PLEUREZIILE
Revărsat lichidian în cavitatea pleurală
TRANSUDATE EXUDATE
Pleura
Mezoteliu - celula microvili (glicoproteine, ac hialuronic)
- celula activa stimuli inflamatori : cytokine, f de
crestere schimb metabolic - ‘transcitoza’
F colagen - I, III elastina
Vase - sanguine, limfatice
- suprafata 4 m2
- lichid interpleural 0,3ml/kg-1
1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala
- pleura viscerala- “ circ functionala pulmonara ”
arteriole - capilare - v pulmonare
- capilar limfatic submezotelial - peribronsiolar
- - trunchi limfatic dr
1. Circulatia sanguina si limfatica pleurala
- pleura parietala - “ circ sistemica” arteriole -
capilare -
circulatie limfatica comunica direct cu spatiul
pleural
- stomata limfatice - lacune submezoteliale, limfatice mamere,
intercostale, etc… trunchi limfatic
dr ductul limfatic
Lichidul interpleural
- filtrat plasmatic :1700 cel/mm3
- 75% macrofage, 23% limfocite, 1% cel mezoteliale
1. Dinamica lichidului pleural
- efuziune : capilarele pleura parietala
- resorbtie : “stomata” limfatice pleura viscerala
- forte Starling diferentele de presiune pleura parietala si viscerala
- transfer solutie lichida - “pori mici” si “pori mari” = “ cleft intercelular” - transfer macromolecule - “transcitoza”
1. Factori responsabili de efuziunea pleurala
1 crestere efuziune : capilarele pleura parietala
2 resorbtie : “stomata” limfatice pleura viscerala
3 creste permeabilitatea capilarelor endoteliale
PLEUREZII patogenie:
- creşterea presiunii hidrostateice capilare pleura viscerala (IC, compresie vena cavă superioară)
- scăderea presiunii coloidosmotice (hipoalbuminii)
1. TRANSUDATE
- revărsat lichidian intrapleural ce depăşeşte capacitatea de drenaj a
limfaticelor pleurale
2. EXUDATE
- hiperpermeabilizarea membranei bazale capilare pl viscerala
(infecţii, boli autoiimune, reacţii
alergice)
- reducerea drenajului limfatic - pl parietala
- obstructie “stomata limfatice” - (invazie tumorală a pleurei, fibroză postradioterapie)
- cresterea presiunii limfatice (invazie tumorală a ganglionilor mediastinali - metastaze, limfoame)
Epidemiologie
- 37% tuberculoza
- 2% - alte cauze
- 17% neoplazii
- 4,5% embolii pulmonare
- 15% insuficienta cardiaca
- 17% pneumonii
1. EXUDATE
- infecţii - tuberculoase - parapneumonice (S. aureus, BGN, S. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae)
- neoplasme - cancer bronhopulmonar, - metastaze (adenocarcinom sân, prostată, ovar, gastric,tiroidă, colon, etc),
- limfoame (Hodgkin,nonhodgkin)
- mezoteliom
EXUDATE
- tromboembolism pulmonar
- boli tesut conjunctiv (Lupus eritmatos sistemic, PR, periarterita nodoasă)
- boli şi reacţii imune (RAA, S.Dressler, postmedicamentoase- nitrofurantoin,etc)
- afecţiuni subdiafragmatice (abces subfrenic, abces intrahepatic, pancreatită)
- alte etiologii (S. Meigs, iradiere, pneumotorax spontan, mixedem)
2. TRANSUDATE
- insuficienţa cardiacă
- ciroză
- sindrom nefrotic
- sindrom malabsorbţie
- neoplazii - atelectazii, “plaman in capcana”
3. Hemotorax
- posttraumatic
- tulburări de drenaj a canalului toracic sau colateralelor acestuia
4. Chilotorax
1. Inflamatia pleurei
LPS, bacterii, trombina
mezotelii
creste permeabilitat
ea endoteliala
PMN, monocite adera la mezotelii (via CD11/CD18) si migreaza
in spatiul pleural
TNF INF
VEGF exprima ICAM exprima cadherine
contractia mezotelii
“gapuri” pleurale
1. Mezoteliul in boli infectioase
LPS, bacterii
mezotelii
chemotaxie PMN
TNF INF, IL-1
Il- 8 MIP (macrophage inflammatory protein)
MCP1 (monocite chemoatctic protein)
pleurezii parapneumonic
e
pleurezie tuberculoasa
raspuns LTH-1 la
Mycobcterium tuberculosis
MANIFESTĂRI CLINICE:
- durere toracică, tuse, dispnee
- depind de etiologie cantitatea exudatului
- matitate - vibraţii vocale diminuate -absenţa murmurului respirator,
suflu pleuretic -egofonie, pectorilocvie
Rx grafia pulmonară:
- informaţii boli pulmonare asociate mediastinul
- revărst lichidian marea cavitate pleurală
Ecografia:- mai sensibilă decât Rx:
•pleureziile cu cantitate mică de lichid
Examenul lichidului pleural:
Pleurezii neoplazice
- Serocitrin
- Hemoragic
infarct pulmonar
tuberculoza
Pleurezii + Sindr hemoragipar, trat. anticoagulante
Examenul lichidului pleural:
TransudatDensitate
Exudat< 1016
Proteine
Proteine pleura/ser
> 1016
< 3g/dl > 3g/dl
< 0,5 > 0,5
LDH < 200 Ul > 200UI
LDH pleura/ser < 0,6 > 0,6
Colesterol < 60 mg/dl > 60mg/dl
Examenul lichidului pleural:
proteine
glucoză
LDH
ADA (adenosindeaminaza)
- biochimic
- enzimatic
- cytikine IL 2
TNF INF,
-markeri tumoraliACE, Cyfra, Ber Ep4, EMA
Calretin, Ecadherina
ph
Amilaza 2 ( salivara)
Examenul lichidului pleural:
- glucoza scazuta- tuberculoza
- neoplazii
- empiem- ph scazut
LDH - cerscut
ADA (adenosin deaminaza) Amilaza 2 ( salivara)
- neoplazii
- tuberculoza
Examenul lichidului pleural:
- citologic
eozinofile - boli tes conjunctiv, - reactii alergice -neoplazii
PMN - pleurezie parapneumonică - empiem
- pneumotorax
celule atipice - pleurezie neoplazică 60% cazuri
PMN, limfocite - tuberculoza la debut
limfocite - pleurezie tuberculoasă - inf virale - neoplazii
mezotelii - transudate
Examenul lichidului pleural:
- imunocitologie
EMA - atg membrane cel epitaliale - pozitiv adenocarcinoame - negativ mezoteliom
ACE - pozitiv carcinoame - 80%cazuri
negativ mezoteliom
Ber Ep4 - pozitiv glicoproteine cel. epiteliale
Examenul lichidului pleural:
- bacteriologicFrotiu Gram, culturi pentru aerobi, anaerobi, Lowenstein
- pleurezie tuberculoasă - paucibacilară informaţie diagnostică prin cultură pe mediu Lowensein în < 50% cazuri
Biopsia pleurală oarbă cu :Ac Abraham
- 72% diagnostic histologic în pleureziile tuberculoase
- 80% diagnostic imunohistochimic în pleureziile tuberculoase
Toracoscopia medicală cu biopsie pleurală dirijată şi toracoscopia chirurgicală
asistată video:
- indicată: diagnostic etiologic nu a fost stabilit prin ex. lichid pleural şi biopsia oarbă
- tumori pleurale
- mezoteliom
- pleurezia tbc - aspect zmeuriu al pleurei parietale şi viscerale
Dignostic clinic de pleurezie
Examen radiologic
Examen lichid pleural( biochimic, bacteriologic, citologic, etc..)
Biopsie pleurală
Toracoscopie
Biopsie pleurală dirijată cu examen histologic, imunohistochimic
CT
Biopsie pleurală dirijată
Pleurezii parapneumonice:
- S. aureus, BGN, L. pneumophyla
- Aspergiloza, CMV, actinomicoza, nocardia, P.carinii
- M. pneumoniae, C. pneumoniae,
- SIDA - S Kaposi tuberculoza
P. carinii
Pleurezii parapneumonice:
- cantitate mică, medie de lichid pleural- exudat serocitrin, PMN, bacteriologie pozitivă frotiu şi culturi – in 25 % cazuri
- indicator evoluţie medie-severă
-prognostic favorabil
-tratament antiinflamator
Empiem pleural:- parapneumonic: S. aureus, BGN, anaerobi -15% - traumatisme
- lichid pleural vascos, purulent
- ph acid, glucoza <, LDH> - ph alcalin - proteus- Tratament : drenaj pleural +
antibioterapie + fibrinolitice intra pleural
- afect subdiafragmatice - CT - ingrosare pleura parietala
- toracoscopie - drenaj, toracotomie
Pleurezii neoplazice:patogeneza
- invazia tumorala a pleurei
- metastaze gg mediastinali cu reducerea drenajului limfatic
- exudate sero - citrine sau hemoragice - 99%
- atelectazii masive
- transudate - 1 %
Invazia neoplazica a pleurei :patogeneza
- se detaseaza din tumora
- adera si trec prin peretele vascular
-celulele maligne
- adera la pleura
Ex: la ac hialuronic al mezoteliului prin ( melanom,etc) receptori CD44 ai cel
maligne - elibereaza factori de crestere si
angiogeneza
(bFGF , VEGF)
Pleurezii neoplazice:
- frecventa la adulti si
varstnici
-40% din totalul pleureziilor
- afebrila 1 - durere toracica, tuse uscata
Tabloul clinic
- recidivanta
- cantitate medie, mare lichid
2. - semne tumorii primare, impregnare neoplazica
Pleurezii neoplazice
- Rx. Pulmonar:
revarsat lichidian pleural
- tumora bronhopulmonara,
- adenopatii mediastinale,
- tumora pleurala
- Ecografia, CT: aduc elemente diagnostice
pentru tumori pleurale,pulmonare
Pleurezii neoplazice:
- lichid pleural:
exudat serocitrin1. sero-hemoragic
glicopleurie <50mg/dl
2. pH <7,30
LDH >200 u/l
INF, TNF scazute
Pleurezii neoplazice:
- lichid pleural:
transudat neoplazic
glicopleurie <50mg/dl
pH <7,30
LDH >200 u/l, LDHpleural / LDHseric >0,6
Pleurezii neoplazice:
- lichid pleural:
limfocite 70%, PMN 10% hematii
hematii foarte frecvente
celule atipice 40-50% cazuri
Pleurezii neoplazice
- Biopsia oarba
- 70% diagnostica
- Pleuroscopia (asistata video)
biopsie
- 99% cazuri diagnostica
Pleurezii neoplazice
- Tratament
- radioterpie - - polichimioterapia - limfoame, san, prostata, ovar “smal cell
carcinoma”
- evacuarea lichidului pleural
Pleurezii neoplazice
Pleurodeza
- indicatii: - amelirarea dispneei dupa evacuarea lich pleural
- pleurezii recidivante
- pH >7,20 -
Pleurezii neoplazice
Pleurodeza
- contraindicatii: - neamelirarea dispneei dupa
evacuarea lichidului pleural
- atelectazie masiva, - limfangita carcinomatoasa
- “plaman in capcana”
- pH >7,20 -
Pleurezii neoplazice
Pleurodeza
- tehnica: - talc, tetraciclina,
bleomicina, etopozid, INF,
- efecte adverse
- durere, IRA (talc)
- recidiva pleurezie
Pleurezii neoplazice
Cateterism cu drenaj cronic
- pleurodeza ineficienta
Sunt pleuro-peritoneal
- pleurodeza ineficienta
Pleurectomie parietala
Mezoteliomul pleural:
-10-30 cazuri la 1 milion barbati
80% - industria cu expunere la azbestIncidenta
- armament, nave, conductori, mateiale de constructie
-2 cazuri la 1 milion femei
20% - fara expunere evidenta la azbest
Patogeneza leziunilor pleurale expunere la azbest
Mezoteliomul pleural:
2. fara expunere evidenta la azbest
- erionit - zeolith vulcanic Turcia
- silicati amorfi -
- virus simian 40
Expunerea la azbest
-AZBESTOZA PLEURALA BENIGNA
Histologic
EPITELIAL - 50%
-MEZOTELIOMUL PLEURAL unic, multiplu
PERITONEAL,
PERICARDIC
SARCOMATOS -35%
MIXT-20%
Mezoteliomul pleural:
- frecvent la barbati adulti sivarstnici- afebril
- durere toracica, tuse uscata
Tabloul clinic
- recidivanta
- cantitate medie lichid
- Sindr. paraneoplazic: hiperplachetoza, TEP, anemie hemolitica, ADH, hipercalcemie
Mezoteliom pleural
- Rx. Pulmonar:
- revarsat lichidian pleural
- tumora pleurala
- Ecografia, CT: aduc elemente diagnostice
pentru tumori pleurale
Mezoteliom:
- lichid pleural:
exudat serocitrin1. sero-hemoragic
glicopleurie <50mg/dl
2. pH <7,30
acid hialuronic >
Mezoteliom
- lichid pleural:
limfocite 70%, PMN 10% hematii
hematii foarte frecvente
celule mezoteliale >10% in<30% cazuri
Mezoteliom- lichid pleural:
ex. imunohistochimic
epitelial - coexpresia: vimentina,
keratina - calretinina - reactie negativa HEA
(human endothelial antigen)
sarcomatos - atc epitelioizi in sarcom pleural (human endothelial antigen)
Mezoteliom
- Stadializare:
Std I - tumora rezecabila fara adenopatie
Std II - tumora rezecabila cu adenopatie
Std III- tumora nerezecabila
Std IV - tumora cu metstaze
Mezoteliom- prognostic:
- 5% supravietuire la 5 ani
- mai grav in forma
sarcomatoasa - tratament:
- chirurgucal - forma epiteliala - polichimioterapie ? - INF , IL2 intrapleural
Azbestoza pleurala benigna
- manifestare clinica:
- pleurezie serofibrinoasa
- pleuroscopie:
- ingrosare pleurala, striuri negricioase prin depunere de azbest
Chilotorax:
- 1. Traumatic : fisuri, rupturi canal toracic - traumatisme, chirurgia intra toracica, - chirurgia esofagului
- 2. Tumoral: adenopatii mediastinale masive
- 3. idiopatic
- 4. congenital ( S Down…)
Chilotorax:
- lichid pleural - laptos
- lipide > 400mg/dl, triglicerige, chilomicroni- colesterol pleura/ colesterol ser >1
- Tgpleura/ Tg ser >1
- limfocite
Chilotorax:
-Tratament : drenaj chirurgical- 1 l/zi - 5 zile
- ligatura duct toracic
- pleurodeza
- dieta: trigliceride lant mediu
- sunt pleuro-peritoneal
Pseudochilotorax:
- lichid pleural- chiliform, “ cafea cu lapte”
- colesterol pleura/ colesterol ser >1
- transformarea pleureziilor cronice
- colesterolul este “retinut “ in spatiul pleural si se transforma capacitatea de legare
de lipoproteine
- 54% pleurezii tuberculoase
- 9 % artrita reumatoida
- echinococoza hepato-pulmonara
Pleurezii etiologie rara
-Sindrom Dressler
-Sindrom Meigs
-Pancreatita
-Medicamentoase -nitrofurantoin, aciclovir, D-
penicilamina
Recommended