Capitolul XIV - PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL

Patologia canalului peritoneo-vaginal (CVP) grupează herniile inghinale la băieţi şi fete, hidrocelul şi chistul de cordon. Aceste anomalii curent întâlnite la copil au aceeaşi originea comună - absenţa de închiderea a CPV.

DATE DE EMBRIOLOGIEPornind din luna a 3-a de viaţa intrauterină, peritoneul abdominal formează o prelungire numită CPV

care coboară traversând canalul inghinal în scrot. La băieţi CPV însoţeşte testicolul în migrarea sa din poziţia lombară până în scrot; la fetiţe acompaniază ligamentul rotund.

Acest canal se obliterează între luna a 8-a şi a 9-a, lăsând un cordon fibros, iar în partea sa distală formează vaginala testicolului.

O anomalie de închiderea a CPV se manifestă la vârste diferite ca o hernie, hidrocel sau chist în funcţie de lărgimea canalului şi gradul de permeabilitate.

Un canal total permeabil la băieţi se manifestă ca o hernie inghino-scrotală sau hidrocel comunicant în funcţie de lărgimea canalului; la fetiţe ca o hernie în care poate hernia ovarul.

Un canal parţial permeabil, în funcţie de nivelul de obturaţie ca o hernie inghinală, chist de cordon sau hidrocel necomunicant.

NOŢIUNI FUNDAMENTALEAceste anomalii, de obicei sunt recunoscute în primele luni de viaţa, dar se pot manifesta la vârsta

mersului sau câţiva ani mai târziu; canalul permeabil poate rămâne mult timp vid.Asocierea acestor afecţiuni este posibilă la acelaşi copil.Bilateralitatea este frecventă şi poate avea toate aspectele.Persistenţa anormală de CPV se acompaniază adesea cu o anomalie de migrare a testicolului.Diagnosticul acestor afecţiuni diferite se pune pe sediul tumefacţiei, starea orificiului inghinal profund,

reductibilitate şi transiluminare.Tratamentul constă în suprimarea CPV pe cale inghinală, indiferent de anomalie.

HERNIA INGHINALA LA BĂIEŢIEste cea mai frecventă anomalie de CPV expusă la riscul de strangulare herniară.

HERNII NECOMPLICATEEste uşor de recunoscut în faţa unei tumefacţii inghinale sau inghino-scrotale, oblică în jos, întinsă de la

orificiul inghinal în care se angajează până la partea înaltă a bursei. Această tumefacţie este:- moale, nedureroasă;- creşte de volum la plâns, efort;- uşor reductibilă cu un angajament caracteristic.

Dacă hernia este mică şi se exteriorizează cu intermitenţă este dificil de recunoscut. Examenul clinic provoacă exteriorizarea în poziţie verticală apăsând pe abdomen. Uneori, diagnosticul este reţinut numai pe constatarea mamei.

În toate cazurile, examenul trebuie să precieze poziţia testicolului şi să caute o anomalie condrolaterală.

HERNIA STRANGULATĂStrangularea herniară poate releva o hernie necunoscută; de obicei este o complicaţie a micilor hernii în

primele 6 luni de viaţă. Constituie o veritabilă urgenţă dată de riscul necrozei intestinale şi uneori necroza testicolului.

Diagnosticul este uşor în faţa unei hernii cunoscute reductibilă până la strangulare, după care devine ireductibilă, antrenând gemete şi crize, cu refuzul alimentaţiei, cu vărsături şi oprirea tranzitului. Tumefacţia este în tensiune sub o piele normală sau inflamatorie, dureroasă la nivelul coletului şi ireductibilă. Este opacă la transiluminare.

Examenul va aprecia evoluţia sindromului ocluziv, ocluzia este adesea rapidă la această vârstă.Dacă este o hernie relevată de strangulare, diagnosticul ezită uneori cu un chist de cordon cu apariţie

brutală. Dar în acest caz tumora este suspendată şi lasă liber orificiul inghinal.

1

TRATAMENTHerniile necomplicate: tratamentul constă în suprimarea CPV:

d’emblee pentru:o herniile voluminoase;o herniile dificile de redus;o herniile descoperite la vârsta mersului sau mai târziu;

după eşecul bandajului herniar pentru herniile mici intermitente ale sugarului înainte de 6 luni.Hernia strangulată:

impune reducerea prin taxis în urgenţă:o copilul calmat printr-o baie caldă, administrarea de fenobarbital pe cale rectală;o reducerea cu două mâini cu blândeţe, progresiv;o verificarea reducerii prin asigurarea că orificiul inghinal este liber;o menţinerea reducerii printr-o pelotă;o instalarea copilului pe un pat înclinat cu capul în jos, administrarea de calmante într-o

cameră propice pentru somn. După jumătate de oră 80% din hernii se reduc singure. În caz de eşec, reducerea se face prin taxis.

intervenţia se justifică în caz de:o eşec al reducerii prin taxis;o strangulare în stadiu de ocluzie certă;o persistenţa semnelor de ocluzie după o reducere normală.

HERNIA DE OVARMai puţin frecventă ca cea a băieţilor, hernia inghinală la fete poate conţine intestin subţire sau epiploon;

de fapt cel mai adesea conţine ovarul sau trompa.Se observă în primele 6 luni de viaţă şi are riscul de torsiune şi necroză de ovar. Acest risc justifică

intervenţia în semiurgenţă în toate herniile de ovar.

DIAGNOSTICEste uşor prin constatarea unei tumefacţii prepubiene situată în porţiunea înaltă a buzelor mari.

Palparea notează adesea o mică masă mobilă care corespunde ovarului şi care se poate reintegra spontan.Adesea, diagnosticul este pus în faţa unei tumefacţii intermitente, examenul local notând lărgirea

orificiului inghinal.Bilateralitatea unei hernii de ovar impune studil sexului cromatidian.

TRATAMENTTratamentul chirurgical este în semiurgenţă datorită riscului de necroză a glandei.

CHISTUL DE CORDONChistul de cordon rezultă din închiderea CPV la 2 extremităţi. Apariţia sa este brutală.

DIAGNOSTICEste afirmat pe o tumefacţie:

rotundă sau alungită situată în lungul cordonului; mobilă remitentă; ireductibilă dar nedureroasă.

TRATAMENTEvoluţia este adesea spre regresie spontană în câteva luni. Puncţia este inutilă şi periculoasă. Chirurgia

este indicată dacă chistul nu are tendinţă de resorbţie.

HIDROCELULEste adesea constatat în primele luni de viaţă şi se manifestă printr-o bursă cu volum considerabil ce

nelinişteşte părinţii. Este cea mai frecventă cauză de burse crescute în volum la copil.

DIAGNOSTICBursa mărită de volum uni- sau bilaterală:

2

nedureroase, fără semne inflamatorii; conţinut clar la transiluminare; reductibilitatea afirmă un hidrocel comunicant; ireductibilitatea şi uşoară tensiune afirmă un hidrocel necomunicant.

TRATAMENTRegresia spontană este obişnuită la sugar.Puncţia este inutilă şi periculoasă;Tratamentul chirrugical în caz de persistenţă la vârsta mersului.

DE REŢINUT!Toate aceste afecţiuni (hernia inghinală la băieţi şi la fetiţe, hidrocelul, chistul de cordon) au origine

embriologică comună, de aceea tratamentul lor va fi acelaşi: închiderea şi rezecţia canalului peritoneo-vaginal.

Capitolul XV - TORSIUNEA DE TESTICUL ŞI ANEXE

Compromiţând în câteva ore vitalitatea testicolului, torsiunea cordonului spermatic este o urgenţă chirurgicală extremă. Întârzierea de diagnostic şi terapie duce la necroza definitivă a glandei.

Trebuie avută în vedere în totate “scroturile acute” ale copilului creşterea de volum a bursei care devine dureroasă.

ANATOMIE1. Torsiunea supra-vaginală interesează cordonul spermatic deasupra fundului de sac vaginal şi se observă cel mai adesea înainte de 3 ani la m.n. fie în utero, fie la naştere.2. Torsiunea intra-vaginală interesează cordonul la polul superior al testicolului - apare la copilul mare.3. Torsiunea anexelor, mai rară, este o torsiune a vestigiilor embrionare (hidatida Morgagni) care survine la copilul mai mare.

CONSECINŢEFie intravaginală sau supravaginală se întrerupe returul venos al glandei, apoi cel arterial conducând la

infarct şi necroză de testicol.Aceste leziuni devin în câteva ore ireversibile, pierderea spermatogenezei în 6 ore, necroza celulelor

Leydig în 10 ore => de aici necesitatea unei intervenţii în extremă urgenţă.

DIAGNOSTICTorsiunea cordonului la copilul mare

Debutul este brutal prin dureri scrotale acute, agravate de mers, iradiind în fosa lombară sau fosa iliacă homolaterală acompaniat uneori de vărsături şi greaţă reflexe. Foarte repede bursa creşte în volum cu o piele edemaţiată şi un testicol dureros.

Istoricul găseşte uneori noţiunea de crize dureroase cu rezoluţie spontană.Examenul local: bursă mare, testicol tumefiat extrem de dureros, fără transiluminare. Cordonul

sprajacent este infiltrat, orificiul inghinal normal.La debut nu are febră şi simptome urinare.Singură, noţiunea de sindrom dureros scrotal acut la copil impune diagnosticul de torsiune şi

verificare chirurgicală. Ezitarea între orhiepididimită şi torsiune nu trebuie să amâne gestul chirurgical. Justificarea acestei atitudini:

epididimita este rară la copil în afara unui context de uropatie malformativă, în particular, de uretră;

diagnosticul direfenţial între epididimite şi torsiune se pune pe modul de apariţie a durerilor, febră, semne urinare;

examenele confirmând oprirea circulatorie nu sunt totdeauna disponibile (Doppler) sau sunt inconstante în cadrul urgenţei (scintigrafie);

explorarea chirurgicală pentru epididimită este fără consecinţe şi trebuie urmată de un examen de urină şi urografie pentru a căuta o uropatie subjacentă.

3

În absenţa tratamentului scrotul devine roşu, suculent, pseudoflegmonos, edemul invadând şi bursa contralaterală, febra devine constantă cu semne urinare adesea.

Torsiunea de cordon la nou-născut şi sugarTabloul de torsiune se rezumă constant la o bursă mare, lejer inflamatorie. Palparea descoperă un

testicol dur, crescut în volum, sensibil, opac la transiluminare, ceea ce elimină formal un hidrocel, cordonul spermatic este normal şi canalul inghinal liber.

Noţiunea de plânsete şi vărsături permite adesea să precizeze debutul acestei afecţiuni.Verificarea chirurgicală este obligatorie şi din păcate cel mai adesea un testicol negricios necrozat.

Torsiunea de hidatidăRealizează un tablou subacut: dureri cu apariţie brutală dar surdă, jenând mersul acompaniindu-se de o

tumefacţie scrotală moderată.Examenul local arată un hidrocel moderat cu un testicol efectiv dureros la polul superior. Hidatida este

percepută sub forma unei mici tumorete la polul superior. Este obiectivată prin transiluminare sub forma unui punct negru.

Torsiunea de testicol ectopicRară, diagnosticat dificil, tabloul fiind de dureri abdominale cu vărsături şi sensibilitate unei burse vide -

palparea sistematică a burselor în sindroamele abdominale acute.

TRATAMENTÎntreprins în 6 ore de la debut şi depinde de aspectul intraoperator al glandei şi constă în esenţă în

detorsionare, astfel: testicol necrozat - exereză, doar pentru sugar conservare sperându-se într-o recuperare

ulterioară; testicol care se recolorează - conservarea glandei; în torsiunea de hidatidă - excizie indiferent de aspectul ei; fixarea testicolului condrolateral pentru a evita torsiunea identică de partea opusă.

TUMEFACŢIA BURSEI SCROTALE

DE REŢINUT!Singură, noţiunea de sindrom dureros scrotal acut la copil impune diagnosticul de

torsiune şi verificarea chirurgicală.

4

Capitolul XXVII - OSTEOMIELITA HEMATOGENĂ

DEFINIŢIE. ETIOLOGIEOsteomielita este infecţia hematogenă a osului şi apare mai frecvent în perioada de creştere, la nou-

născut şi la copii între 8 şi 10 ani. Afectează în special metafizele fertile ale oaselor lungi, în aproximativ 90% din cazuri (“se apropie de genunchi şi se îndepărtează de cot”), dar poate afecta practic orice os al scheletului. Germenul implicat este Stafilococul aureu în 90% din cazuri. Poarta de intrare este vizibilă în jumătate din cazuri: impetigo, piodermită, furunculoză, plăgi infectate, etc. Deci, este necesară prevenirea osteomielitei prin tratarea corectă a acestor afecţiuni. Un traumatism recent poate coincide cu debutul unei osteomielite, dar nu există traumatism cu febră.

FIZIOPATOLOGIEOPRIREA METAFIZARĂ A GERMENULUI

Plecând dintr-un focar infecţios aparent sau inaparent, germenii trec în fluxul sangvin (bacteriemie) şi se localizează la nivelul metafizelor fertile. La acest nivel reţeaua mare de capilare sinusoide încetinesc foarte mult circulaţia sângelui, astfel germenii se vor opri la acest nivel. Adesea germenii sunt distruşi de sistemul reticulo-endotelial metafizar. Rareori apare o infecţie localizată atenuată: varietatea subacută sau cronică (abcesul Brodie sau osteomielita cronică d’emblée).

METAFIZITA ACUTĂInfecţia începe din aria medulară şi prezintă 2 faze: o fază de difuziune, responsabilă de starea

septicemică, apoi apare rapid o limitare a infecţiei prin trobboză vasculară şi apariţia unui ţesut conjuncţiv de apărare.

ABCESUL SUBPERIOSTICDifuzarea infecţiei din metafiză în structurile subcorticale menţine o detaşare a periostului, îniţial prin

serozitate, apoi prin puroiul abcesului. Gravitatea abcesului este dată de presiunea exercitată de acesta asupravascularizaţiei periostului, care agravează necroza şi conduce la sechestre osoase voluminoase.

OSTEOMIELITA CRONICĂApariţia necrozei produce faza cronică a osteomielitei, ce constă în lungi perioade de supuraţie cu

sechestre osoase şi episoade acute, sechestre mai mult sau mai puţin întinse, detaşate de osul viabil, putând apare fracturi pe os patologic care menţin supuraţia. Apare o reacţie periostală care tinde să includă şi să izoleze sechestrele. În cele din urmă, cosecinţele care apar constau în sterilizarea cartilajului de creştere, piederea integrităţii osului prin sechestre diafizare, leziuni ale articulaţiei din vecinătate.

IMPORTANT! Trebuie stabilit un diagnostic precoce pentru a oferişansa unui tratament precoce, înaintea instalării

trombozei vasculare; Trebuie descoperite şi drenate abcesele subperiostice pentru a restabili şi o vascularizaţie alternativă

periostală în vederea evitării necrozei osoase.

OSTEOMIELITA ACUTĂ LA DEBUT

DIAGNOSTICDiagnosticul osteomielitei acute este în esenţă unul clinic. Este uşor de stabilit în cazurile obişnuite, cu

localizare aproape de genunchi şi departe de cot. Debutul este brutal şi apare la un copil sănătos (furtună pe cer senin) cu două simptome majore: durere puternică, ca într-o fractură, exacerbată de orice mişcare (o durere pe care copilul nu o va uita niciodată); localizarea durerii este în vecinătatea articulaţiei, antrenând o impotenţă funcţională totală. Al doilea element major este reprezentat de un sindrom infecţios, care este de asemenea brutal, cu febra 400C, vărsături, stare de prostraţie, delir.

EXAMENUL CLINICCopilul este ostil şi nu cooperează, de aceea examenul clinic trebuie efectuat cu blândeţe, de o manieră

progresivă, palpând regiunea respectivă cu o mână sau cu ambele mâini pentru a observa orice caracter şi particularitate a durerii. Acest tip de durere prezintă următoarele caractere:

este circulară, “trasând” practic conturul metafizei osoase;

5

este segmentară, interesând metafiza; nu este întâlnită în altă parte; este extraarticulară – mişcările blânde ale articulaţiei demonstrează mobilitatea acesteia.

EXAMENE COMPLEMENTAREInvestigaţiile complementare sunt aproape nerelevante pentru confirmarea diagnosticului şi nu trebuie

să aşteptăm rezultatul acestora pentru începerea tratamentului. AStfel, hemograma va indica leucocitoză, un VSH crescut şi proteina C reactivă pozitivă. Toate acestea sunt martorii unui sindrom infecţios. Hemoculturile izolează germenul în 50% din cazuri, acesta fiind reprezentat aproape întotdeauna de stafilococul aureu. O radiografie normală poate servi pentru comparaţie.

Diagnosticul este în esenţa unul clinic, exceptând erorile!

ERORI DE EVITAT! Noţiunea de traumatism nu trebuie să ne conducă către un diagnostic de contuzie, pentru că nu există

contuzii febrile; Radiografia normală nu exclude diagnosticul; Palparea extremităţii oaselor trebuie efectuată la toţi copiii febrili.

TRATAMENTTratamentul osteomielitei acute reprezintă o reală urgenţă:

“Tratând un diagnostic precis, tratăm prea târziu”. “Antibioterapie în primul sfert de oră şi imobilizare gipsată în prima jumătate de oră”.

Acestea reprezintă două reguli de bază în tratamentul osteomielitei acute. Antibioterapia trebuie orientată către Stafilococul aureu, cel mai frecvent întâlnit germen. În primele 5-6 zile se începe cu un tratament parenteral intravenos, cu doze gigante, continuând apoi cu un tratament oral. Imobilizarea gipsată trebuie menţinută cel puţin 6 săptămâni, cu prinderea articulaţiilor supra şi subjacentă.

Pentru supravegherea evoluţiei este necesară monitorizarea curbei febrile (de două ori pe zi), a durerii şi a stării generale. Un nou bilanţ biologic trebuie efectuat după 8 – 10 zile de tratament, iar unul radiologic şi inflamator la sfârşitul tratamentului.

ABCESUL SUBPERIOSTICExistă anumite cazuri în care boala este pusă în evidenţă doar după 3-8 zile de evoluţie.

DIAGNOSTICDiagnosticul este în general stabilit pe semnele de inflamaţie, tumefaţia dureroasă a membrului asociată

cu impotenţă funcţională, atitudine antalgică, a articulaţiei alăturate, şi sindrom infecţios mai mult sau mai puţin sever. Radiografia arată leziuni osoase în 50% din cazuri, cu diferite aspecte şi intensităţi: reacţie fină periostală (apoziţie periostală), osteoliză metafizară limitată. În absenţa oricăror leziuni osoase, cea mai gravă eroare de diagnostic este confuzia osteomielitei cun un banal abces al părţilor moi. Puncţia efectuată cu un ac voluminos aduce la suprafaţă puroi cu germeni (stafilococi).

Diagnosticul poate fi dificil în anumite localizări: osteomielita cu localizare femurală superioară – diagnostic diferenţial cu o artrită septică; osteomielita pelvină – atitudine vicioasă a şoldului cu tumefacţie internă sau externă; osteomielita cu localizare costală – produce abcese ale peretelui toracic.

Bilanţul de extensie cuprinde: septicopioemia – 25% din abcesele subperiostice conduc la septicopioemie; stafilococie pleuro-pulmonară; pericardită purulentă; meningită; alte localizări osoase.

TRATAMENT Evacuarea abcesului – trebuie efectuată printr-o incizie largă; Imobilizare gipsată – obligatoriu; Antibioterapie; Alte localizări septico-pioemice sunt tratate în funcţie de localizare.

PROGNOSTIC

6

Mortalitatea este încă crescută în 5% din varietăţile septicopioemice. Din punct de vedere infecţios şi funcţional există cazuri care au o evoluţie proastă, chiar sub un tratament corect condus.

OSTEOMIELITA CRONICĂAceasta poate fi rezultatul unui abces, chiar corect tratat. În final, osteomielita cronică apare după o

osteomielită acută neglijată sau prost tratată.Bilanţul trebuie să aprecieze:

supuraţia – localizarea fistulelor, lungimea acestora; ţesuturile moi – atrofie, necroze tegumentare; tulburări osteoarticulare cum ar fi anchilozele şi deviaţiile articulare, deviaţia axului membrului,

fractură patologică, pseudartroză septică, lungime inegală a membrelor.

TRATAMENTScopurile tramentului sunt: vindecarea infecţiei, întărirea oaselor, vindecarea tegumentelor şi, în cele din

urmă, corecţia sechelelor. Tratamentul este aplicat timp îndelungat, este foarte dificil şi utilizează procedee ortopedice.

DE REŢINUT! Palparea extremităţilor osoase şi verificarea mobilităţii articulare trebuie esfectuate sistematic la toţi copii

febrili, ca şi examenul faringelui, plămânilor şi examenul urinii; Diagnosticul de osteomielită acută este esenţialmente unul clinic; Tratamentul osteomielitei acute constituie o urgenţă extremă; Administrare de antibiotice în primul sfert de oră, imobilizare gipsată în prima jumătate de oră; A trata un diagnostic precis, tratăm prea târziu; Toate abcesele apărute la nivelul membrelor trebuie să ne determine să căutăm o origine osoasă.

Capitolul XXVIII - ARTRITE ŞI OSTEOARTRITE SEPTICE

Acestea pot fi observate la orice vârstă pot atinge orice articulaţie. Fără un diagnostic şi tratament precoce conduc la distrucţia articulaţiei.

ETIOLOGIEGermenul implicat este în general stafilococul, dar există şi cazuri cu alte etiologii, cum ar fi germenii

Gram negativi, şi în special la sugari. Însămânţarea articulaţiei se produce prin contact direct (situaţii rare), în cazul unor plăgi cu interesare articulară, după puncţie articulară sau pe cale hematogenă (cel mai frecvent). Infecţia porneşte de la poarta de intrare care poate fi: focar ORL., infecţii digestive, etc. Cel mai des afectate articulaţii sunt şoldul, genunchiul şi articulaţia umărului.

Toate plăgile ce se produc în vecinătatea unei articulaţii trebuie considerate plăgi articulare până la proba contrarie.

FIZIOPATOLOGIEExistă două aspecte ale infecţiei articulare: artrite pure, fără implicare osului, frecvente la copilul mare şi

care au un prognostic favorabil dacă diagnosticul este stabilit precoce şi osteoartrite cu leziuni metafizo-epifizare, frecvente la sugar şi copilul mic, până la 2 ani.

Infecţia osteoarticulară ce apare la sugari este mai frecventă la nivelul soldului şi articulaţiei scapulo-humerale datorită situaţiei intraarticulare a metafizei şi permeabilităţii vasculare a cartilajului de creştere înaintea vârstei de 1 an. Astfel se explică de ce la sugar o infecţie articulară afectează de la început şi metafiza osoasă.

CONSECINŢEIndiferent de primul impact al germenului, cavitate articulară reacţionează prin acumularea de lichid

purulent, responsabil de ulceraţia cartilajului articular, distensia capsulei ce poate conduce la luxaţie patologică, în special în afectare şoldului şi distrucţia circulaţiei metafizo-epifizare, astfel vascularizaţia capului femurla va fi întreruptă. Efectele acestor factori la nivelul şoldului la sugar explică gravitatea şi frecvenţa sechelelor: tulburări de creştere, necroze totale sau parţiale ale capului femural, luxaţia de şold patologică.

Prezenţa epanşamentului intraarticular este relevată de:

7

- în artritele superficiale (genunchi, gleznă, shoulder, elbow) se poate observa prin inspecţie sau poate fi decela palpator. Articulaţia este tumefiată, roşie, caldă, iar şocul rotulian este prezent;- în artritele profunde (şolt) acumularea de lichid este relevată radiologic, ecografia sau prin puncţie articulară.

DIAGNOSTICARTRITE SUPERFICIALE

Indiferent de vârsta copilului şi de expresia sindromulu infecţios, diagnosticul de monoartrită septică este stabilit pe:

durere şi impotenţă funcţională; articulaţie roşie, tumefiată; limitarea dureroasă a mişcărilor; prezenţa şocului rotulian sau distensie capsulară.

Radiografia caută identificarea de leziuni osoase asociate. Diagnosticul este confirmat prin puncţie articulară.

ARTRITA DE ŞOLD LA NOU-NĂSCUT ŞI SUGARCIRCUMSTANŢE DE DESCOPERIRE

În stadiul de sechele: luxaţie patologică de şold; cicatricea existentă este martorul evacuării abcesului şi bineînţeles radiografia este evident;

În stadiul de abces periarticular: tumefacţie voluminoasă a coapsei care evoluează de câteva zile cu liză metafizară sau semne de luxaţie pe radiografie.

DIAGNOSTICUL PRECOCE1. Sindromul infecţios – îmbracă aspecte variate: hipertermie, manifestări digestive, meningită, etc;2. Semnele locale au valoare orientativă, acestea fiind: atitudine antalgică (flexia membrului),

pseudoparalizie sau asimetrie articulară, mai bine evidenţiată ţinând sugarul din axile. Se poate constata şi edemul membrului afectat;

3. Radiografia de bazin arată prezenţa epanşamentului articular (spaţiu articular lărgit), îngroşarea capsulei articulare şi caută leziunile metafizare, iar uneori chiar reacţie diafizară;

4. Ecografia pune în evidenţă prezenţa epanşamentului articular;5. Puncţia confirmă diagnosticul şi decomprimă articulaţia;6. Căutarea altor localizări infecţioase.

ARTRITA DE ŞOLD LA COPILUL MAREArtrita de şold la copilul mare este relevată prin durerea atroce cu instalare rapidă care atrage atenţia,

atitudine antalgică în flexie, impotenţă funcţională, limitarea dureroasă a mişcărilor în articulaţia şoldului respectiv. Sindromul infecţios este evident, dar variabil ca intensitate. Radiografia de bazin arată un spaţiu articular lărgit, iar o radiografie normală nu exclude diagnosticul. Ecografia pune în evidenţă epanşamentul intraarticular, iar puncţia confirmă diagnosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALSindromul infecţios poate domina tabloul clinic şi poate ascunde semnele locale. Deci, examinarea

fiecărei articulaţii este binevenită în această situaţie. Putem face diagnostic diferenţial cu următoarele afecţiuni: traumatism, dar în traumatism nu există febră. boala Bouillard (reumatismul articular acut) – absenţa criteriilor majore ale bolii. Varietatea

monoarticulară este excepţională. flexum extraarticular al coapsei.

Căutarea unei cauze este necesară şi obligatorie cu scopul de a descoperi un abces în fosa iliacă, un adeflegmon retrocrural, un abces lombar sau o osteomielită pelvină.

TRATAMENTTratamentul include trei componente majore:

Antibioterapia; Evacuarea puroiului; Imobilizarea articulaţiei.

Antibioterapia se efectuează în raport de etiologia suspicionată (natura germenului implicat): germeni Gram negativi la nou-născut şi sugar şi Stafilococul aureu la copilul mare.

8

La nou-născut şi sugar, datorită gravităţii infecţiei, este obligatorie administrarea a două antibiotice intravenos sau intramuscular. La copilul mare medicaţia antistafilococică este suficientă, asocierea a două antibiotice fiind rezervate pentru cazurile septico-pioemice.

Evacuarea puroiului este de asemenea o urgenţă şi se realizează prin puncţie evacuatorie sau puncţie lavaj (în caz de lichid tulbure) sau chiar prin artrotomie minimă în caz de eşec al puncţiei sau în caz de leziuni grave.

Imobilizarea gipsată trebuie să cuprindă articulaţiile supra şi subjacentă şi este menţinută timp de 3 săptămâni în artritele pure şi cel puţin două luni în osteoartrite.

PROGNOSTICPrognosticul depinde de vârsta copilului, de articulaţia prinsă, de natura infecţiei precum şi de

precocitatea şi calitatea tratamentului efectuat. 40% din artrite conduc la sechele grave, invalidante datorită unui diagnostic tardiv. Principala sechelă este reprezentată de luxaţia patologică a şoldului (în artritele de şold) şi în cele din urmă anchiloză.

Capitolul XXIX - TUBERCULOZA OSTEOARTICULARĂ

Cu toate eforturile de luptă antituberculoasă, frecvenţa cazurilor este crescută atât la copil cât şi la adult depinzând şi de organizarea socială.

Localizarea la nivelul articulaţiilor ocupă locul II în ordinea frecvenţei, după pulmon. Este o localizarea gravă căci conduce în câteva luni la distrucţia articulaţiei lăsând o invaliditate adesea definitivă.

Cu certitudine tratamentul antituberculos precoce a ameliorat prognosticul. Efortul pentur regresia tuberculozei se face prin:

vaccinare sistematică şi controlată BCG; diminuarea riscului de contagiozitate prin sterilizarea tuberculozei pulmonare; tratamentul sistematic al primo-infecţiei.

GENERALITĂŢITuberculoza osteo-articulară la copil apare cel mai des între 2 şi 6 ani, infestarea ca punct de plecare

familiar.Atingerea steoarticulară se face pe cale sanguină. Fie că debutul este sinovial sau osos, atingerea

articulaţiei în totalitate este rapidă realizând o osteoartrită. Aceasta este responsabilă de dezaxaţii scheletice şi abcese reci, osifluente sau artrifluente, putând migra la distanţă de punctul de plecare faţă de fistulizarea la piele.

Datorită tratamentului antituberculos focarul se sterilizează în 4-5 luni cu uscarea abceselor şi fistulelor. Sub plan funcţional rezultatul depinde esenţial de stadiul când boala a fost recunoscută şi tratată.

“Cine determină prognosticul unei tuberculoze osteo-articulare, este stadiul leziunilor, natura lor şi gradul în momentul diagnosticului”. (G. Laurence).

Tuberculoza atinge cel mai adesea trei articulaţii: rahisul, şoldul şi genunchiul.

MORBUL POTT (TUBERCULOZA COLOANEI VERTEBRALE)PARTICULARITĂŢI ANATOMO-CLINICE

Spondilodiscita tuberculoasă asociată cu leziunea discului intervertebral care se sfărâmă şi înfundă cuprinzând într-un lac purulent corpul vertebral. Cel mai adesea leziunile sunt întinse la 2, 3 sau 4 vertebre şi discurile lor corespondente.

Frecvente sunt localizările dorsale, lombare şi dorso-lombare. Evoluţia focarului vertebral este dominată de deviaţia rahidiană, tulburările neurologice şi abces.

Deviaţiile rahisuluiDistrugerea discului şi tasarea anterioară a vertebrelor conduce repede la devieri ale rahisului în plan

frontal şi cel mai adesea în plan sagital.Astfel se constituie cifoza care se instalează şi evoluează rapid la copilul tânăr. Ea este în mod

particular la nivelul rahisului dorsal şi dorso-lombar şi conduce în câteva luni la angulaţie.Vindecarea focarului vertebral şi agravarea cifozei duc la diminuarea funcţiei respiratorii.

9

Tulburări neurologiceDeformarea canalului rahidian şi răsunetul asupra conţinutului duce la abcese intrarahidiene explicând

tulburările neurologice care pot merge până la paraplegie completă.Paraplegia completă este definită prin tulburări motorii corespunzând unui sindrom de compresiune

medulară, din fericire cazuri rare.Paraplegia incompletă este mai frecventă cu tulburări variate mergând de la simpla ablaţie de reflexe

la paralizii sfincteriene.

AbceseleSunt frecvente şi apariţia lor este o prelungire activă a focarului discal putând migra la distanţă faţă de

punctul de plecare. Evoluţia şi nivelul lor depinde de ligamentul vertebral anterior: rahisul cervical - abcese faringiene; rahisul dorsal - în şanţurile paravertebrale, abces unilateral sau bilateral ce se traduc prin

imagine fusiformă; dorsal inferior - abcesele migrează cel mai adesea în psoas, exteriorizându-se la nivelul

trunchiului lui Scarpa sau iliac; rahis lombar - abcesele pot evolua în rect sau la nivelul feselor.

DIAGNOSTICConfirmarea diagnosticului

Dacă asocierea unei cifoze angulare, abcesului rece şi tulburări neurologice orientează diagnosticul spre un morb Pott în evoluţie, afirmarea unei spondilodiscite la debut poate fi dificilă.

Debutul este progresiv puţin zgomotos cu dureri dorsale în centură cu proiecţie abdominală, accentuată de oboseală, efort, tuse şi care nu cedează la repaus. Ele se asociază progresiv cu modificări de comportament al copilului care devine trist, abătut, se joacă mai puţin, merge cu paşi mici.

Această simptomatologie adesea necunoscută la un copil mic exprimă redoarea rahidiană dureroasă care poate fi uşor decelată printr-un test foarte simplu: pentru a ridica un obiect de jos copilul este obligat să-şi flecteze genunchii, de a prinde şi apăsa pe coapsele sale cu o mână sau două atunci când rahisul este rigid şi rectiliniu.

Examenul clinicSe face pe un copil complet nud, căutând:

redoare rahidiană segmentară: la flexia anterioară a trunchiului un segment rahidian rămâne cu redoare, dacă se cere copilului să se întoarcă acesta o face lent în bloc, evitând torsiunea rahisului. Aceste manevre traduc contractura paravertebrală ce nu poate fi invinsă şi care blochează rahisul transformându-l într-o coloană rigidă;

presiunea apofizelor spinoase poate releva durerea rahidiană, uneori proeminarea unei spinoase poate fi martorul unei cifoze debutante.

Palparea foselor lombare şi foselor iliace caută un abces rece care se traduce la debut prin simpla limitare a extensiei şoldului.

Examenul neurologic sistematic caută o modificare a forţei musculare şi reflexele.Examenul general apreciează gradul de alterare a stării generale şi caută alte localizări.

Examenul radiologicRadiografia de faţă şi profil pentru aprecierea statusului rahidian, eventual radiografie centrată pe

regiunea dureroasă. La debut se poate constata: pensare a discului adesea discretă comparativ cu vertebrele supra- şi subjacente; distrucţie vertebrală a platoului vizibil de profil uneori pensare anterioară vertebrală; imagine opacă la nivel dorsal înglobând 3-4 vertebre aspect de fus sau hemifus a abcesului

paravertebral. Aceste imagini discrete de debut pot fi precizate de computer tomograf de profil afirmând diagnosticul de

spondilodiscită.

Afirmarea naturii bacilareIndiferent de stadiul spondilodiscitei odată diagnosticată trebuie să afirmăm natura bacilară.În favoarea tuberculozei:

10

argumente clinice: absenţa vaccinării BCG, contact familiar, primoinfecţie netratată, semne de impregnare bacilară;

argumente biologice: reacţia la tuberculină pozitivă, VSH crescut fără specificitate; alte localizări tuberculoase: căutate sistematic la nivel pulmonar, ganglionar, meningeal,

abdomen, uroenital, restul aparatului osteoarticular.În funcţie de acest bilanţ, diagnosticul oferă dificultăţi variabile:

Cazuri de diagnostic uşor - este regula în ţările cu endemie. Asocierea unei spondilodiscite cu abces rece lombar sau iliac este un diagnostic uşor, biopsia

chirurgicală din coca abcesului aduce confirmarea diagnosticului; Asocierea spondilodiscitei cu altă localizare tuberculoasă, fie că sunt pulmonare, meningeale sau

calcificări ganglionare, periferice sau mezenterice; Spondilodiscită într-un context tuberculos, absenţa vaccinării, contactul familiar, IDR pozitiv autorizează

diagnosticul de morb Pott.Cazuri de diagnostic dificil.

Absenţa contextului familiar, conservarea stării generale poate fi originea de ezitări pentru diagnostic în faţa unei distrucţii disco-vertebrale. În aceste cazuri se pune în discuţie alte etiologii, în particular spondilodiscite nespecifice, cel mai adesea stafilococice. În aceste cazuri dificile dar rare se practică abordul chirurgical al focarului în scop diagnostic.

TRATAMENTScopul tratamentului

Tratamentul morbului Pott nu vizează numai vindecarea focarului vertebral ci şi: prevenirea apariţiei deformaţiilor care presupune un diagnostic precoce; corectarea deformaţiilor este regula dacă diagnosticul este în stadiul de cifoză; evitarea agravării acestora în stadiul de cifoză.

MetodeANTIBIOTERAPIE:

necesitatea asocierii a cel puţin două antibacilare, utilizând d’emblee doza maximă; necesitatea unui tratament continu; durată de tratament suficientă pentru a evita recăderile; supraveghere regulată pentru a judeca rezultatele şu a depista fenomenele de intoleranţă; chimioterapia are avantajele riscului scăzut de toxicitate.

METODE ORTOPEDICE:Repausul la pat poate fi înlocuit la copil prin imobilizări gipsate pe o durată de minim 4 luni. Tracţiunea

rahidiană este utilă pentru redresarea unei cifoze.

CHIRURGIAEste indicată pentru evacuarea unui abces periferic (lomabr, ilio-crural), fie pentru excizia unui focar

vertebral în vederea unei artrodeze vertebrale anterioare.

Indicaţii ale tratamentului chirurgicalDacă tratamentul entituberculos trebuie început imediat, tratamentul ortopedic sau chirurgical depinde

de următorii parametrii: nivelul atingerii vertebrale; gradul şi întinderea leziunilor; gradul cifozei şi reductibilitatea sa; tulburările neurologice eventual asociate.

Schematic, tratamentul ortopedic este indicar în localizările lombare şi dorsale la debut. Tratamentul chirurgical este indicar în cifoza sau morbul lui Pott evolutiv nefivorabil la tratamentul ortopedic.

TUBERCULOZA ŞOLDULUI ŞI GENUNCHIULUI

Realizează un tablou de artrită conducând la anchiloză în lipsa unui diagnostic şi tratament precoce.

DIAGNOSTIC

11

Afirmarea artritei croniceDiagnosticul este relativ uşor în faţa durerii şi şchiopătatului, cu debut progresiv cu evoluţie de câteva

săptămâni sau luni.Durerea este accentuată de oboseală, redusă l repaus dar persistând în cursul nopţii; ea este maximă la

sfârşitul zilei cu o alterare a stării generale mai mult sau mai puţin evidentă.

Examenul local evidenţiază: limitarea de mobilitate la început pentru abducţie, rotaţie internă şi hiperextensie la nivelul şoldului; amiotrofie de cvadriceps; epanşament articular în genunchi fără semne inflamatorii; uneori adenopatie retro-crurală.

Radiografia arată adesea pensarea interliniului şi eventual o geodă epifizară, precizată cu mai mare certitudine de tomografie.

Acest tabloul de artrită cronică în ţări endemice face să căutăm argumente în favoarea diagnosticului.

Afirmarea naturii bacilareAfirmarea naturii bacilare a unei artrite cronice oferă grade diferite de dificultate:

Cazuri uşoare: artrită cronică într-un context tuberculos net, asocierea cu alte localizări, biopsie din adenopatia retrocrurală;

Cazuri dificile: artrită cronică izolată, context bacilar mai puţin net. Aceste cazuri pun probleme de diagnostic diferenţial în special cu atrita reumatoidă uneori nici biopsia sinovială neaducând elemente pentru diagnostic.

DE REŢINUT! Redoarea segmentară rahidiană dureroasă ne obligă să gândim la un morb Pott în ţări cu endemie

tuberculoasă; Toate formele de tuberculoză impun un bilanţ de diseminare şi o anchetă familiară.

12