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INTRODUCTION

Devant une douleur du pied ou de la cheville, la démarche diagnostique requiert méthode et rigueur car les errances sont possibles en raison de la nature même de cette merveil-leuse structure anatomique.

Sur le plan musculo-squelettique, il est l’or-gane terminal du membre inférieur, garant de la bipédie de l’homme.

La haute technologie qui lui permet d’assu-mer de manière optimale la double fonction, statique et dynamique, indispensable à l’homme pour évoluer dans l’environnement terrestre le rend toutefois vulnérable [17, 18].Traumatismes sportifs mais aussi microtrau-matismes fragilisent cette mosaïque de vingt-huit os, unis par une trentaine d’articulations, stabilisés par des ligaments et animés par des muscles extrinsèques et intrinsèques. Chacun de ces composants est susceptible d’être atteint.

Sur le plan neurologique, il est innervé par les racines du plexus lombosacré, de L4 à S2, il peut être ainsi le lieu d’expression d’une at-teinte radiculaire d’origine lombaire.

Mais il peut aussi exprimer une affection cen-trale et, tout pied creux, notamment chez l’enfant impose une exploration complète.

Son rôle de capteur dans le système postural le conduit à être un marqueur précoce de toute perturbation de l’équilibre dont il peut en être autant la cause qu’un élément de rattra-page d’une origine haute, notamment visuelle.

Mais un grand nombre d’affections géné-rales, non seulement rhumatismales, mais aussi métaboliques, endocriniennes peuvent s’exprimer de manière élective au niveau du pied et en être l’élément révélateur inaugural.Ainsi la démarche diagnostique se doit d’être minutieuse et surtout d’être répétée car, tout au long d’une vie, un même pied peut faire souffrir dans le cadre d’une maladie de Sever, puis une tendinopathie d’Achille, ensuite une radiculopathie lombaire, une crise de goutte ou encore une ischémie artérielle.

La remise en question du diagnostic initial est une attitude prioritaire.

C’est pour cela que l’établissement de l’algo-rithme diagnostique impose un balayage large qui, répétons-le, se doit d’être renouvelé.

Conduite à tenir diagnostique devant une douleur du pied

D. BonneauInstitut Supérieur de Thérapeutique Manuelle

www.medecinemanuelle.fr

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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR DU PIED

Le pied est la pièce terminale du membre in-férieur dont il partage l’innervation [13].

Les racines hautes du plexus lombaires prennent en charge la partie proximale du segment fémoral et la quatrième racine vient s’épuiser à la partie médiale et distale du seg-ment jambier. Seules la cinquième lombaire et la première racine sacrée participent à l’inner-vation du pied et de la cheville. Une remarque est indispensable en ce qui concerne les autres racines sacrées. La deuxième est asso-ciée à l’innervation des muscles intrinsèques. Elle est exceptionnellement l’objet d’un conflit disco radiculaire, et en exprime l’extrême gra-vité (queue-de-cheval) mais elle peut s’inté-grer dans une anomalie de la partie distale de la moelle épinière telle une myélo-méningo-cèle ou un syndrome de la moelle attachée et s’exprimer par un pied creux douloureux.

Le pied douloureux est une situation clinique fréquente elle requiert un balayage des causes potentielles. Nous regroupons sous le vocable de douleur du pied l’ensemble des manifestations algiques qui touchent l’extré-mité du membre inférieur en incluant naturel-lement la cheville [1].

•L’étiologie rachidienne :- Segmentaire, conséquence d’une irrita-

tion radiculaire provenant d’un dysfonc-tionnement du rachis lombaire et de la jonction lombosacrée.

- Globale, entrant dans le concept de syn-drome myo-fascial où se trouvent impli-qués les dysfonctionnements posturaux.

•L’étiologiearticulairepériphérique:- Les articulations du pied et de la cheville

sont en cause. Elles sont soumises aux contraintes que génère la situation au contact direct du sol, tant dans la vie quo-tidienne qu’en pratique sportive.

•L’étiologieviscérale:- En sémiologie, les douleurs viscérales

projetées en regard du pied ne sont pas classiquement enseignées. La réflexothé-rapie plantaire demeure anecdotique mais est intéressante à connaître pour être en mesure de balayer de manière exhaustive le champ des possibilités. Mais au-delà de cette approche, il nous paraît plus utile pour le praticien d’étudier les modalités d’expression au niveau du pied des affections générales d’origine rhumatologique, neurologique, métabo-lique ou dermatologique.

Fig.1:Algorithmediagnostiqueenmédecinemanuelle

abdomino-pelviens

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Etiologie rachidienne

L’étiologie rachidienne segmentaire [1, 15, 16]

Il faut se garder de toute recette péremptoire rattachant une pathologie à un niveau précis rachidien. L’examen clinique de la totalité de l’appareil locomoteur est indispensable pour porter un diagnostic positif.

Affirmer cette étiologie repose sur l’exa-men clinique à la recherche de deux as-pects cliniques :- l’expression radiculaire : le syndrome cellu-

lo-téno-périosto-myalgique vertébral de Robert Maigne en rapport avec l’irritation du nerf spinal de l’étage rachidien en dys-fonction ;

- l’expression rachidienne :. globale par l’établissement de l’étoile de

Maigne et Lesage,. analytique par la mise en évidence du

dérangement douloureux intervertébral mineur (DDIM).

La recherche du syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire

Il traduit l’irritation du segment intervertébral et s’exprime de manière projetée dans les territoires d’innervation des racines lom-baires concernées. En effet, il ne s’agit pas d’une douleur rapportée car la racine ner-veuse n’est pas directement lésée.

Le mode d’expression est l’exacerbation de la sensibilité dans le dermatome, le myotome et le sclérotome d’où le terme de syndrome cel-lulo-téno-périosto-myalgique vertébral seg-mentaire de Robert Maigne (SCTMVS) :•La cellulalgie est l’hypersensibilité cuta-

née, comparativement au côté opposé, lors de la réalisation de la manœuvre du pal-per-rouler (fig.2),

•Ladouleurpériostéeestelleaussiunehy-peresthésie à la pression du périoste dans le territoire du nerf spinal dont la racine est irritée en regard du segment intervertébral,

•Lecordonmyalgiqueestl’expressiondecephénomène irritatif au sein du muscle du myotome concerné,

• Ilenestdemêmedelaténalgie.

Ce syndrome irritatif doit être distingué du syndrome déficitaire radiculaire, situation que l’on rencontre dans le cadre d’une pathologie plus grave telle une discopathie herniaire avec conflit.

Sur le plan propédeutique, classiquement l’atteinte d’un nerf spinal en regard d’un seg-ment mobile rachidien peut être identifiée par des signes d’irritation sur la branche ven-trale et dorsale (fig. 3) et surtout la positivité des manœuvres diagnostiques de recherche d’un DDIM correspondant métamériquement.

Fig.3:Lenerfspinaletsesbranchesventraleetdorsale

Fig.2:Palperrouleràdeuxmains

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Cette conduite à tenir permet de différencier l’atteinte radiculaire d’une atteinte tronculaire dans le cadre d’un syndrome canalaire ou d’une compression externe.

L’innervation radicuLaire podaLe (fig. 4)

L’atteinte Lombaire L5 (fig. 5)

L’irritation de la branche ventrale, issue du plexus lombosacré, s’exprime au niveau proximal sur la face latérale de la hanche sur le mode myalgique en regard du moyen fes-sier. L’irritation de la branche dorsale se ma-nifeste par la cellulalgie para-épineuse L5 et en profondeur sur les muscles spinaux. L’irra-diation à la face latérale du mollet se prolon-geant à l’hallux est propédeutique.

Fig.4:Innervationradiculaire,vuedorsaleàgaucheetplantaireàdroiteL4 : quatrième racine lombaireL5 : cinquième racine lombaireS1 : première racine sacrée

Fig.5:Manifestationscellulo-myalgiquesduSCMVSL5

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L’atteinte lombosacrée S1 (fig. 6)

L’irritation de la branche ventrale, issue du plexus lombosacré, s’exprime au niveau proximal sur la face postérieure de la hanche (plus précisément la fesse) sur le mode myal-gique en regard du grand fessier. Le piriforme est innervé par L5 et S1. L’irritation de la branche dorsale se manifeste par la cellulal-gie para-épineuse S1.L’irradiation est avant tout postérieure jusqu’à la plante et se prolonge par la face plantaire aux derniers orteils.

L’atteinte des racines sacrées

Devant un pied creux douloureux, il est obli-gatoire de rechercher une atteinte des racines de la queue-de-cheval car il s’agit d’une ur-gence thérapeutique chirurgicale de décom-pression. Le mode d’expression mictionnel ou

défécatoire peut être précédé par une banale hypo-esthésie périnéale qu’il faut rechercher (fig. 7).

Fig.6:Manifestationscellulo-myalgiquesduSCMVSS1

Fig.7 : Innervationdupérinée (àdroite le territoireradiculaireetàgauchelestronculaires):IH = iliohypogastriqueII = ilioinguinalGF = génitofémoral

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Le canaL Lombaire étroit

Il doit être systématiquement évoqué devant un pied douloureux se majorant à la marche imposant l’arrêt, associé à des dysesthésies en position debout améliorées en position assise ou penchée en avant.

La recherche du dérangement intervertébral mineur

Etape indispensable à l’établissement d’un diagnostic positif incriminant un dysfonction-nement segmentaire rachidien dans la ge-nèse de la douleur spontanée dont souffre le patient et l’amène à consulter.

Les signes cardinaux sont :•pressionaxialeduprocessusépineux,•pressionlatéraleduprocessusépineux,• friction du massif zygapophysaire et des

muscles environnants,•signedelaclef.

La précision de la technique impose que le patient se positionne perpendiculairement à la table, pieds au sol et plan thoraco-abdomi-nal ventral reposant sur la table afin de créer une cyphose favorable à l’identification des processus épineux saillants.

L’étiologierachidienneposturaleglobale [19]

La recherche d’un syndrome myo-fascial (Travell et Simons)

Historique

Janet G. Travell était médecin interniste, atta-ché au Président Kennedy à la Maison Blanche. Elle a découvert des points sensibles au sein des muscles dont la pression pro-voque les douleurs dont les patients se plaignent au cours de pathologies différentes.

David G. Simons était médecin général de l’US Air Force et chef de service de Rééduca-tion au sein de la Vétérans Administration. Il s‘est associé aux recherches de Travell.

définition

Le syndrome myo-fascial regroupe non seu-lement des phénomènes algiques, mais aussi des troubles fonctionnels.Ces douleurs et/ou phénomènes neurovégé-tatifs sont dits projetés ou référés, car situés à distance du lieu d’origine du dysfonctionne-ment qui siège dans le muscle et son aponé-vrose, le fascia.L’identification du muscle responsable de ces symptômes est possible par la mise en évi-dence du binôme “douleur référée - point gâchette”.

La douLeur référée

La douleur référée est une douleur provenant d’un point détente mais ressentie dans une zone éloignée, souvent totalement séparée de son origine. Mais ils possèdent en commun les mêmes niveaux radiculaires d’innervation avec toutefois une relative diffusion évoquant une participation neurovégétative complétant l’innervation somatique.Elle est spécifique de son point d’origine.Elle coïncide rarement avec le territoire d’in-nervation complet d’un nerf périphérique ou d’un dermatome.

Le point détente

Il s’agit d’une zone d’hyperexcitabilité dans un tissu qui, lorsqu’on lui applique une pres-sion suffisante, donne naissance à une dou-leur référée et parfois à des phénomènes neurovégétatifs référées.Ils se trouvent non seulement dans les muscles et les fascias, mais aussi au niveau ligamentaire, périostés, ou cutanés.

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Il peut être actif :Il est toujours sensible et il limite l’allonge-ment normal du muscle et sa pression réveille la douleur référée.

Il peut être latent :Spontanément insensible, il devient doulou-reux à la palpation.

Larecherchedupointdétente :Repérage du muscle par une contraction iso-métriqueÉvaluation de son extensibilité passive, l’hy-po-extensibilité du muscle étant particulière-ment évocatrice de ce syndrome.Palpation pulpaire distale et déplacement du doigt selon le grand axe du muscle.Mise en évidence de la bande palpable comme un cordon tendu au milieu de fibres musculaires détendues.Au sein de cette bande on recherche le point de plus grande sensibilité qui est le point détente.Si la palpation à plat est la règle, on peut aussi pour certains muscles, réaliser une pal-pation par pincement, voire utiliser un outil fin permettant le crochetage.L’application d’une pression suffisante sur le point détente peut produire deux phénomènes :•Lesursautdupatient,•Une réaction de secoussemusculaire lo-

calisée.

En regard de la pièce terminale du membre inférieur, le syndrome myofascial trouve son origine dans différents champs :•En premier lieu celui de la morphologie

“génétique” du pied. En effet, un pied plat ou un pied creux détermine une répartition différente des contraintes mécaniques sur l’arche médiale ou latérale ce qui entraîne une modification du compartiment des muscles qui assurent le maintien de la voûte, à savoir les courts abducteurs de l’hallux en médial et du cinquième orteil en latéral.

•Ensuite, l’enfermement précoce du pied dans une chaussure provoque une baisse de l’activité proprioceptive des muscles in-trinsèques, transférant cette fonction aux extrinsèques qui subissent ainsi des efforts pour lesquels ils ne sont pas conçus tels le tibial postérieur et le long fibulaire dont les terminaisons plantaires sont communes.

•Postural dans le cadre d’une inégalité delongueur des membres inférieurs ou de la compensation d’une perturbation des cap-teurs céphaliques.

Les principaux syndromes myofasciaux du pied

Ils font l’objet d’un chapitre spécifique dans cet ouvrage.

Etiologiearticulairepériphérique:lachevilleetlepied

Motif de consultation très fréquent, les dou-leurs du pied et de la cheville demandent une phase d’interrogatoire préliminaire complète [6, 7, 14] :•Lesantécédentsmédicauxnécessitentune

grande minutie et une persévérance car le patient ne fait pas souvent le lien entre sa douleur et une maladie générale,

•Lanaturedessportspratiquésdepuisl’en-fance, un randonneur ayant pu être profes-seur de karaté,

•Ladatedudébutdestroubles,sonhoraire,•Lefacteurdéclenchanttraumatiqueoumi-

crotraumatique,•Lesconditionsdesurvenue,• Le rythme de la douleur oriente vers une

étiologie mécanique telle l’absence de dou-leur nocturne, le dérouillage bref matinal ou la majoration à l’effort. Mais ce n’est pas souvent aussi net, car une mauvaise position du pied dans le lit peut réveiller le patient en fin de nuit, en phase de sommeil léger.

•Maiscen’estpaslimitatif…

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L’examen programmé du pied impose mé-thode et rigueur. Il est aussi important que l’examen d’une vieille chaussure.Si la vision du pied sur un podoscope est riche d’enseignement elle n’est hélas que statique, et seule la chaussure usée garde les stigmates du fonctionnement dynamique.•Examenstatiqueaupodoscope,enbipodal

et en monopodal pour majorer un trouble statique, dynamique à la marche de face et en arrière pour juger du déroulement du pas, yeux ouverts puis fermés. Les examens vidéoscopiques avec capteurs et plate-forme de force ne sont pas de pratique cou-rante en cabinet mais procurent des rensei-gnements étonnants.

• Ilsepoursuitparunexamenvisuelquinedoit pas oublier d’écarter les orteils à la recherche d’une dermatophytie modifiant la marche.

•Lapalpationstatiquepuisdynamiquemet-tant en tension les ligaments, recherchant empâtement périarticulaire ou tendineux. Chaque levier osseux doit être mobilisé en appliquant un doigt sur l’articulation sollici-tée pour en analyser la mobilité, rechercher des sensations tactiles et parfois audibles inhabituelles. La composante vasculaire tant veinolymphatique qu’artérielle s’effec-tue en palpant les mollets et en analysant les pouls périphériques. Cette palpation se poursuit par le bilan de la sensibilité super-ficielle mais aussi profonde devant une démarche instable à l’occlusion des yeux. Une palpation profonde notamment permet d’affiner le diagnostic notamment lors de l’analyse d’une talalgie, la localisation mé-diale, latérale ou centrale précisant le dia-gnostic que l’imagerie confirmera.

•La réalisation d’un testing isométriquemusculaire, complétant la mise en évi-dence d’une enthèse douloureuse associée à l’étirement passif du muscle conduit à poser le diagnostic de tendinopathie ou peut révéler un déficit à rattacher à une atteinte radiculaire, tronculaire ou centrale.

•Mais,làaussi,cen’estpaslimitatif,c’estlabase du bilan.

La pathologie abarticulaire du pied [4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 14]

Par définition, la pathologie abarticulaire re-groupe les affections qui ne touchent pas les articulations mais tous les tissus qui sont au-tour. Ainsi, tendons et leurs tissus de glisse-ment, fascias et bourses conjonctives sont impliqués.Au vieillissement tissulaire se surajoutent les troubles statiques, les microtraumatismes, le terrain inflammatoire et les perturbations métaboliques.

La maLadie de morton

Douleur de la face plantaire de l’avant-pied survenant à la marche prolongée, elle est due à la compression du nerf interdigital le plus souvent dans le troisième espace, à la jonc-tion entre l’âme centrale du pied et les rayons latéraux plus mobiles. Cette âme centrale ri-gide est constituée par le deuxième et le troi-sième métatarsien rigidifiés par la double mortaise intercunéenne et intermétatarsienne au niveau de l’articulation tarsométatarsienne de Lisfranc.La clinique prédomine sur l’imagerie.La douleur souvent aiguë et paroxystique siège entre les têtes des métatarsiens et dif-fuse vers les orteils. Elle survient par crises à la marche, la station prolongée surtout avec des chaussures étroites, mais aussi la nuit et à la chaleur.Dans sa forme complète, la clinique est évo-catrice lorsque l’on retrouve :- le signe de la sonnette, en appui direct à la

face plantaire entre les têtes, la douleur est parfois syncopale pouvant irradier vers les orteils,

- la douleur lors de la mise en flexion dorsale de l’orteil, véritable Lasègue de l’orteil,

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- la douleur provoquée par la pression des têtes métatarsiennes adjacentes ou de l’en-semble des orteils,

- la mise en évidence d’une hypoesthésie en feuilles de livre des faces latérales conti-guës des orteils.

Avant d’envisager la chirurgie, il est néces-saire d’assurer la correction du trouble sta-tique, d’adapter la chaussure et de réaliser une infiltration.Témoin de l’atteinte de l’étage inférieur inter-capitométatarsien, il doit être distingué de l’atteinte de la partie supérieure, qui prédo-mine dans le deuxième espace métatarsien. Ce syndrome douloureux du deuxième es-pace n’a pas le caractère paroxystique du précédent, et n’irradie pas, survenant à la marche et diminuant au repos. On peut mettre en évidence un empâtement de cette zone.Il exprime une atteinte des formations téno-synoviales de l’espace intermétatarsien.

La bursite de L’HaLLux vaLgus ou de La face LatéraLe du cinquième métatarsien

Le conflit avec la chaussure ne doit pas écar-ter l’implication d’une affection métabolique ou rhumatismale générale.

La patHoLogie sésamoïdienne

La maladie de Renander touche surtout la femme sportive, avec souvent comme facteur prédisposant un pied creux interne.La douleur plantaire est volontiers intense d’allure pseudo-goutteuse, parfois même nocturne.Ce n’est que tardivement que l’imagerie re-trouve une image de nécrose du sésamoïde.On se doit de la distinguer d’une atteinte mi-crocristalline, ou d’une localisation d’un rhu-matisme inflammatoire chronique.L’atteinte infectieuse est possible.

Le syndrome du nerf fibuLaire superficieL (ex mus-cuLocutané)

Il se traduit par une douleur sur la face dor-sale du pied et des orteils avec parfois des paresthésies.La présence d’un signe de Tinel à la face dor-sale du tarse, qui peut d’ailleurs être qualifié de bossu dans certains cas.Le conflit avec la chaussure est le plus sou-vent identifié par le patient.

Les tendinopatHies

Le diagnostic positif requiert la présence et la positivité de trois signes pathognomoniques :•Ladouleuràlapalpationdutendonoude

son enthèse,•Ladouleuràl’étirementpassif,•Ladouleuràlacontractionisométrique.

On utilise habituellement les termes de tendi-nite et de ténosynovite, terme incluant la parti-cipation de la synoviale. Mais le préfixe “ite”, exprimant une composante inflammatoire majeure, est source de confusion en l’absence de maladie rhumatismale spécifique d’où la préférence actuelle du terme de tendinopathie.Leurs causes sont nombreuses.Eliminer l’origine inflammatoire ou métabo-lique est une priorité, l’infectieuse étant plus rare et entourée de signes spécifiques (rougeur, tuméfaction et élévation de la température).Parfois révélatrice d’une affection plus géné-rale, elles apparaissent souvent dans un contexte connu de spondylarthropathie.Si la goutte est souvent envisagée dans sa manifestation brutale et intense au chant du coq, une dyslipidémie autant que le diabète peut altérer la microcirculation locale et favo-riser l’apparition d’une altération tendineuse.La biologie est d’une aide précieuse associée à l’échographie conduisant à un diagnostic positif précoce et précis.

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En pratique de ville, l’atteinte microtrauma-tique et la complication d’une trouble statique sont les plus fréquentes. Le chaussage, no-tamment chez le sportif implique un examen attentionné, car source de technopathie sou-vent méconnue.Nous citerons les plus fréquentes.

A la face dorsale

L’Aï crépitAnt de LA cheviLLe

Située à la partie dorsale de la cheville, cette tendinopathie touche habituellement le tibial antérieur ou long extenseur de l’hallux. Elle est caractérisée par la douleur à la pression et surtout par cette perception tactile, parfois audible de crépitation neigeuse.Fréquente il y a quelques années chez le militaire appelé du contingent soumis à un entraînement inhabituel, on la rencontre ac-tuellement lors de la reprise du sport. Elle est en rapport avec le caractère répétitif du mouvement.

LA ténosynovite sténosAnte

Elle peut se manifester par une gène à la dor-siflexion et à l’extrême une pseudo-paralysie, avec un pied tombant.

A la face latérale

La ténosynovite des fibulaires est d’abord exsudative, elle peut ensuite évoluer vers une sténose et surtout à un syndrome fissuraire voire à une rupture.A la sollicitation excessive sur un trouble sta-tique se surajoute l’aspect agressif du tuber-cule des fibulaires sous la malléole latérale au niveau du calcanéum.Le long fibulaire est le plus souvent atteint.Le court fibulaire peut être sollicité au niveau de sa fixation sur le processus styloïde du cinquième métatarsien, à distinguer une frac-ture arrachement de cette dernière ou chez

l’enfant d’une ostéochondrose de croissance en regard de l’os de Vésale.

A la face médiale

Le caractère neuropathique de la compres-sion du nerf tibial au niveau du canal tarsien doit être distingué de la ténosynovite du muscle tibial postérieur. Mais ce syndrome canalaire peut être une complication de cette ténosynovite.La chute du médiopied et le valgus calcanéen sont souvent en cause.La tuméfaction sous et rétromalléolaire est typique.

A la face dorsale

Le complexe tripito-achilléo-calcanéo-plan-taire est en cause.La localisation en regard du tendon calca-néen peut siéger en regard de son corps (ten-dinopathie corporéale) mais aussi de son in-sertion sur le calcanéum (enthésopathie).Cette tendinopathie peut s’associer à une bursite avec sa tuméfaction douloureuse évocatrice.L’échographie permet d’affiner le diagnostic qui est avant tout clinique, car la douleur réveil-lée à la palpation s’associe souvent, selon la durée d’évolution, à la perception de nodules.Elle pose un problème thérapeutique car la mise en décharge est délicate et les sollicita-tions mécaniques dans la vie courante sont permanentes.La surcharge mécanique chez le sportif au-tant qu’une technopathie tant en terme de rythme de l’entraînement que d’un chaus-sage inadapté est la cause de cette affection.La recherche d’un trouble métabolique est primordiale.Le foyer dentaire est important à rechercher mais il n’est pas le facteur causal mais sim-plement un facteur associé qui abaisse le seuil de perception de la douleur.

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Lestalalgies [4, 5, 6, 11, 14]

Plus qu’un paragraphe, c’est un livre qui est nécessaire pour évoquer ce diagnostic.Nous avons présenté l’importance du com-plexe tricipito-calcanéo-plantaire dans le cha-pitre consacré aux principes thérapeutiques.Nous en avons ici les conséquences directes.Nous citerons simplement la talonnade, consécutive à un choc le plus souvent brutal sur le talon lors d’une réception au décours d’un saut. L’écrasement du capiton plan-taire est source de douleur et d’impotence fonctionnelle souvent trop longues pour un sportif.Il est facile d’évoquer une rupture de l’apo-névrose plantaire lors d’un effort sportif avec impacts et changements de direction comme le tennis, devant une talalgie et une douleur élective à la face plantaire du calca-néum, plutôt médiale. Clinique, échographie, voire résonance magnétique emportent le diagnostic.Plus complexes sont les douleurs chroniques, prédominant à l’effort, à la station debout prolongée. La découverte d’une épine os-seuse calcanéenne ne doit pas stopper les investigations, car souvent ancienne, cette épine exprime souvent une adaptation de l’os et de l’enthèse à des sollicitations méca-niques chroniques.Un examen fin doit préciser si c’est l’aponé-vrose qui est en cause ou le muscle notam-ment l’abducteur de l’hallux ou le court flé-chisseur des orteils. Si l’imagerie est importante notamment l’échographie et l’IRM, le bilan clinique est fondamental.Cette surcharge mécanique de la ferme du pied et de l’entrait musculo-aponévrotique impose un décryptage des facteurs étiolo-giques potentiels allant de l’hypersollicitation, à la technopathie en passant par des troubles métaboliques se majorant à l’effort, sans ou-blier, tout simplement, le vieillissement de l’organisme (fig. 8).

La solution thérapeutique est avant tout de corriger l’appui plantaire et de répartir har-monieusement les pressions par une orthèse complète stabilisant le calcanéum et soute-nant la voûte. L’éviction de l’appui douloureux n’a qu’une valeur antalgique temporaire.Etirer le complexe tricipito-achilléo-plantaire ainsi que le traitement manuel articulaire et musculaire sont les bases complémentaires du traitement orthétique.Les ondes de choc ont montré leur efficacité comme les infiltrations dans la sédation des douleurs locales.

Métatarsalgiesstatiques [4, 5, 6]

C’est réellement un motif fréquent de consul-tation. Le bilan diagnostic est vaste, relevant du spécialiste et nous recommandons au lec-teur de consulter les ouvrages publiés chez le même éditeur sur la podologie.En effet, extrêmement fréquentes elles expri-ment une hyperpression localisée ou globale de l’appui antérieur. L’examen est orienté par la présence de durillons sous capitaux.L’arrière-pied est souvent responsable et nous l’avons déjà évoquée. Un valgus calca-néen surcharge le premier métatarsien et un varus le cinquième rayon.On décrit habituellement trois situations :•Le syndrome d’insuffisance du premier

rayon,•Le syndrome d’hyperpression du premier

rayon,•Lasurchargeglobaledel’appuiantérieur.

Fig.8:L’entraitmusculo-squelettiqueplantaire

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Les solutions en thérapeutique manuelle sont restreintes quand le trouble est installé car seules les orthèses ou la chirurgie peuvent corriger durablement le trouble.Comme toujours, il faut agir en avant en trai-tant précocement tout trouble statique, en conseillant d’éviter le port permanent de chaussures dotées d’une semelle amortis-sante épaisse entraînant une fonte du capiton plantaire.

L’halluxrigidus [4, 5, 6]

Il faudra distinguer la douleur du premier rayon du précédent avec celle de l’hallux rigi-dus, caractérisée par une arthrose évolutive de la première articulation métatarsophalan-gienne entraînant son enraidissement pré-coce, surchargeant l’interphalangienne (défor-mation en barquette) et l’arche latérale par le déport automatique du déroulé de la marche.

L’halluxvalgus [4, 5, 6]

Monument de la podologie, nous ne pouvons être que schématique et renvoyer le lecteur aux innombrables articles et ouvrages qui lui sont consacrés.En premier lieu, sa dénomination n’est pas juste, car la déviation étant en dehors on de-vrait parler d’adductus par rapport à l’axe du pied, plutôt que de valgus, ou d’abductus par rapport à l’axe du corps. En outre, comme la scoliose on retrouve une torsion sur l’axe.Il associe habituellement la déviation en de-hors et une pronation de l’hallux à une dévia-tion en dedans du métatarsien qui est sou-vent plus court.Les déviations conjointes du métatarse et de l’orteil associées à la rotation axiale im-pliquent les sésamoïdes qui se luxent. Ce qui a pour conséquence délétère d’aggraver inexorablement la déformation. En effet, le corollaire de cette angulation est la modifica-

tion de l’angle d’attaque des muscles intrin-sèques et extrinsèques de l’hallux.L’apparition de la pseudo-exostose et de la bursite complique l’affection.Le bilan étiologique retrouve l’implication du conflit avec la chaussure, mais c’est surtout les prédispositions qu’il faut analyser, si pos-sible précocement.D’abord la formule des orteils, le pied égyp-tien, premier orteil plus long, étant le plus vul-nérable alors que le pied grec est le deuxième plus long est protecteur.Il en est de même pour la formule de métatar-siens, avec un premier court.Un premier métatarsien bref associé à une articulation cunéométatarsienne oblique est défavorable.On décrit aussi les hallux valgus congénital, post-traumatique, inflammatoire ou neurolo-gique.La douleur est majorée par le port de cer-taines chaussures.L’imagerie notamment celle des sésamoïdes confirme le diagnostic essentiellement cli-nique et guide le chirurgien vers la meilleure solution technique.

Lesfracturesdefatigue[4, 5, 6, 7, 14]

Décrite par Pauzat au dix-neuvième siècle chez les militaires, elle exprime la modifica-tion localisée de la structure osseuse sans solution initiale de continuité touchant un os sain, fragilisé par un surmenage mécanique inhabituel.La localisation est fréquente au pied, en ma-jorité sur les métatarsiens et le calcanéum.Cliniquement la douleur est progressive rare-ment brutale calmée par le repos associée à une impotence fonctionnelle modérée majo-rée à l’effort.On peut retrouver une tuméfaction localisée avec un point douloureux exquis.La biologie est normale.L’imagerie est classiquement en retard de si-gnificativité durant les premières semaines.

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Puis on retrouve une ligne de condensation osseuse avec une apposition périostée le trait est rarement visible.Naturellement la scintigraphie emporte le diagnostic mais elle n’est pas indispensable pour les métatarsiens mais souvent néces-saire pour le calcanéum où la présence isolée d’un fin trait de condensation peut faire errer le diagnostic.

Lesyndromedelaqueuedutalus[5]

Fréquente chez le footballeur doté d’un tuber-cule postérolatéral développé.La douleur postérieure à l’hyperflexion plan-taire provoquant le conflit est typique.Cliniquement on peut majorer la douleur en demandant une contraction isométrique du long fléchisseur de l’hallux.Un pseudo-trait de fracture ne doit pas écar-ter le diagnostic d’un os trigone.

L’algodystrophie [4, 5, 6, 7, 9, 10]

Qu’elle soit dénommée dystrophie sympa-thique réflexe ou syndrome douloureux régio-nal complexe, elle se caractérise par des modifications trophiques tissulaires en rap-port avec une hyperréactivité du système nerveux sympathique. Elle fait souvent suite à traumatisme ou d’une agression parfois même modeste dans son intensité. La réac-tion ne l’est pas, tout est exagérée avec une diffusion régionale de cette affection.Elle évolue classiquement en deux phases et peut compliquer une banale entorse du liga-ment collatéral latéral de la talo-crurale.A la phase chaude, elle se manifeste par des douleurs vives, majorées à l’appui, persistant la nuit provoquant même le réveil. Le pied est gonflé, chaud et sa coloration est modifiée, souvent rosée ou rouge, hypersensible au toucher. Ces caractères inflammatoires cli-niques contrastent avec une normalité de la

biologie, tant au niveau de la CRP que de la vitesse de sédimentation. De normale à la phase initiale, l’imagerie met progressive-ment en évidence la classique ostéoporose mouchetée. C’est la scintigraphie qui emporte le diagnostic montrant une hyperfixation in-tense aux trois temps. La réalisation d’une IRM met en évidence l’œdème osseux.Lors de la phase froide, le tableau est tout autre, le pied est froid et les troubles vasomo-teurs s’accompagnent d’un enraidissement articulaire, l’ostéoporose est patente à la ra-diographie. La scintigraphie voit se transfor-mer l’hyper en hypofixation.L’évolution est classiquement favorable mais lente. Mais des séquelles sont possibles, avant tout l’enraidissement, qui s’amende néanmoins souvent avec le temps.Le plus souvent cette algodystrophie est primitive survenant classiquement plus vo-lontiers sur un terrain anxieux. Mais il ne faut pas négliger de rechercher un trouble métabolique.Son traitement est délicat et les bains d’écos-sais conservent leur intérêt alors que de nombreux traitements ont été essayés puis abandonnés.La décharge en phase précoce est une priorité.

L’entorsedelatalocrurale [6, 14]

Objet d’un chapitre, nous serons bref.Il est aisé de porter le diagnostic d’entorse de la cheville et d’appliquer les critères d’Ottawa qualifiant le stade de gravité dont découle la conduite à tenir thérapeutique.Mais à distance de l’accident, une douleur sous malléolaire survenant lors de la reprise de l’effort en terrain irrégulier, ne doit pas égarer le diagnostic. Et ce, surtout si à la pal-pation on retrouve une douleur latérale. L’al-gie en regard du sinus du tarse exprime une atteinte du ligament osseux initialement pas-sée inaperçue.

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Un bilan précis se doit d’être effectué pour déjouer certains pièges.Le premier est l’atteinte du faisceau moyen du ligament collatéral latéral, qui impose une im-mobilisation complète de la cheville, le second est l’atteinte des ligaments tibio-fibulaires pouvant conduire à une syndesmodèse, et le dernier est une fracture associée du cuboïde.Tout hématome plantaire dans une entorse impose un bilan tomodensitométrique pour éliminer cette dernière.

Lessyndromescanalaires [4, 10, 13]

Ils font eux aussi l’objet d’un chapitre à part où ils seront détaillés.Nous ne citerons que celui du canal tarsien pour rappeler les critères habituels.Le nerf tibial postérieur est bien encadré par le retinaculum des fléchisseurs et le calca-néum, il jouxte le long fléchisseur et le court abducteur de l’hallux. Si les dysesthésies dans le territoire des nerfs plantaires té-moignent du mode d’expression le plus fré-quent, ce syndrome peut aussi être impliqué dans certaines talalgies.

Lepieddel’enfant[8]

Décrit par Alain Dimeglio dans un autre cha-pitre, il ne justifie qu’un simple rappel dans ce paragraphe.La croissance précoce du pied de l’enfant donne au pied et à sa maquette cartilagi-neuse une relative fragilité aux sollicitations mécaniques excessives, non seulement dans un contexte sportif mais aussi par le seul mode de vie tonique de l’enfant.Les douleurs de croissance que l’on rattache aux ostéochondroses de croissance sont des signaux d’alarme qui ne doivent pas être sup-primés par des antalgiques ou anti-inflamma-toires. En effet, cette attitude thérapeutique peut conduire l’adolescent, du fait de cette

anesthésie, à une majoration des contraintes (absence de limitation de l’activité physique) et à un risque d’arrachement apophysaire.Mais cet antagonisme entre force mécanique et croissance cartilagineuse peut être le ré-sultat d’une anomalie de fonctionnement de l’articulation, inné ou acquis, qui peut être traitée par des techniques de thérapeutique manuelle ou par le port d’orthèses.

La maLadie de Sever

Touchant le noyau d’ossification secondaire du calcanéum, il traduit une surcharge mé-canique par conflit entre le complexe tricipi-tal et le cartilage de croissance, siège de microfracture.Le traitement est peu différent de celui de la tendinopathie d’Achille, et s’intègre dans un excédent de contraintes mécaniques du sys-tème tricipito-achilléo-calcanéo-plantaire.Il faut garder en mémoire l’éventuelle correc-tion d’une inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI).

La maLadie de KöhLer-mouchet

Atteinte de l’os naviculaire ou scaphoïde tar-sien, elle est souvent associée à un valgus calcanéen. Son traitement partage des points communs avec la tendinopathie du tibial pos-térieur, qui en outre est le principal diagnostic différentiel, en théorie du moins car les tendi-nopathies sont exceptionnelles chez l’enfant, en dehors de tout trouble métabolique ou rhu-matismal. Elle doit être distinguée de l’os ti-bial accessoire.

Fig.9:Ostéochondrosesdel’enfant

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La maLadie de freiberg

Ostéochondrose localisée en regard de la tête du deuxième métatarsien, elle est souvent associée à une formule métatarsienne grecque.

La maLadie de rénander

Les sésamoïdes de M1 sont en cause.

nouS ne feronS que citer car beaucoup pLuS rareS : La maLadie de Thiemann

Plus anecdotique, elle touche la phalange.

La maLadie de Buschke

Elle concerne les cunéiformes.

La maLadie d’iseLin

A distinguer de l’os de Vesale, elle touche le processus styloïde du cinquième métatarsien.

La maLadie de diaz

Et pour terminer la liste, cette affection concerne le talus. De même, la présence d’un os trigone peut être retrouvée.

En dehors des ostéochondroses, devant tout pied creux, la recherche d’une maladie neu-rologique est le préalable indispensable à tout traitement qu’il soit manuel ou orthétique.En ce qui concerne le pied plat douloureux, il doit faire rechercher une synostose des os du tarse. Souvent cartilagineuses, elles im-posent une imagerie adaptée pour l’affir-mer. De diagnostic difficile, tomodensitomé-trie et résonance magnétique sont souvent complémentaires.

Laruptureduchefmédialdugastrocnémien

Elle ne doit pas être confondue avec une rup-ture d’un kyste poplité ou d’une maladie thromboembolique veineuse. Fréquente au tennis ou à la danse, il peut survenir plus com-munément lors d’une accélération brutale pour prendre un bus qui s’éloigne ou rattraper un ballon projeté dans la rue par un enfant.

Cet accident se manifeste par une douleur brutale souvent syncopale comme un coup de fouet sur le mollet et par une impotence fonc-tionnelle immédiate.L’examen clinique retrouve la douleur locale, précocement une encoche qui est rapidement remplacée par un l’empâtement. L’ecchy-mose est souvent différée de quelques jours.L’échographie apporte la confirmation.

ETIOLOGIE VISCÉRALE : LES MANIFESTATIONS PODALES DES AFFECTIONS GÉNÉRALES [2, 4, 7, 10, 14]

Lepiedrhumatologique:lesrhumatismesinflammatoireschroniques

Traités dans ses journées par Patrick Aboukrat, nous ne les aborderons, qu’en les citant, les deux piliers de cette discipline que sont les spondylarthopathies et la polyarthrite rhumatoïdes.De principe, une douleur articulaire de type inflammatoire se définit par le caractère per-manent de la douleur nocturne et diurne par-fois insomniante avec un réveil en deuxième moitié de nuit, une prédominance matinale, un enraidissement articulaire imposant un dérouillage matinal d’une durée supérieure à trente minutes.L’examen retrouve les quatre signes cardi-naux pathognomoniques que sont la rougeur, la douleur, la tuméfaction et la chaleur. Sou-vent des signes généraux sont associés telles l’augmentation modérée de la température (fébricule), la fatigue et la perte de poids.On évoquera une polyarthrite rhumatoïde de-vant une douleur articulaire du pied avec un gonflement et une pression de l’articulation douloureuse. Touchant la membrane syno-viale cette affection débute fréquemment par des douleurs des extrémités notamment les mains et les pieds.

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Mais chez l’enfant un rhumatisme inflamma-toire peut ne se manifester que par une mono arthrite.Il serait exagéré de ne restreindre les locali-sations des spondylarthropathies qu’en re-gard des tendons et des bourses séreuses. Si l’atteinte du talon par une enthésite calca-néenne est évocatrice, ce type de rhuma-tisme peut aussi toucher les articulations no-tamment en regard de l’avant-pied et l’orteil en saucisse de Bauer en est un exemple.Pelvispondylite, rhumatisme psoriasique font partie de ce groupe d’affections, mais ne sont pas les seuls.La nature inflammatoire de la douleur doit amener à adresser le patient au rhumato-logue qui posera le diagnostic et proposera au patient le traitement optimal, qui a bénéfi-cié ces dernières années des progrès colos-saux de la thérapie génique.Une fois la prise en charge spécialisée effec-tuée, le patient peut être traité en thérapie manuelle dans les manifestations méca-niques qui peuvent cohabiter.

Lepieddermatologique

Si l’ongle incarné ne pose pas de problème diagnostique, son traitement impose beau-coup de rigueur pour éviter les récidives.Chez le sportif, il faudra se méfier d’un ongle noir qui persiste. Cette mélanonychie ne doit pas être rattachée à un hématome ancien qui aurait “coloré” l’ongle.L’hématome migre avec la croissance de l’ongle. Le diagnostic de mélanome doit être évoqué.Les onychomycoses imposent une analyse mycologique pour faire le point entre derma-tophyte, levure ou champignon contaminant comme l’aspergillus.

Lepiedtumoral

Parmi les tumeurs développées aux dépens de l’os ou du cartilage, nous citerons l’os-

téome ostéoïde se manifeste classiquement par des douleurs nocturnes, typiquement cal-mée par l’aspirine, le plus souvent chez le sujet jeune. L’imagerie et la scintigraphie ap-portent des informations précises lorsque l’on retrouve le nidus au sein d’une zone d’ostéo-condensation avec une importante réaction périostée

Lepiedneurologique

Après avoir éliminé une étiologie radiculaire ou tronculaire, l’examen neurologique com-plet est la pierre angulaire du diagnostic, car non seulement local, face à un pied creux, il est régional, analysant la sensibilité, la motri-cité les réflexes ostéotendineux mais aussi la trophicité, et bien sûr général en observant la station debout, la marche ou l’existence de mouvements anormaux.Devant un pied spastique douloureux, la re-cherche d’une épine irritative est fondamen-tale, autant sur le pied comme une hyperké-ratose ou une dermatophytose que dans la chaussure (couture ou contrefort rigide).Chez l’hémiplégique, la répercussion de la paralysie et de la spasticité secondaire sur la marche entraîne une surcharge du cinquième rayon, mais aussi des tendinopathies du tibial postérieur ou du triceps.La griffe tonique des orteils autant que l’ex-tension de l’hallux est très invalidante moti-vant le recours à la toxine botulique, voire à la neurochirurgie.

Lepiedmétabolique

Devant toute tendinopathie, un bilan métabo-lique permet d’éliminer une dyslipidémie, surtout chez l’enfant.Le diabète compliqué s’exprime rarement de manière brutale et douloureuse. Les neuropa-thies, ainsi que les microangiopathies, sources des maux perforants plantaires, sont rarement

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révélatrices de la maladie dans le domaine des affections musculosquelettiques.En outre, ces maux perforants plantaires qu’ils soient d’origine métabolique ou neuro-logique se caractérisent par leur indolence.Bien sûr la goutte est le diagnostic propédeu-tique de ce chapitre.L’hyperuricémie est responsable de la forma-tion de dépôt de cristaux notamment en re-gard de la métarsophalangienne de l’hallux.La crise douloureuse est typique survenant en fin de nuit au chant du coq, brutale, intense associant gonflement et rougeur.Le contexte et la clinique sont suffisants pour le diagnostic.Le traitement immédiat basé sur la colchicine et les anti-inflammatoires, se doit d’être com-plété par des mesures hygiénodiététiques et un traitement de fond hypo-uricémiant pour prévenir les complications articulaires mais surtout rénales.

Lepiedvasculaire

Devant un pied œdémateux douloureux avec une pression du triceps douloureuse au sortir d’une immobilisation dans le cadre d’un trau-matisme du pied ou de la cheville, un bilan écho-Doppler sera indispensable pour élimi-ner une maladie thromboembolique veineuse.Chez un patient ou une patiente âgée qui si-gnale une douleur à la marche, cédant au repos, la palpation des pouls, complétée d’un bilan Doppler, permettra d’éliminer une is-chémie d’origine artérielle et en cas de néga-tivité conduira à réaliser un bilan d’imagerie à la recherche d’une étroitesse canalaire lombaire.Le syndrome de Raynaud survenant dans un contexte particulier (déclenchement par le froid) est de diagnostic plus aisé d’autant qu’il s’associe à une atteinte des autres extrémités.Le pied douloureux d’origine lymphatique est rarement de révélation brutale.

RÉFLEXOTHÉRAPIE PLANTAIRE [2, 3, 12]

Nous rajoutons ce chapitre, sujet potentiel de discussions animées, dans un but de connais-sance pour le praticien de santé qui se trouve actuellement confronté à ce que l’on dé-nomme nomadisme médical.Les patients recherchent naturellement une solution à leurs maux que parfois la médecine conventionnelle en peut résoudre.Et les médias se font les promoteurs de toutes les pratiques non conventionnelles.Alors que font-ils ?

Rappelsanatomiques

La projection cutanée d’une douleur viscérale fait partie de la base de la séméiologie. Le phénomène neurologique de convergence spatiale est à la source de cette manifestation.Le support neurologique est le métamère, ensemble des structures anatomiques dé-pendant d’un segment de moelle définie par l’émergence des racines ventrales et dorsales d’un nerf spinal droit et gauche :•soitleterritoirecutané,ledermatome,• leterritoiremusculaire,lemyotome,• leterritoireostéoarticulaire,lesclérotome,• leterritoirevasculaire,l’angiotome,• leterritoireviscéral,leviscérotome.

Devant une douleur lombo-pelvi-abdominale évoquer une origine digestive, une étiologie urinaire ou encore génitale, (prostatique chez l’homme ou utéro-ovarienne chez la femme) est une démarche évidente en médecine.Il n’en est pas de même au niveau du pied !Ce qui est moins classique est l’association d’une pathologie viscérale infraliminaire qui par le biais du jeu des convergences neuro-nales et de l’intrication du système neurové-gétatif et de celui de la vie de relation, se manifestera sur un mode a priori locomoteur et non viscéral.

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En effet, si l’innervation somatique est classi-quement métamérique, malgré la disposition plexuelle en regard des membres, l’élément de référence étant le nerf spinal, il n’en est pas de même de l’innervation viscérale.Les organes reçoivent un contingent nerveux afférent et efférent qui s’intègre dans une or-ganisation métamérique et transmétamérique :- les centres parasympathiques existent aux

deux extrémités du névraxe (tronc cérébral et colonne intermédioventrale sacrée),

- le sympathique se localise dans le tractus intermédio-atéralis au niveau de la moelle de C8 à L2.

Le pied est considéré comme un des micro-systèmes de l’organisme qui, à l’instar de l’oreille (auriculothérapie), représente le corps selon le principe de la somatotopie propre aux réflexothérapies.La réflexothérapie podale est un moyen thé-rapeutique manuel qui est censé soulager à distance des zones qui sont trop doulou-reuses à traiter localement.La totalité du corps étant reproduite, on peut donc avoir une action thérapeutique non seu-

lement dans le domaine ostéo-articulaire mais aussi viscéral et endocrinien en mas-sant les zones réflexes du pied.Dans notre pratique, nous avons été confron-tés à des douleurs plantaires du talon ratta-chées à la fameuse épine calcanéenne, et qui étaient contemporaines d’une pathologie pel-vienne, tels que prostatite, poussée hémorroï-daire, cystite ou métrite. Cette talalgie ayant disparu en même temps que la guérison de l’infection ou inflammation pelvienne, alors que l’épine persistait, d’autant qu’elle existait auparavant sans douleur.Cette situation nous ayant interpelé, il nous a paru utile d’en présenter les concepts.Nous présentons dans les paragraphes qui suivent les fondements de cette technique telle que ses concepteurs l’enseignent.

Leszones

La systématisation de la représentation en zones est le fruit du travail de Fitzgerald et Ingham, qui ont décrit les lignes de division du pied en rapport avec chaque partie du corps.Chaque pied correspond à la moitié homola-térale du corps.Dix zones s’étendent sur toute la longueur du corps, délimitées par des lignes longitu-dinales tendues du sommet du crâne à l’extrémité des orteils. L’hallux présente la particularité de contenir les cinq zones de la tête.

Leslignesderepères

La ligne métatarsophalangienne correspond à la ceinture scapulaire.La ligne tarsométatarsienne correspond au diaphragme.La ligne transtarsienne correspond au diaphragme pelvien.

Fig.10:LemétamèreX = nerf vagueV = viscèreLV = chaîne ganglionnaire sympathique latérovertébralePV = ganglion ou plexus préviscéralRCB = rameau communicant blancRCG = Rameau communicant gris

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Lazonemusculosquelettique

La colonne vertébrale se projette le long de l’arche longitudinale médiale du pied :- le rachis cervical : face médiale de P1 de

l’hallux,- le rachis thoracique : face médiale du pre-

mier métatarsien,- le rachis lombaire : face médiale du premier

cunéiforme à la moitié de l’os naviculaire,- le sacrum : face médiale de la moitié de l’os

naviculaire, le talus et le calcanéum,- le coccyx : face médiale de l’extrémité dis-

tale du calcanéum.

La ceinture scapulaire se projette pour la sternoclaviculaire au niveau de la première et de la glénohumérale au niveau de la cin-quième métatarsophalangienne.Le bras, le poignet, l’avant-bras sur le cin-quième métatarsien.Le coude sur la base du cinquième métatarsien.La cage thoracique face dorsale du pied dans les espaces intermétatarsiens.La coxo-fémorale sous la malléole latérale.Le genou à la face postérieure de la fibula à quatre travers de doigt de la malléole latérale.La symphyse pubienne sous la malléole médiale.

Latechnique

La technique de base est la reptation du pouce qui consiste en un déplacement, qui se veut linéaire, du bord radial de la phalange distale grâce à un mouvement de flexion-ex-tension de l’IP, après avoir saisi de la main controlatérale les orteils et les avoir position-nés en flexion dorsale.

Ledéroulementdelaséance

La séance débute par un effleurage général du pied et l’équivalent d’un traitement ma-nuel global du pied dans un but de relaxation que l’on peut compléter par un massage de la zone du diaphragme et du plexus solaire.Le toucher n’est pas seulement thérapeu-tique mais aussi diagnostique ou du moins orientateur lors de la mise en évidence d’en-droits plus sensibles ou plus résistants en rapport avec une dysfonction de l’organe ou de la partie squelettique projetée.Pour la colonne vertébrale, on débute par le talon et l’on remonte vers l’hallux, puis l’on change de main pour repasser sur la zone en sens inverse, en insistant sur les points sen-sibles par un travail transversal.

Quelquesexemples

•Lecoupdulapin: Après un traitement de la zone cervicale,

on effectue des pressions glissées bi-digi-tales dans le premier espace intermétatar-sien, et sur les deux pieds.

•La“péri-arthritedel’épaule”: Idem au précédent mais en regard du qua-

trième espace.

•Lescervico-scapulalgiesdetension: Travail de l’hallux et de la zone réflexe du

diaphragme par des mouvements trans-versaux rythmés sur la respiration du patient.

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CONCLUSION

L’attitude devant une douleur du pied s’avère, au décours de cette présentation, comme une enquête policière difficile où doivent être ana-lysées toutes les informations résultant de l’écoute, l’interrogatoire, l’observation, la confrontation, l’examen des pièces à convic-tions,lesfilatures…

Ce n’est qu’à partir de cette étape que peut se mettre en place le choix thérapeutique.

Les thérapies manuelles ne sont qu’une des possibilités de prise en charge du patient. Elles sont complémentaires de la démarche conven-tionnelle où toute l’équipe à sa place, qu’il soit médecin, kinésithérapeute ou podologue.

C’est le gage du meilleur résultat pour le patient.

Fig. 11 : Projection plantaire de l’innervation desorganes(d’aprèsJ.Bossy)

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