Journal Reading

Neuropati Diabetes

Disusun Oleh:

Muhammad Agung Wijaksana

Pembimbing :

dr. Hendry Sugiharto Sp.S

DEPARTEMEN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT Dr. MOH HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

NEUROPATI DIABETES James W. Russell, MD, MS, FRCP, FACP, FAAN; Lindsay A. Zilliox, MD

ABSTRAK

Tujuan: Artikel ini memberikan gambaran untuk memahami diagnosis, patogenesis, dan

pengelolaan neuropati diabetes.

Temuan Terbaru: Informasi baru tentang patogenesis neuropati diabetes terus muncul, yang

akan memudahkan identifikasi obat-obat baru. Hal ini jelas bahwa menurut literatur

sebelumya patogenenis neuropati diabetes terus berubah dengan tingkat perkembangan yang

lambat. Hal ini mungkin karena kombinasi dari diagnosis awal, perbaikan manajemen

glikemik, dan peningkatan pengawasan komplikasi terkait seperti hiperlipidemia dan

hipertensi. Diagnosis dini sangat penting, dan neuropati small fiber atau neuropati diabetik

subklinis mungkin membaik secara signifikan dengan intervensi yang tepat. American

Academy of Neurology baru-baru ini menerbitkan panduan untuk pengobatan nyeri neuropati

diabetes.

Ringkasan: Neuropati diabetik adalah penyakit umum dan dapat ditemukan dengan

manifrstasi klinis bervariasi yang akan dibahas dalam artikel ini. Walaupun pengobatan saat

ini berfokus pada manajemen nyeri, perhatian harus diberikan untuk faktor risiko potensial

untuk neuropati. Misalnya, kontrol glikemik, hiperlipidemia, dan hipertensi harus dikelola

dengan diet, olahraga, dan obat-obatan. Studi klinis kelas I atau II menunjukkan bahwa

pregabalin, duloxetine, amitriptyline, gabapentin, dan opioid efektif dalam pengelolaan nyeri

neuropatik diabetik.Continuum (Minneap Minn) 2014; 20 (5): 1226-1240.

PENDAHULUAN

Bentuk yang paling umum dari diabetes mellitus, diabetes mellitus tipe 2,

diproyeksikan untuk mencapai angka 366 juta orang di seluruh dunia pada tahun 2.030,1

Insiden untuk mengalami neuropati selama hidup adalah sekitar 45% untuk pasien dengan

diabetes mellitus tipe 2 dan 54% - 59% untuk pasien dengan diabetes tipe 1 mellitus. 2 Studi

dari tes konduksi saraf dilakukan pada saat diagnosis diabetes mellitus menunjukkan bahwa

neuropati sudah ada pada pasien ketika neuropati masih subklinis, dan tes ini menunjukkan

perbaikan dengan kontrol intensif glikemia.3 nyeri neuropatik signifikan terjadi pada 7,5% -

24% dari semua pasien dengan diabetes mellitus.2 nyeri neuropatik juga merupakan salah satu

manifestasi yang paling umum pada toleransi glukosa terganggu dan glukosa puasa

terganggu.4 Menariknya, meskipun obat nyeri khusus yang diperlukan untuk mengobati

ketidaknyamanan, terapi yang memperbaiki neuropati juga mengurangi keparahan nyeri

neuropatik.

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS DAN PREDIABETES

Diabetes tipe 2 mellitus menyumbang mayoritas (90% sampai 95%) dari para individu

dengan diabetes mellitus. Ada sebuah kecenderungan genetik yang kuat untuk penyakit ini

ada, meskipun genetika tidak sepenuhnya dipahami. Risiko terjadinya diabetes mellitus tipe 2

meningkat sesuai usia, obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik. Hiperglikemia sering terjadi

secara bertahap, dan gejala awal seringkali tidak diketahui atau dilaporkan.

Diabetes mellitus tipe 1 menyumbang 5% sampai 10% dari penderita diabetes mellitus;

ciri-nya kekurangan produksi insulin yang disebabkan oleh dimediasi kerusakan autoimun

sel-sel β pankreas. Onset biasanya terlihat di masa kecil atau remaja, tetapi bisa terjadi pada

usia berapa pun. Kecenderungan genetik beberapa ada di samping faktor lingkungan buruk

didefinisikan, tetapi penyebabnya juga dapat idiopatik. Autoantibodi dapat ditemukan pada

85% sampai 90% dari pasien, dengan asosiasi human leukocyte antigen (HLA) yang kuat.

Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 rentan untuk mengalami gangguan autoimun lainnya.

Diabetes mellitus didefinisikan sebagai glukosa plasma 2 jam lebih besar dari atau

sama dengan 200 mg / dL selama tes toleransi glukosa oral, glukosa puasa lebih besar dari

atau sama dengan 126 mg / dL, atau hemoglobin glikosilasi (HbA1c) lebih besar atau sama

dengan 6,5%. Pasien dengan gejala hiperglikemia klasik dan glukosa plasma sewaktu lebih

besar dari atau sama dengan 200 mg / dL juga memenuhi kriteria diagnostik untuk diabetes

mellitus. Baru-baru ini, telah ada penekanan yang lebih besar pada identifikasi pasien yang

berada pada tingkatan risiko untuk menjadi diabetes mellitus. Orang-orang ini menunjukkan

tingkat glukosa yang tinggi tetapi tidak pada tingkat yang memenuhi kiteria diagnosis

diabetes mellitus. Mereka didefinisikan sebagai glukosa puasa terganggu (kadar glukosa

darah puasa antara 100 mg dL dan 125 mg / dL) atau toleransi glukosa terganggu (nilai 2 jam

glukosa dalam tes toleransi glukosa oral 140 mg / dL untuk 199 mg / dL ). Meskipun kurang

sensitif, nilai HbA1c dari 5,7% menjadi 6,4% juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi

pasien yang berisiko untuk mengalami diabetes mellitus. Kedua pengukuran glukosa dan nilai

HbA1c memiliki hubungan yang berbanding lurus dengan risiko terjadinya diabetes

mellitusdengan peningkatan nilai-nilai ini, risiko diabetes mellitus meningkat secara tidak

proporsional. Dalam prakteknya, kombinasi dari tes toleransi glukosa oral dan HbA1c adalah

yang paling sering digunakan.

Pada penelitian sebelumnya tentang toleransi glukosa terganggu menunjukkan bahwa

hal ini bersifat fluktuasi dan reversibel. Pada penelitian Diabetes Prevention Program pada

3244 pasien dengan gangguan toleransi glukosa dilakukan pengobatan dengan plasebo,

metformin, atau diet intensif dan konseling latihan. Hampir 30% dari 1.082 subyek yang

menerima plasebo berkembang dari gangguan toleransi glukosa menjadi diabetes tipe 2

dalam 3 tahun, tetapi selama periode yang sama, 25% kembali ke postprandial

normoglycemia.5 Hasil serupa juga didapatkan dari penelitian lain. Berdasarkan penelitian

sebelumnya, sebagian besar pasien perlahan-lahan akan bergerak ke arah disregulasi glikemik

yang lebih besar. Pasien yang tidak dimonitor mungkin mengalami resistensi insulin selama

bertahun-tahun dan hiperglikemia postprandial gaib sebelum menunjukkan gejala khas

Diabetes mellitus.

Jadi, meskipun nilai glukosa darah digunakan untuk menentukan glukosa puasa,

gangguan toleransi glukosa, atau diabetes mellitus tipe 2, ini adalah definisi yang keliru

karena mereka definisi ini gagal untuk mengenali bahwa regulasi glukosa terganggu adalah

penanda dinamis untuk gangguan metabolik yang mendasari dan tingkat glukosa berfluktuasi

tergantung pada perubahan resistensi insulin.

KLASIFIKASI DIABETES NEUROPATI

Diabetes mellitus dapat menyebabkan beberapa perbedaan jenis neuropati(Tabel 3-1).

Baru-baru ini, Ahli Panel Toronto pada Diabetes Neuropati 6,7 telah membuat kriteria

diagnosis neuropati diabetes (Tabel 3-2).

TABEL 3-1. Neuropati Associated Dengan Diabetes Mellitus

Polineuropati sensorimotor simetris Distal Small fiber neuropati Acute severe polineuropati sensorik distal otonom neuropati Diabetes cachexia neuropatik hipoglikemik neuropati Pengobatan diinduksi neuropati (neuritis insulin) poliradikulopati radiculoplexopathy Diabetes Mononeuropati neuropati kranial (khususnya, oculomotor)

TABEL 3-2 Kriteria diagnostik untuk Diabetes Neuropati

Possible DSPN

Probable DSPN

Confirmed Clinical DSPN

Subclinical DSPN

Tanda atau gejalaa X XTanda dan gejala (dua dari berikut: gejala neuropati, penurunan sensasi distal, atau menurun/ tidak ada refleks pergelangan kaki)

X

Studi konduksi saraf yang abnormal X XDSPN = diabetes polineuropati sensorik. a Gejala mungkin termasuk penurunan sensasi, gejala sensorik neuropati positif (misalnya, '' mati rasa,

'' '' menusuk-nusuk '' atau '' tertusuk, '' '' terbakar, '' atau '' sakit '' nyeri) terutama di jari kaki, kaki,

atau kaki. Tanda-tanda mungkin termasuk penurunan simetris sensasi distal atau tegas menurun atau

refleks pergelangan kaki tidak ada.

DISTAL SYMMETRIC POLINEUROPATI

Sekitar setengah dari semua pasien dengan diabetes mellitus memiliki manifestasi

polyneuropathy.Ini merupakan gejala yang paling umum dari neuropati diabetes. Hal ini

biasanya merupakan neuropati sensorik dominan progresif lambat. Pasien awalnya

mengalami gangguan sensorik di jari kaki dan kaki yang diakibatkan disfungsi dari serabut

saraf (Case 3-1). Distal ''dying back'' neuropati konsisten dengan gangguan metabolik pada

sistem saraf perifer. Gejala mungkin termasuk gejala "negatif'', seperti penurunan sensasi dan

kebas, atau gejala ''positif'' seperti tertusuk-tusuk, terbakar, atau sensasi nyeri. Small fibers

mielin dan unmyelinated meneruskan sensasi sentuhan ringan, nyeri, dan suhu, sedangkan

large fibers bertanggung jawab untuk sensasi getaran dan posisi sendi. Kelemahan signifikan

tidak umum ditemukan pada awal neuropati diabetes. Mungkin ada kelemahan fleksor kaki

dan otot ekstensor, dan keterlibatan motorik subklinis dapat didokumentasikan pada

pengujian elektrodiagnostik. Mayoritas pasien tercatat mengalami ketidaknyamanan ringan

sampai sedang dengan neuropati itu, tetapi sampai 25% melaporkan neuropati diabetes yang

berat. Hal ini biasanya digambarkan sebagai nyeri sakit yang mendalam dengan rasa terbakar

atau tersetrum/tertembak yang biasanya terjadi di kaki. Rasa sakit dapat diperparah dengan

aktivitas tetapi juga sering memberat di malam hari.

Kasus 3-1

Seorang pria 70 tahun mengeluhkan kebas dan kesemutan di kakinya yang terjadi secara

progresif lambat selama 2 tahun terakhir. Gejala-gejala yang digambarkan seperti nyeri

terbakar pada kedua kakinya yang terasa seperti disengat lebah terus-menerus, dan sensasi

tidak nyaman saat seprai menyentuh kulitnya. Dia mengeluhkan kakinya berwarnah

kebiruan dan dingin sepanjang waktu. Obat yang dikonsumsi termasuk olmesartan-

hidroklorotiazid, atorvastatin, aspirin, duloxetine, dan gabapentin. Dia membantah riwayat

merokok atau minum alkohol. Pada pemeriksaan fisik, kekuatan penuh pada seluruh

anggota gerak, termasuk fleksor dan ekstensor jari kaki, dan refleks tendon dalam yang

normal. Sensasi menurun pada tes peniti di ekstremitas bawah hingga midcalves bilateral

dan penurunan sensasi getaran dan proprioception pada jari-jari kaki besar bilateral. Studi

konduksi saraf menunjukkan derajat ringan, tergantung panjang, aksonal sensorimotor

polineuropati. Studi laboratorium signifikan untuk glukosa puasa 93 mg / dL, glukosa 2

jam dari 227 mg / dL, dan glikosilasi hemoglobin (HbA1c) dari 6,2%.

Komentar. Nyeri neuropati sensorik bisa menjadi gejala pada pasien dengan diabetes

mellitus yang tidak terdiagnosis. Hal ini penting untuk mengenali neuropati tidak hanya

sebagai komplikasi akhir dari penyakit, tetapi dapat berubabah pada tahap awal disregulasi

glukosa. Pada pasien dengan HbA1c normal atau sedikit meningkat, penting untuk

mengejar pengujian dengan tes toleransi glukosa oral karena kepekaan meningkat. Pada

pasien ini, HbA1c berada di kisaran prediabetic, tetapi nilai glukosa 2 jam didiagnostik

sebagai diabetes mellitus. Pengobatan nyeri neuropati diabetes sering memerlukan

penggunaan beberapa agen, seperti dalam kasus ini. Pasien ini diberikan diet dan olahraga

konseling. Dia juga memulai terapi dengan tramadol karena mengalami peningkatan dari

rasa sakitnya.

Neuropati serat kecil ditandai dengan nyeri terbakar dangkal di kaki yang disebabkan

oleh keterlibatan preferensial serabut saraf unmyelinated kecil yang memediasi nyeri, sensasi

suhu, dan fungsi otonom. Pasien dapat mengeluhkan nyeri yang dalam, linu di kaki mereka,

kesemutan, mati rasa dan dan umumnya melaporkan bahwa kaki mereka terus-menerus

dingin.8 temuan klinis meliputi penurunan rasa nyeri pada bagian distal dan persepsi dingin,

perubahan vasomotor simpatis (pucat dengan rubor, sianosis, dan bintik), dan jarang,

allodynia. Kekuatan dan refleks seringkali normal. Neuropati serat kecil sering ditemukan

pada pasien dengan gangguan toleransi glukosa. Dalam satu seri, 81% dari pasien neuropati

dengan gangguan toleransi glukosa memiliki gangguan sensorik, dan bahkan 92% justru

mengalami nyeri neuropatik sebagai gejala neuropati mereka.9 neuropati serat kecil dominan

mungkin tidak memiliki kelainan pada studi konduksi saraf dan dapat dievaluasi lebih lanjut

dengan biopsi kulit dan pengukuran kepadatan serat saraf atau sudomotor pengujian

intraepidermal. Untuk informasi lebih lanjut, lihat artikel, '' Kecil Fiber Neuropati '' oleh

Christopher H. Gibbons, MD, FAAN, di edisi ini kontinum.

Di ujung spektrum lain, beberapa pasien dengan neuropati diabetes tidak menyadari

gangguan sensorik dan mungkin mengalami luka menyakitkan. Pasien dengan kaki mati rasa

sangat rentan untuk terjadi ulserasi kaki, edukasi mengenai perawatan kaki yang tepat sangat

penting dalam populasi ini. Selain itu, pasien dengan diabetes mellitus berada pada risiko

yang tinggi untuk jatuh karena kombinasi dari faktor-faktor risiko termasuk kehilangan

sensori dan gangguan proprioception dan refleks spinal.10

NEUROPATI OTONOM

Penting untuk mengenali timmbulnya neuropati otonom pada pasien diabetes karena

dampaknya tidak hanya pada morbiditas tetapi juga pada kematian. Secara khusus, adanya

neuropati otonom jantung dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian. Ini mungkin

berhubungan dengan aritmia jantung dan iskemia miokard, namun hubungan ini tidak

sepenuhnya dipahami. Gejala-gejala neuropati otonom diabetes tergantung pada komponen

tertentu dari sistem saraf otonom dipengaruhi (Kasus 3-2) dan dapat mencakup takikardia

saat beristirahat, intoleransi latihan, hipotensi ortostatik, pola keringat yang abnormal,

kelainan motorik lambung, kelainan pupil, dan disfungsi ereksi.11 Insiden kegagalan otonom

klinis cenderung meningkat dengan lamanya waktu pasien telah mengalami diabetes mellitus

dan usia pasien; mayoritas neuropati otonom diabetes muncul setelah lebih dari 10 tahun

didiagnosis diabetes mellitus. Namun, neuropati otonom diabetes juga bisa menjadi temuan

yang berbeda dan mendahului komplikasi lain dari diabetes mellitus. Tingkat keparahan

neuropati otonom juga bervariasi antara diabetes mellitus tipe 1 dan diabetes melitus tipe 2.

Tanda-tanda disfungsi otonom yang ada pada sekitar 16% sampai 20% dari jenis diabetes dan

hingga 75% dari subyek yang baru didiagnosis dengan diabetes mellitus tipe 1.11 Sebuah pola

yang sama dari neuropati otonom terlihat pada pasien dengan gangguan toleransi glukosa.8

Neuropati otonom diabetes jarang terlihat pada pasien dengan diabetes neuropati sensorik

khas distal. Hal ini lebih sering ditemui terutama pada pasien dengan neuropati serat kecil

dan memanifestasikan dengan gejala vasomotor (dingin yang berlebihan dan biru / warna

putih) dan hipohidrosis distal yang dapat didokumentasikan dengan Kuantitatif sudomotor

Axon Reflex Test (QSART) (Kasus 3-2). Neuropati otonom diabetes dapat menyebabkan

terganggunya aliran darah mikrovaskuler ke kulit, sehingga kulit kering, kehilangan

berkeringat, dan pengembangan celah dan retakan yang dapat menyebabkan infeksi kulit.

Kasus 3-2

Seorang pria 56 tahun dengan riwayat diabetes mellitus tipe 1 selama 34 tahun terakhir

dipresentasikan karena didiagnosis gejala persisten hipotensi postural sebelumnya. Riwayat

medis masa lalu yang signifikan untuk neuropati perifer, retinopati proliferatif, dan

nefropati. Dia mengeluhkan kelelahan, kelemahan umum, kehilangan nafsu makan, dan

mual setelah makan serta sering sembelit. Dia juga menyadari bahwa selama beberapa

tahun kaus kaki kering dan tangan dan kakinya tidak lagi berkeringat. Namun, dia

berkeringat deras di wajah dan dadanya. Selain itu ia mengalami kesulitan untuk mencapai

ereksi dan hipersensitivitas terhadap cahaya terang. Gambar 3-1 menunjukkan respon

keringat berkurang, menggunakan Kuantitatif sudomotor Axon Reflex Test (QSART),

ditungkai distal dan kaki dengan tanggapan keringat normal pada lengan bawah, yang

biasanya terhindar awal neuropati. Gambar 3-2 menunjukkan pelemahan dalam respon

jantung untuk bernapas dalam-dalam.

Komentar. Hipotensi ortostatik didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah (baik lebih

besar dari 20 mmHg untuk sistolik atau lebih besar dari 10 mmHg untuk tekanan darah

diastolik) dalam menanggapi perubahan dalam postur. Gejala umum dari hipotensi

ortostatik termasuk pusing, kelemahan, kelelahan, penglihatan kabur, tremulousness atau

kecemasan, mual, dan sakit leher. Namun, banyak pasien, dan terutama mereka dengan

diabetes mellitus, mungkin asimtomatik. Pengobatan tidak hanya dimaksudkan untuk

meningkatkan tekanan darah, tetapi juga ke arah untuk mendidik pasien supaya

menghindari situasi yang dapat mempengaruhi mereka untuk menimbulkan gejala.

Perawatan termasuk mempertahankan hidrasi yang memadai, mengangkat kepala tempat

tidur, konseling, melakukan manuver kontra fisik untuk meningkatkan aliran darah ke

dada, dan menghindari panas. Pada pasien dengan diabetes mellitus, hipotensi ortostatik

biasanya merupakan hasil dari penurunan eferen serat simpatik. Meskipun biasanya terlihat

pada pasien dengan mellitus yang lama dan tidak terkontrol, neuropati otonom dapat

terdeteksi pada saat diagnosis.

GAMBAR 3-1 kuantitatif sudomotor Axon Reflex Test (QSART) mengukur produksi keringat di

lengan dan tungkai bawah. Dibandingkan dengan kontrol nondiabetes, ada penurunan berkeringat di

leg distal dan kaki. Sebaliknya, keringat di lengan bawah normal dan sedikit menurun di leg

proksimal.

GAMBAR 3-2. Penurunan variabilitas detak jantung (variasi beat-to-beat) dengan pernapasan

didapatkan pada neuropati otonom diabetes.

DIABETIC LUMBOSAKRAL DAN NEUROPATI SERVIKS RADICULOPLEXUS /

AMYOTROPHY DIABETIC

Lumbosakral diabetes dan serviks radiculoplexus neuropati,12,13 juga disebut sebagai

amyotrophy diabetes, adalah entitas yang relatif jarang, tetapi menyebabkan morbiditas yang

signifikan. Penyakit ini biasanya terdapat pada pasien yang lebih tua (lebih tua dari 50 tahun)

dan biasanya laki-laki (Case 3-3). Kebanyakan pasien dengan diabetes lumbosakral

radiculoplexus neuropati (DLRPN) adalah pasien diabetes mellitus tipe 2, tetapi mereka dapat

muncul sebelum diagnosis diabetes mellitus. DLRPN sering dikaitkan dengan penurunan

berat badan, tapi kejadian tersebut sering tidak berhubungan dengan kontrol glukosa atau

durasi diabetes mellitus. DLRPN klasik dimulai dengan rasa sakit yang berat unilateral pada

bagian belakang, pinggul, atau paha yang menyebar ke seluruh anggota tubuh dan dapat

mengenai kaki lainnya dalam beberapa minggu hingga bulan. Biasanya, DLRPN tetap

asimetris (Case 3-3). Tak lama setelah timbulnya nyeri, kelemahan proksimal dapat dideteksi.

Kelemahan dan atrofi mungkin awalnya fokus, tapi bisa menjadi luas dan bilateral.

Pemeriksaan fisik ditemukan kelemahan fleksor pinggul, adductors, dan ekstensor. Atrofi

mendalam paha dapat terlihat. Mungkin juga ada keterlibatan dorsiflexors pergelangan kaki

dan fleksor plantar. Perhatian klinis awal mungkin pasien dengan radiculopathy lumbosakral

struktural atau tumor panggul; Namun, penting untuk menyadari bahwa kelemahan

melibatkan beberapa tingkat akar dan saraf perifer. Pasien biasanya mengalami gangguan

sensorik distal, tapi ini mungkin tidak dapat dibedakan dari distal sensorimotor neuropati

yang sudah ada sebelumnya. Biasanya reflek lutut dan pergelangan kaki menghilang. Gejala

dapat bertambah berat secara bertahap atau progresif hingga 18 bulan. Akhirnya gejala akan

berkurang, dan mayoritas pasien akan mengalami perbaikan secara bertahap, meskipun

kelemahan permanen bisa terjadi. Footdrop umum terjadi, yang diakibatkan dari kegagalan

untuk reinnervasi segmen distal. Dalam sekitar sepertiga dari kasus, kelemahan terjadi pada

otot lengan dan dikaitkan dengan radiculoplexopathy cervicobrachial.13 Gejala lengan dapat

muncul setelah gejala kaki telah plateaued atau telah mulai membaik.

Studi elektrodiagnostik berguna dalam diagnosis. Pemeriksaan konduksi saraf sering

tidak bisa membedakan DLRPN dari diabetes sensorimotor polineuropati, tapi asimetri dalam

aksi otot senyawa amplitudo potensial dapat terjadi. Temuan pada EMG dan pemeriksaan

konduksi saraf menunjukkan proses multifokal melibatkan akar lumbosakral, pleksus, dan

saraf perifer. Mungkin juga ada keterlibatan otonom.13 Selain itu, MRI pleksus mungkin

menunjukkan peningkatan akar saraf. Analisis CSF dapat menunjukkan tingkat protein yang

tinggi dengan jumlah sel normal, yang menunjukkan keterlibatan di tingkat akar. Bukti

menunjukkan cedera iskemik dari microvasculitis sebagai patologi yang mendasari.13 Sebuah

tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan bukti dari percobaan acak untuk mendukung

penggunaan pengobatan imunoterapi amyotrophy diabetes.14

Kasus 3-3

Seorang pria 71 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 selama 12 tahun terakhir

(hemoglobin glikosilasi lebih besar dari 10% dan dengan terapi insulin selama 7 tahun)

datang ke klinik karena ketidakmampuan untuk berjalan selama 6 bulan terakhir. Pasien

sebelumnya telah dirawat di rumah sakit karena perdarahan saluran cernah bagian bawah,

di mana ia mengalami progresif kelemahan ekstremitas bawah, dan menggunakan kursi

roda pada saat kunjungan kliniknya. Selain itu, ia mengeluhkan nyeri seperti ditembak

pada kakinya dan rasa kebas dan kesemutan di kedua kaki. Selama setahun ini dia telah

kehilangan BB 110 pound, yang diakibatkan hilangnya nafsu makan. Pada ekstremitas kiri

bawah menunjukkan atrofi paha depan dan otot hamstring. Kekuatan kaki kiri adalah 2/5

untuk hip fleksi, ekstensi lutut, kaki dorsofleksi, eversi, dan inversi dan 3/5 untuk fleksi

plantar. Kekuatan ekstremitas kanan bawah seluruh adalah 4/5. Sensasi menurun dengan

tusukan jarum dan suhu pada midcalves bilateral dan pada bagian distal untuk sensasi

getaran. Refleks tidak ada pada pergelangan kaki dan lutut. Studi konduksi saraf dari

ekstremitas bawah bilateral menunjukkan tidak ada respon sensorik dan motorik. EMG

menunjukkan perubahan diffuse subakut neurogenik di beberapa otot (tibialis anterior,

gastrocnemius, dan vastus lateralis), termasuk dada dan otot paraspinal lumbar. Pasien

disarankan untuk mengkontrol diabetes mellitus, dan dari waktu ke waktu hemoglobin

glikosilasi membaik menjadi 6,1%. Secara bertahap kekuatan kembali, tapi tetap lemah di

kaki kiri dibandingkan dengan kanan.

Komentar. Diabetes neuropati lumbosakral radiculoplexus (DLRPN) adalah suatu kondisi

yang relatif jarang yang terjadi secara akut atau subacutely dengan nyeri yang hebat yang

biasanya mempengaruhi satu kaki. Tidak jarang, gejala akan menyebar dan mempengaruhi

kaki kontralateral dan dapat mempengaruhi tangan juga. Diagnosis yang benar penting

untuk menghindari prosedur yang tidak perlu, terutama operasi lumbar. Hal ini dapat

dilihat setelah pembebanan, misalnya, selama penyakit akut atau setelah prosedur

pembedahan. DLPRN biasanya terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus tipe 2, dan

risiko terjadinya DLRPN tidak terkait dengan tingkat keparahan atau durasi diabetes

mellitus. Beberapa bukti menunjukkan bahwa DLRPN hasil dari microvasculitis, tapi bukti

lebih lanjut diperlukan untuk mendukung penggunaan terapi imunosupresan.

NEUROPATI TERKAIT DENGAN HIPOGLIKEMI DAN HIPERINSULINEMIA

Polineuropati dapat berkembang dalam hubungan dengan hyperinsulinemic kronis

dengan episode berulang dari hipoglikemia, misalnya, dengan insulinoma. Kasus yang khas

terjadi setelah beberapa episode hipoglikemia berlarut-larut. Seorang pasien klasik akan

didapatkan paresthesia distal dan temuan minimal pada pemeriksaan fisik. Neuropati motor

perifer simetris distal kemudian berkembang dan cenderung melibatkan ekstremitas daripada

ekstremitas bawah. Kelemahan proksimal signifikan sering terjadi, tapi dropfootjuga umum.

pengangkatan insulinoma menghasilkan beberapa perbaikan dalam kekuatan tetapi

peningkatan yang signifikan terjadi pada gejala sensorik.

Pengobatan menginduksi neuropati diabetes mellitus (juga disebut sebagai neuritis

insulin) ditandai dengan onset akut dari nyeri hebat distal tungkai, kerusakan serat saraf

perifer (terutama serat unmyelinated), dan disfungsi otonom yang dipicu oleh periode control

glikemik yang cepat. Hal ini terjadi pada kedua diabetes mellitus, diabetes mellitus tipe 1 dan

tipe 2 yang diobati dengan baik insulin atau agen hipoglikemik oral. Rasa sakit, yang sering

disertai dengan hiperalgesia dan allodynia,15 parah dan cenderung refrakter terhadap obat

(Kasus 3-4). Nyeri biasanya membaik dengan kontrol glukosa dan biasanya sembuh secara

spontan dalam onset waktu satu tahun. Disfungsi otonom umum terjadi, terutama pada pasien

dengan diabetes mellitus tipe 1.16

Kasus 3-4

Seorang wanita 57 tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol dan hemoglobin

glikosilasi 15,2% dengan terapi insulin. Sekitar 1 bulan setelah memulai terapi insulin, ia

mengalami kesemutan dan nyeri terbakar 10/10 di kakinya. Sebelum timbulnya rasa sakit,

ia mengalami jantung berdebar-debar, mual, dan kelelahan. Pemeriksaan menunjukkan

penurunan sensasi cocokan peniti dan suhu di atas pergelangan kakinya dan refleks

pergelangan kaki hilang. Kekuatan normal. Selama beberapa minggu berikutnya, rasa sakit

dan allodynia akan melibatkan kaki dan lengannya. Beberapa obat neuropatik dan

narkotika tidak berhasil dalam mengendalikan rasa sakit. Selama 9 bulan selanjutnya, rasa

sakit berangsur-angsur membaik.

Komentar. Pengobatan menginduksi neuropati diabetes mellitus terjadi secara akut, nyeri

polineuropati terkait dengan koreksi yang cepat dari hiperglikemia pada pasien dengan

diabetes mellitus sebelumnya yang tidak terkontrol. Nyeri neuropatik parah dan sering

refraktori untuk manajemen medis. Disfungsi otonom juga umum terjadi. Pengobatan

suportif, dan prognosis yang baik dengan resolusi akhirnya rasa sakit selama beberapa

bulan tanpa pengobatan khusus.

DIABETIK NEUROPATI CACHEXIA

Sindrom lain yang berhubungan dengan kontrol glikemik yang buruk adalah diabetes

neuropatik cachexia. Kondisi ini terjadi pada diabetes melitus tipe 1 dan diabetes melitus tipe

2. Sebagian besar kasus terjadi pada pria yang tua, tetapi juga dapat terjadi pada orang

dewasa dan anak-anak. Pasien datang dengan penurunan berat badan dan nyeri neuropati akut

simetris. Respon terhadap pengobatan dengan obat nyeri neuropatik dan opioid sangat

sedikit. Rasa sakit cenderung memuncak bersama dengan penurunan berat badan dan

berkurang dengan penambahan berat badan. Ada keterlibatan dari saraf otonom. Menariknya,

depresi adalah salah gejala khas dari sindrom ini. Diabetes cachexia neuropatik bersifat

reversibel dengan kontrol diabetes yang memadai ddalam waktu minggu hingga bulan.

Karakteristik yang membedakan klinis adalah bahwa rasa sakit biasanya mempengaruhi

batang tubuh dan adanya proksimal trunkal dysesthesia bisa menjadi petunjuk untuk

diagnosis. Sebuah sensorimotor neuropati residual umum terjadi sebagai gejala sisa.

DEMIELINASI NEUROPATI

Inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy (CIDP) dan demielinasi neuropati

lainnya dapat terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan merupakan suatu tantangan

untuk mengakkan diagnostik ini (Case 3-5). Selanjutnya, neuropati diabetes berhubungan

dengan proses demielinasi, dan kedua diabetes mellitus dan CIDP dapat ditemukan

peningkatan protein CSF. Pada demielinasi neuropati perlu diobati dengan imunoglobulin IV

atau terapi imunomodulator untuk meminimalkan dampak pada diabetes mellitus. Hal ini

tidak diketahui apakah diabetes mellitus merupakan predisposisi CIDP karena tidak ada studi

epidemiologi prospektif besar sistematis yang telah dilakukan.

Kasus 3-5

Seorang pria berumur 62 tahun memiliki kaki kiri yang lebih besar daripada kaki kanan,

kelemahan ekstremitas atas sejak 10 tahun yang lalu yang progresif lambat. Dia

sebelumnya bekerja sebagai tukang ledeng, tapi belum mampu untuk menggunakan palu

selama 5 tahun terakhir. Kadang-kadang, jari kaki kiri kedua dan ketiga terasa mati rasa

saat bangun di pagi hari, tapi ia menyangkal adanya gangguan gejala sensorik. Pada

pemeriksaan didapatkan, atrofi ringan bisep kiri dan otot deltoid. Kekuatan 4/5 pada

deltoids bilateral, 4/5 pada bisep kanan dan 3/5 pada bisep kiri, 2/5 interosea bilateral, grip

4/5 di sebelah kanan, 4/5 bilateral opponens policis, pergelangan tangan ekstensi 3 / 5 di

sebelah kanan dan di sebelah kiri 4/5, ekstensor jari 4/5, 5/5 fleksor, policis brevis abductor

5/5, dan kaki 5/5. Sensasi masih utuh kecuali untuk penurunan sensasi getaran minimal di

jari-jari kaki. Pengujian laboratorium didaptkan glukosa puasa 149 mg / dL dan

hemoglobin glikosilasi 7,3%. MRI tulang belakang serviks menunjukkan stenosis

foraminal saraf serviks kiri yang moderat. Glukosa CSF adalah 71 mg / dL, protein 71 mg /

dL, jumlah sel darah putih 4 / mm3, dan jumlah sel darah merah 64 / mm3. Pemeriksaan

konduksi saraf menunjukkan neuropati difus yang lebih parah pada ekstremitas atas dan

terkait dengan blok konduksi parsial saraf median bilateral antara pergelangan tangan dan

siku. Gambar 3-3 menunjukkan bukti blok konduksi parsial pada saraf median kiri. EMG

menunjukkan perubahan neurogenic menyebar di seluruh lengan kiri dan kaki. Pasien

diobati dengan infus IV immunoglobulin bulanan, dan kekuatannya meningkat hingga

normal, dengan perbaikan yang nyata setelah infus pertama.

Komentar. Pasien ini mengeluhkan neuropati dominan ekstremitas atas yang asimetris

dengan blok konduksi pada pemeriksaan konduksi saraf konsisten dengan diagnosis

multifokal motor neuropati. Sementara neuropati perifer adalah komplikasi yang paling

umum dari diabetes mellitus, penting untuk mempertimbangkan semua kemungkinan

penyebab neuropati untuk perawatan pasien yang tepat. Neuropati diabetes dapat

menyebabkan demielinasi fitur pada pemeriksaan konduksi saraf dan peningkatan protein

CSF, tapi neuropati motor multifokal adalah suatu kondisi yang dapat diobati dengan

respon cepat dengan IV imunoglobulin.

GAMBAR 3-3. Blok konduksi

Partial, dengan stimulasi

proksimal, pada pasien dengan

diabetes mellitus. Penyebab

utama dari neuropati pada

pasien ini adalah neuropati

multifokal dengan blok

konduksi.

NCS = studi konduksi saraf; L = kiri; APB = Abductor policis Brevis.

DIABETES NEUROPATI LAINNYA

Diabetik oculomotor palsy dengan onset akut nyeri di belakang atau di atas mata,

paresis dari saraf otot oculomotor, dan ptosis. Diduga mikrovaskuler iskemia dikaitkan

dengan diabetes mellitus menyumbang sekitar 11% dari subyek dalam satu kelompok besar

dengan kelumpuhan saraf ketiga.17 Menariknya, 53% dari subyek dengan diabetes mellitus

mengenai pupil, ring bilateral, menunjukkan bahwa ada keterlibatan saraf otonom.17

Neuropati kranial lain yang terjadi pada diabetes mellitus yang keempat, keenam, dan

kelumpuhan saraf kranial ketujuh.18 Diabetes mellitus adalah penyebab paling umum dari

kelumpuhan saraf keempat dengan mikrovaskuler sebagai dugaan etiologi.19 Meskipun palsi

saraf ketujuh dan diabetes mellitus dilaporkan terjadi bersamaan di berbagai laporan kasus,

tidak ada bukti kuat bahwa diabetes mellitus merupakan patogen dalam palsy wajah ada.

Neuropati kranial pada diabetes melitus cenderung meningkatkan dan mengalami perbaikan.

Sebuah prevalensi lebih tinggi terjadi pada neuropati compressive, termasuk carpal

tunnel syndrome dan ulnaris neuropati pada siku, ada pada pasien dengan diabetes mellitus

dibandingkan dengan populasi umum. Neuropati compressive ekstremitas atas harus

dievaluasi dan diperlakukan sebagai kasus non diabetes pada carpal tunnel syndrome atau

neuropati compressive ulnaris. Pengobatan mungkin termasuk splintingt atau dekompresi

saraf mana yang sesuai. Dalam diabetes mellitus, neuropati compressive tungkai bawah dari

peroneal umum terjadi, peroneal yang mendalam, atau cabang dari saraf tibialis dapat

diamati, khususnya pada pemeriksaan konduksi saraf. Nilai dekompresi dalam keadaan ini

kurang jelas.20 Mononeuropati multipleks atau neuropati multifokal dapat terjadi pada

diabetes mellitus; Namun, penyebab lain dari kondisi ini, seperti vaskulitis saraf, harus

dipertimbangkan dan biopsi saraf mungkin diperlukan sebagai bagian dari evaluasi

diagnostik. Hal ini penting ketika ditemukan diagnosis vaskulitis saraf karena kondisi ini

biasanya dapat diobati dengan obat imunosupresif. Dalam neuropati diabetes motor

multifokal, infiltrat inflamasi ringan dan hilangnya akson dapat terlihat dengan jelas.

Diabetes radiculopathy toraks jarang terjadi, radiculopathy biasanya unilateral dengan nyeri

yang parah di sepanjang batang tubuh, dada, atau perut.

Patogenesis mononeuropati cranial belum fokus diteliti secara sistematis. Meskipun

banyak mekanisme umum yang sama dijelaskan di bagian patogenesis sekarang,

mikrovaskuler dan penyebab inflamasi mungkin lebih sering pada neuropati diabetes fokus.

Fungsi obat imunosupresif belum jelas dalam hal ini.

DIAGNOSIS BANDING DARI DIABETES NEUROPATI

Diagnosis banding dari neuropati diabetes sangat luas karena berbagai ada berbagai

manifes dari penyakit. Beberapa penyakit yang mirip neuropati diabetes tercantum dalam

Tabel 3-3. Hal ini penting untuk mengetahui bahwa diabetes mellitus adalah penyakit yang

umum dan dapat terjadi bersamaan dengan penyakit lain. Dalam situasi ini, diabetes mellitus

mungkin bukan patogenesis utama untuk neuropati, dan penyebab yang lebih dapat diobati

dan reversibel untuk neuropati dapat ditemukan.

TABEL 3-3 Beberapa Mimickers dari Diabetes Neuropati

Neuropati aksonal

Kekurangan vitamin B12

monoklonal gammopathies

Vaskulitis

Infectious penyebab

gangguan limfoproliferatif

penyakit paraneoplastik

Neuropati serat kecil (banyak dari penyakit ini juga dapat menyebabkan

neuropati serat besar)

sindrom Alkoholisme

HIV

monoklonal gammopathy

farmakologis atau racun lingkungan

Sindrom Sjogren

sistemik atau familial amiloidosis

Sarkoidosis

neuropati sensori herediter

neuropati inhirited lainnya

Demielinasi neuropati

inflamasi kronis demielinasi polyradiculoneuropathy dan neuropati demielinasi

lainnya

Multifokal neuropati

Penyebab lain multipleks mononeuropati

Radiculopathy dan plexopathies

Sarkoidosis

Amiloidosis

Vaskulitis

neoplastik dan penyebab paraneoplastic

HIV = human immunodeficiency virus.

PATOGENESIS DARI NEUROPATI DIABETES

Patogenesis neuropati diabetes pada umumnya adalah kompleks. Beberapa percobaan

telah menunjukkan hubungan yang jelas antara gangguan kontrol glikemik, neuropati, dan

retinopati. Selanjutnya, dari data tersebut didaptkan bahwa setiap peningkatan glukosa di atas

normal dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera organ, termasuk neuropati.21 Namun, data

terakhir menunjukkan bahwa hiperlipidemia selain hiperglikemia mungkin juga terlibat

dalam patogenesis neuropati diabetes. Ada kompleks biokimia dan jalur sinyal yang umum

terlibat dalam patogenesis neuropati diabetes, yang ditinjau secara rinci di tempat lain.22,23

PENGELOLAAN DIABETES NEUROPATI

Saat ini, tidak ada pengobatan yang dapat memperbaiki neuropati diabetes. Namun,

tingkat keparahan neuropati diabetes dapat dikurangi. Hal ini penting terutama untuk

mengidentifikasi pasien dengan prediabetes dan neuropati karena intervensi paling efektif

pada populasi ini. Namun, pengelolaan neuropati diabetes harus mencakup: (1) pengobatan

faktor risiko; (2) diet dan intervensi gaya hidup olahraga; dan (3) mempertimbangkan

pemberian α-lipoid acid. Metabolisme glukosa abnormal dapat diperburuk dengan diuretik

thiazide pada pasien diabetes dan non diabetes. Oleh karena itu, pada pasien diabetes dengan

hipertensi, anti hipertensi alternatif harus dipertimbangkan dan termasuk angiotensin

converting enzyme inhibitor atau angiotensin-receptor blocker yang dapat mengurangi risiko

diabetes mellitus dan komplikasinya.24 Peningkatan kontrol glikemik dapat mengurangi

perkembangan diabetes mellitus dan komplikasi yang mencakup neuropati. Hal ini tentunya

berlaku untuk diabetes mellitus tipe 1, tetapi juga untuk diabetes melitus tipe 2.21 Faktor

risiko lain yang harus ditangani adalah hiperlipidemia karena berasosiasi dengan cedera

aksonal neuro.23 Saat ini, tidak ada bukti dari penelitian secara acak yang menunjukkan

bahwa intervensi gaya hidup dapat memperbaiki neuropati somatik (eferen dan saraf aferen

dari sistem saraf). Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa diet dan intervensi olahraga

yang intensif dapat menunda onset diabetes mellitus tipe 25 dan dapat mengurangi

perkembangan neuropati serat kecil.4 Hasil ini perlu direplikasi dalam studi prospektif acak.

Beberapa uji klinis dengan Asam -lipoic telah dilakukan dengan berbagai desain studi dan

rute administrasi. Hasil belum definitif; Namun, pengobatan oral dengan 600 mg asam-lipoic

sekali sehari memperbaiki gejala neuropati dan defisit pada pasien dengan diabetes sensorik

neuro simpati ketika dirawat selama 4 tahun.24

Terapi pengobatan simtomatik sering fokus untuk nyeri diabetes neuropati, tetapi

penting untuk menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup juga dapat mengurangi tingkat

nyeri neuropatik.4 American Academy of Neurology baru-baru ini menerbitkan pedoman

untuk pengobatan nyeri neuropati diabetes yang memberikan tinjauan ekstensif dari subjek.26

Untuk pasien yang memerlukan perawatan farmakologis, terapi lini pertama termasuk anti

depresan trisiklik, serotonin-norepinefrin reuptake inhibitor, dan anti konvulsan.

Amitriptyline sering direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk nyeri

neuropati diabetes karena kemanjurannya dan biaya rendah. Namun, penggunaan klinis

sering dibatasi oleh efek samping sedasi, hipotensi, mulut kering, kelainan jantung, dan

retensi urin. Nortriptyline sering digunakan karena peningkatan efek samping pada orang

yang tua. Serotonin reuptake inhibitor-norepinefrin digunakan untuk mengobati nyeri

neuropati diabetes termasuk duloxetine dan venlafaxine. Dibandingkan dengan anti depresan

trisiklik, duloxetine memiliki efek samping yang lebih sedikit. Untuk antikonvulsan,

gabapentin umumnya lebih ditoleransi dengan efek samping yang rendah dan biaya rendah.

Pregabalin secara struktural mirip dengan gabapentin, tetapi memiliki farmakokinetik linear

pada dosis berbeda dan tingkat penyerapan yang berbeda. Narkotika (morfin, oxycodone) dan

obat nyeri non-narkotika (tramadol) digunakan ketika agen neuropatik lini pertama tidak

efektif. Pengunaannya harus diawasi secara ketat karena perubahan toleransi dan potensi

ketergantungan fisik dan psikologis.

KESIMPULAN

Neuropati diabetik adalah gangguan umum dengan manifes yang beragam. Peningkatan

kontrol glikemik, kontrol tekanan darah, dan diagnosis dan intervensi dini membantu untuk

mengurangi keparahan dan memperlambat perkembangan neuropati diabetes. Bukti dari studi

penelitian sebelumnya juga menunjukkan bahwa intervensi diet dan olahraga dapat

mengurangi progresifitas neuropati atau bahkan mungkin mengakibatkan pertumbuhan

kembali serat saraf epidermal.4 studi intervensi klinis lain sejauh ini tidak menunjukkan

bahwa pendekatan farmakologis tertentu dapat membalikkan atau mencegah neuropati

diabetes. Namun, dalam pengobatan nyeri neuropatik, telah ada keberhasilan pengobatan

yang lebih besar.26