CORDALES INCLUIDOS

Los 3º molares (cordales o “muelas del juicio”) pueden ver interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75% de la población.

La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su malposición cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de la mandíbula.

Pero también puede quedar retenido por otras causas: Quistes, Anomalías radiculares, Fracturas óseas por exodoncias previas, Anquilosis… En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa.

Si la cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad.

Para estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora, entre otras,

la inclinación de la cordal respecto al eje del 2º molar, la profundidad, la proximidad a estructuras adyacentes (nervio dentario inferior, seno maxilar…) y la morfología de las raíces.

PATOGENIA

La patología derivada de la inclusión de la cordal puede tener diferentes orígenes:

Origen infeccioso: Abcesos, Sinusitis, Osteitis, Lesiones a distancia como artritis o uveitis…

Origen mecánico: Reabsorción de las raices de los dientes adyacentes, Caries del cordal y/o 2ºmolar, Patología periodontal, Úlceras en la mucosa cuando se inclinan hacia esta… Y algo que hay que considerar es su erupción tardía que puede provocar una inestabilidad protética dolorosa (la prótesis removible estimularía su erupción).

Origen tumoral: Quistes, Ameloblastomas, Ulceraciones leucoqueratósicas que pueden degenerar en carcinomas…

Origen neurológico: Debido a la localización de los cordales, sobretodo los inferiores y a la pericoronaritis crónica, puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismus, Parálisis facial ipsilateral, Alopecia areata… aunque solo podremos asegurar que el cordal es la causa cuando estas molestias cesen tras la exodoncia.

CIRUGÍA DE CORDALES INCLUIDOS

La exodoncia profiláctica de cordales asintomáticos se ve justificada en los siguientes casos:

Cuando los cordales se encuentran bajo prótesis removible porque esta puede estimular su erupción.

Cordales semierupcionados que pueden padecer pericoronaritis, caries distal en los 2ºmolares o problemas periodontales.

Pacientes que van a ser sometidos a radioterapia.

Cuando el cordal incluido interfiera en una cirugía ortognática. No se puede justificar la exodoncia de cordales para evitar el apiñamiento o prevenir problemas de espacio, ya que no tienen prácticamente ninguna influencia.

En cualquier caso los cordales incluidos pueden desarrollar una patología asociada. Y si el cordal presenta sintomatología está aconsejada su exodoncia quirúrgica:

Episodios recurrentes de infección.

Caries en el propio cordal o en el 2ºmolar.

Formación de quiste dentigeno, paradental, radicular… Enfermedad periodontal debida a la posición del cordal. Reabsorción externa del cordal o radicular del 2ºmolar. Las contraindicaciones de esta cirugía son relativas ya que hay que valorar el balance riesgo/beneficio. También se debe valorar el grado de apertura bucal porque si se encuentra muy limitada no es posible el abordaje quirúrgico por vía oral.

Además para estudiar la dificultad de la exodoncia quirúrgica se valoran “las líneas de Winter”, trazando 3 líneas imaginarias sobre la imagen radiográfica, que miden ángulo de impactación, visibilidad del diente al levantar el colgajo y profundidad del hueso que hay que resecar (con osteotomías extensas se realizará odontosección).

Cirugia_molares_lineas_Winter

figura 1. Líneas de Winter.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CORDALES

Intraoperatorias: Fracturas dentarias u óseas; Desplazamientos del cordal hacia el seno maxilar, espacio pterigomaxilar, suelo de boca…;

Hemorragia; Dilaceración de tejidos blandos; Enfisema subcutáneo; Lesiones nerviosas (neuropatías, hipoestesias o anestesias); Luxación de mandíbula;

Exposición de gran superficie radicular del 2ºmolar; Comunicación oronasal y/o orosinusal; Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado.

Postoperatorias: Dolor (durante 48-72h. y que disminuye progresivamente), un dolor más tardío implica la aparición de complicaciones;

Inflamación (persistente durante varios días); Trismo; Disestesias (la recuperación depende de la gravedad de la lesión y de la edad del paciente. Generalmente la sensibilidad se puede restablecer en 6 meses y como máximo en 2 años); Alveolitis seca; Hematomas; Infección secundaria; Dehiscencia de sutura; Ronquera, nauseas o vómitos por la anestesia e intubación.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/199/1/Cirugia-de-terceros-molares-incluidos.html

EpilepsiaEs un trastorno cerebral en el cual una persona tiene crisis epilépticas (convulsiones) durante un tiempo. Las crisis epilépticas (convulsiones) son episodios de alteración de la actividad cerebral que producen cambios en la atención o el comportamiento.

Ver también: crisis epilépticas.

Causas

La epilepsia ocurre cuando los cambios permanentes en el tejido cerebral provocan que el cerebro esté demasiado excitable o agitado. El cerebro envía señales anormales, lo cual ocasiona convulsiones repetitivas e impredecibles. (Una sola convulsión que no sucede de nuevo no es epilepsia).

La epilepsia puede deberse a un trastorno médico o a una lesión que afecte el cerebro o la causa puede ser desconocida (idiopática).

Las causas más comunes de epilepsia abarcan:

Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT). Demencia , como el mal de Alzheimer.

Lesión cerebral traumática.

Infecciones (como absceso cerebral, meningitis, encefalitis, neurosífilis y SIDA).

Problemas cerebrales presentes al nacer (defectos cerebrales congénitos).

Lesión cerebral que ocurre cerca del momento del nacimiento.

Trastornos metabólicos con los cuales un niño puede nacer (como fenilcetonuria).

Tumor cerebral.

Vasos sanguíneos anormales en el cerebro.

Otra enfermedad que dañe o destruya el tejido cerebral.

Las crisis epilépticas por lo regular empiezan entre las edades de 5 y 20, pero pueden suceder a cualquier edad. Puede haber un antecedente familiar de convulsiones o epilepsia.

Síntomas

Los síntomas varían de una persona a otra. Algunas personas pueden tener simples episodios de ausencias, mientras otras tienen pérdida del conocimiento y temblores violentos. El tipo de convulsión o crisis epiléptica depende de la parte del cerebro afectada y la causa de la epilepsia.

La mayoría de las veces, la convulsión es similar a la anterior. Algunas personas con epilepsia tienen una sensación extraña (como hormigueo, sentir un olor que realmente no existe o cambios emocionales) antes de cada convulsión. Esto se denomina aura.

Para obtener una descripción detallada de los síntomas asociados con un tipo específico de crisis epiléptica (convulsión) ver los artículos:

Ausencias típicas Convulsiones tonicoclónicas generalizadas

Convulsiones parciales simples (focales)

Pruebas y exámenes

El médico llevará a cabo un examen físico, el cual comprende una evaluación detallada del cerebro y del sistema nervioso.

Se hará un una electroencefalografía (EEG) para verificar la actividad eléctrica en el cerebro. Las personas con epilepsia tendrán con frecuencia actividad eléctrica anormal que

se observa en este examen. En algunos casos, el examen puede mostrar el lugar en el cerebro donde empiezan las convulsiones. El cerebro puede aparecer normal después de una convulsión o entre convulsiones.

Para diagnosticar la epilepsia o planear la cirugía para la epilepsia:

Usted posiblemente necesite el uso un aparato de registro electroencefalográfico durante días o semanas mientras se ocupa de su vida cotidiana.

Usted posiblemente necesite permanecer en un hospital especial donde le puedan vigilar la actividad del cerebro en cámaras de video. Esto se denomina EEG en video.

Los exámenes que se pueden hacer abarcan:

Química sanguínea Glucemia

CSC (conteo sanguíneo completo)

Pruebas de la función renal

Pruebas de la función hepática

Punción lumbar (punción raquídea)

Con frecuencia, se hace una tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza para encontrar la causa y localización del problema en el cerebro.

Tratamiento

El tratamiento para la epilepsia puede involucrar cirugía o medicación.

Si las crisis epilépticas se deben a un tumor, vasos sanguíneos anormales o sangrado en el cerebro, la cirugía para tratar estos trastornos puede detener dichas crisis.

Los medicamentos para prevenir las convulsiones, llamados anticonvulsivos, pueden reducir el número de crisis futuras.

Estos fármacos se toman por vía oral. El tipo de medicamento que se recete depende del tipo de convulsión que usted tenga.

Es posible que sea necesario cambiar la dosis de vez en cuando. Usted puede necesitar exámenes de sangre para ver si hay efectos secundarios.

Siempre tome el medicamento a tiempo y como se lo recetaron. Pasar por alto una dosis puede provocar que se presente una convulsión. Nunca deje de tomar ni cambie medicamentos sin hablar primero con el médico.

Muchos medicamentos para la epilepsia causan anomalías congénitas. Las mujeres que deseen quedar en embarazo deben comentarle al médico con anticipación con el fin de hacer ajustes en los medicamentos.

La epilepsia que no mejora después de haber ensayado dos o tres fármacos anticonvulsivos se denomina "epilepsia resistente al tratamiento".

La cirugía para extirpar las células cerebrales anormales que causan las convulsiones puede ser útil para algunos pacientes.

Se puede recomendar la cirugía para colocar un estimulador del nervio vago (ENV). Este dispositivo es similar a un marcapasos cardíaco y puede ayudar a reducir el número de convulsiones.

Algunas veces, a los niños se los somete a una dieta especial para ayudar a prevenir convulsiones. La más popular es la cetógena. Una dieta baja en carbohidratos, como la de Atkins, también puede servir para algunos adultos.

Los cambios en los tratamientos médicos o en el estilo de vida pueden aumentar el riesgo de una convulsión en una persona con epilepsia. Hable con su médico acerca de:

Los nuevos medicamentos, vitaminas o suplementos recetados El estrés emocional

Enfermedad, sobre todo infección

Falta de sueño

Embarazo

Saltarse dosis de medicamentos para la epilepsia

Consumo de alcohol u otras drogas psicoactivas

Otras consideraciones:

Las personas con epilepsia deben llevar joyas con alerta médica de manera que se pueda conseguir tratamiento médico oportuno si se presenta una convulsión.

Las personas con epilepsia controlada de manera deficiente no deben manejar. Cada estado tiene una ley diferente respecto a cuáles personas con antecedentes de convulsiones se les permite manejar.

También evite la maquinaria o las actividades donde la pérdida de la conciencia causaría un gran peligro, como subir a lugares altos, montar en bicicleta y nadar solo.

Ver también: primeros auxilios en caso de convulsiones.

Grupos de apoyo

El estrés causado por el hecho de tener epilepsia (o ser responsable de alguien con epilepsia) a menudo se puede aliviar mediante la vinculación a un grupo de apoyo. En estos grupos, los miembros comparten experiencias y problemas en común.

Ver: grupo de apoyo para la epilepsia.

Pronóstico

Es probable que algunas personas con epilepsia puedan reducir o incluso suspender sus medicamentos anticonvulsivos después de no tener ninguna convulsión durante varios años. Ciertos tipos de epilepsia en la niñez desaparecen o mejoran con la edad, por lo regular a finales de la adolescencia o hacia los 20 años.

Para muchas personas, la epilepsia es una afección de por vida. En estos casos, es necesario continuar con los fármacos anticonvulsivos. Hay un riesgo muy bajo de muerte súbita con la epilepsia. Sin embargo, se puede presentar lesión grave si se presenta una convulsión al conducir o al operar maquinaria.

Posibles complicaciones

Problemas de aprendizaje. Inhalación de alimento o saliva hacia los pulmones durante una convulsión, lo cual puede

provocar neumonía por aspiración.

Lesiones a raíz de caídas, golpes, mordidas autoinfligidas, conducir u operar maquinaria durante una convulsión.

Lesión cerebral permanente (accidente cerebrovascular u otro daño).

Efectos secundarios de medicamentos.

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si:

Es la primera vez que una persona ha tenido una convulsión (crisis epiléptica). Se presenta una convulsión en una persona sin una placa o brazalete de identificación

médica (con instrucciones que expliquen qué se debe hacer).

En el caso de alguien que haya presentado convulsiones con anterioridad, llame al número local de emergencias para cualquiera de las siguientes situaciones de emergencia:

Se trata de una convulsión más larga de las que la persona presenta normalmente o es un número inusual de convulsiones para la persona.

Se repiten las convulsiones en pocos minutos.

Se repiten las convulsiones cuando no se ha recuperado el conocimiento o comportamiento normal entre ellas (estado epiléptico).

Llame al médico si aparecen nuevos síntomas, incluyendo posibles efectos secundarios de los medicamentos (somnolencia, inquietud, confusión, sedación u otros), náuseas y vómitos, erupción cutánea, pérdida del cabello, temblores o movimientos anormales, o problemas de coordinación.

Prevención

En general, no existe una prevención conocida para la epilepsia. Sin embargo, con una dieta y reposo adecuados, la abstinencia de drogas y alcohol se puede disminuir la probabilidad de precipitar convulsiones en una persona con epilepsia.

Reduzca el riesgo de traumatismo craneal mediante el uso de cascos durante actividades de riesgo, lo cual puede ayudar a disminuir la posibilidad de desarrollar epilepsia.

Las personas con convulsiones incontrolables no deben manejar. Cada estado tiene una ley diferente que determina a qué personas con antecedentes de convulsiones se les permite manejar. Si usted tiene convulsiones incontrolables, también debe evitar actividades en las que la pérdida de la conciencia causaría gran peligro, tales como trepar a lugares altos, montar en bicicleta y nadar solo.

Nombres alternativos

Trastorno convulsivo; Epilepsia del lóbulo temporal

HISTORIA DE LA MEDICINA ____________________________________________________________

La Epilepsia en Colombia Recuento Histórico, Estado Actual al Principio del Milenio y Visión al Futuro*

Académico Jaime Fandiño Franky**

Resumen

Se hace, a manera de ensayo, un recuento somero sobre hechos históricos de la epilepsia de los tiempos anteriores a Cristo hasta nuestros días. Se trata de comparar diferentes culturas ante el problema médico social de la epilepsia, destacando los aspectos científicos más que los considerados anecdóticos. La figura de Hipócrates aparece siempre en un primer plano, dado su extraordinario sentido científico en la concepción clínica de este morbo. Varias figuras del siglo XX aparecen en este trabajo como pioneras de

la epileptología moderna.

La farmacología, el tratamiento médico y quirúrgico, con una visión actual y futurista tiene especial lugar en este ensayo, dada la experiencia del autor de más de seis lustros en el manejo holístico de la epilepsia.

Para este comienzo del nuevo siglo deberá haber empeño en encontrar la manera de que el Estado tome consciencia de la situación de 800.000 personas con epilepsia que requieren tratamiento médico permanente y quizá una cirugía para aliviar o curar la epilepsia. Se hace énfasis en la labor de la Liga Colombiana contra la Epilepsia que durante 35 años ha tomado atención de estos pacientes y despertado la esperanza en las familias por un futuro más humano.

  

Palabras claves. Epilepsia. Historia. Sociedad. Medicina. Cirugía. Liga Colombiana contra la Epilepsia. Epígrafes: “......en el momento de estar poseído, sus manos y pies se tornan fríos, se aprecia obscuro (cianótico), abre y cierra su boca permanentemente; está, como sus ojos, cobrizo y amarillo....esto puede continuar por algún tiempo, pero el morirá”.

( tablas XXV-XXVI del cuneiforme Sakikk.718/612 a.c. “La enfermedad es un verdadero flagelo que deja una marca indeleble en su víctima, frecuentemente atacándola desde temprana edad, incapacitándola para el trabajo importante de vida y marchitando todas las esperanzas que dependan de él.” B.Sachs. 1892(20). “Persisten muchos problemas clínicos en el tratamiento de los pacientes con epilepsia para los cuales no hay una respuesta clara”. Schmidt y Schachter. 2000(17).

Introducción

La Epilepsia ha sido el mal por excelencia del género humano. Nunca, aún hoy en día, se ha logrado separar en este padecimiento lo orgánico de lo anímico y de ahí la enorme dificultad en su tratamiento. Es de las pocas entidades en la medicina moderna que obliga al médico a usar todas sus cualidades humanas, alejado de prebendas, para comprender, aliviar y a veces curar, aunque las secuelas anímicas nunca desaparecerán. Quien sufre de este morbo, sigue siendo un ser extraño en cualquier civilización del universo; aún la más evolucionada de las comunidades padece de este sentimiento que ha desafiado todos los adelantos científicos y tecnológicos. Sin embargo, la educación personalizada del médico al paciente y su familia, ha logrado un gran avance en la estabilidad emocional de él. Los nuevos medicamentos no han sido lo halagüeños que se esperaba para el 30% de las formas de epilepsia que no responden a los tratamientos con medicaciones de primera y segunda generación. El mayor impacto ha sido hecho por la cirugía en los casos intratables médicamente, los medios diagnósticos imagenológicos y el avance en el estudio eléctrico como la estereoencefalografía y los estudios de imágenes basados en metabolismo como el PET (tomografía poremisión de positrones), han cambiado el panorama científico de la epilepsia. Este trabajo tiene como finalidad tocar los temas de palpitante actualidad y analizar nuestros adelantos y retrasos en nuestra Colombia de hoy.

Algo de Historia

No sabemos si valga la pena seguir insistiendo en algunos hechos históricos de este “Mal Sagrado”, como lo llamaba Hipócrates (460-370 a.C.) en su “Corpus Hippocraticum” que es la colección de tratados escritos y enmendados bajo el nombre de este médico de Cos(7), donde hizo alusión a las convulsiones; allí rechazó la idea de que estas fueran obra de los dioses o del demonio (terrible aserto para ese tiempo y que cobra palpitante actualidad entre nosotros): “él sugirió que los charlatanes y las gentes excesivamente religiosas, dependían de sus dioses para ocultar su ignorancia”. Pero realmente quien definió que el cerebro es el asiento de la mente fue Anaxágoras (500-428 a.C.), quien abandonó la

escuela jónica por la ateniense, más profunda en el estudio del cerebro, aunque, dentro de esta misma escuela, había una corriente que consideraba el corazón como el centro de casi todas las facultades mentales del hombre. Fue en el 400 a.C. cuando apareció Hipócrates y comenzó el florecimiento de las teorías que podemos llamar hoy día cerebrales.

El milenario concepto de la civilización china, plasmada en el Zang Fu que definía al organismo con cinco órganos básicos (los Zangs): corazón, pulmones, riñones, hígado y bazo, asociados a los cinco elementos mitificados y realizados: fuego, madera, tierra, metal y agua dejó, curiosamente, al cerebro como un órgano secundario llamado “Fu peculiar” del cual nada se derivaba o interpretaba. Los griegos al parecer tomaron esta misma filosofía que pasó a través de la cultura mesopotámica en donde se consideraban las 4 sustancias fundamentales que dieron origen a todo lo que hubiera sobre la tierra, incluido el cuerpo humano: agua, tierra, aire y fuego (Pitágoras 580-496 a.C. en Crotona, Italia). Sin embargo, la aparición de Hipócrates hizo inclinar la ciencia hacia una interpretación concreta y bastante clara al aseverar que el cerebro era “un centro controlador del cuerpo y por él sentimos tristezas, alegrías y lamentaciones y también por él adquirimos el conocimiento y la sabiduría, transmitidas de alguna manera por el aire”. Pero el oscurantismo de épocas posteriores incluida la floreciente iniciación de la Era Cristiana, la Edad Media y parte del Renacimiento, no aportaron absolutamente nada al diagnóstico y tratamiento de la Epilepsia. Una barbarie que debiera ser juzgada de lesa humanidad, llevó al paciente con epilepsia a ser torturado, agredido, aún incinerado y, desde luego, segregado de sus familiares y congéneres. Nada bueno sacamos de un relato de estos hechos.

Cuando en el siglo XIV el primer disector del cuerpo humano, el belga Andreas Vesalius (1514-1564)(8), demostró en su famoso estudio “De Humanis Corporis Fabrica” que los estudios de Galeno eran equivocados y Paracelsus (el nativo de Einsiedeln (Suiza), (1491- 1541)(15), propuso quemar los libros de este médico así como los de Avicena(1), comenzó el verdadero conocimiento del cuerpo humano. Los estudios de Vesalius sobre el cerebro son geniales y sirvieron de base para muchas hipótesis de las enfermedades del Sistema Nervioso. Desgraciadamente, la fama lo llevó a la práctica privada y, desde luego, a alejarse de la investigación, tal como pasa en nuestros tiempos especialmente en los países en vía de desarrollo.

Que Julio César fue una persona con epilepsia, nada aporta al conocimiento de la entidad porque nunca se supo qué tipo de crisis hacía o que tratamiento recibió. Quizá el caso de San Pablo pueda aportar algo, ya que hay quienes aseguran que cuando iba en el camino de Damasco, vio una luz que lo cegó (crisis autolimitadas focales sensoriales), cayó del caballo y quedó inconsciente por dos días (crisis focales que generalizaron a tónico-clónicas con confusión postictal). Quizá también la Biblia nos trae ejemplos de pseudocrisis que son las famosas posesiones demoníacas, que han persistido hasta nuestros tiempos, perpetuando una costumbre muy rayana en lo ridículo que son los exorcismos (de lo que tanto se quejó Hipócrates). Aretaeus y otros médicos de la escuela helénica, usaban la escarificación, cauterización, hemorragia o arteriotomía por delante o atrás de las orejas para dejar salir los vapores o humores patológicos. Es increíble que este tratamiento fuera aplicado durante toda la Edad Media y hasta el Renacimiento, ya que Tisot en 1770 lo preconizaba. Para darnos una idea de cómo estaba la situación en Europa en el conocimiento del tratamiento de la epilepsia, basta con recordar la fórmula de la poción dada en pleno Renacimiento para este morbo: Muérdago, cráneo pulverizado de un hombre, raíces de peonía y semillas juntadas en el cuarto menguante de la luna. Como el muérdago era conocido por su sequedad, se escogió para neutralizar el cerebro frío y húmedo(9). También la amputación de un dedo para romper el reflejo, fue usada hasta mediados del siglo XIX por Brown- Séquard(13). Por otra parte, Marchal Hall propuso la traqueostomía, pensando que una obstrucción de la laringe jugaba un gran papel en la causa de las convulsiones. Otra gran decepción fue teoría sostenida por Gowers de la relación de la masturbación con la epilepsia, aunque este autor

 

también llegó a proponer la trefinación o trepanación para casos de hundimientos de cráneo cercanos a la cisura de Rolando, que fue lo que más tarde hizo Horsley (neurocirujano) en 1896.

Desde esa época - siglo XVII-, ya avanzado el Renacimiento, hasta finalizando el siglo XIX, noaparece en la historia de la medicina ningún aporte importante a la epilepsia. Naturalmente en Colombia tampoco hubo nada, que registre la historia.

La psiquiatría vs. La epileptología

Las teorías de Hipócrates que trataban de demostrar que la epilepsia no es una enfermedad sagrada, que el cuerpo humano no puede ser poseído por un dios y que el cerebro es el asiento de la enfermedad, tardaron 25 siglos para ser generalmente aceptadas. Aún hoy día los términos lunático (que la persona. con epilepsia es influenciada por la luna) y maniático (que la persona con epilepsia es invadida por espíritus o demonios) han sido invariablemente aplicados a estos enfermos. Pero lo más relevante en la época es la tendencia de los psiquiatras, hasta muy entrado el siglo XX, a perpetuar el error de que la epilepsia era una perturbación de la mente.

PACIENTES CON DESÓRDENES MENTALES

PsiquiatrasN-o %

Esquirol (1838) ... 385  80Morel (1857... ? 100

NeurólogosN-o %

Herpin (1852)...38  2Reynolds (1861)...62Gowers (1881)...1085  7

Se observa la tendencia a definir los pacientes con epilepsia como enfermos mentales, sin argumento claro alguno. El proceso, pues, de separar la locura de la epilepsia comenzó con el desarrollo de la neurología como una disciplina nueva e independiente. Durante casi todo este siglo, los “alienistas”, que fueron los precursores de los psiquiatras modernos, eran los que trataban a las personas con epilepsia. En clínicas como la Salpetrière, en Francia, se consideraba a estos pacientes como alienados y degenerativos; su estudio y tratamiento hacía parte nosológica de la psiquiatría y fueron tan difundidos y aceptados estos conceptos que la escuela inglesa, incluido Maudsley, los preconizaban e inventaron terapéuticas diversas que mucho mal hicieron a estos pacientes. De acuerdo con Berrios (1984) apenas la neurología comenzó a probar que un poquísimo porcentage de estos pacientes tenían trastornos mentales, los psiquiatras se inventaron términos confusos y estrategias improbables para perpetuar la vinculación de la epilepsia con la psiquiatría, tales como “larvada”, “equivalente”, “enmascarada”, “subictal” y “subclínica” Estas palabras aún perduran entre nosotros, a pesar de que, con la invención del EEG, se radicalizó el origen electrofisiopatológico de la enfermedad. Al final del siglo XIX, se sucedieron una serie de acontecimientos que cambiaron completamente el curso de muchas enfermedades. Una fue el estudio de la acción voluntaria y la corteza motora. Todos sabemos que muchos casos de epilepsia comienzan por una crisis clónica para luego generalizar. Fue en este momento cuando realmente se pasó a pensar que la epilepsia era realmente algo orgánico (como Hipócrates lo dijo) siendo el pionero de este gran descubrimiento John Hughlings Jackson (1835-1911) “quien infirió la presencia de una organización somatotópica de la corteza motora sobre la base de una crisis epiléptica y otra evidencia clínica”(10). Si entre los indios americanos hubo trepanaciones craneanas, como sí la hubo, probablemente pensaron, antes de este científico inglés, que el asiento de las crisis era el cerebro, pero acaso se dejaban escapar espíritus u humores desconocidos? Esto sucedía mucho antes mucho antes que Descartes describiera su teoría de los “poros cerebrales”.

Pero a pesar de Jackson, aún persistieron por varias décadas malas interpretaciones entre mente y epilepsia. Dos años antes de fallecer, el genio de Paul Broca (1878) describió “le grand lobe limbique” basado en las teorías de los anatomistas Foville y Gratiolet. Esta presentación ante la Societé d’

Anthropologie de Francia fue otro gran golpe a los tradicionales psiquiatras que no creían, de nuevo, en la organicidad de la epilepsia. Este descubrimiento abrió las puertas posteriormente para la descripción de las crisis mesiotemporales.

Europa fue siempre el continente de las controversias ideológicas, científicas, sociales y económicas. Las grandes corrientes del desarrollo humano allí tuvieron su asiento. Desde las más tristes experiencias, hasta la sofisticación más elevada del hombre; desde la más oprobiosa violencia hasta la tolerancia humana más razonable. En la epilepsia debemos analizar algunos hechos históricos que allí sucedieron para entender qué haremos en el futuro. El primero fue la descripción por John Hughling Jackson (1861) y Edward Hitzig (1900) de la zona motora o prerrolándica y su relación con las convulsiones. Fue la iniciación de la neurofisiología(10). El segundo, un grupo de hechos que fueron: los descubrimientos del electroencefalograma por Hans Berger en 1929, el descubrimiento de los Rx por Röntgen, la primera estimulación cortical (el l6 de noviembre de 1893 )y el primer mapa de la corteza motora en forma sistemática (1911) hecha por Fedor Krause en Berlin(11) y, por último, la arteriografía cerebral por Egas Moniz en Lisboa en 1927, cuando presentó ante la Academia Francesa de Medicina y con la presencia de su maestro Babinski(2) el primer caso exitoso con yodo sódico(12). y el uso del bromuro como un antiepiléptico por Locock en 1857(18) que abrió el camino a la terapéutica moderna. Estos hitos fueron la peana para la adquisición de toda la tecnología y los conocimientos neurofisiológicos necesarios para el diagnóstico de la epilepsia y en general de las enfermedades del encéfalo.

Estos acontecimientos abrieron puertas para la investigación posterior que desembocará en la concepciónmoderna del tratamiento de la epilepsia.

 

El tratamiento médico de las epilepsias. La modernidad y la salvación de la humanidad

Ya dijimos anteriormente algunos conceptos primitivos en cuanto el tratamiento de las epilepsias. Vamos a centrarnos en la era científica de la farmacoterapia y la biología molecular que indudablemente comienza con la síntesis del fenobarbital en 1912 por Loewe, Juliusburger e Impens trabajando independiente pero simultáneamente. Su nombre comercial fue el famoso Luminal. Como dato curioso, se han sintetizado 2.500 sales o barbituratos, 50 se registraron para uso clínico, l2 son usados en el arsenal terapéutico, pero solo 5 son necesarios actualmente(19). En esta primera década del 2000, probablemente se iniciará su desaparición, por los efectos adversos sobre las facultades cognitivas; pero persistirá en los países pobres, que tendrán que soportar el peso de las contradicciones, aún con perjuicio de su gente, dado el precio bajo que tiene. La segunda medicación, la Fenitoína, introducida al arsenal terapéutico, como anticonvulsivo, por H.H. Merrit y T.J. Puttman(14). Estas dos drogas han sido los pilares hasta la fecha en el tratamiento médico de las epilepsias. Pero quedaban sin posibilidad las ausencias, que no respondían a estos medicamentos. Así, Zimmerman y Burgemeister, en 1858(21), sintetizaron la Etosuximida, específica para esta forma de epilepsia.

Con esas tres medicaciones se completa lo que se ha llamado las drogas de primera y segunda generación y que son usadas ampliamente en el mundo a pesar de las nuevas que son quizá inalcanzables para la mayoría de los pacientes. Las Benzodiazepinas fueron implantadas por Henri Gastaut en la década del 60. Un laboratorio suizo, quizá el más grande del mundo, hizo la investigación de la Carbamazepina, que apareció en 1963 pero solamente para el tratamiento de la neuralgia del trigémino. Posteriormente, hacia 1968, se autorizó su uso en epilepsia. Es sabido que es especialmente útil en las crisis focales, siendo insustituible en el arsenal terapéutico actual. Medicaciones como la Mesantoína, el Sultiame se han ido de nuestras farmacias y talvez la Primidona subsista (esta última parece nuevamente resurgir) o están en esta vía. Otras medicaciones de cuarta generación han sido añadidas en los últimos l0 años: Lamotrigina, Oxcarbazepina,Vigabatrin, Topiramato, Tiagabina. y son el esplendor de la comercialización cumpliendo con los criterios para ganar dinero: Son un recurso “indispensable”, se consumen en sociedades opulentas y son capaces de costear congresos, seminarios y dar atenciones. Son la típica manera de

empobrecer nuestros países con poca (solo un l5% en la mayoría de mejoría) posibilidad de control de las crisis. No quiere decir esto, que no deban usarse, sino que los estados debieran racionalizar su precio,  Haga su consulta por tema

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REVISTA ACADEMIA DE MEDICINA

La teoría económica utilitarista versus el sentido humanitario de las drogas anticonvulsivas

Si bien es muy cierto que la aparición de las primeras medicaciones anticonvulsivas fue una indiscutible salvación para las personas con epilepsia y una realidad científica extraordinaria, también lo es que el mundo científico mantuvo un sopor investigativo por cerca de 20 años para introducir nuevas moléculas. El Fenobarbital es barato y su repartición es controlada por el Estado con éxito, haciéndolo accesible fácilmente a los países del Tercer Mundo. No oímos decir que costee congresos o en su nombre se hagan dádivas a quienes lo prescriben. Igualmente pasa con la Fenitoína. Sin embargo, todos las demás medicaciones antiepilépticas (MAE) son introducidas con muy intensas propagandas a sabiendas de que su efectividad no pasa de un 10 a 20% en cuanto a control relativo de las crisis. Los congresos internacionales de epilepsia se hacen financiados por las casas matrices de los laboratorios más importantes. Veamos unas cifras para darnos cuenta de la magnitud en Colombia del negocio solo de los anticonvulsivos. Si tenemos 600.000 personas con epilepsia y cada una consume diariamente, en drogas de primera y segunda generación, un promedio de $l.500.000, en el año nuestros pacientes, las EPSs y ARSs, desembolsarían 328 mil millones de pesos. Pero si a un paciente le dieran las medicaciones de tercera y cuarta generación, el costo promedio diario de los 600.000 pacientes sería de cerca de $20.000.000 y en un año, 4 billones 380 mil millones de pesos. Naturalmente es mejor para los laboratorios convencer de cualquier manera a los médicos para que formulen la droga de última generación. Quizá unas invitaciones al exterior sean suficientes para que, a través de la docencia o del ejercicio privado, la medicación pueda entrar al mercado. Un buen eslabón en la cadena del mercadeo, es el médico y el resto de la cadena lo mantiene atado a principios extraños a la ética médica que manejan poderes económicos indolentes.

Lo ideal sería que el Estado suministrara la medicación a cada ciudadano que sufre de epilepsia a través de entidades especializadas y de comprobados principios éticos.

Colombia no produce la materia prima de ninguna medicación antiepiléptica. Esto nos mantiene atados a potencias que nos quitan la libertad y que en momentos de penuria haga que nuestro pueblo sufra una depresión en salud sumamente peligrosa. Una solución podría ser la de exigir a cada laboratorio que hacepatentar una medicación humanitaria, que pasado determinado tiempo elabore la medicación en Colombia, inclusive la materia prima. En esta forma seguiríamos haciendo la medicación sin depender de grandes consorcios que explotan al Mundo en Desarrollo, al cual nosotros pertenecemos. Pero la poderosa AFIDRO (Asociación de Fabricantes de Drogas) seguirá dominando las oficinas de patentes y licencias, dado que maneja tanto presupuesto como el Estado mismo.

  

Causas de la epilepsia en Colombia

Colombia goza del triste prestigio de tener aproximadamente un 20 por mil de prevalencia de la epilepsia. Parece que en estudios recientes (Eslava y col.) ha bajado esta prevalencia, pero como han aparecido nuevos elementos de riesgo de daño cerebral (violencia, falta de higiene, desplazamientos forzados, etc). creemos que nuevamente llegamos a las cifras primeras. Esto quiere decir que en Colombia hay cerca de 800.000 personas con epilepsia y, si consideramos que cada persona tiene una influencia sobre 10 más que s el núcleo de la familia en nuestro país, concluimos que cerca de 8 millones de colombianos padecen directa o indirectamente el problema de la epilepsia y lo más grave es que el Estado no ha tomado consciencia de este gravísimo problema de salud y educación. Se entiende por epilepsia el hecho de que un paciente tenga más de dos crisis en ausencia de un proceso infeccioso o hemorrágico activo.

Entre las causas más frecuentes está en su orden:

Partos mal atendidos (hipoxia neonatal) Infecciones del sistema nervioso.

Traumas craneoencefálicos

Neurocisticercosis.

Desnutrición

Alcoholismo y drogas de abuso

Herencia.

Todas, a excepción de la última, son previsibles y prevenibles con campañas sanitarias de parte del Estado.

Panorama Actual de Colombia en el Tratamiento Médico de las Epilepsias

Ya hemos nombrado anteriormente algunos conceptos socio-económicos que influyen en el tratamiento médico de las personas con epilepsia. Pero debemos agregar algunas ideas sobre la labor del Estado con estos pacientes, puesto que es hasta ahora el gran ausente en este histórico episodio. Lo primero es que en los estratos de la salud pública y la educación no existen estadísticas para hacer pensar a nuestros gobernantes sobre el problema. Y, si esto es así, como lo es indudablemente, qué esperanzas nos asisten para poder mostrar a nuestros pacientes un esfuerzo económico justo del Estado? Es cierto que la Ley 100, a través de las EPS y ARS asisten a sus asociados, pero muy frecuentemente no le proporcionan los medicamentos alegando falta de presupuesto. O prefieren dar tabletas de muy bajo precio, cuyos excipientes nadie conoce, aunque sí el principio activo. Las molestias gástricas, toda la farmacocinecia alterada y, desde luego los niveles séricos no confiables, son el resultado de unos genéricos baratos y sin un público protocolo de control comunicado al cuerpo médico por parte de los organismos de vigilancia. Sabemos, por ejemplo, que la Carbamazepina proveniente de Suiza tiene los microgránulos individualmente revestidos y que su absorción es constante y segura, a más de la presentación agradable y perdurable. Pero la nuestra es tableteada en laboratorios que no pueden invertir gran tecnología y con ingredientes, como lo dijimos, no publicados. La diferencia de costos entre una y otra no es mucho, si ONGs, como la Liga Colombiana Contra la Epilepsia (LCE), las comercian. Un ejemplo es el precio con que esta institución de Cartagena expende el Tegretol, que en el comercio cuesta 29.000 pesos y en la LCE, l8.000 pesos, vendiéndolo, además, al menudeo para que los pobres puedan adquirirla diariamente y haciendo aún más rebajas, si es del caso.

Australia es un ejemplo de una ética a toda prueba en el comercio de los medicamentos, ya que solamente escoge el mejor y único y no permite un segundo nombre comercial mientras no se demuestre que da mejores garantías técnicas y farmacológicas y, en este caso, el otro producto es retirado definitivamente del vademecum. En EEUU las Medicinas antiepilépticas genéricas han sido prácticamente retiradas del mercado por las razones anteriores.

 

Tratamiento quirúrgico de las Epilepsias

Los países del Tercer Mundo y, aún los Transicionales (término acuñado últimamente para los que tienen algo más, pero precariamente) no han sido capaces de hacer un programa sólido y sostenido en investigación para la cirugía de las epilepsias. John Hughlings Jackson, neurólogo, y Victor Horsley, neurocirujano, hicieron la primera cirugía en 1884 en el National Hospital for Paralysis and Epilepsy in Queen‘s Square, Londres, en una paciente que tenía crisis autolimitadas focales (Parciales simples motoras) por una cicatriz debido a un accidente. No tenían Rx, ni EEG, tampoco Escanografía y mucho menos manera de “ver” el cerebro. Por un análisis clínico solamente se logró descubrir el foco en región prerrolándica y por reconocimiento anatómico se extirpó la lesión. No dice la historia cómo evolucionó en el tiempo la paciente, pero el primer reporte fue de supresión de las crisis. Se despertó un interés inusitado por este procedimiento en Europa, especialmente en Alemania con el Prof. Fedor Krause (1857-1937), quien diseñó el primer mapa quirúrgico del cerebro, hizo también la primeraestimulación de la corteza cerebral y abrió la puerta para que la cirugía de las epilepsias fuera posible. Posteriormente el Prof. Otfrid Förster (1873- 1941) en Breslau marcó el hito más importante en la historia de las ciencias neurológicas en el mundo. Irrigó sus conocimientos a través de sus alumnos por todo el mundo, siendo el más aventajado el Prof. Wilder Penfield en la U. de Mac-Gill en Montreal, quien iniciara por primera vez la cirugía de las epilepsias en América. Pero la unión del neurólogo con el neurocirujano siempre ha sido absolutamente indispensable para hacer estas cirugías. Otro ejemplo, fuera del anterior, fue Bancaud (neurólogo) y Talairach (neurocirujano) en Francia y Jasper (neurólogo) y Penfield (neurocirujano) en Montreal. No es justificable lo que actualmente pasa en nuestro ambiente científico en que el neurólogo está completamente separado del neurocirujano, pensando, el primero, que el neurocirujano es un técnico quirúrgico simplemente. Nada mas alejado de la realidad, porque quien maneja el cerebro, lo toca, lo estimula, lo estudia y en fin lo ve evolucionar, es este último y en los servicios de emergencias quien ve las urgencias neurológicas y neuroquirúrgicas en primera instancia es el neurocirujano. Es una lástima que la Sociedad Neurológica de Colombia se haya “dicotomizado” a neurocirugía y neurología. Afortunadamente ha quedado la Cirugía de las Epilepsias que sigue uniendo estos dos importantes especialistas, para bien de los pacientes.

Pero si en el mundo se hizo la primera cirugía de epilepsia en 1884, porqué en Colombia solo hasta 1989 se llevó a cabo la primera (Hospital Neurológico de la Liga Colombiana Contra la Epilepsia en Cartagena de Indias), es decir 104 años después? Es pertinente hacer un análisis de nuestro desarrollo en las ciencias neurológicas para comprender este especial fenómeno. Si bien es cierto que en el Tercer Mundo ha sucedido lo mismo, concentrémonos en Colombia. Los primeros especialistas que llegaron a Colombia fueron neurocirujanos (ver Historia de la Neurocirugía del Dr. Germán Peña)(16), formados en centros de Europa y Estados Unidos, donde ya existía ampliamente entrenado el neurólogo clínico. Su principal dedicación fue la neurocirugía y hacían neurología por necesidad; por eso muchos se presentaban como neurólogos y neurocirujanos. Así, era imposible hacer una cirugía de epilepsia, que implica la constitución de un grupo multi e interdisciplinario de alta calidad y compenetración mutua. Fue hasta la década del 50 cuando se inició la cátedra de neurología en la U. Nacional con el Dr. Fernando Rosas y en

los 60 con Rodrigo Londoño en la U. de Antioquia. Después fueron viniendo, entrenados en el exterior, muchos más y se abrieron los servicios de entrenamiento de post-grado en esta disciplina. Pero su trabajo siempre fue de grandes afanes económicos y no hubo tiempo de investigar. Uno se pregunta porqué, si habiendo en l960 los mismos elementos tecnológicos y profesionales preparados, no se hizo la cirugía de la epilepsia? No era falta de dinero, ni había obstáculo alguno para compartir con los neurocirujanos las técnicas quirúrgicas. No nos cabe duda que no demostraron aquellos hombres interés científico ni investigativo en este campo.

El programa de cirugía de las epilepsias en Colombia

Debemos preguntarnos cuáles han sido los jalones en el desarrollo de las ciencias neurológicas en Colombia en el presente siglo. Sabemos de especialistas muy valiosos y pletóricos de experiencias profesionales diarias, a más de muy virtuosas abnegaciones. Pero qué nos ha hecho adelantar como obras para su desarrollo? Con inmodestia debemos decir:

1. El diseño de la válvula de Hakim, hoy conocida como la mejor del mundo.

2. La descripción del sindrome de Hidrocefalia de Presión Normal o Síndrome de Hakim –Adams.

3. La creación del Instituto Neurológico de Colombia por Jaime Gómez, desafortunadamente desaparecido sin una sola protesta pública de uno de sus exalumnos.

4. La creación de la Liga Colombiana Contra la Epilepsia en 1964, como centro de investigación médica y quirúrgica, educativa y de rehabilitación, que ha dado tanto desarrollo a la atención de los pacientes con epilepsia y sus familias.

5. La creación de la Fundación Instituto de Rehabilitación para Personas con Epilepsia (F.I.R.E.) en 1970, hoy en día con programas de rehabilitación neuropsicológicos de gran profundidad investigativa.

6. La creación del Hospital Neurológico de la Liga Colombiana Contra la Epilepsia en l989,

7. La iniciación de los Programas de Cirugía de la Epilepsia en ese mismo año(3,4). Estas últimas cuatro, en Cartagena de Indias. Estas obras han dejado internacionalmente bien recomendada a Colombia y han servido de peana para que las nuevas generaciones tengan el impulso de progreso(5,6). No podemos dejar en duda que la creación de los servicios de Neurocirugía (Bogotá, Medellín, Cali y Cartagena) y de Neurología (Bogotá y Medellín) implicó una tenaz dedicación de sus fundadores y que han cumplido con las necesidades fundamentales que nuestro país requiere, faltando todavía mucho en investigación y desarrollo.

Cartagena de Indias fue la cuna de la LCE . Esta organización se extendió por todo el país, habiendo despertado el interés de todas las capas sociales y científicas sobre la epilepsia. Con cerca de 600 cirugías de epilepsia (entre paliativas (callosotomías) y terapéuticas (temporales, extratemporales, hemisferectomías, transecciones subpiales y lesionectomías) ya tenemos una consolidación de los programas, un equipo tecnológico y personal científico suficientemente preparado.

 

Conclusión

La epileptología es una ciencia primordialmente humanitaria, aunque necesariamente se entronca en la medicina como una rama importantísima de la investigación. El trabajo multidisciplinario deberá cobijar la familia y la sociedad toda, para salir de este apabullante problema de salud. La lucha por exterminar la cisticercosis cerebral, menos costosa de lo que se pierde en actos deshonestos de algunos de nuestros funcionarios públicos y la optimización en la atención a las maternas, deberían ser programas obligatorios del Estado. El alcoholismo y los traumas craneoncefálicos (la violencia rampante nuestra) también dan su cuota fatídica. En nuestras estadísticas la falla más protuberante, especialmente en los países en vía de desarrollo y desde luego en Colombia, es el desconocimiento de las etiologías de la mayoría de las epilepsias. El futuro deberá ser pródigo en tecnología para responder a las inquietudes de nuestros pacientes. La formación de los estudiantes de ciencias biomédicas en la epileptología es muy importante y la presión ante el Estado para que ayude a este casi 20 por mil de nuestra población (cifra similar en los países en vía de desarrollo) que padece esta enfermedad, deberá ser inteligente y convincente de todos los organismos privados u oficiales, ante las autoridades nacionales e internacionales de salud.

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3. Fandiño-Franky J. Cirugía de las Epilepsias. Aspectos Filosóficos y Eticos de la Cirugía de la Epilepsia en el mundo en desarrollo. Acta Neurológica 1995; Vol. 11, No. 2.

4. Fandiño Franky J. Concepto y Organización de un Centro de Epilepsia en el mundo de desarrollo. Acta Neurológica 1996; Vol.2, No. 2.

5. Fandiño Franky J. Low cost Epilepsy Surgery in Colombia . In: Pachlatko Ch. , Beran RG., eds. Economic Evaluation of Epilepsy Management. London : Libbey Publishers, 1996:91-104.

6. Fandiño Franky J.Corpus Callosotomy in Colombia and Some Reflections on Care and Research Among the Poor in Developing Countries. Epilepsia 2000; Vol 4l, Suppl. 4: 22-27.

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9. Idem. The Renaissance. P.20.

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21. Toman J.E.P., Drugs Effective in Convulsive Disorders. In: Goodman L.S., Gilman A. Eds. The Pharmacological Basis of Therapeutics.

Epilepsia

Lunes, 06 de Septiembre de 2010 11:30 | |

INFORMACIÓN GENERAL

Crisis convulsiva.

¿Que es la Epilepsia?

Es un trastorno cerebral que se caracteriza por convulsiones recurrentes de algún tipo. La epilepsia es un término que indica cualquier trastorno caracterizado por convulsiones recurrentes y una convulsión es un trastorno pasajero que afecta la función cerebral y está dado por una descarga neuronalparoxística anormal.

Es un padecimiento común y se conoce desde la antigüedad.

Afecta a casi 0.5% de la población de los Estados Unidos. El 1,5 al 5,0% de la población puede presentar una convulsión en su vida. La epilepsia puede afectar a personas de cualquier edad.

¿Que la provoca?

Los ataques epilépticos son episodios que alteran la función cerebral y producen cambios en la atención o el comportamiento y están dadas por una excitación eléctrica anómala del cerebro.

La epilepsia en ocasiones, se relaciona con una condición temporal, como exposición a drogas, supresión de algunos medicamentos o niveles anormales de sodio o glucosa en la sangre. Este tipo de ataques es posible que no se repitan una vez que se corrige el problema subyacente.

En otros casos la epilepsia es secundaria a una lesión cerebral (apoplejía o lesión en la cabeza) lo que provoca que el cerebro se vuelva excitable de manera anormal.

En algunos pacientes la anomalía es hereditaria, lo que afecta las neuronas del cerebro y conduce a las convulsiones. En algunos casos no es posible identificar la causa.

La epilepsia la podemos clasificar según su etiología en:

IDIOPÁTICA O CONSTITUCIONAL.Es aquella epilepsia de causa no identificable que suele presentarse generalmente entre los 5 y 20 años de edad aunque puede presentarse a cualquier edad. No se presentan otras anomalías neurológicas y es frecuente que existan antecedentes familiares.

SINTOMÁTICA.En este tipo de epilepsia existen infinidad de causas y entre otras encontramos: a) Anormalidades congénitas y lesiones perinatales, este tipo provoca convulsiones que se presentan durante la infancia o la niñez. Trastornos metabólicos: las convulsiones por trastornos metabólicos pueden afectar a personas de cualquier edad. Así encontramos que la hipocalcemia, hipoglucemia, carencia de piridoxina y la fenilcetonuria son causantes mayores de convulsiones en los recién nacidos o lactantes. En el adulto la supresión al alcohol o drogas (principalmente barbitúricos y benzodiazepinas)es una causa común de convulsiones recurrentes, pero también podemos encontrar que la diabetes, insuficiencia renal, uremia, desequilibrios electrolíticos,deficiencias nutricionales, uso y abuso de drogas (cocaína, anfetaminas, alcohol u otras drogas recreativas) pueden ocasionar las convulsiones.

TRAUMATISMO (Lesión cerebral).-Son una causa frecuente de convulsiones, en cualquier edad pero en especial en adultos jóvenes. Es más probable que se desarrolle epilepsia postraumática si existe lesión de la madre y por lo general se presentan las convulsiones en el transcurso de dos años posteriores a la lesión, pero hay que tomar en cuenta que las convulsiones que se presentan durante la primera semana de una lesión no son indicación de que se presentarán en el futuro. Es recomendable dar tratamiento profiláctico con aniconvulsionantes ya que reduce la frecuencia de epilepsia postraumática.

TUMORACIONES y otras lesiones que ocupan espacio (hematomas).- Este tipo de problemas pueden ocasionar convulsiones a cualquier edad pero son causa frecuente en la

edad adulta y posteriormente cuando aumenta la incidencia de enfermedades neoplásicas. Aquí toma importancia la convulsión como primer síntoma de la neoplasia intracraneana y normalmente las convulsiones son de carácter parcial (focales). Generalmente se presentan cuando la tumoración afecta la región frontal,parietal o temporal. Los síntomas pueden evolucionar hasta crisis tónico clónicas generalizadas. Se recomienda que a toda persona adulta de más de 30 años de edad que inicia con convulsiones focales o convulsiones progresivas se estudie para descartar una neoplasia. ENFERMEDADES VASCULARES. Generalmente se presentan con el envejecimiento (60 años o más), y como ejemplo tenemos los accidentes cerebro vasculares.

TRASTORNOS DEGENERATIVOS de la Epilepsia

Enfermedades como la demencia senil tipo Alzheimer o síndromes orgánicos cerebrales similares pueden causar convulsiones en los últimos años de la vida.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

Las enfermedades infecciosas pueden ocasionar convulsiones a cualquier edad, y son potencialmente reversibles. Las convulsiones pueden presentarse en una enfermedad infecciosa o inflamatoria aguda, como puede ser la meningitis bacteriana y la encefalitis herpética, o en padecimientos infecciosos crónicos como la neurosífilis, cisticercosis cerebral o como complicación del SIDA u otros trastornos inmunes. Cuando existe un absceso cerebral supratentorial es posible que se desarrolle un cuadro epiléptico un año después del tratamiento.

SÍNTOMAS de la Epilepsia

Las epilepsias pueden clasificarse de diferentes maneras pero aquí lo haremos de acuerdo con la Liga Internacional Contra la Epilepsia, que es una clasificación descriptiva. Por lo que las dividiremos en generalizadas y parciales (afectan parte del cerebro).

CONVULSIONES PARCIALES

La sintomatología y el electroencefalograma nos indican que sólo se ha activado una parte restringida del hemisferio cerebral. Y las manifestaciones dependerán del área afectada.Las convulsiones parciales se dividen en SIMPLES (conservan la conciencia) y COMPLEJAS (existe deterioro). Las convulsiones parciales afectan solo una parte del cerebro. Las convulsiones parciales pueden generalizares presentando un cuadro tónico clónico.

A.- Convulsiones parciales simples.-este tipo de crisis puede manifestarse por síntomas motores focales (sacudida convulsiva) o con síntomas somato sensoriales (parestesias u hormigueo). En otras ocasiones se manifiesta con síntomas sensoriales especiales como destellos de luz o zumbidos. También se pueden presentar síntomas o signos autónomos

como sensaciones epigástricas anormales, sudoración, rubor, dilatación pupilar, etc.Cuando se presentan síntomas psíquicos es probable que haya deterioro de la conciencia.

B.- Convulsiones parciales complejas.- En este tipo de convulsiones el deterioro de la conciencia puede ir precedido, acompañado,o seguido de síntomas psíquicos ya mencionados y automatismo. CONVULSIONES GENERALIZADAS

Existen diferentes variedades de convulsiones generalizadas y éstas afectan todo o gran parte del cerebro:

A.- PEQUEÑO MAL (Convulsiones de ausencia).- Esta crisis se caracteriza por deterioro de la conciencia, que se puede acompañar de componentes clónicos, tónicos o átonico leves (disminución o perdida del tono postural), enuresis. El inicio y el fin de la crisis son repentinos. La perdida del conocimiento es muy breve y el paciente no se da cuenta de él. Si está conversando es posible que el paciente diga algunas palabras o se interrumpa a mitad de la frase por unos segundos. Este tipo de crisis normalmente inicia en la niñez y es frecuente que desaparezca hacia los 20 años de edad. En ocasiones son sustituidas por otro tipo de crisis generalizadas.

B.- AUSENCIAS ATIPICAS.- La diferencia con las convulsiones de ausencia típicas es que las alteraciones del tono suelen ser más notables o los ataques tengan un inicio y terminación más graduales. CONVULSIONES MIOCLÓNICAS.-

Este tipo de crisis consiste en sacudidas mioclónicas únicas o múltiples.

D) GRAN MAL (Convulsiones tonicoclónicas).- Estas se caracterizan por la pérdida repentina de la conciencia, el paciente cae al suelo se pone rígido y se detiene la respiración (fase tónica), esto dura menos de un minuto y va seguida de una fase clónica que se caracteriza por sacudidas de la musculatura del cuerpo que puede durar dos o tres minutos para pasar a una etapa de coma fláccido. Durante la fase clónica el paciente puede morderse la lengua o los labios, presentar incontinencia urinaria o fecal y en esta fase es posible que se lesione. Posterior a la crisis el paciente puede recuperar la conciencia o presentar un nuevo ataque o dormirse. Si el paciente presenta un nuevo ataque sin recuperar la conciencia se le conoce como estado epiléptico, pero si recupera la conciencia y se presenta otro ataque se le denomina convulsiones seriadas.

Posterior al ataque el paciente generalmente no recuerda los acontecimientos y se encuentra desorientado (automatismo posepiléptico). También puede presentar cefalea, confusión, somnolencia, nauseas, dolor muscular o combinación de estos síntomas. A la debilidad después de la crisis se le conoce como parálisis de Todd.

E) CONVULSIONES TÓNICAS, CLÓNICAS O ATÓNICAS.- puede haber pérdida de la conciencia con los signos clónicos o tónicos descritos especialmente en niños. También es posible que se observen convulsiones atónicas (ataque epiléptico de caída). DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la epilepsia y de los trastornos convulsivos requiere antecedentes de convulsiones recurrentes de cualquier tipo. Un examen físico (que comprende una revisión neuromuscular detallada) puede ser normal o puede mostrar funcionamiento cerebral anormal en relación con áreas específicas del cerebro.

El electroencefalograma (EEG), que describe la actividad eléctrica del cerebro, puede confirmar la presencia de varios tipos de convulsiones. Éste puede, en algunos casos, indicar la ubicación de la lesión que está causando la convulsión. El EEG a menudo puede ser normal entre convulsiones, por lo que puede ser necesario efectuar un monitoreo prolongado con EEG.

Los exámenes para determinar la causa de la epilepsia y localización del problema pueden incluir procedimientos de laboratorio y gabinete tales como resonancia magnética,tomografía y punción lumbar.

El diagnóstico diferencial para las convulsiones parciales deberá de ser con ataques pasajeros de isquemia, ataque de furia y ataque de pánico.Para las convulsiones generalizadas deberá de descartarse el síncope ortostático, Disritmias cardiacas, isquemia del tallo encefálico y las seudoconvulsiones.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES para la Epilepsia

MEDIDAS GENERALES.- En pacientes con convulsiones recurrentes es necesario dar tratamiento farmacológico con el fin de evitar las crisis y se deberá de administrar hasta que no se presenten al menos durante cuatro años. Si se ha identificado la causa desencadenante, ésta deberá de ser tratada, como por ejemplo se recurrirá a la cirugía si existe una tumoración o lesiones cerebrales.

Los epilépticos deberán de evitar las situaciones peligrosas o que pongan en peligro su vida en caso de que se presente una crisis.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO.-

Los anticonvulsionantes por vía oral pueden reducir el número de convulsiones futuras. La respuesta es individual y los medicamentos y las dosis utilizadas pueden requerir ajustes periódicamente. El tipo de medicamento que se utiliza depende del tipo de convulsión ya que algunos tipos de convulsiones responden bien a un medicamento o pueden responder muy poco e incluso empeorarse. Con algunos medicamentos se deben monitorear sus efectos colaterales y niveles sanguíneos.

Algunos pacientes epilépticos se pueden beneficiar de la cirugía cerebral para remover las células cerebrales anómalas que están provocando las convulsiones. Para otras se implanta un estimulador del nervio vago en el tórax, lo que puede ayudar a reducir el número de convulsiones.

PRONOSTICO para la Epilepsia 

La epilepsia puede ser una condición crónica en algunos casos, sin embargo, la necesidad de medicamentos se puede reducir e incluso eliminar con el tiempo. Algunos tipos de epilepsia infantil se resuelven o mejoran con la edad. Un período de cuatro años sin convulsiones puede indicar la posibilidad de reducir o suspender los medicamentos.

En las convulsiones es poco común que se presente muerte o daño cerebral permanente pero puede ocurrir si la convulsión es prolongada o si se presentan dos o más convulsiones en un período corto (estado epiléptico). La muerte o el daño cerebral son, más a menudo, causados por la falta prolongada de respiración y la resultante muerte del tejido cerebral por falta de oxígeno. Existen algunos casos de muerte súbita e inexplicable en pacientes con epilepsia.

COMPLICACIONES de la Epilepsia

Las crisis epilépticas en ocasiones pueden presentar complicaciones y éstas son del tipo de lesiones causadas por caídas, golpes y la propia mordida,lesiones mientras se está conduciendo u operando maquinaria y se presenta la crisis, inhalación de líquidos (neumonía por aspiración), daño cerebral permanente, dificultad de aprendizaje, efectos secundarios de los medicamentos y lo que representa una urgencia médica son las convulsiones prolongadas o numerosas sin recuperación completa entre ellas (estado epiléptico).

PREVENCION de la Epilepsia

No existe una prevención conocida para la epilepsia. Sin embargo, con una dieta y reposo adecuados, la abstinencia de drogas y alcohol se puede disminuir la probabilidad de precipitar una convulsión en una persona con epilepsia.

Los siguientes factores pueden presentar un riesgo de empeorar las convulsiones en una persona con un trastorno convulsivo bien controlado con anterioridad: Embarazo, falta de sueño, irregularidad en la toma de medicamentos, ciertos medicamentos de prescripción y enfermedad.

Dr. Gustavo Castillo R. Ced. Prof. 1256736

AntiepilépticoEl antiepiléptico (también llamado anticonvulsivo) es un término que se refiere a un fármaco, u otra substancia destinada a combatir, prevenir o interrumpir las convulsiones o los ataques epilépticos. Suele llamársele antiepiléptico aunque existen otros tipos de convulsiones no asociadas a la epilepsia como: el síndrome convulsivo febril del niño y las convulsiones producidas por la retirada brusca de tóxicos y fármacos depresores del sistema

nervioso central ,sin embargo estos eventos no requieren de un uso regular de un fármaco. Los antiepilépticos se han estado usando en el tratamiento del trastorno bipolar, debido a que actúan como estabilizantes del humor (psicotrópicos). A pesar de que al controlar las convulsiones se previene considerable daño cerebral, se han asociado a los antiepilépticos con una disminución del coeficiente intelectual.1 También son llamados F.A.E.s acrónimo de "Fármacos Anti Epilepticos"

Contenido

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1 Farmacología 2 Usos

3 Tipos de antiepilépticos

4 Véase también

5 Referencias

6 Enlaces externos

[editar] Farmacología

Por lo general, los anticonvulsivos son medicamentos que se absorben bien por vía oral, cerca del 80-100% de la droga llega al torrente sanguíneo, donde tienden a no permanecer unidos a proteínas. Casi todos son eliminados por algún mecanismo hepático, exhibiendo una vida media relativamente larga de 12 horas o más.2

[editar] Usos

Aproximadamente 1% de la población mundial tiene epilepsias, el segundo trastorno neurológico después del derrame cerebral. Los anticonvulsivos existentes producen control epiléptico adecuado en aproximadamente 50 a 80% de los pacientes, no obstante los efectos secundarios son frecuentes.3

Aplicaciones clínicas de los antiepilépticos3

Crisis tonicoclónicas

Crisis parciales Ausencias MioclónicasDolor

neuropáticoEstado anímico

(estabilizadores)

Fármacos de elección

Carbamacepina

Fármacos de elección

Carbamacepina

Etosximida

Valproato

Diacepam (IV)

Carbamacepina, Gabapentina

Cuando el litio no funciona

Carbama

(De preferencia, debido a su baja incidencia de efectos secundrios)

Fenitoína

Valproato

Fármacos nuevos (aún no evaluados por completo)

Vigabatrina

Lamotigrina

Gelbamato

Gabapentina

Valproato

Alternativas

Clonacepam

Fenitoína

(Cuando se presentan con crisis tonicoclónicas, la mayoría de los otros antilépticos pueden empeorar ausencias)

cepina

Valproato

[editar] Tipos de antiepilépticos

La mayoría de los antiepilépticos usados para convulsiones tónico-clónicas generalizadas o parciales son los barbitúricos, benzodiazepinas, bromuros, carbamatos e hidantoinatos. En algunos países están disponibles drogas nuevas como la lamotrigina, gabapentina y otros.

Los anticonvulsivantes pueden ser divididos en 8 grupos principales:4

Bloqueadores de los canales de sodio de activación repetitiva: Fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina

Fármacos que potencian las acciones del neurotransmisor GABA: Fenobarbital, benzodiazepinas

Moduladores del glutamato, otro neurotransmisor: Topiramato, lamotrigina, felbamato

Bloqueadores de los canales de calcio T: Etosuximida y ácido valproico

Bloqueadores de los canales de calcio N y L: lamotrigina, topiramato, zonisamida y ácido valproico

Moduladores de la corriente h: Gabapentina y lamotrigina

Bloqueadores de sitios de unión específicos: Gabapentina y levetiracetam

Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Topiramato y zonisamida

[editar] Véase también

Clobazam Clonazepam

Clorazepato

Fenitoína

Carbamazepina

Oxcarbazepina

Gabapentina

Tiagabina

Pregabalina

Capítulo 10.3. Intoxicación por Psicofármacos

5. FENITOÍNA Y OTROS ANTICONVULSIVANTES.  

5.1. FENITOINA

La fenitoína fue sintetizada en 1908 por Bilz, pero su actividad anticonvulsivante no fue descubierta hasta 1938. Desde entonces es el fármaco más utilizado para el tratamiento de las convulsiones, estando indicada en las crisis tonicoclónicas generalizadas, crisis parciales, convulsiones focales y neuralgia del trigémino. Aunque químicamente esta relacionada con los barbitúricos, no pertenece a esa clase de fármacos. La fenitoina tiene también propiedades antiarritmicas tipo IB y fue el antiarrítmico de elección en la intoxicación digitálica antes de la utilización de los fragmentos Fab 86.

5.1.1. Farmacología y farmacocinética.

La fenitoína es un ácido débil con un pKa de 8.3,soluble solo en medio alcalino, por lo que las formulaciones parenterales deben ser preparadas en propilenglicol; las formas solubles precipitan en medio ácido pero pueden ser diluídas en suero

fisiológico (pH 5.0) si se administra inmediatamente. Ya que la fenitoína es soluble en medio alcalino, su absorción en un medio ácido como el estómago es muy baja, absorbiendose fundamentalmente en el duodeno. Los niveles pico se alcanzan de dos a ocho horas despues de la administración de una dosis oral. En los casos de intoxicación, la absorción puede mantenerse hasta 7 dias despues, debido a la disminución del vaciamiento gástrico y a la formación de farmacobezoar 87.

El 90% de la fenitoína absorbida se une a las proteinas plasmáticas, principalmente a la albúmina; aunque esto es muy variable, y por lo tanto la concentración de fármaco libre varía de una persona a otra. La fenitoína tiene un volumen de distribución de 0,6 L/Kg, una vez absorbida se encuentra en gran parte en forma no ionizada, siendo muy liposoluble por lo que difunde fácilmente dentro de todos los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente el tronco del encefalo y el cerebelo).

El 90% de la fenitoína se metaboliza a nivel del sistema enzimático microsomial hepático. El principal metabolito, es un derivado parahidroxifenilo que es inactivo. Seguidamente, los metabolitos sufre un proceso de glucuronoconjugación siendo excretados por la bilis y posteriormente por la orina. 

Existe una alta variabilidad genetica en la tasa de metabolizacion de este fármaco. Generalmente, los niños lo metabolizan rápidamente, y por lo tanto su vida media es más corta que en los adultos. En estos últimos, la vida media de la fenitoína es de 22 horas. Aunque esto es extraordinariamente variable, con un rango entre 4 horas y varios dias. Esto puede ser debido a disfunción hepática, inducción enzimatica o factores genéticos. Cuando los niveles séricos de fenitoína se acercan a valores tóxicos, la vida media se alarga. Esto se debe a que el mecanismo de eliminación de la fenitoína cambia. Así, cuando su concentración plasmática es de menos de 10 microgr/ml, la eliminación es exponencial (de primer orden). Mientras que si las concentraciones son más elevadas, la eliminación depende de la dosis y la vida media plasmática aumenta con la concentración, tal vez debido a que la reacción de hidroxilación se aproxima a la saturación o es inhibida por los metabolitos 88. 

Los efectos anticonvulsivantes de la fenitoína se consiguen con niveles plasmáticos de 10 a 20 microgr/ml. Esto se alcanza a los 45-60 min. de la administración intravenosa de una dosis de carga de 15 a 20 mg/kg, o tras una carga oral de 15 a 20 mg/Kg administrada durante 24 horas. No debe administrarse por via intravenosa a más de 50 mg por minuto debido a los efectos tóxicos del propilenglicol. La dosis de mantenimiento es de 4-6 mg/Kg de peso, administrada bien en una sola dosis o fraccionada en varias 89.

La ingestión de más de 20 mg/Kg de peso en una sola dosis puede dar lugar a cuadros tóxicos. De todas formas los casos de muerte tras la ingestión aislada de fenitoina son raros, asi se ha descrito el fallecimiento de un joven tras haber ingerido de 100 a 220 mg/Kg. De la misma forma, se ha descrito un caso de un niño que sobrevivio tras la ingestion de 249 mg/Kg. La muerte generalmente se produce por depresión del sistema nervioso central con insuficiencia respiratoria y las complicaciones relacionadas con la hipoxia 90. 

5.1.2. Cuadro clínico.

El cuadro clínico de una intoxicación aguda o crónica son similares. Inicialmente, la fenitoína afecta a la función cerebelosa y vestibular, si aumenta la concentración se afecta la función cerebral. Con niveles entre 20 y 40 microgr/ml la intoxicación es leve, pudiendo observarse como síntomas más frecuentes mareos, visión borrosa, diplopia y nauseas; además se puede producir ataxia, temblor, letargia, vómitos, dificultad para hablar, las pupilas pueden estar normales o dilatadas y nistagmo en todas direcciones. Con niveles más altos de fármaco el paciente estará confuso, con alucinaciones o presentará un comportamiento psicótico, progresando hasta que se produce depresión del SNC, con pupilas que reaccionan lentamente y disminución de la respuesta de los reflejos tendinosos profundos.

Por encima de 90 microgr/Kg la intoxicación es grave y se produce coma y depresión repiratoria 90. El electroencefalograma realizado durante la intoxicación con fenitoína muestra un enlentecimiento de la actividad alfa. Pudiendo estar suprimidos e incluso ausentes los potenciales evocados de tronco. En pacientes intoxicados con déficit neurológico de base el cuadro clínico puede presentarse con distonía, discinesia, movimientos coreoatetósicos , rigidez de descerebración y un incremento en la actividad convulsivante. Los pacientes se recuperaran completamente, excepto aquellos que han sufrido complicaciones secundarias a la hipoxia durante la intoxicación aguda. Sin embargo hay un caso descrito de atrofia cerebelosa despues de una intoxicación aguda y que no se pudo atribuir a complicaciones hipoxicas 89, 91.

Los adultos en tratamiento crónico con fenitoína, pueden desarrollar un coma hipernatrémico severo asociado con niveles elevados de fenitoína en suero, que puede ser debido a la inhibición de la secreción de ADH por parte de la fenitoína 92. El uso crónico de fenitoína puede producir hiperglucemia, deficiencia de vitamina D y osteomalacia, deplección de folatos y anemia megaloblástica. Otros efectos indeseables serian las alteraciones del metabolismo del colágeno que producirian hirsutismo, hipertrofia gingival, queratocono e hipertricosis 93.

Los efectos cardiacos producidos por la fenitoína durante la administración intravenosa se deben al propilenglicol. Si se administra a una tasa de infusión mayor de 50 mg/mn puede aparecer bradicardia, hipotensión, fibrilación ventricular, alteraciones de la conducción, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria y asistolia. Si la tasa de infusion se enlentece o temporalmente se interrumpe, estos efectos suelen desaparecer espontaneamente 88.

5.1.3. Diagnóstico diferencial.

En el diagnóstico diferencial de la intoxicación por fenitoína debemos incluir las intoxicaciones por otras drogas como agentes hipnótico-sedantes, otros anticonvulsivantes, fenciclidina, neurolépticos y otras sustancias depresoras del SNC. Y cuadros clínicos como sepsis, infecciones del SNC, tumores, traumatismos, síndromes extrapiramidales y convulsiones. En la cetoacidosis diabética y en el

coma hiperosmolar no cetósico puede haber hallazgos similares. El nistagmo puede observarse con niveles terapéuticos de fenitoína, intoxicación por fenciclidina y alteraciones cerebelosas 88.

5.1.4. Tratamiento.

Los pacientes intoxicados con fenitoína deben ser inmediatamente valorados desde el punto de vista respiratorio, debiendo ser intubados si estan hipóxicos o hay riesgo de broncoaspiración. Se debe tener una via venosa canalizada y monitorizada la función cardiaca. Si hay disminución del nivel de conciencia se administrara glucosa al 50%, tiamina y naloxona. No se debe administrar flumazenil en los pacientes con antecedentes de convulsiones, ni siquiera cuando las benzodiacepinas formen parte de una intoxicación por varias drogas. El uso del flumazenil en estos casos puede incrementar el riesgo de estatus epiléptico.

La hipotensión que puede ocurrir durante la infusión de fenitoína, se tratara suspendiendo dicha infusión y administrando cristaloides; si con esto no se consigue aumentar las cifras de tensión arterial puede ser necesario el uso de drogas vasopresoras.

Las arritmias cardiacas en los casos de intoxicación por fenitoína suelen ser raras y se producen sobre todo en pacientes con cardiopatías de base. El tratamiento es de soporte y la administración de un antiarrítmico cuando esté indicado, se deben evitar los antiarrítmicos de la clase IB.

Las convulsiones se tratarán con benzodiacepinas y la administración de un fármaco anticonvulsivante diferente.

La descontaminación gastrointestinal incluirá lavado gástrico y administración de carbón activado. Como la fenitoína tiene circulacion enterohepática, la administración de dosis múltiples de carbón activado incrementara la tasa de eliminación 94.

Debido a que la fenitoína tiene un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas y se metaboliza a nivel del higado, la diuresis forzada, la hemodiálisis y hemoperfusión no tienen utilidad 90. 

5.2. ACIDO VALPROICO

El acido valpróico (VA) y sus derivados representan un grupo de anticonvulsivantes nuevos, comercializados en EEUU a partir de 1978, por lo que solo existen datos clínicos publicados desde 1980. Se utiliza en monoterapia para el tratamiento de las ausencias y junto a otros anticonvulsivantes para el manejo de otros tipos de convulsiones ya sean parciales o generalizadas, y es un fármaco secundario para el tratamiento del estatus epileptico 95.

5.2.1. Farmacología y farmacocinética.

El perfil farmacocinético del AV se altera significativamente en los casos de intoxicación. Dentro de sus niveles séricos terapéuticos que varían entre 50 y 100 microgr/ml, el 80-95% esta unido a las proteínas plasmáticas; este porcentaje disminuye cuando la concentración sérica excede de los 90 microgr/ml, debido a la saturación de los lugares de unión, incrementándose la concentración de ácido valpróico libre y aumentando su distribución en los órganos diana. La cantidad de AV unido a las proteínas plasmáticas puede estar disminuido en la uremia ( como ocurre con la fenitoína ) y en presencia de otras sustancias con gran afinidad por las proteínas plasmáticas, como el ácido acetil salicílico. Siempre que la fracción libre aumente, los efectos clínicos del paciente seran mayores para una determinada concentración sérica.

El AV es metabolizado fundamentalmente en el hígado, siendo excretado de 1-4% por la orina sin metabolizar. Sus metabolitos sufren posteriormente un proceso de glucuronoconjugación y excreción biliar con circulación enterohepática. A niveles terapéuticos, la vida media del ácido valpróico oscila entre 5 y 20 horas, pero en los casos de intoxicación puede ser incluso de 30 horas 88. 

La dosis mortal más baja ingerida de forma aguda descrita es de 15 gr en un niño de 20 meses. Los adultos han sobrevivido a dosis tan altas como 75 gr 96. En una serie importante de pacientes intoxicados con AV, aquellos que habian ingerido más de 200 mg/Kg de peso, tenían un mayor riesgo de complicaciones neurológicas graves. Los pacientes que murieron tras una intoxicación aguda por este fármaco, tuvieron unos niveles picos en sangre entre 106-2728 migrogr/ml, mientras que entre los supervivientes se había descrito un caso con unos niveles picos en sangre de 2120 microgr/ml. En general, niveles séricos de 180 microgr/ml o mayores se asocian a coma y depresión respiratoria, niveles por encima de 1000 microgr/mn usualmente se asocian con alteraciones neurológicas graves, incluyendo coma profundo y apnea, asi como alteraciones metabólicas graves ( acidosis, hipocalcemia ) 97. La toxicidad dependerá de los métodos utilizados para acelerar la eliminación del fármaco asi como el desarrollo de complicaciones secundarias a la hipoxia. En general y basándose en una población normal y solo con el aclaramiento endógeno del AV, un paciente con un nivel sérico mayor de 1000 microgr/ml, tardará aproximadamente 3 dias para que los valores séricos estuviesen dentro del rango terapéutico.

5.2.2. Cuadro clínico.

La intoxicación por AV se caracteriza por una disminución global de la función del SNC, depresión respiratoria asi como una serie de alteraciones metabólicas.

Con respecto a los efectos tóxicos no relacionados con la dosis ( fallo hepático, pancreatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y alopecia ) no se han descrito en los casos de intoxicación aguda con niveles séricos elevados de AV. Aunque la

pancreatitis se considera una complicación no relacionada con la dosis, se ha comunicado un caso de pancreatitis en una intoxicación grave.

En la intoxicación aguda, se producira hipotensión, taquicardia moderada, disminución de la frecuencia respiratoria y disminución o elevación de la temperatura corporal. Alteración del nivel de conciencia que variará desde desorientación hasta obnubilación y coma profundo con depresión respiratoria. Tambien, se han descrito cuadros de confusión, temor, alucinaciones e hiperactividad, asi como miosis. Se ha observado un aumento transitorio de los niveles sericos de transaminasas sin evidencia de alteración de la función hepática. Otras alteraciones de las pruebas de laboratorio consistirían en acidosis metabólica con anion GAP aumentado, hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia. Hiperamoniemia asociada con vómitos, letargia y encefalopatía que puede ocurrir incluso a niveles terapéuticos.

Las complicaciones tardías de la intoxicación grave incluyen atrofia del nervio óptico, edema cerebral, síndrome de distres respiratorio del adulto y pancreatitis hemorrágica. Aunque aún no está claro si estos son efectos directos del AV o bien son efectos secundarios a la hipoxia, de todos modos estas alteraciones se han descrito en pocos casos 88. 

5.2.3. Diagnóstico diferencial.

El diagnóstico diferencial es amplio y debe incluir a la mayoria de las drogas depresoras del SNC. La intoxicación por AV puede ser indistinguible de la intoxicación por opiáceos ( coma, miosis y depresión respiratoria ), y los pacientes intoxicados con AV pueden de forma ocasional responder a la administración de naloxona. Ya que el AV puede alterar la determinación de cetonas en orina, haciéndola positiva, la intoxicación por salicilatos, cetoacidosis alcohólica y otras causas de cetonuria deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Tambien se debe incluir en la lista de sustancias que producen acidosis metabólica con anión gap aumentado ( salicilatos, metanol, uremia, diabetes, paraldehido, fenformina, ibuprofen, hierro e isoniazida ).

5.2.4. Tratamiento.

Como en cualquier paciente intoxicado se debe realizar una evaluación inmediata y proteger la via aérea. Puesto que el AV produce depresión respiratoria, la intubación electiva y la ventilación puede ayudar a prevenir las secuelas tardías de la hipoxia. Canalizar una via venosa y monitorizar la frecuencia cardiaca. Si se produce una disminución del nivel de conciencia se administrara glucosa y tiamina. La naloxona se ha descrito que aumenta el nivel de conciencia en determinados pacientes intoxicados con AV. En aquellos casos en los que se produce una respuesta positiva a la naloxona, el paciente presenta unas caracteristicas clínicas similares a la intoxicación por opiaceos (miosis, coma, depresión respiratoria) y unos niveles séricos entre 185 y 190 microgr/ml. Pacientes con niveles séricos más altos no respondieron a la administración de dosis altas de naloxona. De forma experimental

se ha demostrado que la naloxona antagoniza los efectos del GABA, que sería el neurotransmisor inhibidor sobre el que actuaría el AV. Por ello se ha especulado o bien que el AV a dosis altas tendría un mecanismo de acción alternativo, que la dosis de naloxona necesaria para actuar sobre el sistema GABAérgico a niveles mayores debe ser más alta o bien que los pacientes que responden a la administracion de naloxona tienen una intoxicación oculta con opiáceos. Por lo tanto en todo paciente intoxicado con AV y en coma se debe hacer una prueba con naloxona a dosis altas ( hasta 10 mg ) 98. El flumacenil no debe utilizarse en los pacientes con historia previa de convulsiones.

A todo paciente con sospecha de intoxicación por AV se debe realizar una descontaminación gastrointestinal, aún si han pasado varias horas desde la ingestión. Se realizará lavado gástrico y administración de carbón activado, en la intoxicación grave, el perfil farmacocinético del AV cambia, aumentando la fracción de AV libre en el plasma y prolongando su vida media. La administración de múltiples dosis de carbón activado puede aumentar el aclaramiento de AV al interrumpir la circulacion enterohépatica, al igual que la diálisis peritoneal. Aunque no hay datos claros que valoren este efecto.

En los pacientes con intoxicaciones muy graves, se debe valorar la utilización de métodos de depuración extracorporal, tales como la hemodiálisis y hemoperfusión. La hemodiálisis tendría ademas el efecto beneficioso añadido de corregir la alteraciones metabólicas secundarias a la intoxicación por AV. En un caso descrito, un paciente con un nivel sérico superior a 2000 microgr/ml, la instauración precoz de la hemodiálisis permitió la resolución del cuadro a los tres dias. A pesar de ello, las indicaciones para la hemodialisis no estan claras y hay que valorar la relación riesgo/beneficio. Pero en pacientes con niveles séricos superiores a 1000 microgr/ml esta indicación debe ser valorada y en los pacientes cuyos niveles sean superiores a 2000 microgr/ml, la diálisis debe considerarse una de los principales métodos de tratamiento. La hemodiálisis instaurada precozmente puede acortar el periodo de coma y prevenir cualquiera de las complicaciones neurológicas tardías. Debido a su unión a las proteínas plasmáticas y a su metabolismo fundamentalmente hépatico, la diuresis forzada y las modificaciones del pH urinario no tendrían utilidad en el tratamiento de la intoxicación por ácido valpróico. La hemoperfusión con carbón activado tiene un aclaramiento similar a la hemodiálisis 99.

5.3. CARBAMACEPINA

La carbamacepina (CBZ) fue sintetizada a principios de 1950 y durante todo este tiempo ha sido considerada como una droga efectiva y bien tolerada para el tratamiento de varios tipos de alteraciones convulsivas, incluyendo crisis generalizadas tónico-clónicas, simples parciales o convulsiones parciales complejas. Esta indicada tambien para el tratamiento de la neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo, dolor tabético y otras alteraciones afectivas 88.

La mayoría de los casos descritos de intoxicaciones agudas son voluntarias. La intoxicación por sí misma no es grave, y salvo complicaciones sobreañadidas, los

pacientes se recuperan a las 48 horas aún después de la ingesta de dosis masivas. En los casos descritos de evolución fatal, aparecen complicaciones respiratorias, siendo la más frecuente la insuficiencia respiratoria aguda por aspiración del contenido gastrico.

5.3.1. Farmacología y farmacocinética.

Es un derivado del iminoestilbeno con un grupo carbamato en posición 5. Los niveles terapéuticos oscilan entre 6-12 microgr/ml del fármaco original y de 1-4 microgr/ml de su metabolito epóxido. 

La absorción digestiva es rápida pero con gran variabilidad individual, y tambien varía con las diferentes preparaciones comerciales. La absorción de la CBZ está limitada por el grado de disolución del fármaco. Puede volver al intestino después de su absorción, por la circulación enterohépatica.

Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre las 4 y 8 horas de su ingesta oral, aunque puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de grandes dosis.

La CBZ se une a las proteínas plasmáticas en un 75%. Su volumen de distribución es de 0.8-1.4 l/Kg. La vida media de eliminación es de 18-65 horas para los adultos y de 8-19 horas para los niños.

Se metaboliza en el hígado mediante un mecanismo oxidativo. La biotransformación de la CBZ da lugar a ocho metabolitos, uno de los cuales ( carbamacepina 10-11 epóxido ) es tan activo como el compuesto original, este metabolito se fija a las proteínas plasmáticas en un 50%, se acumula en el plasma y posee actividad anticonvulsivante y efectos tóxicos comparables a la droga inicial. Sus concentraciones en plasma y encéfalo pueden llegar a ser del 50% de la concentración de CBZ. También se metaboliza mediante conjugación e hidroxilación 100.

La CBZ no fijada a las proteínas se filtra en el glomérulo y prácticamente toda es reabsorbida. Menos del 3% se excreta intacta por la orina.

Con respecto a su mecanismo de acción , la CBZ disminuye la capacidad de las neuronas centrales de mantener potenciales de acción de descarga repetida a altas frecuencias. Parece que la CBZ afecta las estructuras del tronco cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo anticolinérgico central semejante a los antidepresivos tricíclicos. En animales de experimentación, la CBZ aumenta significativamente los niveles de acetilcolina del núcleo estriado 101.

Además, posee un efecto antidiurético por aumento de la secreción de la hormona antidiurética a dosis terapéuticas y ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de la diabetes insípida por lo que, a dosis elevadas, podría producir hiponatremia y retención acuosa.

Tiene un efecto estabilizador de membrana parecido al de la quinidina y la procainamida, pudiendo suprimir los ritmos idioventriculares en los pacientes con alguna alteración del sistema de conducción, por lo que no es de extrañar que a dosis elevadas produzca efectos similares: alargamiento del QT, bloqueos,etc.

La toxicidad de la CBZ puede ser bien dependiente o independiente de la dosis. Con respecto a esta última son reacciones inmunológicas e idiosincrasicas, las cuales son responsables de la mayoria de las muertes y se producen durante tratamientos crónicos. Estos efectos tóxicos incluyen supresión de la actividad de la médula ósea, hepatitis, nefritis tubulointersticial, miocardiopatía, hiponatremia y dermatitis exfoliativa.

Con respecto a los efectos tóxicos relacionados con la dosis en las intoxicaciones agudas, se han descrito casos que han sobrevivido despues de la ingestión de 80 gm. La mayoría de los casos fatales descritos han sido despues de la ingestión de 60 gm de forma aguda o bien después de la ingestión de 6 gm en un paciente con un tratamiento crónico 102.

5.3.2. Cuadro clínico.

Los pacientes con una intoxicación aguda o crónica tienen unos hallazgos clínicos similares, excepto para los trastornos del movimiento. Los hallazgos clínicos sugestivos de una intoxicación por CBZ incluyen la triada coma, síndrome anticolinérgico y alteraciones del movimiento.

El examen físico revelará caracteristicas comunes con la intoxicación por fármacos hipnótico-sedantes aunque con mayor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular, central y anticolinérgico periférico, y alteraciones del movimiento característicos de la intoxicación por neurolépticos.

Los signos y síntomas incluyen hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria, obnubilación que progresara al coma, disminución o exaltación de los reflejos tendinosos profundos y disartria. El paciente puede estar tambien agitado, intranquilo, irritable, con alucinaciones o puede tambien tener convulsiones. Los signos de la disfunción cerebelo-vestibular serían nistagmo, ataxia, oftalmoplejía, diplopia y ausencia de los reflejos de ojos de muñeca. Los signos anticolinérgicos serían hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensión, retención urinaria, midriasis e ileo. Los hallazgos físicos debido a la alteración de los neurotransmisores incluirían crisis oculógira, distonía, opistótono, coreoatetosis y balismo 88.

Con respecto a los efectos adversos sobre la conducción miocárdica, incluiría prolongación del segmento P-R, QRS y del intervalo Q-T, asi como bloqueo cardiaco completo. Los pacientes con alteraciones de la conducción de base tienen un mayor riesgo de estas complicaciones. Se ha descrito un caso de insuficiencia cardiaca durante el tratamiento con CBZ y un caso de edema agudo de pulmón secundario probablemente al efecto antidiurético de la CBZ 103 .

Al evaluar a un paciente con sospecha de una intoxicación con CBZ, es importante identificar aquellos con mayor riesgo de toxicidad neurológica y cardiovascular. Puesto que las complicaciones respiratorias son frecuentes, es importante realizar un estudio radiológico y determinaciones de gases arteriales en pacientes con riesgo de broncoaspiración o episodio de apnea.

Una parte importante de la evaluación de estos pacientes es determinar cuantitativamente los niveles de CBZ y su metabolito CBZ-epóxido. Usando la relación entre la concentración de CBZ y CBZ-epóxido, podemos tener un índice que refleja la rapidez de absorción de la CBZ desde el tracto gastrointestinal. Una ratio mayor de 2.5 es evidencia de que la absorción continúa desde el tracto gastrointestinal. Así en los casos en los cuales los pacientes se deterioran bruscamente puede ser debido a un incremento agudo de la absorción que puede ocurrir hasta 48 horas despues de la ingesta inicial 103.

5.3.3. Diagnóstico diferencial.

El diagnóstico diferencial de la intoxicación por CBZ es extenso, debido a que su cuadro clínico inicial puede ser similar a las intoxicaciones por fármacos hipnótico-sedantes, anti-colinérgicos y otros anticonvulsivantes. En pacientes en tratamiento con CBZ para un un cuadro convulsivo es difícil distinguir entre una exacerbación de su enfermedad de base y un cuadro tóxico por la CBZ. El diagnóstico definitivo de la toxicidad dependiente de la dosis se realiza por demostración cuantitativa de niveles elevados de CBZ y CBZ-epóxido en el suero 88.

5.3.4. Tratamiento.

En pacientes con sospecha de ingesta de CBZ, a los que han tomado una cantidad mínima o están asintomaticos se les realizará vaciamiento gástrico y administración de carbón activado; ingreso hospitalario hasta que los niveles de CBZ se encuentren dentro de los límites terapéuticos y se haya eliminado la posibilidad de acumulación.

En los pacientes que han ingerido varios gramos de CBZ, que presentan signos evidentes de intoxicación o niveles plasmáticos muy elevados, se aconseja su ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos, aunque el tratamiento es practicamente sintomático, no existiendo antídotos. Se debe mantener una monitorización electrocardiográfica contínua para detectar arritmias o trastornos de la conducción. El método más eficaz para disminuir la absorción de la CBZ es el lavado gástrico, previa protección de la via aérea si es preciso, para evitar la posibilidad de broncoaspiración de contenido gástrico. Al final del lavado gástrico se administrara carbón activado por sonda nasogástrica, a una dosis de 50-100 gr y posteriormente cada dos horas a dosis de 12,5 gr hasta que los niveles plasmáticos se encuentren dentro de los límites terapéuticos. La administración de múltiples dosis de carbón activado aunque se inicie hasta 10 horas después de la ingesta de CBZ, reduce la vida media y es tan eficaz como la hemoperfusión 104. Se debe

considerar la posibilidad de formación de conglomerados de pastillas a nivel gástrico que pueden producir cuadros pseudooclusivos.

La diuresis forzada no tiene utilidad dada la baja hidrosolubilidad y la gran fijación a las proteínas plasmáticas. La diálisis peritoneal tambien es ineficaz para eliminar cantidades importantes del fármaco o sus metabolitos. La hemodiális no ayuda a su eliminación. En pacientes urémicos, el aclaramiento mediante hemodiálisis es dos veces superior al aclaramiento plasmático endógeno, pero su aplicación clínica en el tratamiento de la sobredosis todavia no se ha establecido.

La hemoperfusión elimina aproximadamente un 5% de la droga ingerida, y en algún caso se ha descrito que mejora la hipotensión y disminuye la incidencia de arritmias. Podría considerarse su utilización en casos de niveles plasmáticos elevados, complicaciones cardiovasculares o insuficiencia hepática. En un caso de ingesta de 80 gr de CBZ, la hemoperfusión con carbón activado consiguió una tasa de aclaramiento de la CBZ de 80-90 ml/mn, aunque debido a la circulación enterohepática se recomiendan más sesiones.

Hay un caso descrito de un paciente intoxicado por CBZ (niveles séricos de 27.8 microgr/ml) quien respondió a una dosis de flumazenil. Aunque este último fármaco debe evitarse en los pacientes intoxicados con CBZ ya que puede precipitar un episodio convulsivo en pacientes con alteraciones de este tipo. Tambien se ha descrito que la fisostigmina por su efecto anticolinesterásico podría acortar la distonía inducida por la CBZ, aunque no se recomienda su utilización.

Las convulsiones y demás complicaciones, como las alteraciones hemodinámicas, deben tratarse con las medidas convencionales.

5.4. NUEVOS ANTICONVULSIVANTES

Actuamente se han comenzado a utilizar una serie de nuevos anticonvulsivantes como el Felbamato indicado en el tratamiento de los trastornos convulsivos parciales en el adulto y en las convulsiones asociadas al sindrome de Lennox-Gastaut en los niños. La Lamotrigina estaria indicada en las convulsiones parciales complejas. Gabapentina que puede ser utilizado en las convulsiones parciales complejas y en las convulsiones secundarias generalizadas tónico-clónicas. Otros medicamentos que estan siendo estudiados son la flunarizina, oxcarbacepina, remacemida, tiagabino, stiripentol, topiramato y vigabatrin.

5.4.1. Felbamato.

Tiene una estructura similar al meprobamato que es un agente hipnótico-sedante. Su mecanismo de acción no es del todo conocido, aunque parece actuar a nivel del receptor supramolecular del GABA.

El 90% de la dosis oral administrada es absorbida, con una tasa de fijación a las proteinas plasmáticas de solo un 20-30%. La droga sufre una metabolización parcial a nivel de hígado, excretándose sin metabolizar entre un 40-50% del fármaco, la vida media es de aproximadamente 20 horas. 

El felbamato tiene múltiples interacciones con otras drogas. Asi puede tanto inhibir como inducir el sistema del citocromo P-450. Lo cual afecta al metabolismo de otras drogas administradas conjuntamente. Así la administración conjunta con carbamacepina produce una disminucion del metabolismo en los niveles sericos de CBZ de aproximadamente un 30% pero al mismo tiempo, produce una inhibición de la actividad de la hidrolasa epóxido, incrementando los niveles de CBZ-epóxido en un 60%. La inhibición de la actividad de la hidrolasa-epóxido puede producir signos de toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos. El felbamato puede aumentar los niveles de la fenitoína y ácido valpróico . 

Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, nauseas, dispepsia, vómitos, somnolencia, anorexia, pérdida de peso, constipación o diarrea. Cuando el felbamato se añade a otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de ataxia y somnolencia. Tambien se ha descrito rash, fiebre, agitación, elevación de las transaminasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y síndrome de Stevens-Johnson. Estos últimos efectos secundarios solo se han descrito cuando el felbamato se administra conjuntamente con otros fármacos.

Puesto que no hay datos disponibles sobre episodios de intoxicación o sobredosis, en estos casos se deberá de actuar de forma general en cualquier intoxicación. La descontaminación gastrointestinal con lavado gástrico y la administración de carbón activado parece una medida razonable. Se evitará la administración conjunta de fármacos que puedan afectar al sistema microsomal P-450 ( cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino ). No hay evidencias que la actuación sobre la tasa de filtración glomerular o el pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato 88, 107.

5.4.2. Lamotrigina.

La lamotrigina tiene un mecanismo de acción parecido a la fenitoína y la carbamacepina, no tiene efecto sobre la producción de GABA, acetilcolina, norepinefrina ni dopamina. 

Por via oral se absorbe rápida y completamente, uniéndose a las proteínas plasmáticas en un 55% y con un volumen de distribución de 1.1 a 1.5 l/Kg. Se metaboliza a nivel hepático.

Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, vertigo, cefalea, temblor.

La interacción con otras drogas es importante, asi la fenitoína y la CBZ incrementan su metabolismo acortando su vida media. El ácido valpróico inhibe el metabolismo de la lamotrigina, doblando casi su vida media. Al igual que con el farmáco anterior no hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredosis 88, 104.

5.4.3. Gabapentina.

Al igual que los dos farmácos anteriores el gabapentin es un nuevo anticonvulsivante efectivo en el tratamiento de las convulsiones parciales complejas y las convulsiones secundarias generalizadas tónico-clónicas. Parece ser tan efectiva como la fenitoína y la CBZ. 

El 60% de la dosis oral es absorbida y no se une a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución es de 1L/Kg, el pico sérico se alcanza a las 2-3 horas de la ingestión, y la vida media es de 5-7 horas. Se excreta sin metabolizar por la orina.

No hay casos descritos de interacción con fenitoína, CBZ, CBZ-epóxido, fenobarbital ni ácido valpróico. 

Sus efectos secundarios incluyen fatiga, nauseas, somnolencia, vértigos, disartria y marcha inestable.

No hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredosis, pero parece que los cuidados de soporte son la mejor forma de tratamiento. No hay datos sobre la efectividad del carbón activado, aunque parece razonable pensar que debe limitar su absorción. Puesto que es una molécula pequeña y relativamente no polar, puede ser susceptible de hemodiálisis 88, 104.