1

I.8 Sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CID)

Definiţie: Tulburare complexă a coagulării sângelui cu manifestări în mai multe organe (cel puţin 3) ce traversează 3 etape caracteristice:

I. Hipercoagulabilitate cu formare de microtrombi în capilare. Microcoagulii apar în tot sistemul circulator datorită stării de hipercoaglabilitate (ce poate fi postopratorie, posttraumatică, postinfecţioasă,etc). Aceşti microcoaguli sunt de fapt nişte microtrombi care nu sunt vizibil cu ochiul liber (capilare, venule), ci doar la microscop. Datorită ischemiei produse de microtrombi vor apărea micronecroze locale.

II. Epuizarea factorilor coagulării (II,V,VIII, XIII, fibrinogen, plachete): cu apariţia de hemoragii în cadrului coagulopatiei de consum. Datorită acestui fapt, se formează un mare număr de trombi, se vor consuma factorii de coagulabilitate ducând astfel la hipocoagulabilitate (coagulabilitate de consum), rezultând astfel microhemoragii.

III. Fibrinoliza secundară : în această etapă se vor fibrinoliza trombi formaţi, cu accentuarea hemoragiilor. De multe ori nici nu se ajunge în această fază deoarece indivizii mor în faza II.

Dacă se intervine în faza I cu compensarea factorilor de coagulabilitate se poate preveni decesul.

Decesul apare datorită insuficienţei multiple organice = leziuni microhemoragice în minim 3 organe şi leziuni microscopice

Factori favorizanţi: 1. Obstretical

a. Fătul mort reţinut în uter se va necroza. Ca reacţie la necroză se va elibera tromboplastină în cantitate crescută, rezultând CID la mamă. Uneori fătul necrozat se poate calcifica.

b. Febra puerperală – apare în cazul unui avort sau a unei naşteri septice. SEPTICEMIE CIDMOARTE

c. Embolie amniotică2. Chirurgical

a. Operaţii mari pe organe bogate în tromboplastină cum ar fi prostata, plămânul, b. Politraumatismec. Arsuri

3. Infecţii – septicemii cu gram (-), mai ales meningococ!!!4. Neoplasm: în cancerul de pancreas apare necroza ţesutului pancreatic cu eliberare masivă

de tromboplastină5. Hemoliză

Macroscopic: Pielea prezintă

o Sângerare prelungită la locul înjecţiilor, puncţilor venoaseo Peteşii, purpură cutanată (dar şi la seroase şi mucoase)o Leziuni cu caracter necrotic

Stomaculo Vărsături în zaţ de cafea, datorită reacţiei dintre sânge şi HCl, cel dintâi

coagulându-se sub formă de granulaţii mici, fine, negre. Nu este un semn patognomonic pentru CID.

2

Alte hemoragiio Pulmonare, miocardice, parietale (perete intestinal), suprarenaliene (sindrom

Waterhouse – Friedericksen) Hemoragia suprarenalei – letală În gastrita erozivă apar microtrombi ce vor duce la micronecroze,

rezultând microhemoragii şi microeroziuniMicroscopic:

Microtrombi (hialini – roşu)o Vizibili în fază timpurieo Reprezintă agregări plachetare (albaştri datorită cantităţii crescute de Ca+2

conţinute) + fibrinăo Sunt situaţi în capilare (rar în venule arteriole, artere mari)o Sunt dezvoltaţi în perioada de fibrinolizăo Pentru formarea lor este necesar ca placuţele sanguine să conţină mult Ca2+

Micronecroze Microhemoragii apar în toate organele, cu afectarea funcţiei ficatului, rinichiului,

creierului, plămânului, ducând la insuficienţă multiorganicăCID şi şocul sunt 2 evenimente ce adesea se suprapun.Evoluţie:

Tratat viguros în primă fazăvindecare (rar) Cel mai frecvent: moarte Formele cronice tratate intens duc la ameliorare, dar poate apărea o recidivă acută, ce va

duce la moarte.

II. Tulburarea circulaţiei limfatice II.1. LimforagiaDefiniţie: Ieşirea limfei din vasele limfatice (mari) în timpul vieţii

De obicei la nivel toracic sau abdomninal Pentru cele mici: edem local

Etiologie: Posttraumatic Erodarea inflamatorie a vaselor mari; la cele mici rămâne asimptomatic Tumori

Manifestări: Datorate caracterelor limfei Canalul toracic – CHILOTORACE Cisternă Pequet – ASCITĂ CHILOASĂ

II.2 Tromboza limfaticăDefiniţie: coagularea limfei în vase în timpul vieţiiEtiologie:

Inflamaţii Tumori

Microscopie: Fibrină

3

Limfocite

II.3 Staza limfaticăDefiniţie: stagnarea limfei cu creşterea lichidului interstiţial, realizându-se limfedemul.Etiologie:

Malformaţii Traumatisme: după operaţia Halstedt (mastectomie +extirparea ganglionilor axilari) poate

apărea „braţul gros chirurgical”. În cazurile în care apare, după o perioadă de 20 de ani se poate dezvolta angiosarcomul – RAR!!!

Tromboză Parazitoză (filarioză)

o Filaria = parazit din zonele tropicale Are tropism pentru canalele limfatice, formând un ghem în canalul

limfatic principal (obstacol), ducând la obliterarea sa.o În acest caz apare elefantiaza – mai ales la membrele inferioare

Poate, însă afecta întregul etaj inferior (inclusiv penis) Membrele inferioare se pot umfla în mod asimetric Datorită acestor modificări, pielea va crăpa

Macroscopic: apare limfedemul

IV. Tulburări circulatorii ale lichidului interstiţialExistă în permanenţă schimburi între plasmă şi lichidul interstiţial – circa 7000 l/zi

IV.1. EdemulDefiniţie: Creşterea cantităţii de lichid interstiţialMecanism:

Creşterea presiunii hidrostatice (hiperemie) prino Congestie o Stază

Scădeea presiunii coloid – osmoticeo În hipoproteinemii datorate inaniţiei, proteinurii din sindromul nefrotic (unde se

pierd peste 3g de proteine per litru de urină) insuficienţă hepatică, presiunea coloid – osmotică va scădea.

Tulburări de circulaţie limfatică – limfedem Reţinerea ionilor de Na+ pierderea pe cale renală a ionului de sodiu

o în sindromul nefritic.Clasificare:

I. Locala. Edem venos – cauzat de stază, cu creşterea presiunii hidrostaticeb. Edem limfatic – vas obliteratc. Edem inflamator – datorat hiperpermeabilităţii capilarelord. Edem angioneurotic Quincke – pe fond alergic

Are potenţial letal Zona buzei superioare; se poate extinde în faringe, ducând la sufocare

II. Generalizat

4

a. Edem cardiac – datorat insuficienţei cardiaceb. Edem hepatic c. Edem renal

III. Lichid în seroase – datorate unei acumulări de lichid în ţesuta. Hidrotoraceb. Hidropericardc. Hidroperitoneu – ascităd. Hidrartrozăe. Hidrocel – acumularea de lichid în vaginala testiculară

IV. Anasacra = edeme generalizate (atât în ţesut cât şi în cavităţi) + lichid în seroase Caşexia poate fi mascată de o anasacră.

IV.1.A. Edemul cerebralCauze: hipoxia – cu cât este mai importantă cu atât edemele sunt mai mari

Stop cardio – respirator hipoxie edem cerebral Tromboza sinusului sagital al durei mater

o Datorită edemului cerebral poate apărea hernierea encefalului, cel mai adesea la nivelul amigdalei cerebeloase, prin gaura occipitală, ducând la compresia trunchiului cerebral, unde se găsesc centrii cardiorespiratori bulbari. La autopsie se constată prezenţa unui şanţ de angajare pe cerebel.

o Hernii mai pot apărea sub sinusul sagital şi ale cereberului sub cortul cerebelului o Circumvoluţiunile în edemul cerebral sunt aplatizate şi lăţite, iar şanţurile sunt îngustate.

IV.1.B. Edemul pulmonarCauză: creşterea presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare, ceea ce va determina intrarea lichidului în alveole şi, ulterior, moarte prin

o Stenoză mitrală, insuficienţă cardiacăo Inundarea alveolelor cu lichid

Când există atât lichid cât şi aer în alveole se vor auzi raluri pulmonare (valuri crepitante) la auscultaţie

Lichidul existent în alveolele pulmonare se va exterioriza prin spume (lichid spumos), individul fiind deja mort.

În capilare din interstiţiul pulmonar există macrofage cu hemosiderină, numite macrofage cardiace, deoarece apar în stenoză mitrală.

IV.1.C Edem glotic Este izolat sau împreună cu edemul Quincke Este cauzat de laringită virală (mai gravă la copii sub 3 – 4 ani) şi epiglotită (virală la

copii).

5

Distrofii/ Tulburări de metabolism Sunt modificări adaptative reversibile la condiţii patologice neletale ale unor organe Apar atunci când celula/ţesutul este supus unui stres: suprasolicitare sau subsolicitare Celula distrofică – intermediar în drum spre moarte

Se reface dacă dispare cauza Se poate necroza Poate urma calea apoptozei

Modificările adaptative sunt reprezentate de1. Atrofia – involuţie2. Hipertrofia şi hiperplazia3. Metaplazia

I. AtrofiaDefiniţie: scăderea în volum, greutate şi funcţie a unui ţesut sau organ datorită scăderii numărului şi volumului celulelor componente.

Nu este sinonim cu hipoplazia: un organ/ţesut este mai mic decât normal din naştere (congenital)

Nu este sinonim cu aplazia, agenezia: lipsa congenitală a unui organExemple: o Ficatul nodular (ciroza biliară/verde)

În acest caz este vorba de o agenezie de căi biliare extrahepatice, inclusiv colecist, ce va determina o stagnare a bilei în ficat, care este toxică pentru hepatocite, acestea murind. Apare, deci, înlocuirea parenchimului hepatic cu ţesut conjunctiv, rezultând ciroza.

Tratament chirurgical: transplant hepatic şi de căi biliare extrahepatice la copii sub un an.

o Rinichi hipoplazic – hipoplazie renală unilaterală – rinichiul mai mic este nefuncţionalo Hipoplazie pulmonară unilaterală – compatibilă cu viaţao Agenezie de corp calosEtiopatogeneză:

o Inaniţie Lipsă de aport Lipsă de absorbţie Pirderi – sindrom nefrotic

o Apare o slăbire exagerată (emanciere) ce va duce la Caşexie – adult Atrepsie – sugar

o Ischemie Totală, ducând la infarct Subtotală, ducând la scleroatrofie

o În ischemia renală o parte din celulele renale mor, rinichiul devenind mai mic. O parte din celulele moarte sunt înlocuite cu ţesut conjunctiv, dar cu toate acestea rinichiul rămâne mic. Totodată, acesta va fi dur şi cu deficienţe funcţionale.

6

o Compresiunea (un exemplu particular de ischemie) sau compresiunea din afarăo Comprimarea vaselor va duce la moartea celulelor prin ischemie, iar organul se va

micşorao Hidrocefalieo Hidronefroză/hidroureter lichidul în aceste cazuri fiind necompresibil va duce o Hidrocel/hidrosalpinx la comprimarea organelor din juro Hidrocolecist

I.1. Hidrocefaliao LCR-ul produs prin secreţie continuă din plexurile coroide în ventricolii laterali ai

creierului, trece în ventricolul III, iar prin apeductul lui Sylvius ajunge în ventricolul IV. De aici iese prin orificile lui Luschka şi Megendie în spaţiul subarahnoidian. Ulterior, este rezorbit de granulaţii, acestea fiind nişte îngroşări ale piei mater

o Întreruperea circuitului LCR-ului:o Congenital, prin lipsa celor doua orifici (Lushka şi Megendie) va determina

acumularea de LCR în cantitate mare în sistemul ventricular, comprimând creierul până la atrofia acestuia. La naştere există deja o atrofie cerebrală scăzută. După naştere, aceşti copii se operează, punându-se un cateter în ventricolul lateral ceva drena LCR-ul în cavitatea peritoneală unde se va rezorbi, având un traseu sub tegumentul capului, gâtului şi ale toracelui. În acest mod, trunchiul cerebral nu va fi afectat şi, deci, nu va mai apărea stopul cardio – respirator şi decesul.

o Dobândit datorită Unei tumori ce comprimă apeductul lui Sylvius, determinând apariţia

hidrocefaliei Meningitei purulente, care daca este vindecată poate duce la aderenţe între

pia mater şi arahnoidă, ducând la perturbarea circulaţiei LCR-ului şi în final la hidrocefalie

o La adult, oasele craniului fiind sudate va apărea o atrofie cerebrală precoce, cutia craniană neputând creşte în dimensiuni la vârsta adultă.

o Tratamentul chirurgical la adulţi constă în punerea unui cateter între ventriculii laterali cerebrali şi vena jugulară, dotat cu o valvă ce va face ca circulaţia să fie unidirecţională.