Download pdf - Curs 7-Boli Inflamatorii Intestinale Cronice Idiopatice

8/17/2019 Curs 7-Boli Inflamatorii Intestinale Cronice Idiopatice

1/18

Curs 7 MEDICINA INTERNA

BOLI INFLAMATORII INTESTINALE CRONICEIDIOPATICE

DEFINIŢIE : grup de afecţiuni inflamatorii de etiologie necunoscută (idiopatică) carecuprinde:

A. COLI! "LCE#O!$% = boala inflamatorie care afecteaz !n "#ecial M$COASArect%l%i &i colon%l%i "t'n( c% e)ol%*ie cronic &i intermitent c% n%meroa"e com#lica*iiintra+e,tra inte"tinale. Sinonime: rectocolitá ulcero-hemoragică, rectocolită hemoragică(RCH)

B. &O!L! C#O'N = inflama*ie cronic #!N$"#!L% a t%b%l%i -i(e"ti) care #oateintere"a orice "e(ment /-e la ca)itatea b%cala an%"0 #referen*ial la ni)el%l ILEONTERMINAL /ileit re(ional0 &i c% n%meroa"e com#lica*ii intra+e,trainte"tinale.Sinonime: ileită terminală, ileită regională, enterită regională(BC)

E#i-emiolo(ie Prevalenta a crescut rai! in "uroa si #merica !e $or! in a %%a &um.a sec ''

#mele see sunt egal a*ectate, !ar se remarcă o u+oară cre+tere () a inci!en/ei RCH la

*emei.

#ari/ia olii are o evolu/ie bimodulară 0 rimul v1r* la v1rsta 23-43 ani si al %%ea la v1rsta

!e 33-53 ani

[1]


2/18


Etiolo(ic T1eorie" of Inflammator2 Bo3el Di"ea"e"e

Persistent seci*ic in*ection

67siosis (anormal ratio o* ene*icial an! !etrimental commensal microial agents)

6e*ective mucosal arrier *unction

6e*ective microial clearance

#errant immunoregulation

Etiopatogenie

4. Factori (enetici: cele !ouă oli au o a8ă oligenică, eistă un attern comle oligenic interes1n!

c1teva genotiiri re!iso8ante9 au *ost imlicate altele H# !in clasa a %%.

* Factori rasiali +i etnici: BC +i RCH aar !e 4,3 ori mai *ecvent la ali !ec1t la negri9 !e -; ori aar mai *recvent la evrei *a/ă !e alte etnii +i


3/18


T1e C!#D-. 7ene

Ehere are three mutationsFcausing amino-aci! sustitutions #rg>4Er an! @l7G;#rg

an! the *rameshi*t 2>*sF*oun! ithin the region o* CARD15 that enco!es a leucine-

rich reeat, hich is resonsile *or acterial recognition !t least one of t/ese mutationsis present in .01.2 of Cro/n3s disease patients of European ancestr4. utantC!#D-. fails to clear $almonella from epit/elial cells

$LC!5 an- $LC!.

#lthough man7 stu!ies have associate! the region o* chromosome 3 that contains

SLC22A4 an! SLC22A5 ith Crohns !isease, some investigators are hesitant to i!enti*7the mutations in these genes as causative o* Crohns !isease ecause o* the tight linage

!iseIuilirium that eists eteen multile genes in this chromosomal region D#- (ene

Ehe multi!rug resistance gene MDR1 enco!es P-gl7corotein 2>, a transorter that

governs e**lu o* !rugs an! ossil7 enoiotic comoun!s *rom cells

MDR1 variants have een associate! ith ulcerative colitisJ2;K an! Crohns !isease.J2GK

MDR1 is o* articular interest, ecause it has een associate! ith treatment-re*ractor7

[3]

GeneChromosome(human) Function

Crohn's disease

CARD15 16 NFκB activation and/or regulation, killing of intracellular pathogens,

Paneth-cell function, (α-defensin production

SLC22A4& SLC22A5

! "rganic cation, carnitine transporters, possi#l$ transport %eno#ioticsu#stances

DLG5 1& 'pithelial scaffolding protein

PPARG )ntracellular inhi#itor of NFκB and cellular activation

Ulcerative colitis

MDR1* 'fflu% transporter for drugs and, possi#l$, %eno#iotic co+pounds


4/18


5* Factori dietetici

a) alimenta/ia la s1n limitată

) consum !e !ulciuri ra*inate

c) !ietă săracă


5/18


• $e consideră că aceste ,oli sunt induse prin anumiţi factori de mediu pe un teren predispus genetic"

• Stresul, !eresia ot !eclansata sau agrava olile in*lamatorii intestinale.

Imm%ne Re"#on"e

Both Crohns !isease an! ulcerative colitis atients have activate! innate (macrohage,neutrohil) an! acIuire! (E an! B cell) immune resonses an! loss o* tolerance to entericcommensal acteria

Nacrohages an! !en!ritic cells in the lamina roria are increase! in asolute numer

an! have an activate! henot7e in oth *orms o* %B6, ut have een stu!ie! in greater!etail in Crohns !isease.

Celulele imlicate in rasunsul imun sunt activate si eresia citoinelor roin*lamatorii

si a chemoinelor este uregulate! in B%%.

E7e 2 E-heler l7mhoc7te (EH2) an! EH2>-relate! c7toines involve! in innate

immunit7 (e.g. %-24, %-4 an! %-4>) are, hoever, selectivel7 activate! in Crohns!isease.

6i**erent resonses to transient intestinal in&ur7 in geneticall7 suscetile versus geneticall7 resistant hosts.#*ter nonseci*ic in&ur7 *rom an environmental trigger, such as an in*ection or eosure to a nonsteroi!al anti-in*lammator7 !rug ($S#%6), normal hosts rai!l7 reair the mucosal !e*ect an! !onregulate innate an! E-cellimmune resonses ith no resi!ual tissue !amage. B7 contrast, in!ivi!uals in hom immunoregulation,eithelial arrier *unction or acterial illing is !e*ective, !evelo chronic in*lammation that is me!iate! 7

aggressive E-cell resonses to commensal acterial antigens.

[5]


6/18


Bi!irectional or multi!irectional mo!el

o* cell-cell interactions in intestinalin*lammation. %n this mo!el, all cells an!the etracellular matri (e**ectors)recirocall7 interact ith an! reson! toall cell t7es an! the etracellular matri(targets) in the mucosa.

%nteractions are me!iate! 7 cell sur*ace

(a!hesion molecules) an! secrete!(c7toines an! groth *actors)

molecules, as ell as 7 hole cellresonses (aotosis an! roli*eration

MORFOPATOLO7IE 9 RECTOCOLITA :EMORA7ICA

N#CROSCOP%C

6ilatarea calirului intestinal

Stergerea haustrelor

Relie* arietal granular, neregulat

Lsiculi marginaliM

ulceratii Lin uton !e camasaM

in faza -e remi"i%ne:#ar seu!oolii

[6]

http://ajpgi.physiology.org/content/vol273/issue4/images/large/agij3102302.jpeg


7/18


In formele cronice6 -stergerea relie*ului mucoasei, !isaritia haustrelor, microcolie

N%CROSCOP%C

%n*lamatia mucoasei:

ero8iuni late,

ulceratii

acese critice

%n *inal atro*ia mucoasei

MORFOPATOLO7IE BOALA CRO:N 9 ILEITA TERMINALA

N#CROSCOP%C

• ocali8are

%leonQ3

le8iuni anale Q>3 :*isuri anale, *istule erianale

• #*ectea8a tot eretele intestinalin*lamatie transmuralá

• le8iuni !iscontinue-mucoasa Lin iatrá !e ava&M

• recvent aar Stricturi la nivelul colonului

N%CROSCOP%C

@ranulom crohnian

lceratii ro*un!e, a*toase

%n*lamatia me8enterului si

@anglionilor lim*atici

[7]


8/18


Macro"co#ic Boala Cro1n Colita %lceroa"a

%ntin!erea le8iunilor 6iscontinuă

Segmentară

Continua

6e la Rect sre ileonocali8are %leonQ3 le8iuni anale Q>3 *isuri

anale, *istule erianaleRect Q G, rectosigmoi!iană

Perete intestin %ngrosat $ormal

Stricturi TTT Rar

%leus, oclu8ie TTT Rar

istule TTT Rar

Scurtare colon (microcolon) U TTT

Micro"co#ic

@ranulom

lceratii ro*un!e, a*toase

Nucoasá Lin iatrá !e ava&M

%n*lamatie transmuralá

%n*lamatia me8enterului si a

@anglionilor lim*atici

%n*lamatia mucoasei:

♦ ero8iuni late,

♦ ulceratii

♦ acese critice

%n *inal atro*ia mucoasei,

Pseu!oolii

SEMNE CLINICE BOALA CRO:N

Nani*estări clinice ma&ore :

• *era,

• !urerea a!ominală,

• !iareea, *recvent *ără s1nge,

• alterarea stării generale

Ealoul clinic va re*lecta locali8area anatomică a olii

[8]


9/18


Vn a*ectarea re!ominentă a colonului simtomele cele mai *recvente sunt: diar##a $i dur#r#a.

Vn locali8area ileală :

• D%rere !n fo"a iliac -rea#t "a% !n 1i#o(a"tr%. Poate avea caracter !e cramă saucolică a!ominală, ret1n!u-se la con*u8ii cu colica aen!iculară9

• Diareea mo-erat - nonhemoragică, oate alterna cu constia/ie9

Semne generale: scă!ere on!erală, su*erilitate

a eamenul *i8ic

masă tumorală alailă


10/18


sunt neseci*ice +i

inclu! !istensia a!ominală sau

sensiilitate la alarea ca!rului colic.

Vn ca8urile u+oare !e oală aar 2-4 scaune ne*ormate e 8i , cu u/in s1nge

%n *ormele severe oate re8enta numeroase scaune ne*ormate, amestecate cu s1nge +i

uroi, !ureri a!ominale severe, *eră hiotensiune +i semne !e !eshi!ratare.

INESTI7ATII PARACLINICE

⇒LABORATOR

Sunt re8ente mo!i*icari neseci*ice +i re*lectă !e regulă gra!ul +i severitatea hemoragiei +i

in*lama/iei.

• Sin!rom in*lamator

WSH,

PCR,

*irinogen crescute

leucocito8ă cu !evierea la st1nga a *ormulei leucocitare

cre+terea X2-antitrisinei, orosomucoi!ului +i roteinei C-reactive re*lectă gra!ul !e

activitate al olii9

#$C# anti-neutrohil c7tolasmic antio!ies

anemie *eririvă9

hioaluminemie9

anomalii electrolitice: hiootasemie !atorită !iareei9

corocultura

⇒ E6!IN!#E #!DIOLO7IC!: %rigogra*ia, Ra!iogra*ia a!ominală e gol

⇒ ENDO$CO8I! DI7E$I9!: sigmoi!oscoia 0 este oligatorie la to/i acien/ii cu!iaree cronică +i in toate ca8urile !e s1ngerare rectală

[10]


11/18


⇒ &IO8$I! "CO!$EI colice sau rectale

⇒ I#I7O7#!FI! - arată locali8area +i etin!erea le8iunilor. Cel mai ine se evi!entia8ăle8iunile e *ilmele !uă evacuarea sustan/ei !e contrast +i cu a&utorul irigogra*iilor cucontrast !e aer (roa ischer).

⇒ #6 !&DOIN!L 8E 7OL - entru megacolon toic sau er*ora/ie intestinală.

Semne iri(o(rafice com#arati)e !n bolile inflamatorii inte"tinale

Boala Cro1n

- lcera/ii a*loi!e

- ulcera/ii ro*un!e,seriginoase

- asect ulcero-no!ular Lin iatrá !e ava&M

- ingustarea segmentará a lumenuluiintestinal

- !ilatatii surastenotice

Colita %lceroa"

6ilatarea calirului intestinal

Stergerea haustrelor

Relie* arietal granular, neregulat

Lsiculi marginaliM

ulceratii Lin uton !e cámasáM

in *a8a !e remisiune: seu!oolii

in *orme cronice: stergerea relie*uluimucoasei, !isaritia haustrelor, microcoli

E>AMEN ENDOSCOPIC COLITA $LCEROAS<

faza ac%t

"vi!entia8ă re8en/a in*lamatiei mucoasei rectale


12/18


?N BOALA CRO:N @ este necesar !e oicei eaminare COLONOSCOPIC< comletă.

#secte caracteristice:

- ulcera/ii a*toi!e

- *isuri longitu!inale ro*un!e

- le8iuni segmentare


13/18


COMPLICAII

⇒ COMPLICAII LOCALE

• Perfora*ia 0 oate aărea


14/18


• Com#lica*ii c%tanate &i m%coa"e: eritem no!os, 7o!erma gangrenosum, stomatităa*toasă9

• Com#lica*ii oc%lare: irită, uveită, eisclerită9

• Tromboze )enoa"e &i trombo@emboli"m

DIA7NOSTIC POITI6 semne clinice (!iaree cronică sau !iaree hemoragică) in*ec/ii erianale ersistente, !urere

a!ominaláă sin!rom *eril) T sin!rom in*lamator iologicT mo!i*icări imagistice?en!oscoice seci*ice

Confirmarea -ia(no"tic%l%i -e face #rin e,amen bio#"ic

DIA7NOSTIC$L DIFERENTIAL

Se *ace


15/18


Cancer colorectal oate aare in aro 4.J2K

$on-a!herence to me!ication ma7 signi*icantl7 increase this ris.

%n a stu!7 o* 2>3 atients ith C, the inci!ence o* cancer over 2 7ears as

signi*icantl7 higher ( P Y .2) in atients ho ere either non-a!herent or in hom

me!ication (sul*asala8ine) as !iscontinue! uon the a!vice o* a h7sician (2),comare! ith those on maintenance thera7 ().

PRINCIPII DE TRATAMENT IN BOLILE INFLAMATORIIINTESTINALE

Eratament 0 me!ical

- chirurgical- entru comlica/ii.

⇒ #!!EN EDIC!L6 -


16/18


inhiarea leucotreinei BD (EBD)

au e*ect antioi!ant, inhiă ro!ucerea RO

imunologic inhiă secre/ia !e %g#,%g@,%gN

Efecte "ec%n-are6

• ;3 !in oula/ie nu re8intă reac/ii a!verse

• ot aare acci!ente hematologice - agranulocito8ă, hemoli8ă -, eru/ii cutanate,

oca8ional !iaree

• 6o8e -Dg in *ormele. acute

-4g tratament !e


17/18


• Se utili8ea8ă:

Azot1io#rina 48@ m(+ H( cor#+zi "a%

Ciclo"#orina m( + H( cor# +zi.

B. TRATAMENT ANTIBIOTIC:

• #ntiiotice utili8ate6 Tetraciclina Do,icilina Metroni-azol Ci#roflo,acinaTobramicina

C. TRATAMENT$L DIAREEI

• se va *ace cu maimă ru!en/ă entru a nu in!uce !ilata/ia colonică.• Se utili8ea8ă

-ifeno,ilat%l

co-eina

lo#erami-a /imo-i%m0 !n -oz -e @m(+zi.

D. ALIMENTATIA• regim !e curatare a intestinului

• Se eclu!

latele, sm1nt1na,r1n8eturile *ermentate

sucuri,!ulciuri

legume, *ructe cru!e?celulo8a

grăsimi animale

conserve

• 6ietă hierroteică, hiercalorică sau nutri/ie arenterală totală


18/18


• %n megacolonul toic, care rere8intă comlica/ia ma&oră a colitei ulceroase se in!icá

interven/ia chirurgicală !e urgentá.

• 6e asemenea er*ora/ia intestinală rere8intă o in!ica/ie chirurgicală !e urgentă.

• Vn oala Crohn in!ica/iile oeratorii sunt:

ocluzia i!"s!ial#$

%s!ul"l"$ a&c"s"l"$

s!"oz"l" i!"s!ial"'