Universitatea de Drept
MEDICINA LEGALA
SUPORT DE CURS
Coordonat de conf. Dr. GC Curca
2012
1
CUPRINS GENERAL
UNITATEA DE INVATARE 1. SPECIFICUL, DOMENIUL, STRUCTURA SI ORGANIZAREA MEDICINII LEGALEProf. Univ. Dr. D. Dermengiu
4
41.Definitia medicinii legale 4
2. Domenii de activitate ale medicinii legale 6
3. Reglementarea activităţii de medicină legală 7
4. Structura teritoriala a reţelei nationale de medicină legală 85. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de medicina legala 10
6. Asigurarea obiectivitatii si calitatii profesionale a constatarilor si expertizelor medico-legale : principiile activitatii medico-legale 137. Prezentarea INML Mina Minovici Bucuresti 17
2
UNITATEA DE INVATARE 2. ELEMENTE DE TANATOLOGIE Conf. Univ. Dr. GC Curca
23
231. Definitia mortii si aspect conceptuale privind moartea
23
2. Clasificarea semnelor mortii
263.Stabilirea datei probabile a mortii. Tanatocronologia
274.Felul mortii, cauzele medicale ale mortii, modalitatea de deces
285. Moartea suspecta vs. moartea subita
29
UNITATEA DE INVATARE 3. ELEMENTE DE TRAUMATOLOGIE GENERALA MEDICO-LEGALA. LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE Conf. Univ. Dr. GC Curca
30
30
3
1.Clasificarea agentilor traumatici
30
302.Mecanisme de producere a vatamarilor (leziunilor traumatice)
31
3.Leziuni traumatice primare
35
UNITATEA DE INVATARE 4. VATAMAREA CORPORALA Conf. Univ. Dr. GC Curca
46
461. Aspecte procedurale ale constatarii vatamarii corporale pe o
persoana in viata ori decedata. Actele medicale. Expertiza medico-legala
462. Certificatul medico-legal
493. Raportul de constatare medico-legala
524. Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice: zilele de ingrijire medicala, ZIM
535. Limite ale evaluarii medico-legale a vatamarii
616. Prevederile art. 182 CP privind vatamarea corporala grava: pierderea unui organ ori incetarea functionarii acestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic,
4
punerea in primejdie a vietii
67
UNITATEA DE INVATARE 5. CAUZALITATEA MEDICO-LEGALA Conf. Univ. Dr. GC Curca
74
74741. Definitie
742. Componentele lantului cauzal
743. Clasificarea lanturilor cauzale
784. Legatura de cauzalitate directa neconditionata
79
5. Legatura de cauzalitate directa conditionata
796. Cauzalitate secundara (indirecta)
807. Cauzalitatea multipla
82
UNITATEA DE INVATARE 6. EXAMINAREA MEDICO-LEGALA IN INFRACTIUNILE LA VIATA SEXUALA Prof. Univ. Dr. D. Dermengiu
841. Determinarea sexului
842. Expertiza infractiunilor in domeniul sexual
853. Profilul ADN
95
UNITATEA DE INVATARE 7. PSIHIATRIA MEDICO-LEGALA
5
Conf. Univ. Dr. V. Gheorghiu99
1. Capacitate psihică şi discernământ
99
992. Cadrul juridic şi organizatoric de efectuare- fundamentare teoretică 101
3. Principii metodologice
116
UNITATEA DE INVATARE 8. INTRERUPEREA EXECUTARII PEDEPSEI PE MOTIVE MEDICALE Prof. univ. Dr. V. Iftenie
137
Bibliografie142
UNITATEA DE INVATARE 1. SPECIFICUL, DOMENIUL, STRUCTURA SI ORGANIZAREA MEDICINII LEGALE
Prof. Dr. Dan Dermengiu
6
CUPRINS1.Definitia medicinii legale2. Domenii de activitate ale medicinii legale3. Reglementarea activităţii de medicină legală
4. Structura teritoriala a reţelei nationale de medicină legală5. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de
medicina legala
6. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de medicina legala
7. Asigurarea obiectivitatii si calitatii profesionale a constatarilor si expertizelor medico-legale : principiile activitatii medico-legale
8. Prezentarea INML Mina Minovici Bucuresti
OBIECTIVE Cunoasterea domeniului de activitate al medicinii legale. Cunoasterea structurii retelei
de medicina legala pentru a fi astfel inlesnita solicitarea la timp si procedurala a lucrarii medico-legale. Cunoasterea principiilor care stau la baza activitatii medico-legale si a caracterului expertal al profesiunii. Cunoasterea legislatiei in domeniu.
1.Definitia medicinii legale1
Definitia medicinii legale poate fi privita din 3 puncte de vedere: etimologic, expertal si procedural.
1 conf dr. GC Curca
7
1. Def. etimologica: Aplicarea cunostiintelor medicale la necesitatile implinirii actului de justitie
2. Def. expertala: Stiinta medicala care urmareste in interesul legii si al justitiei sa obiectiveze si să evalueze aspectele medical-biologice din spetele juridice construind un suport stiintific cu caracter expertal probatoriu
3. Def. procedurala : Stiinta medicala prin care se realizeaza o cercetare medico-legala procedural necesara in toate spetele juridice in care exista implicatii medicale precum si in cazurile medicale in care exista implicatii juridice
Medicina legala este chemata sa identifice şi să separe elementele de probatiune biologice directe, materiale, de elementele de probatiune biologice indirecte, dar si aspectele medical-biologice cu valoare certa de cele incerte/posibile/probabile si sa le prezinte organelor judiciare pentru a fi administrate corect in interesul justitiei.
In conditiile celui mai mic dubiu sau a unei argumentatii stiintifice incomplete/inconsistente expertii legisti trebuie sa-si exprime indoiala delimitind certitudinile de incertitudini: in acest sens vor trebui sa individualizeze aspectele medicale probate si certe de cele (im)probabile sau (im)posibile indiferent ce parte implicata nemultumeste prin aceasta. Trebuie sa fie obiectivi si impartiali, manifestand o atitudine expertala.
Exista o dificultate inerenta care se leaga de posibilitatea de a anticipa evolutia cazurilor medicale ori a recompune retrospectiv evolutia acestora datorita a doua aspecte:
-medicina nu este o stiinta exacta, este o stiinta despre viu, iar viul cunoaste legitati biologice complexe aflate in interrelatie si asupra carora actioneaza conditionalitati;
In acest fel organismul prezinta specificitate, adaptabilitate si diversitate biologica ce se situeaza la baza unicitatii fiintei umane atat din punct de vedere biologic cat si psihic.
Nu exista biologie fara psihism dupa cum nu exista psihism fara biologie. Legitatile biologice genetice pot suferi mutatii, legitatile biologice mecanice pot suferi conditionari. Variabilitatea si diversitatea completeaza tabloul unicitatii noastre nu numai prin modularea biologiei dar si prin determinarea psihicului. Totul este supus conditionarilor interne si externe. Intr-o scurta prezentare a fost prezentata o parte din alchimia care sta la baza constitutiei noastre.
8
Numai intelegand realitatea biologica in aceasta complexitate se poate intelege corect valoarea reala pe care proba medical-biologica o are in instanta.
EXEMPLU. Un caz de talharie. O persoana primeste o lovitura violenta in cap cu o bata de basebal si apoi este tilharita. Exista 4 posibilitati mai frecvente de evolutie din punct de vedere neurochirurgical care toate depend de victima:
o unele persoane vor avea/nu vor avea pierderea constientei (comotie cerebrala), local vor prezenta plaga la locul de impact fara insa a se insoti de fractura craniului (calota craniana groasa) Numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM va depinde de evolutia plagii si se va situa sub 20 (daca nu survin complicatii ex. infectie, etc.)
o unele persoane vor suferi cu probabilitate o pierdere a starii de constienta (comotie cerebrala reversibila in urmatoarele ore-zile) si o vatamare a partilor moi ale scalpului cu o plaga (rana), hemoragie, si o fractura craniana in locul lovirii (fractura la impact). Numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM va depinde de fractura craniana si vindecarea acesteia si se situa peste 20 dar sub 40 daca nu survin complicatii (infectie, etc.)
o unele persoane vor prezenta/nu vor prezenta pierderea starii de constienta, local plaga, fractura/fara fractura craniana dar in schimb vor prezenta afectarea creierului fie direct prin contuzia acestuia (evolutie rapida adesea cu coma) fie indirect prin hemoragiile intracraniene (evlutie uneori rapida alteori intarziata cu ore-zile sau chiar saptamanai). Numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM va depinde de evolutia vatamarii creierului si se va situa adesea peste 40-50 ZIM, uneori peste 60 ZIM. Poate deceda.
Sub raportul elementelor subiective ale infractiunii gravitatea faptei antisociale a fost identica. Sub raportul elementelor materiale, consecintelor medicale in cele 3 situatii sunt diferite si implica un nr. diferit de ZIM. In cel putin una dintre ele persoana poate deceda
Existã un rationament medico-legal, specific acestui domeniu de activitate care îmbina triadic rationamentul medical clinic cu rationamentul morfo-patologic
(studiul bolilor la nivel structural, celular) si cu rationamentul criminalistic avand ca fundament verificarea si obiectivarea datelor medicale si ipotezelor
cauzale: simpla acceptare a acestora este de evitat.In acest sens expertizele medico-legale presupun verificarea
aparentelor / probabilitatilor / posibilitatilor si inlocuirea acestora in masura posibilului cu certitudini in cadrul unui demers obiectiv bazat pe o argumentatie obiectiv-stiintifica.
“Informatia nu poate fi eronata ci doar interpretarea ei” (P. Kirk).
9
Medicul legist trebuie sa-si formuleze concluziile expertizei cu obiectivitate si in deplina impartialitate fata de partile implicate. Obiectivitatea este asigurata prin respectarea principiului metodologiei unitare, a nerestrictionarii accesului la informatie.
2. Domenii de activitate ale medicinii legalea) Autopsie medico-legalab) Examinari medico-legale a leziunilor traumatice, aprecierea capacitatii
de munca sau a starii de sanatate având ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumită activitate sau profesie
c) Expertiza medico-legala psihiatricad) Expertiza medico-legala in sfera genitala: viol, probarea virginitatii,
stabilirea sexului si a virstei biologicee) Examinari complementare medico-legale de toxicologie, serologie,
histopatologie, tanatochimie, imunologie, bacteriologief) Serologia medico-legala (filiatie) si genetica medico-legala (profilul
ADN).g) Cercetare criminalistica si judiciara (“forensic research”): sperma, fir de
par, singe, explozibili, urme, impuscareh) Antropologie medico-legala si odontostomatologie medico-legalai) Verificarea autenticitatii si a corectitudinii intocmirii actelor medicalej) Bioetica si deontologia medicalak) Invatamint medicall) Cercetare stiintifica
Cercetarea in medicina legala se desfasoara prin metode proprii acestei specialitati dar si in coroborare atit cu stiintele medicale clinice cit si cu cercetarea medicala fundamentala (anatomie patologica, biologie moleculara, genetica, biologie celulara, biofizica, biochimie, fiziologie, fiziopatologie, etc.); prin aceasta colaborare interdisciplinara ce se extinde si in domeniul clinic, medicina legala este astazi o stiinta medicala moderna indispensabila in bagajul de cunostiinte al oricarui medic si cu un definit impact social prin expertizele sale.EXEMPLE:
Grupele de singe descoperite de catre Landsteiner in 1901 au fost utilizate pentru prima data in practica medicala intr-un caz medico-legal in Germania anului 1904.
Amprenta genetica (profilul ADN), descoperit de Sir Alec Jeffreys in 1985, a fost utilizata pentru prima data in practica medicala intr-un caz medico-legal de omor si viol asupra a 2 tinere in Anglia anului 1989.
10
3. Reglementarea activităţii de medicină legalăActivitatea de medicină legală din România se desfăşoară în
conformitate cu prevederile stipulate în următoarele acte normative:-Legea nr. 459/2001 (publicată în M.O. al României, Partea I, nr.418/27.07.2001) prin care a fost aprobată O.G. nr. 1/2000 (publicată în M.O. al României Partea I, nr. 22/21.01.2000) privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală.-Legea nr. 271/2003 (publicată în M.O. al României, Partea I nr.616/07.07.2004) prin care a fost aprobată O.G. nr. 57/2001 (publicată în M.O. al României, Partea I nr. 531/31.08.2001) pentru modificarea şi completarea O.G. nr. 1/2000;-Regulamentul de aplicare a dispoziţiilor O.G. nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală (publicat în M.O. al României, Partea I nr. 459/19.09.2000) aprobat prin H.G. nr. 774/2000 şi modificat prin H.G. nr. 1204/2002.-Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor şi a altor lucrări medico-legale (publicate în M.O. al României, Partea I, nr. 459/19.09.2000) aprobate prin ordinul comun al Ministerului Justiţiei (nr. 1134/C/25.05.2000) şi al Ministerului Sănătăţii (nr. 2554/04.04.2000).
4. Structura teritoriala a reţelei nationale de medicină legalăa) Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici" - unitate cu
personalitate juridică, aflată în subordinea Ministerului Sănătăţii, condus de către un director general numit prin ordin al ministrului sănătăţii, pe bază de concurs.
b) 5 Institutele regionale de medicină legală (fostele laboratoare exterioare de medicină-legală) din centrele medicale universitare: Timişoara, Târgu-Mureş, Cluj-Napoca, Iaşi şi Craiova; sunt conduse de către un director, numit prin ordin al ministrului Sănătăţii, pe bază de concurs; institutele medico-legale au personalitate juridică şi se află în subordinea Ministerului Sănătăţii.
În cadrul institutelor de medicină legală funcţionează câte o comisie de control şi avizare a documentelor medico-legale.
c) 36 Servicii de medicină legală judeţene cu sediul în oraşul reşedinţă de judeţ; nu au personalitate juridică şi se află în subordirea direcţiilor judeţele de sănătate publică; sunt conduse de către un medic legist şef numit
11
de directorul direcţiei judeţene de sănătate publică şi sunt coordonate de institutele de medicină legală în a cărui competenţă teritorială se află
d) 11 Cabinetele de medicină legală, aflate în structura organizatorică a serviciilor de medicină legală judeţene şi înfiinţate în judeţele mari, îşi au sediul în alte localităţi decât cele reşedinţă de judeţ
Fig. 1 Arondarea teritoriala in reteaua de medicina legala (prin amabilitatea prof. Dr. D. Dermengiu)
5. Structura organizatorica,
de analiza si control a retelei nationale de medicina legala
12
INML “Mina Minovici” Bucuresti
IML Iasi
IML Craiova
IML Timisoara
IML Cluj Napoca
IML Tg Mures
13
14
Fig. 2 Legea 459/2001 (http://www.legmed.ro/doc/legislatie-ml.pdf)
15
6. Asigurarea obiectivitatii si calitatii profesionale a constatarilor si expertizelor medico-legale : principiile activitatii medico-legale
Se realizeaza pe baza urmatoarelor principii:a) Principiul metodologiei unitareb) Principiul nerestrictionarii accesului expertului la informatia
medicalac) Principiul contradictorialitatiid) Mecanisme de verificare a actelor medico-legale in reteaua nationala
de medicina legala
Principiul metodologiei unitareMetodologia efectuarii constatarilor si expertizelor si normativele de
evaluare medico-legala sint unice pe tara si sint elaborate, revizuite si reactualizate de Consiliul Superior de Medicina Legala si aprobate de Ministerul Sanatatii
Implementarea sistemului de management al calitatii SR EN ISO 9001: 2001 / ELOT EN ISO 9001:2000 in sistemul medico-legal a fost inititata de catre INML Mina Minovici incepand cu anul 2008. De atunci a fost urmata de catre multe alte institutii precum:
IML IASISJML COVASNAIML TIMISOARASJML CALARASISJML IALOMITASJML ARADSJML BUZAU SJML CONSTANTAsi altele in curs de certificare
In toate aceste institutii (si in altele care vor urma) se folosesc aceleasi proceduri, aceleasi tipuri de formulare, aceleasi metode si mijloace, ceea ce permite desfasurarea unei activitati coordonate, superpozabile, apta de autocontrol si de verificare a calitatii lucrarilor. Pe principiul teritorialitatii, toate celelalte servicii medico-legale care inca nu au implementat ISO 9001 sunt coordonate metodologic si profesional de catre
16
institutele medico-legale si metodologic de catre Consiliu Superior de Medicina Legala astfel incat dincolo de implementarea normelor ISO reglementarea activitatii este comuna pendinte de legislatia in vigoare, unica. Normele ISO stabilesc stabilesc insa existenta si respectarea procedurilor, a autocontrolului sistemului din acea unitate (ex. modificarea metodelor se face numai prin modificarea procedurilor), posibilitatea verificarii calitatii si a masurii in care gradul de satisfactie al clientului este respectat (in acest caz sistemul juridic si persoana) si ridica o stacheta a profesionalismului pe care prin recertificare institutia o ridica in fiecare an sau cel putin o pastreaza.
Sistemul normelor de calitate permite de asemenea:• Alinierea la standardele europene in domeniu (in folosul direct al
acuratetei actului de justitie)• Armonizarea activitatii institutiilor din sistemul medico-legal romanesc• Cresterea eficientei • Cresterea obiectivitatii si preciziei evaluarilor medico-legale si
diminuarea riscului de eroare• Alinierea la standardele de management al calitatii in interiorul tarii in
raport cu alte diferite institutii ale statului (ex: Institutul National de Criminalistica este acreditat SR EN ISO / CEI 17025 din 2005 cu certificat de acreditare ca laborator de incercari incepand cu 2007)
Principiul nerestrictionarii accesului expertului la informatia medicala
Ori de cite ori medicul legist considera necesar (in scopul efectuarii unei constatari/expertize) sa ia cunostinta de documente medicale/medico-legale aflate la dosar (certificate, buletine de analiza, radiografii, etc), s-au neaflate la dosar, el are dreptul sa solicite, potrivit dispozitiilor legale, organelor care au cerut constatarea ori expertiza sa-i puna la dispozitie aceste documente.
Ori de cite ori medicul legist considera ca pentru efectuarea expertizei solicitate in scopul elucidarii tuturor aspectelor medicale ale cazului, este nevoie de examinarea persoanei sau de efectuarea unor investigatii medicale de specialitate acesteia, el are dreptul sa ceara, potrivit dispozitiilor legale, organelor care au cerut constatarea ori expertiza sa dispuna realizarea acestor solicitari. Daca pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de o observatie medicala pe un timp mai indelungat, medicul legist are dreptul sa ceara ca persoana in cauza sa fie internata in spital.
17
Expertiza medico-legala pe baza de documente medicale si/sau medico-legale este o exceptie, spre exemplu in situatia in persoana s-a vindecat ori nu poate fi examinata, ori nu doreste sa fie examinata ori a decedat.
Institutiile de medicina legala au dreptul sa refuze efectuarea unei constatari/expertize daca nu i se pun la dispozitie informatii medicale suficiente, acces la dosar, consultul nemijlocit al persoanei.
Principiul contradictorialitatiiPrincipiul contradictorialitatii se realizeaza prin urmatoarele cai: In expertizele pe persoana, conducatorul unitatii de medicina legala
poate institui comisii de expertiza, ori de cite ori socoteste necesar.Se instituie comisii de expertiza in mod obligatoriu, cand legea prevede
expres aceasta, precum si atunci cind obiectul expertizei il constituie:constatarea starii psihice a unei persoane privind stabilirearesponsabilitatii penale sau a responsabilitatii civile;
constatarea starilor morbide care sint urmarea unor fapte medicale ilicite, a unor deficiente sau a nerespectarii normelor tehnice medicale;
investigarea filiatiei; expertiza capacitatii de munca expertiza pentru evaluarea starii de sanatate avind ca scop stabilirea
aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumita activitate (aptitudinea de a conduce autovehicole, aparate de zbor, de port arma etc).
Din comisiile de expertiza, in asemenea cazuri, vor putea face parte, cand comisia considera necesar, medici si alti specialisti in domeniile ce intereseaza fiecare caz in parte.
Expertii care intra in alcatuirea comisiei, pot fi de acord cu concluziile raportului elaborat de expertul oficial sau pot formula opinii separate. In situatia cind exista opinii diferite intre expertii oficiali si expertul ales de parte, se impune solicitarea avizului Comisiei de Avizare si Control
In orice fel de expertize, indiferent de materia lor (penale, civile, dreptul muncii, dreptul familiei), pe linga medicul/medicii legisti desemnati de conducerea Institutelor de Medicina Legala si a Serviciilor de medicina legala sa efectueze expertiza, poate participa un expert desemnat de instanta la cererea partilor, in limitele listei de experti stabilita si aprobata in prealabil, de catre Consiliul Superior de Medicina Legala.
18
Expertii numiti de instanta la cererea partilor pot asista la lucrari, pot lucra in paralel sau in comun cu expertii oficiali, pot fi de acord cu concluziile raportului elaborat de expertul oficial sau pot formula opinii separate. Expertii numiti de instanta la cererea partilor nu pot delega atributiile lor, nu pot depasi termenul acordat de instanta pentru efectuarea expertizei. Plata expertilor se face sub forma de onorariu care se achita direct acestora pe baza documentelor justificative.
In situatia cind exista opinii diferite intre expertii oficiali si expertul ales de parte, se impune solicitarea avizului Comisiei de Avizare si Control.
Nu se poate solicita participarea unor experti ai partilor la elaborarea avizelor Comisiilor de Avizare sau a Comisiei Superioare Medico-Legale
Mecanisme de verificare a actelor medico-legale in reteaua nationala de medicina legala
Mecanismele care permit autoverificarea calitatii si obiectivitatii actelor medico-legal se bazeaza pe:
i. Principiul prevenirii redundantei opiniilor a. Un medic legist care a eliberat unei persoane un certificat
medico-legal, nu mai poate participa la redactarea unui raport de expertiza sau de noua expertiza medico-legala in acelasi caz. In acest gen de situatie sau in alte cazuri de incompatibilitate expertala, precum si ori de cite ori medicul legist este impiedicat, din alte motive justificate, sa efectueze lucrarea ce i s-a solicitat, el este obligat sa comunica indata aceasta, in scris, organului medico-legal competent pentru a desemna un alt medic legist aratind si motivele incompatibilitatii.
b. Dupa efectuarea unei constatari se poate solicita o expertiza medico-legala unei persoane: indiferent daca prima expertiza a fost efectuata la cererea persoanei sau la cererea organelor de drept, urmatoarea etapa de verificare o poate constitui fie solicitarea avizarii de catre Comisia de Avizare si Control a actelor medico-legale fie o noua expertiza medico-legala, efectuata in cadrul unei comisii
ii. Principiul competentei teritorialea) Functioneaza conform prevederilor regulamentului de aplicare
a dispozitiilor Ordonantei Nr. 1/2000, privind Organizarea activitati si functionarea institutiilor de medicina legala
19
b) Medicul legist are dreptul sa-si decline competenta teritoriala si sa indrume spre institutia de care apartine teritorial
iii. Principiul ierarhizarii competentei profesionale si stiintificea) Medicii rezidenti nu au calitatea juridica sa semneze acte
medico-legale.b) Noua expertiza se efectueaza de o comisie de medici legisti,
indiferent daca prima expertiza a fost efectuata de un singur medic legist sau de mai multi. Comisia are in compunerea ei cel putin 2 membri cu un grad profesional egal sau superior medicului sau medicilor legisti care au efectuat expertiza anterioara, iar la grade profesionale egale se vor utiliza grade didactice superioare. Gradele profesionale, in ordinea crescatoare sint: medic specialist, medic primar, medic primar doctor in medicina. Gradele didactice, in ordinea crescatoare sint: preparator universitar, asistent universitar, sef de lucrari, conferentiar universitar, profesor universitar.
c) Medicul legist are dreptul sa-si decline competenta si sa indrume spre institutia ierarhic superioara
iv. Principiul instantelor de verificarea) Verificarea unei constatari sau expertize medico-legale
realizeaza prin:b) Medicul legist sef al Serviciilor de Medicina Legala Judetene,
Medicii sefi de compartiment sau sectie din Institutele de Medicina Legala verifica nivelul stiintific si calitatea expertizelor si constatarilor medico-legale efectuate de medicii legisti din subordine, putind recomanda, daca socoteste necesar, refacerea lor totala sau partiala sau verificarea acestora de catre Comisia de Avizare si Control;
c) Noua Expertiza Medico-Legalad) Comisia de Avizare si Control a actelor medico-legale si e) Comisia Superioara Medico-Legala
8. Prezentarea INML Mina Minovici Bucuresti
20
In anul 1856 Carol Davila infiinteaza Scoala de Chirurgie ulterior denumita Scoala Nationala de Medicina si Farmacie. Aici se preda si medicina legala.
In 1862 se infiinteaza pe linga Ministerul de Interne si Ministerul Justitiei un laborator de chimie destinat sa serveasca lucrarilor practice ale invatamintului medical si sa fie in acelasi timp la dispozitia instantelor juridiciare pentru cercetari chimico-legale.
In 1861 Gheorghe Atanasovici devine primul profesor de medicina legala la Scoala Nationala de Medicina si Farmacie
In 1862 Gheorghe Atanasovici este numit Medic Legist al Capitalei. In anul 1865, prin aparitia Codului Penal si Instructie Criminala a fost
stabilit rolul medicului intr-o serie de cauze judiciare. In 1879 a fost numit profesor de psihiatrie si medicina legala Alexandru
Sutzu, Dr. Mina Minovici a studiat farmacia si apoi medicina, fiind deosebit de
apreciat de Carol Davila. In 1885, el va pleca pentru specializare in medicina legala la Paris sub indrumarea profesorului Paul Brouardel, una din personalitatile marcante ale medicinii legale europene de la sfirsitul secolului trecut, orientindu-se inca de la inceput catre probleme de medicina legala si toxicologie.
Nu a dorit sa ramana in Franta desi i s-a oferit un post de asistent alaturi de profesorul Brouardel si a hotarat sa se intoarca in tara si sa puna bazele sistemului medico-legal in Romania si sa isi pun ain valoare ideile sale organizatorice.
Fig. 3. IML Profesor Mina Minovici
21
O data intors in tara a lucrat cativa ani pentru a pune pe picioare proiectul sau de infiintare a unei institutii publice de medicina legala : « Morga orasului” (20 decembrie 1892), in prezenta Ministrului Justitiei de atunci Alexandru Marghiloman si a primarului Pache Protopopescu.
In 1897 prin scindarea catedrei de psihiatrie si medicina legala detinuta de profesorul Alexandru Sutzu se creeaza o noua catedra independenta de medicina legala condusa de acelasi Mina Minovici.
Din 1898, frontispiciul cladirii, pe care era scris “Morga orasului” va fi schimbat cu cel de “Institutul medico-legal « Profesor Mina Minovici ». Mina Minovici a condus institutul pina in 1932.
Intre anii 1928-1930 prof. Mina Minovici avea sa publice monumentalul Tratat complet de medicina legala in 2 volume “rodul meditatiilor observatiilor si experimentarii personale in decursul unei vieti de om”.
In 1927 denumirea IML se schimba in IML Mina Minovici chiar pe timpul vietii marelui profesor dar i se cere, prin compensatie, sa renunte la pensia sa pe tot timpul vietii, aspect pe care profesorul il accepta.
Fig. 4 Actualul Institut de Medicina Legala Mina Minovici Bucuresti
22
Fig. 5 Sala de autopsie
Fig. 6 Laboratorul de toxicologie al INML
23
Fig. 7-8 Laboratorul de genetica medico-legala al INML
Fig. 9 Amfiteatrul mare al INML (300 locuri)
24
Fig. 10 Cel mai vechi tratat complet de medicina legala din lume : Questionum medico-legalium, Pauli Zacchiae, 1666
Fig. 11 Biblioteca INML
25
Fig. 12-13 Muzeul INML
UNITATEA DE INVATARE 2. ELEMENTE DE TANATOLOGIEConf. Dr. GC Curca
CUPRINS1. Definitia mortii si aspect conceptuale privind moartea2. Clasificarea semnelor mortii3.Stabilirea datei probabile a mortii. Tanatocronologia4.Felul mortii, cauzele medicale ale mortii, modalitatea de deces5. Moartea suspecta vs. moartea subita
OBIECTIVECunoasterea aspectelor medicale care stau in spatele conceputlui de moarte.
Cunoasterea elementelor stiintifice pe care se pune diagnosticul de moarte. Cunoasterea modului in care se stabileste data probabila a mortii. Moartea violenta, moartea suspecta si moartea subita.
1. Definitia mortii si aspect conceptuale privind moarteaTanatologia este stiinta medico-legala a mortii. Definitia mortii: este dificil de spus. Adesea se ofera o definitie bazata pe negatia altei definitii, ceea ce este desigur insuficient: “Moartea reprezinta incetarea vietii”. Dar la randul sau nici viata nu este clar definita ca moment ori ca si caracteristici.Atributul fundamental al vietii precum si cel fundamental al mortii nu se cunosc. Se cunosc insa aspectele medicale care permit constatarea decesului si apoi certificarea lui.Definitia medicala: Oprirea ireversibila a functiilor vitale, respiratorii, cardio-circulatorii si/sau a functiilor creierului
Aspecte conceptuale ale definitiei mortii. Exista diferente intre conceptul biologic si cel juridic.
Biologic moartea este un proces care incepe cu moartea creierului si se termina cu moartea ultimului tesut din corp (spermatozoid, ovul la circa 12-15 ore de la oprirea definitive a cordului).
Juridic moartea survine la un moment anume (moartea cerebrala ori stopul cardiac) care trebuie precizat, intrucat dincolo de acest moment intra in actiune drepturile masei succesorale.
Moartea individului se stabileste fie in relatie cu oprire ireversibila a functiilor vitale cardio-respiratorii , fie in relatie cu moartea creierului fie cu ambele. Biologic si juridic este acceptat ca moartea individului este sinonima
26
cu moartea creierului (moartea cerebrala) si aceasta pentru ca moartea creierului permite adesea o datare mai precisa fiind o constatare prospective decat oprirea cordului care cel mai frecvent este o constatare retrospectiva. Oricare dintre acestea reprezinta termini ai legalitatii decesului cu valaore criteriologica medical-biologica si juridica. Constatarea mortii cerebrale este o conditie obligatorie pentru transplantul de tesuturi si organe.
De mii de ani diagnosticul decesului a fost pus folosind semnele vitale cardiac, circulatorii si respiratorii. In mod traditional diagnosticul medical al decesului se pune pe constatarea ireversibilitatii functiei cardio-respiratorii. Aceasta presupune a constata oprirea cordului si a respiratiei, a institui de urgenta masurile de resuscitare cardio-respiratorie si apoi dupa consumarea unui protocol standardizat de asistenta de urgenta si un interval de timp cat timp se aplica protocolul respective daca functiile nu sunt reluate sa se constate si apoi sa se declare decesul. Si astazi este la fel.
Din 1958 insa s-a adaugat si alta posibilitate de a stabili ca o persoana este decedata, alta decat folosind functile cario-respiratorii, respectiv evaluarea functiei cerebrale, pornind de la constatarea ca viata de relatie nu este posibil a fara activitatea creierului, astfel incat si daca restul organelor se afla in ca in viata, cat timp creierul este mort, implicit juridic omul este decedat. In 1962-1964 comitetul de la Harvard a stabilit criteriile2 pentru definirea mortii cerebrale care sunt valabile si astazi si la care dupa un proces indelungat de dezbateri medicale, stiintifice, etice, juridice au aderat toate tarile lumii, Romania aderand incepand cu anul 1994. Diagnosticul de moarte cerebrala se pune dupa parcurgerea unui protocol standardizat care dureaza 12 ore in legislatia noastra si se pune numai in spital, numai de catre doi medici independent de echipa de transplant dintre care unul trebuie sa fie obligatoriu medic neurolog.
Cum poate muri un organ in interiorul corpului cat timp celelalte organe sunt inca vii si organismal inca sa functioneze? In mod natural exista o continuitate in procesul care sta la baza mortii individului, tesuturile avand un metabolism propriu si o functionalitate limitata in conditiile in care aportul de oxygen si glucoza este complet oprit. Aceasta inseamna ca organismul uman nu poate fi “scos din priza” si astfel inchis, adica producandu-se zero functional. Cand unul dintre organele trepiedului vietii (creier, cord, plaman) inceteaza sa mai functioneze, intrucat de ele depinde prin aportul de oxygen, glucoza si integrare functionala viata, incet-incet toate celelalte organe si tesuturi vor intra in disfunctie ce se poate caracteriza ca o stare de avarie (o
2 Absenta totala a starii de constienta (coma), absenta oricaror reflexe ori semne de activitate cerebrala, absenta respiratiei spontane, excluderea oricaror cauze care ar putea fi indepartate si astfel sa se recupereze functia cerebrala
27
stare anuntata, iminenta de inchidere) care dincolo de un moment in care inca se mai poate recupera functionalitatea lor, ele vor incepe sa moara (point-of-no return).
Criteriologia de la Harvard a incercat (si a reusit) sa defineasca criteriile acestui punct dincolo de care intoarcerea si reluarea functiilor cerebrale nu mai este posibila, introducand conceptul de moarte cerebrala.
Este in discutie moartea creierului in totalitatea lui; singura tara care considera moartea creierului (moartea cerebrala) prin moartea trunchiului cerebral (unde se afla centrii vitali cardio-respiratori) este Anglia. Moartea corticala, scoartei cerebrale, nu este asimilita nicaieri in lume medical si juridic cu moartea creierului si astfel cu moartea individului si deci, nu se foloseste in mod exclusive (electroencefalograma, EEG, plata indica moartea corticala).
Au existat doua avantaje imediate:-posibilitatea stabilirii momentului in care s-a produs moartea cerebrala
si astfel, o data ce moartea cerebrala este asimilata medical si biologic cu decesul persoanei, stabilirea momentului mortii individului (criteriul cardio-respirator nu poate stabili decat rareori momentul mortii –persoane aflate in monitorizare cardiac-)
-posibilitatea dezvoltarii transplantului de tesuturi si organe, actiune umanitara in folosul societatii. Pentru a se putea efectua transplant de la o persoana decedata este necesar:
1. donatorul sa fie mort2. donatorul sa consimta (sau apartinatorii lui) la actiunea care se
produce dupa moartea sa (desigur consimtamantul este prealabil in cazul donatorului)
3. organul care se supune transplantului sa fie inca viu, cu rezerva biologica, astfel incat pus in corpul primitoruui sa isi reia functiile avute in corpul donatorului
Iata de ce era foarte importanta stabilirea conceptului de moarte cerebrala care in acest fel permite pe de o parte un diagnostic de deces foarte rapid cat timp inca celelalte organe sunt vii (chiar daca este vorba de 12 ore conform protocolului in acest interval corpul este sustinut prin actiunea unui suport vital artificial –aparat respirator artificial-), astfel incat la extragerea lor din corpul donatoruliu organele prezinta o biologie nemodificata apta de a permite reluarea functiilor specifice.
Intrucat creierul dintre toate organele moare dupa cel mai scurt interval de timp (5-6 minute) datorita consumului sau imens de resurse (oxigen si
28
glucoza), la momentul constatarii mortii sale restul organelor sunt inca vii si daca sunt reanimate si sustinute artificial, ele pot fi intr-un interval scrut de timp trasnplantate ca organe cu potential biologic nemodificat.Practic criteriile de la Harvard au izolat criteriile care pot stabili constatarea mortii creierului si a momentului acesta in timpul desfasurarii procesului mortii intregului organism3 permitand dupa constatarea mortii lui, initierea masurilor de sustinere artificiala a celorlalte organe pentru a suspenda evolutia procesului natural al mortii si a permite completarea masurilor necesare extragerii organelor intr-o stare biologica nemodificata (chiar daca usor alterata).
2.Clasificarea semnelor mortii:1.semne negative de viata (corespund mortii clinice si/sau mortii
aparente)a) pozitia si aspectul cadavrului: tonusul abolitb) oprirea respiratieic) oprirea circulatieid) abolirea reflexelore) modificari ocularef) suspendarea activitatii cerebrale
2.semnele cadaverice (corespund mortii reale) si se grupeaza in: •modificari cadaverice precoce (se instaleaza in etapa postmortem
precoce) lividitatile si hipostaza viscerala racirea rigiditatea deshidratarea autoliza
•modificari cadaverice tardive (se instaleaza in etapa postmortem tardiva-peste 24 ore).
distructive putrefactia distrugerea cadavrului de animale, insecte necrofage
sau larvele lor conservatoare
naturale: mumificarea, adipoceara, lignifierea, inghetarea
3 Din punct de vedere medical moartea este un proces, din punct de vedere juridic moartea este un moment.
29
artificiale: inghetarea, imbalsamarea
a. Lividitatile cadaverice (livor mortis). Incep a se constata la circa 1-2 ore de la oprirea cordului si reprezinta scurgerea si acumularea sangelui in regiunile declive ale corpului sub actiunea gravitatiei. In jurul a circa 10-12 ore nu mai palesc la presiune devenind fixe. Sunt extinse la circa 18 ore.
b. Rigiditatea cadaverica (rigor mortis). Reprezinta contracture corpului ca urmare a modificarii conformatiei chimice a muschilor in care se cupleaza contractia fibrelor musculare de o maniera generalizata si definitiva (nu este o contractie sub actiunea consumului de energie ci ca urmare a modificarii structurale ireversibile si denaturarea complexului actina-miozina).
Debuteaza la toti muschii deodata dar este mai evidenta la inceput la nivelul muschilor mici –art. temporomandibulara- la 2-4 ore, se extinde la 4-6 ore si se generalizeaza la 12-24 ore. Corpul intra in rezolutie la circa 24-36 ore redevenind treptat flaccid.
c. Racirea cadavrului (algor mortis).Intrucit nu mai poate genera caldura, cadavrul isi va egaliza intr-un mod
in general predictibil temperatura interna cu cea a mediului ambiant in clima temperata cu o rata de circa 0,0440C/ora in primele 12 ore (1,5 0 F) si de circa 0,029 grade/ora (1 0F) in urmatoarele 12-18 ore sau de 2 ori mai repede in clima tropicala.
d. Deshidratarea cadaverica. O data cu caldura, prin evaporare se pierde si apa determinindu-se deshidratarea tesuturilor;
e. Autoliza cadaverica. Autoliza, este un proces atit intravital cit si postvital (postmortem) care se caracterizeaza prin digestia enzimatica a celulelor si tesuturilor. Este una dintre modalitatile prin care corpul scapa de celulele in exces ori de produsii rezultati din distrugerea acestora. Deosebirea intre A intravitala si cea postmortala este ca iin cazul celei din urma se petrece de o maniera generalizata la toate celulele corpului si dintr-o data.
3.Stabilirea datei probabile a mortii. TanatocronologiaData mortii este o problema juridica importanta. Este adesea imposibil
sa determini cu exactitate ora decesului unei persoane. De aceea in practica medico-legala se discuta despre data probabila a mortii, DPM si cand se aminteste intervalul scurs dupa moarte pana in prezent, despre intervalul postmortem, IPM.
DPM se evalueaza pe criterii medico-legale complexe:a) semnele mortii reale: lividitatile, rigiditatea, putrefactia,
determinarea temperaturii corpului.
30
b) determinari tanatochimice iin special in umoarea vitroasa (ex: potasiu in umoarea vitroasa, pH singe, etc.). Folosind numai K+
specificitatea este relativ mica de circa 10 ore in primele 24 ore si circa 20 ore in primele 48 ore.
c) continutul stomacului; o masa frugala (1 sandwich) se digera in ½-2 ore, una medie in 3-4 ore si una bogata in 4-6 ore. Timpul de injumatatire la 150g suc portocale este in medie de 24 min +/- 8min, iar la 150 g friptura porc 58,58min. +/- 17,68 min. (Brophy C.M., 1986).
d) histochimia si microscopia leziunilor traumatice cutanate (excoriatii, plagi).
e) microscopia firului de par (daca se cunoaste data ultimului tuns)
f) date entomologice medico-legale (stiinta care se ocupa cu studiul insectelor in relatie cu descompunerea cadavrelor; exemplu: stabilirea intervalului postmortem probabil prin evaluarea vechimii de dezvoltare a oualelor/pupelor insectelor descoperite pe cadavru)
g) date de ancheta (înscrisuri datate, marturii, etc.).
4.Felul mortii, cauzele medicale ale mortii, modalitatea de decesMoartea se poate produce natural (de boala sau patologic) sau violent
(traumatic). Astfel moarte poate fi de fel (felul mortii/decesului) violenta ori nonviolenta. Acest aspect are o importanta semnificatie juridica intrucat in cazurile violente justitia are obligatia sa caute impreujurarile violente care au scurtat viata acelui om.
-violent: deces de cauza/cauze traumatice (mecanice, fizice, chimice, biologice). Cauzele traumatice se afla in mediu si atunci cand actioneaza asupra corpului uman se produce ceea ce poarta numele de actiune traumatica ori traumatism care atunci cand este in masura de grav pentru a determina decesul constituie moarte violenta. Ca modalitate de producere decesul poate fi accident, sinucidere, omucidere (clasificare juridica). Imprejurarile decesului sunt acele situatii in care a avut loc decesul (ex. moarte de cauza violenta, accidentala, in imprejurarile unui accident rutier).
-nonviolent/neviolent (deces de cauza/cauze netraumatice, patologice, adica de boala ca in boli cronice –ex. cancer- sau ca in boli supraacute care determina moartea subita adica brusc rapid si neasteptat in plina sanatate aparenta).
31
Cauzele medicale ale mortii se refera la cauzele care au determinat decesul persoanei. Ele se clasifica in cauze propriu-zise ale decesului (cauze imediate, intermediare si initiale de la care a pornit decesul) si alte cauze care au contribuit la deces dar care nu reprezinta ele insele cauzele decesului (cauze morbide, preexistente). Atunci cand medicul curant nu poate determina si obiectiva cauzele medicale ale decesului, se afla in situatia cauzei mortii necunoscute, ceea ce conform art. 114 CPP impune autopsia medico-legala. Necunaosterea cauzelor medicale ale decesului nu poate exclude cauze violente de deces si acestea trebuie a fi investigate.
Mecanismul mortii reprezinta mecanismul fiziopatologic care sta la baza tanatogenezei.
Moartea violenta face obiectul investigatiei judiciare, autopsia medico-legala fiind parte constituenta procedural.
5. Moartea suspecta vs. moartea subitaMoartea suspecta, dupa cum îi spune si numele ridica suspiciuni
judiciare. Un deces suspect este atunci cand asupra corpului defunctului se constata vatamari corporale existand suspiciunea ca acestea sa se afle la baza decesului acelei persoane ori exista marturii care atesta imprejurari suspecte ale decesului persoanei.
Moartea subita este o forma a mortii suspecte; se ia in discutie atunci cand o persoana decedeaza brsuc rapid si neasteptat in plina sanatate aparenta ori cand are o boala despre care insa nu se cunoaste un risc asteptat de deces si cu toate acestea decesul se produce. In general decesele rapide genereaza suspiciuni, autopsia fiind necesara pentru a lamuri cauzele. Prin modalitatea sa rapida, brusca si neasteptata de instalare creaza suspiciuni asupra unui accident toxic sau asupra unei omucideri. Din acest motiv moartea subita impune autopsia medico-legala ca si in orice deces violent (traumatic).
32
UNITATEA DE INVATARE 3. ELEMENTE DE TRAUMATOLOGIE GENERALA MEDICO-LEGALA. LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE
Conf. Dr. GC Curca
CUPRINS
1.Clasificarea agentilor traumatici2.Mecanisme de producere a vatamarilor (leziunilor traumatice)3.Leziuni traumatice primare
OBIECTIVECunoasterea elementelor material biologice care compun vatamarea: agentul traumatic-actiunea traumatica-leziunea traumatica.Cunoasterea mecanismelor de producer a vatamarii. Cunoasterea principalelor tipuri de leziuni traumatice, chimoza, hematomul, excoriatia si plaga si semnificatiile lor medico-legale si juridice.
1.Clasificarea agentilor traumaticiAgentii traumatici (existenti in mediu) se clasifica in:
1. Agenti traumatici mecanici Corpuri contondente
a. functie de marimea suprafetei de contact, se impart in:b. obiecte contondente cu suprafata mica (sub 16cm2)c. obiecte contondente cu suprafata mare (peste 16cm2)d. functie de suprafata, se impart in:e. obiecte contondente cu suprafata neregulataf. obiecte contondente cu suprafete plane si muchii drepte
Obiecte cu virfuri sau lame ascutitea. Obiecte intepatoare - cuie, andreleb. Obiecte taietoare - brice, lame de rasc. Obiecte taietoare-intepatoare - cutited. Obiecte taietoare-despicatoare - topoare, securi, satire
Proiectile (viteza de deplasare >50 m/s (spre deosebire de corpurile contondente)
Unda de soc (blast wave)
2. Agenti traumatici fizicia. Variatii extreme de temperatura (caldura excesiva, frigul)b. Electricitate (curentul electric artificial ori natural)c. Variatii extreme ale presiunii atmosferice
33
d. Zgomotul (unde sonore, ultrasunete, infrasunete)e. Radiatii electromagneticef. Campuri magneticeg. Radiatii ionizante
3. Agenti traumatici chimici : substante chimice (orice substanta chimica este si toxica : ceea ce face diferenta intre moarte si viata este gradul de toxicitate si doza)
4. Agenti traumatici biologici (orice agent viu care actioneaza traumatic asupra omului)
- bacterii- virusuri- otravuri vegetale sau animale- leziuni produse de animale, insecte, etc.
5. Agenti traumatici psihici (in imprejurari deosebite si in actiune supraliminala)
2.Mecanisme de producere a vatamarilor (leziunilor traumatice)Urmare a actiunii agentilor traumatici se produc in imprejurarile
traumatismului leziuni traumatice datorita actiunii energiei cinetice transformate in energie mecanica ori a toxicitatii, etc. Aceste leziuni traumatice sunt asimilate juridic vatamarilor corporale. Legea pedepseste in raport cu producerea lor, in raport cu gravitatea lor si in raport cu cauzlitatea lor care leaga actiunea vatamatoare de vatamarile respective.
Agentii traumatici actioneaza prin traumatism asupra corpului iin masura sa produca acestuia vatamari corporale prin urmatoarele tipuri de mecanisme de actiune:
1. lovire activa/directa (sintagma lovire « cu » un corp)
Leziunile de lovire sunt o la locul de impact cu agentul traumatic, o au o corespondenta lezionala a structurilor
corpului ce au fost interesate dinspre superficial spre profunzime,
o nu sunt de obicei pe parti proieminente, o mai frecvent pe parti descoperite (expuse) ale
corpului
34
pasiva (sintagma lovire « de » un corp) caderea este cea mai frecvent mecanism pasiv : corpul
in miscare se loveste de planul de sustinere. Leziunile din cadere sunt :
o pe partile proieminenteo unilaterale (pe partea cu care omul cade si se
loveste)o in general putin grave (au loc de la o inaltime
maxim inaltimea propriului corp)
Fig. 14 Leziuni de cadere pe partile proieminente, putin grave (cu amabilitatea prof. Dr. D. Dermengiu)
activ-pasiv: asocierea lovirii active si pasive (sintagma lovire « cu si de »)
sintagma « cu sau de » indica faptul ca legistul nu are criterii obiective pentru a stabili mecanismul de lovire
2. comprimare (intre 2 planuri dure) a. muscareab. amputarea, decapitarea
3. tarare4. zgariere5. mecanisme specifice
35
a. accidentul rutier : lovire-cadere, lovire-basculare-cadere, lovire-proiectare
b. inecarea, etc.c. spanzurarea
Fig.15 Sant de spanzurare : se observa corespondenta dintre sant si corpul delict, caracterele vitale ale santului, dirctia sa oblica pe gat si mai adanca anterior, amprenta
lasata de nod lateral stanga
d) sugrumare
Fig.16 Leziuni (echimoze) ale gatului in care se pot observa pulpele degetelor strajuite de excoriatii semilunare date de unghii
36
e) actiunea curentului electric, etc.
Fig.17 Leziune traumatica proudsa de patrunderea in corp a curentului electric (marca electrica)
Mecanismele de actiune amintite pot fi produse prin actiunea agentilor traumatici manipulati de catre propria persoana (autoagresiune) ori de catre alte persoane (heteroagresiune).
Vatamari (leziuni traumatice) caracteristice autoagresiunii : In zone accesibile mainii dominante In general putin grave Corespunzatoare motivului pentru a le induce Cu leziuni de ezitare (instinctul de conservare impiedica
persoana de a-si produce leziuni direct grave)Criteriile de diferentiere intre leziunile de autoparare si cele
leziunile autoproduse nu sint absolute, si trebuie evaluate cu grija de la caz la caz.
Nu toate "leziunile de tatonare" sint semn indubitabil al unei sinucideri, putind fi generate in cursul unei heteroagresiuni in care leziunile mai superficiale sint explicate de eforturile victimei de a indeparta sau atenua loviturile agresorului.
37
Fig. 18 Leziuni traumatice (vatamari) care prezinta tatonare (ezitare) caracteristice in general sinuciderii (leziuni autoproduse)
Vatamari (leziuni traumatice) caracteristice heteroagresiunii : La locul de impact In general grave (in scopul de a scoate din actiune ori de a
elimina victima)Vatamari (leziuni traumatice) caracteristice autoapararii :
Pe partile corpului care pot impiedica patrunderea agentului traumatic catre regiuni considerate extrem de important a fi salvate (fata, piept, abdomen) : palme, marginea cubitala (laterala) a antebratului, spate
3.Leziuni traumatice primareLeziunile traumatice primare se regasesc la nivelul suprafetei corpului
unde pot fi observate pe tegument (examinare atenta cu corpul descoperit)Se impart in leziuni cu pielea intacta (fara solutie de continuitate la
nivelul pielii) si in leziuni cu pielea (tegumentul) discontinuu (cu solutie de continuitate la nivelul pielii).
38
Leziuni fara solutie de continuitate la nivelul tegumentului (cu pielea intacta)
a. EchimozaProdusa prin actiunea de lovire cu corp dur sau de corp dur se tranfera
energie cinetica care se trasnforma in energie mecanica ce determina comprimarea partilor moi , tesuturi, vase de sange si nervi. Vasele de sange contins ange care este un fluid si ca orice fluid incompresibil. Sub actiunea vatamatoare, sangele din vase este comprimat si impins se raspndeste in vase conexe dar in masura in care acest fenomen de comensare nu poate contracara actiunea de impingere, el va raspunde cu o forta egala si de sens contrarc u cea care il impinge si invingand elasticitatea tesuturilor si a vaselor, va determina ruperea vaselor ceea ce va constitui hemoragia.
Hemoragia este o sangerare in tesuturi. Sangele se acumuleaza in interiorul tegumentului (la nivelul dermului). Aici sangele, scos din circuitul sanguin nu mai afla conditii de supravietuire optime, si astfel hematiile se vor liza eliberand hemoglobina care contine hemul, un compus colorat, care sub actiunea oxigenului din tesuturi, din mediu, va suferi prin denaturare diferite variatii de culoare.
Fig. 19 Echimoza rosie-violacee neomogena : corp dur, probabil 1-2 zile (prin amabilitatea prof. D. Dermengiu)
39
Culoarea echimozei poate fi folosita aproximativ pentru datarea momentului producerii loviturii, actiunii vatamatoare, dar adesea este speculativa. Cu certitudine o echimoza galbuie nu poate fi produsa in aceeasi zi sau ieri.
o initial, au culoare rosietica (datorita prezentei oxihemoglobinei)o ulterior, devin violacei-albastrii (timp de 1-3 zile)o apoi devin verzui sau verzui-cafenii (timp de 3-4 zile)o in final, devin galbuio dupa 7-10 zile de la producerea traumatismului, echimozele mici
disparo modificarile de culoare se fac dinspre periferia echimozelor spre
centrul loro exista variatii individuale foarte mari in ceea ce priveste viteza de
evolutie a echimozelor (fac mai usor echimoze copii, batrini, femei obeze, persoanele cu ciroza, diateze hemoragice sau care iau anticoagulante sau antiagregante plachetare)
o
Fig. 20 Echimoza neomogena violacee si galbuie : corp alungit, cateva zile(prin amabilitatea prof. D. Dermengiu)
40
In majoritatea cazurilor, echimoza apare la locul de impact; uneori au forma specifica sugerand obiectul care le-a produs (leziuni cu patern traumatic –marca traumatica-).
Fig.21 Echimoza cu pattern traumatic (marca traumatica) : inel cu pecete
Fig. 22 Echimoza alungita neomogena, violacee : corp alungit, lovire prin acest pulover (il purta la acel moment)
41
In anumite agresiuni, echimozele au o localizare specifica:- in sugrumare : la nivelul gatului (rotund ovalare)- in viol: pe coapse, etc.
b. Hematomul este o sangerare mai mare in care sursa de sangerare este un vas mai mare de la nivelul pielii sau din vecinatate si care determina acumularea sangelui in tesutul gras (hipoderm) sau lax dintre structurile tesuturilor aflate sub piele. Daca o echimoza are doua dimensiuni (latime/lungime), hematomul are 3 (lungime/latime/ inaltime).
Leziuni cu solutie de continuitate la nivelul pieliia. Excoriatia reprezinta o zgarietura a pielii respectiv o decolare a
straturilor superficiale ale epidermului. Apare prin frecarea pielii cu sau de un obiect rugos sau prin actiunea tangentiala a unui obiect.
Excoriatiile reproduc mult mai frecvent decit echimozele forma obiectului vulnerant
b. Plagi (rani)Criterii de clasificare:- in functie de profunzime, pot fi:
-superficiale - intereseaza doar tegumentul-profunde (traverseaza tegumentul si patrunde in straturile
subiacente):- penetrante (in cavitati)- pot fi:
perforante - perforeaza organe cavitaretransfixiante - patrund in organe parenchimatoase
- nepenetrante
- in functie de evolutie:o simplao complicata cu infectii, hemoragii, embolie gazoasao evolutia microscopica a plagii permite stabilirea timpului scurs de la
producerea ei si diferentiaza plagile intravitale de cele postmortem
- in functie de aspectul macroscopic:
a) Plaga contuza/zdrobita- este produsa prin lovirea cu/de un corp dur, regulat sau neregulat
42
- de obicei are profunzime mica, marginile plagii sint neregulate iar fundul este anfractuos
Fig. 23 Plaga zdrobita (intre cele doua arcade dentare). Se pot vedea punti tisulare transversale fata de marginile plagii : aceasta semnifica faptul ca tesutul a fost
comprimatintre doua planuri dure atat de mult incat fortele de compriune au invins elasticitatea tesutului determinand sfasierea lui : tipice pentru comprimare violenta. (in
acest caz intre arcada si pumnul ca si corp contondent)
b) Plaga sfasiata- apare in cazul in care unghiul de lovire este mic iar pielea se poate
decola de pe planurile subiacente (scalparea este o varietate de plaga sfisiata)
c) Plaga muscata- are mare valoare in procesul de identificare a agresorului (pe baza
amprentelor dentare)- muscaturile de caine nu formeaza un ovoid, cele deom formeaza un
ovoid
43
Fig.24 Plaga muscata de om (prin amabilitatea prof. D. Dermengiu)
Fig.25 Plaga muscata de caine (cu amabilitatea prof. D. Dermengiu)
d) Plaga intepata- are aspect circular, ca un orificiu, fara lipsa de substanta- trebuie diferentiata de plaga impuscata
44
Fig.26 Plaga intepata (prin amabilitatea prof. Dr D. Dermengiu)
e) Plaga taiata- poate fi produsa de instrumente cu o lama sau doua lame- uneori adincimea plagii scade progresiv si se termina printr-o
escoriatie iar la un capat al plagii apare "codita de soricel" care ofera informatii despre directia de actiune a agentului vulnerant
Fig.27 Plaga taiata cu codita de soricel : « codita » este pe acolo pe unde iese instrumentul taiator din corp si astfel se indica directia de lovire
(prin amabilitatea prof. Dr D. Dermengiu)
45
f) Plaga taiata-intepata- este cel mai frecvent tip de plaga intalnit in practica medico-
legala; se constata un unghi si o margine rotunjita (o lama taietoare) sau doua unghiuri (doua lame taietoare)
Fig.28 Leziune traumatica (leziune vatamatoare) produsa prin taiere. Se observa caracterul postmortal (nevital) lipsit de sangerare si coagulare
(prin amabilitatea prof. dr. D. Dermengiu)
f) Plaga despicata (corpuri grele cu muchii in general mai putin taietoare)
g) Plagi impuscate. Sunt determinate atat de actiunea factorului primar la impuscarii (glontele) cat si de actiunea factorilor secundari (in limita lor de actiune). Factorii impuscarii :
factorul primar (glontul) factori secundari:
o fumo gaze fierbintio flacarao particule de pulbere nearsa
46
Aspecte medico-legale ce constituie obiective specifice ale autopsiei medico-legale in impuscare
1. Diagnosticul impuscarii (diferentierea cu plaga intepata)2. Precizarea orificiului de intrare si a celui de iesire a proiectilului3. Precizarea distantei de la care s-a tras si directia de tragere4. Precizarea caracterului vital al leziunii5. Precizarea caracterului autoprodus sau heteroprodus al leziunii6. Stabilirea numarului de impuscari si a ordinii acestora7. Stabilirea legaturii de cauzalitate intre plaga impuscata si deces8. Daca victima supravietuieste - precizarea gravitatii leziunii9. Identificarea armei
Fig.29 Orificiu de impuscare (de intrare) in limita de actiune a factorilor
secundari ai impuscarii (funingine, urme de tatuaj) –impuscare de la mica distanta-; particulele arse si nearse se afla in majoritate in interiorul plagii.
Dupa spalare (dreapta) aspectul este si mai clar si se vad urme de tatuaj dar putine ceea ce sustine prezenta lor in interiorul plagii si mica distanta de
tragere (prin amabilitatea prof. dr. D. Dermengiu)
47
Fig. 30 Plagi impuscate de iesire: stanga la piele, dreapta la nivelul calotei craniene (palnie)
(prin amabilitatea prof. dr. D. Dermengiu)
Fig.31 Plaga de impuscare de intrare cu tagere oblica cu directie dinspre dreapta imaginii spre stanga imaginii (prin amabilitatea prof. dr. D. Dermengiu)
48
UNITATEA DE INVATARE 4. VATAMAREA CORPORALAconf dr. GC Curca
CUPRINS1. Aspecte procedurale ale constatarii vatamarii corporale pe o persoana in viata ori
decedata. Actele medicale. Expertiza medico-legala.2. Certificatul medico-legal3. Raportul de constatare medico-legala4. Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice: zilele de ingrijire medicala, ZIM5. Limite ale evaluarii medico-legale a vatamarii6. Prevederile art. 182 CP privind vatamarea corporala grava: pierderea unui organ ori
incetarea functionarii acestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic, punerea in primejdie a vietii
OBIECTIVECunoasterea aspctelor traumatice la care se refera vatamarea corporala. Cunoasterea
procedurilor si actelor medico-legale prevazute in lege cu privire la probarea vatamarii corporale. Cunoasterea modului in care se face evaluarea gravitatii leziunilor traumatice incat sa se poata incadra fapta. Continutul vatamarii corporale grave atat ca numar de zile de ingrijire cat sic a si consecinte ale vatamarii imediate ori tardive (incetarea functionarii acestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic, punerea in primejdie a vietii). Limitele evaluarii medico-legale a vatamarii corporale.
1. Aspecte procedurale ale constatarii vatamarii corporale pe o persoana in viata ori decedata. Actele medicale. Expertiza medico-legala.
Constatarea vatamarii corporale la persoana in viata se efectueaza la cererea oficiala a organului de justitie (raport de constatare medico-legala sau raport de expertiza medico-legala) ori la cererea persoanei (certificat medico-legal). Toate documentele au valoare probatorie diferenta constand in faptul ca in primul caz organul de justitie este in mod oficial instiintat de la inceput, examinarea medico-legala efectuandu-se in cunostiinta sa. Nimic nu impiedica persoana ca o data intrata in posesia certificatului medico-legal sa se adreseze unui avocat care sa asiste juridic persoana actionand in justitie faptuitorul.
In urma examinarilor prezentate mai sus rezulta ca activitatea medico-legala se materializeaza prin redactarea urmatoarele tipuri de acte medico-legale: raportul de expertiza, raportul de constatare, certificatul, buletinul de analiză şi avizul.
-prin raport de expertiza medico-legală se înţelege actul întocmit de un expert la solicitarea organului de urmărire penală sau a instanţei de judecată şi care cuprinde datele privind expertiza efectuată. Expertiza medico-legală se efectuează în situaţiile prevăzute la Art. 116 şi 117 din Codul de procedura penală, precum şi la Art. 201 din Codul de procedura civilă;
49
Art.112 CPP Folosirea unor specialisti. Cind exista pericolul de disparitie a unor mijloace de proba sau de schimbare a unor situatii de fapt si este necesara lamurirea urgenta a unor fapte sau imprejurari ale cauzei, organul de urmarire penala poate folosi cunostiintle unui specialist sau tehnician, dispunind, din oficiu sau la cerere, efectuarea unei constatari tehnico-stiintifice.
Constatarea tehnico-stiintifica se efectueaza de regula, de catre specialisti sau tehnicieni care functineaza in cadrul ori pe linga institutia de care apartine organul de urmarire penala. Ea poate fi efectuata si de catre specialisti sau tehnicieni care functineaza in cadrul altor organe.
Art. 116 CPP Ordonarea efectuarii expertizei. Cand pentru lamurirea unor fapte sau imprejurari ale caauzei, in vederea aflarii adevarului , sint necesare cunostiintele unui expert, organul de urmarire penala sau instanta de judecata dispune, la cerere sau din oficiu, efectuarea unei expertize.
Art. 117 CPP Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie in cazul infractiunii de omor deosebit de grav, precum si atunci cind organul de urmarire penala sau instanta de judecata a reindoieli asupra starii psihice a invinuitului sauinculpatului.
Expertiza in aceste cazuri se efectueaza in institutii sanitare de specialitate. In vederea efectuarii expertizei, organul de cercetare penala cu aprobarea procurorului sau instanta de judecata dispune internarea invinuitului ori inculpatului pe timpul necesar. Aceasta masura este executorie si se aduce la indeplinire, in caz de opunere de organele de politie.
De asemenea, efectuarea unei expertize este obligatorie pentru a se stabili cauzele mortii, daca nu s-a intocmit un raport medico-legal.
Art.114 CPP Constatarea medico-legala. In caz de moarte violenta, de moarte a carei cauza nu se cunoaste ori este suspecta, sau cind este necesara o examinare corporala asupra invinuitului ori persoanei vatamate pentru a constata pe corpul acestora existenta urmelor infractiunii, organul de urmarire penala dispune efectuarea unei constatari medico-legale si cere organului medico-legal, caruia ii revine competenta potrivit legii, sa efectueze aceasta constatare.
Exhumarea in vederea constatarii cauzelor mortii se face numai cu incuviintarea procurorului".
Art. 115 CPP. "Raportul de constatare tehnico-stintifica sau medico-legala. Operatiile si concluziile constatarii tehnico-stiintifice sau medico-legale se consemneaza intr-un raport. Organul de urmarire penala sau instanta de judecata, din oficiu sau la cererea oricarei dintre parti, daca apreciaza ca raportul tehnico-stiintific ori medico-legal nu este complet sau concluziile acestuia nu sint precise, dispune refacerea sau completarea constatarii tehnico-stiintifice ori medico-legale, sau efectuarea unei noi expertize.
Cind refacerea sau completarea constatarii tehnico-stiintifice ori medico-legale este dispusa de instata de judecata, raportul se trimite procurorului, pentru ca acesta sa ia masuri in vederea completarii sau refacerii lui".
50
Art. 122 CPP Raportul de expertiza. Dupa efectuarea expertizei, expertul intocmeste un raport scris.
Cind sint mai multi experti se intocmeste un singur raport de expertiza.Daca sint deosebiri de pareri, opiniile separate sint consemnate in cuprinsul
raportului sau intr-o anexa. Raportul de expertiza se depune la organul de urmarire penala sau la instanta de judecata care a dispus efectuarea expertizei.
-prin raport de constatare medico-legală se înţelege actul întocmit de medicul legist la solicitarea organului de urmărire penală sau a instanţei de judecată şi care cuprinde date privind constatarea efectuată. Constatarea medico-legală se efectuează în situaţiile prevăzute la Art. 112 şi 114 din Codul de procedura penală;
-expertiza medico-legala (la solicitarea scrisa a organelor de ancheta dupa constatare numai cind apar noi date prin examinarea actelor medicale si medico-legale).
-supliment de expertiza (art. 124 CPP).
Art. 124 CPP." Suplimentul de expertiza. Cind organul de urmarire penala sau instanta de judecata constata, la cerere sau din oficiu, ca expertiza nu este completa, dispune efectuarea unui supliment de expertiza fie de catre acelasi expert, fie de catre altul.
De asemenea, cind se socoteste necesar, se cer expertului lamuriri suplimentare in ssciris, ori se dispune chemarea lui spre a da explicatii verbale asupra raportului de expertiza. In acest caz, ascultarea expertului se face potrivit dispozitiilor privitoare la ascultarea martorilor.
Lamuririle suplimentare in scris pot fi cerute si serviciului medico-legal, laboratorului de expertiza criminalistica ori institutului de specialitate care a efectuat expertiza".
-avizare de catre Comisia de Avizare si Control-noua expertiza medico-legala (art. 125 CPP).
Art.125 CPP."Efectuarea unei noi expertize. Daca organul de urmarire penala sau instanta de judecata are indoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de expertiza, dispune efectuarea unei noi expertize".
-avizare de catre Comisia de Avizare si Control-comisia superioara medico-legala
Art. 201 CPP Expertiza. Cand pentru lamurirea unor imprejurari de fapt, instanta considera necesar sa cunoasca parerea unor specialisti, va numi, la cererea partilor ori din oficiu, unul sau trei experti, stabilind punctele asupra carora ei urmeaza sa se pronunte si termenul in care trebuie sa efectueze expertiza. Termenul va fi stabilit astfel incit depunerea expertizei la instanta sa aiba loc conform dispozitiilor art. 209 alin.1.
Cind este necesar, instanta va solicita efectuarea exertizei unui laborator sau unui institut de specialitate.
In domeniile strict specializate, in care nu exista experti autorizati, din oficiu sau la cererea oricarei dintre parti, judecatorul poate solicita punctul de vedere al uneia sau mai multor personalitati ori specialisti din domeniul respectiv. Punctul de vedere va fi
51
prezentat in camera de consiliu sau in sedinta publica, partile fiind indreptatite sa puna si ele intrebari.
Dispozitiile referitoare la expertiza, cu exceptia celor privind aducerea cu mandat, sanctionarea cu amenda si obligarea la plata de despagubiri sint aplicabile in mod corespunzator in cazurile prevazute la alin. 2 si 3.
La efectuarea expertizei in conditiile alin.2 pot participa si experti desemnati de parti, daca prin lege nu se dispune altfel".
-prin certificat medico-legal se înţelege actul întocmit de medicul legist la cererea persoanelor interesate şi care cuprinde date privind examinarea medico-legală;
-prin buletin de analiza se înţelege actul întocmit de specialiştii instituţiilor de medicină legală sau de persoanele competente din cadrul instituţiilor de medicină legală, la cererea persoanelor interesate, şi care cuprinde date privind examenul complementar;
-prin aviz medico-legal se înţelege actul întocmit de Comisia superioara medico-legală, precum şi de Comisiile de avizare şi control al actelor medico-legale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aprobă conţinutul şi concluziile actelor medico-legale şi se recomandă efectuarea unor noi expertize sau se formulează concluzii proprii.
2. Certificatul medico-legalExaminarile medico-legale pot fi solicitate in vederea eliberarii unui
certificat medico-legal in urmatoarele circumstante:a)persoana in cauza, daca a implinit virsta de 16 ani;b)unul din parinti, pentru copii mai mici de 16 ani;c) tutorele sau autoritatea tutelara pentru persoanele puse sub tutela,
precum si curatorul in cazul in care s-a instituit curatela;d)persoanele care ingrijesc minori, altele decit cele prevazute la lit.a, b
si c;e)directorul unitatii pentru persoanele internate in camine, spitale,
internate scolare;f) comandantul locului de detinere, pentru persoanele condamnate si
organul de urmarire penala sau instanta de judecata, pentru persoanele aflate in stare de retinere sau detinere;
g)orice alte persoane, pentru copiii gasiti, pentru persoanele debile mintal, pentru cei care nu se pot ingriji singuri si nici nu sint in ingrijirea cuiva.
h)orice persoana juridica, pe baza de contract incheiat cu institutia de medicina legala
52
Minorii vor fi examinati in prezenta unuia dintre parinti sau atutorelui, iar in lipsa acestora, in prezenta unui membru major al familiei, de acelasi sex cu minorul.
Persoanele aflate in stare de retinere vor fi examinate in prezenta personalului de paza de acelasi sex.
CML este compus din 3 parti:
a. Partea introductiva in care se consemneaza: date personale privind persoana examinata istoricul faptei date medicale in relatie cu agresiunea suferita
b. Partea descriptivaConsemnarea aspectelor lezionale obiective (a vatamarilor ce se
constata pe corpul victimei). Se descriu leziunile traumatice pe care victima le prezinta si le arata (leziuni traumatice fara solutie de continuitate a tegumentului: echimoza; hematomul; fractura, luxatia inchisa, sau leziuni traumatice cu solutie de continuitate a tegumentului-excoriatia; plaga; fractura, luxatia deschisa).
Consemnarea acuzelor subiective este obligatorie. Fara a fi obiectivate insa, simptomele nu vor fi luate in considerare in cadrul concluziilor expertizei medico-legale.
Medicul legist este desigur mai intai de toate medic si astfel el asculta acuzele victimei, identifica posibilele simptome ale unor boli ori complicatii si trimite persoana in cauza spre a fi examinata la cererea sa in alte unitati medicale la diferite specialitati corespunzataoare simptomelor reclamtate astfel incat sa se implineasca doua obictive care in ordine sunt: binele pacientului dar si obiectivarea vatamarilor ce nu pot fi doar simplu constatate pe corpul victimei ceea ce ii va permite sa evalueze gravitatea vatamrilor atat a celor ce puteau fi constatate cat si a celor ce s-ao obiectivat prin examenul de specialitate al colegilor medici.
Art. 42, Legea 459/2001, Norme procedurale – 1) Unităţile sanitare sunt obligate să pună la dispoziţie instituţiilor medico-legale, la cererea scrisă a acestora: copii lizibile de pe documente medicale, extrase din registrele de consultaţii, copii integrale lizibile de pe fişele de observaţie clinică cuprinzând evoluţia clinică, tratamentul, rezultatele investigaţiilor paraclinice, protocoale operatorii, sau să permită accesul expertului desemnat la orice documente medicale privind cazurile cercetate. Unităţile medicale au obligaţia să pună la dispoziţie instituţiilor medico-legale, la cererea acestora, şi documentul
53
original al oricarei investigaţii efectuate, ţinând evidenţa strictă a acestora şi păstrând o copie în locul originalului.
2) Documentele se arhivează de către instituţiile de medicină legală fără termen limită de păstrare a acestora.
3) Copiile de pe documentele medicale prevăzute la alin 1) trebuie să fie lizibile, să poarte menţiunea “conform cu originalul”, semnătura şi parafa medicului responsabil.
Art. 10, Legea 459/2001, Norme procedurale (Norme procedurale de apolicare a legii 459/2001) - 1) La întocmirea actelor medico-legale medicul legist sau comisia desemnată are urmatoarele obligaţii:a) să ia în considerare certificatele, referatele medicale şi fişele de observaţie clinică emise
de unităţi sanitare ale Ministerului Sănătăţii sau acreditate de acesta;b) să verifice dacă documentele menţionate la lit. a) prezintă urmatoarele elemente de
siguranţă: număr de înregistrare, ştampila unităţii sanitare, semnătura şi parafa medicului, care trebuie să menţioneze specialitatea şi codul medicului, iar în cazul fotocopiilor, menţiunea “conform cu originalul”, atestată de medicul responsabil.
2) Medicul legist nu poate lua în considerare informaţii cuprinse în alte tipuri de înscrisuri medicale decât cele prevăzute la alin 1), cum ar fi bilete de trimitere, reţete, consulturi înscrise pe reţete, concedii medicale, bilete de externare.
Art. 25, Legea 459/2001, Norme procedurale – În cazul în care instituţiile sanitare refuză nejustificat punerea la dispoziţie a informaţiilor solicitate sau examinarea nemijlocită a persoanei, instituţiile de medicină legală comunică organului judiciar care a dispus efectuarea expertizei punerea în imposibilitate de efectuare a lucrării solicitate.
c. Concluziile CMLCertificatul medico-legal, CML, se consemneaza o data cu examinarea,
concluziile sale putind fi incheiate imediat dupa examinare sau dupa un timp scurt in conditiile in care leziunile constatate impun pentru obiectivare consulturi de specialitate.
Concluziile CML trebuie sa precizeze conform codului de procedura penala urmatoarele aspecte:
i.realitatea traumatismuluiii.mecanismul de producereiii.natura agentului traumaticiv.data probabila a traumatismuluiv.aprecierea gravitatii traumatismului exprimata prin durata ingrijirilor
medicale (numarul de zile de ingrijire medicala).
54
3. Raportul de constatare/expertiza medico-legala, RCML/REML: aspecte generale
RCML4/REML5 se efectueaza numai la solicitarea scrisa a organelor de justitie ca examinari oficiale si au ca obiect:
-constatarea sexului, virginitatii, capacitatii sexuale, virstei, conformatiei sau dezvoltarii fizice, precum si a elementelor necesare stabilirii filiatiei;
-constatarea leziunilor traumatice, a infirmitatilor si a starilor de boala consecutive acestora;
-constatarea starii obstetricale, cum ar fi sarcina, viduitatea, avortul, nasterea, lehuzia etc;
-expertiza pentru evaluarea starii de sanatate avind ca scop stabilirea aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumita activitate (aptitudinea de a conduce autovehicole, aparate de zbor, de port arma etc).
-orice alte examinari medicale cerute de organele in drept sau de parti, inclusiv constatarea starii psihice.
Raportul de constatare/expertiza medico-legala cuprinde: Partea introductiva, in care se arata data si organul ce a ordonat
expertiza, numele, prenumele si gradul profesional al medicului (medicilor) legist care a efectuat-o, cind si unde a fost efectuata, identitatea persoanei, data intocmirii raportului de expertiza, obiectul expertizei si intrebarile la care expertul trebuie sa raspunda, materialul pe baza caruia a fost efectuata expertiza, informarea si consimtamintul partilor, explicatiile acestora in cursul expertizei;
Partea descriptiva. Descrierea in amanunt a constatarilor facute cu ocazia expertizei incepind cu anamneza, analiza explicatiilor in raport de datele medicale constatate, rezultatul examinarilor si discutia faptelor medicale;
Concluziile se bazeaza exclusiv pe date si fapte consemnate in raport si cuprind raspunsurile la intrebarile puse, opinia expertului asupra obiectului expertizei, precum si orice alte probleme pe care expertul le considera utile de afirmat in expertiza.
In cazurile in care organele in drept solicita concluzii imediat dupa efectuarea unei lucrari medico-legale, unitatea de medicina legala va inainta raportul de expertiza sau de constatare medico-legala de indata sau in cel 4 raportul de constatare medico-legala este redactat in cazul examinarilor medico-legale solicitate prin adresa scrisa emisa de catre organele de ancheta privind prima examinare medico-legala pe persoana in viata privind constatarea vatamarii corporale si a urmelor acesteia pe corpul victimei sau pe persoana decedata ca autopsie medico-legala.5 raportul de expertiza medico-legala este redactat in cazul examinarilor medico-legale prin adresa scrisa emisa de catre organele de ancheta privind fie (1) o prima examinare medico-legala in domeniul examinarii medico-legale pe acte, (2) expertizei medico-legale psihiatrice sau (3) expertizei filiatiei fie o noua examinare medico-legala (noua expertiza) pe persoana in viata sau pe cadavru (exhumare).
55
mult 3 zile de la data efectuarii lucrarii. Daca in acest termen, nu pot fi formulate concluzii definitive, raportul va fi inaintat cu concluzii provizorii, urmind ca raportul cu concluzii definitive sa fie inaintat imediat ce va putea fi intocmit. Concluziile provizorii se vor referi numai la datele ce se pot deduce din lucrarile efectuate.
Raportul de constatare realizeaza o constatare in sensul de a nu se pierde mijloace de proba sau semne ale vatamarilor ce au avut loc cu putin timp inainte, in masura ca sa fie inca prezente pe corpul victimei, semne ce pot sa se altereze prin trecerea timpului sau prin evolutie si se executa la solicitarea organelor de justitie : este opozabil procedural certificatului medico-legala care realizeaza acelasi lucru dar la cererea persoanei in cauza. Demersul este realizat de catre un singur medic legist.
Raportul de expertiza presupune efectuarea unei expertize, adica a unei lucrari medico-legale mai complexe care se refera la o vatamare trecuta, care nu mai prezinta semne pe corpul victimei in care se pune in discutie recompunerea tuturor vatamarilor asa cum au rezultat ele in urma actiunii traumatice pornind de la o constatare asupra prezentului (examene de specialitate) si o documentare cat mai completa; acest demers se face obligatoriu in comisie medico-legala de catre 3 medici legisti dintre care unul, numit de catre institutie, este seful comisiei si are raspunderea directa a concluziilor.
4. Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice: zile de ingrijire medicala
Gravitatea leziunilor traumatice este evaluata prin numarul de zile de ingrijire medicala, ZIM.
Codul penal prevede denumirea de numar de zile de ingrijire medicala „pentru vindecare”. Aceasta sintagma este incorecta din punct de vedere medical intrucat scopul chiar daca scopul actului medical este vindecarea, aceasta nu este intotdeauna posibila.
Explicatii:a) Exista afectiuni posttraumatice care nu se mai vindeca niciodata
(ex. encefalopatia posttraumatica -sindromul cerebral progresiv deteriorativ care survine uneori ca o complicatie severa la un traumatism cranio-cerebral grav)
b) In alte cazuri leziunile (vatamarile) nu sunt inca vindecate dar cu toate acestea nu mai necesita ingrijire medicala suplimentara, vindecarea producandu-se natural si in evolutie (ex. o fractura nazala simpla, daca nu survin complicatii nu necesita ingrijire
56
medicala dincolo de circa 12-14 zile desi la 12 zile in mod evident osul inca nu e consolidat si este tot rupt)
c) In alte cazuri actul medical aduce doar o vindecare partiala (de exemplu in chirurgie -vindecat chirurgical- dar inca inapt de a-si relua activitatea socio-profesionala: are nevoie de concediu medical-)
d) In alte cazuri este necesar sa se parcurga mai multe interventii medicale/chirurgicale etapizate incat vindecarea nu poate fi evaluata decat la sfarsitul seriilor de interventii (vindecarea completa fie nu mai poate avea loc fie necesita un timp prelungit ori interventii medicale care depind esential de tratamentul acordat pana atunci cat si de raspunsul pacientului la tratament –uneori favorabil, alteori mai putin favorabil in aceleasi conditii medicale-). Vindecarea partiala se poate efectua cu sau fara sechele constituite. Vindecarea totala (completa) se poate realiza inca de la inceput (vindecare per primam) sau ulterior (vindecare per secundam). Reinsertia socio-profesionala presupune reintegrarea in societate si in profesie, apt de a-si relua atributiile si indatoririle in ambele situatii.
Definitie. In sensul prevederilor legale actuale “zile de ingrijire medicala” reprezinta o sintagma care exprima intervalul de timp (durata) corespunzatoare ingrijirilor medicale de care are nevoie o persoana victima a unui traumatism (ca actiune vatamatoare) in care a suferit leziuni traumatice (vatamari fizice si/sau psihice) ce au impus asistenta medicala (consult, diagnostic, tratament) adresata consecintelor vatamatoare directe sau complicatiilor lor, imediate sau tardive, locale sau la distanta.
Aprecierea numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM, nu este o operatie aritmetica de a aduna zile de investigatii + zile de tratament in spital (spitalizare) + zile de concediu medical ci este o evaluare care tine cont nu numai de durata (ca interval de timp) a ingrijirilor medicale cat si a gravitatii leziunilor traumatice (vatamare) suferite.
Iata cateva explicatii ale faptului ca ZIM nu sunt o simpla contabilizare a zilelor in care s-a efectuat asistenta medicala:
1.Investigatiile pot lipsi sau se pot intinde pe durata a cateva zile, etapizate in raport cu evolutia bolii, sau in sfarsit pot sa nu fie disponibile
2.Numarul de zile de spitalizare este total nerelevant: exista afectiuni in care chiar nu exista spitalizare (se acorda doar asistenta medicala ca asistenta de urgenta –ex. o fractura care se pune in gips la camera de garda ortopedie si apoi pacientul este trimis acasa) sau exista 1-5 zile de spitalizare (cate sunt
57
acoperite ca si costuri de catre casa de asigurari) dar pentru care tratamentul va continua in ambulator prin serivicii specializate (controale, pansamente, recuperare, fizioterapie, etc.) sau, in sfarsit, exista multe zile de spitalizare fara ca sa se obtina o imbunatatire semnificativa a starii de sanatate.
3.ZIM nu au legatura cu concediul medical: in concediul medical NU se acorda ingrijiri medicale ci se realizeaza recuperarea si reinsertia socio-profesionala a victimei. CM se acorda dupa perioada de tratament in scopul consolidarii vindecarii.
4.ZIM se acorda in concretul situatiei medicale in raport cu boala/starea posttraumatica a acelui pacient: datorita reactivitatii individuale la vatamare dar si la tratament, nu toti pacientii evolueaza la fel in aceleasi conditii medicale: medicul este interesat nu de ce au in comun pacientii ci de ce au au distinctive pentru a putea adresa masuri pentru rezplvarea acestor aspect particulare. Nu exista boli ci doar pacienti bolnavi, sustine un celebru aforism medical.
Dincolo de a fi o operatie aritmetica, aprecierea numarului de ZIM presupune mai intai o evaluare medico-legala a leziunilor traumatice.
Evaluarea medico-legala are ca scop ca pornind de la efect (prejudiciu) sa recompuna retrospectiv evolutia medicala ajungand la momentul originar, momentul traumatic (vatamator). Acest demers se efectueaza in mod esential pe baza tuturor documentelor medicale existente pastrand obiectivitatea si probitatea stiintifica.
Obiectivitate inseamna in practica medico-legala ca folosind aceleasi documente si informatii care releva starea de fapt sa se ajunga la aceleasi concluzii intemeiate pe stiinta medicala si medico-legala.
Probitate stiintifica inseamna sa se verifice toate rezultatele sis a se foloseasca doar acele date, rezultate si informatii care au relevanta stiintifica si care sunt recunoscute ca atare de catre lumea stiintifica de specialitate.
In acest fel recompunerea retrospectiva a evolutiei medicale a cazului va permite probarea lantului cauzal care leaga efectul (prejudiciul) constatat de cauza initiala (traumatismul) si sa aprecieze medico-legal imprejurarile in care a putut surveni acesta (ex. un accident rutier, caderea, agresiunea, etc.).
Daca nu se poate proba existenta leziunilor traumatice, practic, din punct de vedere medico-legal nu se poate proba traumatismul, probarea vatamarii corporale fiind de competenta altor mijloace probatorii. Absenta probarii traumatismului (vatamarii) pune in discutie realitatea infractiunii.
EXEMPLU: Un copil sufera un accident rutier si in contextul acestuia sufera declarativ un traumatism craniocerebral. Este internat prezentind cefalee. Investigatiile
58
efectuate timp de 3 zile nu constata leziuni traumatice pe cap, corp, membre. Examenele paraclinice efectuate nu constata modificari lezionale posttraumatice. Se mentine in stationar 3 zile timp in care i se administreaza medicatie adresata simptomelor (cefalee) dupa care se externeaza.
In acest caz concluziile examinarii medico-legale vor aprecia urmatoarele:"Numitul…nu prezinta leziuni traumatice la data de…(data internarii in spital)...”
EXEMPLU: Un tanar sufera ca pieton un accident rutier cu traumatism craniocerebral. Se interneaza in aceeasi zi prezentind 1 echimoza frontala stinga 2/1 cm, 1 excoriatie superficiala 0,5 cm cot drept si 1 excoriatie superficiala 0,5 cm genunchi drept, cefalee. Toate investigatiile efectuate sint in limite normale. I se administreaza antialgice. Se externeaza a doua zi.
In acest caz concluziile examinarii medico-legale vor aprecia urmatoarele: "Numitul…prezinta leziuni traumatice ce s-au putut produce prin lovire cu si de corp dur posibil in conditiile unui accident rutier ca pieton (lovire-cadere). Leziunile pot data din…(data traumatismului) si au necesitat 1 zi ingrijiri medicale. Leziunile nu au constituit punerea in primejdie a vietii si nu conduc la infirmitate."
Aceasta zi de ingrijiri medicale se acorda intrucit exista leziuni traumatice si nu in relatie cu tratamentul leziunilor traumatice primare constatate (care de altfel in acest caz nu necesita ingrijiri medicale) ci in relatie cu consultatiile si investigatiile efectuate pentru evaluarea leziunilor traumatice constatate.
Daca am prezentat cum nu se acorda ZIM , sa prezentam cum se acorda ZIM.
a.independent de zilele de spitalizareEste o eroare aprecierea dupa care numarul de zile de ingrijire medicala
trebuie sa se afle in raport cu numarul de zile de spitalizare.
EXEMPLU: O persoana sufera ca pieton un accident rutier soldat cu un poli traumatism craniocerebral si de membre cu: hematom epicranian occipital drept, fractura diafiza tibiala in 1/3 superioara dreapta pentru care se interneaza in aceeasi zi. Se intervine chirurgical si se externeaza vindecat chirurgical dupa 7 zile cu recomandarea de a nu calca 2 luni.
In acest caz concluziile examinarii medico-legale vor aprecia urmatoarele: "Numitul…prezinta leziuni traumatice ce s-au putut produce prin lovire cu si de corp dur posibil in conditiile unui accident rutier ca pieton (lovire-cadere). Leziunile pot data din…(data traumatismului) si au necesitat 80 zile ingrijiri medicale. Leziunile nu au constituit punerea in primejdie a vietii".
Observatie: ZIM in acest caz in mod evident nu au nici o legatura cu numarul redus al zilelor de spitalizare ci cu gravitatea leziunii exprimata in acest caz de durata ingrijirilor medicale (perioada postoperatorie imediata + perioada de imobilizare + perioada necesara recuperarii functionale a articulatiilor imobilizate-glezna, genunchi-).
59
EXEMPLU: Tanar victima a unui TCC prin agresiune; afirmativ pierdere de scurta durata a starii de constienta. Se interneaza pentru supraveghere pe o perioada de 24 ore in sectia de neurochirurgie; la internare examen neurologic normal, hematom parietal drept minim 1/1/0.5 cm. In apropierea timpului de externare face o colica renala. Este solicitat consultul medical, i se administreaza un cocktail litic dar colica continua. Se solicita consultul urologic care constata un calcul coraliform pentru care se transfera in vederea interventiei; cu ocazia transferului examenul neurologic este normal. Se opereaza si se externeaza vindecat chirurgical peste 25 zile. Revine pentru expertiza medico-legala. Cazul acesta beneficiaza medico-legal de 1-2 zile i.m. pentru traumatismul suferit (un hematom epicranian minim necesita 1-2 zile i.m.) intrucit pe de o parte nu s-au constatat complicatii neurologice ale TCC iar pe de alta parte colica renala nu se afla in legatura de cauzalitate cu traumatismul si prin aceasta nu constituie o complicatie a TCC.
b.independent de zilele de incapacitate temporara de munca (concediu medical)
In zilele de concediu medical, victima se odihneste, se fereste de intemperii, efort fizic, etc. dar nu efectueaza tratament medical. Daca totusi in acesta perioada i s-a recomandat efectuarea unui tratament in relatie cu traumatismul suferit si complicatiile sale lezionale, atunci prin documentarea probatorie a efectuarii tratamentului indicat (exemplu fizioterapie, etc.) se va stabili legatura de cauzalitate cu traumatismul initial si aceste zile vor putea fi adaugate alaturi de ZIM initiale.
c.independent de perioada de vindecare anatomica (care poate sa nu mai survina niciodata in unele situatii –vezi mai sus-).
Art. 180. CP.: "Lovirea sau alte violente. Lovirea sau orice acte de violenta cauzatoare de suferinte fizice se pedepsesc cu inchisoare de la o luna la 3 luni sau cu amenda.
(11)Faptele prevazute la alin. 1 savirsite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu inchisoare de la 6 luni la un an sau cu amenda.
(2)Lovirea sau actele de violenta care au pricinuit o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mult 20 zile se pedepsesc cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.
(21) Faptele prevazute la alin. 2 savirsite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu inchisoare de la unu la 2 ani sau cu amenda.
(3)Actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. In cazul faptelor prevazute la alin. 11 si 21, actiunea penala se pune in miscare si din oficiu.
(4) Impacarea partilor inlatura raspunderea penala producindu-si efectele si in cazul in care actiunea penala a fost pusa in miscare din oficiu.”
60
Baremurile medico-legale sunt niste instrumente de lucru, cu titlu orientativ, in care la solicitarea medicinii legale, medicii specialist au desemnat o perioada medie corespunzatoare duratei ingrijilor medicale in unele afectiuni traumatice ori leziuni traumatice (vatamari) astfel incat cei ce evalueaza aceste aspect sa aiba un indrumar util evaluarii. Baremurile se modifica o data cu modificarea schemelor de tratament sau a aparitiei unor metode noi de tratament precum unele medicamente ori interventii chirurgicale noi.
Cateva aspecte sintetice extrase din baremurile medico-legale pentru acordarea ZIM:
fara ZIM: echimoze simple chiar multiple, excoriatii superficiale.
1-10 zile i.m.: excoriatii sau eroziuni pe suprafete intinse, profunde (cu crusta hematica) sau infectate secundar, echimoze multiple sau pe suprafete mari (placarde echimotice mai ales la copii sau virstnici), hematom unic sau hematoame multiple care necesita deschidere sau care necesita tratament local sau general (datorita infectiei tendintei hemoragice), plaga (contuza, intepata sau taiata cu vindecare per primam) sau cu infectie superficiala, mobilitate anormala mai mult de 3 dinti, fracturi partiale ale dintilor, fracturi incomplete oase nazale, ulceratii superficiale ale corneei, rupturi incomplete ale irisului, hemoragii interstitiale mici ale coroidei, comotie retiniana, rupturi sau sectiuni musculare sau ale tendoanelor partiale vindecate per primam., comotia cerebrala probata neurologic, etc.
10-20 zile i.m.: plaga contuza, intepata sau taiata infectata cu evolutie severa (infectie profunda), rupturi sau sectiuni musculare sau ale tendoanelor infectate sau ale vaselor de calibru mare, fracturi a mai mult de 3 dinti sau a 1-3 molari la nivelul coletului, fracturi liniare simple sau cominutive cu deplasare a oaselor nazale, luxatii temporo mandibulare, ruptura completa sau plaga punctiforma a irisului, fisuri ale metacarpului sau falangelor, dilacerari ale mezenterului, mezourilor sau epiplonului, fracturi 1-3 coaste, etc.
Art.184. C.P. "Vatamarea corporala din culpa. Fapta prevazuta in art. 180 alin. 2 care a pricinuit o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale mai mult de 10 zile, precum si cea prevazuta in art. 181, savirsite din culpa, se pedepsesc cu inchisoare de la o luna la 3 luni sau cu amenda.
Daca fapta a avut vreuna din urmarile prevazute in art. 182 alin. 1, pedeapsa este inchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau amenda.
61
Cind savarsirea faptei prevazute in alin. 1 este urmarea nerespectarii dispozitiilor legale sau a masurilor de prevedere pentru exercitarea unei profesii sau meserii, ori pentru indeplinirea unei anumite activitati, pedeapsa este inchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau amenda.
Fapta prevazuta in alin. 2 daca este urmarea nerespectarii dispozitiilor legale sau a masurilor de prevedere aratate in alineatul precedent se pedepseste cu inchisoarea de la 6 luni la 3 ani.
Pentru faptele prevazute in alin. 1 si 3, actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. Impacarea partilor inlatura raspunderea penala.”
In acest capitol de legislatie penala se includ traumatismele ce survin din culpa faptuitorului, mai frecvent accidentele rutiere (ce sint in mod obisnuit actiuni din culpa), culpa profesionala medicala (vezi cap. 12.4), etc.
EXEMPLU: T.C. 56, afirma ca a suferit un accident rutier ca pieton pe cind traversa strada la nivelul unei treceri de pieton la data de...
Acte medicale: Copie FO conforma cu originalul Spital…/sectia ortopedie-traumatologie/nr F.O….. Internat intre …-…. –total 7 zile- (data internarii = data afirmativa a agresiunii) cu dg.:”Luxatie inchisa genunchi drept. Hemartroza. Entorsa glezna dreapta grd. I. Imobilizare in aparat gipsat cruro-podal 45 zile. Consult neurochirurgical la internare: neurologic normal. Se externeaza ameliorat cu recomandarile: Nu calca 3 saptamini; revine dupa 45 zile pentru scoaterea gipsului si radiografie, tratament conform Rp., etc.
Radiografiile se anexeaza certificatului in original.Stare prezenta:-obiectiv: frontal 1 cicatrice rosie oblica 3 cm cot drept 1 placard excoriat 3/2 cm cu crusta bruna partial detasata aparat gipsat cruro-podal membrul inferior drept. glezna stinga tumefiata moderat, imobilizata partial in bandaj elastic.
Deplasare dificila cu ajutorul cirjelor.-subiectiv: dureri la nivelul genuchiului drept.
Concluzii: Numitul M.C. prezinta leziuni traumatice ce au putut fi produse prin lovire cu si de corp dur, posibil in conditiile unui accident rutier (lovire-cadere). Leziunile pot data din… -se va specifica data- si necesita 50-55 zile i.m. daca nu survin complicatii6. Leziunile expertizate nu au pus in primejdie viata victimei.
Art. 181. CP "Vatamarea corporala. Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare care necesita pentru vindecare ingrijiri medicale de cel mult 60 zile se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 5 ani.
(11)Fapta prevazuta la alin. 1 savirsita asupra membrilor familiei se pedepseste cu inchisoar de la unu la 5 ani.
(2) Actiunea penala se pune in miscare la plingerea prealabila a persoanei vatamate. In cazul faptelor prevazute la alin. 11 si 21, actiunea penala se pune in miscare si din oficiu.
6 celelalte prevederi ale art. 182 nu pot fi evaluate decit dupa vindecarea leziunilor traumatice.
62
(3) Impacarea partilor inlatura raspunderea penala producindu-si efectele si in cazul in care actiunea penala a fost pusa in miscare din oficiu”.
Aspecte sintetice extase din baremurile medico-legale pentru acordarea zilelor de i.m.:
20-30 zile i.m.: TCC inchis cu fractura craniana liniara, contuzie cerebrala minora (LCR sanguinolent), fracturi complete deschise apofize coronoide, fracturi cu deplasare sau fracturi deschise ale arcadei temporo- zigomatice, fracturi costale peste 4 coaste, etc.
30-40 zile i.m.: fracturi totale liniare unice neinfectate ale mandibulei, rupturi sau plagi ale corpului ciliar, fractura unghi extern omoplat, luxatie metacarpo-falangiana a policelui, etc.
40-50 zile i.m.: fracturi totale liniare multiple/infectate ale mandibulei, fractura falangelor, luxatia si fractura cominutiva a rotulei, fistule postoperatorii in traumatismele abdominale, etc.
50-60 zile i.m.: luxatia genunchiului, fractura fara deplasare ale ambelor oase ale antebratului, fracturi diafizare spiroide si oblice ale humerusului, in mod obisnuit fracturile de humerus, femur, tibie etc.
Art. 182 CP."Vatamarea corporala grava. Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare care necesita pentru vindecare ingrijiri medicale mai mult de 60 zile sau care a produs vreuna dintre consecintele: pierderea unui simt sau organ, incetarea functionarii acestora, o infirmitate permanenta fizica ori psihica, slutirea, avortul, ori punerea in primejdie a vietii persoanei, se pedepseste cu inchisoare de la 2 ani la 7 ani.
Cind fapta a fost savirsita in scopul producerii consecintelor prevazute in alineatul precedent pedeapsa este inchisoarea de la 3 ani la 10 ani.
Tentativa faptei prevazute in alin. (2) se pedepseste".
Aspecte sintetice extrase din baremurile medico-legale pentru acordarea zilelor de i.m.:
60 zile i.m.: dezlipirea posttraumatica a retinei, fractura cu deplasare ale ambelor oase ale antebratului, traumatismul craniocerebral cu dilacerare cerebrala/contuzie cerebrala grava (coma), traumatismul vertebro-medular cu fractura si interesare mielica, etc.
ZIM se stabilesc luand in considerare (1) realitatea cazului (1) severitatea patologiei traumatice, (3) conditiile si particularitatile de evolutie si
63
de vindecare sau de complicatii (daca este cazul) si (4) baremul medico-legal existent (vezi mai sus) care reglementeaza in comun cu toate specialitatile durata medie de ingrijiri medicale in diferitele afectiuni traumatice. Acest barem ofera o imagine despre timpul mediu de ingrijire medicala dar care trebuie corectat cu evolutia particulara a cazului (spetei). Aceasta evaluare este strabatuta ca un fir conducator de existenta legaturii de cauzalitate. Acolo unde cauzalitatea se intrerupe, se opresc si ZIM.
In acest fel ZIM nu mai reprezinta un simplu calcul aritmetic ci o evaluare a gravitatii/severitatii vatamarii in concretul cazului.
5. Limite ale evaluarii medico-legale a vatamarii
5.1 Observarea si identificarea leziunilor traumatice la cadavruSe bazeaza pe examinarea medico-legala: aceasta examinare se efectueaza la fata locului (examinare incomplete cu caracter preliminar) precum si, ulterior, in sala de autopsie (examinare completa). La fata locului in functie de conditiile de examinare (intuneric, intemperii, etc.) unele leziuni traumatice pot scapa neobservate. Cu toate acestea examinarea la fata locului este obligatorie pentru a furniza elemente utile de ancheta organelor de justitie. In sala de autopsie corpul decedatului este dezbracat complet si examinat cu atentie (cu lupa daca este necesar), fotografiat cu tehnici fotografice moderne (care permit marire), toate informatiile fiind culese si documentate in raportul de autopsie (document scris olograf). Toate semnele caracteristice, distinctive, orice leziune traumatica, oricat de mica, este notata si descrisa in baza semiologiei medico-legale pentru a se constitui documentarea care sa permita reanalizarea cazului la un moment dat viitor.
5.2 Identificarea leziunilor traumatice la persoana in viataLa persoana in viata examinarea leziunilor traumatice se face prin
examinarea directa la momentul consultului medico-legal: orice certificat medico-legal presupune o constatare pe persoana in viata (se culeg date si informatii care pot sa dispara sau pot sa se modifice prin evolutie). Orice raport de constatare sau raport de expertiza se intemeiaza procedural pe examinarea directa a persoanei (exceptie cazurile in care organul de justitie cere a se efectua lucrarea doar pe acte medicale), ocazie cu care se examineaza direct persoana. Orice
64
noua expertiza medico-legala la randul ei se intemeiaza pe examinarea directa a persoanei.
Dincolo de aceste examinari directe care aduc informatiile recente ce se vor completa la nevoie cu examinari de specialitate, lucrarea medico-legala trebuie sa realizeze recompunerea retrospectiva a evolutiei medicale catre momentul originar (traumatismul) si sa permita stabilirea cu obiectivitate a cauzalitatii medico-legale (cercetare retrospectiva). Pentru a putea realiza aceasta probatiune este necesara documentarea. Absenta documentelor, ori restrictionarea accesului catre documente ori punerea la dispozitie incomplete a documentatiei, etc. toate altereaza obiectivitatea expertului medico-legal si se cer a fi corectate.
5.3 Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice la persoana in viata
Uneori se constata ca numarul de ZIM este mai mic de decat numarul de zile de spitalizare sau chiar de tratament fapt ceea ce se poate explica prin:
a) cei care stabilesc ZIM aplica concepte diferite: ZIM ca si calcul/suma aritmetica fata de ZIM ca evaluare a gravitatii/severitatii vatamarii.
b) erori de diagnostic (diagnostic incomplet): pornind de la informatii eronate, se obtin evaluari eronate. Mediucl legist are totusi obligatia sa verifice informatiile care ii sunt furnizate.
i. medicul de specialitate nu formuleaza un diagnostic lezional ci formuleaza un diagnostic patogenic (exemplu "contuzie7
forte umar drept"), care priveste mecanismele de producere ale traumatismului (in exemplul de mai sus “contuzie forte umar drept”, diagnostic incomplet care nu obiectiveaza leziunile posibile: rupturi ligamentare, hematom intraarticular, disjunctii acromio-claviculare-pe grade-, luxatie, fractura, etc.). Din aceasta omisiune medicul legist va deduce in mod necesar ca nu au existat leziuni traumatice obiectivabile.
ii. medicul de specialitate formuleaza un diagnostic nesustinut obiectiv prin examene de laborator sau alte consulturi de specialitate sau se axeaza in diagnosticul sau pe acuze subiective, stari reactive/functionale, care fie nu survin posttraumatic (deci nu au legatura de cauzalitate cu
7 Contuzie=lovire
65
traumatismul) fie pot surveni atit posttraumatic cit si netraumatic (patologic), aspectele lezionale care ar putea sustine legatura de cauzalitate cu traumatismul fiind incerte, insuficiente sau neobiectivate.
EXEMPLU:" TCC grad I., GCS 15 pct. Anamnestic comotie cerebrala. Examen neurologic normal. LCR clar. Fara leziuni traumatice craniene". In acest caz nu este obiectivat TCC gradul I, starea victimei fiind normala precum si investigatiile de laborator (comotia este complet reversibila deci nu se poate obiectiva). Pe de alta parte poate exista un TCC fara leziuni traumatice, astfel incit formularea dg. TCC grad I, GCS 15 pct., este folosit pentru ca neurochirurgul sa fie acoperit in cazul unei complicatii intracraniene in 2 timpi.
iv. medicul de specialitate comite o eroare de diagnostic care determina un tratament ce nu se adreseaza unei situatii reale.
iv. erori de tratament medicul de specialitate nu a ales pentru cazul in speta
tratamentul corect, sau pe cel considerat optim si care ar fi dus la refacerea sanatatii in termenul cel mai scurt cu putinta alegind metode de tratament depasite/neindicate/nefolosite.
tratament dictat de metodele si tehnologia avuta la dispozitie: tratament conservator in loc de tratament interventionist, materiale de osteosinteza de calitate inferioare, etc.
tratament acordat pe o perioada nejustificat de mare fata de leziunile traumatice diagnosticate.
tratament acordat si aplicat pentru leziuni inexistente (erori de diagnostic, etc.)
tratament in relatie cu aspecte de patologie ce nu au legatura de cauzalitate cu traumatismul, aspecte ce nu sint urmari/complicatii/sechele ale acestuia.
Este important de subliniat un aspect fundamental de practica medicala. Pentru diagnosticul si tratamentul pacientului medicul curant are raspundere (profesionala si juridica). Medicul este obligat pe de alta parte la independenta profesionala ca sursa fundamentala a unei practicii medicale responsabile. Iata de ce actul medical nu este de principiu un exercitiu democratic ci, din contra, un act decisional unilateral in care pacientul prin consimtamant autorizeaza actiunile medicului participand in alianta terapeutica ce se intemeieaza in baza relatiei medic-pacient.
66
Cel mai frecvent nu exista o singura cale terapeutica, intrucat cel mai adesea exista mai multe tratamente, medicamente, etc. (ex. tratamentul medical vs. tratamentul chirurgical, un anume tratament medical/chirurgical vs. un alt tratament, etc.): medicul are obligatia sa aleaga cu beneficienta pentru bolnav optunea pe cea care considera ca reprezinta interesul cel mai bun din punct de vedere medical al pacientului: aceasta este cea pe care i-o va recomanda bolnavului spre a consimti si a autoriza astfel actiunile pe care le va intreprinde.
Alegerea unei variante sau a alteia, a unei optiuni sau a alteia, este facuta de catre medic in baza cunsotiintelor sale si a experientei sale profesionale si se produce in concretul cazului, in timp real. Actul medical (oricare ar fi el) se intreprinde fara a cunoaste finalul, in baza beneficentei (a face bine), nonmaleficentei (a nu face rau), autonomiei (respectul drepturilor pacientului) si justitiei (echitatea ingrijirilor medicale, serviciul public).
Analiza si evaluarea medico-legala este insa retrospectiva, intotdeauna in afara timpului real, ceea ce permite cunoasterea finalului de la care tocmai se porneste pentru a reconstitui firul evolutiv al cazului.
Medicul legist are doar expertiza medico-legala si de aceea trebuie sa isi intemeieze judecatile, aprecierile numai pe baze obiective (documentare), independent, impartial si ajutandu-se de expertiza specialistilor sau de referinte bibliografice de specialitate atunci cand cazul il conduce in afara domeniului sau de expertiza. Toate acestea sunt aspecte de care nu numai medicul legist dar si cei care judeca trebuie sa tina cont.
5.4 Limite obiective ale evaluarii medico-legale
a) Faptul de a certifica numai ce se vede si/sau numai ce se poate documenta/proba poate sa nu duca la constituirea intregului adevar (uneori actele medicale sint incomplete contribuind la neputinta formularii obiective a probatiunii medico-legale) generand prin exces de obiectivitate un minus in raport cu adevarul stiintific. In cazul in care justititia are indoieli asupra calitatii expertizei poate solicita conform procedurii in vigoare, supliment
67
de expertiza, noua expertiza, avizarea noii expertize, comisia superioara medico-legala, expert parte.
EXEMPLU. Un bolnav cu o fractura de pumn tratata ortopedic (45 zile de imobilizare plus circa 14 zile de recuperare functionala) ajunge sa totalizeze circa 60 zile ingrijiri medicale. O fractura de col femural operata prin osteosinteza sau o luxatie de sold redusa chirurgical ajunge sa totalizeze aproximativ la fel, circa 60 zile ingrijiri medicale. Aceste tipuri de leziuni se pot aprecia ca numar de zile de ingrijiri medicale relativ asemanator dar riscurile pe care le prezinta pentru functia ulterioara a membrului repsectiv cit si chiar pentru viata pacientului sunt complet diferite: in timp ce fractura pumnului poate cel mult conduce la o partiala reducere a mobilitatii degetelor sau o discreta deformare a regiunii, fracturile femului sau soldului pot conduce la anchiloza completa a membrului inferior sau chiar la moarte (fractura urmata de embolie constituie punerea in primejdie a vietii, dar fractura fara embolie nu constituie puenrea in primejdie intrucit embolia este un pericol potential). Sistemul de fixare metallic intraoperator trebuie scos dupa vindecare ceea ce adauga o a doua operatie.
Observatie: Gravitatea de ansamblu a leziunilor comparate mai sus este total inegala, desi numarul de zile de ingrijire medicala sunt apropiate.
EXEMPLU: O persoana prezinta un politraumatism cu multiple echimoze, excoriatii, plagi superficiale, nepenetrante si neperforante, contuzii forte de parti moi cu hematoame (exemplu muschi fesieri si coapsa) cu dificultati la mers. La examinarea medico-legala se prezinta fiind infasurat cu multiple bandaje si in cirje: examinat se constata cle de mai sus: evaluarea medico-legala va conduce spre 10-14 ZIM (in raport de potentialele complicatii ale hematoamelor daca vor avea loc astfel de complicatii sau circa 7-8 zile fara complicatii). O alta persoana sufera un traumatism prin lovire cu fractura oaselor proprii nazale fara deplasare si se prezinta la examinare cu o banda de leucoplast peste piramida nazala. Evaluarea acestei leziuni traumatice se situeaza in jurul a 12=14 ZIM: daca prima victima nu are nici o complicatie desi aparenta este complet diferita si impresia de gravitate este net in favoarea sa, in mod real va primi un numar de ZIM mai mare. Pentru cea de-a doua victima va putea ajunge la acelasi numar de ZIM doar in cazul evolutiei complicate a hematoamelor. In cazul primei victime desi este victima a unui accident rutier sub 10 ZIM nu se constituie art. 184 CP, vatamarea din culpa.
Observatie: se poate deduce cat de importanta este evaluarea severitatii leziunii traumatice in aprecierea gravitatii vatamarii in raport cu codul penal (fractura este mai grava fata de hematoame –de principiu-). Pe de alta parte se poate observa substratul pentru care victima, in primul caz, poate contesta concluziile examinarii medico-legale.
b) In asocierile lezionale traumatice se alege ca perioada de ingrijiri medicale cea mai lunga dintre perioadele necesare tratarii separate a leziunilor, considerind ca in timpul necesar ingrijirii medicale a acestora se include ingrijirea/asistenta medicala si pentru celelalte leziuni.
68
Astfel o persoana care in urma unui accident rutier prezinta: - o plaga a scalpului - o comotie cerebrala- o entorsa simpla de glezna - o fractura piramida nazala - si fractura a 2 coaste
in sensul strict al contabilizarii numarului de zile de ingrijire medicala dupa cum este evaluat in baremurile existente, primeste acelasi numar de z.i.m fie ca are o entorsa a gleznei sau 2 coaste rupte. Acest aspect de uniformizare nu exprima in mod real gravitatea cazului (spetei) si astfel nu ofera indicatii organului de justitie asupra realitatii acestei gravitati in masura in care sa isi formeze o convingere ferma cu privire la solutia juridica. Iata de ce medicina legala insista asupra pericolului simplei contabilizari a duratelor de timp adresate ingrijirilor medicale.
c) Ori de cate ori in urma autopsiei se constata leziuni traumatice care s-au putut produce si prin lovire (mecanisme active) trebuie sa se acorde ZIM intrucat este evident ca s-a produs un traumatism care le-a determinat si care a fost anterior decesului. Desigur se vor face aprecieri privitor la legatura de cauzalitate. In acest sens materia juridica a comorientilor trebuie la randul ei rezolvata.
5.1 Limite subiective ale evaluarii medico-legalea. In problematica aplicarii baremurilor trebuie evitate atit generalizarile
care pot deveni periculoase intrucit exclud individualizarea, dar in aceeasi masura si detalierile exagerate care nu fac altceva decît să fărimiţeaza aprecierea gravitatii lezionale in ansamblul cazului (de exemplu consider exagerata o detaliere lezionala cu diferente de 1-2-3 ZIM pentru care nu numai ca nu se modifica incadrarea juridica dar nici nu foloseste justitiei pentru o gradare a pedepsei).
b. Avizele care revin si modifica numarul initial de ZIM pentru 1-2-3 ZIM (cu exceptia trecerilor pragurilor generatoare de o noua incadrare juridica) sunt neproductive generand confuzie juridica si creand senzatia, uneori bazata pe un fond real, a unor antagonisme in interiorul corpului medico-legal.
6. Prevederile art. 182 CP privind vatamarea corporala grava: pierderea unui organ ori incetarea functionarii acestuia, infirmitate
69
fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic, punerea in primejdie a vietii
6.1 Pierderea unui simt sau organPreteaza la confuzii a considera un organ ca “o parte a corpului”. Astfel,
prin parte corporala se poate intelege orice segment, indiferent de localizare si dimensiune, care apartine corpului uman si reprezinta o portiune a acestuia (segment de membru toracic sau pelvin, unghie, portiune tegumentara, dinte, etc.).
In sens medical un organ este o formatiune anatomica unica sau pereche alcatuita dintr-un tesut specific cu vascularizatie si inervatie proprie prin care indeplineste independent sau impreuna cu organul pereche o anumita functie specifica in organism pe care o pierde implicit in cazul pierderii organului unic. Organul din punct de vedere biologic fie nu poate fi inlocuit fie poate fi înlocuit dar numai prin transplant.
Pierderea anatomica a unui organ (unic sau pereche) constituie o vatamare corporala grava.
Nu este recomandabil (si nu este un punct de vedere medical) de a considera anumite organe ca fiind vitale in comparatie cu altele. Desigur toate organele sunt vitale, toate servesc scopului vietii, toate sunt necesare (nu exista in organismul uman organe inutile vietii). Intre ele, 3 sunt considerate esentiale vietii, in sensul ca fara ele sau functiile lor viata inceteaza, lipsa lor de functionare fiind incompatibila in raport cu viata: cordul, plamanii si creierul. Cordul deplaseaza sangele si hematiile care poarta pe ele oxigenul introdus in sistem de catre plamani iar creierul coordoneaza toate functiile organismului, fara creier viata de relatie incetand.
O persoana poate muri atunci cand este impuscata in inima (inima organ vital lezionat traumatic fara putinta de a se autovindeca si lezarea sa este lezarea organului care a determinat decesul) dar si atunci cand este muscata de exemplu de un animal (ex. caine) un membru inferior in masura sa sufere o plaga a unei artere mari (artere se afla in toate organele, in acest caz nici un organ nu a fost afectat si totusi omul moare) sau atunci cand un diabetic este muscat de un deget intr-o altercatie in bloc si din infectarea degetului pe fondul unui diabet decompensat si incorect tratat va muri daca nu se va interveni la timp.
Iata de ce medical toate organele sunt vitale. Cu toate acestea se apreciaza ca trepiedul vietii este reprezintat de functia cardiaca, functia respiratorie si functia cerebrala, in sensul ca nici un om nu poate continua sa traiasca in imprejurarile in care una dintre ele este oprita (cele 3 functii sunt
70
apreciate medical ca fiind vitale –functiile vitale-; atentie: functia este vitala iar nu organul).
6.2 Incetarea functionarii acestora (s.n. simturilor sau organelor)Pierderea unui organ pereche poate sa nu semnifice si pierderea
functiei indeplinita de perechea de organe atunci cand celalalt organ restant are capacitate biologica intacta (dar constituie pierdere de organ si infirmitate) sau poate semnifica scaderea functiei restante cand celalalt organ restant are capacitate biologica afectata.
Este de retinut ca toate organele au o rezerva functionala cat si o capacitate de regenerare postlezionala (direct proportionala cu metabolismul lor): aceasta capacitate trebuie evaluata si luata in considerare.
Pierderea unui organ unic semnifica evident si pierderea functiei exercitate de acel organ.
In cazul glandelor endocrine cu rol de organ, se poate pierde fie numai functia endocrina, fie numai cea exocrine si ambele, cazul fiind incetare functiei prin oricare dintre functiile pierdute.
6.3 Infirmitate permanenta fizica ori psihicaDefinitie: Infirmitatea este o vatamare corporala grava definitiva a
integritatii corporale sau sanatatii cu caracter morfologic, morfo-functional sau functional, ce implica un deficit sever fizic şi/sau psihic apt de a pune persoana respectiva in conditii de inferioritate.
1. Pentru a constitui o infirmitate deficitul TREBUIE sa fie grav (sever), altminteri nu poate fi o vatamare corporala grava : aceasta conditie obligatorie poate fi intilnita in:
pierderea unui organ si incetarea functionarii acestuia. Deficitul si infirmitatea pe care o genereaza se analizeaza pentru fiecare organ in parte. In cazul organelor unice, pierderea unui organ constituie in mod evident si infirmitate prin pierderea anatomica si morfologica a lui cit si prin pierderea in totalitate a functiei lui. In cazul membrelor constituie infirmitate pierderea unui membru sau a unei parti din fiecare, pierdere in masura de a afecta functia intregului. incetarea functionarii sau reducerea functionarii sub limita utila social (limita insertiei sociale, dincolo de care are nevoie de insotitor) :
-unui simt (pentru organele senzoriale: ochi –afectarea importanta sau pierderea vederii, ureche-pierderea auzului-, nas-pierderea mirosului-, limba si alti receptori gustative -pierderea gustului, piele-pierderea sensibilitatii secundare unor paralizii-)
71
-unui membru (de ex. pentru genunchi, pierderea miscarilor articulare in articulatia genunchiului-artrodeza-, reducerea lor sub limita de 79 grade, pierderea miscarilor in articulatia genunchiului ca urmare a paraliziei nervoase a unor nervi motori esentiali-nervul femural, etc.)
-unui organ intern (ex. pentru rinichi insuficienta renala cronica/acuta)
-unui organ endocrin (generator de hormoni si alte secretii: ex. abolirea secretiei hormonale endocrine sau exocrine: la testicul distrugerea posttraumatica a cailor spermatice constituie infirmitate pentru acel testicul si pentru acel caz intrucit functia de procreere este abolita, chiar daca functia endocrina de secretie de hormon testosteron este inca pastrata).
Preteaza la erori corelarea apriorica a existentei SECHELELOR cu infirmitatea pe principiul o sechela = infirmitate
Trebuie spus ca nu toate sechelele se pot asimila notiunii de infirmitate. Nu toate sechelele sunt definitive, nu toate sunt grave in masura sa constituie o vatamare corporala grava.
Sechela posttraumatica reprezinta o stare reziduala posttraumatica ce poate apare numai in starea de vindecare partiala si conduce obligatoriu la un prejudiciu morfo-functional si deseori si estetic.
Sechelele pot fi corectabile, partial corectabile, necorectabile (definitive). Mai pot fi usoare, medii grave. Medico-legal se discuta de constituirea unei sechele definitive numai dupa epuizarea mijloacelor de vindecare. Sechelele pot conduce la infirmitate, invaliditate, handicap (atunci cand sunt definitive si grave), dar pot exista si in afara de aceste consecinte.
Consecintele vatamarii corporale grave sunt evaluate:-in domeniul penal de codul penal prin introducerea criteriului
infirmitatii (permanente) fizice si psihice-in domeniul muncii de codul muncii prin criteriul invaliditatii- in domeniul social prin criteriul handicapuluiAstfel o persoana poate avea diferite tipuri de asocieri ale criteriilor de
mai sus, toate aceste criterii sau niciunul desi a prezentat un traumatism cu leziuni traumatice si chiar prezinta sau a prezentat sechele posttraumatice.
EXEMPLE. (1) Pierderea unui glob ocular in totalitate constituie pierdere de organ, constituie infirmitate (prin deficit morfologic), dar nu constituie pierderea functiei analizatorului vizual –orbirea- (continua sa vada) desi constituie diminuarea sa. Constituie invaliditate insa daca victima este nevoita sa-si schimbe locul de munca si sa se recalifice ca urmare a pierderii vederii stereoscopice si a ingustarii cimpului vizual (exemplu mecanic
72
de locomotiva, etc.) si daca ochiul celalalt nu vede mai bine de 1/10 constituie si handicap major.
(2) O plaga taiata prin agresiune care sectioneaza complet la nivel brahial 1/3 proximal postero-lateral nervul radial si care nu poate fi resuturat in timp util din motive obiective, conduce la paralizia consecutiva cu mina in “git de lebada”. In acest desi nervul este pe loc (anatomic este prezent dar cu continuitatea intrerupta) functia exercitata de el este absenta, ceea ce conduce la pierderea in mare masura a functiei membrului superior respectiv (este vorba de o infirmitate prin deficit morfo-functional).
(3) Un traumatism cranio-cerebral care conduce la leziuni ale creierului din regiunea ariilor optice conduce la orbirea de tip central (cecitate centrala) desi ochii si caile optice sunt anatomic si functional intacti (este vorba de o infirmitate prin deficit functional).
În situaţia în care infirmitatea este numai morfologica (leziune exclusiv anatomică) ea nu se asimilează cu o invaliditate.
6.4 Invaliditatea presupune în mod obligatoriu un deficit funcţional, indiferent dacă acesta este sau nu asociat cu o modificare anatomică. Repercusiunea acestui deficit funcţional asupra posibilităţilor individului de a exercita o anumită profesie se reflectă în noţiunea de capacitate de munca.
Invaliditatea este evaluata de catre expertiza capacitatii de munca si primeste confirmarea, in cazurile medico-legale (accidente rutiere, agresiuni. etc.) prin expertiza medico-legala. Invaliditatea poate fi permanentă sau temporară, totală sau parţială; incadrarea se face in 3 grade: grd. III (capacitate de munca pierduta in proportie de 50%, adesea necesita schimbarea locului de munca), grd. II (pierderea completa a capacitatii de munca dar nu necesita insotitor), grd. I (pierderea completa a capacitatii de munca dar necesita insotitor). Aceste evaluari se refac periodic, intrucit gradul invaliditatii prin tratamente medicale sau evolutia naturala a bolii/sechelelor se poate reduce sau din contra se poate agrava.
Exista infirmitate fara invaliditate. In cadrul baremului invaliditatii, aceasta nu poate exista in afara infirmitatii pe care o presupune.
Pentru a constitui o infirmitate deficitul psihic pronuntat trebuie sa fie reprezentat de urmatoarele aspecte ireversibile:
-modificari psihice posttraumatice cu substrat organic obiectivabil (cicatrice meningo-cerebrala, epilepsia post-traumatica, encefalopatia posttraumatica, dementa posttraumatica, diabetul insipid), potential agravante intr-o evolutie continua spre moarte.
De retinut:
73
-infirmitatea poate fi fizica sau psihica si este definitiva, permanenta si nu este revizuibila (sub raportul codului penal): exista sau nu dupa legea tot sau nimic.
-infirmitatea fizica se refera la cazurile cuprinse intre situatiile in care se pierde un organ si/sau functia acestuia precum si situatiile in care organul este prezent anatomic dar avand functia scazuta sub pragul util social (insertiei sociale).
Nu se poate asimila notiunii de infirmitate simpla reducere/scadere a functiei. Codul penal prevede clar «pierderea unui simt…incetarea functionarii»....
-infirmitatea psihica are un substrat lezional posttraumatic obiectivabil si o patologie potential agravanta, ireversibila.
6.5 Slutirea poate fi rezultatul unei desfigurari (schimbarea infatisarii fetei), deformari (schimbarea formei corpului) sau a unei mutilari (pierderea unei parti din corp). Slutirea trebuie sa aiba caracter de permanenta.
Definitie. Slutirea este o deformare morfologica si estetica severa posttraumatica, cu caracter permanent (ireversibil, definitiv) a unei regiuni anatomice din corp prin care se creaza persoanei un prejudiciu real fizic şi/sau psihic apt de a pune persoana respectiva in conditii de inferioritate. Cand slutirea se refera la fata se numeste desfigurare.
Slutirea este o vatamare corporala grava definitiva (permanenta) a integritatii corporale de cauza exclusiv traumatica ce consta din prezenta unor sechele ce determină indiferent de localizarea lor o (1) deformare morfologica, un (2) deficit estetic local si de ansamblu cu dizarmonie corporala evidenta si care adesea se insoteste de tulburari functionale, apte de a pune persoana respectiva in conditii de inferioritate si de a-i putea produce tulburari de ordin psihic.
De retinut:-nu exista slutire netraumatica-slutirea este definitivă si se apreciaza numai dupa epuizarea tuturor
metodelor medicale si chirurgicale de corectare a deficitului morfologic si estetic respectiv. In cazul in care din conditii obiective sau subiective victima nu poate urma/nu urmeaza aceste interventii, medicii specialisti sint chemati sa aprecieze sansele potentiale ale recuperarii in conditiile in care interventiile respective s-ar fi putut efectua.
-notiunea de "slutire" se poate suprapune peste cea de infirmitate sau de pierdere a unui organ.
74
Exemplele prezentate la discutia privind infirmitatea constituie si slutire.
Alte exemple: amputatii ale unor membre sau parti ale acestora, a pavilionului urechii, cicatrici intinse retractile sau cheloide etc.
6.6 Avortul (postraumatic). Reprezinta intreruperea posttraumatica a cursului sarcinii in urma unui traumatism (mecanic, fizic, chimic, biologic, psihic) survenit in perioada cuprinsa intre conceptie si nasterea fiziologica.
Pentru a proba aceasta infractiune victima trebuie sa probeze ca era gravida, ca a suferit un traumatism cu actiune posibila asupra uterului gravid, ca a avortat sau a nascut un fat mort si ca intre avort/nastere si traumatism exista o legatura de cauzalitate (adica avortul nu se datoreaza unei stari constitutionale ce favorizeaza aceasta complicatie a sarcinii sau unor probleme obstetricale ci se datoreaza cauzal traumatismului cu sau fara alte conditionalitati).
EXEMPLU: O persoana de sex feminin insarcinata in luna 5 sufera un accident rutier soldat cu traumatism vertebro-medular mielic pentru care se decide interventia chirurgica. Anestezia generala impune insa obligatoriu viduitatea uterina, pentru care se practica avortul prin mica cezariana; in continuare se practica interventia neurochirurgicala care evolueaza bine. Speta constituie avort posttraumatic fata de conducatorul auto care se afla in culpa.
6.7 Punerea in primejdie a vietii persoanei. Punerea in primejdie a vietii unei personae, PPV, este o notiune
medicala cu utilitate juridica si are o dubla semnificatie: -pe de o parte semnifica faptul ca acea persoana s-a aflat la un moment
dat ca urmare a unui tramatism (o actiune vatamatoare) si leziunilor traumatice suferite in imprejurari in pericolul de a-si pierde viata
-pe de alta parte semnifica ca acea persoana nu si-a pierdut viata desi se afla in pericol datorita unor conditii care au impiedicat aceasta (datorita ingrijirilor medicale ori a reactivitatii deosebite a organismului acelei persoane ori ambele).
Punerea in primejdie a vietii fiinteaza in (1) realitatea starii (nu fiinteaza ca o potentialitate ori ca o probabilitate), (2) in iminenta starii (prognostic imediat, asteptat ori cunoscut).
PPV presupune in mod real constituirea unor leziuni traumatice (vatamari) care prin gravitatea lor imediata ori complicatiile lor sa determine (iar nu au putut determina) un pericol de moarte adica au constituit un pericol pentru viata acelei persoane care nu s-a materializat prin pierderea vietii fie
75
ca urmare a unei interventii medicale fie a reactivitatii deosebite a organismului fie ambele.
Aprecierea corecta a gravitatii leziunilor in masura sa induca pericolul de moarte este cheia de bolta a precizarii.
Punerea in primejdie a vietii nu se analizeaza in abstract, in teoretic sau in potentialitate ci in concretul realitatii acelor momente ale vatamarii. Este o apreciere (evaluare) retrospectiva, dupa cum sunt toate evaluarile medico-legale, dar se refera la concretul acelor momente, a situatiei medicale in care s-a aflat victima si a ingrijirilor medicale pe care le-a primit (daca le-a primit).
EXEMPLU: 1. TCC cu fractura craniana dar fara dilacerarea durei mater: TCC inchis fara punerea in primejdie a vietii (cu dilacerarea durei mater: punere in primejdie)
2. TCC cu hematom subdural acut gros de minim 1,5 cm (punere in primejdie)3. TCC cu edem cerebral important pentru care se intervine chirurgical sau medical
cu mijloace specidfice (antiedematoase).Observatii: Toate aceste diagnostice implica anumite stari neurochirurgicale care
trebuie documentate si obiectivate prin mijloace de investigatie.
Tratamentul medical primit este analizat pentru a se afla daca a inclus masuri terapeutice adresate salvarii vietii sau indepartarii starii de pericol.
EXEMPLU: Un tanar sufera un accident rutier cu traumatism lombar forte cu ruptura multipla de rinichi drept. Se interneaza in soc hemoragic cu hemoperitoneu si hematurie macroscopica masiva. Se intervine prin nefrectomie de necesitate. Tinarul a ramas spitalizat 23 zile si se externeaza vindecat chirurgical.
Concluziile certificatului medico-legal: Numitul… prezinta sechele (rinichi unic chirurgical) ale unor leziuni traumatice ce s-au putut produce prin lovire cu sau de corpuri dure posibil in conditiile unui accident rutier. Leziunile expertizate au necesitat 25-30 zile ingrijiri medicale. Leziunile constituie pierdere de organ si infirmitate dar nu constituie incetarea functiei renale intrucit rinichiul unic restant are functia biologica apta sa substituie pierderea anatomica suferita. Prin gravitatea lor initiala si prin complicatiile grave ce au rezultat cu caracter imediat (hemoargie interna si externa), leziunile expertizate au pus in primejdie viata victimei intrucit in absenta tratamentului medico-chirurgical de urgenta ar fi condus in mod nemijlocit la deces. Pentru aprecierea gradului de invaliditate urmeaza ca numitul sa fie supus expertizei capacitatii de munca.
UNITATEA DE INVATARE 5. CAUZALITATEA MEDICO-LEGALAconf dr. GC Curca
76
CUPRINS1. Definitie2. Componentele lantului cauzal3. Clasificarea lanturilor cauzale4. Legatura de cauzalitate directa neconditionata5. Legatura de cauzalitate directa conditionata6. Cauzalitate secundara (indirecta)7. Cauzalitatea multipla
OBIECTIVECunoasterea elementelor lanturilor cauzale. Clasificarea lanturilor cauzale. Cauzalitatea
directa. Cauzalitatea indirecta. Notiuni despre conditionarea medicala a leziunilor traumatice.
Conceptele si notiunile de cauzalitate in practica medicala in general si cea medico-legala in particular sunt de o deosebita importanta. Identificarea lantului fiziopatologic al bolii si al cauzalitatii medicale sta la baza tratamentului corect aplicat.
Identificarea tanatogenezei (cauzele si mecanismele ce conduc la moarte) si traumatogenezei constituie fundamentul medicinii legale intrucat pune la dispozitia organului de justitie posibilitatea identificarii cauzelor ca un demers important pentru a completa probatiunea judiciara si a stabili vinovatia.
1.DefinitieCauzalitatea biologică reprezintă lantul proceselor biologice ce leagă o
cauză de efectul său biologic. Cauzalitatea medico-legala reprezinta inlantuirea biologica a proceselor
si fenomenelor pe care le determina in evolutia lor leziunile traumatice. Cauzalitatea medical-biologica reprezinta inlantuirea proceselor fiziopatologice pe care le determina starea de boala. Cauzalitatea medico-legala este o parte a celei medical-biologice, intrucat adesea traumatismul survine pe oameni bolnavi sau pe fond de boala ceea ce implica o conditionalitate intre cele doua abordari ale aceleiasi cauzalitati. Analiza acestei inlantuiri poate evidentia fie existenta legaturii de cauzalitate (directe sau indirecte) fie din contra absenta ei.
Dimensiunea medico-legala a unei relatii de cauzalitate presupune insa nu numai evaluarea implicatiilor cauzelor cert traumatice dar si a celor probabil/posibil traumatice aflate in proximitatea efectului biologic cat si a celor netraumatice (ex. moartea subita).
77
Cauzalitatea a fost si este obiect de disputa filosofica: David Hume (1711-1776) considera ca evenimentul X este intotdeauna urmat de evenimentul Y; Y nu se va intampla pana ce X nu se va produce. Exemplu: “rasaritul soarelui produce lumina”.
John Stuart Mill (1806-1873) nu a fost de acord cu aceasta teorie si considera ca o cauza este data de suma tuturor conditiilor in care se produce un eveniment: rasaritul soarelui produce lumina pentru ca exista atmosfera, etc.
Aprecierea legaturii dintre leziuni si efectele lor pe termen scurt/lung sau dintre leziuni si moarte constituie insasi esenta expertizei medico-legale.
EXEMPLU: O persoana despre care nu se cunosc date este adusa la o camera de garda neurochirurgie in coma prezentind un traumatism craniocerebral, TCC; nu se indica inteventia chirurgicala de urgenta; decedeaza dupa circa 2 ore: la autopsie se constata o fractura craniana parieto-occipitala cu contuzie cerebrala difuza, edem cerebral moderat si infarct miocardic acut.
Se nasc 2 intrebari principale: este agresiune cu TCC urmata de infarct sau a fost un infarct miocardic acut urmat de o cadere cu TCC? Altfel spus este moartea datorata TCC-ului, infarctului miocardic acut sau amandoura? Cauza decesului a fost TCC-ul sau infarctul? Ce a produs in mod direct moartea: complicatiile intracraniene sau infarctul miocardic?
2. Componentele lantului cauzalPrincipiile cauzalitatii: “orice fenomen are o cauza si orice cauza are
un efect” si “in aceleasi conditii, aceleasi cauze produc aceleasi efecte”.
Cauza. Reprezinta factorul determinant care sta la baza unui efect, efectul fiind urmarea cauzei.
Deseori se identifica mai multe categorii de cauze ce impun clasificarea acestora:
1. in functie de natura cauzelor:-cauze exogene -externe- (fac cu preponderenţă obiectul medicinii
legale fiind de natura traumatică),-cauze endogene -interne- (sunt de natură netraumatică).
2. in functie de modul de actiune:-cauze directe necondiţionate (nemediate sau imediate)-cauze directe condiţionate (mediate).-cauze indirecte
3. in functie de importanţa actiunilor în producerea efectului:-cauzelor esentiale/determinante-cauze asociate (de egala valoare) -cauze neesentiale (adjuvante)
4. in functie de timpul scurs intre actiunea cauzei si momentul aparitiei
78
efectului.-cauza primara in cauzalitatea directa -cauza secundara in cauzalitatea indirecta.
5. in functie de numarul cauzelor, se pot intilni:-cauze unice (interpretarea facindu-se intr-un lant monocauzal)-cauze multiple (interpretarea facindu-se in cadrul unui lant
policauzal).6. in functie de tipul de actiune pe care-l exercită în momentul
participării, unele dintre cauzele multiple pot fi:-predispozante (care se pot confunda cu factorii de risc)-favorizante (care pot grabi actiunea sau amplifica efectele
cauzelor primare esentiale/determinante)
Conditia. Reprezinta factorul modulator/particularizant al acţiunii cauzei cu actiune mai mult sau mai putin indelungata (dar niciodata episodică) şi de care depinde aparitia unui efect anume sau care influenteaza actiunea cauzei, putind-o fie stimula fie, dimpotrivă, frana în masura să determine aparitia acelui efect.
Datorită existenţei condiţiilor o cauză poate genera efecte variate, după cum un acelaşi efect poate fi generat de cauze diferite; conditia nu poate genera singură efectul 8 . Atunci când o “condiţie“ poate genera singura un efect, de fapt nu este vorba de o conditie ci de o cauză determinantă nerecunoscută ca atare.
Cauza 1 Cauza 2 Cauza 3
Condiţia 1 Condiţia 2 Condiţia 3 Condiţia 4
Efect
Datorită existenţei şi acţiunii simultane a mai multor condiţii mai multe cauze pot genera acelaşi efect (ex. şocul traumatic) sau o singură cauză poate genera mai multe efecte (ex. intoxicaţia cu CO: anemie, toxicitate hematică-
8 Acest criteriu este foarte important în deosebirea condiţiei de cauzele preexistente sau favorizante.
79
hemoglobină patologică, alterarea metabolismului celular, iritabilitate cardiacă, etc.)
Clasificarea conditiilor Condiţii interne a) fiziologice legate de vârstă, sex, reactivitatea organismului,
particularităţi tisulare (receptori, metabolism, etc.)b) fiziopatologice surmenaj, inaniţie, anemie, convalescenţă,
intoxicaţie neletală (ex: intoxicaţie etilică acută), ischemia, etc.c) morbiditatea preexistentă (leziuni organice cronice) caracterizată
prin boli cronice generale sau locale Condiţii externe a) condiţiile în care s-a produs traumatismul: exemple: ramânerea în
frig prin pierderea conştienţei, imposibilitatea de a transporta victima, etc.b) tratamentul medical: ex. tratament salvator sau din contră
necorespunzator care poate transforma leziuni nemortale în leziuni mortale –ex. transportul bolnavilor netransportabili, etc.-).
c) atitudinea victimei, etc.: ex. există persoane care în mod conştient sau nu, refuză tratamentul medical sau nu cooperează la un tratament corect, continuu, motiv care duce la agravarea leziunilor primare, etc.
Interrelatia cauzelor externe cu conditiile interne pune expertizei cele mai dificile probleme de cauzalitate biologica, deoarece, frecvent, o cauza externa nu actioneaza la fel asupra diferitelor organisme, iar un efect poate deveni ulterior cauza unor noi modificari patologice in organism, conditionate de factorii de mediu intern sau extern.
Fiecare caz poate fi particularizat. În analiza raportului de cauzalitate9
ceea ce în unele cazuri este o condiţie poate deveni în altele o cauză (şi invers) sau doar un factor declanşator.
Factorii circumstanţiali. Factorii declansatoriFactorii circumstanţiali sunt factori care exprima împrejurări, stări,
conjuncturi, a caror actiune se manifesta limitata în timp, episodică, întîmplătoare, ca printr-o coincidenţă cu acţiunea cauzelor şi a condiţiilor, rezultatul fiind declanşarea sau inhibarea lanţului cauzal. Astfel de factori pot fi externi (toxice -ex. droguri-, etc.) sau interni organismului (acidoză, deshidratare, etc.). Actiunea acestor factori este cel mai vizibila atunci cand sistemul biologic se află într-un echilibru instabil.
9 Raportul de cauzalitate reprezintă ierarhizarea elementelor lanţului de cauzalitate şi stabilirea preponderenţei acestora în cadrul lanţului cauzal.
80
Factorii declanşatori (factori trigger) sunt prezenti în marea majoritate a lanţurilor cauzale dar uneori nu sunt identificabili (de exemplu atunci când cauzele determinante se manifestă intens, prin gravitatea/severitatea acţiunii lor intr-un mod incompatibil cu viaţa, circumstanţele declansatoare adesea se estompează încât nu se mai pot evidenţia). Deseori se confunda cu factorii circumstantiali dar de obicei actiunea lor este si mai scurta: sunt cei care determina ruperea echilibrului si initierea unui lant cauzal in acesle conditii in care o cauza desi exista nu era si suficienta pentru a initia lantul.
EXEMPLU: O alcoolemie (nivelul alcoolului in sange) de 1,2 g%0 poate fi un factor circumstantial pentru o afectare cronica a inimii si pentru tulburarea de ritm pe care aceasta o poate determina (in acest caz factorul declansator poate fi un efort fizic). Aceeasi alcoolemie poate fi factor declansator pentru accidentul vascular cerebral (in acest caz factorul circumstantial poate un puseu moderat de hipertensiune).
Efectul Este fenomenul care rezulta din interactiunea cauzelor, conditiilor si
circumstantelor (factor determinant-conditional-declansator), fiind determinat insa in mod necesar de cauza insasi.
Cauzalitatea medico-legala Legatura de cauzalitate (lantul cauzal). Presupune explicarea corelatiei
dintre traumatism pe de o parte si prejudiciul fizic sau moarte pe de alta parte, fiind atit o relatie genetica de generare a “ceva” din “altceva” dar si o relatie "asimetrica", cauza fiind anterioara in timp faţă de efect.
Raportul de cauzalitate. Reprezinta compararea, în vederea ierarhizarii, a diferitelor categorii de factori in raport cu realizarea prejudiciului/decesului.
Procesul de cauzalitate. Este un termen general prin care se intelege sintetizarea si particularizarea datelor ce rezulta din studiul celor doua categorii anterioare.
3. Clasificarea lanturilor cauzale a. Cauzalitatea primara (directa), care cuprinde:
i. legatura de cauzalitate directa nemediata sau neconditionata ii. legatura de cauzalitate directa mediata sau conditionata
-de factori externi (traumatici, tratament, atitudinea bolnavului, etc.)
-de factori interni (netraumatici, morbiditate preexistenta)b. Cauzalitatea secundara (indirecta), care cuprinde:
81
i. legatura de cauzalitate indirecta predominant violentaii. legatura de cauzalitate indirecta predominant neviolenta
c.Cauzalitate multipla
4. Legatura de cauzalitate directa neconditionata EXEMPLU: distrugerea unui segment sau organ de importanta vitala (de ex.
zdrobirea cutiei craniene)
Caracteristicile leziunii/leziuniloro leziunea intereseaza organe ale trepiedului vietii (functiile vitale)o intre leziune si moarte exista o inlantuire continua, cauza actionind
nemijlocit (direct) si atat de grav incat conditiile si circumstantele nu mai au semnificatie
o nu se identifica factori care sa se influenteze reciproc
Criteriile lezionale indeplinite de traumatism pentru a constitui o legatura directa neconditionata:
o Realitatea traumatismului, precizarea sa in timp se suprapune peste momentul posibil al actiunii leziunii si posibilitatea de a determina efectul (leziunile sau moartea).
o Concordanta de sediu: traumatismul trebuie sa intereseze direct organismal; frecvent efectul se constata la locul traumatismului iar daca efectul apare la distanta de locul leziunii, efectul trebuie sa se explice fiziopatologic
o Efectul este urmarea cauzei (leziunea –vatamarea-) si nu este urmarea unei stari preexistente leziunii (vatamarii)
o Intre traumatism si efect (prejudiciu) exista o evolutie continua nemijlocita de la cauza la efect.
o Leziunile traumatice (vatamarea) sunt necesare şi suficiente în vederea producerii efectului
5. Legatura de cauzalitate directa conditionataEXEMPLU: Traumatism minor la nivelul extremitatii cefalice ce determina ruperea
unui anevrism cerebral urmat de deces rapid. O lovitura puternica in burta dar care nu poate produce moartea prin ea insasi: insa forta loviturii loveste ficatul de exemplu in care se afla o tumora care se rupe determinand o hemoragie care detemrina la randul ei moartea. TUmora singura nu putea produce atunci in acel moment moartea dupa cum nu o putea face nici lovitura singura: impreuna insa, in asociere, tumora si lovirea tumorii au determinat decesul.
82
Caracteristicile leziunii/leziunilor traumaticeo leziunea intereseaza organe ale trepiedului vietiio intre leziune (cauza) si moarte (efect) exista o inlantuire continua,
cauza actionind nemijlocit (direct) dar obligatoriu pe fondul unor factori conditionali interni (morbiditate preexistenta) sau externi (ex. tratament inadecvat) si uneori prin asocierea si a unor circumstante cu care realizeaza o concomitenta la momentul traumatic
o traumatismul nu este atit de grav incit conditiile si circumstantele sa nu aiba semnificatie.
o se identifica factori care se influenteaza reciproc: leziunea de baza (cauza) şi factorul extern / intern: nici una nu pot determina decesul luate separat, dar impreuna prin interconditionare rezultatul se amplifica sau se declanseaza complicatii acute severe de natura a declansa in mod determinat decesul.
Criterii lezionale indeplinite de traumatism pentru a constitui o legatura directa conditionata:o leziunea principală (traumatismul) survine pe un teren patologic
(stare morbidă preexistentă) reprezentat de către factori condiţionali interni/externi care participă la determinarea efectelor în dublu sens: fie leziunea principală agravează starea morbidă preexistentă (factorul extern), fie aceasta/acesta din urmă agravează efectele leziunii principale (traumatismului), fie ambele. In absenta respectivei stari preexistente, traumatismul nu ar fi putut singur conduce la producerea efectului (ex. moartea).
o leziunile traumatice (cauza determinanta) sunt necesare dar nu şi suficiente in vederea producerii prejudiciului (intercondiţionalitate necesară).
6. Cauzalitate secundara (indirecta)EXEMPLU: Un bolnav sufera un accident rutier. In acest accident i se rupe femurul.
Este internat si operat. In zilele urmatoare evolueaza bine postoperator si incepand cu ziua a 4-a chiar se dajos din pat. In ziua a 5-a insa dupa o mobilizare prin salon, cand toate pareau cam emrg bine, la urcarea in pat sufera o durere toracica intensa, lipsa de aer, cianoza si moare.
La autopsie se identifica o embolie pulmonara, adica un cheag format prin coagularea sangelui in vasele de la nivelul membrului inferior care s-a deplasat si a determinat obstructia unei artere importante de la nivelul pulmonar (durerea toracica) inducand prin lipsa de sange acuta o severa disfunctie respiratorie (cianoza si lipsa de aer) si apoi decesul.
83
Cauzalitatea indirecta este prezenta atunci cand cauza primara nu declanseaza efectul direct dar in schimb genereaza cauze care decurg (cauze secundare) din care se declanseaza efectul. Aceste cauze secundare sunt asimilate frecvent complicatiilor cauzelor initiale. Altfel spus cauzalitatea indirecta (secundara) survine atunci cand efectele se pruduc ca urmare a actiunii complicatiilor ce decurg din actiunea cauzelor initiale iar nu a cauzelor initiale insasi.
Caracteristici ale leziunii/leziunilor-traumatismul (leziunea) poate genera aparitia unor complicatii
grave (secundare) care sa induca efectul. Trebuie să existe o legătură genetică între cauza primară şi cea secundară altfel legătura de cauzalitate este întreruptă şi deci absentă în raport cu cauza secundară.
-concordanta intre intensitatea cauzei si intensitatea aspectelor lezionale
-concordanta intre natura cauzelor si tipul efectelor-actiune continua in timp, fara intervale libere
Criterii lezionale indeplinite de traumatism pentru a constitui o legatura indirecta:
- concordanta de timp intre actiunea cauzei secundare si preexistenta patologiei traumatice dar si continuitatea temporala intre traumatism/cauza primara si prejudiciul final; evolutia este continua de la cauza la efect prin intermediul unor cauze secundare (complicatii).
- interval de timp mai lung- cauzele secundare generate de evolutia leziunii initiale intra mai
mult sau mai putin (uneori de loc) in interrelatie cu fondul premorbid al victimei.
- cauzele primare nu sint oricind si in orice conditii tanatogeneratoare; prejudiciul/decesul survine datorita complicatiilor posttraumatice mai putin asteptate/neasteptate si/sau mai rare la distanta de momentul traumatismului.
-cauzele primare sunt necesare pentru a produce efectele (pot fi si suficiente) dar actiunea lor nu se manifesta sau este impiedicata in manifestare (ex. tratament): prin trecerea timpului neurmata de vindecare se creaza posibilitatea aparitiei complicatiilor (cauze secundare).
84
-în legătura de cauzalitate indirectă între leziunea iniţială şi prejudiciul final se înlănţuie 2 momente cauzale ale unui lanţ cauzal continuu (continuitate temporală): primul este între leziunea iniţială şi cauzele secundare (efecte primare) şi al doilea este între cauzele secundare şi efectul final.
Deci pentru o corecta apreciere a acestui tip de legatura de cauzalitate se va evalua obligatoriu atit (1) gravitatea mai redusa a leziunii initiale (nu poate oricind si in orice conditii sa fie tanatogeneratoare ceea ce se va constata si prin eficientei masurilor medicale acordate) cit si (2) aparitia in timp a cauzelor secundare (indirecte) care nu puteau sa apara independent de contextul traumatic in cauza.
ATENTIE: Atunci cind complicatiile posttraumatice ce se constata sint (1) grave, apte de a fi direct responsabile de prejudiciul fizic / deces, (2) determinate (in cadrul determinismului cauzal), (3) sint de neevitat, imediate, cu o rata de aparitie foarte frecventa/frecventa (considerate comune, obisnuite si de asteptat in contextul traumatic), (4) cu cauzele primare in plina actiune, cauzalitatea este directa iar nu indirecta.
EXEMPLU: TCC grav cu dilacerari cerebrale coma traumatica prelungita supravietuire sindrom hipoanabolic exitus dupa 7 luni, NU constituie legatură de cauzalitate INDIRECTĂ ci tot DIRECTA
ATENTIE: Diferenţa fundamentală faţă de cauzalitatea condiţionată rezultă din faptul că în cazul acesteia din urmă cauza primară se intercondiţionează obligatoriu cu condiţia (interna/externa) prin amplificare reciproca pe când in cauzalitatea indirectă intercondiţionalitatea cu factori interni/externi nu este obligatorie iar daca totusi se produce priveşte cauza secundară.
EXEMPLE1.lovire => abandon al victimei in frig => exitus2.traumatism => pozitie de decubit prin imobilizare => pneumonie hipostatica => exitus3.traumatism fractura femur după 2 luni de imobilizare, trombembolie
pulmonara la mobilizarea din pat (teren flebitic).4.lovire usoara a unui individ cu cardiopatie ischemica cronica dureroasa infarct miocardic exitus.5.Traumatism fractura bazin pe fond de Insuficienta renala cronica dupa 2 sapt. de spitalizare, Insuficienta renala acuta si deces.6.TCC de mică gravitate imobilizare la pat dupa 1 saptamină bronhopneumonie si deces.
7. Cauzalitatea multipla. Uneori mai multe cauze pot determina acelasi efect. In aceasta ipoteza, in domeniul dreptului penal, relatia cauzala se analizeaza facindu-se distinctia intre cauze principale si cauze secundare, intre cauze directe si indirecte, intre concursul de cauze concomitente (cind
85
doua sau mai multe cauze determina impreuna efectul) si concursul de cauze succesive, cind fiecare cauza determina un efect care la rindul sau determina un altul. Decesele prin cauze concuratoare reprezinta o problema extrem de dificila si de multe ori cu mari implicatii in interpretarea juridica a faptelor.
In cazuistica medico-legala se intilnesc urmatoarele situatii particulare:1) mai multe leziuni produse printr-un acelasi obiect.2) mai multe leziuni produse de lovirea cu obiecte diferite (mai multe
persoane); unele sunt mortale, altele de gravitate diferita.3) numai o leziune este mortala, restul fiind nemortale: acestea din
urma vor fi apreciate dupa gravitatea lor (usoare, grave, foarte grave).4)mai multe sindroame tanatogeneratoare (sau leziuni tanato-
generatoare) concomitente.
UNITATEA DE INVATARE 6. EXAMINAREA MEDICO-LEGALA IN INFRACTIUNILE LA VIATA SEXUALA
86
prof dr. D. Dermengiu
CUPRINS1. Determinarea sexului2. Expertiza infractiunilor in domeniul sexual
OBIECTIVECunoasterea si prezentare legislatiei in domeniu. Cunaosterea metodologiei
examinarilor medico-legale.
Expertiza medico-legala in domeniul sexologiei medico-leagale este solicitata pentru:
- determinarea sexului; - stabilirea capacitatii (= maturitatii) sexuale la barbat si femei; - anomaliile vietii sexuale; - expertiza infractiunilor in domeniul sexual (violul, perversiunile sexuale,
coruptia sexuala, incestul etc.).
1. Determinarea sexuluiStabilirea sexului poate fi solicitata (atit la femeie cit si la barbat) in:
• divort, • adulter, • inregistrare la starea civila, sau cind s-au produs greseli cu ocazia
inregistrarii copilului la oficiul starii civile• serviciu militar, • la intersexuali care solicita precizarea/schimbarea sexului civil
Expertiza capacitatii sexuale a barbatuluiSe solicita (cind invinuitii se apara sustinind ca nu pot executa un coit
normal ori sa procreeze) in cazurile: • tagada a paternitatii, • infractiuni privitoare la viata sexuala • divort etc,.
Cele doua forme ale incapacitatii sexuale a barbatului: • incapacitatea de coabitare (copulatie) • si impotenta de procreere (impotenta generandi)
Examinarea capacitatii sexuale a femeii
87
Se solicita in:• in divort,• casatorii, • furtul de copii etc.
Capacitatea sexuala a femeii este definita de urmatorii parametrii:• capacitatea de coabitare (potentia coeundi) = posibilitatea femeii de a fi
copulata pe cale vaginala• capacitatea de procreare (potentia generandi) • capacitatea de a suporta o sarcina (potentia gestandi) • capacitatea de a naste pe cai naturale (potentia perturiendi)
2.Expertiza infractiunilor in domeniul sexual 2.1 Prevederi ale legii
ViolulDefinitie: Conform articolului 197 C.P., violul este definit ca “Actul sexual de
orice natura cu o alta persoana, practicate prin constringere sau profitind de imposibilitatea victimei de a se apara sau de a-si exprima liber vointa”.
- se pedepseste cu inchisoare 3-10 ani
Pedeapsa este de la 15-20 ani daca:a) participarea mai multor persoane la violb) victima aflata in ingrijirea / ocrotirea / paza / tratamentul faptuitoruluic) victima este un membru al familieid) s-a cauzat victimei o vatamare grava a integritatii corporale sau a
sanatatiie) victima avea o virsta mai mica de 15 ani Pedeapsa este inchisoarea de la 15-25 ani daca fapta a avut ca urmare
moartea sau sinuciderea victimei Nu dispare raspunderea penala daca violatorul se casatoreste cu victima !
Actul sexual cu un minorArt 198 “Actul sexual de orice natura cu o persoana care nu a implinit virsta
de 15 ani, se pedepseste cu inchisoare de la 1-7 ani”. Cu aceasi pedeapsa se sanctioneaza actul sexual cu o persoana intre 15 si 18
ani, daca fapta este savirsita de tutore sau curator, ori de catre supravegehtor, medic curant, profesor sau educator folosind calitatea sa.
88
Cind fapta prevazuta in alin 1 a fost savirsita in imprejurarile prevazute in articolul 197 alin 2, lit b, ori daca faptele prevazute in alin 1 si 2 au avut urmarile prevazute in art 197 alin 2 lit c, pedeapsa este de la 3 la 12 ani.
Daca fapta a avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este inchisoarea 7-15 ani.
Art. 216 Violul (1) Raportul sexual, actul sexual oral sau anal cu o persoana, savârsit prin constrângere, punere în imposibilitate de a se apara ori de a-si exprima vointa, sau profitând de aceasta stare, se pedepseste cu închisoare de la 3 la 10 ani si interzicerea exercitarii unor drepturi.(2) Cu aceeasi pedeapsa se sanctioneaza orice alte acte de penetrare vaginala sau anala comise în conditiile alin. (1).(3) Pedeapsa este închisoarea de la 5 la 12 ani si interzicerea exercitarii unor drepturi atunci când:a) victima se afla în îngrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau tratamentul faptuitorului;b) victima este ruda în linie directa, frate sau sora;c) victima nu a împlinit vârsta de 15 ani;d) fapta a fost comisa în scopul producerii de materiale pornografice;
e) fapta a avut ca urmare vatamarea corporala.(4) Daca fapta a avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este închisoarea de la 7 la 15 de ani si interzicerea exercitarii unor drepturi.(5) Actiunea penala pentru fapta prevazuta în alin. (1) si (2) se pune în miscare la plângerea prealabila a persoanei vatamate.(6) Tentativa la infractiunile prevazute în alin. (1) – (3) se pedepseste.
Art. 77 Circumstante agravanteUrmatoarele împrejurari constituie circumstante agravante:a) savârsirea faptei de trei sau mai multe persoane împreuna;
89
30 15
152 17
57 8
23 2
3
5
7
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
<14 ani
14-20 ani
21-30 ani
31-40 ani
41-50 ani
51-60 ani
>60 ani
Incidenta pe grupe de virsta a agresiunilor sexuale la femei
Numar cazuri
Tentative
2.2 Obiectivele expertizei medico-legale in infractiunile vietii sexuale:
I. probarea existentei raportului sexual II. probarea lipsei de consimtamint sau de discernamint a victimei
III. identificarea violatoruluiIV. cuantificarea gravitatii prejudiciilor suferite de victima
I. Probarea existentei raportului sexual a. leziuni genitale si/sau anale + b. urme de sperma pe corpul victimei + c. boli transmise sexual (prezente la agresor) + d. sarcina dupa viol
90
a. Leziuni genitale • leziuni genitale sau anale nu sint echivalente automat cu un act sexual,
pot fi autoproduse (accidental sau intentional) sau pot fi consecinta unor boli !
• lipsa leziunilor nu este echivalent cu lipsa violului• la virgine, se constata leziuni recente 1a nivelul organelor genitale
externe (rupturi recente de himen)• Ruptura recenta = 1-14 zile (adica pina cind ruptura se
cicatrizeaza). • Ruptura veche = peste 14 zile (ruptura a carei data nu mai poate
fi precizata)
Himenul este o plica a mucoasei vaginale care imparte vaginul intr-o parte anterioara (vestibulul) si una posterioara (conductul vaginal). Aspectul normal : neted, uniform de gros, roz, cu latime medie de 4-5 cm, care delimiteaza un orificiu himeneal rotund cu diametrul de 1-1,5 cm
NORMAL SEPTAT CRIBRIFORM COMPLEZENT
Lipsa certa a vietii sexuale: himenul imperforat, cribriform,
91
HIMEN
ORIFICIUHIMENEAL
cu sept inelar si semilunar cu orificiu himeneal de dimensiuni reduse (sub
1-1,5 cm) ce nu permite un raport sexual fãrã deflorare.
virgine
Minora 4,5 ani – acuzatie de Ruptura recenta cu deflorare Ruptura recenta cu degetul margini singerinde
92
Semne de abuz sexual recent: Semne de abuz sexual cronic:iritatie anorectala anus beant, piele indurata si pliuri sterse
b. Cercetarea secretiei vaginale/anale pentru prezenta spermei Prelevarea este obligatorie atit la femeile care si-au inceput activitatea
sexuala inainte de a fi violate cit si la virgine (se poate evidentia prezenta spermei in antrul vaginal si chiar in vagin, fara ca himenul sa fie rupt).
Dupa mai mult de 24 ore de la viol sansele de a gasi spermatozoizi in secretia vaginala scad considerabil, dar urme de sperma pot fi puse in evidenta pina la 72 ore.
Trebuie examinate• zona vulvara unde se pot gasi urme de sperma (ejaculare ante
portas) sau fire de par de la agresor (care trebuie prelevate), precum si
• zona anala.a) Reactii de probabilitate (dau reactii fals pozitive/negative)• Reactii cristalografice
o Reactia Florenceo Reactia Barberio
• Reactiile cromatografice• Reactii spectrografice• Determinarea fosfatazei acide• Determinarea creatinfosfokinazei (CPK)• Reactii cu antiseruri antilichid seminal de om (mare sensibilitate si
specificitate)
93
Reactia Florence : prezenta cristalelor indica prezenta spermei
b) REACTII DE CERTITUDINE Examinarea microscopica = consta in observarea directa a spermei pe frotiu.
Electronomicroscopie: Examinare directa: spermatozizi (coloratie cuSpermatozoizi hematoxilina-eozina
Interpretare: • capete de spermatozoizi pot fi observate pina la 120 ore dupa actul
sexual
94
• absenta spermatozoizilor ¹ pata nu e de sperma (azoospermie = lipsa spermatozoizilor din sperma);
• lipsa spermatozoizilor ¹ absenta actului sexual (violatorul poate avea azoospermie, avea prezervativ sau din diverse cauze s-a produs liza spermatozoizilor)
• daca nu gasim spermatozoizi, prezenta spermei poate fi confirmata de 3 reactii de probabilitate pozitive;
Intervalul viol-examinare
21%
13%10%
5% 4% 4.70%
42%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
<24 ore 24-48 ore 48-72 ore 3-4 zile 5-6 zile 7-14 zile >15 zile (21zile-2 ani)
Num
ar cazuri Determinarea prezentei fosfatazei acide de origine prostatica • Determinarea prezentei glicoproteinei P30 (specifica pentru sperma
umana, poate persista in vagin 13-47 ore dupa actul sexual;• Determinarea prezentei LDH-C4 este strict specifica pentru sperma (se
gaseste in testicole, spermatozoizi si lichid seminal), aparind la pubertate. Folosindu-se electroforeza conventionala LDH-C4 a putut fi identificata in pete vechi de 4 saptamini.
• Determinarea prezentei human prostate specific antigen = proteina prostatica umana (PSA sau seminoproteina, este o glicoproteina cu greutate moleculara de 23 kDa) este specific pentru sperma chiar la cei vasectomizati sau azoospermici. Se detecteaza folosind un ser hiperimun si cu ELISA. Nu da reactii incrucisate cu saliva, urina, secretia vaginala sau singele menstrual.
95
c) Cercetarea contaminarii victimei cu o boala infectioasa cu transmitere sexuala
sifilis, gonoree, herpes genital, trichomoniaza, condiloma acuminata - papilomavirus, sancroid - Hemophilus Ducreyi, limfogranulomul veneric – chlamidia, HIV – SIDA
- victima trebuie examinata in mod repetat, deoarece examinarea imediata poate sa fie neconcludenta dat fiind faptul ca in majoritatea bolilor transmise sexual primele semne apar la distanta in timp, uneori la saptamini sau luni (gonoree : 2-21 zile ; sifilis 1-4 saptamini; sancroid: 3-7 zile; limfogranulomul veneric: 3-12 zile; herpes genital: 4-7 zile; condyloma acuminata: 1-6 luni; SIDA poate fi asimptomatic timp de ani de zile, infectarea poate fi depistata la 2-4 luni de la contactul infectant).
- trebuie examinat si suspectul- daca violatorul avea SIDA si victima a fost infectata, se poate vorbi de
»producerea de leziuni cauzatoare de moarte » ?!
d) Examinarea prezentei sarcinii dupa viol - testele de sarcina se pozitiveaza la aproximativ 2 saptamini dupa
fertilizare
II. Probarea lipsei de consimtamint / discernamant a victimei• evidentierea leziunilor traumatice si determinarea vechimii acestora• evidentierea serica de droguri sau anestezice (trebuie ca atunci cind
exista aceasta suspiciune, Politia sa solicite efectuarea unui examen toxicologic si sa aduca victima cit mai repede la INML, impreuna cu eventuale corpuri delicte: seringi, fiole, tigari etc).
96
Vatamari induse prin locire cu un corp dur
• determinarea capacitatii intelectuale si QI-ul victimei
III. Identificarea violatorului! Foarte important - examinarea suspectului poate descoperi:
• leziuni recente rezultate din lupta cu victima urme de (escoriatii, echimoze),
• fire de par de la victima, • pete de singe de la victima, • pina la 24 ore de la viol exista posibilitatea identificarii pe penisul
violatorului a prezentei unor celule vaginale de unde se poate extrage si identifica ADN-ului femei violate (evident daca acesta nu a purtat prezervativ si nu s-a spalat).
• prezenta unor boli cu transmitere sexuala – care pot fi identificate la victima dupa perioada de incubare
Determinarea grupei sangvine a violatorului din urmele de sperma gasite in vaginul victimei
75-80% din populatie sint secretori (elimina Ag de grup sangvin prin umorile biologice)
Este nevoie de:- prelevarea secretiei
vaginale si determinarea grupei de singe (ABO) a spermei;
- prelevarea de singe de la victima si determinarea grupei de singe;
- determinarea status-ului secretor sau nesecretor al victimei (prin prelevarea de saliva si epiteliu bucal)
Hematii: imagine electronomicroscopica
97
3. Profilul ADN = totalitatea caracteristicilor structurale ale materialului genetic care
permit identificarea unei persoane.
Sintagma “amprenta genetică” a fost creată operându-se o analogie sugestivă, dar totuşi forţată – cu sintagma amprenta digitală
Imagine din campul de eletroforeza intr-o cercetare ADN
Etapele unei analize ADN
98
Recoltare Prelucrare in laborator
Izolare si purificare adn din proba Amplificarea specifică a unor regiunibiologica genomice hipervariabile
Analizor genetic automat: injectia probei ADN, electroforeza capilara,citire cu laser de argon si analiza automata prin programe informatice specializate in
identificarea (GeneScan si Genotyper)
Sursele de ADNÎn principiu, orice tip de material biologic poate servi ca substrat pentru
efectuarea unui test ADN• sânge • pete de sânge• spermă sau pete de spermă
99
• salivă - conţine celule epiteliale bucale care prin detaşare pot fi depuse pe mucuri de ţigară, periuţe de dinţi, pahare, gumă de mestecat, în interiorul măştilor, etc.
• celule epiteliale tegumentare - se regăsesc frecvent pe îmbrăcăminte, obiecte sau sub unghiile victimelor (detaşate prin abraziunea tegumentelor agresorului)
• tesuturi proaspete, putrefiate, carbonizate sau mumifiate
• preparate anatomo-patologice arhivate (ţesuturi incluse în parafină sau etalate pe lamă în diferite coloraţii)
• fire de păr• unghii• fecale• urină• oase
Testarea ADN poate fi aplicata tuturor probelor biologice enumerate deoarece contin celule nucleate, deci implicit material genetic nuclear.
Cazuri neconcludente de agresiuni sexuale
Leziuni traumatice usoare pe corp, fara leziuni genitale sau
anale, sperma nedecelata de
laborator21%
Fara leziuni traumatice, fara
leziuni genitale sau anale, sperma
decelata in secretia vaginala
17%
Virgine/fara leziuni genitale sau anale,
fara leziuni traumatice
corporale, laborator negativ49%
Tentative13%
100
Proportia cazurilor concludente/neconcludente
58
71
29
12
03 1
18
98
36
13
36
2
0
20
40
60
80
100
120
<14 ani 14-20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani >60 ani
Num
ar cazuri
Cazuri neconcludente
Cazuri concludente
Cunilingusul nu se poate dovedi decit in mod exceptional (numai daca a ejaculat bucal si examinarea se face extrem de rapid, fara ca victima sa se spele) ; anal: trebuie rapid examinata victima pentru a avea sansa de a pune in evidenta spermatozoizii (daca a ejaculat)
- fisurile sau eroziunile anale pot fi produse si prin alte metode decit introducerea penisului
- introducerea penisului poate sa nu produca leziuni anale (chiar la copii) daca s-a lubrefiat si relaxat in prealabil sfincterul
EXEMPLU: fetita agresata in scara blocului -oral-a scuipat, mama a invitat politia sa preleveze urma din hol
101
UNITATEA DE INVATARE 7. PSIHIATRIA MEDICO-LEGALA : aspecte memtodologice
Conf dr. V. Gheorghiu
CUPRINS:1. Capacitate psihică şi discernământ2. Cadrul juridic şi organizatoric de efectuare- fundamentare teoretică 3. Principii metodologice
OBIECTIVE:1. cadrul legal de efectuare în cauze penale şi civile2. metodologia de efectuare pentru cauzele penale şi pentru cauzele civile3. conţinutul raportului de expertiză şi valoarea concluziilor finale
1. Capacitate psihică şi discernământ
Discernământul reprezintă rezultatul sintezei dintre personalitate şi conştiinţă, sinteză care are loc în momentul îndeplinirii unei acţiuni. El reprezintă o calitate şi totodată o funcţie, atunci când îl considerăm capacitatea unui individ de a delibera asupra acestei acţiuni, precum şi asupra consecinţelor acesteia şi de a-şi organiza astfel motivat activitatea, în vederea îndeplinirii acţiunii. Integritatea discernământului implică nealterarea funcţiilor cognitive, precum şi a conştiinţei etico-morale. Cu alte cuvinte, discernământul este capacitatea unei persoane de a aprecia critic conţinutul şi consecinţele ce decurg din săvârşirea unui anumit act.
Conştiinţa este definită ca sinteză complexă a funcţiilor psihice superioare, prin intermediul căreia omul se integrează în mediul ambiant, fixează şi asociază cu ajutorul gândirii şi judecăţii noţiunile primite.
Conştiinţa şi discernământul exprimă libertatea de acţiune a persoanei, de a săvârşi acte conform cu necesitatea social-istorică cu normele pe care le-a însuşit şi le respectă ca pe o comandă socială interiorizată, ca pe o datorie moral-cetăţenească.
Considerând discernământul ca pe o aptitudine în sens de calitate funcţională a persoanei, calitate condiţionată de structura personalităţii individuale, gradul de dezvoltare intelectuală a celui de instruire generală şi profesională, a celui de educaţie familială şi instituţională, de experienţă de viaţă, pe de o parte şi de structura conştiinţei (separat pentru momentul examinării şi reconstituit pentru momentul faptei) am stabilit următorii parametrii calitativ-funcţionali: tip de personalitate – nivel de conştiinţă – calitatea motivaţiei – caracterele mobilului şi – natura faptei, în
102
circumstanţele de declanşare a principalelor manifestări comportamentale cu variantele lor de la normal la patologic.
Deci funcţia discernământului depinde de două mari categorii de factori: de structura personalităţii individului şi de structura conştiinţei individului în momentul comiterii faptei.
Expertiza medico-legală psihiatrică trebuie să stabilească care este structura persoanei, gradul de dezvoltare intelectuală, gradul de instruire generală şi profesională, gradul de educaţie familială şi instituţională, experienţa de viaţă. Se poate constata cu ocazia expertizei existenţa unor factori organici cerebrali sau somato-viscerali de ordin traumatic, toxic, infecţios, etc., susceptibili de a influenţa capacitatea de discernământ critic. În expertiză interesează atât stabilirea acestei capacităţi, în general – în momentul examinării, cât mai ales în momentul sau la data săvârşirii faptelor. Acest moment trebuie reconstituit din punct de vedere bio-psiho-patologic. Circumstanţele biologice (starea de oboseală, travaliul la o gravidă etc.), cele psihologice (condiţia de frică, panică, ameninţare, izolare, ca şi situaţia grupului familial şi social în configuraţia conflictului) precum şi cele patologice (trauma fizică şi psihică, afecţiuni somatice concomitente, starea de beţie etc.) influenţează momentul de conştiinţă şi stau la baza MOTIVAŢIEI actului antisocial (socio-psihologică, psihopatologică şi complexă), care nu trebuie confundată cu MOBILUL (scopul săvârşirii actului) şi nici cu MOTIVUL (din ce cauză s-a trecut la îndeplinirea actului).
Apare astfel, ca o necesitate obiectivă, ca în momentul solicitării expertizei să se pună la dispoziţie date de anchetă cât mai complete şi complexe, în special în ceea ce priveşte materialul probator, având în vedere că discernământul trebuie stabilit faţă de momentul săvârşirii unei anumite fapte, la un moment anume. Cum marea majoritate a învinuiţilor sau inculpaţilor nu recunosc săvârşirea faptei respective, singura modalitate obiectivă de confruntare a relatărilor acestora din cadrul examenului psihic, este soliditatea şi complexitatea materialului probator, care este necesar a fi pus la dispoziţia expertului. Idealul ar fi ca dispunerea oricărei expertize medico-legale psihiatrice să fie însoţită de o sinteză cât mai copletă a întregului material probator din dosarul cauzei respective (ex. rechizitoriul), întocmită de organul de justiţie competent, care să evidenţieze elementele probatorii ale vinovăţiei învinuitului sau inculpatului.
103
2. Cadrul juridic şi organizatoric de efectuare- fundamentare teoretică
2.1. GeneralităţiPrincipalele prevederi legislative care reglementează materia expertizei
se află în Codul de procedură penală (art.116-125), în Codul penal (art. 48, 99, 176, 177), precum şi în o serie de cauze civile.
Cadrul juridic şi organizatoric este completat de legea 459/2001privind organizarea şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală, modificată ulterior (??!!) a OGR 1/2000 cu OGR 57/august 2001.
Unele reglementări menite ocrotirii bolnavilor psihici pe plan social-juridic, în afara celor referitoare la asistenţa medico-legală psihiatrică şi socio-psihiatrică, trebuie cunoscute, deoarece uneori se referă şi la activitatea de expertiză în legătură cu punerea sub interdicţie, instituirea tutelei, a curatelei etc.
Etichetarea generică de „alienaţie sau debilitatea mintală” utilizată încă în unele texte de lege, este incorectă, în sensul că terminologia respectivă nu este riguros exactă în raport cu noţiunile şi clasificările actuale ale afecţiunilor psihice, impunându-se o recorelare a terminologiei juridice cu terminologia psihiatrică contemporană.
De asemenea sunt neştiinţifice sintagmele (prezente în actualele reglementări legale) „din cauza alienaţiei mintale ori a debilităţii mintale va fi pus sub interdicţie”, „intoxicare cronică prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substanţe”. Dacă în cauzele penale medicii „se descurcă” prin evitarea folosirii noţiunilor depăşite sau prin argumentare criteriologică a capacităţii psihice la momentul comiterii faptei, în cauzele civile, prevăzute de dreptul civil, dreptul familiei sau de codul muncii, termenii neadecvaţi din respectivele prevederi ca şi confuziile generate de aceste prevederi, astfel formulate şi realitatea clinică (pendinte de marile realizări terapeutice) determină contradicţii între experţi nu numai cu părţile aflate în proces sau cu instanţele dar şi între specialiştii din psihiatria generală şi cei din psihiatria judiciară. Astfel nu se receptează corect aspectele privind interdicţia, anularea căsătoriei sau a divorţului motivate medical, încredinţarea de minori etc., existând chiar şi contradicţii între diferitele reglementări. Situaţiile limită întâlnite în aceste cauze se datorează şi faptului că nu există priorităţi precizate privind asistenţa medicală şi social juridică a persoanelor expertizate, organismele statului ca şi organizaţiile nonguvernamentale nefiind pregătite, teoretic şi logistic, de a îndeplini sarcinile ce se desprind din concluziile unei expertize medico-legale.
104
Reguli procedurale privind expertiza medico-legală psihiatricăSintetizând regulile procedurale referitoare la efectuarea expertizei
medico-legale psihiatrice se poate spune că acestea constau în:a) - obligaţia organului de urmărire penală sau a instanţei de judecată de a
aduce la cunoştinţa experţilor obiectul expertizei şi întrebările la care trebuie să răspundă (art.120 C.P.P.);
b) - expertiza medico-legală psihiatrică face parte din grupa expertizelor medicale şi se execută în cadrul instituţiilor medico-legale în care lucrează experţi oficiali în specialitatea respectivă;
c) - dreptul experţilor de a lua cunoştinţă de materialul dosarului, necesar pentru efectuarea expertizei (în cursul urmăririi penale aceasta se va face cu încuviinţarea organului de urmărire penală), de a cere lămuriri cu privire la anumite fapte sau împrejurări ale cauzei (art. 121 C.P.P.);
d) - obligaţia expertului de a întocmi un raport scris (opiniile separate fiind consemnate în raport sau într-o anexă (art.122) care trebuie să includă între altele şi concluziile (art.123);
e) - concluziile trebuie să cuprindă răspunsurile la întrebările puse şi aprecierile expertului asupra obiectului expertizei.
Reţinem că, deşi legea procesuală civilă diferă formal faţă de prevederile codului de procedură penală privind precizările asupra efectuării expertizei medico-legale psihiatrice, diferenţele nu sunt de fond ci doar se completează, fiind mai punctate în codul de procedură penală.
În codul procesual penal se legiferează necesitatea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice în activitatea de probaţiune atunci când fapta antisocială apare comisă la o persoană cu tulburare psihică, situaţie în care este obligatoriu să se demonstreze legătura cauzală dintre simptomatologia psihică şi elementele constitutive ale faptei săvârşite. Astfel, articolul 117 din Codul de Procedură Penală precizează: „efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie in cazul infracţiunii de omor deosebit de grav, precum si atunci când organul de urmărire penala sau instanţa de judecata are îndoiala asupra stării psihice a învinuitului sau inculpatului.”
Sintetizând circumstanţele în care organele juridice pot solicita această expertiză, într-un material prezentat şi acceptat la Consfătuirea de psihiatriei şi medicină legală din 1962, s-a arătat că aceasta se efectuează:
a) - când conduita anormală a persoanei în timpul anchetei sau judecăţii este de natură a pune sub semn de întrebare starea de sănătate psihică a acesteia;
105
b) - când sunt indicii sau dovezi că învinuitul a suferit de unele boli, care ar putea avea repercusiuni psihice;
c) - când infracţiunea este lipsită de mobil evident sau s-a săvârşit cu o deosebită cruzime;
d) - când pe perioada detenţiei, condamnatul are o comportare anormală.
Prevederi din codul penal Articolul 48 din Codul Penal precizează: „nu constituie infracţiune fapta
prevăzută de legea penală, daca făptuitorul, in momentul săvârşirii faptei, fie din cauza alienaţiei mintale, fie din alte cauze, nu putea să-şi dea seama de acţiunile sau inacţiunile sale, ori nu putea fi stapân pe ele”. Conţinutul acestui articol defineşte noţiunea juridică de iresponsabilitate.
În această direcţie, literatura juridică (Vasiliu Th. Şi colab.,1972) aduce în discuţie conţinutul articolului 48 Codul penal, făcând următoarele comentarii şi precizări:
„Este iresponsabilă persoana care, din cauza incapacităţii psihice existentă în momentul săvârşirii faptei, nu poate să-şi dea seama de acţiunile sau inacţiunile sale, de ce acestea au caracter ilicit şi prezintă pericol social. O asemenea persoană iresponsabilă nu poate fi pedepsită, căci n-ar putea fi îndreptată prin aplicarea şi executarea pedepsei. Datorită lipsei capacităţii de a înţelege şi de a voi a făptuitorului, iresponsabilitatea are drept consecinţă înlăturarea caracterului penal al faptei”.
Deci noţiunea de iresponsabilitate se defineşte prin incapacitate psihică. Logic, responsabilitatea penală presupune existenţa capacităţii psihice (depline sau diminuate). Dar incapacitatea psihică nu este similară cu existenţa unei tulburări psihice deoarece şi un bolnav psihic poate avea capacitate psihică de a aprecia critic conţinutul şi consecinţele social negative ale faptei comise la un moment anume, într-un spaţiu determinat, fiind stăpân prin acţiunile şi inacţiunile sale, adică în momentul comiterii faptei era capabil de a înţelege semnificaţia acţiunii sau inacţiunii sale şi consecinţele ce pot decurge din propriul comportament fiind în acelaşi timp, capabil de a se stăpâni.
În acest context se apreciază că persoana care a săvârşit o faptă penală poate avea, la momentul comiterii faptei, indiferent de tulburarea sa psihică, precizată nosologic, capacitate psihică sau incapacitate psihică, în raport strict cu fapta prevăzută de legea penală, incapacitatea putând fi înnăscută sau câştigată, previzibil permanentă sau tranzitorie.
106
Medicii se pronunţă doar asupra aspectului menţionat şi nu asupra responsabilităţii penale, deci nu intervin în interpretarea judiciară. Ingerinţa în aprecierea responsabilităţii penale prin interpretări judiciare reprezintă o depăşire de competenţă cu corolarul încălcării codului deontologic. În acelaşi timp, aprecieri argumentate medical (cu înaltă ţinută ştiinţifică şi cu documentare „la zi”) privind condiţiile sau elementele constitutive ale faptei în legătură strictă cu tulburarea psihică, fără aprecieri calificative asupra faptei, poate aduce un ajutor important justiţiei; aceste aprecieri trebuie făcute neutral şi fără exagerări sau depăşiri de competenţă deoarece acestea pot fi folosite, deopotrivă, de către acuzare sau apărare.
Mai reţinem că, în concepţia juridică, incapacitatea psihică este o situaţie de excepţie (exceptând situaţiile prevăzute de lege ) care trebuie lămurită de către specialişti, lămuririle fiind apreciate de jurişti în contextul celorlalte probe. Exemplificăm cele precizate în acest paragraf prin următoarele consideraţii:
a) -este o exagerare (de altfel lipsă de cunoştinţe) de a aprecia discernământul minorilor în raport cu vârsta cronologică, dat fiind prevederile legale (nu răspund penal minorii sub vârsta de14 ani iar cei aflaţi între 14 şi 16 ani doar dacă se poate proba că au acţionat cu discernământ.
b) -nu este o ingerinţă în activitatea judiciară şi nici depăşire de competenţă dacă în anumite cauze (lovituri cauzatoare de moarte, tentative la infracţiunea de omor, omor simplu, calificat sau deosebit de grav) dacă expertul evidenţiază reacţii de depăşire a intenţiei, relaţii victimologice întreţinute de victimă, sau posibile comportamente de inducere în eroare; în aceste situaţii corecta intervenţie a expertului poate ajuta la evitarea unor erori în ceea ce priveşte calificarea faptei.
c) -nu este un dezacord cu prevederile legale dacă experţii, în baza experienţei şi a documentării ştiinţifice relaţionează cazul, sub aspect fenomenologic, cu alte cazuri deoarece aceste observaţii ar putea ajuta la clarificarea unor fenomene/situaţii care în final se vor dovedi tot de sorginte juridică.
d) -având în vedere noile prevederi legale, (art. 45 şi 46 CP - care prevăd că nu constituie infracţiuni fapta prevăzuta de legea penala, săvârşită in stare de necesitate, fapta prevăzuta de legea penala, săvârşită din cauza unei constrângeri fizice căreia făptuitorul nu i-a putut rezista, faptă prevăzută de legea penală, săvârşită din cauza unei constrângeri morale, exercitată prin ameninţare cu un pericol grav pentru persoana
107
făptuitorului ori a altuia si care nu putea fi înlăturat în alt mod) expertul nu-şi depăşeşte competenţa în situaţiile limită care suscită controverse cu privire la încadrarea în aceste prevederi dacă poate aduce argumente ştiinţifice medicale, pro/contra în contextul delimitării unei tulburări psihice de fond (sau de adaptare etc.); în aceste cazuri argumentele şi contraargumentele trebuie să fie argumentate în detaliu.
În concluzie, pentru încadrarea în dispoziţiile art. 48 CP trebuie să fie îndeplinite în totalitate următoarele criterii:
a) -„făptuitorul, datorită stării sale de incapacitate psihică, să nu fi fost în stare să-şi dea seama de acţiunile sau inacţiunile sale ori să nu fi putut să fie stăpân pe ele”;b) - „starea de incapacitate psihică să fi existat în momentul săvârşirii faptei”; prevăzută de legea penală”.c) - „incapacitatea psihică să se datoreze tulburării psihice”;d) - „făptuitorul să fi săvârşit o faptă”.
Astfel, făptuitorul care este lipsit de facultatea de a înţelege semnificaţia faptei sale ori nu poate fi stăpân pe acţiunile sale, adică nu are posibilităţi de „a-şi determina sau dirija manifestările volitive” sau de a-şi exprima liber voinţa, nu poate fi subiect de drept penal, căci în lipsa factorilor intelectiv şi volitiv nu există vinovăţie şi deci nici responsabilitate penală.
Starea de incapacitate psihică trebuie să fi existat, în mod obligatoriu, în momentul săvârşirii faptei, adică, în întreg intervalul de timp, făptuitorul (prin acţiunea sau inacţiunea sa) a săvârşit fapte prevăzută de legea penală. Dacă în ceastă perioadă de timp făptuitorul şi-a recăpătat capacitatea psihică, dar a continuat săvârşirea faptei, dispoziţiile art.48 Codul penal nu sunt aplicabile.
De asemenea, dispoziţiile textului menţionat nu-şi vor găsi aplicare nici în ipoteza în care făptuitorul şi-a provocat cu intenţie incapacitatea psihică (vezi drogarea) sau a convenit cu alte persoane să i-o cauzeze (stare de inconştienţă preordinată).
În cazul faptelor omisive, pentru ca dispoziţiile art.48 Codul penal să-şi găsească aplicarea, trebuie să se constate că starea de incapacitate psihică nu se datorează culpei făptuitorului. Neaplicabilitatea prevederilor art.48 Codul penal, în aceste cazuri se datorează faptului că acţiunile sau inacţiunile sunt săvârşite numai aparent în stare de inconştienţă, căci făptuitorul şi le-a reprezentat anterior, într-un moment în care putea să înţeleagă şi să-şi dirijeze
108
voinţa, adică şi-a asumat riscurile comiterii faptei într-o asemenea stare.
Dacă incapacitatea psihică survine după comiterea infracţiunii, făptuitorul va fi trimis în judecată, dar procesul penal se va suspenda până la însănătoşirea acestuia.
Este posibil ca starea de incapacitate psihică să intervină după condamnarea definitivă a infractorului (vezi – psihoza de detenţie). În acest caz se va amâna executarea pedepsei până la însănătoşire, condamnatul putând fi internat într-un institut medical de specialitate (spital de psihiatrie).
În ce priveşte afirmaţia că „incapacitatea psihică să se datoreze tulburării psihice”, în literatura juridică s-a arătat că prin condiţie „sau alte cauze” s-a voit să se deosebească cauzele care determină şi explică existenţa unor stări oarecum normale de insuficientă dezvoltare a capacităţii psihice, cum ar fi minoritatea sau eroarea de fapt. În sfârşit, făptuitorul trebuie să fi săvârşit o faptă prevăzută şi pedepsită de legea penală.
Dacă se îndeplinesc toate condiţiile prevăzute de lege, mai sus arătate, este înlăturat caracterul penal al faptei. Faţă de făptuitor se poate lua măsura de siguranţă cu caracter medical prin internare, chiar în cadrul procesului penal şi dacă s-a început urmărirea penală împotriva lui. Dacă urmărirea nu a început, făptuitorul poate fi internat pe baza prevederilor Decretului 313/1980. conform procedurilor legale privind aplicarea decretului.
După cum am mai menţionat, capacitatea psihică scăzută cu sintagma discernământ scăzut, nu presupune iresponsabilitate sau „responsabilitate atenuată”, concept neacceptat de jurisprudenţa românească ci doar suportul unei analize judecătoreşti a circumstanţelor atenuante şi implicit a modulării pedepselor. Există totuşi părerea unor jurişti şi specialişti psihiatri că infractorii atinşi de o alterare parţială a facultăţilor mintale trebuie sancţionaţi mai blând, ei având o răspundere penală „atenuată” – concept care ar fi consacrat în mod expres în unele coduri penale, cum ar fi de exemplu cel italian. Numeroşi jurişti combat acest punct de vedere, fiind considerat eronat, susţinând că nu se poate admite distincţia decât între persoane responsabile sau iresponsabile. Dacă facultăţile mintale ale unei persoane sunt alterate, dar aceasta nu şi-a pierdut facultatea de a înţelege şi de a-şi manifesta voinţa în mod conştient, ea va răspunde penal.
Legea noastră penală în vigoare, nu prevede o răspundere penală limitată sau atenuată, însă în cadrul juridic oferit de art.72. Codul penal,
109
îngăduie să se aibă în vedere – cu prilejul individualizării pedepsei şi diferitele aspecte legate de capacitatea psihică a infractorului.
Articolul 49 din Codul penal în vigoare precizează, în aceeaşi ordine de idei următoarele:
„Nu constituie infracţiune fapta prevăzută de legea penală, dacă făptuitorul, în momentul săvârşirii faptei, se găsea, datorită unor împrejurări independente de voinţa sa, în stare de beţie completă produsă de alcool sau de alte substanţe (???). Starea de beţie voluntară produsă de alcool sau de alte substanţe nu înlătură caracterul penal al faptei. Ea poate constitui, după caz o circumstanţă atenuantă sau agravantă”.
Respectivul articol de lege face referiri la intoxicaţia acută cu alcool sau cu alte substanţe când este produsă în mod fortuit, fără voinţa şi uneori chiar fără ştiinţa celui care a ajuns în această stare, motiv pentru care aceste forme de beţie mai sunt denumite accidentale sau fortuite.
Cu toate că textul de lege este foarte clar, se mai face uneori confuzia, în practică, între beţia acută voluntară şi cea intenţionată, adică între acea intoxicaţie voită în scopul obţinerii efectelor euforice şi aceea în scopul realizării unei „anestezii morale” sau de uşurare a deliberării şi realizării actului antisocial, aşa numita „beţie de curaj” şi care are cu totul alte consecinţe din punct de vedere penal.
Prevederile codului de procedură civilăArticolele de lege care reglementează efectuarea expertizelor în practica
dreptului civil nu se referă expres la cele medico-legale psihiatrice şi nici nu detaliază procedura de expertiză dar completează pe cele din Cp.p.
Astfel art. 203 şi 204 reglementează calitatea de a fi expert şi situaţiile de recuzare. Art.209 se referă la termenul lucrării, art.211 la motivarea opiniilor separate în cadrul comisiilor cu mai mulţi experţi, art. 211 la posibilitatea de a se dispune completarea expertizei sau efectuarea unei noi expertize iar art. 213 precizarea privind luarea de mită. Subliniem că expertizele medico-legale psihiatrice se efectuează, prin lege, în comisii mixte şi prevederile codurilor de procedură se respectă din această perspectivă.
Prevederile codului familieiCodul familiei aduce precizări importante şi legiferate, ceea ce este
esenţial, la problematici privind cauzele care interferă cu ocrotirea familiei şi implicit cu fiecare membru al ei, precum şi cu relaţiile acestora cu ceilalţi membri ai societăţii, cu statul în sine.
110
Punctăm acele aspecte controversate din literatura de specialitate, ce derivă de altfel, din spectaculoasele achiziţii teoretice etiopatogenice şi implicit terapeutice, ale psihiatriei şi neurologiei ultimelor două decenii.
Punerea sub interdicţie a persoanelor bolnave cu sindroame psihoorganice devine controversată dat fiind că au apărut beneficii terapeutice biologice (mai ales), psihoterapice şi socioterapice (de îmbunătăţire a calităţii vieţii) care permit bolnavului să se integreze, mai mult sau mai puţin, în mediul familial şi să se autoîngrijească la nivel elementar , evitându-se astfel instituţionalizarea.
Pe de altă parte, posibilitatea de a fi menţinut în mediul familial, fără a reprezenta o sursă de stres pentru membrii familiei, nu se confundă cu capacitatea psihică de a lua decizii cu caracter predictiv privind anumite drepturi şi obligaţii sau cu caracter critic asupra tuturor posibilelor consecinţe social juridice ale propriilor hotărâri.
Deşi medicaţia ultimilor ani a adus ameliorări spectaculoase pe linie cognitivă şi implicit pe linia celor expuse mai sus, fondul patologic volitiv-afectiv nu beneficiază de ameliorări semnificative, bolnavul fiind uşor de manipulat pentru a acţiona împotriva propriului interes.
Situaţia este aproape identică în patologia bolilor schizofrenice, ştiut fiind faptul că s-a ajuns în situaţia, datorită eficienţei medicaţiei psihotrope, că s-a scos schizofrenul (alienatul clasic) din spitalele psihiatrice de bolnavi cronici aducându-l în lumea noastră. Dar defectul, dat în general de o simptomatologie negativă, deşi nu este evident în activitatea cotidiană (putând chiar să lucreze în ritm liber sau în programe reduse/speciale şi să se autoîntreţină/autoîngrijască) apare exprimat pe planul volitiv când se află în situaţia de a decide cu liberă voinţă, în propriul interes fără a fi manipulat.
Aceleaşi aprecieri le putem face şi cu privire la afecţiunile afective, deciziile experţilor fiind îngreunate în plus de patologia periodică.
Dificultăţile de operare ale experţilor sunt îngreunate şi de exprimările mai vagi cu privire la drepturile şi obligaţiile tutorelui precum şi de neimplicarea suficientă a organizaţiilor guvernamentale şi/sau neguvernamentale.
Prevederile codului civilCodul civil reprezintă o sumă de reglementări ce acoperă o largă gamă
de probleme cotidiene. Psihiatriei judiciare îi revine practic aprecierea capacităţii psihice de exerciţiu, de a încheia acte juridice.
În situaţiile în care se solicită această apreciere la persoane aflate în viaţă, cel puţin aparent, sarcina este mai uşoară. Expertul trebuie să aprecieze
111
capacitatea psihică a persoanei de a contracta (similară celei de a încheia acte juridice) adică de a deveni titular de drepturi şi obligaţii civile prin încheierea actelor de drept civil.
Art. 949 prevede că poate contracta orice persoană ce nu este declarată incapabilă de lege, experţii trebuind să aprecieze dacă persoana respectivă, în limitele legii, este sau nu capabilă din punct de vedere psihic să acţioneze, în propriul interes, cu liberă voinţă (fără a fi influenţat, manipulat). Se apreciază astfel funcţia volitivă.
Legea 459/2001 prevede eliberarea certificatelor medico-legale privind capacitatea psihică a persoanelor care doresc să încheie acte civile fără a se preciza obligativitatea. Datorită acestei nereglementări asupra obligativităţii se perpetuează controverse sterile care măresc numărul de procese privind anularea unor acte civile, cauzele impunând în aceste situaţii obligativitatea efectuării unor expertize, unele „pe acte” datorită decesului persoanei respective.
Conform prevederilor art. 950 Cod Civil persoanele care nu au, prin lege, capacitate de a încheia acte civile sunt minorii, interzişii şi toţi cei cărora li s-a interzis, legal, anumite contracte. În principiu, orice persoană fizică ce se află în afara acestor prevederi poate încheia acte civile (inclusiv testamente) aspect precizat ,şi în art.856 cod Civil.
În ceea ce priveşte interzişii, aparent conceptul este clar; dificultăţile apar când se afirmă că, aprioric, dacă persoana nu a fost pusă sub interdicţie înseamnă că a avut capacitate psihică de a încheia acte civile şi, pe cale de consecinţă, orice anulare a acestora nu este în sensul legii. Dar aprecierea capacităţii psihice de exerciţiu impune constatarea că persoana respectivă, indiferent că a fost pusă sau nu sub interdicţie, a acţionat cu liberă voinţă, conform propriului interes, fără a fi influenţată, sugestionată, manipulată, dând dovadă că este în cunoştinţă de cauză în ceea ce priveşte reglementările legale vizând actele civile ce doreşte să le încheie şi implicit că poate înţelege critic, predictiv, consecinţele social-juridice ce pot decurge din actul respectiv. Relativ la acest aspect punctăm falsele probleme care apar:
a) - nu orice persoană care este pusă sub interdicţie necesită instituţionalizare (în situaţia că nu este şi un caz social) şi nu orice persoană instituţionalizată nu are, aprioric, capacitate psihică de exerciţiu;
b) - nu orice persoană care nu a fost pusă sub interdicţie este sănătoasă psihic, în sensul că are capacitate psihică păstrată; punerea sub interdicţie se solicită de către terţe persoane (aparţinători, vecini,
112
organizaţii nonguvernamentale etc ca şi de către autoritatea tutelară); dacă nu se solicită punerea sub interdicţie, logic, persoana, chiar fără capacitate psihică nu este interzisă. Orientarea psihiatriei nu este de a interzice sau instituţionaliza bolnavul psihic cu handicap sever ci de a-l sprijini să se integreze pe cât posibil într-un mediu pe care îl doreşte, oferindu-i în schimb, pe cât posibil, sprijin în sistemul său relaţional, în scopul evitării manipulării oneroase. Dacă totuşi, un astfel de bolnav, încheie un act civil (cu precădere sunt încheiate acte cu clauze de întreţinere sau dispoziţii testamentare) nu înseamnă că a avut capacitate psihică de exerciţiu doar pe motivul că nu i s-a solicitat punerea sub interdicţie. Nu există legătură de cauzalitate directă între capacitatea psihică a unei persoane şi solicitarea de către alte persoane a punerii sub interdicţie.
În continuare ne vom referi pe larg la problematica dispoziţiilor testamentare, anularea testamentelor reprezentând subiectul majorităţii expertizelor medico-legale psihiatrice pe acte.
Conform teoriei dreptului civil testamentul este un act juridic revocabil prin care o persoană, numită testator transmite, pentru perioada încetării din viaţă, bunurile sale sau o parte dintre acestea, unei alte persoane (sau mai multor persoane) numită (numite) legatar/legatare. Juridic înseamnă că testamentul este un act juridic . În sensul legii actul juridic reprezintă o manifestare de voinţă exteriorizată, adică act de voinţă îndeplinit cu intenţia de a produce efecte juridice.
Testamentul fiind un act juridic trebuie să îndeplinească condiţiile de valabilitate necesare întocmirii oricărui act juridic, respectiv capacitatea de a contracta, consimţământul valabil al parţii care se obligă, un obiect determinat, o cauză licită.
Consimţământul valabil al părţii care se obligă reprezintă consimţământul valabil al testatorului. Se prezumează că nu au consimţământ valabil (deci nu pot testa) minorii sub 14 ani şi interzişii; se consideră că nu au consimţământ deplin minorii în vârstă de peste 14 ani a căror capacitate de a încheia acte juridice a fost prezentată anterior.
Legea consideră că o persoană poate fi lipsit de consimţământ pe moment în situaţiile de beţie, mânie severă, somnanbulism şi hipnoză; în această situaţie reconstituirea momentului respectiv devine deosebit de important. Remarcăm că în practică n-am întâlnit asemenea situaţii. Cu privire la starea de beţie ne-am orientat după prevederile codului penal în sensul că după excluderea unei patologii pendinte de consumul de alcool
113
sau alte substanţe psihoactive starea de beţie simplă datorată unei intoxicaţii acute voluntare nu este luată în consideraţie.
De asemenea legea consideră că nu este un consimţământ valabil în cazurile în care manifestarea de voinţă a fost făcută în glumă sau din pură complezenţă, a fost prea vagă sau sub condiţia „măsuri de siguranţă medicală oblig dacă vreau”.
Ca un consimţământ să fie valabil trebuie să fie exteriorizat, expres şi nu dedus din alte manifestări ca: tăcerea, gestica.
O problemă controversată în care experţii au mare responsabilitate profesională este cea a exteriorizării consimţământului prin amprentă, la ştiutorii de carte. Noi considerăm că în absenţa unor afecţiuni osteoarticulare, indiferent de etiologie, un ştiutor de carte care semnează prin amprentă prezintă o tulburare psihică; apare ca inadvertent ca o persoană aflată în imposibilitate de a semna datorită unor sindroame psihoorganice, indiferent de intensitate sau etiologie poate exprima un consimţămînt valabil, în sensul că-şi poate manifesta liber voinţa. Sintagma notarială „a consimţit dar nu a putut semna” fără precizarea neştiinţei de carte sau a afecţiunii invalidante care a determinat imposibilitatea de a semna apare caducă. În ceea ce priveşte eventuala falsificare a semnăturii, problema aparţine expertizelor criminalistice; expertiza medico-legală psihiatrică se poate pronunţa eventual dacă înscrisul respectiv prezintă modificări grafice patologice certe. Consimţământul mai poate fi afectat prin dol şi violenţă.
Dolul este expresia inducerii în eroare, prin viclenie, a testatorului de către persoana căreia i s-a testat, cu scopul de a i se testa. Legea consideră manifestări de dol ca fiind: „specularea afecţiunii ori a pasiunii unei persoane în scopul determinării subtile de a testa într-un anumit fel.” (Adrian Frăţilă, „expertiza testamentară”, pag.15, edit. Colosseum, 1995). Intenţia testatorului fiind prezumată, dolul nu se presupune şi trebuie demonstrat, Situaţia cea mai frecventă este aceea că dolul se apreciază indirect, prin demonstrarea în cadrul expertizei medico-legale psihiatrice că testatorul prezenta tulburări de voinţă cu corolarul posibilităţii de a fi indus în eroare, de a fi manipulat.
Violenţa presupune că s-au exercitat ameninţări fizice şi psihice asupra sa, a soţului/soţiei, ascendenţilor sau descendenţilor; violenţa se poate referi la integritatea fizică şi psihică, la onoarea, cinstea sau sentimentele testatorului şi trebuie probată că a existat, că a fost comisă cu intenţie în scopul încheierii actului. Legea, în
114
vederea probării violenţei, permite orice probă dar expertiza medico-legală psihiatrică este mai puţin implicată.
Reiterăm viciile de consimţământ: caracterul conştient al manifestării de liberă voinţă (subliniem: prezenţa conştiinţei elementare este o condiţie esenţială dar nu suficientă), exteriorizarea cu intenţie a voinţei testatorului, dolul şi violenţa. Aceste vicii de consimţământ (fiecare în parte) duc la nulitatea actului.
Obiectul determinat: Bunurile testate trebuie să fie individuale, să aparţină numai testatorului. Dacă acestea sunt determinate generic trebuie să se precizeze criteriile de determinare aplicabile la executarea actului, cele mai frecvente fiind: cantitatea, calitatea şi valoarea.
Cauza licită reprezintă concordanţa dorinţei manifestate de testator cu legislaţia în vigoare.
Alte caractere juridice ale testamentului: act juridic unilateral (nu este necesar acordul persoanei beneficiare a prevederilor testamentare), personal, revocabil, întocmit pentru cauză de moarte (este valabil numai după decesul testatorului), este cu titlu gratuit (reprezintă o liberalitate deoarece testatorul dispune total sau parţial de averea sa în folosul unui legatar), este constitutiv (din el decurge naşterea unui drept subiectiv al legatarului), cu caracter patrimonial (conţinutul actului este evaluabil în bani) şi este un act juridic solemn deoarece pentru a fi valabil trebuie să fie întocmi în forma prevăzută de lege, altfel este lovit de nulitate absolută.
Testatorul trebuie să precizeze legatul adică persoana sau persoanele beneficiare. Testamentul mai poate cuprinde: revocarea unui testament anterior, dezmoşteniri motivate, recunoaşterea unui copil din afara căsătoriei, desemnarea unui executor testamentar, sarcini precise impuse legatarului, dispoziţii privind îngroparea şi funeraliile, motivarea actului de liberă voinţă.
Legislaţia prevede două mari reguli de formă, una fiind aceea că nu poate fi valabil dacă este exprimat verbal. În aceste situaţii rămâne la latitudinea moştenitorilor legali de a executa sau nu dorinţele expuse verbal, prin consens, legea nefiind implicată. A doua formă cerută este aceea ca actul să fie făcut prin act separat; două persoane nu pot să testeze una ]n favoarea celeilalte sau împreună în favoarea unei terţe persoane în cuprinsul aceluiaşi act.
115
Felurile testamentelor sunt: olograf, autentic şi mistic şi testamente privilegiate..
Testamentul olograf este scris şi semnat de testator (şi nu dictat), pe hârtie sau pe orice altă suprafaţă, cu instrumente uzuale de scris sau cu orice alt instrument capabil de a produce semne grafice şi în orice limbă cunoscută de către acesta. Eventualele modificări, completări etc. făcute de testator trebuie să fie făcute în aceeaşi limbă în care a fost scris, iniţial, testamentul. Testamentul trebuie să fie datat (ziua, luna, anul); data eronată sau incompletă datorată unei acţiuni involuntare a testatorului poate fi rectificată de judecător prin analiza elementelor intrinseci ale actului (eroarea de datare a actului se consideră fals şi atrage nulitate absolută. Neîndeplinirea condiţiilor expuse, distrugerea sau ascunderea testamentului sunt considerate „revocare” atrage nulitatea testamentului.
Testamentul autentic este efectuat conform legii de către un funcţionar public abilitat. Notarul are obligaţia să verifice identitatea testatorului, să citească actul şi să întrebe pe testator dacă aceasta este ultima sa voinţă şi la răspunsul pozitiv îl va invita să semneze; notarul va pune rezoluţia pe cererea de autentificare. În încheierea de autentificare se constată faptul îndeplinirii autentificării şi modalitatea de semnare. Un exemplar se păstrează de către notar în scopul prezervării actului.
Testamentul mistic (secret), foarte rar în prezent, este semnat manu-propria de testator, sigilat şi prezentat judecătoriei pentru îndeplinirea unor formalităţi prevăzute de lege fiind apoi restituit testatorului.
Testamentele privilegiate sunt testamente autentice simplificate întocmite în situaţii deosebite . Pot întocmi astfel de acte persoane bolnave şi sănătoase aflate într-o localitate izolată, călătorii pe mare şi membrii echipajelor (testament maritim obligatoriu), militari în misiune, bolnavi cu boli contagioase. După încetarea situaţiei care a impus efectuarea acestui tip de testament, acesta nu mai este valabil. Dacă împrejurarea se menţine actul trebuie refăcut după 6 luni iar cel maritim după 3 luni. Dacă testatorul a decedat în împrejurarea respectivă actul este valabil. O altă formă simplificată este cea trecută în libretul de CEC sub forma unei declaraţii standard semnată (condiţie obligatorie).
Principalele articole din legea civilă care reglementează valabilitatea dispoziţiilor testamentare sunt: art. 858, 859, 864, 872, 874, 875, 948, 949, 950, 960, 968, 1171 C.civ..
116
2.3. Prejudiciul material şi moral suferit de victima indirectăVictime directe (primare), susceptibile de a primi daune morale, sunt
persoanele care au suferit o lezare a sănătăţii psihice cu sau fără lezare somatică după accidente, violuri sau infracţiuni sexuale, rele tratamente, malpractice medical, discriminare rasială etc. Nu se ia în considerarea practicarea activităţilor periculoase ca sporturile riscante sau refuzarea tratamentelor. Victima secundară este definită prin criterii afective, de localizare în timp şi spaţiu fiind prezumată existenţa pentru părinţi, copii, soţi. Vom reveni asupra victimei secundare.
Daune morale în documente internaţionaleLa Colocviul organizat de Consiliul Europei în anul 1969 s-au făcut
recomandări privind repararea daunelor morale din care reţinem:a) Dauna morală constă în prejudiciul care nu se pretează – stricto senso –
la o evaluare materială.b) Principiul reparaţiilor daunelor morale trebuie recunoscut atât în cazul
leziunilor corporale, cât şi în cazul atingerii grave aduse altor drepturi ale personalităţii umane.
c) În caz de deces repararea daunelor morale trebuie acordată rudelor apropiate ale victimei.
d) Despăgubirea are ca scop de a da o compensaţie sau satisfacţie victimei; cuantumul compensaţiei poate fi determinat şi de gravitatea faptei autorului care a cauzat dauna.
e) La acordarea despăgubirilor trebuie să se facă distincţie între dauna morală şi materială.
f) Problema reparării daunelor morale a fost examinată şi în raport cu asigurarea de răspundere civilă. S-a recomandat ca – în materia de asigurare de a răspundere civilă – garanţia asiguratorului să se extindă în cazul leziunilor, până la despăgubirea prejudiciului moral.
Problematica a fost reiterată cu precizări specifice în 1975 şi 1988. Daunele morale în legislaţia EuropeanăÎn dreptul englez daunele morale sunt mai importante dacă vătămările
au ca obiect persoana decât pentru vătămarea bunurilor; în 1992 Camera Lorzilor a votat drepturile victimei secundare în raport cu accidentele.
a) În dreptul francez şi belgian daunele morale sunt prevăzute iar prejudiciul moral este apreciat mai indulgent, inclusiv alte persoane decât victima directă. Suferinţele psihice sunt considerate aparţinând dreptului de agrement la care se asociază prejudiciul rezultând din pierderea unei şanse de căsătorie, de a avea copii, scăderea speranţei
117
normale de viaţă. Se acceptă ca victime secundare şi persoane care pot demonstra o legătură afectivă profundă
b) În dreptul italian prejudiciul psihic este inclus în cel biologic cu referire la prejudiciul integralităţii tuturor valenţelor ontologice: biologică, socială, culturală, estetică.
c) În dreptul spaniol sunt considerate condiţii pentru acordarea daunelor morale: vătămările aduse sentimentelor, demnităţii, onoarei, stimei sociale, sănătăţii fizice şi psihice.
d) În dreptul german se acordă daune morale sub formă de indemnizaţii (schmerzensgeld) având două funcţii: compensatorie şi de satisfacţie. Funcţia compensatorie se referă la imposibilitatea victimei de a se bucura de aceleaşi condiţii de viaţă ca cele avute anterior. Funcţia de satisfacţie se raportează la gradul de culpă al autorului. Nu se recunoaşte victima secundară dar totuşi în cazul în care este vorba de un „şoc” suferit de o rudă apropiată (de ex. soţia la vătămarea sau omorârea soţului) este atât de mare încât a determinat instalarea unor tulburări psihice de lungă durată (atestate medical) aceste tulburări sunt considerate prejudiciu corporal şi se acordă o despăgubire (schmerzensgeld) şi costuri de tratament.
e) În SUA daunele morale se acordă pentru suferinţe psihice cauzate secundar suferinţelor fizice cât şi primar, datorate stresului (în anumita circumstanţe). Examinările psihiatrice sunt obligatorii şi pot fi solicitate atât de către reclamant cât şi de instanţă.
f) În Romania Codul Civil în vigoare în perioada 1865-1952 era dintre cele mai avansate şi delimita ca cele mai semnificative cauze susceptibile daunelor morale ca fiind: lezarea onoarei, denunţarea calomnioasă, actele vexatorii (ex. intentarea de proces în scop de şicană), suferinţe psihice secundare celor fizice, suprimarea vieţii celor apropiaţi, concubinajul dolosiv, seducţia dolosivă etc. Deşi interzise în perioada 1952-1989 jurişti de prestigiu au avut curajul să se refer la necesitatea daunelor morale. După 1990 au fost reintroduse în practica judiciară. Astfel au apărut Decizii Civile argumentate în sensul „nu numai decesul dar şi infirmitatea gravă a victimei directe poate să determine reacţii patologice ale celor apropiaţi, mai ales stări depresive permanente şi profunde, sursa eventuală a unor prejudicii patrimoniale…sau morale”, repararea fiind justificată „în măsura în care se poate face proba că ele sunt consecinţa directă a accidentului şi nu stării patologice anterioare”. Mai reţinem că la analiza unei hotărâri judecătoreşti s-a dezaprobat faptul că nu s-a efectuat un raport de expertiză medico-legală psihiatrică care „să
118
determine impactul pe care vătămarea l-a avut asupra psihicului victimei”.
3. Principii metodologiceCadrul instituţional de desfăşurare a activităţii de expertiza medico-
legală psihiatrică precum desemnarea experţilor cauzei etc. este prevăzut de lege. Reţinem, prin acordarea acestor prevederi cu normele internaţionale vizând respectarea drepturilor omului, următoarele:1. - Constatarea şi expertiza medico-legală psihiatrică se efectuează la
cererea următoarelor instituţii: Parchet, Instanţe Judecătoreşti, Poliţie. Excepţia este reprezentată de atestarea stării de sănătate psihică în vederea stabilirii capacităţii psihice de a întocmi acte de dispoziţie, când se întocmeşte un certificat medico-legal la cererea persoanei, efectuat de către aceleaşi Comisii de primă expertiză medico-legală psihiatrică;
2. - Expertiza medico-legală se efectuează prin examinarea nemijlocită a persoanei sau pe acte în caz că obiectivele expertizei vizează o persoană decedată;
3. - Expertizarea persoanelor se face numai prin examinarea acestora şi a documentaţiei juridice în cadrul comisiei şi numai într-o unitate sanitară aparţinând reţelei de medicină legală;
4. - Este interzis a se efectua expertizarea în cadrul altor instituţii, medicale sau nonmedicale, exceptând situaţiile prevăzute de lege;
5. - Comisiile de expertiza medico-legală psihiatrică se organizează numai în localităţile care pot asigura logistic investigaţii complexe şi observaţie clinică psihiatrică;
6. - Persoana expertizată are dreptul să fie informată asupra motivaţiei şi obiectivelor expertizei, a necesităţii colaborării cu comisia, precum şi a necesităţii unor eventuale investigaţii complementare sau internări în diferite unităţi sanitare. Deoarece normativele în vigoare fixează un cadru restrâns pentru obligativitatea expertizei, în absenţa unei colaborări eficiente sau în cazul refuzului examinatului, comisia, motivat, poate să nu efectueze expertiza, având obligaţia de a comunica în scris instituţiei solicitante atât această decizie cât şi motivarea ei. Persoana expertizată poate refuza o investigaţie sau alta.
3.1 Obiectivele generale ale expertizei medico-legale psihiatrice
119
metodologia soluţionării acestora raportul de expertiză
Obiectivele generale Plecând de la prevederile legislaţiei actuale şi de la necesităţile practicii
juridice şi de asistenţă medico-legală, în baza unei suficiente experienţe în acest domeniu al expertizei, am stabilit o serie de obiective generale şi speciale, pe care dorim să le prezentăm anticipând metodologia soluţionării lor.
Astfel principalul obiectiv general al expertizei medico-legale psihiatrice îl constituie precizarea stării de sănătate (normalitate) psihică a unei persoane. Efectuarea acestui gen de expertiză este necesară atât în cauzele penale, în care se ridică problema existenţei discernământului şi – ca urmare – a vinovăţiei persoanelor care săvârşesc acte antisociale, precum şi în cauzele civile, în care interesează starea sănătăţii psihice a persoanei, cum este situaţia punerii sub interdicţie sau a desfiinţării acestei măsuri.
Un alt obiectiv general îl constituie caracterizarea complexă a personalităţii individului expertizat cu specificarea trăsăturilor acesteia atât în legătură cu diagnosticul psihiatric, cât şi din punct de vedere socio-psihologic, în vederea deducţiei asupra unui potenţial de decompensare sau antisocial.
Următorul obiectiv îl constituie, în ordine, stabilirea legăturii de cauzalitate între trăsăturile acestei personalităţi şi elementele constitutive ale actului infracţional sau antisocial săvârşit (natura actului sau felul infracţiunii, mobil, mod de realizare, circumstanţele de săvârşire, atitudine premergătoare şi ulterioară).
Noi considerăm că acest obiectiv trebuie să constituie un criteriu suplimentar, care să pregătească obiectivul principal al oricărei lucrări de acest gen şi anume, furnizarea criteriilor de stabilire a integrităţii funcţiilor psihice, în general şi în momentul săvârşirii faptei, în special.
Criteriile de stabilire a integrităţii funcţiilor psihice decurg din analiza a trei factori principali şi anume:
a) - integritatea nivelului de conştiinţă şi a lucidităţii conştiinţei.b) - dezvoltarea şi structurarea personalităţii.c) - analiza reactivităţii normale şi patologice.
În legătură cu primul factor se vor urmări tulburările cantitative al conştiinţei (de la suspendarea conştiinţei ca fenomen critic, de la stările de comă până la stările de obnubilare) precum şi tulburările calitative (de la îngustarea câmpului conştiinţei la disoluţiile conştiinţei începând cu stările confuzo-onirice, stările crepusculare până la stările amentive).
120
Trebuie să reţinem ca fiind cauzatoare de tulburări cantitative de conştiinţă toate afecţiunile neuropsihice care dau amnezie de tip lacunar (beţia profundă, epilepsia, coma posttraumatică, cea diabetică, cea uremică, etc.). Reţinem, ca afecţiuni cauzatoare de tulburări calitative, reacţiile exogene (toxice şi infecţioase, traumatice).
Al doilea factor îl constituie analiza dezvoltării şi structurării personalităţii normale şi patologice, a stărilor psihopatoide, a psihozelor majore, a sindroamelor psihoorganice, deteriorative şi demenţiale.
Al treilea factor se referă la analiza reactivităţii normale şi a dezvoltării patologice (psihogeneza). Toate acestea servesc reconstituirii şi probării eventualelor tulburări şi a intensităţii acestora în momentul săvârşirii faptelor.
3.2. Raportul medico-legal de expertiză psihiatricăConţinutul raportului de expertiză
Orice expertiză medico-legală reprezintă, în fond, o activitate de cercetare ştiinţifică, ceea ce presupune o documentare prealabilă asupra obiectului investigării, consultarea literaturii de specialitate referitoare la particularităţile cazului studiat (speţă), analiza fiecărui element constitutiv al probei, în strânsă legătură cu precizarea prealabilă a obiectivelor cercetării (în principal, fixate de organele juridice), coroborarea datelor obţinute din analiza acestor elemente într-o activitate interdisciplinară, în echipe de specialişti, ce se referă la aceeiaşi parametri, utilizând o terminologie unitară, consacrată şi recunoscută în aceeaşi măsură şi de instituţiile beneficiare, pentru a ajunge, în final, la o sinteză sugestivă, convingătoare, exprimată cu maximum de claritate. Oricare lucrare medico-legală se concretizează prin întocmirea unui act medico-legal, ce are diferite denumiri, în funcţie de circumstanţele de solicitare, momentul şi amploarea detaliilor pe care trebuie să le furnizeze. Nu trebuie înţeles, însă, în mod simplist faptul că ar exista situaţii în care se pot întocmi acte rezumative, de tipul unui protocol formal sau alte lucrări mai ample, în sensul unor referate ştiinţifice, care presupun o serie de ipoteze, procedând la comparaţii şi discriminări, pentru a ajunge la concluzii prin excludere.
Metodologia de desfăşurare şi concretizare a oricărei activităţi medico-legale trebuie să fie unitară şi trebuie generalizată la întreg teritoriul în care se aplică aceleaşi norme de drept. Indiferent că este vorba de o simplă ”constatare”, certificat medico-legal sau raport de expertiză, nu trebuie să se răspundă numai la obiectivele general cunoscute – în raport cu genul de lucrare medico-legală (traumatologică, tanatologică, de identificare sau
121
psihiatrică, etc.) oricare altă constatare sau element semnificativ pentru activitatea de urmărire, anchetă sau judecată, fiind obligatoriu de inclus în concluziile actului respectiv. Astfel, aşa cum pentru concluziile unui act (concretizând un caz de traumatologie) nu trebuie să ne limităm numai la prezentarea tipului de îngrijiri medicale, ci la toate situaţiile prevăzute de art. 182 Codul penal, la fel, pentru activitatea de expertiză interdisciplinară medico-legală psihiatrică, trebuie precizate în concluziile actului nu numai criteriile medico-legale ale responsabilităţii sau ale capacităţii psihice, ci toate elementele semnificative privind elementele subiective ale actului infracţional, eficienţa măsurilor terapeutice aplicate, anterior şi mai ales prognosticul psihosocial al cazului analizat.
Una din principalele trăsături ale acestei activităţi cu caracter interdisciplinar este tocmai reconstituirea unui eveniment (la timpul trecut bio-psiho-social) – despre care expertul nu este informat decât parţial, reconstituirea pe care o face paralel şi concomitent în momentul examinării actuale şi împreună cu subiectul – mai mult sau mai puţin cooperant – pornind de la trăsăturile de fond ale personalităţii sale pentru a reactualiza, în sensul unei retrăiri a momentului faptei. Uneori este deosebit de dificil de a realiza aceste deziderate, intervenind fenomene cu caracter reactiv funcţional secundar, până la modificarea însăşi a personalităţii subiectului. Poate, de multe ori, să fie mai uşor de a semnala un debut „medico-legal” pentru o afecţiune psihică, care să marcheze momentul şi conţinutul faptei antisociale, decât de a se elimina o simptomatologie reactivă superadăugată care se agravează pe măsura înaintării în timp, de la data săvârşirii acestei fapte. O încărcătură reactivă la început funcţională se poate structura, iar variaţiile capacităţii de discernământ critic pot surveni în ambele sensuri, pornind de la integritate, până la scăderea considerabilă pe parcursul dezvoltării reacţiei sau, de la limitarea apreciabilă din momentul faptei, la integritatea absolută din momentul examinării.
Revenim, pentru a menţiona că raportul de expertiză constituie în general un mijloc de probă cu particularităţi şi caractere care îi conferă o individualitate preoprie. Experţii trebuie să facă o analiză individualizată a cazului respectiv, utilizând cele mai indicate metode de investigare, adaptate în consecinţă subiectului examinat şi situaiei concrete de fapt.
Există minori care pot fi responsabili pentru anumite fapte dar nu şi pentru altele. Discernământul nu trebuie raportat în mod formal la vârsta cronologică sau la diagnosticul de boală, ci la natura şi circumstanţele de săvârşire a faptei, la elementele consecutive ale actului antisocial.
122
Nu orice psihotic este totdeauna iresponsabil faţă de faptele sale. Există psihotici care pot fi responsabili pentru anumite fapte iar pentru altele nu. Discernământul lor nu trebuie raportat în mod formal la diagnosticul de boală, ci şi la stadiul de evoluţie în care se află defectul specific, de diferite intensităţi, la caracterul concret în care subiectul a acţionat deliberat, deci dacă a avut în momentul respectiv şi pentru actul antisocial respectiv nu numai capacitatea de a-şi exprima liber voinţa sau nu, ci mai ales, de a anticipa critic consecinţele ce vor decurge din faptele sale. În cele ce urmează vom face o serie de referiri la normele legale în vigoare care privesc conţinutul raportului de expertiză şi la metodologia recomandată în acest sens.
Art. 123 din Codul de procedură penală precizează: „Raportul de expertiză cuprinde:
a)- partea introductivă, în care se arată organul de urmărire penală sau instanţa de judecată, care a dispus efectuarea expertizei, data când s-a dispus efectuarea acesteia, numele şi prenumele expertului, data şi locul unde a fost efectuată, data întocmirii raportului de expertiză, obiectul acestuia şi întrebările la care expertul urma să răspundă, materialul pe baza căruia expertiza a fost efectuată şi dacă părţile care au participat la aceasta au dat explicaţii în cursul expertizei;
b)- descrierea în amănunt a operaţiilor efectuare a expertizei, obligaţiile sau explicaţiile părţilor, precum şi analiza acestor obiecţii ori explicaţii în lumina celor constatate de expert;
c)- concluziile, care cuprind răspunsurile la întrebările puse şi părerea expertului asupra obiectului expertizei”.
Se ştie că o constatare medico-legală psihiatrică se poate face imediat după săvârşirea faptei sau după prinderea făptaşului, la solicitarea organului de urmărire penală, tocmai având în vedere recomandarea de a surprinde tabloul psihopatologic cel mai apropiat de situaţia existentă din momentul faptei, fiind binecunoscute modificările care pot surveni ulterior, în timpul anchetării sau în perioada de detenţie. În această situaţie, fiind vorba de o examinare de urgenţă, în condiţii ambulatorii, lucrarea se va baza, în fond, pe o investigare clinică de rutină, completată cel mult, în raport cu timpul scurs de la faptă, de recoltarea unei probe pentru determinarea alcoolemiei iar locul examinării fiind fixat în raport de împrejurări (arestul poliţiei, cabinetul dispensarului, spital, etc.). Comisia trebuie să respecte competenţa, pe lângă medicul legist participând doi medici psihiatrici.
Principala sarcină a echipei este de a lucra disciplinat, de a colabora respectând normele deontologice, medicului legist revenindu-i sarcina nu de a
123
arbitra, ci de a coordona întreaga activitate, participând direct la redactarea actului.
Aportul medicului legist va creşte considerabil în activitatea de echipă, în expertizarea cazurilor cu implicaţii din domeniul traumatologiei generale şi ale traumatismului cranio-cerebral în special, al obstreticii-ginecologiei (vezi expertiza mamei în pruncucidere), al sexologiei aberante (vezi expertizele de transsexualism) sau al capacităţii de muncă. În plus, prin formaţia sa de morfopatolog, medicul legist va putea da relaţii într-o serie de probleme speciale şi totodată specifice expertizei interdisciplinare medico-legale psihiatrice, în automutilări, în interpretarea unor aspecte de victimologie, în autoagresivitate, în sinistroză, în expertizele pe bază de documente medicale, în vederea aprecierii capacităţii psihice a celor care au întocmit acte de înstrăinare a bunurilor, donaţii, testamente, vânzare-cumpărare, etc. şi în care obiectul expertizei, respectiv una din părţi lipseşte.
În ceea ce priveşte conţinutul raportului, pe lângă normele de procedură mai sus arătate, trebuie respectată şi metodologia recomandată în acest sens pentru redactarea oricărui gen de expertiză medico-legală. Astfel, raportul va cuprinde o parte introductivă, o parte descriptivă de fond şi una de sinteză şi concluzii.
Introducerea: referindu-ne la partea introductivă ca primă secţiune a raportului, precizăm că pe lângă preambulul, care se referă la numele şi calitatea membrilor comisiei de expertiză, documentul scris (dispoziţia sau încheierea de efectuare) emis de organul de urmărire penală sau instanţa de judecată - cu nr. şi data precizate), data şi locul examinării, data întrunirii comisiei (sau datele succesive la care examinările se repetă). Această parte va cuprinde ca principal capitol, istoricul faptelor, care va menţiona infracţiunea sau actul antisocial cu detalii din care să rezulte toate elementele constitutive ale actului (conţinutul faptei antisociale, cu data, ora şi locul desfăşurării, mobil, modul de realizare şi circumstanţele particulare în care a avut loc, atitudinea premergătoare, precum şi cea ulterioară, imediat după realizarea faptei cât şi perioada de anchetă sau în timpul detenţiei). Nu trebuie omise, atunci când se cunosc, o serie de date privind situaţia conflictuală, modul de comportare al victimei, date cu privire la coautorii faptei (vârstă, antecedente psihiatrice, penale), modul de reacţie al anturajului apropiat (familie, colegi de muncă), în ce condiţii a fost reclamată sau descoperită fapta, alte amănunte de ordin criminalistic privind instrumentele sau substanţele utilizate, aspecte de la locul faptei, corpuri delicte, înscrisuri, bilete sau scrisori, acte medicale, etc.
Dacă, datorită tulburărilor psihice de intensitate deosebită sau datorită unor traumatisme, intoxicaţii acute voluntare post-faptei, etc., autorul
124
infracţiunii a necesitat internarea de urgenţă, în istoric se va nota şi o sinteză a foii de observaţie clinică din care să rezulte motivele internării, prezenţa leziunilor traumatice, datele de ordin clinic şi paraclinic (de laborator) care au stat la baza diagnosticului, evoluţia, în care trebuie să se noteze şi declaraţii semnificative ale pacientului şi în cazul în care internarea nu se face într-un serviciu de specialitate, rezultatul consultului făcut de un medic psihiatru sau neurolog. Medicii curanţi trebuie informaţi asupra implicaţiilor judiciare ale cazului pentru a lua măsuri de prevedere corespunzătoare, până la scoaterea bolnavului din pericol şi de a realiza o observaţie „mascată”.
Considerăm că este locul de a face în acest context o paranteză pentru a observa că uneori de un real folos pentru echipa de cercetare a locului faptei este cercetarea suplimentară a locuinţei autorului faptei, unde, pe lângă o serie de date de ordin criminalistic ce se pot culege, se pot găsi diferite documente, scrisori, jurnale cu semnificaţie psihopatologică şi care ajută în mod deosebit la cunoaşterea personalităţii autorului şi la precizarea diagnosticului psihiatric.
Comportarea anormală din timpul arestului sau perioadei de detenţie trebuie consemnată de către organele de supraveghere, un referat în acest sens putând fi anexat la dosarul cauzei, constituind o motivare în plus pentru solicitarea unei expertize medico-legale psihiatrice. Observăm o creştere a operativităţii în situaţiile în care dispunem de o documentaţie completă, sistematizată, din care nu lipsesc nici ancheta socială, nici cazierul judiciar, nici planşele foto cu reconstituirile de la locul faptei, nici documentele medicale, precum şi înscrisurile personale ale subiectului expertizei (atunci când există).
În metodologia expertizei medico-legale psihiatrice dosarul judiciar reprezintă principala sursă de documentare, care trebuie să se realizeze prealabil examinării cazului şi investigării cu probe şi teste de specialitate.
Un alt capitol al părţii introductive îl constituie tocmai examinările preliminare. Acestea se referă de obicei la analiza documentelor de ordin medical (certificate, prescripţii medicale, fişe de consultaţii, carnete de sănătate, bilete de ieşire din spital, buletine de analiză, radiografii şi mai ales foi de observaţie clinică, dacă subiectul a fost internat anterior în servicii de specialitate sau clinici (secţii) de psihiatrie). Mai rar, există o serie de documente medicale privind alte aspecte ale patologiei, alte afecţiuni decât cele de ordin neuropsihiatric, mai ales atunci când odată cu solicitarea expertizei medico-legale psihiatrice cu obiectivele binecunoscute, se mai solicită să se precizeze dacă expertizatul poate beneficia de tratament de specialitate în reţeaua sanitară a D.P. Uneori, această întrebare se pune şi
125
pentru o anume afecţiune neuropsihică, iar formularea de rutină a acestei întrebări este: „Dacă poate suporta sau nu regimul de penitenciar?”. Formularea este improprie, deoarece nimeni nu poate suporta nici măcar gândul privaţiunii de libertate şi chiar persoane fără tulburări psihice manifestate în prezent pot face reacţii psihogene, stări depresive de diferite intensităţi până la antrenarea unor tulburări sau afecţiuni somatogene. Cu atât mai mult problema se ridică pentru psihopaţi sau personalităţile dizarmonice, care nici în codiţii de libertate, având o adaptabilitate deficitară, nu pot suporta situaţiile de frustrare (de exemplu regimul riguros şi de disciplinare din mediul militar, fiind deci inapte pentru stagiul militar), iar în mediul penitenciar pot recurge la automutilări, încearcă să evadeze sau pot face decompensări de intensitate variabilă, aspecte ce vor fi prezentate în capitolele următoare.
Datele semnificative din ancheta socială, situaţia şcolară, caracterizările la locul de muncă şi chiar unele date care rezultă din autopsia medico-legală a victimei, pot completa acest capitol de examinări preliminare. Toate acestea, la fel cu alte date semnificative din dosar (aplicarea anterioară a prevederilor Decretului 313/1980, referatul medical al spitalelor de bolnavi psihici cronici în care subiectul expertizat a fost internat sub prevederile art. 114 din Codul penal, etc.), se vor nota la capitolul examinărilor preliminare.
Principalele direcţii de administrare a expertizei şi obiectivele generale. Odată înregistrată informaţia privind elementele constitutive ale actului infracţional (antisocial) expertul trebuie să înscrie în partea introductivă obiectivele şi motivarea solicitării expertizei sau a unei noi expertize, aşa cum sunt formulate acestea în dispoziţia sau ordonanţa de efectuare a lucrării medico-legale sau în încheierea instanţei de judecată.
Experienţa noastră din acest domeniu, ne conduce la formarea următoarelor obiective generale pentru expertizele din cauzele penale:
a)- Dacă persoana expertizată prezintă sau nu tulburări psihice, în general, în ce cadru nosologic de fond şi care este diagnosticul stării actuale?
b)- Excluderea simulării sau disimulării unei afecţiuni psihice.c)- Care sunt trăsăturile personalităţii subiectului în cadrul sus menţionat şi
ce legătură au aceste tulburări cu o anumită predispoziţie generală la acte antisociale şi cu elementele constitutive ale actului infracţional (antisocial).
d)- Care este capacitatea de discernământ critic, exprimat prin criterii medicale, ca expresie a nivelului de conştiinţă, din momentul examinării actuale şi dacă, în consecinţă, subiectul poate fi anchetat şi judecat.
e)- Care a fost capacitatea de discernământ din momentul săvârşirii faptei, prin reconstituirea bio-psiho-patologică a eventualelor tulburări sau
126
modificări psihice din respectivul moment, motivaţia faptei în determinarea ei (legătură şi raportul de cauzalitate).
f)- Aprecierile de ordin pronostic în evoluţia eventualelor tulburări psihice, şi asupra gradului de periculozitate actual şi general (potenţialul infractogen, antisocial).
g)- Orientarea conţinutului măsurilor coercitiv-educative şi a celor de siguranţă de ordin medical, care se impun în prezent, în vederea prevenirii, tratării şi recuperării-reinserţiei sociale a subiectului supus expertizei.
Noi apreciem că, răspunzând la aceste obiective generale, valabile pentru diferite situaţii supuse analizei şi judecării, expertul amplifică criteriile medico-legale ale responsabilităţii, pe care o exprimă indirect (prin aprecierile asupra gradului de discernământ în cele două momente principale, precum şi prin exprimarea legăturii şi raportului de cauzalitate). Pe de altă parte, asemenea concluzii permit, în contextul elementelor de argumentare din partea descriptivă a raportului, o serie de deducţii probatorii asupra laturii obiective a infracţiunii (acţiunea sau inacţiunea socialmente periculoasă, urmările acesteia, raportul de cauzalitate dintre acţiune şi urmări, locul, timpul, modul şi mijloacele de săvârşire) prin precizarea caracterului comisiv sau omisiv al unor acte de violenţă, relaţie cauzală directă necondiţionată, cea condiţionată sau relaţia indirectă în producerea efectului, gravitatea acţiunii şi implicit a urmărilor acesteia, modul de realizare care uneori el însuşi poate pune amprenta „patologicului” sau să excludă existenţa eventualelor tulburări din perioada săvârşirii faptelor. Expertiza poate coopera, fără a se substitui sarcinilor exclusiv judiciare, şi în probarea laturii subiective a infracţiunii. Totodată, experţii cu experienţă pot semnala şi rolul victimei în realizarea propriului prejudiciu (victimologie) sau demonstra substratul patologic al agresivităţii autorului, când dosarul dispune de actele medico-legale şi eventual planşele-foto care constată leziunile traumatice cauzate victimei şi caracterul lor (diversitatea mijloacelor de realizare, producerea prin mijloace de atac proprii – muşcare, consecinţele unei acţiuni de cruzime, continuarea acţiunii traumatizante şi după moartea victimei, etc.). Existenţa sau inexistenţa mobilului, caracterul imaginar sau aberant al acestuia, pot fi criterii suplimentare pentru susţinerea prezenţei sau absenţei discernământului ca expresie a alterării sau nu a unuia dintre cele patru niveluri de conştiinţă (elementară, operaţional-logică, exiologică şi etică). Reamintim cu această ocazie că mobilul nu trebuie confundat cu motivul sau motivaţia actului antisocial. Studiul motivaţiei unei infracţiuni poate permite expertizei medico-legale psihiatrice să deducă mobilul unui act antisocial şi să aducă elemente probatorii asupra stării de necesitate, legitimă apărare,
127
constrângere fizică sau morală, etc. (motivaţie psihologică sau sociopsihologică), după cum caracterul patologic sau psihopatologic al motivaţiei se leagă de absenţa mobilului, sau caracterul său imaginar, etc.
Particularităţi ale raportului în cauzele civileAtunci când este adusă în discuţie condiţia civilă a unor bolnavi psihici,
se poate dispune stabilirea tutelei sau a curatelei pentru handicapaţii din punct de vedere fizic sau mintal, sau punerea sub interdicţie.
În asemenea situaţii, comisiei de expertiză i se poate formula direct obiectivul:
„Dacă persoana expertizată, prin caracterul tulburărilor psihice pe care le prezintă, nu-şi poate administra singură bunurile şi nu îşi poate apăra singură interesele, este cazul să fie pusă sub interdicţie” şi în consecinţă să se instituie o curatelă.
Observăm că, în unele cazuri se înaintează numai dosarul, conţinând materialul documentar, acte medicale, foi de observaţie, etc. şi că se execută expertize care dau concluzii numai în baza diagnosticului cu care bolnavul a fost etichetat. Apreciem ca o obligativitate de ordin metodologic examinarea nemijlocită a subiectului supus expertizei. În alte situaţii, prin temporizări de diverse motive, până la prezentare, subiectul decedează şi se solicită o altă expertiză în vederea stabilirii capacităţii psihice necesare de a fi întocmit (la o dată sau date anterioare) acte de înstrăinare a bunurilor, testamente, acte de vânzare-cumpărare, donaţii cu anumite clauze de îngrijire, etc. sau chiar de contractare a unei căsătorii, în scopul evident de a beneficia de îngrijiri atente până la data decesului.
În aceste situaţii se formulează, de obicei, obiective în sensul:„Dacă numitul V.T. a prezentat tulburări psihice care să-i altereze conştiinţa
şi discernământul şi dacă la data întocmirii actului respectiv, avea sau nu posibilitatea de exprimare liberă a voinţei, precum şi capacitatea de a prevedea consecinţele ce vor decurge din întocmirea acestui act”.
Deşi nu intrăm în domeniul metodologiei care se recomandă în întocmirea unor asemenea acte de expertiză, ne permitem a face observaţii că documentaţia pusă uneori la dispoziţie este foarte sumară, sau chiar lipsesc documentele medicale esenţiale privind cel puţin o orientare generală asupra stării de sănătate psihică. Nu se poate pune niciodată bază pe declaraţii de martori sau pe un simplu certificat de deces, în care sunt trecute diagnostice de afecţiuni cronice sau acute, care pot explica producerea morţii, dar din care nu se pot face decât vagi deducţii asupra discernământului critic. La fel de necesare ca observaţiile medicului curant asupra evoluţiei şi a
128
simptomatologiei de fond, apar precizările cu privire la tratament şi în special cel cu substanţe psihotrope şi analgezice, sub influenţa cărora subiectul expertizei se poate afla în momentul întocmirii actului.
Dacă în medicina legală agonia, ca stare terminală ireversibilă, antrenează de regulă iresponsabilitatea trebuie să se reconstituie atât în funcţie de diagnosticul de boală, cât şi în raport cu evoluţia, coroborate cu celelalte acte probatorii de la dosar, dacă subiectul analizat putea să se afle într-o formă clinică de agonie lucidă, într-o formă delirantă sau alternantă. Acest domeniu al expertizei medico-legale psihiatrice, în care nu se poate face examinarea directă, nemijlocită a subiectului supus expertizei, decât prin intermediul unor documente medicale, presupune o experienţă în materie, precum şi angajarea în gradul cel mai înalt al responsabilităţii de expert, ştiinţa şi conştiinţa etică a acestuia.
În raporturile pe care le are expertiza medico-legală psihiatrică cu dreptul familiei uneori se solicită şi probarea condiţiilor medicale cerute pentru încheierea căsătoriei sau dacă s-a făcut încălcarea lor, justificând desfacerea căsătoriei. Expertizele din domeniul anulării căsătoriei sau desfacerii acesteia, din motivul invocat de art. 613 alin. A C.P.C., în sensul „alienaţiei mintale sau debilităţii mintale cronice”, pe care ar prezenta-o unul dintre soţi şi, în strânsă legătură cu această problemă, dacă i se pot încredinţa acestuia spre îngrijire şi educare, în continuare, copilul sau copii minori.
Fără a discuta orientarea metodologică actuală în această direcţie ne permitem să observăm că formularea conceptului de „alienaţie cronică sau debilitatea mintală cronică” cu consecinţa categorică privind incapacitatea psihică sau exonerarea de tuturor drepturilor civile nu mai corespunde realităţii clinice. Reţinem că nu numai psihozele afective periodice au perioade de bună remisiune dar şi afecţiunile grave de tipul celor schizofrenice sau psihotice permanente au perioade de remisiune deşi boala persistă; în condiţiile tratamentelor actuale se evită instituţionalizarea bolnavilor, aceştia putând chiar să se întreţină cât de cât (activităţi în ritm liber, cu program redus, protejate etc.). Dat fiind achiziţiile ştiinţifice ar rămâne ca posibil de încadrat în aceste prevederi doar retardarea mentală severă ce de obicei nu face obiectul unei cauze juridice, fiind cunoscută din copilărie şi demenţele. Bolnavii cu demenţe ajung mai rar în justiţie, în vederea desfacerii căsătoriei, dat fiind vârsta înaintată a acestor bolnavi. Terapiile actuale au aptitudinea de a evita, în marea majoritate a cazurilor, demenţierea persoanelor tinere. Astfel conceptul „alienaţie cronică şi-a pierdut subiectul definiţiei”.
Formularea obiectivelor pentru expertiza solicitată în asemenea situaţii s-ar putea face astfel:
129
a)- „Dacă persoana expertizată prezintă tulburări psihice care să-i altereze conştiinţa şi discernământul, precum şi capacitatea psihică de exprimare liberă a voinţei şi de apreciere critică în special asupra consecinţelor ce pot decurge din contractul încheiat”.
b)- „Dacă tulburările pe care le prezintă împiedică sau contraindică supravegherea şi educarea copilului minor în prezent şi în viitor”.
c)- „Care sunt aprecierile de ordin pronostic şi recomandările comisiei de expertiză în vederea reinserţiei socio-familiale a persoanei în cauză”.
Alte cauzeÎn legătură cu rolul probator şi obiectivele expertizelor medico-legale
interdisciplinare (psihiatrice) în alte situaţii cu implicare din domeniul civil, amintim şi aprecierea prejudiciilor civile rezultate din fapte penale. Problema aprecierii şi mai ales a evaluării gravităţii diferitelor incapacităţi fizice sau psihice rezultate din vătămări corporale cu caracter penal este foarte larg dezbătută în literatura de specialitate, însă criteriile de interpretare şi mai ales de cuantificare a tulburărilor restante cu caracter sechelar, de invaliditate temporară sau permanentă, precum şi de infirmitate diferă de la o ţară la alta sau chiar de la un autor la altul. În majoritatea ţărilor occidentale nu se face o diferenţiere între noţiunile de infirmitate, invaliditate sau scăderea capacităţii de muncă (Scripcaru Gh. – Terbancea M. - Medicină Legală, EDP Bucureşti, 1970, p. 236).
Noi considerăm că obiectul investigărilor din acest domeniu al expertizei îl formează mai ales tulburările mentale organice inclusiv simptomatice consecutive unor traumatisme cranio-cerebrale şi mai rar unor politraumatisme. Metodologia efectuării acestei lucrări trebuie să respecte metodologia generală a expertizelor din domeniul traumatologiei cu obiective în direcţia aprecierii capacităţii de muncă, a gradului de invaliditate, cu incapacitate totală sau parţială, temporară sau permanentă şi a unei eventuale infirmităţi neuropsihice ca afecţiune post traumatică caracterizată prin modificări morfofuncţionale ireversibile. Rezolvarea acestor probleme necesită utilizarea unei metodologii speciale şi căreia trebuie să i se aducă în continuare perfecţionări, în raport cu dezvoltarea şi îmbunătăţirea mijloacelor de investigare obiectivă şi totodată cu progresele din acest domeniu, făcute în ţări cu o amplă experienţă în acest domeniu. Apreciem totodată că principalele obiective ale expertizei medico-legale interdisciplinare de acest ordin, se pot sintetiza astfel:
a) - Precizarea diagnosticului obiectiv de afecţiune neuropsihică posttraumatism cranio-cerebral.
130
b) - Care sunt principalele trăsături morfofuncţionale pe care le antrenează.
c) - Stabilirea legăturii de cauzalitate între traumatismul incriminat şi caracterul actualelor tulburări.
d) - Dacă tulburările respective produc un prejudiciu morfofuncţional temporar sau permanent, care este gradul de invaliditate în care se încadrează sau în ce măsură afectează capacitatea de muncă actuală şi stabilirea gradului de deficit funcţional pe care îl generează boala posttraumatică în sensul unei aprecieri procentuale, pe bază de bareme, a deficitului funcţional, indiferent de profesia subiectului.
e) - Eventualele aprecieri de ordin pronostic şi dacă se impune (motivat) reprofilare profesională.
Desigur că şi în acest domeniu al expertizei problemele ce se pun devin deosebit de complexe în măsura în care, de exemplu, trebuie discutate simularea sau, dimpotrivă, disimularea, excluderea unor tulburări din cadrul tulburărilor reactive, sindroamelor psihoorganice deteriorative, etc. care trebuie, în mod obligatoriu, obiectivate prin investigări paraclinice şi de specialitate, repetate periodic, în condiţiile unei dispensarizări speciale în cadrul laboratoarelor de sănătate mintală teritoriale.
Colaborarea cu serviciile şi comisiile de expertiză a capacităţii de muncă trebuie să devină o regulă în toate situaţiile în care se impune, de exemplu internarea, sau există documente medicale, emise de asemenea comisii de expertiză fără declinarea competenţei, chiar în situaţia în care se ajunge la un diagnostic diferit sau se intrică şi alte afecţiuni care afectează capacitatea de muncă însă nu au etiologie posttraumatică sau nu se leagă de prejudiciul actual (în discuţie) morfofuncţional, obiect al cauzei civile ce se judecă.
Asemenea aspecte ale expertizei conduc şi la stabilirea relaţiilor ce dreptul muncii, când se referă la stabilirea incapacităţilor consecutive unor traumatisme legate de procesul de producţie, la respectarea condiţiilor medicale de angajare, în scopul prevenirii accidentelor cum ar fi de exemplu, stabilirea aptitudinii sau inaptitudinii de conducere a autovehiculelor pe drumurile publice – validitatea de a conduce un autovehicul sau de a executa o anumită activitate productivă, în condiţii de asigurare a securităţii individuale şi colective.
În practica de expertiză medico-legală psihiatrică ne-am întâlnit mai frecvent cu situaţii de stabilire a aptitudinii de conducere a autovehiculelor, atât pentru profesionişti, cât mai ale la conducătorii auto amatori care, cu ocazia săvârşirii unui accident sau abateri de la normele de conducere auto, sau urmare a unor reclamaţii că beneficiază de permis de conducere fiind
131
bolnav cu tulburări neuropsihice (antecedente psihopatologice) sunt trimişi pentru reevaluarea medico-legală a acestei capacităţi.
Pe de o parte, noi apreciem că nu trebuie să cadă în sarcina comisiilor medico-legale psihiatrice o activitate de „atestare” a unor constatări medicale de specialitate ce formează obiectul unor certificate medicale emise de serviciile teritoriale, când este vorba de suspendarea temporară sau ridicarea permisului de conducere auto din cauza unei afecţiuni prevăzute de baremul Ministerului Sănătăţii şi Familiei în colaborare cu Ministerul Muncii şi Solidarităţii Sociale. Sarcina de a răspunde la obiectivul „dacă tulburările constatate îl fac pe subiectul examinat apt sau inapt de a conduce autovehicule pe drumurile publice”, poate constitui obiect de expertiză medico-legală, în măsura în care se leagă de o implicaţie judiciară. La fel se pune problema şi pentru acordarea sau ridicarea permisului de portarmă de foc.
Am trecut în acest fel în revistă numai principalele situaţii de solicitare a unei expertize interdisciplinare medico-legale psihiatrice, precum şi obiectivele generale la care trebuie să răspundă această lucrare, în raport cu specificul implicaţiilor judiciare. Considerăm totodată că se pot formula şi obiective speciale, suplimentare ale obiectului expertizei, precum şi de cele generale, de ansamblul materialului probator, obiective ce trebuie formulate însă numai în limitele competenţei expertului. Fără a face digresiuni în domeniul metodologiei acestui gen de lucrare deosebit de complexă, apreciem că pe lângă necesitatea unei informări în domeniul psihopatologiei din partea medicului legist, apare în aceeaşi măsură necesară informarea psihiatrului în „tehnologia” medico-legală de prelucrare a datelor de ordin bio-medical, socio-patologic şi de soluţionare a legăturilor şi raporturilor de cauzalitate în vederea furnizării unor criterii de obiectivare ştiinţifică a concluziilor, precum şi informarea organelor judiciare în domeniile de fond ale medicinei legale şi mai ales asupra posibilităţilor de care dispune în prezent în soluţionarea problemei de specialitate.
3.3 Ex. psihiatricDupă cum se ştie secţiunea substanţială, de prelucrare, obiectivare şi
argumentare a oricărui gen de expertiză medico-legală, o constituie partea descriptivă care în această direcţie este de obicei intitulată „examenul psihic”.
Această parte nu se referă însă numai la descrierea simptomatologiei actuale pentru susţinerea unui diagnostic psihiatric, a intensităţii tulburărilor psihopatologice şi de aici, în mod automat, la deducţiile de ordin pronostic privind gradul de discernământ. Noi apreciem că această parte depăşeşte limitele unui examen psihiatric de rutină, în condiţii ambulatorii sau de
132
observaţie prin internare, deoarece, de la început se trece la reconstituirea unor date ce privesc istoria formării personalităţii individuale (antecedente personale), trecutul patologic şi în special psihopatologic (antecedente neuropsihiatrice) a condiţiilor de afirmare actuală în familie şi în societate (mediul social), precum şi a comportamentului deviant, antisocial (antecedente comportamentale şi penale). Cu atât mai dificilă apare această reconstituire pentru evenimentele cele mai depărtate privind naşterea şi prima copilărie, precum şi a antecedentelor heredocolaterale, mai ales când lipsesc documente medicale în acest sens, când subiectul în tendinţa sa de apărare invocă anumite evenimente patologice şi mai ales în direcţia traumatismelor craniene şi a crizelor de pierdere a cunoştinţei, aspecte care nu mai pot fi verificate sau nu se confirmă cu ocazia investigaţiilor actuale.
În consecinţă, considerăm că încă de la începutul părţii descriptive este necesar să se consemneze cele mai semnificative date privind antecedentele personale, condiţiile de ordin medical, psihologic şi social de formare şi afirmare a personalităţii, insistând asupra antecedentelor psihiatrice şi comportamentale, cu notarea surselor de informaţie şi în special autentificarea lor prin documente (certificate medicale, bilete de ieşire, buletine de analiză, fişe de evidenţă, cazier judiciar, etc.).
Descrierea simptomatologiei actuale, în baza datelor de semiologie psihopatologică trebuie să fie grupate atât respectând ordinea de notare a proceselor de cunoaştere, a celor afective şi trebuinţe (instinctive), precum şi a celor privind activitatea şi voinţa, cât mai ales în legătură cu principalele criterii medico-legale psihiatrice de obiectivare a capacităţii psihice şi în vederea aprecierii responsabilităţii. În acest sens, fără a se modifica ordinea mai sus arătată, trebuie să se consemneze datele referitoare la dezvoltarea, conservarea sau dimpotrivă deteriorarea celor trei niveluri de conştiinţă, începând cu nivelul conştiinţei elementare, apoi a nivelului operaţional-logic, a celui axiologic cu referire particulară la conştiinţa etică. Toate aceste date se referă la momentul examinării actuale, la precizarea diagnosticului stării actuale (modificată în mod esenţial sau nesemnificativ faţă de cea din momentul faptei) şi la aspectele care influenţează sau nu discernământul, ca expresie a nivelului conştiinţei.
Se va trece în continuare la reconstituirea clinică a momentului faptei, solicitând ca subiectul supus expertizei să relateze pe scurt conţinutul faptei, mobilul, modul de realizare, circumstanţele de săvârşire, atitudinea premergătoare şi ulterioară faptei, redându-se pe cât posibil afirmaţiile proprii cu privire la factorii determinanţi ai actului antisocial, motivările acţiunilor sau inacţiunilor sale, încercările de disculpare, de simulare sau de
133
disimulare, exprimarea regretului sau, dimpotrivă, tendinţa de bravare, psihoplasticitatea morbidă, revendicativitatea la fel ca şi indiferentismul, neparticiparea sau răceala afectivă, lipsa de preocupare faţă de situaţia actuală şi în raport cu învinuirile aduse.
În continuare, se poate face o sinteză asupra trăsăturilor personalităţii actuale, la caracterul motivaţiei actului antisocial, la principalele criterii psihopatologice care au modificat personalitatea, conştiinţa şi discernământul din momentul faptei. În sprijinul acestei reconstituiri şi în argumentarea unor constatări clinice, trebuie notate constatările investigaţiilor de specialitate, de punerea în situaţie, conţinutul şi rezultatele probelor sau testelor psihologice, ale tehnicilor proiective de personalitate, precum şi ale investigaţiilor paraclinice speciale (electroencefalografice computerizate) etc.
Apreciem ca fiind necesare noţiunile cu caracter prognostic şi de semnificaţie diagnostică referitoare la gradul de agresivitate, adaptabilitate şi recuperabilitate.
În situaţia în care subiectul a fost supus observaţiei clinice şi investigaţiilor de specialitate în condiţii de internare, descrierea trebuie să realizeze o sinteză a foii de observaţie clinică în care să se noteze evoluţia, rezultatele examinărilor paraclinice, simptomatologia înainte şi eventual după tratamentul efectuat în vederea curăţirii tabloului psihic de fond de elementele cu caracter reactiv funcţional supraadăugate.
În legătură cu obiectivele speciale ale expertizei la minori, acestea vor fi prezentate odată cu metodologia pe care o implică această lucrare cu deosebit de importante implicaţii de asistenţă preventivă şi curativă medico-social-juridică. La fel, vom face referiri aparte provin probleme particulare ale expertizei pe care le ridică examinarea diferitelor categorii de bolnavi, în raport cu specificul manifestărilor şi conţinutul psihopatologic al tulburărilor pe care le prezintă.
SINTEZA CONSTATĂRILOR – discuţia cazurilor şi concluziile expertizei. Trebuie să semnalăm, de la început, necesitatea de ordin metodologic, în sensul de a prezenta concluzii scurte ţi clare totodată, obligaţia de principiu de a răspunde la toate obiectivele puse expertizei spre soluţionare, în măsura în care acestea nu depăşesc competenţa expertului şi nu-l obligă la interpretări sau concluzionări judiciare.
Totodată, apreciem că trebuie găsite soluţii de înlăturare pe cât posibil a caracterului arbitrar pe care însă mai persistă să-l aibă concluziile acestui gen de lucrare medico-legală interdisciplinară. Aceste soluţii rezultă în parte din cele menţionate mai înainte, în legătură cu modul în care trebuie formulate
134
obiectivele şi cum trebuie dezvoltată partea descriptivă de fond. În situaţia în care exprimarea concluziilor apare lapidară, în raport cu complexitatea problemelor pe care le implică speţa respectivă şi când există tendinţa unor organe judiciare de a prelua în mod automat, exclusiv concluziile, se poate introduce, la fel ca în raportul medico-legal de autopsie sau traumatologie, capitolul de diagnostic psihopatologic funcţional simptomatologic, care să cuprindă, pe lângă trăsăturile de fond ale personalităţii patologice, elementele de acest ordin care explică afirmarea social-negativă la un moment dat ale acesteia şi, în plus, o discuţie a cazului din care să rezulte legătura şi raportul de cauzalitate cu fapta antisocială sau infracţiunea comisă.
După cum arătam, concluziile unui raport de expertiză medico-legală psihiatrică trebuie să răspundă, în mod obligatoriu, la următoarele probleme:
a)- Precizarea diagnosticului de fond şi a celui care se referă la starea actuală (cu excluderea simulării). În legătură cu această concluzie ne referim la o etichetare completă şi concretă – în măsura în care poate fi susţinută şi obiectivată prin descrierea clinică şi investigările paraclinice şi de specialitate şi nu la o manifestare generică de tip „tulburări de comportament”, necesitând ca orice manifestare funcţională să aibă fondul pa care apare sau cadrul general în care poate apărea.
b)- Care sunt trăsăturile esenţiale ale personalităţii expertizatului, reflectate la diagnosticul precizat şi reflectarea în comportament deviant? Ce tulburări sau manifestări funcţionale se adaugă în prezent, pentru caracterizarea stării actuale?
c)- În ce stadiu evolutiv se află aceste tulburări, dacă ele au un caracter episodic, dacă ele au un caracter episodic, dacă s-au declanşat în momentul săvârşirii faptei antisociale şi dacă prezintă riscul de cronicizare sau agravare? Prin răspunsul la aceste întrebări se pune în evidenţă nu numai caracterul motivaţiei antisociale (de ordin socio-psihologic, psihopatologic sau cu caracter complex), dar şi conţinutul măsurilor ce vor fi recomandate de comisia de expertiză pentru recuperarea şi reinserţia socială a subiectului.
d)- Dacă, prin structura patologică a personalităţii şi prin caracterul manifestărilor comportamentale, favorizate de anumiţi factori endo- sau exogeni, subiectul analizat prezintă periculozitate socială, potenţial infracţional sau de decompensare – precizare care stă la baza argumentării caracterului măsurilor preventive, de combatere şi recuperare, care sunt propuse sau către care se orientează comisia, în acest sens.
135
În vederea aprecierii responsabilităţii de către organele judiciare, în general şi în mod special faţă de faptele săvârşite, concluziile trebuie să precizeze în plus:
a)- care este legătura de cauzalitate dintre trăsăturile personalităţii sau manifestările principale ale afecţiunii psihice şi elementele constitutive ale actului infracţional (antisocial) şi
b)- Dacă aceste tulburări sau manifestări psihopatologice alterează conştiinţa (care dintre nivelurile sale) şi implicit discernământul, cu referire precisă asupra capacităţii de apreciere critică asupra conţinutului şi în special a consecinţelor faptelor comise.
CONCLUZIILE RAPORTULUISe observă din practica de expertiză, la fel ca şi în practica judiciară, că
majoritatea cazurilor supuse expertizei, nu se încadrează nici în situaţia conservării integrale, nici în situaţia abolirii acestei capacităţi de discernământ critic şi că o apreciere gradată şi chiar mai mult „procentuală” (desigur, în legătură cu elaborarea unor bareme) nu poate fi realizată în practica curentă, deoarece din punct de vedere teoretic această capacitate prezintă o variabilitate infinită. În prezent, exprimarea arbitrară în cele trei mari categorii de discernământ: păstrat, scăzut sau absent, devine insuficientă necesitând să fie coroborată cu alte criterii privind responsabilitatea sau iresponsabilitatea, fiind argumentată şi interpretată astfel:
a)- discernământul faţă de faptă păstrat, în momentul săvârşirii acesteia, echivalează cu responsabilitatea sau conservarea capacităţii psihice de apreciere asupra conţinutului şi consecinţelor social-negative ce pot decurge din săvârşirea ei;
b)- discernământul faţă de faptă scăzut, echivalează cu menţinerea responsabilităţii, însă cu diminuarea capacităţii de apreciere critică asupra conţinutului şi uneori numai asupra consecinţelor social-negative sau socialmente periculoase ce pot decurge din această faptă, prin destrămarea sau alterarea nivelului conştiinţei axiologice, la care, prin componenta etică exprimă de fapt conştiinţa socială, aşa cum se întâmplă, de exemplu, la personalitatea imatură. În această categorie se includ şi acele cazuri care traduc alterarea capacităţii psihice de exprimare liberă a voinţei sau a consimţământului, datorită naturii tulburărilor psihice care, chiar dacă nu au influenţat semnificativ nivelul intelectual (funcţiile de cunoaştere) traduc tulburări grave în sfera afectiv-volitivă, influenţând personalitatea prin creşterea sugestibilităţii, influenţabilităţii, a gradului de dependenţă faţă de unele persoane sau situaţii, şi având reflectarea
136
negativă asupra personalităţii, în condiţiile concrete şi favorizante din momentul comiterii faptei;
c)- discernământul faţă de faptă absent sau anulat sau abolit sau neformat, în momentul săvârşirii faptei echivalează cu starea de iresponsabilitate sau lipsa capacităţii psihice de apreciere critică asupra conţinutului, cât şi asupra urmărilor social-negative ce pot decurge din comiterea acesteia. Precizăm că un studiu efectuat de noi a demonstrat că nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte simptomatologia, la subiecţii apreciaţi cu „discernământ mult scăzut” şi „discernământ abolit”; studiul evidenţiază rolul medicilor în judecata clinică şi nuanţarea situaţiilor prin argumentare riguroasă
3.4 Măsuri de siguranţă medicalăMăsurile de siguranţă, deşi sunt luate faţă de persoanele care au săvârşit
fapte prevăzute de legea penală, au o incidenţă ce nu este determinată de existenţa răspunderii penale pentru fapta săvârşită, ci de existenţa „stării de pericol” relevată de acea faptă. În acest sens art. 113 şi 114 Cod penal stabilesc două astfel de măsuri care au caracter medical, scopul lor fiind înlăturarea stării de pericol şi preîntâmpinarea săvârşirii altor fapte prevăzute de legea penală; ele prevăd obligarea la tratament medical şi internarea medicală. Ca rezultat se urmăreşte în acest fel înlăturarea „stării de pericol” şi obţinerea unei „stări de siguranţă”.
Menţionăm că starea de pericol, ce serveşte ca temei la luarea măsurilor, nu se confundă cu pericolul social pe care-l prezintă fapta prevăzută de legea penală. Ea priveşte persoana făptuitorului sau anumite lucruri în legătură cu fapta sa, ce constituie o ameninţare pentru viitor.
Măsurile de siguranţă cu caracter medical având caracter de sancţiune de drept penal, luarea lor este, de regulă, de competenţa instanţelor judecătoreşti. Cu titlu provizoriu, ele pot fi luate şi de către organele de urmărire penală. Măsura de siguranţă a obligării la tratament medical poate fi luată faţă de făptuitor indiferent dacă acestuia i s-a aplicat sau nu o pedeapsă.
În ceea ce priveşte boala ori intoxicaţia cronică (art. 113 C.P.) ele trebuie constatate de organele sanitare de specialitate, singurele care se pot pronunţa asupra existenţei situaţiilor ce impun obligarea la tratament medical. Medicii specialişti pot aprecia dacă boala ori intoxicaţia este cronică, dacă are un caracter de durată. Măsura se ia pe o durată nedeterminată.
În cazul încetării urmăririi penale, a scoaterii de sub urmărire penală sau când procesul penal ia sfârşit în faţa instanţei de judecată şi se constată aici că fapta ce formează obiectul învinuirii nu este prevăzută de legea penală
137
sau nu a fost săvârşită de inculpat, măsura obligării la tratament medical, luată provizoriu, va înceta, tratamentul în caz de necesitate urmând a fi efectuat ca pentru orice alt bolnav psihic. Când măsura însoţeşte pedeapsa închisorii, tratamentul se va efectua şi în timpul executării pedepsei în condiţiile legii.
În ce priveşte locul tratamentului, unitatea sanitară unde a fost repartizată persoana în cauză pentru efectuarea tratamentului medical este obligată să comunice instanţei care a dispus executarea, modul cum se comportă cei în cauză, dacă tratamentul este eficace sau dacă tratamentul poate fi continuat în aceleaşi condiţii. Când comunicarea se referă la prezenţa persoanei la tratament, atunci ea se face instanţei ce a dispus executarea. Celelalte date se comunică instanţei care a dispus executarea numai dacă se află pe aceeaşi rază teritorială cu unitatea sanitară. În caz contrar, comunicarea se face judecătoriei pe a cărei rază teritorială se află unitatea sanitară. Când persoanele obligate la tratament medical se află în stare de detenţie, comunicarea se face locului de detenţie. Dacă persoana faţă de care s-a luat măsura obligării la tratament medical nu se prezintă regulat la tratament, se poate dispune internarea medicală.
Hotărârea instanţei poate fi atacată cu recurs, dar aceasta nu suspendă executarea măsurii.
Art. 114 C.P. prevede că atunci când făptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman şi se află într-o stare care prezintă pericol pentru societate, se poate lua măsura internării într-un institut medical de specialitate, până la însănătoşire. Această măsură îşi găseşte temeiul în starea de pericol ce decurge din alterarea capacităţii psiho-fizice şi de săvârşirea discernământul această cauză a unor fapte prevăzute de legea penală. Spre deosebire de prevederile art. 113 C.P. în acest caz măsura se ia când făptuitorul este bolnav mintal sau toxicoman, adică atunci când starea psihofizică este grav alterată, din care cauză individul nu mai poate fi stăpân pe acţiunile sale. Totodată, ceea ce justifică internarea este şi temerea gravă că făptuitorul dacă nu va fi internat, va săvârşi şi alte avte antisociale; deci, se ajunge la concluzia că numai prin această măsură se poate înlătura starea de pericol. În general, această măsură se ia în cazul bolnavilor irecuperabili. Potrivit reglementărilor actuale, măsura internării medicale se ia de către instanţa care judecă pe făptuitor pentru săvârşirea unei infracţiuni, după ce s-a efectuat o expertiză medico-legală care constată că cel în cauză este bolnav mintal ori toxicoman. Odată stabilită măsura, cel în cauză este privat de libertate, fiind internat într-o unitate medicală de specialitate, unde trebuie să se supună tratamentului prescris.
138
Măsura prevăzută de art. 114 C.P. poate fi luată faţă de făptuitor indiferent dacă starea de boală mintală ori toxicomania a existat în momentul în care subiectul săvârşea infracţiunea sau survine după aceea.
Internarea medicală poate fi dispusă, după cum am arătat, şi în mod provizoriu în cursul urmăririi penale sau al judecăţii, dacă procurorul sau instanţa de judecată constată în actele dosarului că învinuitul sau inculpatul este bolnav mintal sau toxicoman.Această măsură de precauţiune va fi luată când pericolul pe care-l prezintă făptitorul este iminent. Măsura va rămâne în vigoare până la confirmarea ei de către instanţa de judecată.
Când intervine vreo cauză de încetare a urmăririi penale sau de scoatere de sub urmărire penală, procurorul va sesiza organele administrative pentru a dispune internarea medicală.
Dacă boala mintală intervine după rămânerea definitivă a hotărârii de condamnare, înainte de începerea executării pedepsei, sau în timpul executării, se dispune amânarea executării pedepsei sau întreruperea executării până la însănătoşire iar dacă făptuitorul este periculos, se ia măsura internării medicale. Unitatea sanitară la care s-a făcut internarea are, pe lângă obligaţia de a supune persoana la tratament adecvat, şi pe aceea de a încunoştiinţa judecătoria din raza teritorială în cazul în care se consideră că internarea nu mai este necesară (art. 433 C.p.p.).
In cele ce urmeaza se prezinta documentul medico-legal, raportul de expertiza medico-legala.
139
UNITATEA DE INVATARE 8. EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ PENTRU AMÂNAREA/ÎNTRERUPEREA EXECUTĂRII PEDEPSEI SAU SUSPENDAREA URMĂRIRII PENALE/JUDECĂŢII PE MOTIV DE BOALĂ
Prof. Dr. V. Iftenie
1.DefiniţieExpertiza medico-legală pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei
sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală este o activitate oficială, specifică instituţiei medico-legale, ce constă în examinarea persoanelor, conform dispoziţiei organelor de urmărire penală sau a instanţelor de judecată, pentru a stabili dacă, din punct de vedere medical, persoana respectivă poate, în conformitate cu prevederile C.pr.pen.:
a) participa la desfăşurarea etapelor procesului penal: de urmărire penală(art. 239 - suspendarea urmăririi penale) sau de judecată (art. 303 -
suspendarea judecăţii);b) efectua pedeapsa, la care a fost condamnată:- la locul de muncă, sau- prin închisoare (art. 453 - amânarea;art. 455 - întreruperea).Se consideră că o persoană se află, din punct de vedere medical (datorită
stării de boală), în imposibilitatea de a:- efectua pedeapsa în regim de detenţie, dacă :• patologia pe care o prezintă nu poate beneficia de asistenţă medicală
calificată în cadrul reţelei sanitare a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor, comparabilă cu terapia administrată în reţeaua sanitară a Ministerului Sănătăţii (pentru aceeaşi afecţiune) care să înlăture riscul decesului sau al apariţiei unor complicaţii grave, imposibil de remediat ulterior, după executarea pedepsei;
• reţeaua sanitară a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor nu poate asigura internarea de scurtă durată, sub pază la o unitate sanitară de profil ( ce nu aparţine Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor) în vederea rezolvării unei stări acute sau cronice, al cărei tratament nu mai poate fi temporizat;
• se află într-o stare terminală datorită evoluţiei nefavorabile a unor boli cronice, iar deznodământul infaust este scontat;
-participa la desfăşurarea urmăririi penale sau a judecăţii dacă:• boala de care suferă este gravă şi necesită internare imediată în spital
datorită riscului de a surveni decesul sau a unor complicaţii infirmizante;• se află în stare terminală în urma evoluţiei unei afecţiuni grave (cancer,
ciroză hepatică etc), cu deces previzibil.
140
Particularităţile expertizei:Din prevederile legale, menţionate în C.pr.pen., şi legislaţia medico-
legală, se pot desprinde următoarele elemente ce caracterizează expertiza pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală:
1. expertiza medico-legală este o activitate oficială, caracter ce se materializează prin faptul că acest tip de expertiză se efectuează numai:
- în baza unui document (ordonanţă, rezoluţie motivată, încheiere de şedinţă) ce provine de la un organ de urmărire penală sau de la o instanţă de judecată şi numai
- în cadrul instituţiei medico-legale (Serviciu medico-legal judeţean, Institut de medicină legală, I.N.M.L. „Mina Minovici" Bucureşti).
Documentul prin care a fost dispusă expertiza medico-legală, trebuie să prezinte:
- antetul şi ştampila unităţii emitente;- numărul de înregistrare/numărul de dosar;- data emiterii şi eventual termenul următor;- elementele referitoare la persoana ce urmează a fi examinată:
• date de identitate: nume, prenume (eventual pseudonime sau poreclă);
• data naşterii;• prenumele părinţilor;• dacă se află în stare de libertate sau de detenţie (în acest caz se va
menţiona locul de deţinere);• calitatea de: învinuit, inculpat sau condamnat;
- numele şi titlul/gradul (în clar) al persoanei care a solicitat expertiza cu semnătura acesteia;
Precizăm că instituţia medico-legală nu poate răspunde unor dispoziţii verbale adresate în mod direct sau telefonic ori scrise dar transmise în copie sau prin diferite mijloace tehnice (fax).
2. Expertiza este efectuată de o comisie medico-legală specială formată din:a) medicul legist - preşedintele comisiei, desemnat de către medicul
legist şef/directorul unităţii medico-legale respective;b) medicul reprezentat al reţelei sanitare a Admistraţiei Naţionale a
Penitenciarelor sau Ministerului Administraţiei şi Internelor (acolo
141
unde- nu există unităţi sanitare ce aparţin Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor);
c) medici de diferite specialităţi medicale - în funcţie de afecţiunile pe care le are sau pretinde că le are persoana supusă examinării (cardiologi, neurologi, oftalmologi etc), din reţeaua sanitară a Ministerului Sănătăţii.Fiecare dintre membrii comisiei au atribuţii precise ce constau, în linii
generale în:- medicul din cadrul reţelei sanitare a Ministerului Sănătăţii,
stabileşte diagnosticul real - prin investigaţiile clinice şi paraclinice pe care le consideră necesare - şi precizează tratamentul ce trebuie urmat; - medicul reprezentant al reţelei sanitare a Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor se pronunţă asupra posibilităţii de asigurare a tratamentului preconizat, în cadrul reţelei sanitare a Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor;
- medicul legist stabileşte concluziile finale, pe care le semnează împreună cu medicul. reprezentant al reţelei sanitare a Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor.
3. Expertiza medico-legală presupune examinarea fizică a persoanei respective atât în cadrul comisiei cât şi de medicul/medicii de specialitate din cadrul reţelei sanitare a Ministerului Sănătăţii.
4. Expertiza medico-legală se realizează cu respectarea principiului competenţei:
4.1. conform competenţei teritoriale:- prima expertiză medico-legală pentru amânarea/întreruperea
executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală se poate efectua la nivelul unităţii medico-legale teritoriale, în funcţie de domiciliul sau locul de deţinere unde se află persoana respectivă şi anume la
• Serviciul judeţean de medicină legală;• Institutul de medicină legală teritorial;• Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici"
Bucureşti incadrul primei comisii.- noua expertiză medico-legală pentru
amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală se efectuează numai
142
la Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici" Bucureşti, de către o comisie, alta decât cea care a efectuat prima expertiză, atunci când:
• există motive temeinice de contestaţie a primei expertize;• au fost propuse perioadele de amânare/întrerupere a
executării pedepsei ori de suspendare de urmăririi penale/judecăţii pe motive medicale, pe care au dreptul să le recomande comisiile medico-legale ce efectuează prima expertiză.
Comisiei de nouă expertiză poate propune orice interval de timp şi oricâte perioade de amânare/întrerupere a executării pedepsei sau suspendare a urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală, până când starea de sănătate a persoanei respective se va ameliora iar aceasta va putea executa pedeapsa sau va fi posibilă reluarea urmăririi penale sau a judecăţii.
4.2. conform competenţei funcţionale:- comisiile medico-legale care efectuează prima expertiză (de
la nivelul serviciilor judeţene de medicină legală, institutelor de medicină legală sau Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici" Bucureşti - prima comisie) pot propune (pentru aceeaşi persoană şi indiferent de numărul dosarului penal !) numai două perioade de câte cel mult 3 luni de zile fiecare (de amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii); dacă în concluziile raportului de primă expertiză medico-legală nu se propune nici o perioadă de amânare/întrerupere a executării pedepsei sau de suspendare a urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală, pot fi efectuate la nivel local oricât de multe expertize pentru aceeaşi persoană.
în situaţia în care prima expertiză a fost efectuată la nivelul:• serviciului judeţean de medicină legală, după ce au fost
propuse două perioade de amânare/întrerupere a executării pedepsei ori de suspendare (de câte cel mult 3 luni de zile fiecare), institutul de medicină legală teritorial are dreptul de a mai efectua o expertiză aceleiaşi persoane şi, în cazul în care consideră că se impune, mai poate propune o perioadă de maxim 3 luni de zile;
• institutului de medicină legală teritorial sau în cadrul primei comisii din Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici" Bucureşti nu pot fi propuse mai mult de
143
două perioade de amânare/întrerupere ori suspendare de câte cel mult 3 luni de zile fiecare.
- noua expertiză medico-legală este efectuată de o comisie unică pe ţară care, aşa cum am precizat funcţionază numai în cadrul din Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici" Bucureşti.
Acesta comisie, spre deosebire la comisiile de primă expertiză, poate propune orice interval de timp şi oricâte perioade de amânare/întrerupere a executării pedepsei sau suspendare a urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală, respectiv până când starea de sănătate a persoanei în cauză se va ameliora iar aceasta va putea executa pedeapsa sau va fî posibilă reluarea urmăririi penale sau a judecăţii. Trebuie precizat că:
- prin concluziile raportului comisiei de nouă expertiză sunt anulate orice alte concluzii contrare întocmite de o comisie de primă expertiză;
- după întocmirea unui raport de nouă expertiză, comisiile teritoriale de primă expertiză nu mai pot efectua, aceleiaşi persoanei alte raporte de expertiză vizând amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală; în cazul în care vor primi solicitări, din partea instanţelor de judecată în acest sens, comisiile teritoriale de primă expertiză îşi vor declina competenţa.
5. Controlul expertizelor medico-legale se realizează prin:- semnarea raportului de expertiză şi de către directorul/medicul şef al
instituţiei medico-legale;- solicitare avizului Comisiei de control şi avizare din cadrul institutului
medico-legal teritorial asupra unui raport de primă expertiză;- solicitare avizului Comisiei superioare asupra unui raport de nouă
expertiză.
144
Bibliografie in ordine alfabetica:
1. Curca GC, Medicina legala. Curs. Ed. Tehnoplast 19962. Dermengiu D, Patologie medico-legala, Ed. Viata Romaneasca, 20043. Curca GC, Manual de constatare a decesului. Certificatul medical
constatator al decesului. Ed. Universitara, 20084. Simpson's Forensic Medicine by Jason Payne-James (Nov 1, 2011) 5. Vincent J. M. Di Maio and Dominick J. Di Maio (Jun 28, 2001) Forensic
Pathology, Second Edition (Practical Aspects of Criminal & Forensic Investigations)
6. *** American Prosecutors Research Institute - “Alcohol Toxicology for Prosecutors – Targeting Hardcore Impaired Drivers”, july 2003.
145
Recommended
![[ ] ABF3004.doc.doc](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/55d55940bb61eb453f8b460a/-abf3004docdoc.jpg)
