Transcript
  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    1/57

     

    SINDROMULSINDROMUL

    ICTERICICTERIC

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    2/57

     

    Icterul se defneste prinIcterul se defneste prin colorarea in galben a pielii, sclerelor si mucoaselor cacolorarea in galben a pielii, sclerelor si mucoaselor careultat al cresterii concentratiei bilirubinei !"R# in serreultat al cresterii concentratiei bilirubinei !"R# in ser

    Concentratia normala a "R in serul adultului$ %& mg'dLConcentratia normala a "R in serul adultului$ %& mg'dL Icterul bine (iibil apare la o (aloare a "R de % ) mg'dLIcterul bine (iibil apare la o (aloare a "R de % ) mg'dL

    DefnitiDefnitia icteruluia icterului

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    3/57

     

    *roducerea de "R la adult (ariaa intre +-.)- mg'i,*roducerea de "R la adult (ariaa intre +-.)- mg'i,adica / mg'0gcadica / mg'0gc

    "R deri(a din eritrocite"R deri(a din eritrocitelele imbatranite, sec1estrate inimbatranite, sec1estrate insplina, madu(a osoasa, fcat . la ni(elul SR splina, madu(a osoasa, fcat . la ni(elul SR 

    SurseSurse .. eritrocitara 2-3eritrocitara 2-3 sisi non.eritrocitara +-3non.eritrocitara +-3$$

    4emul din 4b repreinta sursa ma5ora de "R la om4emul din 4b repreinta sursa ma5ora de "R la om!6-.2-3#!6-.2-3# +-.)-3 din "R este produsa din 1emoproteine non.+-.)-3 din "R este produsa din 1emoproteine non.

    1emoglobinice !catalaa si citocromul */-#1emoglobinice !catalaa si citocromul */-# o 7oarte mica 7ractiune este produsa prin distructiao 7oarte mica 7ractiune este produsa prin distructia

    prematura aprematura a eer r itrocitelor itrocitelor  in madu(a sau circulatiein madu(a sau circulatie

    !eritropoea inefcienta#!eritropoea inefcienta#

     Metabolismul bilirubineiMetabolismul bilirubinei

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    4/57

     

    II8 9enea "R 8 9enea "R  Molecula "R e generata din 1em !tetrapirol ciclic#, ce repreintaMolecula "R e generata din 1em !tetrapirol ciclic#, ce repreinta

    protoporfrina I: . ;er, in + etapeprotoporfrina I: . ;er, in + etape$$ microomala !in reticulul endoplasmatic#, in care se produce "ili(erdinamicroomala !in reticulul endoplasmatic#, in care se produce "ili(erdina

    I:, o

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    5/57

     

    I=8 Transportul intra1epatocitar I=8 Trans

    portul intra1epatocitar  Dupa tra(ersarea membranei 1epatocitare, "R intra in 1epatocit, unde eDupa tra(ersarea membranei 1epatocitare, "R intra in 1epatocit, unde e

    preluata de alte proteine $ > !ligandina# si ?, ce o transporta la reticululpreluata de alte proteine $ > !ligandina# si ?, ce o transporta la reticululendoplasmic pentru con5ugareendoplasmic pentru con5ugare

     =8 Etapa microomala !procesul de con5ugare# =8 Eta

    pa microomala !procesul de con5ugare# *rocesul de con5ugare se realieaa in preenta glucuronil.trans7eraei si are ca*rocesul de con5ugare se realieaa in preenta glucuronil.trans7eraei si are ca

    scop solubiliarea "R in mediul aposscop solubiliarea "R in mediul apos @ "R con5ugata !"RC#@ "R con5ugata !"RC#

     =I8 E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    6/57

     

     =II8 Etapa intestinala =II8 Eta

    pa intestinala In ileonul distal si colon, "R con5ugata e 1idroliata in "R necon5ugataIn ileonul distal si colon, "R con5ugata e 1idroliata in "R necon5ugata

    de catre glucuronidaele bacteriene si redusa apoi in preenta bacteriilorde catre glucuronidaele bacteriene si redusa apoi in preenta bacteriilorcolonice, la compusi tetrapirolici 7ara culoare !urobilinogeni'urobilina#colonice, la compusi tetrapirolici 7ara culoare !urobilinogeni'urobilina#

     =III8 E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    7/57 

    *roprietatile fico.c1imice ale "R necon5ugate*roprietatile fico.c1imice ale "R necon5ugate!"RNC#!"RNC# di7era de cele ale "R con5ugatedi7era de cele ale "R con5ugate !"RC#!"RC#,,indeosebi solubilitatea in apa, prima find putinindeosebi solubilitatea in apa, prima find putinsolubila !de aceea nedetectabila si nee

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    8/57 

    MetabolisMetabolis

    mulmulbilirubineibilirubinei

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    9/57 

    Clasifcarea icterelor Clasifcarea icterelor 

    ;iiopatologic;iiopatologic$$

    &8&8 ictere 1emoliticeictere 1emolitice

    +8+8 ictere 1epatocelulareictere 1epatocelulare

    )8)8 ictere colestaticeictere colestatice

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    10/57

     

    In 7unctie de determinarile bioc1imiceIn 7unctie de determinarile bioc1imice!bilirubina si 7ractiunile ei#!bilirubina si 7ractiunile ei#$$

     ictere cu "R necon5ugata !indirecta#$ictere cu "R necon5ugata !indirecta#$ inincarecare "RI 2-.23"RI 2-.23

     ictere cu "R con5ugata !directa#$ictere cu "R con5ugata !directa#$ in carein care"RD )-3"RD )-3

    Clasifcarea icterelor Clasifcarea icterelor 

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    11/57

     

    EtiologicEtiologic$$ a7ectiuni ale tractului biliar a7ectiuni ale tractului biliar  congenitalecongenitale$ atreie biliara, c1ist coledocian, boala Caroli$ atreie biliara, c1ist coledocian, boala Caroli castigatecastigate$ litiaa coledociana, colangiocarcinom, T$ litiaa coledociana, colangiocarcinom, Tumum88 dede cap pancreas,cap pancreas,

    stenoe benigne, colangita scleroantastenoe benigne, colangita scleroanta a7ectiuni parenc1imatoase 1epaticea7ectiuni parenc1imatoase 1epatice$ 1epatite, ciroa, tumori 1epatice,$ 1epatite, ciroa, tumori 1epatice,

    in7ectiiin7ectii

    constitutionaleconstitutionale$ sindrom 9ilbert, Crigler.Na55ar tip I si II !cu 1iper"R$ sindrom 9ilbert, Crigler.Na55ar tip I si II !cu 1iper"Rnecon5ugata#F sindromul Dubin Go1nson si Rotor !cu 1iper"R con5ugata#necon5ugata#F sindromul Dubin Go1nson si Rotor !cu 1iper"R con5ugata# 1emolitice1emolitice a7ectiuni e

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    12/57

     

    Sindromul 9ilbert

    Incidenta .&-3,Incidenta .&-3, usoara predominanta la se

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    13/57

     

    Sindromul Crigler Na55ar tipI si IITip ITip I

    Incidenta raraIncidenta rara transmitere autoomal recesi( transmitere autoomal recesi( aa "RT+- mg"RT+- mg clinic$ icter nuclear clinic$ icter nuclear  acti(itatea glucuronil.trans7eraei absentaacti(itatea glucuronil.trans7eraei absenta  ;enobarbitalul nu este efcient;enobarbitalul nu este efcient

    Tip IITip II Incidenta raraIncidenta rara transmitere autoomal recesi( transmitere autoomal recesi( aa'autoomal'autoomal dominantadominanta "RT+- mg"RT+- mg

    7ara icter nuclear 7ara icter nuclear  acti(itatea glucuronil.trans7eraei preenta daracti(itatea glucuronil.trans7eraei preenta dar

    scautascauta ;enobarbitalul este efcient;enobarbitalul este efcient

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    14/57

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    15/57

     

    Sindromul Rotor Sindromul Rotor 

    Incidenta raraIncidenta rara transmitere autoomal recesi( transmitere autoomal recesi( aa "RT %+. mg'dl"RT %+. mg'dl

    clinic$ asimptomatic, 7ara splenomegalieclinic$ asimptomatic, 7ara splenomegalie *"4$ aspect normal*"4$ aspect normal

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    16/57

     

    In 7ata pacientului icteric, practicianul trebuie saIn 7ata pacientului icteric, practicianul trebuie saraspunda la urmatoarele intrebari$raspunda la urmatoarele intrebari$

    &8&8 e

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    17/57

     

    Se e

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    18/57

     

    Icter 1emoliticIcter 1emolitic

    IcterIcter1epatocelular 1epatocelular 

    Icter colestaticIcter colestatic

    Diagnosticul sindromuluiicteric 

    Mecanismul de producere a icterului JMecanismul de producere a icterului J

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    19/57

     

     namnea namnea

    E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    20/57

     

    &8&8 E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    21/57

     

     duce in7ormatii importante asupra duce in7ormatii importante asupra$$ debutului, e(olutiei, simptomelordebutului, e(olutiei, simptomelorasociate, istoricului medical'c1irurgical, antecedentelor 7amiliale siasociate, istoricului medical'c1irurgical, antecedentelor 7amiliale si7actorilor de risc7actorilor de risc

    ;actori demografci;actori demografci

     (arsta$ a7ectiuni maligne !(arstnici#, (irale, anemii 1emolitice (arsta$ a7ectiuni maligne !(arstnici#, (irale, anemii 1emolitice!tineri#!tineri# grup etnic$ a7ectiuni cronice 1epaticegrup etnic$ a7ectiuni cronice 1epatice dede etiologie (iralaetiologie (irala se

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    22/57

     

     ntecedente ntecedente$$ 7amiliale . ictere constitutionale'1emolitice, splenectomii7amiliale . ictere constitutionale'1emolitice, splenectomii a7ectiuni autoimune !tiroidita, artrita reumatoida, I"D#a7ectiuni autoimune !tiroidita, artrita reumatoida, I"D# sarcinasarcina

    pro7esionale . c1elneri !alcool#, lucratori ser(icii depro7esionale . c1elneri !alcool#, lucratori ser(icii desalubritate !leptospiroa#salubritate !leptospiroa# contact cu pacienticontact cu pacienti cucu 1epatita acuta1epatita acuta in5ectii, inter(entii c1irurgicale, stomatologice, tatua5e,in5ectii, inter(entii c1irurgicale, stomatologice, tatua5e,

    administrareadministrare dede preparate de sange cu %preparate de sange cu %  luni in urma luni in urma consum de medicamente 1epatoto

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    23/57

     

    DebutDebut insidios$ a7ectiuni maligneinsidios$ a7ectiuni maligne prodromal$ 1epatite (iraleprodromal$ 1epatite (irale

    brutal$ migrare de calcul coledocianbrutal$ migrare de calcul coledocian

    Durerea abdominalaDurerea abdominala colica biliara ce precede instalarea icteruluicolica biliara ce precede instalarea icterului

    !litiaa coledociana#!litiaa coledociana# discon7ort (ag$ 1epatite (iralediscon7ort (ag$ 1epatite (irale durere epigastrica moderat.se(eradurere epigastrica moderat.se(era,, persistenta,persistenta,

    iradiata posterior, poitie antalgica$ neoplasmiradiata posterior, poitie antalgica$ neoplasmpancreaspancreas

    DiagnosticDiagnosticul sindromuluiul sindromuluiictericicteric 

     namnea namnea

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    24/57

     

     lte mani7estari gastrointestinale lte mani7estari gastrointestinale anore

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    25/57

     

     duce in7ormatii pri(ind cronicitatea bolii, in7ectii sau duce in7ormatii pri(ind cronicitatea bolii, in7ectii saua7ectiuni maligne8a7ectiuni maligne8

    9eneral9eneral StatusStatusulul nutritional !9, case

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    26/57

     

    Sistem cardio.(ascular$Sistem cardio.(ascular$ insufcienta cardiacainsufcienta cardiacadreaptadreapta in ciroa cardiacain ciroa cardiaca 

    E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    27/57

     

    Distinctia intreDistinctia intre 1iperbilirubinemia cu1iperbilirubinemia cu

    "RNC"RNC sisi 1iperbilirubinemia cu "RC1iperbilirubinemia cu "RC si, desi, deaici, intre caueleaici, intre cauele 1emolitice si1emolitice si1epatobiliare1epatobiliare ale icterului repreinta ceaale icterului repreinta ceamai importanta etapa de laborator mai importanta etapa de laborator 

    DiagnosticDiagnosticul sindromuluiul sindromuluiictericicteric 

    Teste de laborator Teste de laborator 

    S 9 C CIN=ESTI9TIILE *RCLINICE

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    28/57

     

    IN=ESTI9TIILE *RCLINICEIN=ESTI9TIILE *RCLINICEIN *TOLO9I 4E*TIC SIIN *TOLO9I 4E*TIC SI

    "ILIR "ILIR &8 SDR8 DE COLEST? &8 SDR8 DE COLEST? 

    +8 SDR8 DE CITOLI? +8 SDR8 DE CITOLI? 

    )8 SDR8 IN;LMTOR )8 SDR8 IN;LMTOR /8 SDR8 DE INSU;ICIENT/8 SDR8 DE INSU;ICIENT

    4E*TOCELULR 4E*TOCELULR 

    8 SDR8 IMUNOLO9IC8 SDR8 IMUNOLO9IC8 SDR8 4EMTOLO9IC8 SDR8 4EMTOLO9IC

    68 SDR8 MOR;OLO9IC68 SDR8 MOR;OLO9IC

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    29/57

     

    SDR8 COLESTTICSDR8 COLESTTIC

    bilirubinabilirubina stercobilinogen, urobilinogenstercobilinogen, urobilinogen

    fosfataza alcalina,fosfataza alcalina, 5 nucleotidaza5 nucleotidaza leucin aminopeptidaza,leucin aminopeptidaza,

    GGTGGT Colesterol TotalColesterol Total Ac biliari Ac biliari

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    30/57

     

    DiagnosticDiagnosticul sindromului ictericul sindromului icteric Mecanismul fiopatologic al icteruluiMecanismul fiopatologic al icterului

    Icterul cu "RNCIcterul cu "RNC!1emolitic'ereditar#!1emolitic'ereditar# Caracteristici cliniceCaracteristici clinice

     icter de intensitate redusa !Aa(inic#icter de intensitate redusa !Aa(inic#  stare generala bunastare generala buna

     splenomegaliesplenomegalie  7ecale bine colorate !scaune pleiocrome# datorita7ecale bine colorate !scaune pleiocrome# datoritabogatiei in stercobilinabogatiei in stercobilina

     urina 1ipercroma prin e

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    31/57

     

    a7ectiuni 1emoliticea7ectiuni 1emolitice$$ modifcari demodifcari de 7rotiu7rotiu de sgde sg

    peri7ericperi7eric, R , R eticulocitePeticulociteP, LD4, LD4 sisi T9O crescute,T9O crescute,T9*HNT9*HN

    a7ectiuni ereditarea7ectiuni ereditare !s8 9ilbert#$ teste!s8 9ilbert#$ teste1epaticeHN, teste 1emoliaHN, icter accentuat de1epaticeHN, teste 1emoliaHN, icter accentuat dee7ort, stress, poste7ort, stress, post

    DiagnosticDiagnosticul sindromului ictericul sindromului icteric Mecanismul fiopatologic al icteruluiMecanismul fiopatologic al icterului

    Icterul cu "RNCIcterul cu "RNC!1emolitic'ereditar#!1emolitic'ereditar#

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    32/57

    Di tiDi ti l i d l i i t il i d l i i t i

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    33/57

     

    "R "R 

    TransaminaeTransaminae;LC, 99T, N,;LC, 99T, N,

    L*L*colesterolcolesterolalbuminaalbumina7actori de7actori decoagularecoagulare

    gama globulinagama globulina

    scautscautscautascauta

    scautiscauti

    normalanormalascautiscauti'N'N

    IcterulIcterul1epatocelular 1epatocelular 

    Icterul colestaticIcterul colestatic

    DiagnosticDiagnosticul sindromului ictericul sindromului ictericMecanismul fiopatologic alMecanismul fiopatologic al

    icteruluiicteruluiIcterul cu "RCIcterul cu "RCDgDg88 di7 di7 erential alerential al icterului colestaticicterului colestatic

    si 1epatocelular si 1epatocelular $$

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    34/57

     

    Istoric, e

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    35/57

     

     Icter 1epatocelular Icter 1epatocelular  Icter colestaticIcter colestatic

     Teste imagistice non.Teste imagistice non.in(ai(ein(ai(e

    US, CTUS, CT Ducte biliareDucte biliarenedilatatenedilatate!7ara caracter!7ara caracterobstructi(#obstructi(#

     Ducte biliareDucte biliaredilatatedilatate

    !icter obstructi(#!icter obstructi(#

    MRI'ERC* sau *CTMRI'ERC* sau *CTLeiuniLeiuni7ocale7ocale  7ectiuni

     7ectiunidi7uedi7ue

    MRILaparosco

    pie*"4

    *"4*"4 NormalNormal  normal normalbiopsie'citologbiopsie'citolog

    ieieterapieterapie

     R"ORE DECI?IONL R"ORE DECI?IONL

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    36/57

     

    E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    37/57

     

    In7ormatii limitate, nu este inclus de rutina inIn7ormatii limitate, nu este inclus de rutina ine

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    38/57

     

    Metoda initiala'pre7erata deMetoda initiala'pre7erata dee

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    39/57

     

     =aloroasa in detectia leiunilor =aloroasa in detectia leiunilor7ocale !%&cm# solide'c1istice,7ocale !%&cm# solide'c1istice,anomaliilor di7ue, criteriiloranomaliilor di7ue, criteriilor

    C4, ascitei, adenopatiilor C4, ascitei, adenopatiilor  7aciliteaa biopsia g1idata,7aciliteaa biopsia g1idata,paracentea asciteiparacentea asciteicloaonate, drena5ul abceselorcloaonate, drena5ul abceselor1epatice, drena5ul biliar e

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    40/57

     

    O modalitate e

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    41/57

     

    Dea(an5a5e$ mDea(an5a5e$ metodaetodascumpa, statica, iradianta,scumpa, statica, iradianta,necesitanecesita utiliarea deutiliarea desubst8subst8 contrastcontrast iodateiodate, lipsa, lipsasistemelor portabilesistemelor portabile

     (anta5e$ (anta5e$ nonin(ai(a,nonin(ai(a,reolutie superioarareolutie superioara 7ata de7ata deUSUS, nu depinde de, nu depinde de$$ operator,operator, preentapreenta gagaelor elor ,,tip constitutionaltip constitutional

    R R eer(ata pacientilor cueer(ata pacientilor cureultate US ec1i(oce saureultate US ec1i(oce saucare necesita o defnirecare necesita o defniresuperioara a leiunilor superioara a leiunilor 

    DiagnosticDiagnosticul sindromului ictericul sindromului icteric E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    42/57

     

    Rafnamentul te1nicRafnamentul te1nical colangiografeial colangiografeiRMNRMN permitepermitee(aluarea arboreluie(aluarea arboreluibiliar 7ara utiliare debiliar 7ara utiliare de

    s8 des8 de contrast si 7aracontrast si 7arariscurile asociateriscurile asociateERC*ERC*

    Metoda are oMetoda are oacuratete similaraacuratete similaraERC*ERC*

    ColangiografaColangiografa RMNRMN esteeste maimai scumpa si nuscumpa si nuare potentialare potentialterapeuticterapeutic

    Sensibilitate$Sensibilitate$ 2+.2+.&--&--33

    Specifcitate$Specifcitate$ /.2/.233

    DiagnosticDiagnosticul sindromuluiul sindromuluiictericicteric 

    ColangiopancreatografaColangiopancreatografa RMN

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    43/57

     

    Cu deri(ati de acid iminodiaceticCu deri(ati de acid iminodiacetic

    !4ID#!4ID#

    obstrucQie cistic !obstrucQie cistic !e< ine< in colecistit ac#colecistit ac#

    @@ absenQa (iualirii =" dup 1absenQa (iualirii =" dup 1 obstrucQie C"* @ substanQa nu treceobstrucQie C"* @ substanQa nu trece

    n intestin dup -min8n intestin dup -min8

    DiagnosticDiagnosticul sindromului ictericul sindromului icteric E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    44/57

     

    Indicatii ERC*$Indicatii ERC*$ candcand testele imagistice initiale non.in(ai(e indica obstructiatestele imagistice initiale non.in(ai(e indica obstructia

    biliarabiliara candcand suspiciunea de obstructie e

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    45/57

     

    DiagnosticDiagnosticul sindromuluiul sindromuluiictericicteric 

    ERC*

    Di i l i d l i

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    46/57

     

    DiagnosticDiagnosticul sindromuluiul sindromuluiictericicteric 

    Colangiografa trans1epaticColangiografa trans1epaticpercutantpercutant

    Indicatie$Indicatie$ n ci biliare intra1epaticen ci biliare intra1epaticedilatate !-3#dilatate !-3#

    Contraindicata inContraindicata in $ ascit,$ ascit,trombocitopenietrombocitopenie, coagulopatii, coagulopatii

    complicaQii $ in7ecQii, peritonit,complicaQii $ in7ecQii, peritonit,pneumotora

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    47/57

     

    DiagnosticDiagnosticul sindromuluiul sindromuluiictericicteric 

    *unctia biopsie 1epatica*unctia biopsie 1epatica!*"4#!*"4#

    Indicata inIndicata in colesta 7r obstrucQie decolesta 7r obstrucQie deC"*'C"*'suspiciune desuspiciune de boal 1epaticboal 1epatic di7uadi7ua

    &3 nu poate stabili caua&3 nu poate stabili caua1iperbilirubinemiei1iperbilirubinemiei

    ContraindicataContraindicata la cei cula cei cu cai biliarecai biliare dilatatedilatate

    DiagnosticDiagnosticul sindromuluiul sindromului

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    48/57

     

    DiagnosticDiagnosticul sindromuluiul sindromuluiictericicteric 

    Ecoendoscopia Ecoendoscopia !EUS# permite o buna (iualiare aEcoendoscopia !EUS# permite o buna (iualiare aductelor biliare cu sonda la ni(elul stomacului siductelor biliare cu sonda la ni(elul stomacului siduodenuluiF este superioara US si CT.ului, permiteduodenuluiF este superioara US si CT.ului, permitepunctie g1idata EUSpunctie g1idata EUS

    Locul EUS in dg litiaei biliare inca nu este clarLocul EUS in dg litiaei biliare inca nu este clar

    stabilitstabilit

    Sensibilitate$ 2.63 si specifcitate$ 6.23Sensibilitate$ 2.63 si specifcitate$ 6.23

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    49/57

     

     lgoritm lgoritm

    dedemanagemmanagement alent al

    pacientilopacientilor ictericir icterici

    CT, computed tomography; ERC, endoscopic retrograde cholangiopancreato E!", endoscopic ultrasound; #RC, magnetic resonance cholangiopancreatoT$C, transhepatic cholangiography

    "leisenger and %ordtran&s Gastrointestinal and 'ier )isease, *th ed+, -.-

    bordarea terapeuticbordarea terapeutic aa

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    50/57

     

     bordarea terapeutic bordarea terapeutic aapacientului ictericpacientului icteric

    Depinde n general de etiologiDepinde n general de etiologiaa icteruluiicterului

    a#a# 4iperbilirubinemia necon5ugat ereditar NU4iperbilirubinemia necon5ugat ereditar NUrspunde la tratament'nu necesitrspunde la tratament'nu necesit tratamFtratamF 

    7enobarbital $ S8 9ilbert i Crigler Na55ar tip7enobarbital $ S8 9ilbert i Crigler Na55ar tipIIII

    b#b# 4emolia $4emolia $/ sistarea medicaQiei patogenesistarea medicaQiei patogene/ administrare de corticoiiadministrare de corticoii/ tratamentul cauei autoimunetratamentul cauei autoimune

    c#c# Tratamentul 1epatopatiei cronice !Tratamentul 1epatopatiei cronice !anti(irale,anti(irale,

    Aebotomie in 1emocromatoa, ac8Aebotomie in 1emocromatoa, ac8Ursodeo

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    51/57

     

    In algoritmul de diagnostic al sindromului ictericIn algoritmul de diagnostic al sindromului icteric

    in(estigatiile imagistice non.in(ai(e repreinta un nodin(estigatiile imagistice non.in(ai(e repreinta un noddeciional in etapa superioara de e(aluare a pacientuluideciional in etapa superioara de e(aluare a pacientuluiictericicteric

    US repreinta metoda initialaF CT si R US repreinta metoda initialaF CT si R MNMN sunt reer(atesunt reer(atecaurilor in care reultatele US sunt ec1i(oce saucaurilor in care reultatele US sunt ec1i(oce sau

    neconcludente sau atunci cand este necesara o defnireneconcludente sau atunci cand este necesara o defniresuperioara a leiunilor, de regula in scop terapeuticsuperioara a leiunilor, de regula in scop terapeutic

    E

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    52/57

     

    Litiaa "iliaraLitiaa "iliara

    0mportant este10mportant este1 sa apreciem daca litiaza biliara estesa apreciem daca litiaza biliara este

    simptomatica sau nu;simptomatica sau nu; daca simptomele care au determinatdaca simptomele care au determinat

    prezentarea la medic sunt determinate deprezentarea la medic sunt determinate delitiaza biliara sau aceasta estelitiaza biliara sau aceasta estedescoperita accidentaldescoperita accidental

    / t ii i 7 ti d/ t ii i 7 ti d

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    53/57

     

    / categorii in 7unctie de/ categorii in 7unctie desimptomatologia clinica$simptomatologia clinica$

    .+.+ Calculii biliari pe studii de imagistica, dar f2r2Calculii biliari pe studii de imagistica, dar f2r2simptomesimptome 33 nunu or primi tratament pt litiaza biliara or primi tratament pt litiaza biliara

    ++ "imptome tipice"imptome tipice de afectiunede afectiune biliar2 4i litiaza biliarabiliar2 4i litiaza biliarape studii de imagisticape studii de imagistica 3 or primi tratament pt litiaza3 or primi tratament pt litiaza

    biliara (colecistectomie, etractie de calculi din cailebiliara (colecistectomie, etractie de calculi din cailebiliare, etc6biliare, etc67+7+ ""imptome atipice 4i calculi biliari pe studii deimptome atipice 4i calculi biliari pe studii de

    imagisticaimagistica8+8+ "imptomele tipice"imptomele tipice de afectiunede afectiune biliar2, dar f2r2 calculibiliar2, dar f2r2 calculi

    biliari pe studii de imagisticabiliari pe studii de imagistica

    entru categoriile 7 si 8 managementul a 9 indiidualizatentru categoriile 7 si 8 managementul a 9 indiidualizatpentru 9ecare pacient in partepentru 9ecare pacient in parte

    li i i li i biliCli i i li i bili

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    54/57

     

    Clinica in litiaa biliaraClinica in litiaa biliara

    Colica biliara$Colica biliara$ )urerea este de obicei situat)urerea este de obicei situataa inin hipoc drhipoc dr sausau

    epigastru,epigastru, uneori pacientii acuza dureri toraciceuneori pacientii acuza dureri toraciceanterioareanterioare

    oate iradia in spate sau in umarul dreptoate iradia in spate sau in umarul drept Clasic apare la .: ore dupa un pranz mai gras, darClasic apare la .: ore dupa un pranz mai gras, dar

    poate sa nu 9e legata de mesepoate sa nu 9e legata de mese "e poate asocia cu transpiratii, greturi, arsaturi"e poate asocia cu transpiratii, greturi, arsaturi )g+ dif )g+ dif ++ al coliciial colicii biliarbiliare1e1 cu boli cardiace, ulcercu boli cardiace, ulcer

    peptic,peptic, ulcer gastric,ulcer gastric, durere esofagiandurere esofagiana,a,pancreatica, disfunctie de s9ncter ddipancreatica, disfunctie de s9ncter ddi ,,si 8 la suta au prezentatsi 8 la suta au prezentat ==dureri ?n pieptdureri ?n piept>>

    agnost cu t aeagnos cu ae

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    55/57

     

    agnost cu t aeagnos cu aebiliarebiliare

    Eamen clinic / durere la palpare in hipocEamen clinic / durere la palpare in hipoc

    drpet dar fara semne de iritatie peritoneala;drpet dar fara semne de iritatie peritoneala;durerea mai intensa cu semn #urphy @durerea mai intensa cu semn #urphy @arata o complicatie 3 colecistita acutaarata o complicatie 3 colecistita acuta

    iochimic1 A"T, A'T, T, %A', amilaza,iochimic1 A"T, A'T, T, %A', amilaza,lipaza, $', sumar urina 3 nu sunt neaparatlipaza, $', sumar urina 3 nu sunt neaparatmodi9cate; au rol in dg dif;modi9cate; au rol in dg dif;

    0magistic10magistic1 Ecogra9a abdominalaEcogra9a abdominala / in general cea mai accesibila si/ in general cea mai accesibila si

    cea mai utilacea mai utila RB abdominal pe gol / nu se indica in generalRB abdominal pe gol / nu se indica in general Colecistogra9e po / nu se mai indica; aem alte metodeColecistogra9e po / nu se mai indica; aem alte metode CTCT "cintigra9a"cintigra9a hepatobiliarahepatobiliara / ne se prea mai foloseste/ ne se prea mai foloseste R#R# EcoendoscopiaEcoendoscopia

    ERC /ERC / cand se indica si terapia endoscopicacand se indica si terapia endoscopica

    C li tiil liti iComplicatiile litiaei

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    56/57

     

    Complicatiile litiaeiComplicatiile litiaeibiliarebiliare

    Colica biliaraColica biliara Colecistita acuta si cronicaColecistita acuta si cronica

    #igrarea calculilor 3 icter#igrarea calculilor 3 ictermecanic, angiocolita,mecanic, angiocolita,pancreatita acuta biliarapancreatita acuta biliara

    Cancer de ezicula biliara DCancer de ezicula biliara D

  • 8/19/2019 Curs 6 - Sindromul Icteric MILITAR

    57/57