Sistemul cardiovascular

Sistemul cardiovascular mentine constant calitativ si cantitativ lichidul tisular, deci mediul intern al organismului. Acesti sistem integrator al organismului are in principal rolul de a aduce oxigenul si substantele nutritive la nivelul tesuturilor si de a aduce dioxidul de carbon si produsii de dezasimilatie, adica metabolitii, la nivelul organelor unde se realizeaza eliminarea acestora. Este format dintr-un organ central numit cord si un sistem de vase prin care circula sangele, fiind alcatuit din artere, vene si capilare, si limfa, fiind reprezentat de catre vasele limfatice. Cordul este un organ cavitar cu doua atrii si doua ventricule, avand forma de con cu baza situata posterior si varful anterior. Are trei fete, trei margini, o baza si un varf. Pe fata exterioara exista santuri care limiteaza cele patru cavitati si anume: santul interatrial, santul interventricular si santul atrioventricular. Fata anterioara a inimii este in raport cu sternul si cu coastele, fiind numita si fata sternocostala. Fata inferioara este in raport cu muschiul diafragm, fiind numita si fata diafragmatica. Iar fata laterala este partea stanga a cordului. Baza este reprezentata de fata posterioara a atriilor si de vene, vena cava superioara, vena cava inferioara si venele pulmonare. Inima fiind situata asimetric, cea mai mare parte a sa se gaseste in partea dreapta a liniei mediane a corpului; din acest motiv se poate vorbi de o inima dreapta sau venoasa, care este situata mai anterior, si o inima stanga sau atriala situata mai posterior. Configuratia internat a

inimii. Inima este compartimentata in patru cavitati, doua atrii si doua ventricule separate intre ele prin septurile interventriculare si interatriale. Atriul si ventriculul comunica intre ele prin orificiile

atrioventriculare care poseda aparat valvular alcatuit din valve atrioventriculare, valva tricuspida in dreapta si bicuspida in stanga. Din fiecare ventricul porneste cate o artera mare, din ventriculul drept pornesc arterele pulmonare iar din cel stang porneste artera aorta, comunicarea ventriculelor cu arterele corespunzatoare se realizeaza printr-un orificiu arterial prevazut cu trei vulve, numite vulvele sigmoide. Septul ventricular are forma de triunghi cu varful in jos si baza sus care se continua cu septul interatrial. Septul interatrial este mai subtire, membranos si separa cele doua atrii, fata sa dreapta corespunde atriului drept si prezinta o depresiune numita fosa ovala sau orificul Botallo. Ventriculele sunt cavitati piramidale si au peretii mai grosi decat atriile. Ventriculul drept are trei pereti care au in structura lor trabecule musculare sub forma unor coloane si trei muschi papilari. In alcatuirea bazei sale gasim orificul antrioventricular tricuspid, prevazut cu trei valve si orificul arterei pulmonare prevazut cu trei valvule sigmoide. Din acest ventricul sangele neoxigenat pleaca spre plamani. Ventriculul stang are doi pereti alcatuiti din coloane musculare care sunt mai grosi decat cei ai ventriculului drept. Acesta prezinta orificiul atrioventricular bicuspid prevazut cu doua valve mitrale si orificiul aterei aorte prevazut cu valvule sigmoide. Din acest ventricul sangele oxigenat pleaca spre intreg intreg corpul. Din punct de vedere functional ventriculele sunt statii de pompare ale sangelui in sistemul vascular prin artere. Atriile au forma cuboidala si sunt separate prin spetul interatrial. Atriul drept are un perete anterior alcatuit din miocardul atrial, un perete medial reprezentat de septul interatrial, un perete superior reprezentat de orificiul de deschidere a venei cave superioare, un perete inferior reprezentat de catre orificiul venei cave inferioare si un perete anterior reprezentat de orificiul atriventricular tricuspid. Acesta primeste sangele neoxigenat prin cele doua vene cave. Atriul stang prezinta un perete anterior orificiului mitral iar peretele posterior are patru orificii de deschidere a venelor pulmonare. Acesta primeste sangele oxigenat de la plamani prin cele ptru vene pulmonare. In componeta ambelor atrii intra doua zone numite auriculare. Din punc de vedere functional atriile sunt statii de primire a sangelui din sistemul vascular, adus de vene. Structura cordului preinta trei tunici, una externa numita epicard, una mijlocie numita miocar si una interna numita endocard. Miocardul este o tunica musculara groasa, alcatuita din fibre musculare striate proprii pentru fiecare cavitate sau unitare celor doua ventricule. Musculatura atriala fiind independenta de cea ventriculara. Aceste fibre se insera pe scheletul inimii care este un aparat fibros asezat la baza inimiii si alcatuit din patru inele fibroase care formeaza conturul celor patru orificii ale inimii.

Constituie ce mai mare parte a peretelul inimii si este format din doua tipuri de celule, celule miocardice de tip contractil si celule miocardice de tip necontractil. Celulele miocardice de tip contractil formeaza peretii atriali si ventriculari, sunt organizate in fascicule musculare cu dispozitie circulara in atrii si oblic-spiratala in ventricule. Celulele miocardice de tip necontractil reprezinta doiar 1% din intreg miocardul si formeaza tesutul excito-conductor. Sunt celule autoexcitabile, specializate in generarea si donducerea stimulilor contractili, asigurand automatismul cardiac. Endocardul captuseste cavitate inimiii si se continua cu tunica interna a vaselor de sange care vin si pleaca din inima. Activitatea inimii este reglementata da catre sistemul excitoconductor, numit si miocardul embrionar. Acesta este un dispozitiv neuromuscular cae asigura generarea impulsului de contractie intermitent si transmiterea lui din atrii in ventricule. Incepe cu nodulul sinoatrial situat la locul de varsarea al venei cave superioare in atriul drept. De aici excitatia porneste si se difuzeaza in musculatura atriuui drept, stang spre nodulul antriventricular Aschoff-Taware, apoi prin fasciculul Hiss care strabate septul interventricular si se imparte in doua ramuri: dreapta pentru ventriculul drept si stanga pentru ventriculul stang. Contractiile inimii numite sistole se succed in mod normal la intervale regulate. Pauzele dintre contractii numite diastole, au o durata mai mare decat cea a sistolelor. Uneori fata de aceste contractii normale, pot aparea contractii percoce, numite extrasistole (palpitatii), urmate deseori de diastole alungite. Pentru ca sangele sa poata trece din atrii in ventriculi, sistola arteriala incepe inaintea celei ventriculare cu aproximativ 0,2 secunde. Dupa ce sangele a ajuns in ventricul, acesta se contracta la randul lui ( sistola ventriculara) impingand sangele in artera aorta si pulmonara. Sistola si diastola cardiaca formeaza impreuna un ciclul cardiac sau revolutie cardiaca. Vascularizatia inimii este formata in vascularizatia arteriala si cea venoasa. Vascularizatia arteriala este reprezentata da catre artea coronara stanga ce a

nastere din aorta, deasupra valvei sigmoide, coboara prin santul interventricular si ajunge la varful inimii pe care il inconjoara. Si de catre artera coronara dreapta ce ia nastere in dreptul valvei sigmoide drepte si ajunge in santul arterei valvei stangi apoi in septul interventricular si se anastomozeaza cu artera coronara stanga. Vascularizatia venoasa se caracterizeaza prin existenta unuiimnes sistem colector care dreneaza majoritatea venelor, prezentat de sinusul coronar in care se deschide marea vena coronara. Sinusul este prevazut cu doua valvule, una la originea sa, valvula Vieussens si alta la varsarea sa, in atriul drept, valvula lui Thebessius. Inervatia cordului este asigurata de ramuri din plexul cardiac cu ramuri ale simpaticului provenite din ci trei ganglioni cervicali si ramuri parasimpatice reprezentate de nervul vag. Plexul cardiac rezulta din anastomoza acestor ramuri in jurul vaselor mari si este format din plexul cardiac anterior si plexul cardiac posterior. Pericardul este un sac fibros si seros care imbraca inima si vasele sale, are doua componente, una externa numita si pericard fibros, si una internat numita si pericard seros. Cele doua foite sunt in continuitate una cu cealalta. Pericardul fibros are forma unui trunhi de con cu baza inferioara prina pee centrul tendinos al diafragmei si cu varfu in sus. Este legat de organele vecine prin ligamente :cele sterno-pericardice,

cele freno-pericardice, cele vertebro-pericardice. Pericardul seros are o foita viscerala-epicard care imbraca inima si o foita parietala care captuseste pericardul fibros. Intre ele se delimiteaza cavitatea pericardica in care exista o cantitate mica de lichid. Epicardul imbraca inima si vasele sale de la varf spre baza, apoi urca pe fetele anterioare ale arterelor mari pana la locul de insertie a pericardului fibros unde se rasfrange pe fata profunda a acestuia.

Sistemul vascular este format din vasele sanguine. Dupa structura si functiiloe lor, vasele sunt de trei tipuri : artere, capilare si vene. Ele se continua unele cu altele formand un sistem inchis prin care sangele circula de la inima la tesuturi si inapoi la inima. Arterele sun vase care transporta sangele de la inima spre reteaua de capilare de la nivelul tesuturilor, calibrul lor descreste de la inima spre periferie, pe masura ce se ramifica. Arterele pot fi : artere mari, mijlocii si mici, numite si arteriole, aceste se continua cu capilarele. Capilarele sunt vase de calibru foarte mic si cu pereti subtiri, care fac legatura intre circulatia arteriala si cea venoasa. Capilarele reprezinta teritoriul vascular cel mai important din punct de vedere functional, deoarece la nivelul lor au loc schimburile de gaze si substante nutritive dintre sange si lichidul interstitial care scalda celulele. Capilarele sunt cele mai mici si cele mai numeroase vase de sange. Se estimeaza ca in organismul uman sunt de ordinul miliardelor, lungimea lor isusumata fiind de aproape 2500km iar suprafata totala de schimb, asigurata de peretii lor, este de aproximativ 6200 m2. Venele sunt vasele care transporta sangele de la reteaua de capilare din tesuturi spre inima. Calibrul lor creste de la periferie spre inima astfel, cele mai mici vene se numesc venule si aduna sangele din reteaua da capilare. Ele se continua cu vene mijlocii care conflueaza, formand in final venele mari prin care sangele se intoarce la inima.

Pereii arterelor i ai venelor au o structur unitar, fiind formai din trei tunici, care delimiteaz lumenul vascular. Acesteasunt: tunica extern, tunica mijlocie numita si media, i tunica intern numita si intima. n funcie de tipul vasului sanguin,tunicile prezint unele particulariti structurale: peretele arterial este mai gros dect cel

venos, iar peretele capilarelor este format numai dintr-un singur strat de celule, endoteliu, ceea ce faciliteaz traversarea sa de ctre diferite substane.

Intreaga circulatia a sangelui in corp se imparte in doua circuite vasculare distincte, care pornesc si se termina la nivelul inimii. Aceste contituie circulatia sistemica adica marea circulatie si circulatia pulmonare adica mica circulatie, fiecare fiind formata din vasele proprii. Circulatia pulmonara se numeste si mica circulatie deoarece este un circuit sanguin scurt, cuprins intre inima si plamani iar circulatia sestemica se numeste si marea circulatie deoarece este un circuit sanguin mult mai lung pe care il urmeaza sangele de la inima la toate organele si tesuturile corpului, inainte de a se intoarce iarasi la inima. Mica circulatie incepe cu ventriculul drept prin trunchiul arterei pulmonare, care prin ramurile sale transporta sangele neoxigenat la plamani si se termina prin venele pulmonare care aduca sangele oxigenat in atriul stang. Trunchiul arterei pulmonare se bifurca in arterele pulmonare sanga si dreapta, acestea patrund in plamani si isi continua ramificarea, intocmai ca si arborele bronsic, pana la nivelul capilarelor pulmonare, care inconjoara alveolele pulmonare. La acest nivel, prin membrana alveolo-capilara, au loc schimburile de gaze dintre aerul atmosferic si sangele din capilare. Sangele imbogatic cu oxigen trece din capilare in venule, care se unesc progresiv si formeaza in final venele pulmonare, cate doua pentru fiecare plaman. Acestea se intorc la inima si se varsa prin orificii proprii in atriul stang.

Marea circulatie incepe in ventriculul stang prin artera aorta, care prin ramurile sale transporta sangele oxigenat la toate organele si tesuturile corpului. Din reteaua capilara, sangele venos este dus prin sistemul venelor cave superioara si inferioara in atriul drept. In marea circulatie venele sunt mult mai numeroase decat arterele si pot fi vene profunde si vene superficiale. Venele superficiale se vad prin transparenta tegumentului si sunt dispuse cu precadere la nivelul capului si membrelor. Ele nu insotesc arterele si se varsa in venele profunde. Arterele sunt situate profund, fiind protejate de tesuturile din jur. Arterele mari sunt insotie de o singura vena profunda iar arterele mijlocii si mici sunt insotite de catre doua vene profunde, avand de obicei acelasi nume si traseu. Principalele artere ale marii circulatii. Toate arterele marii circulatii iau nstere din ramicarea arterei aore si transporta sangele oxigenat la toate organele si tesuturile corpului. Artera aorta isi are originea in ventriculul stang si prezinta 3 portiuni: aorta ascendenta, arcul aortic, care se orienteaza spre stanga si aorta descendenta.

Aorta ascendenta este prima portiune a aorteo si din ea iau nastere arterele coronare, cea stanga si cea dreapta, care vascularizeaza miocardul. Din arcul aortic se desprind in ordine de la dreapta la stanga, trunchiul barahilocefalic, artera artera subclaviculara stanga. arteriale vase Ramurile care asigura carotida comuna stanga si

provin din cele 3 vascularizatia arteriala a capului, gatului membrelor superioare. Arterele de la nivelul capului sunt Originea doua carotide arterele celor artere comune carotide comune. si a

este diferita: artera carotida comuna dreapta ia nastere din trunchiul brahilocefalic iar cea stanga ia nastere direct din arcul aortic. Fiecare artera carotida comuna se imparte in doua ramuri principale, mai exact artera carotida externa si artera carotida interna. Cea interna patrunde in cariu unde iriga encefaul, globul ocular si anexele sale iar cea stanga iriga gatul si regiunea fetei. Vascularizatia membrelor superioare este asigurata in totalitate de catre arterele subclaviculare. Fiecare artera subclaviculara trece pe sub clavicula si se continua cu atera axilara. Ajunsa in dreptul humerusului ea devine artera brahiala cu traseu descendent. La plica cotului, artera brahiala se imparte in artera radiala si artera ulnara. La nivelul arterei radiale, prin compresie

pe planul osos, se masoara pulsul arterial. La nivelul mainii se formeaza arcurile palmare din care se desprind si arterele digitale. Aorta descendenta strabate toracele si abdomenul pana in dreptul ertebrei lombare patru, unde se bifurca in arterele iliace comune, ramurile sale terminale. Din punt de vedere topografic, aorta descendenta preinta doua portiuni: portiunea toracica si portiunea abdomina, din acestea se desprind numeroase raumuri, unele asigura vascularizatia peretilor toracali si ai abdomenului si se numesc ramuri parietale, altele vascularizeaza viscerele din torace si abdomen si se numesc ramuri viscerale. Aorta toracica da ca ramuri parietale arterele intercostale si ramuri care vascularizeaza esofagul, pericardul si plamanii, adica aorte esofagiene, pericardice si bronsice.. Aorta abdomina da ramuri pentru peretele abdomina si ramuri viscerale, care in ordinea desprinderii lor sunt: trunchiul celiac, arterele suprarenale, artera mezenterica superioara, arterele renale, arterele genitale si artera mezenterica inferioara. Ramurile terminale ale aortei abdominale sunt arterele iliace comune. Fiecare artera iliaca comuna se imparte in doua ramuri principale: artera iliaca interna si artera iliaca externa. Arterele iliace externe asigura vascularizatia membrelor inferioare. Membrul inferior este vascularizat de artera femurala care continua artera iliaca externa si pe fata posterioara a genuchiului devinde artera poplitee. Aceasta se bifurca la nivelul gambei si in doua ramuri: artera tibiala anterioara si artera tibiala posterioara. La nivelul piciorului se formeaza arcadele palantare si dorsale din care se desprind arterele digitale. Principalele vene ale marii circulatii. Venele sunt vase prin care sangele se intoarce din reteaua capilara de la nivelul tesuturilor la inima. Sistemul venos al marii circulatii aduna singele neoxigenat din tot corpul si il transporta in atriul drept, prin cele doua vene cave, cea superioara si cea inferioara. Vena cava superioara colecteaza sangele venos de la cap, gat, torace si membre superioare. Se formeaza prin unirea venelor brahiocefalice, care provin de la unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculara de aceiasi parte. Vena jugulara interna aduna sangele venos de la nivelul capului si gatului iar vena subclaviculara colecteaza sangele din mebrul superior. Sangele venos al membrului superior este colectat de vene superficiale si vene profunde. Venele profunde incep cu venele digitale care se undesc formand doua arcade palmare venoase: cea profunda si cea superficiala, din care se formeaa vebele ulnare si venele radiale. La nivelul bratului,

venele ulnare si radiale conflueaza formand vena axilara, unicam care se continua cu vena subclaviculara. Vene superficiale sunt cena cealica si vena bazilica. Vene cava inferioara este cea ai mare vena a corpului uman, cu un traseu de aproximativ 25 cm. de-a lungul traseului sau cena cava inferioara primeste numerosi afluenti, care colecteaza sangele din peretii abdomenului, viscerele abdominopelvine si din mebrele inferioare si il transporta in atriul drept. Vena cava inferioara se formeaza din unirea venelor iliace comune, care provin la randul lor din confluenta venelor iliace axterne si interne. Venele iliace interne colecteaza sangele de la organele din pelvis, iar cele externe da le nivelul membrelor inferioare, fiind continuarea venelor femurale. Asemenea membrului superior, sangele venos al membrului inferior este colectat de vene profunde si vene superficiale. Sistemul venos profund incepe cu fata plantara a piciorului prin venele digitale care se deschid in arcada venoasa plantara. Din aceasta se formeaza venele fibulare si vinele tibiale posterioare. Pe fata posterioara a tenuchiului, venele tibiale anterioare si posterioare se unesc si formeaa vena poplitee, unica, care se continua la nivelul coapsei cu vena femurala. Vena femurala are traseu paralel cu artera femurala si se continua cu vena iiaca externa. Sistemul venos superficial isi are originea in fata dorsala a piciorului si se varsa prin vena safena mare in vena femurala, iar prin vena safrena mica in vena poplitee. Vena cava inferioara mai colecteaza sange din venele renale, venele genitale si venele hepatice.

Vena porta este un mare colector venos care aduce sanele de la toate organele digestive situate subdiafragmic si de la splina si il transporta la ficat, asigurand vascularizatia functionala a acestuia. incarcat Astfel cu sangele substante

nutritive absorvite la nivelul tubului digestiv, trece mai intai prin ficat si apoi ajunge in circulatia sistematica prin intermediul venelor hepatice. Vena porta se formeaza prin confluenta urmatoarelor mezenterica vema splinica mezenterica vene: si vena vena superioara, inferioara.

Vena porta este un mas special al marii circulatii deoarece incepe si se sfarseste printr-o retea de capilare. Isi are originea in reteaua de capilare de la nivelul organelor digestive, care se unesc progresiv si formeaza vene din ce in ce mai mari, respectiv venele de origine ale portei, patrunsa in ficat, vena porta da nastere celei de-a doua retele capilare, capilarele sinusoidale. Acestea se varsa in venele centrolobulare, originea venelor hepatice. Un asemenea sistem sanguin se numeste sistem port venos, fiind reprezentat de o dubla capilarizare pe traiectul unei vene.

Proprieteti fiziologice ale muschiului cardiac.

Automatismul este capacitatea celulelor embrionare cariace de a genera spontan si ritmic impulsuri ce determina depolarizarea muschiului cardiac urmata de contractie. Pacemaker-ul fiziologic este nodului sinoatrial ce descarca impulsuri cu o frecventa de 70/80 batai pe minut si determina ritmul sinusal. Restul tesutului modal reprezinta pacemaker-I latenti, intrand in actiune doar in absenta impulsurilor sinusale, dar cu o frecventa scazuta. Excitabilitatea este proprietatea muschiului cardiac in repaus de a raspunde la o stimulare prin depolarizare, aparitia potentialului de actiune, urmat de contractie. Conductibilitatea. Impulsul generat de catre nodul sinoatrial se propaga in muschiul atrial cu o viteza de 1-1,2 mm/s, excitatia fiind preluata de catre nodul atrio-ventricular unde se propaga cu o viteza de 0,02-0,1mm/s, intarziere ce asigura asinconismul atriilor si ventriculelor. In fasciculul His viteaza excitatiei este de aproximativ 2m/s iar in reteaua Purkinje este de 3m/s. in miocard viteza este de 50 cm/s. afectarea transmiterii impulsului prin tesutul nodal este cunoscuta sub numele de bloc. Contractibilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta sub actiunea unui stimul adecvat. Contractia miocardului se numeste sistola iar relaxare diastola. Tonicitatea este starea miocardului de semicontractie din timpul diastolei, ce persista si dupa denervarea sau scoaterea inimii din corp. Valorile normale ale aparatului cardiocascular: - frecventa cardiaca = 60-100 batai pe minut - debitul cardiac = 5-6 litrii pe minut - volumul pe bataie = 70-80 mililitrii pe minut - indexul cardiac = 2.8-4.2 litrii/minut/m2 - tensiunea arteriala = sub 130/80 mmHg - fractia de ejectie = 65-75%

Sistemul respirator Miliardele de celule ale organismilui uman necesita un aport permanent de oxigen pentru desfasurarea proceselor metabolice. In urma activitatilor celulare rezulta dioxidul de carbon, care trebuie eliminat. Functia principala a sistemului respirator este cea de a asigura schimbul permanent de gaze dintre organism si mediul exterior. Aparatul respirator are doua componente, prima componenta fiind alcatuita din caile respiratorii, reprezentate de catre nasul extern si cavitatea nazala, fata de care, de o parte si de alta se afla sinusurile paranazale,faringe, laringele, traheea, bronhiile principale si arborele bronsic. Aceste formeaza un sistem de conducte la nivelul carora aerul inspirat este filtrat si curatat de impuritati, incalzit la 37oC si saturat in vapori de apa. Cea de-a doua compoenta a aparatului respirator este reprezentata de catre plamani.

Nasul extern are forma de piramida triunghiulara si este alcatuit din radacina, dosul nasului cu doua fete laterale si aripile nasului. Cavitatea nazala este primul segment al cailor respiratorii si se afla in centrul maxilarului superior pana la portiunea nazala a faringelui. Segmentul inferior al cavitatii se numeste vestibul nazal, deschiderea spre exterior realizandu-se prin orificiile narilor, peretele lateral al cavitatii nazale corespunde aripii nasului iar peretele medial este reprezentat de septul nazal care separa fosele nazale, cavitatea nazala comunica cu sinusurile paranazale. Fosele nazale se afla in mijlocul masivului facial, separate prin septul nazal median, comunica cu exteriorul prin orificiile narilor iar lateral cu sinusurile paranazale. Fosa nazala are doua regiuni: vestibulul nazal si fosa nazala propriuzisa. Vestibulul nazal este un conduct vertical lung de 15mm limitat anterior de nara. Fosa nazala are un perete medial format de septul nazal care este osos, cartilaginos si mebranos. Peretele lateral al fosei nazale este format din mai multe oase

dispuse antero-posterior, pe el se prin cornetele nazale. Peretele superior se mai numeste arcada a foselor nazale, avand menirea de a separa cavitatea craniana de fosele nazale, peretele inferior desparte cavitatea nazala de cavitatea bucala si este format din componente ale osului maxilar. Fosele mazale sunt captusite de mucoasa nazala, care prezinta doua regiuni distincte, mucoasa olfactiva si mucoasa respiratorie. Mucoasa olfactiva este situata in etajul superior al foselor nazle si la nivelul ei se gasesc receptorii olfactivi, primul segment al analizatorului oflactiv. Mucoasa respiratorie captueste restul foselor nazale. Este vacularizata si inervata si contine numeroase glange mucoase si seroasa a catot secretie formeaza mucusul nazal. Mucusul nazal retine praful si agentii patogeni din aerul inspirat iar lizozimul continut ii distruge partial. Cornetele nazale sunt componente ale peretelui lateral al fosei nazale, avand aspectul unor lame osoase. Se impart in cornet nazal superior, cornet nazal mijlociu si cornet nazal inferior. Sinusurile nazale sunt in numar de patru si sunt niste cavitati penumatice atasate foselor nazale cu care comunica. Sinusul etmoidal este format din celulele atmoidale in numar de 8-10 situate in grosimea osului etmoid si se deschide in portiunea superioara a foselor nazale. Sinusul frontal este un sinus de forma piramidala care se dezvolta in copolare si este in raport cu orbita si cu osul etmoid. Sinusul sfenoidal este situat in jumatatea laterala a osului sfenoid, este in raport cu sausa turceasca, in care se adaposteste glanda hipofiza. Sinusul maxilar este o cavitate osoasa situata in stanca osului maxilar, de forma si dimensiuni variabile, plin cu aer in conditii normale. Faringele este un conduct musculo-fibros, lung de aproximativ 13 cm, care se intinde de la baza craniului pana in dreptul vertebrei cervicale sase, unde se continua cu esofagul. Este alcatuita din 3 portiuni. Portiunea superioara numita nazofaringele cominica anterior cu cavitatea nazala prin choane, pe peretii laterali ai anazofaringelui se deschid trompele auditive, care fac legatura acestuia cu urechea medie, este singura partea a faringelui cu rol exclusiv respirator. Portiunea de mijloc comunica anterior cu cavitatea bucala prin istmul bucofaringian. Partea inferioara numita si laringofaringe vine in raport anterior cu orificiul laringelui si comunica inferior cu esofagul.

Ultimele doua portiuni sunt cai comune de transport al aerului si alimentelor, la nivelul lor avand loc incrucisarea caii respiratorii cu calea digestiva. Mucoasa faringiana prezinta numerosi folicului limfatici, solitari sau agregati, acestia din urma formand amigdalele sau tonsilele. La nivelul nazofaringelui pe peretele posterior se gasesc amigdalele faringiene. Inflamatia acestora formeaza vegetatiile andenoide, polipii, care ingreuneaza respiratia nazala. La locul de deschidere al trompelor auditive in nazofaringe se gasesca amigdalele tubare. La nivelul bucofaringelui sunt dispuse amigdalele palatine fiind cele ma voluminoase si a caror inflamatie se numeste amigdalita. La baza limbii este situata amigdala linguala. Laringele pe langa rolul de cale respiratorie are si rolul de principal organ al vorbirii si este situat in regiunea antero-mediana a gatului, in dreptul ultimeor patru vertebre cervicale, sub osul hioid, inaintea portiunii laringiene a faringelui, posterior de tiroida si se continua cu traheea. Conformatia exterioara, laringele are forma unei piramide triunghiulara trunchiata cu baza mare sus si baza mica jos. Baza mare comunica cu faringele si poarta numele de aditusul laringelui, prin acare in inspiratie intra are din faringe in laringe iar in expiratie iese aerul din laringele spre faringe. Aditusul laringelui este delimita anterior de epiglota, posterior de artilajul arterioid si de cartilajele corniculate. Fetele antero-laterale a laringelui sunt reprezentate de cartilajul tiroidian, membrana tirohidiana si cartilajul cricoid, fata posterioara proemina in faringe cu care delimiteaza recesul piriform al faringelui. Baza mica reprezinta varful laringelui care se continua cu traheea si este romata din cartilajul cricoid. Conformatia interioara, fiind un organ cavitar, laringele are un schelet cartilaginos, articulatii, ligamente, muschi motori, vase si nervi. Cavitatea laringelui are aspectul a doua palnii unite prin varf si prezinta o portiune superioara, vestibulul laringian, delimitat de aditusul laringian si plicele ventriculare la plicele vocale, iar de la acest nivel pana la cartilajul cricoid, care reprezinta limita inferioara a cavitatii laringelui, se afla portiunea inferioara. Plicile ventriculare sunt cute orizontale ale mucoasei, denumite si false coarde vocale, delimiteaza intre ele ventriculul laringian. Plicile vocale se afla inferior de plicele ventriculare ele reprezentand aparatul vocal propriu-zis. Plicile vocale se mai numesc si corzile vocale, dreapta si stanga, intre care se delimiteaza fanta glotica si se prind pe cartilajul si cartilajele aritenoide. Plicelor vocale li se ataseaza ligamentul vocal si muschiul vocal. Segmentul laringian cuprins intre plicile vocale, vestibul si varf reprezinta sediul aparatului de fonatie si respiratie, glota. Ventriculii laringelui, cuprinsi anterior si posterior intre plicele vocale si plicele ventriculare, comunica cu glota. In inspirul profund plicile vocale se departeaza iar fanta glotica este deschisa, in fonatie plicile vocale se ating medial iar fanta glotica este inchisa.

Structura laringenlui prezinta un schelet alcatuit din artilaje si ligamente la, nivelul cartilajelor se insera muschii iar interiorul este tapetat de o mucoasa. Schelateul cartilaginos este format din trei cartilake nepereche, tiroid, cricoid, epiglotic si opt cartilaje pereche, aritenoide, corniculate, cuneiforme, sesamoide. Epiglota contribuie la inchiderea orificiului laringian, dirijand astfel lichidele si bolul alimentar spre feringe si esofag. Muschii laringelui sunt grupati in doua categorii, prima fiind grupa muschilor extrinseci care au inseria pe laringe si acestia sunt: muschiul constrictor inferior al faringelui, muschiul longitudinal superior al limbii, muschiul plantofaringiane, muschiul stilifaringiane, muschiul tirohiodianul, muschii subhioidieni. Cea de-a doua categorie este cea a muschilor intrinseci, care sunt in numar de cinsprezece si sunt grupati in grupe functionale. Grupa muschilor constricotir ai fantei glotice: muschiul cricoaritenoidian, muschiularitenoidian travers, muschiul aritenoidian oglic, muschiul tiroritenoidian, muschiultiroepiglotic si muschiul ariepiglotic. Grupa mushilor dilatatori ai fantei glotice este reprezentata da catre muschiul cricoaritenoidian posterior. Grupa muschilor tensori ai plielor vocale cuprinde: muschiul vocal si muschiul cricotiroidian. Aparatul ligamentar. Partile anterioare ale osului hioid, ale cartilajelor tiroid si cricoid sunt unite prin membrane care suspenda scheletul laringelui de osul hioid. Acest prin ligamentul stilohioidian si muschii limbii se fixeaa de paza craniului. Aparatul ligamentar care leaga laringele de organele vecine este format de: membrana hiotiroidiana, hioepiglotica, ligamentele glosoepiglotice, farinoepiglotice, tiroepiglotic si legamentul sau membrana cricotraheala. Articulatiile laringelui. Unele cartilaje se articuleaza liber, ceea ce le permite sa se miste liber in cursul fonatiei, exista doua perechi de articulatii sinoviale, articulatia cricoaritenoidiana si cricotiroidiana. Muscoasa laringelui acopera un schelet cartilaginos, ligamentele si muschii laringelui, formand plici. Trahee este un organ tubular aflat in continuare laringelui, se bifurca in cele doua bronhii principale. Are forma de tub cilindric

cu peretele pesterior turtit. Prezinta doua portiuni, cea cervicala si cea toracala. Portiunea cervicala se aflat antrior de esofa iar lateral de ea se gasesc lobii tiroide. Portiunea toracica se gaseste in torace, posterior de arcul aortic, anterior de esofag si lateral vine in raport cu pleura. Structura traheei corespunde unui schelet fibrocartilaginos la care se adauga adventice si mucoasa. Scheletul este alcatuit din 15-20 de arcuri cartilagonoase elastice, incomplete in partea posterioara. Cartilajele sunt unite intre ele prin inele fibroelastice. In portiunea posterioara unde cartilajele sunt incomplete, scheletul cartilaginos este format de un perete membranos. Adventicea este situata superficial si este alcatuita din tesut conjunctivo-adipos. Mucoasa captuseste cavitatea traheei si este formata in epiteliu cu cili. Bronhiile principale sunt doua, dreapta si satanga, rezultate din bifurcarea traheei la nivelul vertebrei toracale T4. de aici se indreapta lateral in jos, formandu-se intre cele doua bronhii un unghi de 75-85 de grade. In hilul pulmonar si se ramifica intrapulmonar. Bronhia dreapta este mai scurta si mai voluminioasa fiind formata din 6-7 inele cartilaginoase iar bronhis stanga este formata din 9-12 inele cartilaginoase. Plamanii sunt organele princpiale alre respiratiei, situati in cavitatea toracica, continuti intre cele doua seroase pleurale. Grautatea plamunui este de aproximativ 100 grame iar capacitatea pulmonara este de 4500-5000 cm3. au o consistenta moale, pongioasa si foarte elastica. Conformattia exterioara prezinta o baza reprezentata de fata diafragmatica care se muleaza pe diafragm, un varf reprezentata de un apex ce depaseste cu 2-3 cemtrimetii orifciul superior al roacelui, o fata costala cinveza care urmeaza curbura descrisa de coaste, o fata mediala care este intre cei doi plamani in raport cu mediastinul, contine hilul pulmonar pe unde trec elementele pediculului pulmonar, o margine anterioara care separa fata costala de cea mediala si o margine inferioara care circumscrie baza plamanului. Pe fetele plamanilor exista fisuri sau scizuri care impart plamanii in lobi. Plamanul stang prezinta o fisura oglica care porneste de pa fata mediala, merge sus si posterior apoi treere pe fata costala, in jos si anterior intersecteaa marginea inferioara si ajunge pe fata mediala, care imparte plamanul stang in doi lobi, superior si inferior. Plamanul drept prezinta fisura oblica si fisura orizontala, care are originea pe fata costala la jumatatea celei oglice, mrge medial spre marginea anterioara apoi spre fata mediala si se termina in hil, impartind plamanul in trei lobi, superior, mijlociu si inferior.

Pedicului pulmonar cuprinde elementele anatomice care vin sau pleaca de la plaman, la nivelul hilului pulmonar adica bronhiile principale, artera pulmonara, doua vene pulmonare, artere bronhice, vene bronhice, plexul nervos pulmonar. Structura plamanului include componenta bronhiala, componenta parenchimatoasa, stroma si vase si nervi. Componenta bronhiala formeaa ramificatii intrapulmonare. Bronhiile intrapulmonare grupeaza in jurul lor parenchimul, stroma, vase, nervi care alcatuiesc teritoriul bronhopulmonar. La intrare in plaman bronhia principala se ramifica in trei brongii lobare in dreapta si doua bronhii in stanga, care se distribuie lobilor pulmonari. Bronhiile lombare se continua cu bronhiile segmentare care deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare au aeratie care proprie,

pedicul arterial propriu, stroma. Pentru plamanul drept sunt zece bronhii segmentare pentru zece segmente bronhopulmonare sunt opt iar pentru plamanul stang bronhii segmentare. Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare sau termina care deservesc unitatiile morfologice ale plamanilor reprezentate de lobulii pulmonari. Bronhiile lobulare se continua cu bronhiolele respiratorii care se ramica in ducte alveolare terminate prin dilatatii denumite saculeti alveolari compartimentati in alveole pulmonare. Bronhiola respiratori impreuna cu ramificatiile lor, cu ducte alveolare si cu alveolele pulmonare formeaza acinii pulmonari, care reprezinta unitatea morfologica a plamanului totalitatea acinilor pulmonari formeaza parenchimul pulmonar. Bronhiile mari sunt formate din arcuri cartilaginoase, bonhiolele lobulare au pereti fibroelastici si fibre musculare netede care dispar la bronhiolele respiratorii, iar in ductele alveolare gasim membrana fibroelastica si epiteliul respirator unistratifical. Alveolele prezinta un epiteliu alveolar asezat pe o membrana bazala. Peretele alveolar este delimitat de septuri conjunctive, care apartin stromei si capilare rezultand complexul alveo-capilar, dinspre cavitatea alveolara spre capilarul sanguin acest complex este alcatuit din: epiteliu alveolar unistratificat, membrana bazala a piteliului, surfactantul, membrana bazala a capilarului, endoteiul capilar. Stroma este formata din tesutul conjunctiv elastic care insoteste arborizatiile bronhiilor in interiorul plamanului.

Bronhiola respiratorie si toate formatiunile care iau nastere din ea formeaza acinul pulmonar. Un acin este format din trei-cinci canale alveolare care se termina in sacii alveolari. Peretii sacilor alveolari sunt formati din alveolele pulmonare. Alveola pulmonara este o structura globuloasa, peretele adaptat delimitata alveolar, la de format

dintr-un epiteliu unistratificat, schimburile gazoase, in cavitatea alveolara se gasesc numeroase macrofage libere, care distrug agentii patogeni ajunsi la acest nivel odata cu aerul inspirat si curata cavitatea de resturi celulare. La suprafata alveolei se gaseste o bogata retea de capilare pulmonare care aduc sange neoxigenat de la inima. Membrana alveolo-capilara este formata din peretele alveolei pulmonare si peretele capilarului pulmonar, care sunt inti sociate. Vacularizatia plamanului este dubla, este atat functionala cat si nutritiva. Vascularizatia functionala adica mica circulatie, are originea in ventriculul drept de unde pleaca artera pulmonara cu sange sarac in oxigen, aceasta se distribuie la nivelul pulmonar urmarind ramificatiile arborelui bronhic pana la nivelul alveolelor, unde are loc schimbul de gaze, de la acest nivel pornesc capilare venoase care sa colecteaza in venele pulmonare ce se deschid in atriul stang. Vascularizatia nutritiva este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice, cu traseu prin peretii broniilor, permitand aportul sangelui oxigenat la nivelul parenchimului pulmonar, aici isi are originea sistemul venos bronhic care se deschide in sistemul venos cav superior. Pleura este o seroasa formata din doua membrane care invelesc plamanii. Pleura plamanului stang nu comunica cu pleura plamanului drept fiind separate prin mediastin. Fiecare plaura are

doua lame sau foite, una viscerala si una parietala care delimiteaza intre ele cavitatea pleurala. Foita viscerala este fixata la suprafata plamanului iar cea parietala captuseste peretele toracic. Intre cele doua foite se gaseste o pelicula de lichid pleurat care asigura adeziunea celor doua foite si mobilitatea plamanilor. Cavitatea plaurala este virtuala, devenind reala numai cand in ea apare aerul sau unele revarsate patologice. Foita viscerla patrunde prin fisurile pulmonare tapetand fetele interlobare ale plamanilor. Foita parietla este unica si impartit in pleura mediastinala ce firmeaa limita laterala a mediastinului, pleur costala ce captuseste peretele interior al toracelui, de la stern, coaste pana la coloana vertebrala, pleura diafragmatica ce acopera fata superioara a diafragmei si cupola pleurala ce acopera varful plamanului.

Cordul pulmonar cronic

Cordul pulmonar cronic (CPC) este definit ca hipertrofia ventriculului drept (HVD) consecutiva unei boli care afecteaza functia si/ sau structura plamanilor, exceptand situatiile cand acestea sunt urmarea bolilor cordului stang si cardiopatiilor congenitale. Cordul pulmonar cronic este o afectiune caracterizata prin suferinta partii drepte a inimii datorita bolilor pulmonare. Acestea duc la cresterea presiunii in artera pulmonara ce constituie un obstacol in fata inimii drepte. Se produce astfel, intr-un prim stadiu, hipertrofia inimii drepte, apoi insuficienta cardiaca dreapta. Cordul pulmonar cronic presupune o hipertrofie ventrifulara dreapta secundara unei hipertensiuni pulmonare, cauzata, pe de o parte , de boli ale parenchimului pulmonar, pe de alta parte de boli ale sistemului vascular pulmonar, situate intre originea arterei pulmonare si locul de intrare al venelor pulmonare in atriul stang. Cordul pulmonar cronic nu apare ca o entitate clinica distincta, nu este o boala, nu se exprima printr-o simptomatologie proprie, particulara. Ci reprezinta un staiu functional in evolutia unor afectiuni diverse care tin de structurile pulmonare si de cutia toracica. Asadar, prin cord pulmonar cronic intelegem o imbolnavire a inimii drepte, in cursul unor afectiuni cronice pulmonare sau extra pulmonare, care afecteaza ventilatia pulmonara, imbolnavire

tradusa fiziopatologic prin hiperternsiune pulmonara, anatomic prin hipertrofia ventricolului drept iar clinic prin evolutia insuficienta cardiaca dreapta.

Etiopatogenie

Din punct de vedere etiopatologic se disting urmatoarele forme de CPC: a. CPC obstructiv b. CPC restrictiv c. CPC vascular d. CPC cu participarea ventriculului stang

a. Cordul pulmonar cronic obstructiv: 1. Emfizemul pulmonar. Frecventa emfizemului pulmonar in etiologia CPC este apreciata la 5.71% dupa Lenagre. Spre deosebire de bronsita, emfizemul pulmonar presupune o alteratie anatomica care consta intro marire de volum anormala si permanenta a acinului pulmonar, insotia de distructia tesutului perenchimatos. 1.1. Emfizemul centrolobular. Este forma clinica cea mai frecvent intalnita la fumatori si rar observaa la nefumatori, insotindu-se adesea de bronsita cronic. Zonele emfizematoase sunt mai frecvente si mai extinse in partile superioare ale plamanului, in general coexistand inflamatia si tenoza bronsiolelor situate

centra in raport cu aceste zone. Anatomic in emfizemul cantrolobular, bronsiolele se dilata si sunt distruse formand spatii situate apropae de centrul lobulilor pulmonari, de unde si denumirea. 1.2. Emfizemul panachinos In acest caz dilatatia si distructia acinului implica toate partile componenta, interesarea lui fiind neuniforma. Emfizemul panacinos este relativ frecvent intalnit in clinica, situatiile cel mai des intalnite fiind aelea in care emfizemul este asociat cu un deficiat de alfa 1- antitripsina de tip familial. Este tipul de emfizem care incepe de la o varsta tanara, la pacientii sub 40 de ani, topografic situat in zonele pulmonare inferioare.

1.3. Emfizemul paraseptal Intereseaza partea distala a acinului, afectarea fiind deci mai pronuntata de-a lungul septurilor lobulare, vaselor, cailor aeriene si profund pleural, aceaste structuri fiind legate de acinul distal. Localizarile subpleurale in lobul superior explica aparitia pneumotoraxului spontan la adultii tineri de talie mare, avand in vedere ca in aceste zone afectare este mai pronuntata. 1.4. Emfizemul neregulat. Este vorba de o afecare neregulata a acinului care nu are un sediu preferential particular iar leziunile nu sunt difuze ca in cazul emfizemului panacinos, ci in jurul unor leziuni cicatriciale si in general limitate. Pacientii neprezentand simptoma. In schimb, acest tip de emfizem devine menifest clinic cand leziunile sunt intinse de exemplu in afectiuni granulomatoase extinse ca tuberculoza, hiperplasmoza, pneumoconiozele. 2. Bronsita Cronica. Bronist cronica este o afectiune extrem de frecventa ca intereseaza 10-25% din populatia cu varsta peste 40 de ani, in special barbatii, fapt explicat prin tabagism. De altfel, daca se exclude influenta tabagismului, se constata ca diferenta statistica intre anumete tari sau mediu urban si rural este nesemnificatica. Ca definitie bronsitele cronica presulun inflamatii difuze nespecifice ale mucoasei bronsice care persista cel putin trei luni pe an, doi ani consecutiv. In determinismul ei predomina tabagismul, dar la acesta se adauga totifactorii iritanti atmosferici: poluanti industriali, profesionali, urbani, in special oxizii de azot si oxizii de sulf, ei constituind un mijloc de reproducere experimentata a bolii.

3. Bronsita cronica cu emfizem Trasatura caracteristica a bronsitei cronice cu emfizem consta in prezenta sindromului onstructiv si, desi ele reprezinta doua entitati separata, semnificatia lor actuala este tradusa prin termenul de bronhopneumopatie obstructiva cronica (BPOC), pneumopatia cronica obstructiva sau boala pulmonara obstructiva cronica. Este vorba de un sindrom obstructiv care clinic, in stadiul precoce nu este usor de recunoscut deoarece simptomele apar doar cand se pierde in jur de jumatate din capacitatea respiratorie. Atat in bronsita cronica cat si in emfizem, sediul abstructiei este la nivelul cailor aeriene periferice. De regula pacientii sunt fumatori cronici, ale caror mecanisme de aparare sunt permanent sub actiunea iritativa a fumului inhalat. In plus se noteaza predispozitia la infectii respiratorii sau efectul nociv al poluantilor. 4. Bronsiectazie. Bronsiectazia sau dilatatia bronsica presupune dilatarea calibrului unor bronii de talie medie cu deformarea lor. Bronsiectaziile se clasifica in primitive si secundare. Primele au o patogenie discutabila si un tratament medical sau chirurgical dificil de prescris, celelalte sunt secundare unor afectiuni bronho-pulmonare neavand importanta celor primitive. 5. Mucoviscidoza. Este un defect congenital transmis autosomal revesiv, care constituie o a fectiune importanta a copilului, intalnindu-se si la adult, si care consta in modificarea cantitativa si calitatativa a secretiei glandelor exocrine. Localizarea este multipla, fiind dificil de apreciat sediul primelor determinari. Oricum, ceea ce ne intereseaza este determinarea pulmonare unde mucusul ingrosat produce obstructii partiale sau complete ale conductelor aeriene, cu atelectazii focale, pneumonii, bronsiectazii si forme de abcese. 6. Astmul bronsic. In cazul astmului bronsiv substratul fiziopatologic ce consta in edemul mucoasei, hipersecretiei si spasm bronsic, sta la baza obstructiei bronsice, a distensiei alveolare distale si a unei cresteri a rezistentelor dinamice. Deoarece leziunile sunt repartizate neomogen, exista o asimetrie a tulburarilor de permeabilitate si rezistenta la debitul aerian, care se acompaniaza de perturbari ale echilibrului ventilatie-perfuziune si de o hipertensiune in circulatia pulmonara, care au putut fi evidentiate scintigrafic in cursul crizei. Desi aceasta situatie este reversibila, ea poate antrena in timp un emfizem postraumatic.

b. cordul pulmonar cronic restrictiv 1. cordul pulmonar cronic restrictiv pe plaman normal. 1.1. Obezitatea 1.1.1. Efectele obezitatii severe asupra respiratiei. Efectele obezitatii asupra mecanismelor respiratorii. Efectul principat al obezitatii severe asupra sistemului respirator consta de fapt in surplusul de greutate la structurile ce alcatuiesc peretele toracic, cae are implicatii asupra cresterii elastantei si inertiei actului respirator, cu reducerea compliantei sistemului respirator, ceea ce antreneaza muschii respiratori accesori. Efectele obezitatii asupra musculaturii respiratorii. Studiile arata ca raspunsul electrocardiogramei diafragmatice a inregistrat la obezul normal valori de patru ori mai mari fata de obezul cu sindrom de hipoventilatie alveolara, ceea ce demonstreaza ca obezul fara sindrom de hiperventilatie dispune de o rezerva musculara in actul respirator, spre deosebire de inertia musculara a obezului cu sindrom de hipoventilatie. Efectele obezitatii asupra volumelor pulmonare. Adipozitatea are un efect compresiv asupra toracelui, readucand in principal volumul expirator de rezerva. Capacitatea vitala este, adesea, redusa ca si ventilatia voluntara maxima. Efectele obezitatii asupra schimburilor gazoase. Cea mai obismuita modificare a sechimburilor de gaza in obezitatea severe consta in perturbarea raportului ventilatie-perfuzie manifestata prin grade variabile de hipoxemie, dar cu valori normale de PaCO2. la baza acestui dezechilibru ar sta atat compresia data de masa adipoasa asupra toracelui cat si respiratia neregulata. 2. Cifoscolioza. Cifoscolioza ca si cauza a cordului pulmonar cronic este dependenta de gradul si severitatea deformatiei si implicit a limitarii distensibilitatii peretelui toracic si reducerii compliantei. Deformatiile toracice prin pectus carinatum, pectus excavatum si in special cifoscolioza se inscriu altarui de afectiunule neuromusculare in lantul patogenic HTP, in functie de gradul deformatiei sau al afectiunii neuro-musculare. 3. Alte deformatii toracice, toracoplastii, spondilita anchilopoertica, deformari postraumatice, etc. In trecut torcoplastia era fecfent intalnita in cauzele de cord pulmonar cronic ca o consecinta a procedeelor chirurgicale terapeutice in tuberculoza pulmonara.

Spondilita anchilozanta produce o deformatie caracteristica a toracelui cu o flexie marcata de rigiditate a coloanei, deformatie care limiteaza mobilitatea toracica si recuce capacitatea vitala. De remarcat faptul ca in spondilita anchilopoetica pot apare determinari pulmonare sau pleurale, afectiuni fibromusculare sau mai rar infectii cu aspergilius, exudate sau fibroze pleurale, fenomene ce agraveaza insuficienta respiratorie cronica si petentialul de cord pulmonar cronic. 4. Afectiuni neuro-musculare. 4.1 Poliomielita Boala infectioasa acuta, transmisibila, determiata de virusurile poliomielitica, poate prezenta in perioada sechelara paralizii definitive, cu atrofii musculare, deformatii, tulburari trofice. Printre sechelele importante se citeaza deformatii ale coloanei vertebrale, paralizia muschilor intercostali si de regula a diafragmului, care duc la o insuficienta respiratorie de tip restrictiv, tulburari care vor genera aparitia cordului pulmonar cronic, in functie de intensitatea si intinderea leziunilor din nevrax. 4.2. Alte afectiuni neuro-musculare. Privind substratul patogenic al infectiilor neuro-musculare, deficitul principal consta intr-o insuficienta a musculaturii inspiratorii, care imbraca diverse grade pana la paralizie, la care se adauga in mod fecvent infectiile bronho-pulmonare cu atelectazie si aspiratie. Daca musculatura inspiratorie este mai mut sau mai putin ineficienta, determinarile debitelor expiratorii nu au aratat la acesti pacienti afectarea musculaturii expiratorii, ceea ce face ca in pofida unei hiperinflatii, sa fie totusi pastrata o rezistenta elastica de 10-15 cm apa, ceea ce ii permite bolnavului o tuse eficienta. In ceea ce priveste aparitia cordului pulmonar cronic, aceasta este mai rar intalnita in cadrul afectiunilor neuro-musculare, fata de deformarile toracice, deorece spre deosebire de deformatiile toracice unde hipoxia alveolara este permanenta, cei cu afectiuni neuro-musculare nu ajung la o hipoxie cronica care sa permita o HTP, intrucat forta musculaturii inspiratorii scade continuu, evoluia fiind de regula spre insuficienta respiratorie acuta.

II Cordul pulmonat cronic restrictiv pe plaman afectat. 1. Fribrozele interstitiale difuze. Fibrozele interstitiale difuze se caracterizeaza din punct de vedere anatomic prin dezvoltatea unui tesut fibros patologic sistematizat cu aparitia de cloazonari interalveolare,

patogenic fiind interpretata ca o complicatie tardiva a unui edem intramural cronic, a organizarii exudatului interalveolar sau a unei forme primare de alveolita de natura nedeterminata iar clinic caracterizate printr-o evolutie ireversibila, fie rapida, fie cronica. 2. Afectiuni interstitiale pulmonare infectioase. 2.1 Tuberculoza pulmonara miliara Tuberculoza muliara este constituita din elemente foarte numeroase, diseminat in ambii plamani, ale caror dimensiuni variaza pana la marimea unui bob de mei. Anatomic leziunile granulice sunt formate din insule minuscule de alveolita, interesand cel mult cateva elveole, sant leziuni caracterizate atat prin dimesiunile lor reduse cat si prin gardul de dispersie avand potentialut evolutiv al leziunilor tuberculoase. 2.2. Tuberculozele fibroase. Scleroza este des asociata leziunilor tuberculoase, facand dificila delimitarea formelor fibroase de formele fibro-cazeoase. Se considera ca tuberculoze fibroase numai acele forme in care reactia conjunctiva este net predominanta. 2.3. coccidioidomicoza sau valley fever. Este o infectie fungica cu calea de intrare respiratorie, produsa de coccidioides immitis, localizata de regula la nivelul pielii si al plamanilor unde determina aparitia initiala a unei inflamatii bronsice sau peribronsice, putand imbraca aspecte de pneumonie acuta sau prinzand ganglionii mediastinali cu revarsat pleural si aspect asemanator unei sarcoidoze sau unui limfom. 2.4. Histoplasmoza. Histoplasmoza este o infectie cauzata de microorganismul numit Histoplasma capsulatum, un fung ce se localizeaza mai ales la nivelul parenchimului pulmonar. Ocazional, pot fi afectate si alte organe, in special daca histoplasmoza se complica si apare forma diseminata a bolii. Aceasta afectiune apare mai frecvent la pacientii cu un sistem imun incapabil de a face fata agresiunilor bacteriene, virale sau fungice, cum este cazul pacientilor imunosupresati, al celor cu infectie HIV/SIDA, sau pacientilor care au suferit recent un transplant de organ. 3.Afectiuni interstitiale dependente de pulberi din mediul inconjurator

3.1. Silicoza. Afectiuni cel mai frecvent intalnita in medul minier, care si in alte ramuri industriale in care se lucreaza cu bioxid de siliciu sau silicu liber sub forma cristalina.

Are ca substra fizio-patologic un orices de fagocitoza de catre histocite si macroface a particulelor de siliciu amintite, proces din care anamomic rezulta reactii de fibroza colagena ce se intind progresiv realizand un tesut fibro-hialin pericelular si perivascular.. leziunile modulare intrapulmonare realizate pot fi mai mult sau mai putin sxtinse sau confluente, dand nastere la mase pseudotuorale. 3.2. Asbestoza Azbestoza este o afectiune caracterizata prin inflamatia cronica si progresiva a plamanilor. Nu este contagioasa. Azbestoza este o consecinta a expunerii prelungite la cantitati crescute de azbest, material larg folosit in trecut in constructii, in fabricarea vopselurilor si in alte industrii. Cand azbestul este inhalat, el penetreaza caile aeriene si irita, umple, inflameaza si lezeaza tesutul pulmonar. In formele avansate de boala, plamanii se micsoreaza, devin mai rigizi si capata un aspect de fagure de miere. Boala afecteaza mai frecvent barbatii cu varste de peste 40 ani, care au lucrat intr-un mediu bogat in azbest. Persoanele fumatoare si alcoolice prezinta un risc crescut de a dezvolta afectiunea. 3.3. Berilioza. Intoxicatie cu beriliu sau cu compusii sai, produsa fie prin inhalare, fie pe cale cutanata. Inhalarea vaporilor produce o alveolita acuta, deseori fatala. Formele subacute si cronice pot aparea prin expunere la niveluri foarte scazute de praf de beriliu, care produce granuloame cutanate si pulmonare, foarte asemanatoare celor din sarcoidoza. In plamani se va produce fibroza care poate fi prevenita uneori prin administrarea prompta de corticosteroizi pe cale bucala. 3.4. Aluminoza. Se dezvolta prin inhalarea pulberilor de aluminiu, care se foloseste in pirotehnica, la fabricarea vopselurilor, insectiile de electroliza. Morfologic se dezvolta scleroza interstitiala, perivasculara si peribronhiala, fibroza a septurilor alveolare. In alveole se detecteaza particulele pulberii de aluminiu. Pot fi observate bronsectazii, emfizem. Ganglionii limfatici hilari apar mariti, indurati. In fazele initiale se manifesta prin tuse cu sputa, dispnee, raluri bronsice. Mai tradiv se dezvolta insuficienta respiratorie din emfizem. Radiologic pe fundalul accentuarii si deformarii desenului pulmonar se observa noduli rotunzi cu contururi clare. Hilurile se prezinta indurate. 4.Afectiuni interstitiale de cauza imunologica. 4.1. Plamanul de fermier. Afectiune pulmonara alergica cauzata de inhalarea bacteriilor continute in graul mucegait, boala plamanuluifermierilor, care face parte din alveolitele (inflamatie a alveolelor) de hipersensibilizare si se traduce prin accese de febra si jena respiratorie, simptome declansate prin contactul cu alergenele. Tratamentul vizeaza inainte de toate, atunci cand este posibil, sa se suprime orice contact cu alergenele, in plus, se recurge adesea la corticosteroizi pe cale generala. 4.2. Bagasoza.

Form de alveolit alergic extern, cauzat de expunerea la pulberile rezultate din partea lemnoas a trestiei de zahr, rmas dup extragerea zahrului. Simptomele apar frecvent n ziua expunerii i constau din febr, stare de disconfort, tuse iritant i tulburri respiratorii. 4.3. Boala crescatorului de pasari. Afectiune pulmonara de origine alergica provocata de inhalarea bacteriilor continute in dejectiile pasarilor, mai ales ale celor din familia porumbeilor. Aceasta boala este o alveolita (inflamatie a alveolelor) de hipersensibilizare, care se traduce prin accese de febra si prin jena respiratorie, simptome declansate de contactul cu alergenele. Tratamentul consta in suprimarea oricarui contact cu alergenele, atunci cand este posibil, si in administrarea de corticosteroizi pe cale generala. 4.4. Lupusul eritematos sistemic. Lupusul (lupusul eritematos sistemic sau LES) este o boala cronica ce se manifesta prin inflamatie, durere si leziuni ale tesuturilor din intregul organism. Lupusul este o boala autoimuna, in care sistemul imunitar al bolnavului nu reuseste sa faca diferenta intre tesuturile proprii si intrusi, atacandu-le. Lupusul eritematos sistemic afecteaza rinichii, inima, plamanii si celulele sanguine. Desi o parte dintre bolnavii cu lupus prezinta simptome usoare, boala se poate agrava. In cazul majoritatii bolnavilor, monitorizarea bolii si administrarea unui tratament de intretinere controleaza simptomatologia si previne aparitia leziunilor severe ale organelor. 4.5. Dermatomiozita. boala inflamatorie a muschilor striati si a pielii. dermatomiozita, o boala rara, probabil de origine imunologica, se intalneste de doua ori mai frecvent la femei decat la barbati, survine mai ales intre 20 si 50 de ani si mai poate fi observata si la copii. In unele cazuri, ea este asociata cu un cancer visceral. 4.6. Sindromul Sjogren. Este o boala autoimuna, in care sistemul imun ataca propriile glande cu secretie interna. Sindromul este unul dintre cele mai prevalente in SUA, afectand nu mai putin de 4.000.000 americani. 9 din 10 pacienti sunt femei. Varsta medie de aparitie este de 40 de ani, desi sindromul Sjogren poate aparea la orice varsta, atat la femei cat si la barbati. La circa 50% din cazuri, sindromul apare singur, in rest apare in asociatie cu alte boli ale tesutului conjunctiv. Cele mai comune 4 afectiuni care coexista cu acest sindrom sunt: artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia si polimiozita/dermatomiozita. Uneori, cercetatorii se refera la primul tip ca fiind "Sjogren primar", iar la al doilea tip ca fiind "Sjogren secundar". Toate tipurile sunt sistemice si afecteaza intregul organism. 4.7. Sarcoidoza. Sarcoidoza implica inflamatie, care produce mase de celule in diferite organe.Acestea sunt numite granuloame deoarece seamana cu boabele de nisip sau zahar. Sunt foarte mici si sunt vizibile doar la microscop.Aceste granuloame se aglomereaza formind gramezi de diferite marimi.Daca se formeaza foarte mutle intrun organ pot afecta functie acestuia. Tesuturile afectate

cel mai adesea de sarcoidoza sunt: plaminii,nodulii limfatici,ochii,piele, ficatul si splina.Cauza sarcoidozei este incerta,poate fi declansata de o infectie sau de un raspuns anormal al sistemului imun.Ereditatea poate juca un rol.Boala se dezvolta intre 20 si 40 de ani si este mai frecventa la populatia scandinava si negrii americani. Este caracterizata de prezenta de celule inflamatorii in gramezi in diferite organe.Se dezvolta mai nales in plamini,pot sa evolueze spre degenerare si sclerozare.Multe persoane nu au simptome, iar afectiunea este descoperita la un control radiologic.

5. Afectiuni interstitiale prin factori fizici si chimici.

5.1. Fibroza de iradiere. Pneumonia de iradiere, denumia si pneumopatie de iradiere sau pleuro-pneumonia de iradiere care in finat se traduce printr-o fibroza pulmonara, apare in cursul tratamentului radioterapic, de regula pentru procesele tumorale. 5.2 Fibroza de cauza chimica. Modificarile respiratorii acute produse de inhalarea gazelor iritante sunt de obicei accidentale, gazele toxice inciminate cel mai frecvent fiind reprezentate de H2S, SO2 si oxizii de azot prezenti in cursul proceselor industirale.

III. Cordul pulmonar cronic vascular.

1. H.T.P. primitiva Hipertensiunea pulmonara primitiva este o boala mai putin intalnita, care se caracterizeaza prin cresterea presiunii in artera pulmonara si a rezistentei vasculare pulmonare, fara o cauza evidenta. Incidenta a fost estimata la aproximativ 2 cazuri la 1 milion. Exista o afectare preponderenta la femei (raport femei/barbati: 1,7/1), in special in decada a treia si a patra de viata, boala putand aparea de la varsta copilariei pana la 60 de ani. Deoarece simptomul predominant al hipertensiunii pulmonare primitive ramane dispneea, care poate avea si un debut insidios la o persoana aparent sanatoasa, boala este de obicei diagnosticata tarziu in evolutie. La momentul diagnosticului sunt de obicei prezente semnele clinice si paraclinice de hipertensiune pulmonara severa. 2. Tromboembolismul pulmonar. Tromboembolismul pulmonar reprezinta o patologie respiratorie grava, in care artere pulmonare sau ramuri mai mic ale lor sunt obstruate de un embol (cheag de sange venit din circulatie). In embolia pulmonara se sisteaza astfel aportul de sange al unui teritoriu pulmonar. In

functie de intinderea teritoriului afectat si de marimea embolului, gravitatea unui tromboembolism pulmonar variaza de la infarct pulmonar la insuficienta respiratorie acuta, soc carrdiogen, infarct al inimii drepte sau deces. 3. C.P.C. de elte etiologii. 3.1. C.P.C. vascular prin colagenoze si boli sistemice. 3.1.1.Lupus eritematos diseminat Boala inflamatorie de origine autoimuna, ce afecteaza un mare numar de organe. lupusul eritematos diseminat, sau LED, face parte din bolile sistemice sau conectivite. Este o boala cu mare predominanta feminina (8 femei la 2 barbati), a carei frecventa maxima se situeaza intre 20 si 30 ani. Aceasta afectiune este cauzata probabil de multipli factori, dar terenul genetic este, fara indoiala, cel mai important. 3.1.2. Periarterita nodoasa. Periarterita nodoasa, care face parte dintre angeitele necrozante, termen ce inglobeaza un numar de afectiuni sistemice cu ascpect polimorf, al caror substrat anatomic consta intr-o atingere a peretelui arterial cu reactie inflamatorie periarteriala, este maladia cea mai freventa dintre acestea, o maladie ce evolueaza in puseee de la necroza fibrinoida a peretelui vascular catre cicatrizarea fibroaza. 3.1.3. Endarterita obliteranta. Se tradue histologic printr-o atingere inflamatorie a endarterei, fara calcificari sau depuneri lipidice, interesant arterele distale ale membrelor inferioare si superioare, poate afecta si arterele mici pulmonare, aceste leziuni putand coexista cu cele din marea circulatie, leziuni care se instaleaza treptata, insotindu-se de HTP si CPC. 3.2. C.P.C. prin boli parazitare.

3.2.1. Schistosomiaza. Boala tropicala produsa de prezenta in organism a diferitelor specii de trematode din genul Schistosoma. Fiecare specie de vierme paraziteaza o specie bine precizata de molusca de apa dulce. Transmiterea se face prin contactul cu apa care contine larvele eliminate de molusca. Aceste larve pot penetra pielea persoanelor care fac baie in apa infestata. 3.2.2. Anchilostomiaza si hidatioza. Sunt citate exceptionale ca si cauze de insuficienta ventriculara dreapta, ultima de regula dand nastere la o ruptura a chistului intracardiac cu aparitia unui C.P.C. printr-un mecanism exclusiv de restrictie a patului vascular, de adaugat ca alte determinari ale hidatiozei pot provoca obstructii bronsice care intervin in lantul patogenic C.P.C.. 3.2.3. Arterita sifilitica.

Referitor la sifilis, daca in perioada secundara leziunule cardio-vasculare se rezuma la miocardite, coronarite, insuficienta aortica, in schimb in perioada tertiara leziunile vasculare intereseaza in aceeasi masura cpilarele sanguine limfatice, arterele si venele. Celulele endoteliale proliferand se hipertrofiaza si tind sa obstrueze lumenul vasului. Tnicile mijlocie si externa sunt ingrosate, fibroase si inconjurate de un infiltrat perivascular, realizandu-se uneori o veritabila panarterita sau panflebita. 3.3. C.P.C. vascular prin afectiuni hematologice.

3.3.1. Poliglobulia. Este o boala caracterizata printr-o proliferare maligna a precursorilor globulelor rosii. Boala se manifeste, in general la persoanele trecute de 40 de ani, si prezinta simptome numeroase si pronuntate cum ar fi : inrosirea fetei si a mucoaselor, dureri de cap, vertije, senzatii mai mult sau mai putin dureroase de intepenire, furnicaturi, mancarimi cauzate de contactul cu apa. Boala se diagnosticheaza prin numararea formulei sangvine, care evidentiaza o crestere marcata si fara cauza vizibila a numarului de globule rosii, cat si o proportie anormal de mare de plachete si de polinucleare neutrofile in raport cu alte celule ale sangelui. Se va proceda la practicarea de sangerari repetate si abundente, destinate sa reduca masa de globule rosii in raport cu masa totala a sangelui. 3.3.2. Anemia drepanocitara. Anemia drepanocitara, a carei expresie clinica este aceea a unei anemii hemolitice cronice bine tolerate si care presupune un trepied fiziopatologic, poate fi facuta responsabila de ocluzii vasculare data de aglomerarea hematiilor din micile vase, fenomenele de coagulare propriu-zisa fiind secundare. Orice factor care contribuie la falciformare favorizeaza si ocluzia vasculara. Orice crestere rapida a vascozitatii poate induce un accident oclusiv vascular, hematiile devenind falciforme in special in conditii de hipoxemie, acidoza sau deshidratare celulara. Condiile circulatorii joaca adesea un rol important, ca de exemplu: hipotensiunea, staza locala, insuficienta pulmonara, efectul de sunt pulmonar. 3.4. C.P.C. vascular prin atermatoza pulmonara dreapta izolata.

Arterioscleroza pulmonara izolata este o afectiune rar intalnita la indivizi intre 20-40 de ani, fara alte boli pulmonare sau cardiace si presupune leziuni pe trunchiul arterei pulmonare si ramuri de bifurcatie ale acesteia pana la ultimele ramificatii, leziuni care constau in ingrosari sclero-hialine ale peretelui vascular sau fara placi de aterom, care fiziopatologic explica jipertensiunea din circulatia pulmonara si insuficienta centriculara dreapta. 3.5. C.P.C. din tumori si reticulopatii maligne.

In general, tumorile si reticulopatiile maligne pot provoca instalarea unui C.P.C. prin mai multe mecanisme: embolii carcinomatoase, compresiuni ale arterelor pulmonare la hiluri, afectarea structurilor pleuro-pulmonare.

3.6.

C.P.C. vascular de natura nedeterminata.

3.6.1. Arterita takayasu Arterita Takayasu reprezinta un tip rar de vasculita care determina inflamarea si stenozarea aortei si a ramurilor sale, denumita si sindromul arcului aortic. In 1908 oftalmologul Mikito Takayasu a raportat modificari ale vaselor globului ocular la o femeie japoneza de 21 de ani. Arterita Takayasu este o boala rara, inflamatorie ,care afecteaza in procentaj crescut femeile intre 20 si 30 de ani. Mai este numita si boala fara puls deoarece pulsul periferic poate fi greu detectabil datorita distructiei peretilor arteriali.

IV. Cordul pulmonar cronic cu participarea ventriculului stang. tudiile necroptice au demonstrat la pacientii cu cord pulmonar cronic hipertrofii ale peretelui ventricular stang, cu o grosime de peste 10 mm, fara ca acesti bolnavi sa fi prezentata in timpul vietii HTA, valvulopatii, dardiopatie schemica sau cardiomiopatii. La 83 de pacienti cu CPC este descrisa prezenta hipertrofiei ventriculare stangi, iar prin intermediul cateterismului cardiac RAO se demonstreaza de asemenea existenta unei disfunctii ventriculare stangi la bolnavii cu CPC. Daca nu exista indoiala asupra faptului ca disfunctia ventriculara stanga provoaca sau accentueaza o patogenie ventriculara dreapta, se pune intrebarea daca patogenia ventriculara dreapta produce o disfunctie ventriculara stanga sau aceasta este datorata unor cauze independente.

Anatomie patologica

1. anatomia patologica a HTP primitive La majoritatea bolnavilor cu HTP primitiva se pot distinge mai multe modificari morfopatologice asemanatoare, care se refera la: intima ingrosata prin fibroza la nivelul arteriolelor si arterelor mici pulmonare cu configuratie specifica de onionskin muscularizarea arteriolelor si ingrosarea mediei arterelor pulmonare musculare arterita necrozanta a peretilor arterelor musculare pulmonare cu necroza fibrinoida leziuni plexiforme care constau in modificarile angiomatoide si care, desi au fost atribuite in special hipertensiunii pulmonare primitive nu sunt totusi patogenomonice, deoarece aceste pot fi intalnite si in marile defecte septale arteriale si ventriculare, ciroza hepatica asociata unei HTP aschistosomiaza, filarioza si sindrom hipereozinofiliac.

Modificarile de mai sus cuprinse sub termenul de ateriopatie pulmonara plexogenica au fost acceptate de OMS si considerate drept criteriu morfopatogenic de diagnosticare a hipertensiunii pulmonare primitive, bineinteles, dupa excluderea altor cauze. 2. anatomia patologica a cpc obstructiv 2.1. Bronsita cronica. In cursul evolutiei bronsitei cronice, in parele cu cresterea secretiei de mucus, este prezenta hipertrofia glandelor arborelui bronsic, modificare evidentiata prin valoarea intexului REID, care consta in aprecierea raportului dintre grosimea peretelui bronsiolar si a peretelui glandular pe seciuni histologice. Bronsitele periferice, cu timpul, se ingusteaza si se distorsioneaza prin tesutul fibros, fiind posibila dupa unii autori chiar disparitia cartilagiului in bronhiile subsegmentare, fenomen care ar explica susceptabilitatea bronsiilor la colapsul respirator. 2.2 Emfizemul pulmonar

In relatia dintre emfizemul pulmonar si cordul pulmonar cronic, interseaza mai putin emfizemul localizat, cu toate variantele sale si mai mult emfizemul generalizat care comporta doua grupe inegale: primul grup, cel mai important, acela al emfizemului secundar unei bronhopneumopatii cronice obstructive al doilea grup, mai putin important, cel al emfizemului pur, primitiv

Descrierea anatomo-patologica a emfizemului presupune dilatarea spatiului aerian situat distal de o bronsiola terminala, fie prin distructia structurilor anatomice ale peretilor alveolarim fie prin hipoplazia lor. Peretii alveolari se subtiaza, rupandu-se succesiv, cu apariata de saptii aeriene, uneori vizibile macroscopic, sub forma bulelor de emfizem, bule ce pot fi unice sau multiple proeminand sub pleura viscerala. Morfopatologic, emfizemul se prezinta sub trei aspecte: centrolobular, paraseptal si panlobular. 2.2.1. Emfizemul centrolobular Consta in dilatarea bronsiolelor respiratorii si a alveolelor din jur in timp ce alveolele de la periferia lobului pulmonar raman neinteresate. Localizarea sa preferentiala intereseaza zonele apicale ale plamanilor, daca intereseaza un lob inferior, sunt afectate segmentele superioare acestiu lob, diferentiiundu-se astfel de emfizemul panacinos, care altereaza de regula bazele. 2.2.2. emfizemul panlobular Microscopic, plamanii apar mariti de volum, palizi, cu suprafata neregulata, cu marginile rotunjite, pe suprafata de sectiune, fiind bine evidentiate vezicule aeriene marite, frecvent sunt asociate procese bronsitice si fibroza peri-bronsica. Macroscopic, arhitectura elveolara a tesutului pulmonar este inlocuita de spatiile aeriene mari, realizate prin distensia si confluenta de alveole in urma distrugerii de septuri alveolare. 2.2.3. Bronsiectazia. Bronsiectazia presupune dilatarea permanenta si ireversibila a calibrului arborelui bronsic. Macroscopic, leziunile intereseaza una sau mai multe grupe de bronhii, procesul putand fi generalizat la unul sau ambii plamani. Parenchimul pulmonar dintrebronhiile afectate poate fi retractat, emfizematos, fibrozat sau inflamat. Pe seciune, bronhia dilatata se prezinta ca un tub cu peretii rigizi si lumenul plin de mucus sau puroi. 2.2.4. Mucoviscidoza. Modificarile anatomice constau in dezvoltarea in timp a unui emfizem pulmonar secundar unei bronsiolite obstructive mecanice care se asociaza mai tarziu cu bronsectazii si focare de supuratie cu atelactazie. Microscopic, caile aeriene sunat dilatate, cu continut mai mult sau mai putin crescut de mucus, cu infiltratie celulara inflamatorie peribronsica. In epiteliul cailor aerene se observa cresterea numarului de celule balonizate.

2.2.5. Astmul bronsic. Anatomo-patologic, in astml bronsic au fost evidentiate trei tipuri de leziuni ce duc la obstructia bronsica. Prima este infiltratia edemetoasa a mucoasei, cea de-a doua este hipersecretia bronsica cu metaplazie mucipara a epiteliului de suprafata iar cea de-a treia este hipertrofia globulara a diverselor structuri anatomice ale peretelui bronsic. 3. Anatomia patologica a CPC restrictiv. 3.1. CPC restrictiv pe plaman afectat. 3.1.1. Fibroze pulmonare interstitiale difuze idiopatice. Aspectul anatomo-patologic al plmanului este in fagure de miere datorita existentei a numeroase bule microchistice ce prezinta cavitati aeriene reziduale. Septurile interalveolare sunt sclerozate, scleroza realizata din fibre colagene si numeroase celule, dintre care unele sunt fibrocite, altele sunt celule inflamatorii, frecvent asociate eozinofile, histiocite si macrofage. 3.1.2. Fibrozele din alte afectiuni pulmonare. 3.1.2.1. Fibrozele din colagenoze. Aparute dupa pneumopatii, sunt produse de agenti chimici sau fizici sau fibrozele dupa pneumopatiile interstitiale virale. Acestea sunt in mare masura asemanatoare modificarilor mai sus descrise, ele fiind insa distincte de modificarile anatomice care apar in cursul unor boli granulomatoase ca scarcoidoza benigna, tuberculoza, boli care pastreaza intotdeuna unele modificari morfologice absolut caracteristice. 3.1.2.2. Tuberculoza pulmonara miliara. Presupune leziuni granulice care sunt cinstituite din minuscule insule de alveolita, interesant cel mut cateva alveole, sunt caracterizate in afara de dimensiunile lor mici, prin numarul crescut si gradul de dispersie, avand in fond toate potentialele evolutive ale leziunilor tuberculoase. 3.1.2.3. Tuberculoza pulmonara fibroasa. Formele fibroase de tuberculoza reprezinta apanajul infectiilor paucibacilare si putin virulente care survin, probabil, pe anumite terenuri particulare si se impart in doua tipuri: lobitele fibroase retractile se refere la leziunile unui lob, care fie spontan, fie terapeutic au evoluat care o fibroza si leziunile complexe care se refera la o fibroza difuza. 3.1.2.4. Sarcoidoza. Extensia mediastinopulmonare a sarcoidozei variaza in functie de stadiul evolutiv. Astfel, in primul stadiu sunt prezente adonopatiile mediastinale simetrice, in cel de-al doile plamanul prezinta micronoduil miliari dispersati in ambelele campuri. In stadiul al treilea ganglionii pot dispare sau calcifica.

3.1.2.5. Pneumoconioze. Pneumoconiozele, afectiuni cronice rezultate prin reactiile structurilor bronho-pulmonare la inhalarea de pulberi cu compozitii chimice diferite, produc in final fibroze pulmonare diferentiate structural, in functie de etiologie. 4. Anatomia patologica a CPC vascular. 4.1. Tromboembolismul pulmonar. Anatomia patologica a emboliilor pulmonare se refere, cal mai adesea la acele infarcte pulmonare in general multiple si in diverse stadii evolutive, care se observa macroscopic net la suprafata plamanului sau in sectiunea acestuia sub aspectul unei zone condensate negriioase, hemoragice. 4.2 CPC vascular de alte etiologii. In afara de emboliile si trombozele in situ sus-amintite in patogenia cordului pulmonar cronic vascular, trebuiesc amintite si urmatoarele afectiuni ale patului vascular pulmonar. 4.2.1. Afectiuni colagenozice si sistemice. Lupusul eritematos sistemic diseminat, in care leziunea obstructiva are ca substrat necroza fibrinoida si ingrosarea intimala a vasului. Panarterita nodoasa, cu localizare predominanta pe arterele mici mai ales la nivelul bifurcatiilor, fiind tradusa prin ingrosari nodulare de diverse marimi ale peretelui vascular. Endarterita obliteranta prezinta, de asemenea, leziuni care conduc lent la HTP si CPC, ele constand in ingrosarea adventitiei si mediei arterelor pulmonare. 4.2.2. Afectiuni parazitare si infectioase. Sechistosomiaza, localizarea oaulelor de parazit determina leziuni andarteritice difuze, modificari fibrinoide si hialinice ale peretilor vasculari si tromboze. 4.2.3. Afectiuni hematologice. Poliglobulia, substratul obstructiv al vaselor pulmonare in poliglobulie are la baza un proces trombotic si memoragic secundar hipervascozitatii, hipervolemiei si trombopatiei. Anemia drepanocitare, ocluziile vasculare se datoreaza aglomerarii hematiilor in micile vase, fenomenele de coagulare propriu-zise fiind secundar. 4.2.4. Afectiuni ateromatozice. Ateroscleroza arterei pulmonare, artera pulmonara este in mod obijnuit rezistenta la arteroscleroza prin particularilatile structurale, biochimice si metabolice, poate fi sediul placilor de

aterom, modificari care intereseaza si ramuri arteriale de calibru mai mic si care stau la baza unei HTP. 4.2.5. Tumori si reticulopatii maligne. Dupa cum s-a specificat la capitolul etiopatogienie, in caricinomatoza pulmonare, leziunile obstructive din mica circulatie sunt generate de trombi cu sau fara embolii neoplazici, precum si procelese de tipul endarteritei obliterante. 4. Anatomia patologica a inimii drepte in CPC.

5.1. Hipertrofia ventriculara dreapta. Hipertrofia ventriculara face parte din mecanismele de compensare care intervin in CPC, in evolutia sa distingandu-se doua etape, una adaptativa si una de hipertrofie patologica. Notiunea de hipertrofie miocardica presupune o crestere a masei miocardice, data mai multe de o marire a diametrului fiecarei fibre in parte si mai putin de cresterea numarului de fibre. In CPC stimulul hipertrofiei miocardice este reprezentata de cresterea presiunii sistolice intraventriculare cu aparitia unei hipertrofii de tip concentric ce presupune o grosime crescuta a peretelui ventricular.