Ghid de practic medical petru diabet, prediabet i boli cardiovasculare: sumar executivTask Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases a Societii Europene de Cardiologie [European Society of Cardiology (ESC)] i a Societii Europene de Studiu al Diabetului [European Association for the Study of Diabetes (EASD)]Autori/ Membrii Task Force, Lars Rydn, Co-Preedinte, Eberhard Standl, Co-Preedinte, Magorzata Bartnik, Greet Van den Berghe, John Betteridge, Menko-Jan de Boer, Francesco Cosentino, Bengt Jnsson, Markku Laakso, Klas Malmberg, Silvia Priori, Jan stergren, Jaakko Tuomilehto, Inga Thrainsdottir (Suedia) (Germania) (Polonia) (Belgia) (Marea Britanie) (Olanda) (Italia) (Suedia) (Finlanda) (Suedia) (Italia) (Suedia) (Finlanda) (Islanda)Ali contribuitori Ilse Vanhorebeek, Marco Stramba-Badiale, Peter Lindgren i Qing Qiao (Belgia) (Italia) (Suedia) (Finlanda) Comitetul pentru ghiduri de practic medical al ESC, Silvia G. Priori, Chairperson, Jean-Jacques Blanc, Andrzej Budaj, John Camm, Veronica Dean, Jaap Deckers, Kenneth Dickstein, John Lekakis, Keith McGregor, Marco Metra, Joo Morais, Ady Osterspey, Juan Tamargo i Jos Luis Zamorano (Italia) (Frana) (Polonia) (Marea Britanie) (Frana) (Olanda) (Norvegia) (Grecia) (Frana) (Italia) (Portugalia) (Germania) (Spania) (Spania) Revizori ai Documentului, Jaap W. Deckers, CPG Review Coordinator, Michel Bertrand, Bernard Charbonnel, Erland Erdmann, Ele Ferrannini, Allan Flyvbjerg, Helmut Gohlke, Jose Ramon Gonzalez Juanatey, Ian Graham, Pedro Filipe Monteiro, Klaus Parhofer, Kalevi Pyrl, Itamar Raz, Guntram Schernthaner, Massimo Volpe i David Wood (Olanda) (Frana) (Frana) (Germania) (Italia) (Danemarca) (Germania) (Spania) (Irlanda) (Portugalia) (Germania) (Finlanda) (Israel) (Austria) (Italia) (Marea Britanie)

* Autor pentru coresponden. Lars Rydn, Department of Cardiology, Karolinska University Hospital Solna, SE-171 76 Stockholm, Sweden. Tel: +49 89 3068 2523; Fax: +49 89 3068 3906. Eberhard Standl, Department of Endocrinology, Munich Schwabing Hospital, D-80804 Munich, Germany. Tel: +49 89 3068 2523; Fax: +49 89 3068 3906. E-mail: lars.ryden@ki.se ; eberhard.standl@lrz.uni_muenchen.de

PreambulGhidurile i Consensul Experilor au ca scop s prezinte managementul i recomandrile bazate pe toate dovezile asupra unor subiecte anume care s ajute medicii s selecteze cea mai bun strategie individual pentru o boal specific, innd cont de rezultate dar i de raprotul risc beneficiu al unui diagnostic specific sau a unei proceduri terapeutice pot fi gsite pe site-ul ESC. Pe scurt, ESC numete experi n domeniu care s evalueze n mod critic i extins diagnosticele i procedurile terapeutice i s estimeze rata risc beneficiu pentru managementul i/sau prevenirea unei anume afeciuni. Puterea dovezii pro sau contra unei anumite proceduri sau al unui anumit tratament este cntrit conform cu o scal

predefinit de gradare a recomandrilor i pe nivele de dovezi dup cum este subliniat mai jos. Odat ce documentul a fost finalizat i aprobat de toi experii implicai n Task Force, acesta este supus specialitilor externi pentru revizie. Dac este necesar, documentul se revizuie nc o dat pentru a fi aprobat n final de ctre Comitetul Pentru Ghidurile de Practic Medical i de membrii selectai ai ESC. Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic Medical (CGPM) supervizeaz i coordoneaz pregtirea unor noi ghiduri i documente de tip Consesns al Experilor propuse de grupele de experi ale Task Force, grupe de experi sau liste lrgite de consens. Experii care au contribuit la aceste liste trebuie s prezinte i legturile pe care le au i care ar putea s se constituie n conflicte de interese reale sau poteniale. Aceste formulare de declaraie sunt pstrate la European Heart House, centrul ESC. Comitetul este de asemenea responsabil de sprijinirea i garantarea acestor ghiduri, documente consensuale sau declaraii.

Clase de recomandri

Clasa I Clasa II Clasa IIa Clasa IIb Clasa III

Dovad i/sau consens general c o anumit procedur diagnostic sau tratament sunt benefice, folositoare i eficiente Dovezi contradictorii sau divergene de opinii asupra beneficiului, utilitii i eficienei Prevaleaz dovada/opinia n favoarea utilitii/eficienei Utilitatea/eficiena este mai puin bine stabilit de dovezi/opinii Dovezi sau consens general c tratamentul sau procedura nu este eficient/util i n anumite cazuri poate fi duntoare

IntroducereDiabetul i bolile cardiovasculare (BCV) sunt adesea vzute ca i dou fee ale aceleiai monede: diabetul zaharat (DZ) este considerat ca un echivalent de boal coronar, i invers, muli pacieni cu boal coronar cunoscut au diabet sau pre diabet. Astfel se consider c este necesar pentru cardiologi s i uneasc forele

pentru a ameliora calitatea managementului diagnosticului i asistenei medicale a milioane de pacieni care au i boli cardiovasculare i metabolice. Abordarea cardiodiabetologic nu numai c are o importan major pentru binele acestor pacieni dar are i rol de instrument pentru progresul n continuare din domeniul cardiologiei, diabetologiei i al prevenirii bolilor.

Nivele de dovezi (evidene)

A Date rezultate n urma mai multor trialuri clinice randomizate sau meta-analize B Date rezultate n urma unui singur trila clinic randomizat sau studii largi ne-randomizate C Consens al opiniilor experilor i/sau studii de mic anvergur, retrospective, registre ESC i EASD au acceptat aceast provocare i au elaborat ghiduri comune bazate pe dovezi medicale, pentru diabet i BCV. Experilor din ambelor pri li s-a cerut s formeze grupul Task Force. Abordarea central a grupului este prezentat n Figura 1. Un algoritm a fost elaborat special pentru a identifica BCV la pacienii cu diabet i vice versa, bolile metabolice la pacienii cu boal coronarian i s-au pus bazele pentru terapia comun corespunztoare.

Figura 1. Algoritm investigaional pentru pacieni cu boal arterial coronariana i diabet

Acest rezumat executiv este o versiune prescurtat a documentului integral i care se preconizeaz s fie utilizat de medicul practician. Se focalizeaz pe cadrul i referinele cele mai relevante care stau la baza recomandrilor date. Informaii mai detaliate se gasesc n documentul integral. Numrul referinelor este acelai n cele dou documente dar figurile i tabelele numerotate n ordine numeric nu sunt n totalitete aceleai. Textul integral conine i un capitol detaliat asupra legturilor fiziopatologice dintre anomaliile glucozei i BCV i mult mai multe informaii asupra aspectelor economice ale diabetului i BCV. Textul integral n englez se poate consulta la paginile web ESC/EASD (www.escardio.org i www.easd.org). Este un privilegiu pentru co-preedini s fi colaborat cu experii cu cea mai bun reputaie n domeniu i s

acorde acum aceste ghiduri comunitii de cardiologi i diabetologi. Dorim s mulumim tuturor membrilor Task Force care i-au mprtit cu generozitate cunotinele i referenilor pentru aportul masiv. Mulumiri speciale adresm Prof Carl Erik Mogensen pentru recomandrile n ceea ce privete seciunile asupra bolii renale i microalbuminuriei. Dorim s mulumim i ESC i EASD pentru c au fcut posibil realizarea acestor ghiduri. n sfrt, dorim s exprimm aprecierile noastre echipei de la Heart House (Casa Inimii), n special doamnei Veronica Dean, pentru ajutorul extrem de preios. Stockholm i Munich Septembrie 2006 Profesor Lars Rydn, Fost Preedinte ESC Profesor Eberhard Standl, Vice Preedinte EASD

Definiie, clasificare i screening pentru anomaliile glicemiei n diabet i pre-diabetRecomandri Clasaa Nivelb

Definiia i clasificarea diabetului i prediabetului trebuie bazat pe nivelele de risc subjacent al complicaiilor cardiovasculare Stadiile precoce de hiperglicemie i diabet zaharat tip 2 asimptomatic se diagnosticheaz cel mai bine prin testul de toleran la glucoz oral (TTGO) care determin att nivelul glucozei a jeun ct i la 2 h dup ncrcare Screeningul primar pentru diabetul zaharat tip 2 potenial se poate efectua eficient folosind un scor de risc non-invaziv, combinat cu TTGO la persoane cu risc nalt

I I

B B

I

A

a

b

Clasa de recomandri Nivel de dovezi

DZ este o disfuncie metabolic cu etiologie multipl caracterizat de hiperglicemie cronic cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic, proteic ce rezult din defete ale secreiei i/sau aciunii insulinei.1 DZ tip 1 se datoreaz lipsei cvasi complete a produciei de insulin pancreatic endogen, n timp ce n DZ 2 creterea glicemiei rezult dintr-o combinaie ntre predispoziia genetic, alimentaia nesntoas, inactivitatea fizic i creterea ponderal cu distribuie predominant central ce au ca rezultat un proces fiziopatologic complex. DZ este asociat cu apariia afectrii organice cronice datorit bolii

microvasculare (complicaiile diabetului). Pacienii cu diabet sunt de asemenea expui unui risc crescut cardiovascular, cerebrovascular, i de boal vascular periferic.

Definiia i clasificarea diabetuluiCriterile pentru modificrile glucometabolice stabilite de Organizaia Mondial a Sntii (OMS)4,5 i de Asociaia American de Diabet [American Diabetes Association (ADA)]6,7 sunt prezentate n Tabelul 1.

Tabelul 1. Criteriile folosite pentru modificrile glucometabolice de OMS (1999) i ADA (1997 i 2003) exprimate ca nivele de glucoz plasmatic venoas Categorie glucometabolic Sursa Criterii de clasificare [mmol/L (mg/dL)]

Reglare glicemic normal (RGN)

OMS ADA (1997) ADA (2003)

GPB