• Evolutie: deteriorarea starii generale, intarzierea dezvoltarii staturo-ponderale, psihica• Complicatii: respiratorii, ocluzie, tulburari cardiace

Megacolonul congenital - TratamentCHIRURGICAL Colostomia in amonte (pe colon sanatos) Colo-proctectomia incluzand segmentul distonic cu conservarea sfincterului anal (op. Swenson) Coborarea retrorectala cu by-pass-ul portiunii distonice si anastomoza coloanala (op. Duhamel)

MEDICAL (de pregatire preoperatorie) • evacuarea artificiala (clisme, sondaje)• regim alimentar sarac in celulozice,• fluidificarea materiilor fecale - oleu de ricin• vitamine B1, B6, C

Megacolonul dobandit

Raspandit in America Centrala si de Sud

Patogenie: infectia cu Trypanosoma cruzzi (B.lui Chagas)

Tablou clinic: identic cu M. congenital insa la adult

Megacolonul functional

• pacienti cu schizofrenie, depresie sau institutionalizati• tulburari neurologice grave: atrofie cerebrala, traumatisme vertebro-medulare, parkinsonism• mixedem• amiloidoza• scleroza sistemica• droguri: narcotice, morfina, codeina

• TR: prezenta materiilor fecale

DolicocolonulDefinitie

- alungirea totala sau partiala a colonului fara dilatatie concomitenta

EtiologieB>F, slavi, hindusi, regim vegetarian

Patogenie - controversata-congenital - anomalii de dispozitie si acolare a mezourilor-dobandit - simpaticotonie, tulburari complexe neuro- endocrine leziuni nervoase intramurale atonie

consecutiva

DolicocolonulAnatomie-patologica

- 30% din cazuri - intreg colonul- 60%din cazuri - colonul stang- colon transvers - aspect de V, W- calibru normal, fara haustratii, mezoul lung, leziuni de mezenterita retractila

Clinic:- oligosimptomatic- triada CHIRAY

- constipatie + distensie abdominala + dureri abdominale

Dolicocolonul

Evolutie variabila, asimptomatic sau complicatii

Complicatiiocluzie (volvulus)mezenterita retractilainfectioase - colitahemoragice

Dg: irigografia ansa afectata lunga, aspect caracteristic de ansa inW, V

Dolicocolonul

Tratament:stare anatomica mai mult decat boala, tratament cat mai

putin agresivmedical

- regim alimentar bogat in rezidii celulozice- ulei de parafina- stimulare medicamentoasa peristalticii (miostin etc.)

chirurgical - indicat in– formele simptomatice care nu cedeaza la tratament medical– complicate - volvulus acut, volvulus subacut repetat

•Procedee chirurgicale– mezosigmoidoplicatura– rezectia segmentara a colonului – hemicolectomie stanga

Diverticuloza colica

Diverticuloza colica•anomalie dobandita a peretelui colic = hernierea mucoasei colice prin musculoasa la nivelul orificiilor de penetratie a arterelor nutritive

•M = F

•prevalenta pt. fiecare grupa de varsta< 40 ani - rara> 60 ani = 30%> 80 ani = peste 50%

Diverticuloza colicaEtiopatogenie- factor cauzal - modificarea dietei prin fibrelor alimentare (faini rafinate) concomitent cu carnurilor, grasimilor animale si a hidratilor de carbon - patogenie: fibrelor alimentare cantitatii de materii

fecale + deshidratarea acestora (fecaloame) hiperpresiune segmentara intraluminala hernierea mucoasei- fibrele alimentare cantitatea de materii fecale, accelereaza

tranzitul, permit o propulsie eficace presiunii intraluminale

- aportul de fibre previne boala si stabilizeaza evolutia ei

Diverticuloza colica - aspecte anatomopatologice-diverticuli de pulsiune

-marginea mezostenica si antimeostenica, intre bandeletele longitudinale, la nivelul orificiilor de penetratie a vaselor

-forma sesila, rotunjita, continand mucus sau stercoliti

-localizare: rect -0%, sigmoid 90%, colon stang 30%, transvers 4%, pancolic 14%

microscopic: hernie la nivelul muscularei, leziuni de diverticulita, stenoza lumenului colic

Diverticuloza colica•Evolutia naturala

- asimptomatica pana la aparitia complicatiilor- 10-20% se complica- dupa un prim puseu tratat medical - 30% un al doilea puseu cu 25% mortalitate

Complicatii:- sigmoidita acuta +/- abcesul perisigmoidian- peritonita acuta generalizata prin perforatie- fistule colo-vaginale, colo-vezicale, colo-intestinale, colo-cutanate- stenoza

- hemoragie

Diverticuloza colica necomplicataSimptomatologie:- banala - constipatie, diaree, dureri abdominale ritmate de alimentatie, flatulenta- Diagnostic :

- Irigografia - stadiul prediverticular- disparitia haustrelor, spiculatie fina a sigmoidului- stadiul diverticular- nr si localizarea diverticulilor- preteaza la confuzii cu polipii si cancerulFleischner :- diverticuloza simpla masata- diverticuloza spasmocolica- Colonoscopia- uneori dificila tehnic, evidentiaza orificiile diverticulare -

Diverticuloza colica necomplicata

- Tratament:- aportul de fibre- anticholinergice, antispastice- glucagon i.v.

Diverticulita10-25% din diverticulozele asimptomatice- Patogenie: impactarea cu materii fecale-obstructie-proliferare bacteriana-ischemie locala-distrugerea barierei locale mucoase-extindere la peretele colic-abces pericolic - Clinic:

- dureri abdominale flanc, fosa iliaca stg sau hipogastru- constipatie sau diaree pana la diaree dizenteriforma- anorexie, greturi, varsaturi- disurie, pneumaturie sau fecalurie- aparare locala sau impastare- febra - sindrom subocluziv- ocluzie intestinala, pileflebita

Diverticulita - explorari paraclinice

- Rx simpla: pneumoperitoneu 11%

- Irigografia: sensibilitate 62-94%, Fals negative=2-15%, pericol de peritonita

- CT: examen de referinta - ingrosarea peretelui colic, sens= 69- 98%, specif = 75-100%

- Echografia: sens=84%, specif=93%, operator dependenta

- Colonoscopia: abstentie in faza acuta (risc de perforatie), dupa 6-8 saptamani pt eliminarea unui cancer de colon

Diverticulita - tratament- febra, hiperleucocitoza si semne de iritatie peritoneale- spitalizare- suprimarea alimentatiei orale- antibioterapie - Esch coli, B fragilis- fluoroquinolone+metronidazol,

augmentin - ameliorare clinica si scaderea leucocitelor dupa 2-4 zile permit reluarea alimentatiei- marea majoritate raspund favorabil la tratament - recidive

- 33% - 50% in primul an, - 90% in primii 5 ani, - raspund mai putin bine la tratament conservator, - mortalitatea creste

Diverticulita - tratament chirurgical

- dupa un prim puseu de diverticulita, la rece, in scop profilactic, abord preferential laparoscopic- abcesul perisigmoidian - drenaj ghidat + antibioterapie, raspuns favorabil - chirurgie la rece- fistulele, stenozele - indicatie absoluta- peritonita generalizata - indicatie chirurgicala de urgentaObiective:- indepartarea zonei patologice, in aval-extensie pana sub jonctiunea rectosigmoidiana, in amonte-pana in tesut fara leziuni inflamatorii + restabilire tranzit- in peritonita generalizata op Hartmann cu restabilire ulterioara

Atitudinea profilactica eficienta - 1% recidive

Hemoragia- la nivelul coletului sau domului diverticular- mecanism necunoscut- tablou clinic de hemoragie digestiva inferioara- grava in 3-5% din cazuri- cedeaza spontan in 70-80% din cazuri- recidiveaza in 22-38% din cazuri- transfuzii masive <1%

Tratament endoscopic: coagulare bipolara, termocoagulare, injectii hemostatice, aplicatii de fibrina sintetica; dificil tehnic

Arteriografia diagnostica si terapeutica - performanta de 70%, morbiditate de 10%

Bolile inflamatoriiale colonului

Bolile inflamatorii ale colonului

Rectocolita ulcerohemoragica

Boala Crohn

Bolile inflamatorii ale colonuluiDefinitie: tulburari inflamatorii cronice la nivelul tubului digestivEpidemiologie:- albi > negri- evrei - > 6x- M = F- RCUH - incidenta 6-8 / 100 000 , prevalenta 70-150 / 100000- - B.Crohn - incidenta 2/100000, prevalenta 20-40/100000

(Europa de vest si SUA)- maxim de incidenta intre 15 si 35 ani- afectare familiala - 2-5% din cazuri una sau mai multe rude

afectate

Bolile inflamatorii ale colonului

Etiologie:- cauzele necunoscuteFactori patogenici:- genetic (familial) - aglomerare familiala, gemeni monozioti- infectios - neizolat pana in prezent- imunologic - autoimun, autoanticorpi, complexe imune- psihologic - stress emotional, labilitate psiho-vegetativa

Bolile inflamatorii ale colonului - anatomie patologica

RCUH

- hiperemie, ulceratii, hemoragii la nivelul mucoasei- leziuni uniforme si continue- 95% din cazuri extensie si la nivelul rectului- in pancolita + cativa cm de ileon- infiltrat de polimorfonucleare neutrofile, ulceratii, abcese la nivelul criptelor, edem, fibroza, regenerare - fibroza, retractie longitudinala, pierderea haustratiilor, pseudopolipi (regenerare)- displazie dupa evolutie indelungata

Bolile inflamatorii ale colonului - anatomie patologica

B.Crohn- intereseaza toata grosimea peretelui, mezenterul si ganglionii limfatici- peretele colonului apare ingrosat si rigid, lumenul redus- aspectul mucoasei depinde de gravitate si de stadiul bolii; in

stadiile avansate are aspect de pavaj dat de zonele de ingrosare a submucoasei alternand cu ulceratii

- aspect discontinuu al leziunilor separate de zone sanatoase- in evolutie produce abcese si fistule (digestive interne, externe, vezicale)- microscopic - granuloame- in 30% din cazuri prinde intestinul subtire (in special ileonul terminal)

Bolile inflamatorii ale colonului - B.Crohn

Bolile inflamatorii ale colonului - Diagnostic

Circumstante de diagnostic: diaree sau diaree sanguinolenta; infectii perianale persistente; febra persistenta cu manifestari extraintestinale (artrita, afectare hepatica)Biologic: - teste de inflamatie nespecifica- anemie (hemoragii repetate, inflamatie cronica, malabsorbtie de vit B12 si folati, )- tulburari electrolitice, hipocalcemie (malabsorbtia vit D)- hipoalbuminemie, - steatoree- cresterea fosfatazelor alcaline (colangita sclerozanta sau steatoza)

Bolile inflamatorii ale colonului - Diagnostic

Sigmoidoscopia - existenta leziunilor inflamatoriiColonoscopia totala + ilescopia - extensia leziunilorRx baritata in dublu contrast - extensia leziunilorBiopsia Diagnostic diferential:- neoplasmul colo-rectal- diverticuloza si diverticulita- proctita radica- colitele acute infectioase, ischemice- tuberculoza intestinala

Bolile inflamatorii ale colonului - Complicatii

- perforatia (RCUH)- megacolonul toxic (RCUH>BC)- fistule (BC)- abcese (BC)- stenoze - degenerare maligna

Bolile inflamatorii ale colonului - Manifestari extraintestinale

- manifestari articulare periferice si centrale- manifestari cutaneo-mucoase: eritem nodos, pyoderma gangrenosum, ulceratii aftoase- manifestari oculare: episclerite, irita, uveita- manifestari hepatice:

- pericolangita,- colangita sclerozanta- hepatita cronica activa, ciroza

Bolile inflamatorii ale colonului - Tratament

RCUH

Tratament medical

Tratament chirurgical- in complicatii - in formele rezistente la tratament

Radical: proctocolectomie totala cu ileostomieAlternative: ileostomie cu rezervor, proctocolectomie totala cu anastomoza ileo-anala cu rezervor in J

- supraveghere endoscopica pt recidive si displazie

Bolile inflamatorii ale colonului - Tratament

B. Crohn

Tratament medicalTratament chirurgical: - in complicatii

- stenoza si obstructie- fistula simptomatica- fistule sau abcese perianale persistente- abcese intraperitoneale, perforatii, megacolon toxic

Procedee operatorii: colectomie - recidive la 50-75% dupa 5 ani proctocolectomia totala cu ileostomie - recidive 10-30%

Cancerul deColon

Epidémiologie

Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998.

Union Européenne : Taux d’Incidence standardisé à l’Europedes Cancers les plus Fréquents - Situation en 1995

Prostate Poumons Côlon/Rectum Pharynx-Lèvres- C. buccale Vessie Estomac Oesophage Larynx Rein Pancréas Mélanome Thyroïde

87,166,562,339,726,915,615,114,5126,56,33,1

HOMMES (pour 100 000)

Sein Côlon/Rectum Corps utérin Col utérin Ovaire Poumons Mélanome Estomac Thyroïde Vessie Rein Pancréas

10737,413,69,99,58,97,76

5,75

4,73,4

FEMMES (pour 100 000)

EPIDEMIOLOGIE

1. International Agency For Research on Cancer, Cancer incidence in five continents ; vol 7 1997, IARC2. SEER Cancer stastistics Review 1973-1995, 1998, NCL

25

50

SuisseAllemagneItalie GB Suède Pays-Bas Espagne GrèceÉtats-Unis (2)

53,1

45,534,9

46

34,137,7

34,536,9

31,434,8

33 30,3

35,1

27.931,7

28,7

20,5 18,5

Taux pour 100 000 Habitants

Hommes Femmes

Incidence du Cancer Colique en 1995 dans le Monde(1)

EPIDEMIOLOGIE

Incidence du Cancer Colorectal en Europe en 1990(1)

1. Le cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998 : p. 50

Taux standardisés à l’Europe pour 100 000 habitants

60

40

50

30

20

10

0Danemark Espagne France Italie Pays bas Royaume-Uni

56,9

45,441,5

28,2

45,1

30,0

55,7

41,950,6

36,0

57,6

34,9

Hommes Femmes

EPIDEMIOLOGIE

Mortalité du Cancer Colorectal en Europe en 1990(1)

1. Le cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998 : p. 50

60

40

50

30

20

10

0Danemark Espagne France Italie Pays bas Royaume-Uni

35,4

26,222,2

14,2

23,915,6

26,021,0

31,0

21,427,0

16,2

Taux standardisés à l’Europe pour 100 000 habitants

Hommes Femmes

EPIDEMIOLOGIE

Les Cancers Colorectaux en France

Cahiers FMC Gastroentérologie sept. 98; 7/12 : 3-5Le Cancer en France : incidence et mortalité - Rapport de la Direction Générale de la Santé 1998; p. 48

Première cause de cancer, tous sexes confondus

33 500 nouveaux cas par an soit 15% des cancers en France

Cancers coliques : 21 500 nouveaux cas par an(65% des cancers colorectaux)

Incidence en France en 1995(taux standardisé selon la population européenne pour 100 000 habitants) :

Homme = 62,3Femme = 37,4

Sex ratio homme/femme : 1,7

EPIDEMIOLOGIE

Evolution de l’Incidence et de la Mortalité du Cancer Colorectalen fonction de l’Age en France en 1995

Le cancer en France : incidence et mortalité. Rapport de la Direction Générale de la Santé, 1998; p. 48.

Taux bruts pour 100 000 habitants

Mortalité femmes

500

400

300

200

100

020 30 40 50 60 70 80 90 Age

Mortalité hommesIncidence femmesIncidence hommes

EPIDEMIOLOGIE

1. S.O.R. Cancer du côlon, 1995; p. 90 - 2. S.O.R. Cancer du rectum, 1998; p. 106

Cancer du côlon (1) : 42%Femmes : 46%Hommes : 38%

Taux de Survie à 5 ans des Cancers Colorectauxtous Stades Confondus

EPIDEMIOLOGIE

FacteursdeRisque

1. Muto T. and al. Cancer, 1975; 36: 2251-2270 2. O’Brein M.J. and al. Gastroenterology 1990; 98: 370-3793. Hoff G. and al. Scand J. Gastroenterol. 1986; 21: 853-862 4. Conf. de Consensus, 1998; Gastroenterol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis: S65. S.O.R. Cancer du colôn, 1995; 133-135

60 à 80% des cancers du côlon se développent à partir d’une lésionpré-cancéreuse : polype ou adénome

HISTOLOGIE Villeux Risque de dégénérescence +++ (5% des cas)Tubulo-villeux Risque de dégénérescence ++ (20% des cas)Tubuleux Risque de dégénérescence + (75% des cas)

MORPHOLOGIE Sessile ou pédiculé Risque supérieur en cas de polype sessile TAILLE < 1 cm RR* = 5

> 2 cm RR* = 20 NOMBRE Adénomes multiples RR* = 6 DYSPLASIE Bas grade Risque de transformation (6%)

Haut grade Risque de transformation (35%)

* RR = Risque Relatif

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses(1, 2, 3, 4, 5)

FACTEURS DE RISQUE

Risque cumulatif de dégénérescence d’un polype > 1 cm (1)

(1) Stryker S.J. and al. Gastroenterology 1987; 93 : 1009-1013

à 5 ans 2,5%

à 10 ans 8%

à 20 ans 24%

Lésions Tumorales Pré-Cancéreuses

FACTEURS DE RISQUE

POLYPE SESSILE


FACTEURS DE RISQUE


POLYPE VILLEUX

FACTEURS DE RISQUE


POLYPE TUBULEUX

FACTEURS DE RISQUE

Risque lié à l’étendue de la maladie, à son ancienneté et à l’âgeau diagnostic

Recto-colite hémorragique :• Pancolite : RR* = 14,8• Atteinte limitée au côlon gauche : RR* = 2,8• Risque cumulé à 35 ans si diagnostic de pancolite avant 15 ans = 40-43%• Risque cumulé à 30 ans si diagnostic d’atteinte du côlon G. avant 30 ans = 12%

Maladie de Crohn :• Pancolite : RR* = 18 • Pancolite et âge inférieur à 30 ans au diagnostic : RR* = 57• Diagnostic avant 21 ans : RR* = 20• Diagnostic avant 35 ans : RR* = 21

* RR = Risque Relatif Conf. Consensus, 1998. Gastro. Entérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S3-S11

Maladies Inflammatoires du Tube Digestif

FACTEURS DE RISQUE

Risque de Cancer Colorectalen fonction des Antécédents Personnels ou Familiaux

Conf. Consensus, 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S3-S11

Apparentés 1er degré• 1 parent atteint• 1 parent atteint avant 45 ans• 2 parents atteints

Antécédent personnel de cancercolorectal

Polypose familiale Syndrome HNPCC*

2442

> 90% à 75 ans si mutation> 90% à 75 ans si mutation

Risque Relatif

* Hereditary non polyposis colorectal cancer

FACTEURS DE RISQUE

Facteurs de Risque Génétiques

1. Bouché O., Faivre J. Lettre Cancérologue, suppl. déc. 96: 20-26 2. Conf. Consensus 1998. Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S3-S113. Smith A.J. et al. Cancer Res. 1994; 54: 5527-5530 4. Cho K.R. and al., Genomics 1994; 19: 525-531 5. Tominaga O. et al., Gastro. Enterol. Clin. Biol. 1993; 17: 187-196

Formes familiales :Polypose adénomateuse familiale (1)

1% des cancers colorectaux Mutation du gène APC situé sur le bras long du chromosome 5 dans 90% des cas

Cancer familial sans polypose (syndromes de Lynch ou HNPCC) (2)

1 à 5% des cancers colorectaux Mutations intéressant les gènes hMSH2, hMLH1, PMS1, PMS2

Formes sporadiques (2) : Antécédents de cancers familiaux chez 15 à 20% des patients Oncogène K-ras : mutation codon 12 (3) Gènes suppresseurs : DCC délétion chr. 18q (4)

APC délétion chr. 5q (3)

p53 élétion chr. 17p (5)

FACTEURS DE RISQUE

1. Fearon E.R., Vogelstein B. Cell., 1990; 61: 759-767

Tumorigenèse colorectale : un modèle génétique selon Fearon et Vogelstein(1)

EPITHELIUMNORMAL

HYPERPROLIFERATIONEPITHELIALE

ADENOMEPRECOCE

ADENOMEINTERMEDIAIRE

ADENOMETARDIF CARCINOME METASTASES

Inactivation du GèneMSH2 ET MLH1

Hypométhylation de l’ADNAutres Altérations Génétiques ?

Chromosome :Altération :Gène :

5qMutation et perteAPC MCC ?

12qMutationK-RAS

18qPerteDCC ?

17pMutation et pertep53

La pathogenèse du cancer colorectal est un processus à étapes multiples.Les altérations moléculaires surviennent au niveau de plusieurs proto-oncogènes

et gènes suppresseurs de cancers selon une certaine chronologie.

Facteurs de Risque Génétiques

FACTEURS DE RISQUE

Régime : Effet protecteur des légumes (1)

Effet néfaste d’un apport excessif de calories (1)

Chimioprévention : Vitamines Antioxydantes: inefficaces (2)

L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pourrait être efficace dans la prévention du cancer colorectal mais actuellement non recommandée car preuves insuffisantes et effets secondaires gênants (3)

Régime et Chimioprévention du Cancer Colorectal

1. Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis : S227-S2802. Greenberg ER et al. N Engl J Med 1994 21; 331(3): 141-7

3. Eur J Cancer 1999 Jun; 35(6): 892-901

FACTEURS DE RISQUE

Dépistage

Dépistage des Groupes à Risque

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S277-S280

POPULATION

Risque moyen

Risque élevé

FACTEURS DE RISQUE

Age > 45 ans

Parent du 1er degré

ATCD d’adénomeATCD de cancerATCD de MICI*(> 15 ans d ’évolution)

DEPISTAGE

Evaluation de l’hemoccult systématique en cours

Coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge de diagnostic chez le parent atteintColoscopie tous les 3 à 5 ansColoscopie tous les 3 à 5 ansColoscopie tous les 2 ans

* Maladie Inflammatoire Chronique de l’Intestin - ** Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer

Risquetrès élevé

Syndrome HNPCC**

Polypose recto-colique familiale

Consultation génétiqueColoscopie / 2 ans dès 25 ans ou 5 ans av. l’âgede diagnostic le plus précoceConsultation génétiqueRectosigmoïdoscopie souple de la pubertéjusqu’à 40 ans

DEPISTAGE

Dépistage de masse par Hemoccult II

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S34-39; S44-48; S218-225

Résultats des campagnes de dépistage dans 3 études contrôlées

Population Tranche d’âge (ans) Fréquence dépistage Suivi moyen Hemoccult II + Valeur prédictive

positive du test Compliance 1er examen Coloscopie Taux de cancer Dukes A Baisse de mortalité

par cancer colorectal

CALVADOS(1992-1994)

170 00045-74

-3 ans2,8%

8%

44%-

51,9%

-

NOTTINGHAM(1981-1995)

152 85050-74

/ 2 ans7-8 ans

2050 (2,3%)

11-14%

54%1 77820%

15%

FUNEN(1985-1995)

61 93345-75

/ 2 ans10 ans

986 (1,8%)

8-17%

67%89222%

18%

DEPISTAGE

Dépistage de masse par Hemoccult II

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S44-S48

Cancers colorectaux et adénomes découverts par 2 études de population

DUKES A DUKES B DUKES C DUKES D Indéterminé Adénome > 10 mm

Populationtestée

105 (22%)

164 (34%)

90 (18,7%)

98 (20,3%)

24 (5%)

413

Contrôle

54 (11,2%)

177 (36,6%)

111 (23%)

114 (23,6%)

27 (5,6%)

174

Populationtestée

181 (20,3%)

286 (32%)

215 (24,1%)

192 (21,5%)

19 (2,1%)

748

Contrôle

95 (11,1%)

285 (33,3%)

264 (30,8%)

179 (20,9%)

33 (3,9%)

241

Nottingham (1981-1995) Funen (1985-1995)

DEPISTAGE

Diagnostic

Diagnostic Positif

Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S78-S84; S292

COLOSCOPIE

Lavement barytéen double contraste

Sensibilité

96,7%

84%

Indicationset Avantages

-Examen de référence

-Permet de poser un diagnostic histologique par biopsies

-Utile si difficulté endoscopique ou contre indication à la coloscopie

DIAGNOSTIC

Endoscopie

La biopsie donne le diagnostic de certitude et permet d'identifier la différenciation tumorale

DIAGNOSTIC

Biland'Extension

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 99-100.Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S85-S89; S292

SYSTEMATIQUEExamen clinique complet

Recherche d’antécédentsfamiliaux

Bilan biologique(NFS + Bilan hépatique)Dosage de l’ACE

Colonoscopie complète

Echographie abdominale

Radiographie pulmonaire F + P

OPTIONEcho-endoscopie rectale pourjuger de l’envahissementganglionnaire

TDM hépatique si l’échographien’est pas satisfaisante

Examens complémentairesen fonction de la clinique

BILAN D’EXTENSION

S.O.R. Cancer du côlon, 1995; 131.Conf. Consensus, 1998. Gastroentérol. Clin. Biol., 1998; 22/3 bis: S168-S176.

Foie 35% Poumons 19% Rétropéritoine 13% Os 4% Ovaires 1-2% Surrénales 1-2%

Sites et Fréquences des Métastases

BILAN D’EXTENSION

Métastases Pulmonaires

BILAN D’EXTENSION

FacteursPronostiques

A : Atteinte muqueuseet sous-muqueuse

B1 : Atteinte musculeuseB2 : Atteinte musculeuse

avec atteinte sous-séreuse ou séreuse ou au-delà

C1 : B1 avec envahissement ganglionnaire proximal

C2 : B2 avec envahissement ganglionnaire distal

D : Métastases

(1) Astler V.B., Coller F.A. Ann. Surg., 1954; 139: 846-852

A B1 B2 C1 C2

GANGLIONS (N) + +

EPITHELIUM

MUQUEUSEMUSCULARIS MUCOSAESOUS-MUQUEUSE

MUSCULEUSELIMITE EXTERNEDE LA PAROISOUS-SEREUSESEREUSE

Cancer Colorectal : Classification d’Astler-Coller (Dukes modifié) (1)

FACTEURS PRONOSTIQUES

T : Tumeur primitive

Tis : Carcinome in situ

T1 : Atteinte sous-muqueuse

T2 : Atteinte musculeuse

T3 : Atteinte sous-séreuse, séreuse ou graisse péricolique

T4 : Atteinte cavité péritonéaleà travers la séreuse ou extension par contiguïté aux organes de voisinage

1. Colon and rectum. In: Hermanek P., Sabin L.H. (eds). TNM classification of malignant tumours (4th ed.) Berlin: Springer - Verlag 1992: 52-55

Tis T1 T2 T3 T4

Extension à un organe adjacent

Classification TNM : pénétration de la tumeur dans la paroi intestinale (T)

Cancer Colorectal : Classification TNM (1)


Monges G. et coll. Lettre Cancérol. Déc. 1996; suppl. : 41-48

STADE

0I

II

III

IV

TNM

TisT1T2T3T4

T1-T2T3T4

Tout T

N0N0N0N0N0

N1-3N1-3N1-3

Tout N

M0M0M0M0M0M0M0M0M1

ASTLER ET COLLER

AB1B1B2B3*C1C2

C3**D

* B3 (Gunderson-Sosin) : tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage** C3 (Gunderson-Sosin) : tumeur perforant le péritoine viscéral et/ou envahissant les organes de voisinage

avec envahissement ganglionnaire

Correspondances entre les Classifications


Survie à 5 ans en fonction du Stade

De Vita.VT 5th Edition Chapter 32.7 p1166

StadeT1, N0, M0T2,N0,M0T3, N0, M0T4, N0, M0Duke ’s ADuke ’s BT3, N0, M0

Survie à 5 ans (%)97907863827380


S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 90-91Conf. de Consensus, 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S115-S125

AJCC Consensus Conf. Cancer 2000; 88 (1) : 1739-57

* Au moins 12 ganglions doivent être prélevés et examinés

Degré d’envahissement transpariétal

Envahissement des organes de voisinage

Envahissement ganglionnaire

Nombre de ganglions envahis : N > 4*

Existence de métastases

ACE élevé

FACTEURS PRONOSTIQUES MAJEURS

S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95

Révélation par un syndrome occlusif aigu

Révélation par une perforation

Aspect infiltrant de la tumeur

Envahissement vasculaire veineux et lymphatique

Engainement péri-nerveux

Grade histologique de différenciation

Type histologique : formes avec cellules en bagues à châton

Nombre de ganglions prélevés < 6

Présence d’un reliquat tumoral

AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUESDEFAVORABLES

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95

Sexe : pronostic plus favorable chez la femme

Age : < 40 ans et > 70-80 ans de pronostic défavorable

Race caucasienne de meilleur pronostic

Transfusion sanguine en péri-opératoire

Durée des symptômes avant traitement

Milieux favorisés de meilleur pronostic

Site de la tumeur : côlon droit de moins bon pronostic

FACTEURS PRONOSTIQUES DISCUTES

S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95Conférence de Consensus 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S119-S123

André.T et Callard.P Revue de presse d ’oncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18-22

Contenu en ADN ploïdieindex de prolifération

Résultats insuffisants pour conclure

Cytogénétique - anomalies chromosomiques dans 70% des cas - réarrangements chromosomiques les plus fréquents :

1, 6, 7, 8, 13, 14, 17, 18Résultats insuffisants pour conclure

Protéines / marqueurs de la surface cellulaire

Autres facteursC-erbB2, thymidine phosphorylase, VEGF, metalloproteïnases, densité en microvaisseaux

FACTEURS PRONOSTIQUES EN COURSD’EVALUATION

S.O.R. Cancer du côlon 1995: 90-95Conférence de Consensus 1998, Gastroentérol. Clin. Biol. 1998, 22/3 bis: S119-S123

André.T et Callard.P Revue de presse d ’oncologie clinique : 2000 ; 9 ; 3: 18-22

Biologie moléculaireMutation du gène p53 et du gène K-rasPerte du gène DCC (18q)Thymidylate synthetase (TS)Instabilité microsatellite (MSI)Gènes Nm23A et Nm23B (Non Metastatic clone 23)

Fibrose / inflammation péritumérale

ImmunohistochimieHyperexpression de la protéine p53

Micrométastases médullaires

FACTEURS PRONOSTIQUES EN COURSD’EVALUATION

Récidives

Sites des Premières Récidives des Cancers ColorectauxAprès Chirurgie Curatrice (1)

1.GALANDIUK S. and al. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 174 (1) : 27-32

Selon l’atteinte initiale Côlon 40% Rectum 52%

n = 818 patients Dukes B2 ou C - Suivi moyen médian > 7 ans

RECIDIVES (43%)

Selon le site Foie

33% Poumon

22% Récidive loc. et/ou rég.

21% Intra-abdominal

18% Rétro-péritonéal

10% Adénopathies périph.

4%

RECIDIVES

Fréquence des Récidivesen Fonction du Stade Histopronostique (1, 2)

1. ADLOFF J.P. Chirurgie 1989; 115 : 228-237 - 2. CAMUNAS J. and al. European J. of Surg. Oncol. 1991; 17 : 530-535

Etude CAMUNAS (2)

n = 151 pts opérés d’un cancer colorectal Suivi moyen post-op. : 58 mois 40% de récidives - Délai moyen du diagnostic de la récidive : 10 mois

Localisation / RLR* et/ou

Dukes Métastase Côlon (n = 79) 35,4% Rectum (n = 72) 45,8% Dukes A (n = 15) 0 Dukes B (n = 74) 37% Dukes C (n = 62) 58%

Etude ADLOFF (1)

n = 909 pts opérés d’un cancer colorectal Suivi moyen post-op. : 48 mois 308 récidives : 33,8%

Localisation / RLR* et/ou

Dukes Métastase Côlon (n = 479) 28% Rectum (n = 430) 30% Dukes A (n = 81) 6% Dukes B (n = 558) 30,5% Dukes C (n = 270) 59%*Récidive loco-régionale

RECIDIVES

Surveillance

Proposition de Surveillance d’un Cancer Colo-Rectal Stade A ou B1 dans les 5 ans qui suivent l’Exérèse à visée Curative

COLON (1, 3)

Examen clinique tous les 3 mois pendant les 2 premières annéespuis tous les 6 mois pendant 3 ansColoscopie à 1 an puis selon les résultats

RECTUM (2, 3)

Examen clinique tous les 6 mois pendant 2 ans puis une fois par anEchoendoscopie rectale si anastomose basseColoscopie à 1 an puis selon les résultats Radio. thorax etécho. hépatique tous les 18 mois pendant 3 ans

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-133 2. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-194 3. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167

SURVEILLANCE

Proposition de surveillance d’un cancer colique stade B2 ou Cdans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puistous les 6 mois pendant 3 ans

Coloscopie à 1 an puis selon les résultats

Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puistous les 6 mois

Radio de thorax tous les ans jusqu ’à 5 ans (option)

1. S.O.R. Cancer du côlon 1995 : 131-1332. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167

SURVEILLANCE

Proposition de surveillance d’un cancer rectal B2 ou Cdans les 5 ans qui suivent l’exérèse à visée curative (1, 2)

Examen clinique tous les 3 mois pendant 2 anspuis tous les 6 moisDosage ACE tous les 3 mois pendant 2 anspuis tous les 6 moisEchographie hépatique tous les 6 mois pendant 3 anspuis tous les ansEchoendoscopie rectale tous les 3 mois pendant 2 anspuis tous les ans si anastomose basseColoscopie à 1 an puis selon les résultatsRadio de thorax une fois par an

1. S.O.R. Cancer du rectum 1998 : 188-1942. Conf. Consensus Gastroentérol. Clin. Biol. 1998; 22/3 bis : S155-S167

SURVEILLANCE

Tratament chirurgical

- tratamentul cu viza curativa consta in exereza completa a leziunilor

Tratamentul chirurgical electiv- pregatirea colonului - lavajul anterograd cu substante izoosmotice asociat la un regim alimentar fara reziduuri- antibioprofilaxia - pre si intraoperatorieObiective:-exereza tumorii primitive cu margini de 5 cm - adesea larga-ligatura vaselor la origine- excluderea endoluminala- tratarea marginilor de anastomozat cu solutii tumoricide


Extensia exerezei:-cancerul de colon drept+ 1/2 dreapta a colonului transvers = hemicolectomie dreapta-cancerul colonului transvers = colectomie de transvers- cancerul de colon stang = hemicolectomie stanga adevarata sau colectomie segmentaraAnastomoza colica = manuala sau mecanicaOvariectomia profilactica = poate fi propusa pt femeile la menopauzaAbordul celioscopic - in curs de evaluare


Tratamentul in situatii de urgenta

Decizia terapeutica se bazeaza pe:- starea generala a pacientului- prognosticul bolii- experienta chirurgului in chirurgia colonului


Cancerele ocluzive10-15%dg. :clisma cu produs radioopac hidrosolubil- leziune in amonte de unghiul splenic = hemicolectomie dreapta largita la stanga- leziune situata pe colonul stanga in aval de unghiul splenic =•colostomia primara este metoda de referinta•strategia in doi timpi trebuie preferata celei in trei timpi•importanta interventiei de tip Hartmann este in scadere•interventiile intr-un singur timp :

colectomia segmentara cu lavaj colic intraoperatorcolectomie totala (leziuni ischemice pre-perforatie, cancere

sincrone)


Perforatie1-8% - mortalitate ridicata- perforatie tumorala = rezectie fara anastomoza- perforatie diastatica = rezectia tumorii fara restabilirea continuitatii; tratamentul perforatiei:

- exteriorizare in stomie daca nu sunt leziuni ischemice- resectie cu colectomie totala sau subtotala in caz de ischemie

Tratament adjuvant

- FUFOL x 6 luni pt stadiul III (Dukes C)- Dukes B numai in cadrul unor trialuri de terapie