Diagnosticul de laborator in infectii urinare si
genitale
Prof. Dr. Olga Mihaela Dorobat
Organ steril – exceptie uretra Rezista invaziei bacteriene
– Secretor• mucoasa produce mediatori solubili-proteina Tamm-Horsfall
adera la pilii bacteriilor/impiedica aderarea
• IgA • Lactoferina restrictioneaza cantitatea de Fe• Lipocalin necesara bacteriilor• Peptide constitutive/ inductibile- actiune bactericida
β defensive - produse de epiteliul renal
α defensine – produse de leucocitein cursul inf. urinare
cathlicidine – peptide antimicrobiene
Tractul urinar
• Raspuns imun celular – mediatori ai inflamatiei IL-6 si IL-8– cu actiune chemotactica pentru neutrofile
• Receptori prezenti la suprafata celulelor– TLR4 controleaza producerea
de chemokine si citokine– TLR2 stimuleaza producerea de TNFα
– TLR5 recunoaste flagelina bacteriana– TLR11 previne infectiile tract urinar
Urina – lichide, dieta, medicatieMediu bun de culturaBacteriile –aerobe cresc bine
anaerobe nu cresc vagin – cresc
Bacteriile– Supravietuire– Crestere in urina– Aderare la mucoasa– Reziste la scurgerea urinii
Tract urinar superior Steril- rata scurgerii 0.35ml/minBacteriile adera – uroepiteliu,
pietre
Tract urinar inferior – Mediu static de culturaMucusul inhiba aderareaDescuamareaIgA. IgG – inhiba aderarea
Recoltare• Jet mijlociu - Recipient steril –Ø 5cm
Instruire toaleta localaMoment –dimineata /3- 4h de la ultima mictiuneInaintea administrarii de antibioticeNr.probe 1/zi 1-2 la barbat 2-3 la femeie
F.subclinice• Punga sterila- nn, sugar• Punctie suprapubiana –nn, sugari, femei, suspiciune
bacterrii anaerobe• Cateter – reduce riscul contaminarii probei
bolnavi neooperanti….• Cateter permanent - Nu din punga, cu seringa din sonda
PRELUCRARE IMEDIATA max 2h• PASTRARE – 40C• Consevare – acid boric – 24 h la TCUroculturaMetoda ansei calibrate Calibrare anse
0,01ml Ø 5mm Din 0,1 ml 10 anse
0,001 ml Ø 2,5 mm 100 anse Dilutii - 0,1 din dil. 1/10
CLED±
gel sange
Examen microscopic IUrina necentrifugata - camera de numarat• Nr.leucocite /μl sau mm3
• Nr.hematii /μlPiurie ≥ 10 leucocite/ mm3
10x106 leucocite/l *Centrifugare – se pierd 20 - 80% celule Frotiu colorat Gram – 0,001 ml Ø 2,5 mm
1 bacterie/camp >105 UFC/ml1 leucocit/camp Piurie
*European Urinalysis Guidelines
Examen microscopic II
• Celule epteliale –scuamoase –marker –tehnica recoltare necoprespunzatoare– Exceptie – gravide- crescuta exfolierea celulelor
epiteliale
• Celule epiteliale mici rotunde – Celule urotheliale– Celule epiteliu tubular renal
greu de deosebitindica leziune renala
Citire - interpretare• Limita – bacteriurie semnificativa se bazeaza:
– Simptome clinice– Specie bacteriana– Numarul de specii izolate– Metoda de recoltare– Sex
• Infectii tract urinar necomplicate majoritatea o specie
Flora normal din uretra/org.genitale - contaminanti
Interpretarea cantitativa a cresterii
Volum inocul (ansa )
Nr.colonii pe placa Nr. colonii in urina (CFU/ml)
1μl (Ø 2,5 mm)1 103
10 104
100 105
10μl (Ø 5 mm)1 102
10 103
100 104
Citire - interpretare• > o specie- interpretarea conditionata:
– Daca o specie este dominanta– Cum a fost recoltata - jet mijlociu / cateter cronic– Prezenta de leucocite / celule epiteliale– Simptome clinice– Istoric
• Infectie adevarata cu 2-3 specii poate aparea– A se repeta - purtători sondă
• Trei sau > specii - de obiceise raporteaza “cultura mixta”
Citire - interpretare• Interpretare Kass 1957 - 95% femei cu pieleonefrita
≥ 105 UFC/ml Pozitivspecificitate > sensibilitate <
• Femei - Infectii acute simptomatice -o singura specie>102 –104 UFC/ml + piurie + răspuns terapeutic≥ 103 UFC/ml specificitate > sensibilitate ><105 UFC/ml – fara simptome obisnuit
contaminare • Barbaţi ≥ 104 UFC/ml > sensibilitatea fără sa <
specificitatea Infectii acute necomplicateInfecţii complicate ≥105 UFC/ml
Citire - interpretarePielonefrita – 80% ≥ 105 UFC/ml
10-15% 104 - 105UFC/mlBacteriurie asimptomatica
2 probe ≥ 105 UFC/mlLevuri < 103 UFC/ ml
C.albicans* 104 UFC/mlStafilococi* – 5.104UFC/mlIdentificare / antibiograma – clasic/ automatRezultat 48h / 24hNeconcordanta frotiu/cultura –incubare -48h
*Buiuc D, Negut M- Tratat de microbiologie clinica –ed II
Cauze posibile pentru o concentratie scazuta de bacterii*• Stadiul initial al infectiei• Diureza mare• Simptome urgente (timp scurt de incubatie
in vezica)• Prezenta antibioticelor in urina• pH-ul scazut al urinii• Crestere bacteriana inceata• Proba contaminata
*European Urinalysis Guidelines
Bacteriurie Simptome PiurieColonizare + - -Infectie asimptomatica + - +Infectie simptomatica + + +Inflamatie fara infectie - - +Simptome fara infectie - + -
METODE ALTERNATIVE ISistemul Dipslide• 2 medii CLED /Mac Conkey…….• Sensibilitate 92-95,5%, specificitate 97,2-100%• Corespunzator pentru ID Gram negativi E.coli• Probleme legate de ID
• Enterococi, stafilococi – S.saprophyticus • Unele sp.Pseudomonas nu cresc
• Probleme legate de cantitate • Inoculul nu este reproductibil• Numaratoarea nu este sigura• La concentratii mari crestere conflenta – necesita
subcultivare
METODE ALTERNATIVE II
Medii cromogene – rezultat la 24 h-identificare
E.coli
P.mirabilis
Enterococcus
METODE ALTERNATIVE III
Multistix– 8 parametri –– Leucocite – activ. esterazică -decelare >10
leucocite/ml– Nitraţi – maj. patogeni reduc nitraţii – nitriţi
106UFC/ml Neg. - streptococi, enterocociImpreună – sensibilitate 79%Specificitate Leucocite 87%, Nitrati 100%
Proteine Sange Glucoza Corpi cetonici pH Densitate2 min – citire pe urina proaspat emisă
METODE ALTERNATIVE IV
• Reactia catalazei – 2ml urină + 4 pic. H2O2 10% 2 min. Bule gaz + reactie pozitivă
• Bioluminiscenţa – adenosin trifosfatul –sensibilitatea 93%, specificitatea 78% Test screeningFals neg. Stafilococi, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas
• Metode automateFlowcitometrie
Erori in efectuarea uroculturii I• Recoltarea din primul jet de urina• Recoltare la < 4h de la utima mictiune• Recoltarea in recipiente nesterile• Trimiterea unei probe din toata cantitatea de urina• Pastrarea > 2 h la TC pana la prelucrare• Utilizarea de medii lichide • Utilizarea urinii centrifugate pentru insamantare• Folosirea de anse cu calibru neverificat• Culturi de rutina pentru bacterii anaerobe
Erori in efectuarea uroculturii II
• Utilizarea de sisteme miniaturizate cu suprafete mici de medii gelozate care nu permit obtinerea unui numar suficient de colonii
• Efectuarea sistematica a antibiogramelor din direct din urina
• Neincubarea placilor necrescute la 24h timp de 48h in conditiile in care s-au observat bacterii / leucocite la ex.microscopic direct
• Necorelarea nr/ml si a felului bacteriilor cu starea clinica a bolnavului
PIELONEFRITA
Debut - brusc Febră 39-400C oscilantăFrisoane Durere lombarăSimptome mictionale - arsuri
pot lipsi disuriepolakiurie
Femei Persoane in vârstă Bărbati - uzual initial prostatita
Obstructii –litiaza, apoi inf. urinară Gg, tumori - compresiuniAderente, stricturi ureter, Reflux vezico-uretral
Ex. Urina – leucocite – piurie – nu intotdeauna Lipsa – indiciu localizare –bazinet
Fara atingere parenhim renalEx.gravide
- bacterii – E.coli, Proteus, KlebsiellaComplemantar – Hemocultura –pozitiva
Nr.leucocite >, VSH >, Uree, Creatinina
Infecţii urinare joase CISTITEUrgenţa, frecvenţa Femei în perioada de activ. sexuală Polakiurie 10-20 % cel puţin odată / viaţăDisurie 5 % inf recidivante < 21 zileDureri suprapubiene aceeaşi bacterie cistalgia reinfecţie > 21 zileFebra – absenta bacterii diferite
Diagnostic diferential – inf ginecologiceinf digestive
Infecţii urinare joase CISTITE• Patogenie
– Contaminare din apropiere – intestin, genital– Incapacitatea de a goli complet vezica
• Ex. urinii –indispensabil –– leucocite ≥ 10 / mm3
– bacterii ≥ 105 UFC /ml........... ≥ 103 UFC /mlE.coli S.saprophyticusStreptococ B Enterococcus
• Supraveghere – La 2 zile de la oprire tratament2 - 4 săptămâni pt. depistare recidive
Infecţia urinară la gravideFactori favorizanţi compresie căi urinare
dilatare uretereimunodepresie oarecare
Frecventă 5-10 %Nu este banală/ benignăMulte asimptomaticePolakiuria confundăDurerea suprapubiană sarcinaRisc – copil – n. prematură, hipotrofie fetala
inf. neonatale(meningita, sepsis)mama - pieleonefrită
Infecţia urinară la gravide• Inf. urinară
bine tolerată 6-7 luni - neglijatabrusc – tablou grav- 8-9 lună
nastere – fat mort mama – soc septic
Necesara depistare sistematică
• Febra - Ex. urină - Hemocultură
Infecţia urinara la copil
0,2% .........5,8% spitalizaţi0-2 luni (nn) – urmare tulburarilor digestive,
fără febră – primele 10 zile> baieţi – malformaţii, megaureter,
sindrom de jonctiune,diverticul vezical
2 luni - 6 ani – frecventa > predominant fetefebra 50%, tulburari digestive 25%enuresis, falsa albuminurie
Infecţia urinară la purtatori de sondă permanentă
Infecţia – 8% - I zi Schimbare – 2 luni – 17% - II zi eroziuni
75% - III zi bacteriemie100% - IV zi febra - soc
Pentru retenţie acută de urină –sonda nu > 48 hEx. urină – febra
- cu o săptămână inaintea schimbării
Infecţia urinară la persoanele in varstă10 – 20 %Factori favorizanţiFemei – cistocel,diabet, tulburari neurologice reziduuBarbati - adenom prostată, scleroza col vezical vezicalIntervenţii chirurgicale Adenocarcinom
Polipi vezicaliUreterotomie
Extirpare calculi•
Vezica neurologicăMalformaţii congenitale – spina bifidaTumori Accidente – secţiune medulară
Reziduu vezical asociat Reflux vezico-uretral Favorizează infecţia urinară
PseudomonasProteus Insuficienţă renală PielonefrităE.coli
Izolare patogeni specifici• Mycobacterium tuberculosis
– Recoltare -3 zile - 50ml– Centrifugare 15min. 13000g*- Tratare -idem sputa– Frotiu Ziehl-Neelsen - Cultivare -Lowenstein
• Salmonella typhi– Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min– Insamantare selenit - trecere Mac Conkey, SS..
• Leptospira– Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min– Insamantare Korthof cu 200-400 μg/ml fluorouracil/ml –
300C – 30 zile
*Buiuc D, Negut M - Tratat de microbiologie clinica –ed II
Secretia uretrala Recoltare –prelucrare ♂
• La ≥ 2h după micţiune• Scurgere spontana -tampon• Fara - se inseră tampon fin alginat/ dacron –2-4 cm
– se roteşte, se lasă câteva sec., se retrage• Pentru Trichomonas – inainte de prima mictiune
– se imerseaza in 1ml sol salina izotona 370C– examinare rapida
• Pentru ex.microscopic – efectuarea frotiurilor si fixare imediat dupa
recoltare
Secretia uretrala Recoltare –prelucrare ♂
• N.gonorrhoeae – insamantare imediata pe placa –mediu la 370C
– mediu transport Stuart /Amies
• Chlamydia trachomatis – mediu conservant SPG sau 2SP -2ml – Congelare -700C
• Micoplasme – Bulion tripticaz soia 2ml – 40C zile, -700C ani
• Urina matinala primii 10ml, 100ml WC, 10ml – Diferentiere uretrita/cistita
Secretia uretrala Examinare microscopica
• Frotiu Gram– Normal – flora mixta, levuri extracelular– Coci Gram negativi intracelular – N.gonorrhoeae
• Frotiu Giemsa– Incluzii Chlamydia trachomatis
• Preparat proaspat – I proba – Trichomonas
Geloza chocolat, mediu Thayer Martin - N.gonorrhoeaeIncubare atm 5% CO2 ID Testare sensibilitate
Cultivare
Secretia uretralaProbe urina
• Examen macroscopic Filamente mucus –in prima proba
sugereaza• Examen microscopic
Centrifugare 300g – 5 minSediment –lama/lamela X400Leucocite ≥15/camp in prima proba
indica
Diagnostic• Chlamydia trachomatis
– Cultivare – ELISA– imnunofluorescenta– Tehnici moleculare
• Mycoplasma/ Ureaplasma– Seturi comerciale izolare/ identificare (cantitativa)– Serologie
• Mycoplasma genitalium– Evidentierea ADN-ului -urina
• Studiu 2007 SUA tineri • Mycoplasma genitalium depaseste prevalenta
gonoreei – devine a 3-a cauza BTS• 4,2% Chlamydia• 2.3% Trichomonas • 1,0 % M. genitalium• 0.4 % N. gonorrhoeae
Boskey E, About.com Guide Updated May 24, 2009
ProstatiteProbe - dimineata1. Primii 5-10 ml urina2. Urina din jetul mijlociu3. Secretie prostata dupa masaj4. Primul jet dupa masaj prostataExamen citobacteriologic Cuantificarea bacteriilor – geloza sange + Mac ConkeyProstatita bacteriana – nr.bacterii 10X in proba 3 si 4 ≥ 10 leucocite/camp -marire x400
Prostatite• Tuseu rectal orientează
• Agenti etiologiciE.coli 10-20 % Alte enterobacterii – Proteus,Enterococcus KlebsiellaS.aureus discutabil – U. urealyticumS. saprophyticus C. trachomatis
Prostata
Prostatita acuta Edematiata , dureroasa
Prostatita cronica Dura, nedureroasa
Epididimita Normala, durere discreta
EPIDIDIMITE• Clinic
– tumefiere dureroasa-unulaterala- scrot– Scurgere uretrala– Iritatie tract urinar
• Diagnostic – examinare– Prelevat de electie – cultura din ureter– Prima urina si jet mijlociu– Aspirat din epididim sau testicol dupa dezinfectia
pielii cu dezinfectant chirurgical
• Agenti etiologici – C.trachomatis N.gonorrhoeae– Enterobacteriaceae , Pseudomonas > 35 ani– M.tuberculosis
• Adeseori virale - V.urlian,Coxsakie B,• Prelevate intraoperatoriu• Examinare
– Microscopica– Cultivare bacterii aerobe
• Agenti etiologici– E coli K.pneumoniae P.aeruginosa– Stafilococi Streptococi
ORHITE
Tract genital femininSuperior – steril bacteriologicInferior – contaminat cu flora –piele / tract digestiv• Variaţii Vagin/ cervix Vârsta Ciclul
Graviditate ImunodepresieFlora influenţată de estrogeni
– Nou-nascut –6 săpt- estrogeni de la mamă – lactobacili – Pană la pubertate-floră de pe piele - Stafilococi cg. neg,
difteromorfi, bacterii / fecale - E.coli– Dupa pubertate – predomina lactobacilii– Menopauza- lacobacili <, nr.mare enterobacterii
Femeia adulta • In absenta infectiei 106-109 bacterii/gram secretie vaginalaFrecventa izolarii speciilor Portaj obisnuit Portaj
frecventPortaj exceptional% %
Lactobacili (Flora Doderlein) >80 Bacili anaerobi (Bacteroides, prevotella, Mobiluncus)
20
Streptococi negrupabili >60 Stafilococi coagulazo-negativi 20
Enterococi >30 S.aureus 10
Candida albicans 30 Mycoplasma hominis <5
Enterobacterii (E coli, Proteus, etc) 30 Pneumococi ≤4
Ureaplasma 30 Haemophilus spp. ≤4
Gardnerella vaginalis 20 Streptococ grup A ≤4
Streptococi anaerobi 20 Meningococ <1
Streptococ grup B 20
Vaginite- vaginoze Recoltare secretie• 3 tampoane fund de sac vaginal posteriorPrelucrare• Tampon 1- in 0,5 ml solutie salina isotona 370C
– Examinare lama/lamela x100 x400– Trichomonas, levuri inmugurite, pseudofilamente– Raportul PNM/ celule epiteliale– Reactie inflamatorie
• Intensa - Trichomonas• Discreta – Candidoza• Absenta- vaginoza
• Tampon 2 – Frotiu Gram
Interpretarea frotiu Gram pentru vaginoza bacteriana
Numar bacterii/camp microscopic imersie Nugent modificat4+ = >303+ = 6 -12 Interpretare SCOR2+ = 1 – 5 0 – 3 Flora normala1+ = <1 4 – 7 Flora modificata 0 = 0 7 -9 Vaginoza bacteriana
Morfotip Apreciere cantitativa
Scor dupa morfotip
0 1+ 2+ 3+ 4+
Bacili Gram pozitivi medii si mari 4 3 2 1 0
Bacili miciGram negativi sau variabili
0 1 2 3 4
Bacili incurbati Gram negativi sau variabili
0 1 1 2 2
Vaginite- vaginoze • Tampon 3
– Cultivare pentru Candida- Sabouraud cu cloramfenicol sau mediu cromogen
– La solicitare cultura pentru • N.gonorrhoeae• S.aureus- in sindromul socului toxic
– evidentierea toxinei –ELISA, reverse pasive latex agglutination• Streptococcus pyogenes• Streptococcus agalactiae• Listeria monocytogenes
• Shigella spp.- fetite • Enterobacteriile nu se comunica- fac parte din flora normala
a vaginului
Caractere diagnostice pentru vaginite si vaginoza
Boala sau conditie pH Observatii la ex. preparat umed
Miros de amina
Alte teste
Normal 4-4,5 Bacili lungi Absent
Atrofie >6 Absent
Candidoza 4-4,5 Pseudohife sau levuri inmugurite
Absent Cultura pentru levuri
Vaginoza bacteriana
>4,5 Clue cells Prezent Coloratie Gram
Thricomoniaza 5-6 Paraziti flagelati Prezent in mod obisnuit
Cultura Trichomonas
Testul Whiff= testul aminelor volatile10% KOH
Vulva Recoltare-durere, eritem, edem
– Curatirea cu sol. 0.85% NaCl– Exsudat/ eritem cu tampon –pentru culturi levuri– Vezicule –
• Rupte –colectare lichid cu tampon• Aspirat cu seriga cu ac 26-27gauge
– Cruste – se indeparteaza– Tampon umezit sol. 0.85% NaCl
• Examinare– Microscopica – Trichomonas
Gram- reactie inflamatorie, bacterii– Cultivare – pentru S.aureus, S.pyogenes ……..
Streptococ grup B• Evidentiere la gravide s 35-37 gestatie• Recoltare - tampon vaginal• Metoda de electie
– Bulion LIM (Todd Hewitt) • colistin 10μg/ml, ac nalidixic 25 μg/ml
– Bulion Trans Vag– Trecere pe geloza sange– Latex aglutinare
• Insamantare directa mediu Granada – 20-60% dintre pozitivi– Necesita atm. anaeroba
Streptococ grup B
Dificultati• Inhibitia cresterii in prezenta Enterococcus –LIM• 2% nu produc hemoliza• 3-4% nu produc pigment• Clasic rezultatul 48 ore
Metode moleculare – AccuProbe – Cepheid Real time PCR
Glanda Bartholin• Recoltare
– Decontaminare – povidone/iodine- alt preparat– Aspirare din canal– Frotiu – in momentul recoltarii– Transport rapid in mediu Amies /Stuart
• Examinare – Microscopica- frotiu Gram– Cultivare pentru
• N.gonorrhoeae Enterobacterii (E.coli, Proteus)• S.aureus Streptococi Haemophilus• Anaerobi Pasteurella bettyae
– Teste pentru Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
• l
Cervicite• Recoltare scurgere mucopurulenta
– Se indeparteaza secretia –exocol –comprese sterile– Se introduc tampoanele(3) in endocol 1-2 cm
• Tampon 1- frotiu Gram• Tampon 2 -cultivare N.gonorrhoeae• Tampon 3 – C.trachomatis -Frotiu Giemsa –
Alte teste ImunofluorescentaELISACultivare Metode moleculare
Endometrite• Recoltare transvaginala prin aspirare• Transport in conditii de anaerobioza• Examinare
– Microscopica- Frotiu Gram– Cultivare bacterii aerobe si anaerobe
• Agenti etiologici• ActinomycetesBacteroides spp C. trachomatis
Enterococcus spp. E.coli G.vaginalis H.influenzae Klebsiella L.monocytogenes Prevotella S.agalactiae S.pyogenes
Isenberg HD- Clinical Microbiology Procedures Handbook
Salpingite• Recoltare • Aspirat si probe biopsice prin laparascopie• Examinare• Microscopica- Frotiu Gram• Cultivare – bacterii aerobe / anaerobeAgenti etiologici
Actinomycetes Bacteroides spp C. trachomatis Enterococcus spp. E.coli H.influenzae N.gonorrhoeae Pasteurella Prevotella S.aureus S.epidermidis S.agalactiae Streptococi
Situatii particulare
• Daca Proba a fost obtinuta invaziv
Cultura abundenta predominenta Se identifica
– Haemophilus spp– Bacilii Gram negativi
• enterici (exceptie enterobacteriile din vagin - Nu se raporteaza)• Pseudomonas spp. /alti Gram negativi nefermentativi • Pasteurella bettyae – la nn.• Capnocytophaga spp.• Campylobacter fetus
– S. aureus S. pneumoniae N. meningitidis– G.vaginalis