Transcript
Page 1: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

© Sa

uram

ps M

édica

l. La p

hotoc

opie

non a

utoris

ée es

t un d

élit.

INTRODUCTION

Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-moteur qui motive une consultation, ladémarche diagnostique en médecine manuel-le peut être “formatée” en un algorithme dia-gnostique qui balaiera les étiologies dont letraitement est potentiellement, mais nonexclusivement manuel.

Toute douleur peut être rattachée à unecause rachidienne, articulaire périphérique ouviscérale (qui inclue l’étiologie neurologiquecentrale). Cette démarche s’intègre totale-ment dans notre pratique médicale quotidien-ne, elle n’est qu’un complément à notre for-mation universitaire et permet de poser undiagnostic précis, reproductible, transmissibleà nos confrères et compréhensible parl’ensemble des praticiens de santé qu’ilssoient médicaux ou paramédicaux. L’algiecrânio-faciale est un motif fréquent de consul-tation. Les étiologies sont très nombreuses etle médecin doit, par un interrogatoire et unexamen complets, écarter les causes dont laprise en charge n’est pas manuelle, que cesoit une angine, une sinusite ou un cancer del’ethmoïde. Mais il est un grand nombre demanifestations cliniques de la sphère cépha-lique qui trouvent leur étiologie dans un dys-fonctionnement rachidien ou une atteinte del’articulation temporo-mandibulaire. Le syn-

drome de Barré et Liéou ou syndrome sympa-thique vertébral postérieur a été, depuis sadescription en 1926, démembré en plusieursaffections notamment le terrain anxio-dépres-sif ou l’insuffisance vertébro-basilaire. Lepoint important est d’en connaître les élé-ments cliniques constitutifs qui doivent attirerle praticien vers l’importance d’un examengénéral qui inclut l’articulation temporo-man-dibulaire, l’oculo-motricité et le rachis. Eneffet, la description de ce syndrome regroupedes manifestations d’étiologies diverses tellesque céphalées, syndrome vertigineux, bour-donnement d’oreille, troubles visuels, mani-festations oro-pharyngées ou anxio-dépres-sives. On ne doit pas, par ailleurs, éliminercertaines affections, comme la migraine, sousle seul prétexte qu’il s’agit d’une pathologienon mécanique. En effet, un dysfonctionne-ment segmentaire cervico-thoracique peutdécompenser un terrain migraineux et le trai-tement manuel, bien qu’il ne traite pas le ter-rain, peut apporter une amélioration dansl’intensité et la fréquence des crises.L’examen clinique pré-manipulatif que nous aenseigné Robert Maigne en est la base fon-damentale. La recherche du syndrome cellu-lo-téno-périosto-myalgique vertébral segmen-taire corrélée à la mise en évidence du déran-gement douloureux intervertébral mineur estl’étape primordiale indispensable à tout gestethérapeutique manuel.

1 )–

Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en médecine manuelle

D. BONNEAU

Page 2: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

Mais la douleur ne doit pas être le seul signed’appel qui conduise à la recherche duDDIM et du SCPMVS. Acouphènes, syndro-me vertigineux, limitation d’amplitude rachi-dienne ou scapulaire doivent amener àl’“inter rogation” manuelle du rachis. Ce trai-tement doit être évalué et hiérarchisé, enpesant le rapport bénéfice/risque. Toutefois,son mode d’action demeure mal connu,s’intégrant dans le vaste cadre des réflexo-thérapies. L’insuffisance des connaissancesconcernant le mécanisme ne doit pas être unfrein au développement et à l’enseignementde cette discipline qui est avant tout empi-rique. L’expérimentation est indispensable etne peut se faire que selon un protocolerigoureux, structurant les techniques et leursindications.

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUECLINIQUE [1, 2, 5, 7, 12]

Elle est la même quelle que soit la localisationsomatique algique (tableau 1).

La question que doit se poser le praticien estla suivante : La douleur dont se plaint lepatient est-elle d’origine rachidienne ou axia-le, articulaire périphérique ou appendiculaire,ou d’origine viscérale ?

L’utilisation de l’algorithme diagnostique per-met de répondre à chacune de ces questionsen suivant les étapes de l’examen clinique(tableau 2).

L’étiologie rachidienne

L’étiologie potentielle rachidienne est avanttout cervicale et prédomine à l’étage supé-rieur. L’examen clinique ne doit pas se limiterà ce seul segment mais s’étendre à

l’ensemble de l’appareil locomoteur. En effet,une inégalité de longueur des membres infé-rieurs va entraîner des stratégies de rattrapa-ge étagées telle l’attitude scoliotique thoraco-lombaire. Quelle que soit la zone de compen-sation, le réglage ultime est dévolu au cardansous-occipital.

Ceci explique la grande fréquence de dys-fonctionnements segmentaires interverté-braux qui siègent :• À ces deux niveaux, occipito-atloïdien et

atloïdo-axoïdien, dont l’animation musculai-re est en partie mono-segmentaire ;

• Et en regard de la jonction C2-C3, zone detransition avec le “bloc” cervico-thoraco-lombo-pelvien dont l’activation musculaireest constituée de muscles polysegmentaires.

Ce réglage supérieur s’effectue tant dans ledomaine des anomalies squelettiques (patho-logie dite ascendante) qu’en cas de dysfonc-tionnement sensoriel (pathologie dite descen-dante).

On décrit deux types d’atteinte rachidienne :• La première est segmentaire, et touche un

seul étage intervertébral, dont l’atteintes’exprime sur un mode irritatif dans le terri-toire du nerf spinal concerné, par oppositionà l’atteinte déficitaire en cas de pathologiecompressive grave. L’examen met en évi-dence une sensibilité exacerbée dans lesdifférentes structures du métamère, derma-tome, myotome ou sclérotome et retrouveune zone douloureuse à l’étage rachidienincriminé.

• La seconde est globale, posturale, et toucheplusieurs segments intervertébraux. Elleexprime une atteinte plus diffuse dont lacause est une anomalie squelettique (inéga-lité de longueur des membres inférieurs,séquelles de traumatismes osseux) ou undysfonctionnement postural d’origine haute(oculaire ou vestibulaire) ou basse (podal).

Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles

–( 2

Page 3: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en médecine manuelle

3 )–

© Sa

uram

ps M

édica

l. La p

hotoc

opie

non a

utoris

ée es

t un d

élit.

DOULEUR D’ORIGINE RACHIDIENNEDiagnostic

Dysfonction mécanique bénigne réversible segmentaire (Robert Maigne) :• Syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire• Dérangement douloureux intervertébral mineur

Trouble postural d’origine sensorielle, traumatique ou malformative :• Syndrome myo-fascial (Travell et Simons) :

- Douleur projetée- Point gâchette

TraitementImagerie et schéma en étoile de Maigne et Lesage favorables :

• Manipulation articulaire(Respect de la loi de la non-douleur et du mouvement contraire) (Robert Maigne)Imagerie et/ou étoile de Maigne et Lesage non favorables :

- Techniques neuro-musculaires- Décordage interépineux- Techniques cutanées

DOULEUR D’ORIGINE ARTICULAIRE PÉRIPHÉRIQUEDiagnostic

Dysfonction révélée par l’examen programmé :• Conflit, bursite, tendinopathie, capsulopathie, chondropathie…

Mise en évidence d’un trouble postural manifesté par un syndrome myo-fascial :- Douleur projetée- Point gâchette

TraitementTechniques articulairesTechniques neuro-musculairesTechniques cutanées

DOULEUR D’ORIGINE VISCÉRALEDiagnostic

Dysfonctionnement ou pathologie organique mis en évidence :• Par l’analyse sémiologique conventionnelle : Interrogatoire et examen clinique palpatoire com-

plétés par la biologie et les examens complémentaires (imagerie, endoscopie…)• Par la recherche des dermalgies réflexes de Jarricot (zones cutanées abdominales ventrales, dou-

loureuses aux manœuvres du pincé-roulé, disparaissant à la guérison de l’affection).

TraitementTechniques viscérales externes ou endo-cavitairesTechniques cutanéesTechniques articulaires ou musculaires métamériques

Tableau 1 : Démarche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle (D.B.)

DOULEUR SOMATIQUE

AXIAL ou RACHIDIENSementaire : Syndrome CTMS

et DDIM de Robert Maigne

POSTURALSyndrome myofascial de

Travelle et Simons

APPENDICULAIRE ou PERIPHERIQUEExamen programmé

Syndrome myofascial deTravelle et Simons

VISCERALSémiologie conventionnelle

Cartographies cutanées des douleurs projetées

Tableau 2 : Algorithme diagnostique Médecine Manuelle (D.B.)

Page 4: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

L’atteinte segmentaire rachidienne [7]

Nous devons à Robert Maigne la descriptionclinique de cette pathologie et l’attitude théra-peutique qui en découle. Cette analyse appro-fondie a permis de traiter un grand nombred’affections mécaniques bénignes et réver-sibles de l’appareil locomoteur par un gestemanuel dont l’indication et la réalisation sontprécisément codifiées.

La démarche repose sur la mise en évidencedes répercussions de l’atteinte segmentairesur le métamère, le syndrome cellulo-teno-périosto-myalgique vertébral segmentaire etson origine rachidienne, le dérangement dou-loureux intervertébral mineur.

La recherche du syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire

La manœuvre fondamentale est le pincer-rou-ler. Cela consiste en la réalisation d’un pli depeau entre le pouce et les autres doigts. Cettetechnique réveille une zone douloureuse cuta-née, la cellulalgie, en regard de la zone inner-vée par la racine nerveuse irritée à l’étageintervertébral. Cette sensibilité douloureuserévélée par ce geste, existe au niveau des dif-férents composants du métamère, dans lemuscle sous la forme de cordons myalgiques,le périoste ou le tendon.

L’irritation des racines cervicales rachidiennessupérieures s’exprime essentiellement sur lemode sensitif par une cellulalgie dans le terri-toire C2 et C3.

• L’atteinte C2

Le territoire du nerf C2 est ventral (angle de lamandibule) (fig. 1) et dorsal (fig. 3) (zone laté-rale pariéto-occipitale) par ses brancheshomonymes, mais, de par les connections

médullaires avec le noyau mésencéphaliquedu nerf trijumeau, son atteinte peut se mani-fester au niveau facial, en regard de la queuedu sourcil (fig. 2).

Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles

–( 4

Fig. 1 : Recherche d’une cellulalgie C2 antérieure

Fig. 3 : Recherche d’une cellulagie C2 postérieure(signe du shampooing)

Fig. 2 : Recherche d’une cellulalgie C2 “trigéminale”

Page 5: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

• L’atteinte C3

Le territoire du nerf C3 est ventral (régioncervicale antérieure) et dorsal (zone paramé-diane occipitale) par ses branches homo-nymes (fig. 4).

La recherche du dérangement douloureux intervertébral mineur (RM)

Elle est l’étape indispensable à l’établisse -ment d’un diagnostic positif incriminant unedysfonction segmentaire rachidienne. Elle estcomplémentaire de l’établisse ment de l’étoilede Maigne et Lesage qui permet de détermi-ner les amplitudes rachidiennes bloquées,limitées et douloureuses. Ces bases cliniquessont à l’origine de la règle définie par RobertMaigne : “La loi de la non-douleur et du mou-vement contraire”. Cet examen clinique spé-cialisé détermine le sens de la manipulationvertébrale au terme d’un bilan clinique etpara-clinique qui élimine toute contre-indica-tion à la réalisation de ce geste thérapeutique.

Les signes cardinaux sont :- pression axiale du processus épineux,- pression latérale du processus épineux,- friction du massif zygapophysaire,- signe de la clef (douleur à la pression du

ligament inter-épineux).

En regard du rachis cervical, cette rechercheest délicate car la tétrade classique n’est pasretrouvée dans sa totalité, et seule la frictionzygapophysaire et musculaire profonde enregard des muscles pauci ou mono-segmen-taires est contributive.

L’atteinte rachidienne globale ouposturale [12]

La description de cette entité syndromiquerevient à Janet G. Travell, médecin de laMaison Blanche à l’époque du président JohnKennedy. Elle a découvert des points sensiblesau sein des muscles dont la pression provoqueles douleurs dont les patients se plaignent aucours de pathologies différentes. David G.Simons, ancien médecin général de l’US AirForce et chef de service de Rééducation ausein de la Vétérans Administration, s‘est asso-cié aux recherches de Travell.

La recherche d’un syndrome myo-fascialrachidien (Travell et Simons)

Ce syndrome regroupe les manifestationsdouloureuses d’origine musculaire. Il secaractérise par une douleur projetée à la sur-face du corps selon un territoire qui ne peutêtre rattaché à une seule racine nerveuse.

Cette manifestation algique trouve son originedans un muscle mis en position de raccour-cissement en raison d’un trouble postural, uneanomalie squelettique (telle une inégalité delongueur des membres inférieurs), une posi-tion professionnelle (travail sur ordinateur,manipulation de la souris…), ou un dysfonc-tionnement articulaire post-traumatique oudégénératif.

Le caractère pluri-métamérique de la topogra-phie sensitive de la douleur projetée doit êtrerapproché de l’innervation motrice pluri-méta-mérique du muscle en cause (ex : scalènes).

Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en médecine manuelle

5 )–

© Sa

uram

ps M

édica

l. La p

hotoc

opie

non a

utoris

ée es

t un d

élit.

Fig. 4 : Recherche d’une cellulalgie C3 postérieure

Page 6: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

Il se caractérise par la mise en évidence :• Du point gâchette, situé dans le muscle en

cause, dont la pression reproduit la douleurprojetée dont se plaignait le patient,

• D’une hypo-extensibilité de ce mêmemuscle,

• Mais aussi peuvent se retrouver des mani-festations de type neurovégétatives témoi-gnant de la diffusion de la réaction au sys-tème nerveux autonome, impliquée dansl’innervation musculaire.

Plusieurs muscles cervicaux sont incriminésdans la responsabilité de douleurs projetéescrânio-faciales. Le territoire de projection cor-respond aux dermatomes reliés aux racinesnerveuses motrices. Plusieurs des musclessuivants possèdent une innervation provenantdes nerfs spinaux supérieurs, dont on connaîtles liens avec le noyau sensitif du trijumeauqui descend en regard de la moelle cervicalejusqu’au métamère C2.• Le trapèze est responsable de douleurs pro-

jetées occipitales.• Le sterno-cleido-mastoïdien, innervé par le

nerf spinal ou accessoire (XIe paire desnerfs crâniens), est lié par le faisceau longi-tudinal médial à l’oculocéphalogyrie. Il estresponsable d’un grand nombre de dou-leurs faciales et crâniennes.

• Les muscles paravertébraux, tels que lessplenius, les sous occipitaux, sont eux aussiincriminés dans la genèse de douleur proje-tée crânio-faciales.

Dans notre expérience, ces syndromes myo-fasciaux sont souvent en lien avec des dys-fonctionnements segmentaires dont le traite-ment manuel entraîne la disparition de ce syn-drome myo-fascial.

Etiologie temporo-mandibulaire [5, 12]

Les algies de l’appareil manducateur trouventleur origine, non seulement dans les dysfonc-

tionnements des articulations temporo-mandi-bulaires en rapport avec une pathologie dis-cale ou ostéo-chondrales post-traumatiques,mais aussi dans les désordres de l’articulédentaire et leurs conséquences sur les ATM.En effet, son fonctionnement est adaptatif surl’engrènement dento-dentaire. Les manifesta-tions myo-fasciales sont précoces, et demeu-rent souvent longtemps au premier plan. Lesmuscles masticateurs notamment le ptérigoï-dien latéral expriment de manière algique lesdysfonctionnements articulaires souvent infracliniques au stade initial.

La recherche d’un syndrome myo-fascialdes muscles masticateurs (Travell etSimons) [12]

Les douleurs musculaires jouent un rôle pri-mordial dans l’approche diagnostique et thé-rapeutique des dysfonctionnements crânio-mandibulaires.

Mais il est important de distinguer deux typesde douleur :- Les douleurs primitives localisées ou irra-

diées. Elles intéressent un ou plusieursmuscles masticateurs et sont situées enregard du muscle en cause. L’irradiationrespecte l’anatomie et se prolonge le longdes fibres musculaires :- ATM pour le ptérigoïdien latéral,- fosse temporale pour le muscle temporal,- joue pour le masséter,- face médiale de l’angle mandibulaire pour

le ptérigoïdien médial,- sous l’oreille pour le digastrique.

- Les douleurs projetées du syndrome myo-fascial se surajoutent aux précédentes etsiègent à distance d’elles sans trajet dou-loureux intermédiaire. Elles ont la particula-rité d’apparaître à la pression d’une zoned’hyperexcitabilité dans un tissu (musclesquelettique ou dans le fascia musculaire),zone sensible à la pression appelée point-

Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles

–( 6

Page 7: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

détente ou point gâchette. Elles peuvents’associer à des phénomènes neurovégéta-tifs et des troubles proprioceptifs. Elles dis-paraissent après anesthésie locale ou cryo-pulvérisation du muscle pathologique(Travell). On retrouve les mêmes caractéris-tiques cliniques décrites plus haut concer-nant les muscles rachidiens.

• Projection des muscles

- Ptérygoïdien latéral (fig. 5)- articulation temporo-mandibulaire,- région maxillaire,- région rétro orbitaire.

Point gâchette : échancrure sigmoïde sous lezygoma

- Temporal (fig. 6)- Fosse temporale et de façon élective pour

chaque faisceau :- Faisceau antérieur :

. rebord supra-orbitaire,

. dents antérieures du maxillaire.- Faisceau moyen :

. dents hemi-maxillaire.- Faisceau postérieur :

. maxillaire,

. ATMPoint gâchette : fosse temporale au-dessusdu zygoma

- Masséter (fig. 7)- Superficiel :

- Partie supérieure.. maxillaire (pseudo-sinusite). molaires maxillaires.

- Partie inférieure :. molaires mandibulaires,. sourcil

- Profond :. ATM. oreille

Point gâchette : au milieu de la branchemontante.

Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en médecine manuelle

7 )–

© Sa

uram

ps M

édica

l. La p

hotoc

opie

non a

utoris

ée es

t un d

élit.

Fig. 5 : Point gâchette du ptérygoïdien latéral

Fig. 6 : Point gâchette du temporal

Fig. 7 : Point gâchette du masséter

Page 8: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

- Ptérygoïdien médial (fig. 8)- Cavité buccale- ATM- Oreille

Point gâchette : abord par la voie intrabucca-le ou la voie sous-mandibulaire postérieure

- Muscles abaisseurs- Ventre postérieur du digastrique, stylo-

hyoïdien :- Partie supérieure du SCM.

. Occiput,

. Menton,Point gâchette : sous-mandibulaire, rétro-hyoïdien (fig. 9)

- Ventre antérieur du digastrique- Bloc incisif mandibulaire

Point gâchette : rétrognathique.

L’examen programmé de l’ATM

• Regarder

• L’aspect du patient :- Global et postural. Port de la tête,

démarche• Son faciès :

- De face : - Dimension des trois étages- Asymétrie droite, gauche- Hypertrophie musculaire

- De profil :- Pro et rétro-mandibulie- L’appareil manducateur.

L’examen occlusal approfondi ne peut-êtreréalisé que par un praticien compétent dansce domaine, mais une approche dedébrouillage peut être effectuée dès la pre-mière consultation à la recherche des élé-ments potentiels d’irritation :• les édentations,• les supra ou infra-clusions,• les prématurités occlusales,• les abrasions,• les interférences occlusales,• manifestations parodontales : poches paro-

dontales, mobilité dentaire.

Les troubles de l’occlusion• Provoquent une déviation mandibulaire lors

de l’occlusion en intercuspidation maximalepar prématurité.

• Créent une instabilité mandibulaire en OIM(Occlusion en Intercuspidation Maximale)par édentation, obturation coronaire et res-tauration prothétique défectueuses, interfé-rences occlusales :- perte de calage postérieur,- modification de la dimension verticale

d’occlusion.

On décrit les anomalies occlusales d’originesquelettique. Elles ont été décrites par E.H.Angles en 1898.

Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles

–( 8

Fig. 8 : Point gâchette du ptérygoïdien médial

Fig. 9 : Point gâchette du digastrique

Page 9: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

Nous insisterons sur les anomalies sagittales,définies par rapport à la classe I squelettiquereprésentant la normalité :• Classe II : maxillaire trop en avant de la

mandibule.- II-1 : absence de guide incisif- II-2 : excès de guide incisif

• Classe III : maxillaire trop en arrière de lamandibule.

La cinétique mandibulaire sera étudiée enobservant la trajectoire du point inter-incisifinférieur avec ou sans la perception d’unressaut :• sagittale,• rectiligne,• arciforme,• non rectiligne sinusoïdale.

Les amplitudes articulaires dans les troisplans seront chiffrées à l’aide d’un diagrammeen étoile.Les altérations, en terme de mobilité, portentélectivement sur l’ouverture buccale.

Le trismus responsable de cette restriction demobilité peut prédominer :• Le matin en cas de bruxomanie nocturne,• Le soir en cas de crispation diurne, ou une

posture professionnelle.

L’atteinte musculaire pure est volontiers évo-quée lorsque seule l’ouverture est limitée etque la propulsion et la diduction sont conser-vées alors que l’atteinte des trois mouve-ments est en faveur d’une lésion articulaire.

• Ecouter

Les dysfonctionnements se manifestent sousla forme, soit de claquement (qui peut êtrecontemporain d’un ressaut), soit de crépitation.

La valeur séméiologique du claquement estpour certain un excellent argument diagnos-

tique de la lésion articulaire. Classiquementabsent lors du déplacement discal irréduc-tible, le claquement accompagne et révèle ledérangement discal réductible.

La forme la plus commune est le déplace-ment antéro-médial du disque. Le clickingdes Anglo-Saxons peut être audible àl’ouverture et à la fermeture buccale ets’accompagne d’un ressaut. À l’aide d’unstéthoscope, il est important de noter la chro-nologie des bruits en fonction des mouve-ments mandibulaires :• crépitation,• claquement :

- Précoce : de 0 à 15 m/m d’ouverture,- Intermédiaire : de 15 à 30 m/m d’ouverture,- Tardif : au-delà de 30 m/m d’ouverture.

• Palper

• Les muscles :- Pour dépister les contractures, les cor-

dons myalgiques.- Pour juger du degré de spasticité ou de

rétraction, en demandant des mouve-ments actifs avec ou sans résistance eten effectuant des mobilisations passives.Les régions articulaires et périarticulairespeuvent être, au repos, le siège d’empâte -ment et en action le siège d’un ressaut.

• La peau à la recherche d’un syndrome cel-lulalgique.

• La région péri-articulaire à la recherche dedouleurs :- localisées à l’oreille et à l’articulation,- aggravées par la fonction articulaire (pho-

nation et mastication),- spontanées ou provoquées,- à type de brûlure ou de tension doulou-

reuse,- d’apparition le plus souvent progressive,

rarement aiguë post-traumatique.

Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en médecine manuelle

9 )–

© Sa

uram

ps M

édica

l. La p

hotoc

opie

non a

utoris

ée es

t un d

élit.

Page 10: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

• Diagnostiquer

Comme les autres articulations de l’organisme,l’articulation temporo-mandibulaire peut êtrele siège d’atteinte inflammatoire ou dégénéra-tive, s’exprimant sur le mode de capsulite,synovite ou arthrose.

La présence d’un fibro-cartilage, le disque,longtemps appelé ménisque, lui confère unaspect clinique particulier lors de son atteinte.

Le dérangement discal réductible (fig. 10)

Suite à un traumatisme unique ou répété, à untrouble de l’articulé dentaire, à une instabilité,le disque est déplacé en avant par rapport aucondyle mandibulaire, le plus souvent en posi-tion antéro-médiale, dans l’axe de traction duptérygoïdien latéral.

Mais lors de l’ouverture buccale se produit unrepositionnement correct du disque sur la têtecondylienne qui se traduit par un claquementaudible, dit “d’ouverture”, dont la précocité estfonction du déplacement : plus le claquementest tardif au cours de l’ouverture plus ledisque est déplacé.

Lors de la fermeture, un nouveau claquementest audible traduisant le redéplacement ducondyle en arrière du disque.

Ce bruit est contemporain d’un phénomènemécanique qui est le ressaut condylien.• Bouche fermée : Disque en avant du condy-

le mandibulaire ;• Bouche ouverte : Disque se repositionne

sur le condyle.

Rm : Durant la période de DDR, peuvent sur-venir des épisodes transitoires de DDI.

Le dérangement discal irréductible (fig. 11 et 12)

Il est le plus souvent mais non exclusivementl’évolution du précédent. Le disque est defaçon permanente déplacé en avant ducondyle, souvent recroquevillé ou plicaturé, etn’est plus “recapté” lors de l’ouverture bucca-le, ainsi aucun claquement n’est audible.L’ouverture buccale est ainsi limitée au débutde l’évolution, car avec le temps, le disque estcomplètement refoulé en avant avec étire-ment des attaches rétro-discales.

Les bruits, que l’on peut entendre, correspon-dent au frottement des surfaces osseusesarticulaires à travers la zone bi laminaire rétro-discale amincie :• Bouche fermée : Disque en avant du condy-

le mandibulaire ;• Bouche ouverte : Disque demeure en avant

du condyle.

Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles

–( 10

Fig. 10 : Dérangement discal réductible : BF à gauche, BO à droite.

Page 11: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

L’étiologie viscérale

Dans le cadre des algies crânio-faciales, lesétiologies viscérales regroupent les patholo-gies infectieuses, inflammatoires, circula-toires, tumorales ou neurologiques dont lesmanifestations cliniques s’expriment enregard de l’extrémité céphalique, on endénombre une multitude…

Notre objectif n’est pas d’établir un cataloguede ces affections mais de donner au théra-peute manuel des informations concernantdeux domaines méconnus, accessibles à dessolutions thérapeutiques efficaces, complé-mentaires de notre pratique.

Ces deux pathologies sont les foyers den-taires et les troubles de l’oculomotricité.

Les foyers dentaires [8, 9, 10, 11]

Les interférences somatiques, dites à distan-ce, de la pathologie de la sphère odonto-gna-thiques, sont abordées dans de nombreuxtraités, souvent anciens mais toujoursd’actualité.

Dès les premiers âges de la médecine, onévoquait la dent de l’œil, plus tard les infec-tions focales dentaires ont été impliquéesdans certaines cardiopathies.

Ils font l’objet d’un chapitre spécifique danscet ouvrage et nous aborderons les points quisemblent importants dans notre pratique.

Il est important de garder en mémoirel’omniprésence du système nerveux, organecentral intégrateur de cette pathologie. Lesinformations transmises pour les différentscapteurs (terminaison libre, pulpaire, dentinai-re, desmodontal, gingival, capsulaire, organetendineux de Golgi, fuseau neuro-musculaire)seront décryptées, analysées, intégrées auxdifférents étages de la sensibilité.

Les foyers dentaires réactogènes, désignésselon les auteurs et le pays par des appella-tions différentes : épines irritatives, infectionfocale, sont responsables de pathologies àdistance de leur loge anatomique.

Les manifestations cliniques sont réveillées,potentialisées ou révélées le plus souvent parl’atteinte odontologique. Un exemple, clas-sique en pathologie sportive, est celui de latendinopathie d’Achille qui est améliorée parle traitement d’un foyer dentaire. Si l’épine irri-tative dentaire en est le facteur révélateur, ellen’en est pas le facteur étiologique. En effet,l’analyse fine du tendon met en évidence unefragilité, en terme de surcharge mécanique,mis en évidence par la sensibilité à la palpa-tion profonde des trois étages du tendon ouréveillée par la contraction isométrique et

Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en médecine manuelle

11 )–

© Sa

uram

ps M

édica

l. La p

hotoc

opie

non a

utoris

ée es

t un d

élit.

Fig. 11 : Dérangement discal irréductible : Bouchefermée, le disque est en avant du condyle.

Fig. 12 : Dérangement discal irréductible : Boucheouverte, le disque demeure en avant du condyle, limi-tant l’ouverture buccale créant un déplacementhomolatéral de la mandibule.

Page 12: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

l’étirement passif. En l’absence d’atteinte den-taire cette pathologie aurait pu rester quies-cente ou se révéler a posteriori.

Leur polymorphisme, leur variété, leur dispari-té font penser à une véritable auberge espa-gnole où tout médecin, quelle que soit sa spé-cialité, peut apporter son histoire de chasse,retraçant une pathologie disparue après soindentaire de la dent causale.

• Les manifestations cliniques

Totalement atypique et aspécifique tantdans leur symptomatologie que dans leurtopographie.

Le terme d’auberge espagnole traduit ce poly-morphisme qui plaide pour la théorie pathogé-nétique de la stimulation trigeminale où inter-viendrait une sommation temporelle et spatia-le, avec une éventuelle intervention de la sti-mulation des franges liminaires.

La lésion dentaire ne serait qu’un révélateur,un potentialisateur d’une pathologie préexis-tante mais quiescente.

Le symptôme prédominant est essentielle-ment la douleur qui peut se manifester dans lasphère rhumatologique (arthropathie, enthé-sopathie), neuro-sensorielle (asthénie, ver-tiges…).

Mais pour Orsatelli dans sa thèse tous lesdomaines semblent être atteints.

Sur le plan rhumatologique, la symptomatolo-gie prédomine sur la partie supérieure ducorps et le rythme marque une recrudescencede fin de nuit, une prédominance matinale etune atténuation vespérale.

Ce dernier caractère est néanmoins plustypique d’une pathologie localisée à l’ATM.

• Le diagnostic

La difficulté majeure repose sur le fait que ladent ou la loge alvéolodentaire incriminée estrarement algique car dévitalisée. D’où leségarements de diagnostic.

L’approche sera d’abord radiographique etsera complétée par des tests cliniques.

En effet, il est rare de retrouver d’emblée unefistule para-apicale, un chicot inflammatoire,une perte de couronne ou d’amalgame, ouune fracture dentaire.

Le panoramique dentaire

Indispensable pour le débrouillage car ildonne une vision d’ensemble des arcs maxil-laires et mandibulaires ainsi qu’un aperçu glo-bal des ATM.

La numérotation des dents définitives estassurée par deux chiffres accolés :

Le premier définit le quadrant :1 - Quadrant maxillaire droit2 - Quadrant maxillaire gauche3 - Quadrant mandibulaire gauche4 - Quadrant mandibulaire droit

Le second numérote les dents de 1 à 8, del’incisive centrale à la dent de sagesse.

Les images retenues sont nombreuses :- foyer d’alvéolyse localisée (apical, para-

apical),- élargissement de l’espace osseux périodontal,- fracture radiculaire,- dents incluses,- défaut ou dépassement de la pâte

d’obturation,- effraction radiculaire avec réaction des

muqueuses,- matériaux thérapeutiques inclus.

Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles

–( 12

Page 13: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

Une collaboration étroite entre le médecin etle chirurgien-dentiste est indispensable, cedernier pouvant focaliser les clichés par desincidences rétroalvéolaires et interpréter lesimages obtenues.

Les tests thérapeutiques

Nous ne détaillerons que les plus objectifscar, parmi la batterie de tests proposée parcertains praticiens, nombreux sont d’appré -cia tion subjective.

Il s’agit d’une phase délicate, car elle seule per-met d’établir le lieu de causalité entre les deuxaffections (dentaire et somatique à distance).

Le test au froid

La pulvérisation sur un cylindre de coton d’ungaz cryogénique jusqu’à l’obtention du phéno-mène de givrage sera suivie de l’applicationimmédiate sur la dent suspectée.

Trois réactions peuvent être obtenues :- Aucune modification de la manifestation

algique à distance.- Aggravation de la symptomatologie.- Sédation ou disparition de la symptoma-

tologie.

Les deux dernières sont transitoires et sontconsidérées comme positives.

L’anesthésie locale

À l’aide d’anesthésiques locaux qui bloque-ront la propagation de l’influx nerveux par laréduction de la perméabilité des membranes. Les modalités d’applications :- Soit sur la muqueuse gingivale autour ou à

la base du foyer suspecté,- Soit en para-apical ou en trans-osseux.

Les résultats obtenus sont comparables auxprécédents (Test au froid) mais la durée deseffets est supérieure.

Hunneke a appliqué et développé cetteapproche à d’autres domaines que la sphèredentaire.

Les tests dits subjectifs

Nous les citerons sans les détailler :- Testing kinésiologique ou test d’inhibition

motrice élaboré par Goodheart aux U.S.A.,développé par Walthers, cette disciplineétudie les variations du tonus musculaire eninduisant, chez le patient ou en reproduisantdes circuits pathologiques qui abaissent laforce musculaire.

- Variations du pouls. Modification du poulsradial lors de la reproduction du circuitpathologique (focalisation thérapeutique).

• Le traitement

Il s’efforce d’être conservateur et utilise toutesles ressources de l’art dentaire.Son efficacité se juge sur la disparition dessignes à distance, souvent précédée d’unepériode d’aggravation.

De l’oculomotricité [4]

Un certain nombre d’algies crânio-facialestrouvent leur origine dans un trouble del’oculomotricité.

Source de céphalées souvent à prédominan-ce vespérale, mais aussi de vertiges, douleursoculaires, gêne à la lecture ou à la conduitesurtout nocturne, cette étiologie se doit d’êtrerecherchée en pratique quotidienne grâce àdes tests rapides de dépistage qui amènerontle praticien à adresser le patient au spécialis-te de ce domaine pour un bilan approfondi.

Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en médecine manuelle

13 )–

© Sa

uram

ps M

édica

l. La p

hotoc

opie

non a

utoris

ée es

t un d

élit.

Page 14: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

Le système couplé de l’oculocéphalogyrie,associant les différents muscles extrinsèquesde l’œil à ceux du rachis cervical et plus pré-cisément les sous occipitaux, permet de com-prendre l’association fréquente d’un troublede l’oculomotricité et de cervicalgie. En théra-peutique manuelle, on utilise cette associationpour traiter des contractures musculaires cer-vicales en travaillant l’oculomotricité aveccontrôle respiratoire pour potentialiserl’efficacité de la technique.

Le couple musculaire droit latéral de l’œil etoblique inférieur de la tête homolatéral est undes plus connus.

Afin de permettre un dépistage rapide quiimpose un bilan spécialisé plus complet, nousproposons ces tests simples à réaliser en pra-tique quotidienne et qui ne nécessite pas dematériel spécifique, comme pour le test deMaddox.

• Le test de convergence oculaire

Ce test complète l’examen de la mobilité ocu-laire dans les différents plans, réalisé durantl’examen neurologique habituel à la recherched’une diplopie déclenchée dans une ou plu-sieurs directions exprimant un déficit neurolo-gique ou à la recherche d’un nystagmuspathologique.

Il sera précédé par la recherche de la symé-trie du reflet cornéen d’une source lumineuse,manœuvre classique en pédiatrie. Cet exa-men fournit une approximation de la dévia-tion : un reflet centré élimine un strabisme, unreflet nasal est en faveur d’un strabisme diver-gent alors qu’un reflet temporal évoque unstrabisme convergent.

Le test de convergence ne nécessite qu’unepointe de stylo ou de crayon, que l’on posi-tionne dans l’axe du nez du patient à une

trentaine de centimètres, puis que l’on rap-proche lentement de la pointe du nez afind’amener le patient à loucher. On évalueainsi l’aptitude des deux yeux à converger, enterme de vitesse et de symétrie de conver-gence avec ou sans saccade, de stabilité etde durée de cet état, d’éventuelle asymétriedont on note le côté.

Nous rappelons que le terme de phorie définitla position relative des axes visuels des deuxyeux au repos physiologique. L’hétérophorieest une tendance à la déviation des axesvisuels, qui est maintenue latente par lemécanisme de fusion, un œil normal est ditorthophorique.

En cas de dissociation des deux yeux (et desuppression de la fusion) par un écran ou unautre moyen (baguette de Maddox), l’œilhétérophorique se désaxe. À l’arrêt de la dis-sociation, et à la reprise de la fusion, l’œilreprend sa place normale.

On parle ainsi d’ésophorie où le déplacementen décompensation se fait en dedans, etd’exophorie, la déviation de l’œil s’effectuanten dehors.

On complète ce premier exercice par le testde convergence réflexe qui consiste à placerla pointe du crayon à 5 cm en avant de lapointe du nez du patient et ensuite de deman-der au patient de regarder au loin puis ausignal de regarder la pointe en convergeant.Là aussi on note l’aptitude à converger avecou sans saccade, avec ou sans interruption.Enfin, on termine cette étape de dépistage,par le Cover-test qui consiste à réaliser le testinitial en cachant successivement l’œil droitpuis l’œil gauche. On recherche une conver-gence lors du rapprochement du crayon del’œil non caché puis, lorsque la pointe est àproximité du nez, on enlève le cache et onapprécie la position et le déplacement de l’œilqui était couvert.

Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles

–( 14

Page 15: Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ...medecinemanuelle.fr/images/publications/3_rachis-cervical/dbonneau... · Quelle que soit la douleur de l’appareil loco-

Conclusion

Au terme de cette démarche diagnostique, ilest possible de déterminer l’attitude théra-peutique optimale qui résulte de l’asso -ciation des compétences des différents

intervenants. En effet, le seul traitementmanuel n’est pas capable de régler définiti-vement un dysfonctionnement crânio-man-dibulaire. Une prise en charge odontolo-gique ou orthodontique est le seul garantd’une stabilité du résultat.

Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en médecine manuelle

15 )–

© Sa

uram

ps M

édica

l. La p

hotoc

opie

non a

utoris

ée es

t un d

élit.

RÉFÉRENCES[1] BERLINSON G Précis de médecine ostéopathiquerachidienne. Paris : Maloine, 1990.[2] BONNEAU D Une approche diagnostique et théra-peutique en Médecine Manuelle. Revue de MédecineVertébrale et des Articulations. 2004:12.[3] BONNEAU D Place des techniques neuro-muscu-laires en Médecine Manuelle et leur application au rachiscervical. In : Rachis cervical et Thérapies manuelles.Montpellier: Sauramps Médical, 2005 : 47-62.[4] BRICOT B La reprogrammation posturale globale.Montpellier : Sauramps Médical, 1996.[5] GOLA R, CHOSSEGROS C, ORTHLIEB JDSyndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manduca-teur. Paris : Masson, 1992.[6] LESAGE Y, MREJEN D Manipulation des articulationspériphériques. Paris : Médifusion, Vigot, 1989.

[7] MAIGNE R Diagnostic et traitement des douleurs com-munes d’origine vertébrale, comprendre, diagnostiquer ettraiter. Issy les Moulineaux : Elsevier Masson, 2006.[8] NAHMANI L, Kinésiologie : fonctions et dysfonctionsdentaires occlusales cranio-mandibulaire et vertébrale.Comedent. Edition. (1990).[9] ORSATELLI J De l’identification des groupes réaction-nels interdentaires et de quelques applications en théra-peutique médicale. Marseille : Thèse 3, cycle en sciencesodontologique, 1976.[10] PASLER FA Manuel de radiologie dentaire et maxil-lo faciale. Paris : Doin, 1987.[11] PASTUREL A, BOURGEOIS H, BELAVOIR A Troublesoculo-orbitaire d’origine dentaire. Paris : Edit. Techniques.Encycl Med Chir Stomatologie I 22039 B 10,1984.[12] TRAVELL JG, SIMONS DG Douleurs et troubles fonc-tionnels myofasciaux. Bruxelles : Editeur HAUG, 1993, 1.