Transcript
  • 7/24/2019 Curs 5 Boli Neuromusculare

    1/5

    BOLILE NEUROMUSCULARE

    Bolile jonciunii neuromusculareMiasteniaeste o boal a jonciunii neuromusculare caracterizat prin deficit motor

    i fatigabilitate a muchilor scheletici.

    Miastenia

    gravis (MG) boal ctigat de cauz autoimun se datoreazreducerii numrului de receptori de acetilcolin (Ach) postsinaptici i apare la copil deobicei dup ! ani.

    "imptome de debut#$ diplopia$ ptoza palpebral$ tulburri de %orbire$ dificultate &n masticaie$ diparez facial.'n unele cazuri compromiterea muscular este generalizat i poate s apar

    insuficien respiratorie.

    u eist atrofie muscular* modificri de sensibilitate* +, sunt conser%ate chiari la ni%elul muchilor compromii.-iagnostic$ rspuns poziti% la administrarea intra%enoas de tensilon *!mg/0g care induce

    o cretere a forei musculare*$ 1MG arat un rspuns de tip 2decremenial3 la stimularea repetiti% a ner%ului$ prezena anticorpilor anti$Ach specifici.,ratamentul const &n medicaie anticolinesterazic* ageni imunosupresi%i*

    timectomie i plasmaferez. Miastenia neonatal tranitorie. 4a 5$567 nou$nscui din mame miastenice

    este prezent un sindrom miastenic tranzitoriu datorat trecerii pasi%e transplacentare de

    anticorpi anti$Ach de la mam la ft."emne clinice principale#$ hipotonie generalizat*$ ptoz palpebral bilateral*$ dificulti de suciune* deglutiie$ dificulti de respiraie.'n unele cazuri eist hipotonie intrauterin i artrogripoz la natere.8rognosticul este bun cu tendin la remisiune spontan* durata medie a

    simptomelor fiind de 59 zile.,ratament.'n formele cu compromitere muscular gra% i detres respiratorie se

    indic esanguinotrasfuzie. 'n formele mai puin gra%e prostigmina !$6mg administrat

    pe sond nazo$gastric &nainte de prnz amelioreaz suciunea i deglutiia i permit oalimentaie corect. Miastenia congenitalse transmite A* oftalmoplegia fiind simptomul principal.

    "uccesi% poate apare deficit al musculatarii faciale i hipotonie generalizat. -iagnosticulse suspecteaz la nou$nscutul cu ptoz palpebral bilateral i limitarea micriloroculare: administrarea de tensilon i.m. amelioreaz tranzitor motilitatea ocular.

    Miastenia in!antil !amilialeste produs printr$un deficit de sintez de Achpresinaptic. ,abloul clinic este dominat de hipotonie generalizat* dificulti de

  • 7/24/2019 Curs 5 Boli Neuromusculare

    2/5

    alimentare* insuficien respiratorie se%er ce impune uneori asisten %entilatoriemecanic.

    -iagnosticul este confirmat de administrarea de tensilon s.c. *56mg/0g care &ndecurs de 5 minute rezol% astenia muscular i criza respiratorie. Aceste dou forme demiastenie sunt sensibile la terapia anticolinesterazic.

    "ru#ulsin$roamelor miastenice c%&tigatecuprind#$sindromul 4ambert$1aton de cauz autoimun:$sindroamele miastenice din cursul tratamentelui cu aminoglicozide i botulismului.

    Boli musculare

    Mio#atiile #rimitivesunt relati% rare* afecteaz ambele see i se transmit A-.A. Distrofia muscular congenital (-M;) se poate manifesta la natere prin

    hipotonie generalizat accentuat* deficit motor* contracturi* artrogripoz i luaie deold.i%elul ;< serice este obinuit uor crescut* 1MG este de aspect normal sau de tip

    miogen. 4ipsete afectarea cardiac.Anomaliile "; i oculare sunt prezente &n diferite forme de -M;. 'n acestesindroame ;,$scan i M= rele% &n principal lissencefalie* hipoplazia cerebelului*absena septum pellucidum* hidrocefalie.

    B. Distrofiile musculare progresive(-M8) cuprind un grup heterogen de afeciunicaracterizate prin degenerare muscular primiti%* e%oluti% i determinat genetic.

    '(

    )istro!ia muscular )uc*enne( -M-) este forma cea mai frec%ent i maigra% dintre toate -M8* cu o inciden de 5/>$? nou$nscui biei: se transmiterecesi% @$lin0at i este cauzat de absena distrofinei$ component a citoscheletului*gena responsabil fiind localizat pe braul scurt al cromozomului @p!5.

    ,ablou clinic.Majoritatea pacienilor cu -M- prezint tulburri de mers &nainte de

    6 ani* adesea &n primii > ani. Anamneza rele% retard &n achiziia etapelor de dez%oltaremotorie. "imptomele de debut sunt insidioase i adesea nu sunt luate &n consideraie.;hiar de la &nceput se noteaz frec%ent tendina de mers pe %rfuri i cderi frec%ente*dificultate de a alerga* de a se menine &ntr$un singur picior* de a urca scrile.

    -eficitul motor este iniial proimal* &n particular cu afectarea centurii pel%ine idificultate &n ridicarea din poziie orizontal (semnul Goer). Afectarea centuriiscapulare i rdcinii membrelor superioare iniial discret* apare e%ident la testelemusculare.

    Muchii gambei sunt %oluminoi (pseudohipertrofiai) i au o consisten de2cauciuc3. 8seudohipertrofia care d un aspect atletic bolna%ului este prezent deasemenea la ni%elul c%adricepsului* deltoidului i tricepsului brahial. ;ontracturaprogresi% a tendonului Achile este e%ident la %rsta de B ani cnd mersul se asociaz culordoz lombar.

    Atrofia progresi% a musculaturii anurilor %ertebrale %a accentua lordoza cuaspect de 2talie de %iespe3. efleele rotuliene sunt abolite precoce* refleul Achilemeninndu$se normal mult timp. -eficitul motor se agra%eaz progresi% &n a ==$a i a ===$a copilrie cu pierderea mersului ctre %rsta de 5$5! ani cnd bolna%ul necesit scaunrulant. 1%oluia bolii intereseaz &n timp toi muchii scheletici* respiratori* cordul imusculatura neted digesti%.

  • 7/24/2019 Curs 5 Boli Neuromusculare

    3/5

    ;ardiopatia asociat distrofiei musculare -uchenne poate fi considerat o form de2distrofie cardiac3 caracterizat prin afectarea arhitecturii miocitului cardiac* consecinafiind reducerea forei de contracie i tulburarea acti%itii electrice a celulei miocardice.;linic suferina cardiac se eprim prin tulburri de ritm i de conducere* tardi% seconstituie o cardiomiopatie.

    Afectarea musculaturii netede intestinale se manifest clinic prin dureri abdominalerecurente asociate cu meteorism* constipaie cronic* grea* %rsturi* uneori tabloul sepoate complica cu pseudo$obstrucie intestinal.

    ;ompromiterea funciei respiratorii cu e%oluie ctre insuficien respiratorie de tiprestricti% este un fenomen constant &n -M- i este consecina deficitului progresi% almusculaturii toracice* ea fiind deosebit de gra% prin interesarea muchiului diafragm.

    Caza scaunului cu rotile este momentul crucial pentru complicaiile respiratorii ceapar &n -M-. elati% rapid atrofia* contracturile i scolioza cresc* &n timp ce foramuscular i funcia pulmonar scad.

    ;ompliana pulmonar este sczut (plmnii sunt rigidizai) datoritmicroatelectaziei difuze al%eolare.

    4a %rsta adolescenei pacienii necesit asisten respiratorie. ;auza morii poates nu fie &ntotdeauna e%ident* dar insuficiena respiratorie este cu siguran un factorpredispozant la aproape toi pacienii .

    etardul psihic (D= E F6) este frec%ent &n -M- i nu este progresi%: frec%entbolna%ii au tulburri de comportament.

    1amene paraclinice ;reterea enzimelor musculare (;

  • 7/24/2019 Curs 5 Boli Neuromusculare

    4/5

    identic cu cea din -M-. ;ontracturile i deformrile osteoarticulare sunt neobinuite* lafel ca i afectarea cardiac. efleele achiliene sunt absente. etardul mental este maipuin frec%ent dect &n -M-. 'n unele cazuri -MI este compatibil cu o %ia normal*unii pacieni decednd la %rste &naintate.

    =n%estigaiile paraclinice sunt asemntoare cu cele din -M-. 'n -MI sunt

    necesare studii de genetic molecular pentru a e%idenia anomaliile structurale i/saucantitati%e ale distrofinei.-( )istro!ia muscular !acio.sca#ulo.*umeral /Lan$ou0.)1j1rine2 se

    transmite A-* anomalia genetic fiind situat la ni%elul cromozomului ?K>6: incidenaeste de 5/!.

    Afectarea facial (trstur esenial) permite cu uurin recunoaterea acesteiforme de -M ce debuteaz la copil dup %rsta de F ani sau la adultul tnr. -ificultateade a &nchide complet ochii* de a surde* de a fluiera reprezint primele manifestri cedateaz la unii pacieni &nc din copilrie.

    Llterior apare deficitul motor al centurii scapulare cu dificultate &n ridicareabraelor. Aspectul de 2scapule alatae3 este e%ident la tentati%ele de adducie i antepulsie

    a braelor. Muchii biceps i triceps sunt deseori mai afectai dect deltoidul* &n stadiiletardi%e eistnd reducerea masei musculare a braelor* care contrasteaz cu masamuscular normal a antebraelor.

    4a ni%elul membrelor inferioare deficitul motor al grupului tibial anterior poatesur%eni precoce producnd tulburri de mers.

    -eficitul musculaturii pel%ine sur%ine tardi% determinnd handicap funcionalse%er. +, sunt obinuit pstrate pn &n stadiul de deficit motor se%er.

    Afectarea altor organe* &n particular cordul este rar* iar intelectul este normal."$au raportat cazuri de distrofie facio$scapulo$humeral ce asociaz surditate

    senzorial i/sau sindrom ;oats (telangiectazie retinian* degenerescen congenitalretinian* dezlipire de retin).

    i%elul seric a ;< poate fi normal sau uor crescut. 1MG este de tip miogen.Iiopsia muscular rele% aspecte nespecifice de miopatie. u eist tratament specific.3( )istro!ia muscular Emer0.)rei!uss (-M1-) se transmite recesi% @$lin0at*

    gena responsabil de apariia bolii* localizat pe braul lung al cromozomului @K!9*codific sinteza proteinei emerin: &n unele cazuri transmiterea este A.

    ,rsturile eseniale ale -M1- sunt#5.contracturi se%ere la ni%elul coatelor* genunchilor* coloanei %ertebrale ce apar

    precoce &n copilrie:!.distribuie particular a deficitului motor &n care muchii biceps i triceps sunt

    afectai mai mult dect muchii scapulari* iar muchii distali ai membrelor inferioare suntafectai mai de%reme dect cei proimali:

    >.progresie foarte lent:?.afectare cardiac ce apare &n toate cazurile.8entru diagnosticul -M1- sunt necesare in%estigaii genetice.

    Boli musculare cu miotonie

  • 7/24/2019 Curs 5 Boli Neuromusculare

    5/5

    '( )istro!ia miotonic /4oala Steinert2este o boal multisistemic cu transmitereA-* gena responsabil localizat pe cromozomul 5NK5>.> codific proteina miotonin$protein-chinaz: incidena este de 5/5.

    'n general simptomele clinice debuteaz la %rsta adult i sunt reprezentate demiotonie* slbiciunea musculaturii faciale i a etremitilor distale ale membrelor*

    cataract* cal%iie frontal* endocrinopatii multiple.)istro!ia miotonic neonatal (-M) apare la copiii mamelor afectate de boal.Hipotonia este trstura major care deseori se prezint ca sindromul 2copilului

    flasc3.ou$nscuii cu form gra% nu sunt capabili s respire spontan datorit

    insuficienei funcionale a musculaturii diafragmatice i intercostale* i necesit %entilaiemecanic imediat. 'n unele cazuri pot sur%eni atacuri de apnee sau cianoz.

    ,rsturile principale ale -M sunt#$diplegie facial cu imposibilitatea &nchiderii pleoapelor* copilul a%nd un facies

    imobil cu gura deschis* de aspect triunghiular:$hipotonie muscular difuz:

    $deformri articulare care merg de la picior &n 2cros de golf3 la artrogripozdifuz:$disfuncie gastrointestinal (regurgitaii* dificultate de suciune i deglutiie* parez

    gastric).;ompromiterea muscular la nou$nscut este mai accentuat proimal dect distal*

    +, sunt normale sau diminuate. Miotonia nu este detectabil la natere nici clinic* nicielectric. 1ste prezent constant un retard cogniti% de grad %ariat.

    -iagnosticul de -M este posibil &n prezena antecedentelor familiale* mama fiindcu semne clinice i/sau 1MG de distrofie miotonic i polihidramnios. Iiopsia musculareste inutil.

    'n e%oluie hipotonia* tulburrile respiratorii i deglutiia se amelioreaz treptat*

    mersul fiind atins trziu.8rognosticul este rezer%at* bolna%ii au handicap mental i fizic.-iagnosticul prenatal este posibil prin analiz molecular.+( Miotonia congenital /4oala 5*omsen2se transmite obinuit A-* dar &n unele

    cazuri este posibil transmiterea A. -ebuteaz &n primii !$> ani de %ia* ecepional la%rsta neonatal.

    ;linic eist miotonie generalizat* dar mai e%ident &n anumite teritorii. 4a sugarprimul semn poate fi dificultate &n deschiderea ochilor dup plns* dificulti ale iptuluiaa$numitul strigt 2strangulat3. ;opilul poate a%ea dificultate &n iniierea mersului:&ncercarea de realizare a unor micri brute induce miotonia 2intenional3 caredetermin cderea.

    Cenomenul miotonic se &nsoete de hipertrofia difuz a muchilor care persisttoat %iaa* &n timp ce miotonia prezint o diminuare progresi%.

    -iagnosticul se bazeaz pe anamneza familial i datele clinice.1MG confirm miotonia electric.1%oluia este cronic.,ratamentul cu acetazolamid (diminu ni%elul seric al