2.RELATIAMEDICULUICUPACIENTUL

A.Valori moralealerelatiei medicpacient

B.Valori legale alerelatiei medicpacient

C.Modele alerelatiei medic-pacient

GeorgeCristian Curca MD,Ph.D.Prof.demedicina legala si etica medicala

Discipl.Medicina legala si Bioetica,FacultateaMedicina UMFCD

Relatia medic-pacient• Seregaseste incentrul eticii medicale (studiul

comportamentului moralinpractica medicala)• Sfere relationale:medic-pacient;medic-medic;medic-

societate• Imperative:

– moral• Constiinta proprie• Valori moralesociale (etica virtutii,drepturi,

datoria,principiile bioeticii,etc.)• Valori moraleprofesionale (Coduri)

– legal• Dubla natura amedicului:umanism si competenta

(profesionalism)

1. Pacientul arataincredere,

2. Pacientul aflat innevoiedeasistenta,

3. Pacientul areadresabilitate

4. Pacientul arecomplianta

5. Pacientul aredrepturi

1. Medicul areempatie,2. Mediculmanifesta datorie3. Medicul arata fidelitate,4. Medicul arebenevolenta,5. Medicul arebeneficenta,6. Medicul va practica cunon-

maleficenta,7. Mediculmanifesta respect

(umanitatea pacientului,drepturile lui)

8. Medicul practica cujustitie

A.VALORIMORALEALERELATIEIMEDIC-PACIENT

Increderea

• Oferta morala apacientului:increderea• Contraoferta morala amedicului (benevolenta,beneficenta,non-maleficenta,justitie inactulmedical)

• Incredere>confidente>informatii>fidelitate>confidentialitate>incredere

Securizarea relatiei medic-pacient

FIDELITATEA,LOIALITATEA• Fidelitate (DEX:statornicie,devotament,credinta).Fidelitatea este ovirtute.

Loialitatea este formasa demanifestare.Opusul fidelitatii este tradarea.• Loialitatea presupune inraportcupacientul:

1. Aurmari interesul pacientului,amanifesta grija fata deel2. Apune interesul pacientului deasupraoricarui altinteres inclusiv cel

propriu,almedicului,alstiintei ori alsocietatii3. Aurmari caingrijirea medicala sa aiba cascop restabilirea sanatatii

pacientului si respectul pentru viata umana intrucat“Sanatateapacientului este primameaconsideratie”,“Voi manifesta respectpentru viata umana inca delainceputul sau”,Declaratia delaGeneva,1948)

4. Apastra confidentialitateamedicala

Fidelitatea securizeaza relatia medic-pacient (este pacientul meu…;estemedicul meu…amsa va spuncumsa faceti casa fiebine…;masunatioricand aveti nevoie…;maputeti gasi la….)Potgeneraconflicte precum conflictul deinterese,incompatibilitatea

– Dacapentru existenta unui conflictdeinterese persoana trebuie saia odecizie caresainfluenteze uninteres personal,pentru aseaaintr-o situatie deincompatibilitateunnutrebuie saia nici odecizie,fiind suficient faptul caocupaconcomitentdouasau mai multefunctii alcaror cumul este interzis delege sau atributii careaduc osuspiciune rezonabila cuprivire laabsenta sau pierdereaimpartialitatii deciziei .

– Incompatibilitatea este starea de natura a genera conflicte de intereseConflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale sicele publice (pacientului) decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza.

– Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati orimembrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoriaoficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a acestora(art. 70 din Legea 161/2003 ).

Incompatibilitatea.Conflictdeinterese.

BinelepersonalFidelitatea

BinelepacientulFidelitatea

Conflictul de interese in medicina se poate manifestain:• Alegeri• ingrijirea medicala• luarea unei decizii• Cercetare• Evolutia carierei profesionale• publicarea stiintifica, etc.

Confidentialitatea reprezinta valoarea morala fundamentala apastrarii secretului profesional inmedicina (secretul profesionaleste valoarea legala,impusa delege).

Nuseconstituie oobligatie morala deconfidentialitate atuncicand:

1) Pacientul insusi cere deschiderea confidentialitatii2) Pentru protejarea vietii,integritatii fizice sau sanatatii persoanei

pacientului3) Cand exista unpericol iminent pentru oalta persoana4) Pentru protectia sanatatii publice5) Pentru apreveni ofapta penala sau urmarile ei

Inaceste situatii medicul nuva inchide confidentialitatea pesteinformatiile critice pe careareobligatia morala si legala dealecomunica pentru binele unui tert sau alesocietatii (dublaloialitate)

Opersoana areSIDA,dezvolta opneumonie cupneumocystis si moare.Darinainte sa moara eacere medicului sa nuspunafamiliei careeste diagnosticul adevarat si carei-ascurtat viata.Iipsune cadaca nuiiva repecta dorintail va reclama.Ce sa facamedicul,sa spuna sau sa nuspuna?

Raspuns:da,pt.caastfel:a) protejeaza interesul legalalunui tert carepoate fiinpericol (daca lespune >

sevor testa >daca cel testat este seropozitiv >va fi pusinprogramdetratament >ceea ce reprezinta unbine individualpt.acesta dar si unbinesocialpt.casepottrata si contactii ,etc.

b) Cerinta deanuspune este ocerinta imorala pt.caprin aceasta cerintamedicul devine unmijloc alimplinirii interesului pacientului (deapastrasecretul)

• DoamnaVde29ani este descoperita cuepilepsie.Seafla inevidentamedicului defamilie.Pacienta este singura cufetita ei,seocupa defetia,areocariera profesionaladesucces,s-ainscris launnou masteratpentru aseautodezvolta.Medicul este inadmiratia acesteimame si isiexprima entuziasmul.Tanaraadmite caiieste greu dar iispune canuarputea reusi sa faca atat demulte fara carnetul ei deconducere simasina pe caresebazeaza.

• Medicul devine ingandurat afland caeaconducemasina pentru casegandeste caar putea avea ocriza epileptica lavolan si astfel sa moara,ea,fetita si poate chiar alte persoanenevinovate.

• Estemoralsa segandesca labinele ei sau labinele celorlalti?Resimte odatorie fata deeasi simte caar insela asteptarea si increderea ei dacaar denunta-o:viata ei s-ar schimba si elar fi autorul acestei schimbarice nuar aduce bine inviata pacientei sale,poate chiar dinpunct devederemedicallegat deboala ei.

• Sesimte dator sa anuntepolitiei cele aflate .• Ce sa faca?Saanunte?Sanuanunte?

– R;sa anunte.Unexemplu incaredilema dublei loialitati serezolva indefavoarea pacientului,folosindoabordare necesar utilitariana.Pacientanuareinmodconcret nici unprejudiciumasurabil si cusiguranta nudenaturamedicala (ceea ce este domeniul deatributie almedicului)darriscul pentru viata fetitei este real(oterta persoana inpericol)

Simpla loialitate si conflictul Loialitatii• Conflicte posibile aleloialitatii:

1. Conflictul deinterese:intersectarea intereselor proprii cucele alepacientului (catre cineindreapta loialitatea si datoria?Catre sinesau aisai sau catre pacient?)

2. Promovarea binelui individualalpacientului deasupra binelui publicsi alstiintei (obligatoriu)

3. Afacebine v.anufacerau (balanta beneficii-riscuri):careeste primadatorie deanuvatama sau deatrata acceptand riscurile inerente aleactului medical?

• Medicul seafla inimpasmoralincercand sa aflecatre cinetrebuie sa exprimemai intai loialitate.• Conflicul intre datorie,loialitate si interesulpersonalserezolva intotdeaunapunandinteresul pacientului inprimul plan

Binele unuitert

Binelepacientului

DUBLA LOIALITATEDubla loialitate incearca sa aduca o solutie la conflictul loialitatii impunand ca existade la inceput doua datorii (indatoriri) care se fac in acelasi timp resimtite si fata de care medicul trebuie deopotriva sa acorde atentie; Pe de alta parte dubla loialitate este si ea de natura conflictuala intrucat fiecaredatorie in parte are motivatii si valori diferite intre care se include si valorile proprii ale medicului:

– Parinti vs. copil (ex. parinti care refuza transfuzia copilului minor in pericol de moarte), gravida (mama vs. fat): primeaza copilul cand este el pacientulaparat de drepturile sale, primeaza mama cand este ea pacienta

– Pacient vs. terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni): primeazapacientul dar atunci cand sanatatea ori viata unui tert sunt in pericol primeazaloialitatea fata de tert (societate)

– Loialitatea fatademama/fatProtejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea, sunt imperative ale practicii medicalece ofera solutie dilemei dublei loialitati

Binelemamei

Binelecopilului

Binelepacientului

Binele unuitert

Datoria este oobligatiemorala.Semanifesta obligatiimorale(datorie)fatadeopersoana atunci cand:

1) Suferinta:Suferinta:empatia medicului iirefacepacientuluidemnitatea cafiinta umana,respectul desinesi dinparteacelorlalti,iiofera solidaritate,increderea insinesi favorizeazaafilierea si/sau reinsertia:1) Regret2) Compasiune3) Incurajare

2) Greseala3) Recunoastere4) Iertare5) Reparatie

6) Promisiune1) Datorie2) Fidelitate,neabandon3) Loialitate (securizarea increderii)

Obligatiamorala

Valorimorale

Valoricorective

Apelare

suferinta Empatie,compasiune,beneficenta

Regret,condoleante,alinare,incurajare

“Neparerau”(regret,condoleante)“Credcavadoare;stiucaeneplacut(compasiune)”.“Fiticurajos!Stiucadoare,vatrece,suntemalaturi!”(incurajare)

Gresealaproprie

Reparatie,anufacerau

Recunoastere,adevarul,iertare

“Numis-amaiintamplat/esteprimadatacandincerc”(aspuneadevarul)“Nescuzati/mascuzati…”(iertare)“Nuvasperiati/impacientativoichemapealtcinevaimediat…”(arepara)

promisiune

Fidelitate Securizareaincrederii

“Avetiincredere,revinimediat”(Promisiuneadeingrijire/tratamentsideneabandon)

• Domnul BU,unvaduv de85ani este diagnosticat de10ani cuAlzheimer.Starea sa clinica s-adeterioratmult inultima vreme si nu-si mai poatecontrolamiscarile gurii ,astfel s-aincercat hranirea prin tubnasogastricdar acesta asmuls inrepetate randuri sonda;sepropuneplasareachirurgicala aunui tubdealimentare gastric.Familia sa este alcatuita din5copii,2dintre ei doresc acest tipdealimentare,2gandesc canusi-ardori asa ceva pentru tatal lor si unul nustie sau nuvrea casa spunanimic.

• Ce aredefacut medicul?• a.Nuinstituie alimentatia enterala• b.Instituie alimentatia enterala

Cele mai bune interese alepacientului

• Cel mai buninteres alpacientului reprezinta dorintele preferintelepacientului.

• Autonomiapacientului,dreptul laautodeterminare,exercitiul libertatii sialegerii morale.

• Dorintele pacientului caresustin binele pacientului si starea sa desanatate insensul ameliorarii ori vindecarii vor fiintotdeauna sustinute,promovate cuprioritate.

• Poate insa exista unconflictpe deoparteintre dorinta pacientului si valorilesalesi pe dealta partevalorilemedicului sau alecorpului profeisonal

• Medicul va alege intotdeaunapromovarea si sustinerea sanatatii si vietiipacientului chiar impotriva intereselor salepersonale si nuva dacursdorintelor pacientului cattimp acestea incalca normele profesionale,normele dedrept ori legale ori valorile salemorale(exceptie situatiile deurgenta incaremedicul va protejamai intai viata si sanatatea si doar apoipropriile salevalori).

• Nimeni nutrebuie sa fieunmijlocalimplinirii intereselor altuia.• Medicul va starui sa isi protejeze independenta profesionala (autonomia

medicului)

B.VALORILEGALEALERELATIEIMEDIC-PACIENT

• Teoria drepturilor afost fundamentatadeJ.Locke(1632-1704).• Oamenii audrepturi dinnastere (fundamentale)ori dobandite.• Drept fundamental

– drept natural (preexistent,manifestîncă delanastere)– egal (pentru toti oamenii)– inalienabil (nueste aptdeasemodifica pe durata vietii omului)– universal (exista oriunde și semanifesta lafel).

• Teoria drepturilor apartineeticii normative.• Datoria decurge dinconstituirea si respectarea drepturilor: omuleste dator

sa respecte drepturile celuilalt și astfel își respectă propriile saledrepturi.• Intandireadrepturilor fiecaruia este datadeincalcarea drepturilorcelorlalti.• Corelativitatea drepturilor• Drepturi negativesi/sau pozitive

Acte,documente,conventii cuprivire ladrepturile omului sialepacientului

• Carta drepturilor omului (Decl.Univ.adr.Omului)– Adunarea Generala aOrganizatiei NatiunilorUnitela10deseptembrie 1948)

• ConventiaEuropeana asupra DrepturilorOmului (1953)• Carta Drepturilor Fundamentale aleUE(Nisa,7decembrie 2000).

– Demnitatea,Libertăţile,Egalitatea,Solidaritatea,CetăţeniaşiJustiţia.

• Constitutia Romaniei 2003(MOnr.767/2003):dreptul laviata siintegritate fizica si psihica,libertatea indivdiuala,viata intimafamiliala si privata,libertatea constiintei,libertateadeexprimare,dreptul lainformare,dreptul laocrotirea sanatatii,alte drepturi(dreptul launmediu sanatos

• Legea sanatatii 95/2006,Legea drepturilorpacientului 46/2003

• Opersoana indreptatita (în dreptul său)nutrebuie samultumeasca pentru materializarea sau ființareadrepturilor sale,intrucat acestea decurg dinobligatiilededrept alecelorlalți.

• Ex.:Dacă dreptul laviață este undrept fundamentalatunci devine prin corelativitate oobligație pentru toțiîn raport cuacel om și astfel acel om nuareamulțuminimănui pentru că arămas în viață:dincontrapoatepoate cere asistență juridică împotriva oricui îiprimejduiește viața.

Respectul fata de pacient(respectul fata de fiinta umana)

• Respectul fatadefiinta umana presupune:o Respectul drepturilor

o Drepturi fundamentale (viata si libertate)o Drepturi constitutionale: dreptul lainformare,dreptul laintimitate,dreptul laingrijire

medicala,etc.o Respectarea demnitatii umane

o Respectul unicitatii fiintei umaneo Respectul valorii fiintei umaneo Resepctul fatadeautonomia persoanei

• Respectul fatadepaciento Pacientul este ofiinta umana innevoie deingrijire medicala,insuferinta.o Aretoate drepturile unei fiinte umane dar aresi urgenta/prioritizarea exercitiului obligatiilor de

corelativitate alecelorlalti fatadesineinsensul protejarii vietii si ainlaturarii starii depericolo Pacientul este opersoana vulnerabila (orice pacient este opersoana vulnerabila dinperspectiva

suferintei si astarii deboala).Orice persoana este vulnerabila launmomentdat si poate redeveni(varsta,economic,boala fizica,boala psihica,graviditate,etc.)

o Pacientul exprima chiar daca nuexprima (vorbeste chiar daca nuvorbeste)nevoia deingrijire/asistenta dininteriorul exercitiului drepturilor salesi aobligatiilor decorelativitate alecelorlalti fatadeexercitiul acestor drepturi dar si dinnevoia morala dereparatie fatadesuferinta sa

1.DREPTULLAINGRIJIREMEDICALA• a.Extras dinLegea Drepturilor Pacientului nr.46/2003,MO,Partea Inr.70/03/02/2003).•• Art.2.Pacientiiaudreptul laingrijirimedicaledeceamaiinaltacalitatedecaresocietateadispune,in

conformitatecuresurseleumane,financiaresimateriale.•• Art.3.Pacientularedreptuldeafirespectatcapersoanaumana,faraniciodiscriminare.• Art.35(1)Pacientularedreptullaingrijirimedicalecontinuepanalaameliorareastariisaledesanatate

saupanalavindecare.(2)Continuitateaingrijirilorseasiguraprincolaborareasiparteneriatuldintrediferiteleunitatimedicalepublicesinepublice,spitalicestisiambulatorii,despecialitatesaudemedicinagenerala,oferitedemedici,cadremediisaudealtpersonalcalificat.Dupaexternarepacientiiaudreptullaserviciilecomunitaredisponibile”.(s.n.)

DomnulBU,unvaduvde85aniestediagnosticatde10anicuAlzheimer.Stareasaclinicas-adeterioratmultinultimavremesinu-simaipoatecontrolamiscarilegurii,astfels-aincercathranireaprintubnasogastricdaracestaasmulsinrepetaterandurisonda;sepropune plasareachirurgicalaaunui tubdealimentaregastric.Familiasaestealcatuitadin5copii,2dintreeidorescacesttipdealimentare,2gandesccanusi-ardoriasacevapentru tatallorsiunulnustiesaunuvreacasaspunanimic.Cearedefacutmedicul?Punetubul (1)saunupunetubul (2)?

• b.DeclaratiaUniversalaprivindBioeticasiDrepturileOmuluiUNESCO2005• Art.14,al.2“Tinand cont ca bucuria deaatinge cel mai inalt standardde

sanatate esteunul dintre drepturile fundamentale alfiecarei finiteumane faradeosebire derasa,religie,credinta religioasa,economica sau conditie sociala,progresul instiinta si tehnologie trebuie sa continue.“(s.n.)

• c.Carta Drepturilor Fundamentale aleUniunii Europene,14.12.2007• Art.35.“Sanatatea.Fiecare aredreptul deaavea acces laingrijiri preventivede

sanatate si dreptul deabeneficia detratamentmedicalinconditii stabilite delegile si practicile nationale.(s.n.)

• d.Declaratia UniversalaaDrepturilor Omului (ONU,10.09.1948):• “Fiecare om aredreptul launstandarddeviata corespunzator pentru sanatatea

si binele sau si alfamiliei sale,seincludemancarea,imbracamintea,casasiingrijireamedicala.“(s.n.)

• e.ConstitutiaOMS• “Bucuriadeaatingecelmaiinaltstandarddesanatate lacaresepoateaspira

esteundreptfundamental alfiecareifiinteumane...”(s.n.)• f.Constitutia Romaniei• Art.34.“Dreptul laocrotirea sanatatii,al.1.Dreptul laocrotirea sanatatii este

garantat”.(s.n.)

Atrata/anutrata

• Balanta riscuri/beneficii,non-maleficenta/beneficenta

• Dorinta pacientului,preferintele lui (abordareutilitariana)

• Independenta profesionala amedicului

Cuprivire ladecizia deatrata/anutrata

Decizia deatrata seia atunci cand1) Secunoaste cauza2) Exista untratament eficace

pentru acea cauza/boala3) Exista unbeneficiu asteptat,

concret incat pacientulpacientul beneficiaza depeurma acelui tratament

4) Riscul tratamentului nudepaseste riscul bolii debaza (alnon-tratamentului)

Decizia deaNUtrata seia atuncicand:

1) Simptomele bolii nunecesitatratament/interventie

2) Chiar daca simptomeleboliinecesita tratament,nuexista untratamentcunoscut si acceptat,benefic

3) Tratamentele cunoscute suntriscante ;riscul tratamentuluidepaseste riscul bolii debaza (alnon-tratamentului)

4) Nuexista unbeneficiu asteptatdepe urma tratamentului

5) Pacientul autonom refuzatratamentul/interventia

• Opersoanavinesa solicite lacerere efectuarea unui CT.Medicul iicere orecomandaredelamedicul defamilie sau specialist.Pacientul iispune canuaresi doreste sa efectueza odeterminare contracost.Mediculradiologointreaba daca amai efectuat.Pacienta admite caamai facutchiar doua inacelasi an.Medicul iicere insistentsa obtina otrimitere.Pacienta iispune canueproblema lui daca eadoreste sa faca sau nuCT.Epe lista deinterventii disponibile?Arecosturi?Eaarebanii necesari si caurmareeste indiscutie unserviciu caretrebuie prestat.Daca nudorestesa iiia banii ei va mergelaaltcineva.

• Ce sa facamedicul,sa faca sau sa nufaca examinarea?– Raspuns:sa analizeze balanta riscuri/beneficii si numai daca exista beneficii

certe comparativ curiscurile poate da curssolicitarii.Estenerelevant dacaactul medicaleste platit (ex.inprivat):pentru orice actiunemedicalamedicul poarta responsabilitatemorala si legala pentrumijloacele actuluimedical,adica pentru intentie si actiune

– Baza comerciala aactului medicalpoate generaaspecte neetice– Incalcarea independentei actuluimedicaleste defavorabila atatmedicului

(incalcarea libertatii saleafectarea responsabilitatii salelegale),catsipacientului (afecteaza increderea inmedicsi inactul medicalcattimppacientul stie canumedicul conducetratamentul)catsi societatii (societateasufera sa cunoasca caprofesionisti ai sai actioneaza lipsiti delibertate inlimitarea competentei lor dar pastrand totusi raspunderea legala pentruactiunile lor)

• Opacienta vineintr-uncabinetstomatologic solicitandfatetarea tuturor dintilor caredealtfel arata acceptabilfara probleme desanatate dentara.Medicul ointreabadece doreste sa faca aceasta si i seraspunde ca“pentruafiperfecti”.Medicul iiexplica caexista si riscuri maialespe termen lungprivind deteriorarea calitatii nativeasmaltului.Pacienta iiraspunde cadaca medicul nudacurssolicitarii salepe banii sai va mergelaunaltcolegde-allui.

• Ce sa faca medicul sa faca sau sa nufaca tratamentul?– Criteriul profesional si indicatiaprimeaza.Daca balantariscuri/beneficii este infavoarea beneficientei atunci poatesa ofaca.Incaz contrar,chiar daca pierde unpacient (insistem privat),va alege sa nufaca actiunea carenuaducebeneficii acelui pacient si determina riscuri nebalansate deavantaje.

2.Dreptul lainformare.Conflicte:informarea vs.protectia datelor (secretul

profesional),informarea caadevar medical

• Dreptul de a fi informat > dreptul de a cunoaste> starae de proprietate a sanatatii corporale> dreptul de a cunoasteadevarul (daca este cunoscut) ca informare completa> expresie a libertatii (prin optiuni realiste)> exercitiulautonomieie (alegerei inspre cel mai bun interes al sau)

Autonomia BeneficentaAdevarul Minciuna

Dreptul la adevar(obligatia morala de veracitate)

Conflicte: A spune adevarul vs. a ascundeadevarul,adevarul cuorice pret vs.privilegiul terapeutic

• Dreptul la adevar decurge din dreptul la libertate. Ceeste adevarul?

• Transmiterea informatiei obiectiv, corect, cuprinzator, relevant, are la baza respect, fidelitate, incredere.

Incredere Fidelitate,Respect,Datorie

A nu spune adevarul este o forma partiala a minciunii dar tot minciunaDatoria de a comunica eroareamedicala

ASPUNEADEVARUL• Aspune adevarul (veracitatea)este otripla datoriemorala:

– fatadeadevar (insine):exprimand realitatea,insens medical,adevarul poate fi doar unul,dupa cumeste realitatea (daca secunoaste)

– fatadepacient (imperativul deanuminti seadauga dreptului lainformare,adevar,non-maleficenta)

– fatadeconstiintaproprie (deanuminti,non-maleficenta)• Datoria deacomunica eroarea medicala atunci cand seproducesi

deaocorecta inclusiv consecintele sale(nuexista raspunderejuridica penala incazul corectarii)

• Spunand adevarul,informam,informand oferim posibilitateamanifestarii autonomiei si prin aceasta sustinem dreptul lalibertate

• Deasemenea aspune adevarul este oobligatie legala (legea drept.pacientului)

• Unmedicdentistefectueza untratament alunui canalpentrudevitalizare si apoi obturatia dintelui.Unul dinacele folosite serupe.Incerca sa extraga varful acului dar nureuseste.Decidesacontinueobturarea si sa nuspuna despre incident.

• Segandeste:– Daca nuspuncinear sti?Laoradiografie sepoate afla siaceasta il facevinovat pentru neinformare si ridica problemacompetentei.

– Daca spunar trebui probabil sa reintervin sau sa trimitpacientul inalta parte.Poate mis-ar cere si asputea plati sidespagubiri,precum costul acelor tratamente.

• Saspuna sau nuspuna?Da,sa spuna adevarul decurgand dincomplicatie.Pentru complicatii pacientul areconsimantulinformat semnat.

• Estevinovat deincident?Cel mai probabil,NU.Dardaca nuspune devine suspectcaaascuns complicatia.

Privilegiul terapeuticCriteriile caretrebuie luate inconsiderare atunci cand seapeleaza/nuseapeleaza laprivilegiulterapeutic (motiveinparanteza):• natura patologiei (cancer)si

prognosticul (infaust)• certitudinea asupra diagnosticului

cu prognostic infaust• psihologia pacientului carepoate

decide dincolo deevolutia bolii siplanul terapeutic saisi producarau scurtand astfel supravietuirea

• personalitatea pacientului (ex.pacient depresiv vs.pacientluptator)

Nupoate apela laprivilegiul terapeuticatunci cand:• Pacientul este autonomsi asteapta

adevarul asupra starii saledesanatatesperand ca odataaflat sa inceapa salupte pentru vindecarea sa

• Pacientul areoboala contagioasa careimpunedeclarare obligatorie (ex.SIDA,tuberculoza,etc.)

• Pacientul necesita oalta interventiemedicala/chirurgicala pentrucaretrebuie sa isi exprime consimtamantulinformat (ex.ablatia tumorii:inacestcaz oprind aflarea adevarului initialmedicul ajunge sa minta privitor lamotivele interventiei;obtinereasemnaturii consimtamantului delafamilie cattimp pacientul este autonomsi majoreste ilegala).

• Opersoanasexfeminin de68deani,vaduva,sufera oafectiunegastrointestinala demai mult timp (dureri,constipatie-diaree).Inacelasitimp este puternic depresiva dupa pierderea sotului inurma cu7ani careafostgrav bolnav si acopilului inurma cu3ani intr-untragicaccident;inacest sens afostdemai multe ori internata inspital.Areunnepot careaadus-olaspital.Actualmente seinterneaza pentru scaunediareicerepetate.Seefectueaza untranzit baritat careindica prezenta uneiformatiuni colonice.Markerii sunt pozitivi pentru cancercolonic.

• Trebuie sa iiceara CIpentru a-Ifaceobiopsie si apoi dupa analizahistopatologica sa iispuna adevarul ori carear fi acesta.Mediculapreciaza capacienta ar fi autonoma insensul caar avea capacitatedeintelegere si capacitatededecizie si caatare ar trebui sa iispunaadevarul.Inpluselconsidera canutrebuie sa minta.

• Nepotul vinesi il roaga insa sa nuiispuna adevarul daca rezultatul estedefavorabil pentru camatusa lui va decidesa moara dat fiind casotul eieste deasemenea decedat si astarii dedepresie.

• Ce sa faca,sa spuna sau sa nuspuna?– Raspuns:sa exercite unprivilegiu terapeutic daca controlulpsihologic/psihiatric confirma starea depresiva si posibilitateaabandonului terapeutic ori adeciziei autolitice.

• DoamnaIde79anicudiabetnoninsulinicesteinternatacugangrenalaprimele2degetedelapicioruldrept.Defel locuieste singura si nu-iplac doctorii.Nici acum inspital nuseomoara dupa ei dar intelege cadeaici poate primi ingrijiri medicale ininteresul sau.Iserecomandaantibioterapie i.v ptosaptamana dar dinpacatenuareraspunsfavorabil.Doctoriirecomandaamputateadegetelorafectate:pacientarefuzaspunandcastiaeacamediciinuiisuntprietenibunisiafirmacanuiiesteclarcevorfacecudegeteleeidupaamputatiesiacestlucruiidaonelinisteastfelincatpreferasanuseamputeze.

• Cetrebuiesafacamediciiinprimainstanta?• Saosedezesisaoamputezesalvandu-iviata?• Saopunasasemnezecarefuzasisaoexternezecunoscandcaacasa

vaintrainsoctoxico-septicsivamuri?• Sadiscutemaimultdespresoartaacelordegetesieventualsaapeleze

launajutorspecializat(psiholog)pentruaobtineconsimtamantulinformatpanalaurma?

• Saanunte112?• Sachemepolitiapentruaasistainternareaintr-osectiedepsihiatrie?

3. Dreptul la intimitateDreptul la intimitate vs. dreptul la informatie publica

Secretul profesional (confidentialitatea medicala)

Dreptul lalibertateDreptul laproprietateDreptul laautodeterminare

Dreptul lasanatateDreptul laviata Binele socialFidelitate

• Doamna Vde29ani descopera casufera deepilepsie.Pacienta mentioneaza intrecere medicului (medicdefamilie)caarecarnetdeconducere si caeste fericita capoate sa conduca dat fiind faptul cadivortata fiindconducesi faceaprovizionarea impreuna cufetita sade3ani.Pacienta areconvulsii foarte raresi seafla subanticonvulsivante pe caresi leia.

• Ce trebuie sa faca medical?• 1.Saanute politia pt.suspendarea carnetului?• 2.Sanuanunte respectand secretul professional?

4.Dreptul laautodeterminare.Autonomia si deliberarea morala

• D.A. decurge din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturifundamentale).

• In baza dreptului la autodeterminare, fiecare om aflat in deplinatateafacultatilor sale psihice poate lua decizii prin care isi administreaza singurviata si interesele (autoguvernare) manifestand dreptul de a decide asuprapropriei sale persoane.

• Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este:

1. in masura sa se autodetermine (are capacitate psihica) 2. doreste sa se autodetermine (are voluntariat)

• Daca da, medicul trebuie sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientuluisãu incat:

1.Sa lase acea persoana sa se autodetermine (datorie negativa de a nu interfera)2.Sa ajute acea persoana sa se autodetermine (datorie pozitiva de a informa)

• Dinpunct devedere medical(si juridic)pacientul sepoate autodetermina cattimp este autonom.

• Opersoana este autonoma atunci cand are:– Capacitatea deaintelege situatia incareseafla (capacitatedeintelegere)– Voluntariat (aredorinta sa seautodetermine)– Capacitatedecizionala:

• poate lua decizii (intelegand optiunile)• ia decizii• Deciziile sunt ininteresul sau inraport cusituatia incareseafla

• Cattimp pacientul estemajorsi autonomdeciziile saletrebuie respectate,respectand astfel dreptul sau deaseautodetermina (dreptul laviata,libertate sisecuritate)si dreptul lalibertate.

• Incazul incarepacientul nusepoate autodeterminamedicul trebuia sa ia deciziiinnumele sau si inraport cusituatiamedicala,mereu numai spre cel mai buninteres alacestuia;unul dintre aceste interese este ca cei ce potautoriza actulmedicalsa fieinstiintati (i.e.familia).

Autonomia este o stare a psihismului unei persoane in baza careiaaceasta isi poate exercita competenta legala de a semna documente, a lua decizii, etc.

Avand autonomie o persoana are competenta legala si ca urmare poateautoriza actul medical (a semna consimtamantul informat)

Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern

• Conditionalitati interne: – Capacitatea de intelegere: a intelege situatia in care se afla– Capacitatea de a se manifesta voluntar (voluntariat): a se manifesta

voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se autodetermine; autos =propriu; nomos= lege)

– Capacitate decizionala:• Intelege optiunile/alegerile pe care le are a face • Alege intre optiuni prin rationament adica in interesul sau in raport

cu situatia in care se gaseste• Comunica optiunea aleasa/decizia

• Conditionalitati externe: – Libertatea– Informarea

• Anaare11ani si este tratata deosteosarcom lamana stanga careatrebuit sa-i fieamputata apoi aurmat ocura lunga dechimioterapie.Afost inremisie pt18luni si s-adescurcat foarte bine intotacest timp revenind chiar lascoala si avand maregrija deproteza sa eficienta,dar este trista caatrebuit sa renunte lapisica sa.

• Analizele recente insa arata revenirea masiva abolii cumetastaze pulmonare diseminate.Indiferentdetratamentul agresiv ce sepoate aplica,sansele fetitei devindecare sunt minime.

• Intrucat este unminoremancipat si pentru catottimpul acreat oalianta terapeutica invedereainsanatosirii salei sespune Anei careeste situatia si catrebuie sa continuetratamentulpemaideparte.

• Dedataasta insa Anarefuza continuarea tratamentului si estemai aleseste foarte suparata pemedicisi pe familia sa spunand cadeja i-aufost luate bratul si pisica si cace altceva vor sa-i mai ia si caasta iiajunge si s-asaturat de3ani decand totul este intors pe dos.Parintii insista incontinuareatratamentului neputand sa accepte caisi vor pierde copilul iubit fara afacetotce sepoate pentruviata lui pana lacapat.

• Afost cerut sfatul unui psiholog si alunui psihiatru ajungandu-selaconcluzia caAnaeste desiemancipata este probabil incapabila sa ia decizii cuprivire laadministrarea tratamentului,cafoarteprobabil nuintelegemoartea intrucat vorbeste tottimpul despre pisica sa si nudespre posibilitateadisparitiei salesi caeste intr-ostaredeanxietate avansata.

• Personalul este reticentinaimpune tratamentul cuforta stiind suferinta dintrecut acopilului.Ce sa faca medicul curant?• a.Sadea curssolicitarii fetitei impotriva vointei familiei• b.Sadea curssolicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului• c.Saincerce sa convinga parintii dezadarnicia tratamentului si apoi sa dea cursimpreuna solicitarii

fetitei fara insa ainceta asistenta medicala adresata suferintei,durerii si suportul psihologic catre fetiabolnava.

C.Modele alerelatiei medic-pacient

1. Modelpaternalist:bazat pe atitudineapaternalista a medicului (de inspiraţie europeană)

2. Modelinformativ:bazat pe autonomiapacientului in relatie cu medicul (de inspiraţie americană)

3. Modelinterpretativ:bazat pe autonomiapacientului in relatie cu medicul care este un interpret in relatia cu pacientul

4. Modeldeliberativ:bazat pe dezvoltarea unei relaţii (de prietenie)

Model paternalist:bazat pe atitudinea

paternalista a medicului(de inspiraţie europeană)

Model informativ: bazatpe autonomia pacientuluiin relatie cu medicul (de inspiraţie americană)

Model interpretativbazat pe autonomia

pacientului in relatie cu medicul

Modelul deliberativ: bazat pe dezvoltarea

unei relaţii

Principiul etic care prevalează

Beneficienţa asupra autonomiei.

Autonomia asupra beneficenţei

Autonomia asupra beneficenţei.

Beneficenţa se împleteşte cu autonomia.

Cine decide în modelul de relaţie.

Rolul medicului

Medicul

Medicul este în control. Medicul ca reprezentant al pacientului.

Pacientul

Pacientul este în control. Medicul ca un consultant medical

Pacientul

Pacientul este în controlMedicul ca interpret.

Pacientul.

Pacientul este în controlMedicul ca prieten.Alianţa terapeutică

Construcţia modelului de relaţie

i. Medicul este depozitarul cunoaşterii

ii. Medicul staruie sa isipastrezeindependenta

iii. Valorile medicului sunt transferateasupra pacientului

i. Prin exercitiuldrepturilor sale, informare, libertate, pacientul se autodetermina(exercitiul drepturilorsale civile).

ii. Pacientul îşi administrează singur propriile valori

i. Prin intuitivismmedicul anticipează dorinţele pacientului.

ii. Medicul este un consilier si un interpret

iii. Medicul coboaralanga pacient pentrua-l ajuta sa isiregaseasca propriilesale valori înţelegandinformaţia

i. Prin auto-dezvoltare medicul oferacunoastere

ii. pacientul dobandesteel singur informatia, in cunostiinta de cauza.

iii. Medicul ridicapacientul la nivelulintelegerii sale

iv. Alianta terapeuticav. Medicul este

prietenul pe care îl ai pentru scurt timp

vi. Decizia decurge dintr-o negociere