Download pdf - Conduite à tenir diagnostique devant une douleur du rachis cervical

1 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

IntroductIon

Quel que soit le sport pratiqué, le rachis cer-vical occupe une place stratégique.

Il supporte la tête, où sont rassemblés la ma-jorité des capteurs qui contrôlent la posture et où se positionnent l’intégrateur central et le pôle décisionnel qu’est le cerveau.

Que l’on soit pilier de rugby ou joueur de ping-pong, ce segment du squelette axial joue un rôle fondamental, que ce soit en terme de rigi-dification du rachis lors de l’entrée en mélée et lors de la poussée ou en terme d’orientation du contrôle visuel pour fixer la balle et focali-ser la chaîne ostéo-musculaire sur le posi-tionnement de la raquette lors de l’impact.

La mobilité imposée par le cahier des char-ges, orientation de la boîte à capteur céphali-que et notamment la vision, requiert une spé-cialisation segmentaire :•Jusqu’enregarddel’axis,lerachissecom-

porte comme une tige multi-segmentée semi-rigide dont l’axe est un empilement disco-corporéal, rigidifié par les faisceaux du multifidus, stabilisé par le long dorsal et l’iliocostal, et mobilisé par les abdominaux pour le rachis thoraco-lombaire. Les der-niers faisceaux craniaux du multifidus et du semi-spinalis cervicis se fixent sur le pro-

cessus épineux de C2. Cette organisation se caractérise par un fonctionnement global, en groupe fonctionnel et multi-segmentaire des pièces vertébrales de S1 à C2.

Il en est d’une modalité totalement différente au-dessus de C2 :•Lajonctioncranio-rachidiennedoitlacom-

préhension de son fonctionnement à Giro-lamo Cardano, médecin astrologue et ma-thématicien né en 1501, qui mit au point l’astucieux système mécanique qui porte son nom, le cardan. Ce mécanisme possède deux axes de travail et deux degrés de li-berté articulaire. Cette conception permet à la boussole autant qu’à la lampe à huile de rester horizontales malgré la houle, les vents et les vagues qui altéraient la stabilité des voiliers. Ce découplage mécanique impose une architecture articulaire et une animation musculaire spécifique. Cette dernière est constituée de muscles mono- ou bi-articu-laires qui autorisent une mobilisation analy-tique de chaque pièce squelettique.

On retrouve cette spécialisation sur le plan neurologique :•Le rachis cervical supérieur est à l’origine

des quatre premiers nerfs spinaux dont les branches ventrales constituent le plexus cervical, responsables de l’innervation mo-trices et sensitives du cou. Mais deux parti-cularités sont à souligner :

Conduite à tenir diagnostique devant une douleur du rachis cervical en médecine du sport

D. BonneauInstitut Supérieur de Thérapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres - 84000 Avignon

www.medecinemanuelle.fr

Médecine du sport et thérapies manuelles

-( 2

- Le lien trigéminal : le noyau sensitif de la cinquième paire des nerfs crâniens prolon-ge sa localisation mésencéphalique sous le plancher du quatrième ventricule par une expansion médullaire jusqu’au deuxième métamère cervical, expliquant les manifes-tations douloureuses céphaliques des dys-fonctionnements cervicaux C1-C2 ;

- Le lien phrénique : le nerf phrénique prend son origine en regard du plexus cervical profond, et plus particulièrement en C4. Il assure l’innervation motrice du diaphrag-me et sensitive des trois séreuses, plèvre, péricarde et péritoine. Il s’ensuit les pro-jections essentiellement scapulaires de certaines douleurs viscérales.

•Le rachis cervical inférieur dont dépend l’innervation sensitivo-motrice du membre supérieur par l’intermédiaire du plexus brachial.

En ce qui concerne l’innervation neurovégé-tative, le sympathique prend son origine dans la partie craniale du tractus intermedio-late-ralis soit de C8 à T5.

Il découle de cette dualité anatomique une distinction séméiologique clinique.

•Uneatteintedelapartiesupérieuresema-nifestera par une symptomatologie cervico-céphalique,

•Alors qu’un traumatismede la partie infé-rieure s’exprimera dans le territoire thoraco-scapulo-brachial, et sous-jacent en cas de lésion médullaire grave.

L’étape diagnostique repose donc sur ces ba-ses anatomiques.

Ainsi,lediagnosticsedoitd’êtreprécis,trans-missible et reproductible.

Il s’intègre dans un strict cheminement médical.

Robert Maigne en a codifié les règles à l’aide de définitions propédeutiques rigoureuses tant dans le domaine diagnostique que théra-peutique :- Le concept de DDIM, abréviation de déran-

gement douloureux intervertébral mineur, situant avec précision la localisation de la dysfonction segmentaire rachidienne ;

- Le syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire exprimant l’atteinte irritative du nerf spinal et du métamère cor-respondant ;

- La loi de la non-douleur et du mouvement contraire, gage de l’efficacité et de la sécu-rité de la technique.

Ces notions font désormais partie intégrante de l’enseignement de la pathologie de l’appa-reil locomoteur durant les études médicales.

Nous allons reprendre les éléments de l’ana-tomie compréhensive du rachis cervical, préalable indispensable qui souligne la place non seulement volumique des muscles mais surtout fonctionnelle dans cette partie de la colonne vertébrale dont l’objectif est le sup-port et l’orientation de la tête.

L’établissement d’un algorithme diagnosti-que, véritable arbre décisionnel en médecine, conduit au choix de la méthode thérapeutique adaptée.

Enfin, la présentation de l’ensemble des diffé-rentes méthodes manuelles est l’occasion de situer la position des techniques neuromus-culaire au sein de l’arsenal thérapeutique.

Mais il n’en demeure pas moins que l’estima-tion de l’efficacité de cette discipline est avant tout empirique et doit être complétée par les études objectives d’évaluation, couramment pratiquées dans le domaine de la santé mal-gré certains biais majeurs tels l’impossibilité de réaliser ou non une manipulation placebo, puisque le seul contact manuel met en jeu les mécano-récepteurs cutanés.


3 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

conduIte à tenIr dIagnostIque [1]

En Médecine du Sport, les motifs de consulta-tions concernant le rachis cervical sont fré-quents et ne sont pas forcément dans un contexte post-traumatique. Ces derniers im-posent une grande rigueur autant dans le bi-lan que dans l’indication et la réalisation du geste manuel.

En effet, il est sollicité dans l’ensemble des sports, et ce, à des niveaux différents. Que ce soit dans les sports mécaniques, les sports de contact ou même des pratiques dites moins traumatisantescommeletennis.Aucoursdecette dernière pratique, le rachis cervical oriente la tête et les yeux dans le suivi et la frappe de balle, et notamment le service sou-met à rude épreuve le cou.

Ainsi,lesportifsollicitelethérapeutemanueldans différents contextes.

Nous laisserons volontairement de côté l’as-pect post-traumatique aigu et subaigu pour les raisons précédemment évoquées, aspect primordial du bilan lésionnel, pour nous re-

centrer sur les algies rachidiennes en dehors de tout traumatisme récent.

Cela inclut donc les lésions micro-traumati-ques et dégénératives dues à la sur-utilisation.

La douleur cervicale est le principal motif de consultation, associée ou non à une limitation des amplitudes. Ce sont les signes associés qui orientent vers la partie supérieure ou infé-rieure du cou.

Une symptomatologie algique céphalique,avec des signes de la lignée oculaire ou ves-tibulo-labyrinthique, conduit le praticien à évoquer une atteinte haute, alors que des manifestations thoraciques ou scapulo-bra-chiales l’orientent pour analyser avec finesse la partie moyenne et basse du cou.

Complétant l’examen clinique général habi-tuel, la pratique de la Thérapeutique Manuelle nécessite l’établissement préalable d’un al-gorithme ou arbre diagnostique décisionnel stéréotypé, afin de déterminer les pathologies dont la prise en charge thérapeutique est po-tentiellement mais non exclusivement ma-nuelle (fig. 1, tableau 1).

Fig. 1 : algorithme diagnostique en médecine manuelle


-( 4

démarche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle

Douleur D’origine rachiDienne

diagnostic

Dysfonction mécanique bénigne réversible segmentaire (robert Maigne) :- Syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire. ;- Dérangement douloureux intervertébral mineur.

Trouble postural d’origine sensorielle, traumatique ou malformative.- Syndrome myofascial (Travell et Simons) :

- Douleur projetée ;- Point gâchette.

traitement

imagerie et schéma en étoile de Maigne et lesage favorables :- Manipulation articulaire ;

(respect de la loi de la non-douleur et du mouvement contraire) (robert Maigne). imagerie et/ou étoile de Maigne et lesage non favorables :

- Techniques neuromusculaires ;- Décordage interépineux ;- Techniques cutanées.

Douleur D’origine arTiculaire PériPhérique

diagnostic

Dysfonction révélée par l’examen programmé :- conflit, bursite, tendinopathie, capsulopathie, chondropathie…

Mise en évidence d’un trouble postural manifesté par un syndrome myofascial :- Douleur projetée ;- Point gâchette.

traitement

Techniques articulairesTechniques neuromusculairesTechniques cutanées

Douleur D’origine viScérale

diagnostic

Dysfonctionnement ou pathologie organique mis en évidence :- Par l’analyse sémiologique conventionnelle :

- interrogatoire et examen clinique palpatoire complétés par la biologie et les examens complémentaires (imagerie, endoscopie…) ;

- Par la recherche des dermalgies réflexes de Jarricot (zones cutanées abdominales ventrales, douloureuses à la manœuvre du pincé-roulé, disparaissant à la guérison de l’affection).

traitement

Techniques viscérales externes ou endo-cavitairesTechniques cutanéesTechniques articulaires ou musculaires métamériques

tableau 1 : démarche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle (d.B.)


5 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

En effet, sans être exclusive, l’origine d’une douleur somatique peut siéger à trois niveaux :- rachidien,- articulaire périphérique,- viscéral.

Dans le cadre de la Médecine du Sport, le si-gne d’appel est avant tout rachidien, mais lors des manifestations céphaliques, il est im-portant de suivre cette démarche diagnosti-que et établir cet algorithme.

Le vécu de la douleur doit être pris en compte avec beaucoup de finesse, car les enjeux du sport, qu’il soit financiers ou autres, ont un retentissement fonctionnel souvent très im-portant.

quand penser à une atteinte du rachis cervical supérieur ?

En dehors de la douleur cervicale sous-occi-pitale dont se plaint le patient, posant sa main en regard de la jonction cranio-rachidienne, il faut évoquer cette atteinte dans les manifes-tations algiques cranio-faciales mais aussi devant des manifestations vertigineuses, des troubles de la vision, des difficultés de concentration…

L’utilisation de l’algorithme diagnostique per-met de répondre à chacune des questions que l’on se pose en suivant les étapes de l’examen clinique.

L’étiologie rachidienne [1, 12, 13, 17, 18, 18, 19]

L’étiologie potentielle rachidienne est avant tout cervicale et prédomine à l’étage supé-rieur. L’examen clinique ne doit pas se limiter à ce seul segment mais s’étendre à l’ensemble

de l’appareil locomoteur. En effet, une inégalité de longueur des membres inférieurs entraîne des stratégies de rattrapage étagées telle l’at-titude scoliotique thoraco-lombaire. Quelle que soit la zone de compensation, le réglage ultime est dévolu au cardan sous-occipital.

Ceci explique la grande fréquence de dys-fonctionnements segmentaires interverté-braux qui siègent :- À ces deux niveaux, occipito-atloïdien et at-

loïdo-axoïdien, dont l’animation musculaire est en partie mono-segmentaire ;

- Et en regard de la jonction C2-C3, zone de transition avec le “bloc” cervico-thoraco-lombo-pelvien dont l’activation musculaire est constituée de muscles polysegmentaires.

Ce réglage supérieur s’effectue tant dans le domaine des anomalies squelettiques (pa-thologie dite ascendante) qu’en cas de dys-fonctionnement sensoriel (pathologie dite descendante).

On décrit deux types d’atteinte rachidienne :- La première est segmentaire, et touche un

seul étage intervertébral, dont l’atteinte s’exprime sur un mode irritatif dans le terri-toire du nerf spinal concerné, par opposition à l’atteinte déficitaire en cas de pathologie compressive grave. L’examen met en évi-dence une sensibilité exacerbée dans les différentes structures du métamère, derma-tome, myotome ou sclérotome et retrouve une zone douloureuse à l’étage rachidien incriminé.

- La seconde est globale, posturale, et touche plusieurs segments intervertébraux. Elle ex-prime une atteinte plus diffuse dont la cause est une anomalie squelettique (inégalité de longueur des membres inférieurs, séquelles de traumatismes osseux) ou un dysfonc-tionnement postural d’origine haute (ocu-laire ou vestibulaire) ou basse (podal).


-( 6

L’atteinte segmentaire rachidienne [2, 3, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14]

Nous devons à Robert Maigne la description clinique de cette pathologie et l’attitude thé-rapeutique qui en découle. Cette analyse ap-profondie a permis de traiter un grand nom-bre d’affections mécaniques bénignes et réversibles de l’appareil locomoteur par un geste manuel dont l’indication et la réalisa-tion sont précisément codifiées.

La démarche repose sur la mise en évidence des répercussions de l’atteinte segmentaire sur le métamère, le syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique vertébral segmentaire et son origine rachidienne, le dérangement dou-loureux intervertébral mineur.

La recherche du syndrome cellulo-pé-riosto-myalgique vertébral segmentaire

La manœuvre fondamentale est le pincer-rouler. Cela consiste en la réalisation d’un pli de peau entre le pouce et les autres doigts. Cette technique réveille une zone douloureuse cutanée, la cellulalgie, en regard de la zone innervée par la racine nerveuse irritée à l’éta-ge intervertébral. Cette sensibilité douloureu-se révélée par ce geste, existe au niveau des différents composants du métamère, dans le muscle sous la forme de cordons myalgiques, le périoste ou le tendon.

L’irritation des racines cervicales rachidien-nes supérieures s’exprime essentiellement sur le mode sensitif par une cellulalgie dans le territoire C2 et C3 (fig. 2).

Comme pour l’ensemble des nerfs spinaux, l’exploration de la cellulalgie doit se faire dans le territoire ventral et dorsal de chaque étage, notamment quand les signes d’appel sont frustes et où seul la branche dorsale exprime

ce syndrome irritatif par une sensibilité exa-cerbée lors de la réalisation du pli cutané en paravertébral.

L’atteinte C2Le territoire du nerf C2 est ventral (angle de la mandibule) (fig. 3) et dorsal (fig. 5), zone laté-rale pariéto-occipitale, par ses branches ho-monymes, mais, de par les connexions mé-dullaires avec le noyau mésencéphalique du nerf trijumeau, son atteinte peut se manifes-ter au niveau facial, en regard de la queue du sourcil (fig. 4).

Fig. 2 : Le plexus cervical :Origine : branches ventrales des quatre premières racines cervicalesTerminaisons : 1 br. pour le sterno-cleido-mastoïdien (anastomose

avec le nerf spinal (Xi)2 br. pour l’élévateur de la scapula (anastomose

avec c5)3 br. pour le trapèze (anastomose avec le Xi)4 br. sus-claviculaire5 racine c5, afférence du plexus brachial6 br. pour le genio-hioïdien et thyro-hyoïdien7 br. transverse cutanée cervicale8 br. pour les muscles sous-hyoïdiens9 br. auriculaire10 br. mastoïdienne11 nerf phrénique


7 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

L’atteinte C3Le territoire du nerf C3 est ventral (région cer-vicale antérieure) et dorsal (zone paramédia-ne occipitale) par ses branches homonymes (fig. 6).

Fig. 3 : recherche d’une cellulalgie c2 ventral

Fig. 5 : recherche d’une cellulalgie c2 dorsale (signe du shampooing)

Fig. 4 : recherche d’une cellulalgie c2 “trigéminale”

Fig. 6 : recherche d’une cellulalgie c3 ventrale (à gauche) dorsale (à droite)


-( 8

La recherche du dérangement douloureux intervertébral mineur (RM)

Elle est l’étape indispensable à l’établisse-ment d’un diagnostic positif incriminant une dysfonction segmentaire rachidienne. Elle est complémentaire de l’établissement de l’étoile de Maigne et Lesage qui permet de détermi-ner les amplitudes rachidiennes bloquées, li-mitées et douloureuses. Ces bases cliniques sont à l’origine de la règle définie par Robert Maigne : “La loi de la non-douleur et du mou-vement contraire”. Cet examen clinique spé-cialisé détermine le sens de la manipulation vertébrale au terme d’un bilan clinique et pa-raclinique qui élimine toute contre-indication à la réalisation de ce geste thérapeutique.

Les signes cardinaux sont :- pression axiale du processus épineux,- pression latérale du processus épineux,- friction du massif zygapophysaire (fig. 7),- signe de la clef (douleur à la pression du li-

gament interépineux).

En regard du rachis cervical, cette recherche est délicate car la tétrade classique n’est pas retrouvée dans sa totalité, et seule la friction zygapophysaire et musculaire profonde en regard des muscles pauci ou mono-segmen-taires recouvrant le massif des processus ar-ticulaire est contributive.

Le point fondamental est la recherche de l’épineuse de C2 (fig. 8)

Fig. 7 : Palpation zygapophysaire cervicale

Fig. 8 : repérage du processus épineux de c2


9 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

L’atteinte rachidienne globale ou posturale

La description de cette entité syndromique re-vientàJanetG.Travell,médecindelaMaisonBlanche à l’époque du président John Ken-nedy. Elle a découvert des points sensibles au sein des muscles dont la pression provoque les douleurs dont les patients se plaignent au cours de pathologies d’étiologies différentes. D.G. Simons, ancien médecin général de l’US Air Force et chef de service de Rééducation au sein de la Veterans Administration, s‘est asso-cié aux recherches de Travell.

Ce syndrome regroupe les manifestations douloureuses d’origine musculaire. Il se ca-ractérise par une douleur projetée à la surface du corps selon un territoire qui ne peut être rattaché à une seule racine nerveuse.

Cette manifestation algique trouve son origine dans un muscle mis en position de raccour-cissement en raison d’un trouble postural, une anomalie squelettique (telle une inégalité de longueur des membres inférieurs), une po-sition professionnelle (travail sur ordinateur, manipulation de la souris…), ou un dysfonc-tionnement articulaire post-traumatique ou dégénératif.

Le caractère pluri-métamérique de la topogra-phie sensitive de la douleur projetée doit être rapproché de l’innervation motrice pluri-méta-mérique du muscle en cause (ex : scalènes).

Il se caractérise par la mise en évidence :- du point gâchette, situé dans le muscle en

cause, dont la pression reproduit la douleur projetée dont se plaignait le patient,

- d’une hypo-extensibilité de ce même muscle,- mais aussi peuvent se retrouver des mani-

festations de type neurovégétatives témoi-gnant de la diffusion de la réaction au sys-tème nerveux autonome, impliquée dans l’innervation musculaire.

Plusieurs muscles cervicaux sont incriminés dans la responsabilité de douleurs projetées cranio-faciales. Le territoire de projection correspond aux dermatomes reliés aux raci-nes nerveuses motrices. Plusieurs des mus-cles suivants possèdent une innervation pro-venant des nerfs spinaux supérieurs, dont on connaît les liens avec le noyau sensitif du tri-jumeau qui descend en regard de la moelle cervicale jusqu’au métamère C2.- Le trapèze est responsable de douleurs pro-

jetées occipitales.- Le sterno-cléido-mastoïdien, innervé par le

nerf spinal ou accessoire (XIe paire des nerfs crâniens), (fig. 1 : plexus cervical) est lié par le faisceau longitudinal médial à l’ocu-locéphalogyrie. Il est responsable d’un grand nombre de douleurs faciales et crâniennes.

- Les muscles paravertébraux, tels que les splenius, les sous occipitaux, sont eux aussi incriminés dans la genèse de douleurs pro-jetées crânio-faciales.

Dans notre expérience, ces syndromes myo-fasciaux sont souvent en lien avec des dys-fonctionnements segmentaires dont le traite-ment manuel entraîne la disparition de ce syndrome myofascial.

Le mode de déclenchement est le plus sou-vent l’étirement brutal du muscle hypoexten-sible lors d’un mouvement inhabituel.

Etiologie temporo-mandibulaire ou articulaire périphérique

Responsable d’un certain nombre de douleurs cranio-faciales, les algies et dysfonctions de l’appareil manducateur ont été développées dans un précédent ouvrage “Sphère odonto-gnathique et thérapies manuelles”, publié chez le même éditeur en 2010, nous ne re-prendrons que les grands principes.

Les algies de l’appareil manducateur trouvent leur origine, non seulement dans les dysfonc-


-( 10

tionnements des articulations temporo-man-dibulaires en rapport avec une pathologie discale ou ostéo-chondrales post-traumati-ques, mais aussi dans les désordres de l’arti-culé dentaire et leurs conséquences sur les ATM.Eneffet,lefonctionnementdecesdeuxarticulations est adaptatif sur l’engrènement dento-dentaire. Les manifestations myo-fas-ciales sont précoces, et demeurent souvent longtemps au premier plan. Les muscles masticateurs, notamment le ptérigoïdien laté-ral, expriment de manière algique les dys-fonctionnements articulaires souvent infracli-niques au stade initial.

Fondement du syndrome myofascial, les dou-leurs musculaires jouent un rôle primordial dans l’approche diagnostique et thérapeuti-que des dysfonctionnements crânio-mandi-bulaires.

Mais il est important de distinguer deux types de douleur : Les douleurs primitives localisées ou irradiées.

Elles intéressent un ou plusieurs muscles masticateurs et sont situées en regard du muscle en cause. L’irradiation respecte l’ana-tomie et se prolonge le long des fibres mus-culaires :-ATMpourleptérigoïdienlatéral.- Fosse temporale pour le muscle temporal.-Jouepourlemasséter.- Face médiale de l’angle mandibulaire pour

le ptérigoïdien médial.- Sous l’oreille pour le digastrique.

Les douleurs projetées du syndrome myofas-cial se surajoutent aux précédentes et siègent à distance d’elles sans trajet douloureux inter-médiaire. Elles ont la particularité d’apparaître à la pression d’une zone d’hyperexcitabilité dans un tissu (muscle squelettique ou dans le fascia musculaire), zone sensible à la pression appelée point-détente ou point gâchette. Elles peuvent s’associer à des phénomènes neuro-

végétatifs et des troubles proprioceptifs. Elles disparaissent après anesthésie locale ou cryopulvérisation du muscle pathologique (Travell). On retrouve les mêmes caractéristi-ques cliniques décrites plus haut concernant les muscles rachidiens.

L’étiologie viscérale [3, 4]

Dans le cadre des algies cranio-faciales, les étiologies viscérales regroupent les patholo-gies infectieuses, inflammatoires, circulatoi-res, tumorales ou neurologiques dont les ma-nifestations cliniques s’expriment en regard de l’extrémité céphalique, on en dénombre une multitude…

Notre objectif n’est pas d’établir un catalogue de ces affections mais de donner au théra-peute manuel des informations concernant deux domaines méconnus, accessibles à des solutions thérapeutiques efficaces, complé-mentaires de notre pratique.

Ces deux pathologies sont les foyers dentai-res et les troubles de l’oculomotricité.

Le lecteur pourra trouver une description dé-taillée dans l’ouvrage “Sphère odonto-gnathi-que et Thérapies Manuelles”, Sauramps Mé-dical 2010.

Les foyers dentaires

Chez le sportif, on se doit de porter une grande vigilance à l’hygiène buccale. Certai-nes pathologies microtraumatiques de l’ap-pareil locomoteur, notamment les tendino-pathies, peuvent être majorées dans leur manifestation douloureuse par un foyer den-taire réactogène.

En ce qui concerne le rachis cervical, il est important de se remémorer le syndrome de


11 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

Grisel, torticolis généré par une contracture musculaire rachidienne au contact d’un foyer infectieux ORL. Cette manifestation devenue exceptionnelle, témoigne du lien étroit entre muscle rachidien et sphère ORL.

Les interférences somatiques, dites à dis-tance, de la pathologie de la sphère odonto-gnathiques, sont abordées dans de nom-breux traités, souvent anciens mais toujours d’actualité.

Dès les premiers âges de la médecine, on évoquait la dent de l’œil, plus tard les infec-tions focales dentaires ont été impliquées dans certaines cardiopathies.

Il est important de garder en mémoire l’omni-présence du système nerveux, organe central intégrateur de cette pathologie. Les informa-tions transmises pour les différents capteurs (terminaison libre, pulpaire, dentinaire, des-modontal, gingival, capsulaire, organe tendi-neux de Golgi, fuseau neuromusculaire) se-ront décryptées, analysées, intégrées aux différents étages de la sensibilité.

Les foyers dentaires réactogènes, désignés selon les auteurs et le pays par des appella-tions différentes : épines irritatives, infection focale, sont responsables de pathologies à distance de leur loge anatomique.

Les manifestations cliniques sont réveillées, potentialisées ou révélées le plus souvent par l’atteinteodontologique.Unexemple,classi-que en pathologie sportive, est celui de la ten-dinopathie de la coiffe des rotateurs qui est améliorée par le traitement d’un foyer den-taire. Si l’épine irritative dentaire en est le facteur révélateur, elle n’en est pas le facteur étiologique. En effet l’analyse fine du tendon met en évidence une fragilité, en terme de surcharge mécanique, mis en évidence par la sensibilité à la palpation du tendon ou ré-veillée par la contraction isométrique et l’éti-

rement passif. En l’absence d’atteinte den-taire cette pathologie aurait pu rester quiescente ou se révéler a posteriori.

Leur polymorphisme, leur variété, leur dispa-rité font penser à une véritable auberge espa-gnole où tout médecin, quelle que soit sa spécialité, peut apporter son histoire de chas-se, retraçant une pathologie disparue après soin dentaire de la dent causale.

Unaspectparticulierestlaplusgrandesensi-bilité matinale.

De l’oculomotricité

Un certain nombre d’algies crânio-facialestrouvent leur origine dans un trouble de l’ocu-lomotricité.

Source de céphalées souvent à prédominance vespérale, mais aussi de syndromes vertigi-neux, douleurs oculaires, gêne à la lecture ou à la conduite surtout nocturne, cette étiologie se doit d’être recherchée en pratique quoti-dienne grâce à des tests rapides de dépistage qui amènent le praticien à adresser le patient au spécialiste de ce domaine pour un bilan approfondi.

Le système couplé de l’oculocéphalogyrie, associant les différents muscles extrinsèques de l’œil à ceux du rachis cervical et plus pré-cisément les sous-occipitaux, permettent de comprendre l’association fréquente d’un trouble de l’oculomotricité et de cervicalgie. En thérapeutique manuelle, on utilise cette association pour traiter des contractures musculaires cervicales en travaillant l’oculo-motricité avec contrôle respiratoire pour po-tentialiser l’efficacité de la technique.

Le couple fonctionnel musculaire droit latéral de l’œil–oblique inférieur de la tête homolaté-ral est un des plus connus.


-( 12

quand penser à une atteinte du rachis cervical moyen et inférieur

Une douleur thoracique supérieure, notam-ment dans la région inter-scapulo-vertébrale, autant qu’une douleur du membre supérieur, doit conduire le praticien à examiner le rachis cervical.

Nous l’avons déjà écrit, l’examen clinique se doit d’être complet pour fuir tout préjugé ou toute intuition qui peuvent nuire à la qualité de l’approche clinique.

Le rachis cervical donne naissance par ses nerfs spinaux et leurs branches ventrales au plexus cervical et au plexus brachial. C’est ce dernier qui contrôle le membre supérieur sur le plan moteur et sensitif. Et globalement, nous étudierons les nerfs spinaux et ses branches qui participent à sa constitution soit de C5 à T1, sans oublier l’anastomose avec C4 (fig. 10).

Aprèsavoirexaminélesterritoiressensitifsetmoteurs sous la dépendance des branches ventrales organisées en plexus, à la recher-che d’un syndrome irritatif ou déficitaire. On n’oubliera pas d’examiner le territoire sensitif des branches dorsales, en gardant en mé-moire le travail de Robert Maigne (1964), qui avait montré que certaines de ces racines n’avaient pas de territoire cutané, mais uni-quement musculaire notamment C6, C7 et C8 et que la racine T2 regroupait les contingents sensitifs correspondant dans une région si-tuée en position interscapulovertébrale para T6 (fig. 9).

Fig. 9 : recherche de la cellulalgie en région interscapulo-vertébrale d’origine cervicale.


13 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

L’étiologie rachidienne [1, 12, 13, 17, 18, 18, 19]

Nous retrouvons les mêmes caractéristiques cliniques que précédemment pour le rachis cervical supérieur.

Evoquer cette étiologie cervicale inférieure impose la réalisation d’un examen clinique à la recherche de deux aspects cliniques fonda-mentaux qui témoignent d’une atteinte soit segmentaire, soit globale posturale.

L’atteinte segmentaire intervertébrale [2, 3, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14]

Rattacher une algie cervico-brachiale ou cer-vico-thoracique à une étiologie rachidienne cervicale moyenne et inférieure impose d’ap-pliquer la même démarche diagnostique que précédemment. “L’interrogatoire manuel” des éléments du métamère, dermatome et myo-tome, correspondant aux racines cervicales à destinée scapulo-brachio-thoracique (C4 à T1) s’effectue par la palpation des reliefs os-téomusculaires rachidiens.

En médecine du sport, l’abord des algies cer-vico-thoraco-brachiales impose un examen clinique rigoureux et pose le problème de l’in-trication fréquente des pathologies cervicales et scapulaires.

La connaissance du sport pratiqué est un atout majeur pour le praticien afin d’appré-hender la pathologie, le segment rachidien en cause, non seulement dans un but curatif mais aussi dans un but préventif. En usage sportif, en effet, un certain nombre d’affec-tions mécaniques de l’appareil locomoteur sont dues à une utilisation imparfaite, voire une surutilisation d’un segment de l’appareil locomoteur. Une musculation adaptée peutprévenir un grand nombre de problèmes.

L’optimisation et la spécialisation de l’entraî-nement des avants en rugby ont permis d’ap-porter une plus grande sécurité au niveau du rachis cervical, il en est de même dans les sports automobiles.

Nous aborderons deux pathologies distinctes touchant le segment intervertébral :- L’atteinte radiculaire par conflit direct,- La douleur projetée radiculaire par dysfonc-

tionnement du segment mobile interverté-bral sans conflit direct.

Fig. 10 : Le plexus brachialOrigine : branches ventrales des racines c5 à T1Terminaisons : 1 racine c42 nerf musculocutané3 nerf médian4 nerf ulnaire5 nerf cutané brachial médial6 nerf radial7 nerfs pectoraux8 nerfs pectoraux9 nerf du subclavier10 nerf phrénique11 nerf radial12 nerf axillaire13 nerf du grand dorsal14 nerf du grand rond15 nerf inférieur du subscapulaire16 nerf thoracique long17 nerf dorsal de la scapula (élévateur de la scapula

et rhomboïde)18 nerf suprascapulaire


-( 14

La névralgie cervico-brachiale : l’atteinte radiculaire par conflit directElle se distingue par la souffrance d’une seule racine, véritable radiculopathie cervico-brachiale.

Elle traduit un conflit entre hernie discale ou processus ostéophytique arthrosique et nerf spinal. Cette radiculalgie aiguë a souvent un début brutal, souvent au décours d’un effort inhabituel. La clinique est dominée par l’in-tensité de la douleur, continue avec des accès hyperalgiques le plus souvent insomniante, précédée souvent par la sensation doulou-reuse d’un point dans le dos (PISV). Cette douleur est accompagnée des dysesthésies et sa topographie est typique car strictement métamérique, d’un bout à l’autre du derma-tome, le syndrome rachidien associé est le plus souvent très marqué.

L’évolution peut se faire vers la régression en quelques jours, plus ou moins complète, ou se compliquer d’un déficit moteur ou sensitif.Le syndrome déficitaire fruste peut passer inaperçu ou, au contraire, s’exprimer au pre-mier plan : - La paralysie s’accompagne d’une hypoes-

thésie, voire d’une hyperesthésie avec dis-parition fréquente de la douleur.

- Le réflexe correspondant est aboli ou di-minué.

L’étiologie radiculaire se doit d’être distin-guée d’une étiologie tronculaire dans le cadre d’un syndrome canalaire par un testing fin complété par une analyse électroneuromyo-graphique.

Le traitement est avant tout médical (repos, collier cervical, antalgique, anti-inflammatoi-re, voire corticothérapie).

Tout traitement manipulatif est contre-indiqué.

La phase aiguë peut être considérée com-me la période où prédomine l’aspect chimi-que (ou allergique ou immunologique) plus que l’aspect mécanique du conflit disco-ra-diculaire.

Seules les techniques sédatives neuromus-culaires sont indiquées avec prudence.

Le dérangement douloureux intervertébral mineur. La douleur projetéeDysfonctionnement mécanique bénin réversi-ble, il est responsable d’algies cervico-bra-chiales de caractère le plus souvent mécani-que, grossièrement radiculaire, parfois tronqué imposant un examen clinique fin à la recherche des signes d’irritation que consti-tue le syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire de Robert Maigne.

Son traitement manipulatif est parfaitement codifié, imposant la règle de la non-douleur et du mouvement contraire.

Mais l’absence de radiographie, la présence de contre-indication à la manipulation, voire le simple principe de précaution justifient pleinement la réalisation des techniques neu-romusculaires et réflexes.

L’examen de la peau, des muscles et des ré-flexes ostéotendineux permet de préciser avec finesse le niveau radiculaire en cause.

Le niveau métamérique C4 (fig. 11)

- Sur le plan sensitif : la cellulalgie ou le défi-cit se recherchent dans la région pré- et sus-claviculaire s’étendant sur l’aire pré-sternale ;

- Sur le plan moteur : les manifestations mo-trices déficitaires mais aussi les cordons myalgiques, voire les contractures, peuvent se trouver dans l’élévateur de la scapula et le rhomboïde ;


15 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

- Sur le plan réflexe, aucun des tendons de ces derniers muscles n’est l’objet d’un exa-men spécifique par percussion.


- Sur le plan sensitif : la cellulalgie ou le défi-cit se recherchent dans la région antérieure scapulaire, brachiale et anti-brachiale ;

- Sur le plan moteur : les manifestations mo-trices déficitaires mais aussi les cordons myalgiques, voire les contractures peuvent se trouver dans le deltoïde et le petit rond qui sont les plus faciles d’accès du métamère ;

- Sur le plan réflexe : la percussion de l’inser-tion du V deltoïdien est à la base du réflexe éponyme.


- Sur le plan sensitif : la cellulalgie ou le défi-cit se recherchent dans la région latérale des régions scapulaire, brachiale, anti-bra-chiale jusqu’au pouce ;

- Sur le plan moteur : les manifestations mo-trices déficitaires mais aussi les cordons myalgiques, voire les contractures, peuvent se trouver dans le coraco-brachial et le bi-ceps. D’innervation multiple par la participa-tion de C7, les extenseurs radiaux du carpe peuvent être le siège de signe d’irritation ;

- Sur le plan réflexe : c’est le tendon bicipital qui est l’objet de la sollicitation mécanique ainsi que le réflexe brachio-radial, en tenant compte de la remarque sus-jacente concer-nant la double innervation radiculaire.


- Sur le plan sensitif : la cellulalgie ou le défi-cit se recherchent à la face dorsale scapu-laire, brachiale et anti-brachiale jusqu’aux deuxième et troisième doigts ;

- Sur le plan moteur : les manifestations mo-trices déficitaires mais aussi les cordons myalgiques voire les contractures peuvent se trouver dans le triceps brachial, les ex-

Fig. 11 : niveau métamérique c4(dermatome et myotome)

Fig. 12 : niveau métamérique c5 (dermatome et myotome)

Fig. 13 : niveau métamérique c6 (dermatome et myotome)


-( 16

tenseurs des doigts mais aussi au niveau des pectoraux notamment le petit.

- Sur le plan réflexe : on percutera le tendon du triceps.


- Sur le plan sensitif : la cellulalgie ou le défi-cit se recherchent à la face médiale bra-chiale distale et anti-brachiale jusqu’aux quatrième et cinquième doigts ;

- Sur le plan moteur : les manifestations mo-trices déficitaires mais aussi les cordons myalgiques, voire les contractures, peuvent se trouver dans les fléchisseurs des doigts ainsi que le fléchisseur ulnaire du carpe ;

- Sur le plan réflexe : on stimulera les tendons fléchisseurs des doigts et le fléchisseur ul-naire du carpe.

Fig. 14 : niveau métamérique c7 (dermatome et myotome).

Fig. 15 : niveau métamérique c8, (dermatome).


17 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

Le niveau métamérique T1 (fig. 16)

- Sur le plan sensitif : la cellulalgie ou le défi-cit se recherchent à la face médiale bra-chiale et axillaire ;

- Sur le plan moteur et sur le plan réflexe : on ne décrit aucune spécificité à l’atteinte de cette racine.

L’expression segmentaire rachidienne : le dérangement inter-vertébral mineur (DDIM)

•Après une approche globale par l’établisse-ment de l’étoile de Maigne et Lesage qui évalue les différents secteurs de mobilité rachidienne ainsi que leurs caractéristiques d’amplitude, de douleur…

•L’étape analytique précise l’étage rachidien en cause par la mise en évidence du déran-gement douloureux intervertébral mineur ca-ractérisé par la douleur provoquée à la pres-sion des reliefs du segment intervertébral :- pression axiale du processus épineux,

- pression latérale du processus transverse,- friction des zygapophyses,- pression du ligament sus et interépineux.

L’atteinte globale : le syndrome myo-fascial

Traité dans un chapitre suivant, il est souvent lié à une atteinte segmentaire.

Pour ses concepteurs, cette pathologie est due à la perte d’extensibilité d’un muscle mis de manière prolongée en position de raccour-cissement :- Soit dans le cadre d’une attitude position-

nelle entretenue par le travail ;- Soit une attitude secondaire à une perturba-

tion de nature posturale d’origine visuelle, labyrinthique ou proprioceptive,

- Soit une étiologie congénitale telle une iné-galité de longueur des membres inférieurs ;

- Soit une étiologie post-traumatique, port de béquille…

L’activation de cette douleur a lieu le plus souvent lors de la réalisation d’un mouvement brutal ou inhabituel qui met en tension et en allongement soudains ce muscle mis en posi-tion raccourcie prolongée.

L’identification du muscle responsable de ces symptômes est possible par la mise en évi-dence du binôme :- la douleur référée,- le point détente.

L’origine articulaire périphérique : le complexe scapulaire [5]

La douleur scapulaire peut donc aussi trouver son origine dans une étiologie mécanique, traumatique, micro-traumatique ou dégéné-rative, ou au contraire inflammatoire.

Fig. 16 : niveau métamérique ct1 (dermatome).


-( 18

Les aspects cliniques de cette dernière ma-nifestation, dominée par les douleurs noc-turnes, l’œdème, la rougeur et l’impotence fonctionnelle avec raideur matinale ne se-ront pas abordés dans ce chapitre car ce n’est pas la meilleure indication de la théra-peutique manuelle.

Le complexe impose un examen programmé spécifique pour identifier l’articulation en cause, gléno-humérale, sterno- et acromio-claviculaire, ou l’espace de glissement inter- serrato-thoracique.

Ensuite, il est important d’analyser le type de lésion responsable des manifestations cliniques.

La recherche d’un syndrome myofascial a lui aussi sa place dans ce paragraphe car une attitude posturale professionnelle peut géné-rer, comme en regard du squelette axial, un syndrome myofascial.

Le travail sur ordinateur est un grand pour-voyeur de cette symptomatologie, il en est de même lors de la marche avec une seule can-ne en phase post-traumatique.

Mais il faut aussi rappeler que l’activation de ces points détente s’effectue souvent sur des gestes brutaux ou inhabituels.

L’origine viscérale [2, 3, 8]

L’expression de la souffrance d’un organe par une douleur projetée à la surface du corps est la base de notre enseignement de séméiolo-gie clinique.

La douleur scapulaire de la colique hépatique est une des plus connues. L’explication de cette manifestation est classiquement ratta-chée aux connexions entre innervation soma-

tique et viscérale dans lequel le nerf phréni-que est impliqué.

Le nerf phrénique est issu du plexus cervical profond, son émergence radiculaire se trouve en regard de la 4e racine cervicale, mais il reçoit des afférences accessoires inconstan-tes en provenance des 3e et 5e nerfs cervi-caux (anastomose avec le nerf du muscle sous-clavier).

En effet, son origine est en rapport avec l’em-bryologie puisque la partie antérieure du diaphragme se développe aux dépens des myotomes cervicaux. Il se trouve en position relativement superficielle au niveau cervical durant son trajet en avant du scalène antérieur (point de massage dans le hoquet) (fig. 17).

Moteur du diaphragme, il innerve sur le plan sensitif les trois séreuses, plèvre, péricarde et péritoine diaphragmatique.

Fig. 17 : origine, trajet et terminaison du nerf phrénique.


19 )-

© S

aura

mps

Méd

ical

. La

phot

ocop

ie n

on a

utor

isée

est

un

délit

.

Sur le plan neurovégétatif, il participe aussi aux afférences du plexus cœliaque.

Il est important de rappeler que sur le plan des noyaux d’origine, tant sur le plan moteur que sensitif, on décrit des connexions du 3e au 6e segment cervical.

Ce qui permet de comprendre par le phéno-mène de convergence spatiale que des irrita-tions de la plèvre, du péricarde ou du péritoine diaphragmatique peuvent provoquer des dou-leurs scapulaires ou du coude.

Par ailleurs, l’unité neurofonctionnelle qu‘est le métamère est à la base de l’ensemble des symptômes douloureux projetés à la surface du corps par le phénomène de convergence spatiale.

Il est l’unité segmentaire de la moelle épinière dont dépendent les structures anatomiques qui constituent le corps humain, le dermatome (peau), le myotome (muscles), le sclérotome

(os et articulations), l’angiotome (vaisseaux), et le viscérotome (viscères) (fig. 18).

concLusIon

L’étape diagnostique est fondamentale pour établir un bilan lésionnel précis et proposer une thérapeutique optimale.

La pratique du sport est une grande pour-voyeuse de pathologie du rachis cervical aussi bien par le biais de traumatismes di-rects ou indirects que par l’aspect microtrau-matique autant que dégénératif provoqué par la répétition du geste.

La prévention est fondamentale et des pro-grès notables sont à noter dans ce domaine autant que le développement du dépistage précoce des phénomènes de surutilisation ou de technopathies.

L’étape diagnostique clinique se doit d’être complétée par les examens complémentaires adaptés, qu’ils soient du domaine de l’image-rie ou autres (EMG).

Cette étape est de la compétence de tout médecin qui sera apte à poser ensuite l’indi-cation de la prise en charge thérapeutique optimale.

La solution manuelle n’est qu’une des possi-bilités de prise en charge. Elle peut être ex-clusive mais elle s’intègre le plus souvent dans une approche globale du sportif ou cha-cun des intervenants prend et trouve sa place, du kinésithérapeute à l’entraîneur, avec la participation active du sportif.

Le point important est que tous les interve-nants connaissent la place de chacun, dans un dialogue ouvert et que l’équipe médicale puisse partager un diagnostic précis, com-préhensible et transmissible.Fig. 18 : Le métamère


-( 20

BIBLIograPhIes

[1] BonnEAU D. Uneapprochediagnostiqueetthérapeu-tique en Médecine Manuelle. Revue de Médecine Verté-brale & des articulations périphériques, 2004 : 12.

[3] BOSSy J.Basesneurobiologiquesdes réflexothéra-pies et de l’acupuncture. Paris : Masson, 1983.

[4] BOSSy J.neuroanatomie,AnatomieClinique.Paris : Springer-Verlag, 1990.

[5] BRICOT B. Reprogrammation posturale globale. Mont-pellier : Sauramps Médical, 1996.

[6] DAnowsKi R, ChAnUssoT JC. Traumatologie dusport. Paris : Abrégés Masson, 1995.

[7] FiTzGERALDMJT, FoLAn-CURRAn J. neuro-Anato-mie et neurosciences connexes. Paris : Maloine, 2003.

[8]hOPPENFELD S. Examen clinique des membres et du rachis. Paris: Masson. 2004.

[9] JARRiCoTh.Lesprojectionsviscéro-cutanées,leursrelations avec l’acupuncture et l’auriculothérapie. In Cours d’acupuncture, sous la direction de J.E.H Niboyet, Maisonneuve, 1977.

[10] KEnDALL-PETERson F, MACCREARy-KEnDALL E,PRovAnCE-GREisE P. Les muscles, bilan et étude fonc-tionnelle, anomalies et douleurs posturales. Rueil-Mal-maison : Pradel - Groupe Liaisons SA, 2001.

[11] LAzoRThE G. Le système nerveux périphérique. Pa-ris: Masson. 1976.

[12] LEsAGEy,MREJEn D. Manipulation des articulations périphériques. Paris : Médifusion, Vigot, 1989.

[13] MAiGnE R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne, une nouvelle approche. Paris : Expansion scientifique française, 1989.

[14] MAiGnE R. Douleur d’origine vertébrale, Compren-dre, diagnostiquer et traiter. Issy-les-Moulineaux : Else-vier Masson, 2006.

[15] NETTER Fh.Atlasofhumananatomy.Basle : Ciba-Geigy. 1989.

[16] PoMERov,BonnEAU D. Le phénomène de cavita-tion. Revue de Médecine Vertébrale & des articulations périphériques, 8, 2002.

[17]RABisChonGP.Leprogrammehomme.Paris: PUF, 2003.

[18] TRAvELLJG,siMons DG. Douleurs et troubles fonc-tionnels myofasciaux. Bruxelles : Editeur Haug, 1993.

[19] vAUTRAvERsP,hERisson C. Les manipulations ver-tébrales, Collection de pathologie locomotrice. Paris: Masson, 1994.

[20] RyCKEwAERTA.Rhumatologie.Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1987.