Download pdf - Depression im Kindesalter - akademie-muenchen.deakademie-muenchen.de/.../Prof-Doepfner-Vortrag-Depression.pdf · Depression im Kindesalter: unterdiagnostiziert oder überschätzt

Depression im Kindesalter: unterdiagnostiziert oder überschätzt

Manfred Döpfner

Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie des Kindes- und JugendaltersAusbildungsinstitut für Kinder- & JugendlichenpsychotherapieInstitut für Klinische Kinderpsychologie der Christoph-Dornier-

Stiftungam Klinikum der Universität zu Köln

www.akip.de

http://www.akip.de

Depressive Störungen

Ihle, W., Groen, G., Walter, D., Esser, G. & Petermann, F. (2012). Depression. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 16. Göttingen: Hogrefe.

● WHO: Depression als eine der häufigsten Erkrankungen weltweit mit schwerwiegenden Folgen (DALY)§ für die Betroffenen (z.B. Kinder/ Jugendliche können nicht

mehr, in die Schule gehen, Erwachsene können nicht mehr für ihre Familie sorgen, nicht mehr arbeiten gehen)

§ für unsere Gesellschaft insgesamt (z.B. lange Fehlzeiten, Kosten für Arztbesuche, Frühberentung)

● seit 2006: Prävention und Behandlung von Depression als 6. nationales Gesundheitsziel in Deutschland

● im Jugendalter deutliche Erhöhung des Suizidrisikos§ Inzidenz Suizidversuche im mittleren Jugendalter am

höchsten§ Suizide bei Jugendlichen zweithäufigste Todesursache

(nach Verkehrsunfällen, fast zwei vollendete Suizide täglich bei den unter 24-Jährigen)

© M. Döpfner


http://www.bmg.bund.de/praevention/gesundheitsgefahren/depression.html

Depressive Störungen gehören zu den häufigsten und hinsichtlich ihrer Schwere am meisten unterschätzten Erkrankungen. Schätzungen zufolge leiden weltweit inzwischen circa 350 Millionen Menschen unter einer

Depression. Bis zum Jahr 2020 werden Depressionen oder affektive Störungen laut Weltgesundheitsorganisation weltweit

die zweithäufigste Volkskrankheit sein.

© M. Döpfner



http://www.dak.de/dak/bundesweite_themen/Depressive_Jugendliche-1379590.html© M. Döpfner

http://www.dak.de/dak/bundesweite_themen/Depressive_Jugendliche-1379590.html

Diagnosekategorien (ICD-10)

© M. Döpfner

Kernsymptome Depressive Episode (mind. 2 von 3)

1. Depressive Stimmung die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag [im wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichem Ausmaß] {Die Verstimmung wird von den Betroffenen selbst berichtet (z. B. fühlt sich traurig oder leer) oder von anderen beobachtet (z. B. erscheint den Tränen nahe). Bei Kindern und Jugendlichen kann auch eine reizbare Verstimmung auftreten.}

2. [Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren] {Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten, an fast allen Tagen, für die meiste Zeit des Tages (entweder nach subjektivem Ermessen oder von anderen beobachtet)}

3. [Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit ] {Energieverlust oder Müdigkeit an fast allen Tagen}

[ ] = nur ICD-10 { } = nur DSM-5

© M. Döpfner

Ist reizbare Verstimmung ein Kernsymptom bei Kindern und Jugendlichen mit Depression?

© M. Döpfner

Stringaris et al. (2013) Irritable Mood as a Symptom of Depression in Youth: Prevalence, Developmental, and Clinical Correlates in the Great Smoky Mountains Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 52(8): 831–840.

● Die meisten Kinder und Jugendlichen mit Depression und Reizbarkeit haben auch traurige Verstimmung

● Reizbarkeit sollte deshalb eher nicht als Kardinalsymptom von Depression betrachtet werden

● Vor allem Jungen mit Depression zeigen gehäuft Reizbarkeit und Reizbarkeit erhöht das Risiko für aggressiv-dissoziale Störungen

● Reizbarkeit kann daher ein Hinweis auf Depression sein (und auf aggressiv-dissoziale Störungen)

4. Suizidalität: Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkehrende Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tatsächlicher Suizidversuch oder genaue Planung eines Suizides

5. Konzentrationsstörung: Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder verminderte Entscheidungsfähigkeit entweder nach subjektivem Empfinden oder von anderen beobachtet {an fast allen Tagen}

6. Psychomotorik: [Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv)] {Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung an fast allen Tagen (durch andere beobachtbar, nicht nur das subjektive Gefühl von Rastlosigkeit oder Verlangsamung)}

7. Schlafstörung: [Schlafstörungen jeder Art] {Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf an fast allen Tagen}

8. Appetitstörung: [Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechenden Gewichtsveränderungen] {Verminderter oder gesteigerter Appetit an fast allen Tagen oder deutlicher Gewichtsverlust /Gewichtszunahme (mehr als 5% des Körpergewichtes in einem Monat); bei Kindern auch Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahme}

9. Selbstwertstörung: [Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls]10. Schuldgefühle: [Unbegründete Selbstvorwürfe/Schuldgefühle]

[ ] = nur ICD-10 { } = nur DSM-5

Zusatzsymptome Depressive Episode

© M. Döpfner

1. Konstante oder konstant wiederkehrende depressive Stimmung2. Verminderter Antrieb oder Aktivität3. Schlaflosigkeit4. Verlust des Selbstvertrauens oder Gefühl von Unzulänglichkeit5. Konzentrationsschwierigkeiten6. Neigung zum Weinen7. Verlust des Interesses oder der Freude an Sexualität und anderen angenehmen

Aktivitäten8. Gefühl von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung9. Erkennbares Unvermögen, mit den Routineanforderungen des täglichen Lebens

fertig zu werden10.Pessimismus im Hinblick auf die Zukunft oder Grübeln über die Vergangenheit11.Sozialer Rückzug12.Verminderte Gesprächigkeit

Kriterien für eine dysthyme Störung

© M. Döpfner

Kriterium 1 und mind. 2 Kriterien aus 2-12 erfüllt, mind. 1 Jahr andauernd

Veränderungen im Entwicklungsverlauf

DGKJP (2007): Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (3. Aufl). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.

Kleinkindalter(1-3 Jahre)

Vorschulalter(3-6 Jahre)

Schulkinder Jugendalter

•wirkt traurig•ausdrucksarmes Gesicht •erhöhte Irritabilität•gestörtes Essverhalten•Schlafstörungen•selbststimulierendes Verhalten: Jactatio, exzessives Daumenlutschen

•genitale Manipulationen•auffälliges Spielverhalten: reduzierte Kreativität und Ausdauer

•Spielunlust•mangelnde Phantasie

•trauriger Gesichtsausdruck

•verminderte Gestik und Mimik

•leicht gereizt stimmungslabil

•mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen

•introvertiertes, aber auch aggressives Verhalten

•vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten

•Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/ -zunahme

•Schlafstörungen: Alpträume, Ein- und Durchschlafstörungen

•verbale Berichte über Traurigkeit

•suizidale Gedanken•Befürchtungen, dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken

•Schulleistungs-störungen

•vermindertes Selbstvertrauen

•Apathie, Angst, Konzentrations-mangel

•Leistungsstörungen•zirkadiane Schwankungen des Befindens

•psychosomatische Störungen

•Hypersomnie•Missbrauch psychotroper Substanzen

•Kriterien einer depressiven Episode

© M. Döpfner

Depressive Symptome im Vorschulalter

© M. Döpfner

Wichtig: Beobachtung vonl Spielverhalten (Spielunlust, schnelle Entmutigung, mangelnde

Phantasie)l Essverhalten (Mäkeligkeit, verminderter / gesteigerter Appetit)l Schlafverhalten (Ein- und Durchschlafstörungen, Früherwachen,

Alpträume)l ausdrucksarmes Gesichtl auch aggressives Verhalten & Reizbarkeitl Bauch- und Kopfschmerzenl selbststimulierendes Verhaltenl Symptome nicht kontinuierlich !!l oft reaktiv

Epidemiologie & Verlauf

© M. Döpfner

Depressive Symptome im Jugendalter sind häufig(Selbsturteil, 11-18 Jährige, SBB-DES)

© M. Döpfner

Symptom % stimmt/stimmt besondersTraurige Stimmung 2,4%Gereizte Stimmung 5,3%Interesselosigkeit 3,1%Erschöpfung/Müdigkeit 5,9%Suizidgedanken 2,8%Suizidversuche 1,8%Häufiges Weinen 6,9%Verzweiflung 3,4%Selbstwertprobleme 3,7%Schuldgefühle 5,6%

Görtz-Dorten (2005) Untersuchungen zur psychometrischen Qualität und Normierung zum DISYPS-KJ. Dissertation, Universität Köln.

Depression: Epidemiologie

© M. Döpfner

l Deutschland: Punktprävalenz 3 - 7%:l 4 Millionen Menschen betroffenl Lebenszeitrisiko 15 - 18%l zwei Häufigkeitsgipfel

– zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr– zwischen dem 50. und 59. Lebensjahr

l Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer

Depressions-Epidemie?

© M. Döpfner


© M. Döpfner

l Meta-Analyse über mehr als 60.000 Kinder & Jugendliche, zwischen 1965 und 1995 geboren, bei denen ein strukturiertes Interview durchgeführt wurde

l Kein Effekt des Geburtsjahres auf Depressionsratenl Prävalenz l Unter 13 J.: 2,8% (keine Geschlechtseffekte)l 13-18 J.: 5,9% weibl., 4,6% männl.

there is no evidence for an increased prevalence of child or adolescent depression over the past 30 years. Public perception of an ‘epidemic’ may arise

from heightened awareness of a disorder that was long under-diagnosed by clinicians.

Stellungnahme der DGKJP

© M. Döpfner

Die im klinischen Alltag beobachtete Zunahme depressiver Störungen kann auf verschiedene Faktoren zurückgeführt werden,l verbesserte Diagnostik und fachärztliche Versorgung,l sowie -durch das frühere Erreichen der Pubertät- die Zunahme von früh

beginnenden depressiven Störungen

Vergleicht man epidemiologische Untersuchungen in den letzten Jahren, so kann für den genannten Zeitraum keine vergleichbare Steigerung wie bei den für den stationären Krankenhausaufenthalt angegebenen Diagnosen festgestellt werden

http://www.dgkjp.de/aktuelles/195-dak-stellungnahme


Komorbide Störungen

© D. Walter

• Komorbiditätsraten 40-70%• Kindesalter:

• ADHS• Störungen des Sozialverhaltens• Angststörungen

• Jugendalter zusätzlich:• Substanzabusus• Essstörungen

• Depression häufiger Folge anderer Störungen als umgekehrt


Komorbide Diagnose OR bidirektional KIDepression – ADHS 5,5 3,5-8,4Depression – SSV 6,6 4,4-11,0Depression - Angststörungen 8,2 5,8-12,0

• Selbsturteil

• Altersbereich: 8-17 Jahre

• 26 Items

• Bearbeitungsdauer: 15 Minuten

• dient der Erfassung des Schwere- bzw. Ausprägungsgrades einer depressiven Störung à nicht zur Diagnosestellung!

© C. Kinnen

DIKJ

• Jedes Item verlangt eine Entscheidung zwischen 3 Antwortalternativen, die die folgenden Ausprägungen eines Symptoms kennzeichnen (teils auf- bzw. absteigende Reihenfolge):

• 0 = Symptom liegt nicht vor

• 1 = Symptom liegt vor, mittelstarke Ausprägung

• 2 = Symptom liegt vor, starke Ausprägung

• Auswertung mit Schablone

• Normen (T-Wert, Prozentrang) liegen vor

Gedrückte Stimmung

Gefühl der Inkompetenz


Nicht freuen können

Aufsässigkeit

Pessimismus

Selbsthass

Schuldgefühle

© C. Kinnen

DIKJ

FBB/SBB-Depressive Störungen aus DISYPS-II

© M. Döpfner

Döpfner, M., Görtz-Dorten, A., & Lehmkuhl, G. (2008). Diagnostik-System für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-IV für Kinder- und Jugendliche (DISYPS-II) Bern: Huber.


© M. Döpfner


Risikofaktoren Depressive Störungen


Familien-erfahrungen

biologische, genetische Faktoren

kognitive Repräsentiationen des Selbst und der Umwelt

Interpersonelle Kompetenz

Depressionbelastende Lebensereignissen

Hammen & Rudolph (1996) Childhood Depression. In Mash & Barkley (Eds.) Child Psychopathology. New York: Guilford

Therapie

© M. Döpfner

SchulzentriertPsychoedukation + Kognitive Intervention

Behaviorale Interventionen

ElternzentriertEltern – Kind Kommunikation / -Beziehung

Psychoedukation + Kognitive Intervention

Depressive StörungenMultimodale Verhaltenstherapie

PatientenzentriertProblemlöse und soziales Kompetenztraining

Aktivitätstraining

Psychoedukation

Kognitive Intervention

© M. Döpfner

Evidenzbasierte Psychotherapie

© D. Walter

David-Ferdon & Kaslow (2008); J Clin Child Adolesc Psychol, 37, 62-104.

APA Presidential Task Force (2006); Am Psychol, 61,271-285

Gut bestätigt(Well established)

Vermutlich wirksam(Probably efficacious)

Kinder KVT (Gruppe)KVT (Einzel)KVT (Gruppe + Eltern)

KVT (Setting Schule)Selbstkontrolltherapie

Jugendliche KVT (Gruppe)KVT (Einzel)IPT (Einzel)

KVT (Gruppe + Eltern)IPT (Gruppe)

Erwachsene KVTIPTCognitive Behavioral Analysis System of PsychTh ProblemlösetherapieSelbstmanagement/-kontrolltherapie

Akzeptanz-/Commitment-Th.VT-PaartherapieEmotionsfokussierte Th.Psychodyn. KZTReminiscence/Life Review Th.Self-System Th.

Depression:TADS

© M. Döpfner

TADS: Remissionsraten

19 19

27

64

24

37

55

39

5660

0

10

20

30

40

50

60

70

12 week 18 week 36 week

Pro

zen

t

PlaceboCBTFluoxetinCombined

© M. Döpfner

Kennard et al., (2009). Remission and Recovery in the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): Acute and Long-Term Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Epub ahead of print

TADS: Effekte auf CDRS-R (ITT and observed cases analysis)

© M. Döpfner

The TADS Team (2007). The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): long-term effectiveness and safety outcomes. Arch Gen Psychiatry, 64(10), 1132-1143

Taking benefits and harms into account, combined treatment appearssuperior to either monotherapy as a treatment for major depressionin adolescents.

36 week effects on suicidal events

© M. Döpfner


S3-Leitlinienempfehlungen: Depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen

© M. Döpfner

w.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-043l_S3_Depressive_Störungen_bei_Kindern_Jugendlichen_2013-07.pd


© M. Döpfner



© M. Döpfner



© M. Döpfner



© M. Döpfner


Behandlungsmanuale: Kognitive VT

© D. Walter

• Einzel- vs. Gruppensetting: ein deutschsprachiges Therapiemanual Einzelsetting (Gruppe: 4)

• Spezifische Interventionen:• Aufbau positiver Aktivitäten, Ressourcenorientierung• Training sozialer Fertigkeiten und Problemlösung • Kognitive Umstrukturierung• Rückfallprävention

Harrington, R. C. (2001). Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Kindern und Jugendlichen. Göttingen: Hogrefe.

Behandlungsmanuale: Interpersonelle Therapie

© D. Walter

• Annahme: Genese depressiver Störungen im Kontext zwischenmenschlicher Probleme & fehlangepasster Beziehungen

• deutschsprachig nur für als Manual für die Behandlung von Erwachsenen

• Psychoedukation• Fokussierung zwischenmenschlicher Konflikte:

• Entwicklung von Problemlösestrategien• Förderung sozialer Kompetenzen• Verminderung von interpersonellen

Rollenkonflikten

Mufson, L. et al. (1993). Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents. New York: Guilford.

Häufige Probleme von Jugendlichen

l Selbstwert-, Aktivitäts- und Affektprobleme

l Leistungsprobleme

l Familienprobleme

l Gleichaltrigenprobleme

Walter, Rademacher, Schürmann & Döpfner (2007). Grundlagen der Selbstmanagement-therapie bei Jugendlichen. Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen, SELBST, Band 1. Göttingen: Hogrefe. © M. Döpfner

Aktivitäts- & Affektprobleme

gereizt-dysphorisch

verschlossen - misstrauisch

depressiv-apathisch

impulsiv - affektlabil

selbstunsicher - ängstlich

Selbstwert-probleme

negative Einschätzung des Selbst

… der Umwelt

… der Zukunft

Problembereiche Jugendlicher -1


Gleichaltrigen-probleme

Konflikte

Rückzugsverhalten


Familien-probleme

Konflikte

Rückzugsverhalten

Leistungs-probleme

schlechte Schulleistungengeringe Leistungsmotivation,

hohe AngstrengungsvermeidungMisserfolgsorientierung,

LeistungsängsteArbeitsorganisations- und

Aufmerksamkeitsstörungen


Therapieprogramm

für Jugendliche mit

Selbstwert-,

Leistungs- und

Beziehungs-Störungen


Störungsübergreifende Indikation von SELBST

SELBST

Selbstwert-Probleme

Leistungs-

probleme

Familien-

probleme



Steigerung von Genussfähigkeit, Aktivität und Selbstbelohnung

ja

Verarbeitung belastender Erfahrungen, Veränderung

dysfunktionaler Kognitionen und verzerrter situativer Bewertungen

ja

Negatives Selbstbild?

Steigerung der Problemlösefähigkeiten

ja

Verbesserung der Impulskontrolle und Affektregulation

ja

Mangelnde Genussfähigkeit/ wenig positive Aktivitäten?

ja/nein

ja/nein

Dysfunktionale kognitive Verarbeitung?

ja/neinStörung der

Emotionsregulation?ja/nein

Mangelndes Problemmanagement?

Steigerung der sozialen Kompetenzen

jaSoziale Kompetenzdefizite?

ja/nein

SELBST: Phase-5-Interventionen bei Selbstwertproblemen

Schreiter, T. & Döpfner, M. (in Vorber.). Selbstwert-, Aktivitäts- und Affektprobleme im Jugendalter. SELBST-Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen, Band 4. Göttingen: Hogrefe. © M. Döpfner

Aufbau von positivem Selbstbildja

Aufbau von positivem Selbstbild


Spiel: Identifizierung positiver Beziehungserfahrungen




Steigerung von Genussfähigkeit, Aktivität & Selbstbelohnung


Verarbeitung belastender Erfahrungen, Veränderung dysfunktionaler Kognitionen und verzerrter situativer Bewertungen



Distanzierung von belastenden ErfahrungenArbeit mit Lebenskarten

Quelle: Lebenskarten von B. Völkner www.lebenskarten.de

http://www.lebenskarten.de



Schreiter, T. & Döpfner, M. (in Vorber.). Selbstwert-, Aktivitäts- und Affektprobleme im Jugendalter. SELBST-Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen, Band 4. Göttingen: Hogrefe. © T. Schreiter


Aufbau positiver Aktivitäten

© D. Walter

Walter, Rademacher, Schürmann & Döpfner (2007). Grundlagen der Selbstmanagement-therapie bei Jugendlichen. Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen, SELBST, Band 1. Göttingen: Hogrefe.

Hinweise auf positive Effekte auf Depressivität und Emotionsregulation

Depressionsbehandlung im VorschulalterParent-Child Interaction Therapy Emotion Development (PCIT-ED)

© M. Döpfner

Luby et al. (2012) A novel early intervention for preschool depression: findings from a pilot randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry 53, 313–322

l PCIT-Child Directed Interaction: Stärkung positiver Eltern-Kind-Interaktionen: spielerisch-nondirektiv, positve Interaktionen verstärkend

l PCIT-Parent Directed Interaction: Reduktion von mangelnder Regelbefolung; klare Aufforderungen, Konsequenzen

l Emotion Development Module: Verbesserung der Fähigkeit des Kindes zur Emotionsregulation: ruhige Reaktion, Emotionen benennen, Entspannung usw.

Depressive Entwicklung – was können Bezugspersonen tun?

1. Machen Sie Gesprächsangebote - thematisieren Sie die Entwicklung der letzten Zeit und Ihre Sorge – versuchen Sie, dafür einen geeigneten Zeitpunkt auszuwählen.

2. Beobachten Sie das Kind für etwa eine Woche; versuchenSie, mögliche Ursachen zu identifizieren

3. Sorgen Sie dafür, dass das Kind tagsüber aktiv ist (nichtschlafen, mehrere Stunden im Bett liegen usw.) – versuchenSie, einen “normalen” Schlaf-Wach-Rhytmusaufrechtzuhalten

4. Unterstützen Sie das Kind bei der Aufrechterhaltung/ Wiederaufnahme von sozialen Kontakten oderFreizeitaktivitäten

5. Vermeiden Sie, Konflikte weiter “anzuheizen”, versuchenSie, die Beziehung zu stärken

6. Überprüfen Sie die von Ihnen aufgestellten Regeln zurErziehung.

Ihle et al. (2011). Depression bei Kindern und Jugendlichen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 16. Göttingen: Hogrefe. © D. Walter

Depressive Entwicklung – was können Bezugspersonen tun?7. Seien Sie wachsam – holen Sie sich zusätzliche Hilfe, wenn Sie mit

den Schwierigkeiten nicht alleine fertig werden oder sich nichtsicher sind, ob Sie die Beaufsichtigung allein übernehmen können:• Familienmitglieder, erweiterte Verwandte;• Freunde, Nachbarn, Lehrer;• Beratungsstellen, niedergelassene Kinder- und Jugendpsychiater,

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Pädiater;• Ambulanzen in kinder- und jugendpsychiatrische Kliniken ;• Zuspitzung: Notfallvorstellung in zuständiger KJP, Notarzt.

8. Seien Sie insbesondere wachsam bei:• stark ausgeprägter depressiver Stimmung, lebensmüden

Gedanken; • deutlichem sozialem Rückzug, hoher Impulsivität;• Suizidversuchen in der Vorgeschichte/ Familienanamnese;• abrupter Fröhlichkeit/ Entspannung ohne erkennbare Ursache.• . Ihle et al. (2011). Depression bei Kindern und Jugendlichen. Leitfaden Kinder- und

Jugendpsychotherapie, Band 16. Göttingen: Hogrefe. © D. Walter

Beste Behandlungsstrategie

© M. Döpfner



www.akip.de

http://www.akip.de

Depression im Kindesalter: unterdiagnostiziert oder überschätzt

Manfred Döpfner



www.akip.de

http://www.akip.de



● WHO: Depression als eine der häufigsten Erkrankungen weltweit mit schwerwiegenden Folgen (DALY)§ für die Betroffenen (z.B. Kinder/ Jugendliche können nicht

mehr, in die Schule gehen, Erwachsene können nicht mehr für ihre Familie sorgen, nicht mehr arbeiten gehen)

§ für unsere Gesellschaft insgesamt (z.B. lange Fehlzeiten, Kosten für Arztbesuche, Frühberentung)

● seit 2006: Prävention und Behandlung von Depression als 6. nationales Gesundheitsziel in Deutschland

● im Jugendalter deutliche Erhöhung des Suizidrisikos§ Inzidenz Suizidversuche im mittleren Jugendalter am

höchsten§ Suizide bei Jugendlichen zweithäufigste Todesursache

(nach Verkehrsunfällen, fast zwei vollendete Suizide täglich bei den unter 24-Jährigen)

© M. Döpfner



Depressive Störungen gehören zu den häufigsten und hinsichtlich ihrer Schwere am meisten unterschätzten Erkrankungen. Schätzungen zufolge leiden weltweit inzwischen circa 350 Millionen Menschen unter einer

Depression. Bis zum Jahr 2020 werden Depressionen oder affektive Störungen laut Weltgesundheitsorganisation weltweit

die zweithäufigste Volkskrankheit sein.

© M. Döpfner



http://www.dak.de/dak/bundesweite_themen/Depressive_Jugendliche-1379590.html© M. Döpfner

http://www.dak.de/dak/bundesweite_themen/Depressive_Jugendliche-1379590.html

Diagnosekategorien (ICD-10)

© M. Döpfner

Kernsymptome Depressive Episode (mind. 2 von 3)

1. Depressive Stimmung die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag [im wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichem Ausmaß] {Die Verstimmung wird von den Betroffenen selbst berichtet (z. B. fühlt sich traurig oder leer) oder von anderen beobachtet (z. B. erscheint den Tränen nahe). Bei Kindern und Jugendlichen kann auch eine reizbare Verstimmung auftreten.}

2. [Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren] {Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten, an fast allen Tagen, für die meiste Zeit des Tages (entweder nach subjektivem Ermessen oder von anderen beobachtet)}

3. [Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit ] {Energieverlust oder Müdigkeit an fast allen Tagen}

[ ] = nur ICD-10 { } = nur DSM-5

© M. Döpfner

Ist reizbare Verstimmung ein Kernsymptom bei Kindern und Jugendlichen mit Depression?

© M. Döpfner

Stringaris et al. (2013) Irritable Mood as a Symptom of Depression in Youth: Prevalence, Developmental, and Clinical Correlates in the Great Smoky Mountains Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 52(8): 831–840.

● Die meisten Kinder und Jugendlichen mit Depression und Reizbarkeit haben auch traurige Verstimmung

● Reizbarkeit sollte deshalb eher nicht als Kardinalsymptom von Depression betrachtet werden

● Vor allem Jungen mit Depression zeigen gehäuft Reizbarkeit und Reizbarkeit erhöht das Risiko für aggressiv-dissoziale Störungen

● Reizbarkeit kann daher ein Hinweis auf Depression sein (und auf aggressiv-dissoziale Störungen)

4. Suizidalität: Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkehrende Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tatsächlicher Suizidversuch oder genaue Planung eines Suizides

5. Konzentrationsstörung: Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder verminderte Entscheidungsfähigkeit entweder nach subjektivem Empfinden oder von anderen beobachtet {an fast allen Tagen}

6. Psychomotorik: [Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv)] {Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung an fast allen Tagen (durch andere beobachtbar, nicht nur das subjektive Gefühl von Rastlosigkeit oder Verlangsamung)}

7. Schlafstörung: [Schlafstörungen jeder Art] {Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf an fast allen Tagen}

8. Appetitstörung: [Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechenden Gewichtsveränderungen] {Verminderter oder gesteigerter Appetit an fast allen Tagen oder deutlicher Gewichtsverlust /Gewichtszunahme (mehr als 5% des Körpergewichtes in einem Monat); bei Kindern auch Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahme}

9. Selbstwertstörung: [Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls]10. Schuldgefühle: [Unbegründete Selbstvorwürfe/Schuldgefühle]

[ ] = nur ICD-10 { } = nur DSM-5

Zusatzsymptome Depressive Episode

© M. Döpfner

1. Konstante oder konstant wiederkehrende depressive Stimmung2. Verminderter Antrieb oder Aktivität3. Schlaflosigkeit4. Verlust des Selbstvertrauens oder Gefühl von Unzulänglichkeit5. Konzentrationsschwierigkeiten6. Neigung zum Weinen7. Verlust des Interesses oder der Freude an Sexualität und anderen angenehmen

Aktivitäten8. Gefühl von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung9. Erkennbares Unvermögen, mit den Routineanforderungen des täglichen Lebens

fertig zu werden10.Pessimismus im Hinblick auf die Zukunft oder Grübeln über die Vergangenheit11.Sozialer Rückzug12.Verminderte Gesprächigkeit

Kriterien für eine dysthyme Störung

© M. Döpfner

Kriterium 1 und mind. 2 Kriterien aus 2-12 erfüllt, mind. 1 Jahr andauernd

Veränderungen im Entwicklungsverlauf

DGKJP (2007): Leitlinien zu Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (3. Aufl). Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.

Kleinkindalter(1-3 Jahre)

Vorschulalter(3-6 Jahre)

Schulkinder Jugendalter

•wirkt traurig•ausdrucksarmes Gesicht •erhöhte Irritabilität•gestörtes Essverhalten•Schlafstörungen•selbststimulierendes Verhalten: Jactatio, exzessives Daumenlutschen

•genitale Manipulationen•auffälliges Spielverhalten: reduzierte Kreativität und Ausdauer

•Spielunlust•mangelnde Phantasie

•trauriger Gesichtsausdruck

•verminderte Gestik und Mimik

•leicht gereizt stimmungslabil

•mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen

•introvertiertes, aber auch aggressives Verhalten

•vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten

•Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/ -zunahme

•Schlafstörungen: Alpträume, Ein- und Durchschlafstörungen

•verbale Berichte über Traurigkeit

•suizidale Gedanken•Befürchtungen, dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken

•Schulleistungs-störungen

•vermindertes Selbstvertrauen

•Apathie, Angst, Konzentrations-mangel

•Leistungsstörungen•zirkadiane Schwankungen des Befindens

•psychosomatische Störungen

•Hypersomnie•Missbrauch psychotroper Substanzen

•Kriterien einer depressiven Episode

© M. Döpfner

Depressive Symptome im Vorschulalter

© M. Döpfner

Wichtig: Beobachtung vonl Spielverhalten (Spielunlust, schnelle Entmutigung, mangelnde

Phantasie)l Essverhalten (Mäkeligkeit, verminderter / gesteigerter Appetit)l Schlafverhalten (Ein- und Durchschlafstörungen, Früherwachen,

Alpträume)l ausdrucksarmes Gesichtl auch aggressives Verhalten & Reizbarkeitl Bauch- und Kopfschmerzenl selbststimulierendes Verhaltenl Symptome nicht kontinuierlich !!l oft reaktiv

Epidemiologie & Verlauf

© M. Döpfner

Depressive Symptome im Jugendalter sind häufig(Selbsturteil, 11-18 Jährige, SBB-DES)

© M. Döpfner

Symptom % stimmt/stimmt besondersTraurige Stimmung 2,4%Gereizte Stimmung 5,3%Interesselosigkeit 3,1%Erschöpfung/Müdigkeit 5,9%Suizidgedanken 2,8%Suizidversuche 1,8%Häufiges Weinen 6,9%Verzweiflung 3,4%Selbstwertprobleme 3,7%Schuldgefühle 5,6%

Görtz-Dorten (2005) Untersuchungen zur psychometrischen Qualität und Normierung zum DISYPS-KJ. Dissertation, Universität Köln.

Depression: Epidemiologie

© M. Döpfner

l Deutschland: Punktprävalenz 3 - 7%:l 4 Millionen Menschen betroffenl Lebenszeitrisiko 15 - 18%l zwei Häufigkeitsgipfel

– zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr– zwischen dem 50. und 59. Lebensjahr

l Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer


© M. Döpfner


© M. Döpfner

l Meta-Analyse über mehr als 60.000 Kinder & Jugendliche, zwischen 1965 und 1995 geboren, bei denen ein strukturiertes Interview durchgeführt wurde

l Kein Effekt des Geburtsjahres auf Depressionsratenl Prävalenz l Unter 13 J.: 2,8% (keine Geschlechtseffekte)l 13-18 J.: 5,9% weibl., 4,6% männl.

there is no evidence for an increased prevalence of child or adolescent depression over the past 30 years. Public perception of an ‘epidemic’ may arise

from heightened awareness of a disorder that was long under-diagnosed by clinicians.

Stellungnahme der DGKJP

© M. Döpfner

Die im klinischen Alltag beobachtete Zunahme depressiver Störungen kann auf verschiedene Faktoren zurückgeführt werden,l verbesserte Diagnostik und fachärztliche Versorgung,l sowie -durch das frühere Erreichen der Pubertät- die Zunahme von früh

beginnenden depressiven Störungen

Vergleicht man epidemiologische Untersuchungen in den letzten Jahren, so kann für den genannten Zeitraum keine vergleichbare Steigerung wie bei den für den stationären Krankenhausaufenthalt angegebenen Diagnosen festgestellt werden



Komorbide Störungen

© D. Walter

• Komorbiditätsraten 40-70%• Kindesalter:

• ADHS• Störungen des Sozialverhaltens• Angststörungen

• Jugendalter zusätzlich:• Substanzabusus• Essstörungen

• Depression häufiger Folge anderer Störungen als umgekehrt


Komorbide Diagnose OR bidirektional KIDepression – ADHS 5,5 3,5-8,4Depression – SSV 6,6 4,4-11,0Depression - Angststörungen 8,2 5,8-12,0

• Selbsturteil

• Altersbereich: 8-17 Jahre

• 26 Items

• Bearbeitungsdauer: 15 Minuten

• dient der Erfassung des Schwere- bzw. Ausprägungsgrades einer depressiven Störung à nicht zur Diagnosestellung!

© C. Kinnen

DIKJ

• Jedes Item verlangt eine Entscheidung zwischen 3 Antwortalternativen, die die folgenden Ausprägungen eines Symptoms kennzeichnen (teils auf- bzw. absteigende Reihenfolge):

• 0 = Symptom liegt nicht vor

• 1 = Symptom liegt vor, mittelstarke Ausprägung

• 2 = Symptom liegt vor, starke Ausprägung

• Auswertung mit Schablone

• Normen (T-Wert, Prozentrang) liegen vor

Gedrückte Stimmung



Nicht freuen können

Aufsässigkeit

Pessimismus

Selbsthass

Schuldgefühle

© C. Kinnen

DIKJ


© M. Döpfner



© M. Döpfner




Familien-erfahrungen

biologische, genetische Faktoren

kognitive Repräsentiationen des Selbst und der Umwelt

Interpersonelle Kompetenz

Depressionbelastende Lebensereignissen

Hammen & Rudolph (1996) Childhood Depression. In Mash & Barkley (Eds.) Child Psychopathology. New York: Guilford

Therapie

© M. Döpfner

SchulzentriertPsychoedukation + Kognitive Intervention

Behaviorale Interventionen

ElternzentriertEltern – Kind Kommunikation / -Beziehung

Psychoedukation + Kognitive Intervention

Depressive StörungenMultimodale Verhaltenstherapie

PatientenzentriertProblemlöse und soziales Kompetenztraining

Aktivitätstraining

Psychoedukation

Kognitive Intervention

© M. Döpfner

Evidenzbasierte Psychotherapie

© D. Walter

David-Ferdon & Kaslow (2008); J Clin Child Adolesc Psychol, 37, 62-104.

APA Presidential Task Force (2006); Am Psychol, 61,271-285

Gut bestätigt(Well established)

Vermutlich wirksam(Probably efficacious)

Kinder KVT (Gruppe)KVT (Einzel)KVT (Gruppe + Eltern)

KVT (Setting Schule)Selbstkontrolltherapie

Jugendliche KVT (Gruppe)KVT (Einzel)IPT (Einzel)

KVT (Gruppe + Eltern)IPT (Gruppe)

Erwachsene KVTIPTCognitive Behavioral Analysis System of PsychTh ProblemlösetherapieSelbstmanagement/-kontrolltherapie

Akzeptanz-/Commitment-Th.VT-PaartherapieEmotionsfokussierte Th.Psychodyn. KZTReminiscence/Life Review Th.Self-System Th.

Depression:TADS

© M. Döpfner

TADS: Remissionsraten

19 19

27

64

24

37

55

39

5660

0

10

20

30

40

50

60

70

12 week 18 week 36 week

Pro

zen

t

PlaceboCBTFluoxetinCombined

© M. Döpfner

Kennard et al., (2009). Remission and Recovery in the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): Acute and Long-Term Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Epub ahead of print

TADS: Effekte auf CDRS-R (ITT and observed cases analysis)

© M. Döpfner


Taking benefits and harms into account, combined treatment appearssuperior to either monotherapy as a treatment for major depressionin adolescents.

36 week effects on suicidal events

© M. Döpfner



© M. Döpfner



© M. Döpfner



© M. Döpfner



© M. Döpfner



© M. Döpfner


Behandlungsmanuale: Kognitive VT

© D. Walter

• Einzel- vs. Gruppensetting: ein deutschsprachiges Therapiemanual Einzelsetting (Gruppe: 4)

• Spezifische Interventionen:• Aufbau positiver Aktivitäten, Ressourcenorientierung• Training sozialer Fertigkeiten und Problemlösung • Kognitive Umstrukturierung• Rückfallprävention

Harrington, R. C. (2001). Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Kindern und Jugendlichen. Göttingen: Hogrefe.

Behandlungsmanuale: Interpersonelle Therapie

© D. Walter

• Annahme: Genese depressiver Störungen im Kontext zwischenmenschlicher Probleme & fehlangepasster Beziehungen

• deutschsprachig nur für als Manual für die Behandlung von Erwachsenen

• Psychoedukation• Fokussierung zwischenmenschlicher Konflikte:

• Entwicklung von Problemlösestrategien• Förderung sozialer Kompetenzen• Verminderung von interpersonellen

Rollenkonflikten

Mufson, L. et al. (1993). Interpersonal Psychotherapy for Depressed Adolescents. New York: Guilford.

Häufige Probleme von Jugendlichen

l Selbstwert-, Aktivitäts- und Affektprobleme

l Leistungsprobleme

l Familienprobleme

l Gleichaltrigenprobleme


Aktivitäts- & Affektprobleme

gereizt-dysphorisch

verschlossen - misstrauisch

depressiv-apathisch

impulsiv - affektlabil

selbstunsicher - ängstlich

Selbstwert-probleme

negative Einschätzung des Selbst

… der Umwelt

… der Zukunft




Konflikte

Rückzugsverhalten


Familien-probleme

Konflikte

Rückzugsverhalten

Leistungs-probleme

schlechte Schulleistungengeringe Leistungsmotivation,

hohe AngstrengungsvermeidungMisserfolgsorientierung,

LeistungsängsteArbeitsorganisations- und

Aufmerksamkeitsstörungen


Therapieprogramm

für Jugendliche mit

Selbstwert-,

Leistungs- und

Beziehungs-Störungen


Störungsübergreifende Indikation von SELBST

SELBST

Selbstwert-Probleme

Leistungs-

probleme

Familien-

probleme



Steigerung von Genussfähigkeit, Aktivität und Selbstbelohnung

ja

Verarbeitung belastender Erfahrungen, Veränderung

dysfunktionaler Kognitionen und verzerrter situativer Bewertungen

ja

Negatives Selbstbild?


ja


ja

Mangelnde Genussfähigkeit/ wenig positive Aktivitäten?

ja/nein

ja/nein

Dysfunktionale kognitive Verarbeitung?

ja/neinStörung der

Emotionsregulation?ja/nein

Mangelndes Problemmanagement?

Steigerung der sozialen Kompetenzen

jaSoziale Kompetenzdefizite?

ja/nein

SELBST: Phase-5-Interventionen bei Selbstwertproblemen


Aufbau von positivem Selbstbildja



Spiel: Identifizierung positiver Beziehungserfahrungen




Steigerung von Genussfähigkeit, Aktivität & Selbstbelohnung





Distanzierung von belastenden ErfahrungenArbeit mit Lebenskarten

Quelle: Lebenskarten von B. Völkner www.lebenskarten.de

http://www.lebenskarten.de



Schreiter, T. & Döpfner, M. (in Vorber.). Selbstwert-, Aktivitäts- und Affektprobleme im Jugendalter. SELBST-Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen, Band 4. Göttingen: Hogrefe. © T. Schreiter


Aufbau positiver Aktivitäten

© D. Walter

Walter, Rademacher, Schürmann & Döpfner (2007). Grundlagen der Selbstmanagement-therapie bei Jugendlichen. Therapieprogramm für Jugendliche mit Selbstwert-, Leistungs- und Beziehungsstörungen, SELBST, Band 1. Göttingen: Hogrefe.

Hinweise auf positive Effekte auf Depressivität und Emotionsregulation

Depressionsbehandlung im VorschulalterParent-Child Interaction Therapy Emotion Development (PCIT-ED)

© M. Döpfner

Luby et al. (2012) A novel early intervention for preschool depression: findings from a pilot randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry 53, 313–322

l PCIT-Child Directed Interaction: Stärkung positiver Eltern-Kind-Interaktionen: spielerisch-nondirektiv, positve Interaktionen verstärkend

l PCIT-Parent Directed Interaction: Reduktion von mangelnder Regelbefolung; klare Aufforderungen, Konsequenzen

l Emotion Development Module: Verbesserung der Fähigkeit des Kindes zur Emotionsregulation: ruhige Reaktion, Emotionen benennen, Entspannung usw.

Depressive Entwicklung – was können Bezugspersonen tun?

1. Machen Sie Gesprächsangebote - thematisieren Sie die Entwicklung der letzten Zeit und Ihre Sorge – versuchen Sie, dafür einen geeigneten Zeitpunkt auszuwählen.

2. Beobachten Sie das Kind für etwa eine Woche; versuchenSie, mögliche Ursachen zu identifizieren

3. Sorgen Sie dafür, dass das Kind tagsüber aktiv ist (nichtschlafen, mehrere Stunden im Bett liegen usw.) – versuchenSie, einen “normalen” Schlaf-Wach-Rhytmusaufrechtzuhalten

4. Unterstützen Sie das Kind bei der Aufrechterhaltung/ Wiederaufnahme von sozialen Kontakten oderFreizeitaktivitäten

5. Vermeiden Sie, Konflikte weiter “anzuheizen”, versuchenSie, die Beziehung zu stärken

6. Überprüfen Sie die von Ihnen aufgestellten Regeln zurErziehung.

Ihle et al. (2011). Depression bei Kindern und Jugendlichen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 16. Göttingen: Hogrefe. © D. Walter

Depressive Entwicklung – was können Bezugspersonen tun?7. Seien Sie wachsam – holen Sie sich zusätzliche Hilfe, wenn Sie mit

den Schwierigkeiten nicht alleine fertig werden oder sich nichtsicher sind, ob Sie die Beaufsichtigung allein übernehmen können:• Familienmitglieder, erweiterte Verwandte;• Freunde, Nachbarn, Lehrer;• Beratungsstellen, niedergelassene Kinder- und Jugendpsychiater,

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Pädiater;• Ambulanzen in kinder- und jugendpsychiatrische Kliniken ;• Zuspitzung: Notfallvorstellung in zuständiger KJP, Notarzt.

8. Seien Sie insbesondere wachsam bei:• stark ausgeprägter depressiver Stimmung, lebensmüden

Gedanken; • deutlichem sozialem Rückzug, hoher Impulsivität;• Suizidversuchen in der Vorgeschichte/ Familienanamnese;• abrupter Fröhlichkeit/ Entspannung ohne erkennbare Ursache.• . Ihle et al. (2011). Depression bei Kindern und Jugendlichen. Leitfaden Kinder- und

Jugendpsychotherapie, Band 16. Göttingen: Hogrefe. © D. Walter

Beste Behandlungsstrategie

© M. Döpfner



www.akip.de

http://www.akip.de