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Doença do Refluxo

Gastroesofágico

Paula Seixas Verardo

Residente do Serviço de Gastroenterologia

Orientador: Dr. Márcio Carvalho

Novos conceitos diagnósticos

Casos Clínicos

E.M.C., fem., 67 anos

Pirose + regurgitação ácida + disfagia intermitente para sólidos há 6 meses

A

EDA: Hérnia Hiato por deslizamento (3 cm)

EMN: Esôfago em quebra nozes (EQN)

pHmetria de 24h: TEA 3,5% / IS Negativos

Este paciente tem critérios para DRGE?Sim Não

Refratariedade ao tto com IBP

Sem IBP

Casos Clínicos E.C.S., fem., 48 anos

Esclerodermia

DTNC + regurgitação ácida há 1 ano

B

EDA: Esofagite erosiva Grau A de Los Angeles

EMN: Hipotensão EEI / Hipomotilidade acentuada de corpo

pHmetria de 24h: TEA 4,3%/ IS Negativo



Sem IBP

DRGE

Definição:

Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado anormal do

conteúdo gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos

adjacentes a ele , acarretando um espectro variável de

sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou

não a lesões teciduais (complicações).

DRGE: Novos conceitos

diagnósticos

Moraes-Filho JPP et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J

Gastroenterol 2002;97(2): 241-8;

Vakil N et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;

101(8): 1900-20.

Epidemiologia

Prevalência mundial estimada de 8% a 33%;

BR: 11,9% da população (20 milhões);

Todas as faixas etárias e ambos os sexos;

EUA: US $ 9 e US $ 10 bilhões por ano.


diagnósticos

Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the

Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;

Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil

tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;

El-Serag HB, Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer

and reflux disease. Gut 1998;43:327–333.

Décadas: 70 - 80 - 90 70 - 80 - 90

Ta

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3

Patogênese


diagnósticos

Barreira antirrefluxo

(JEG)

Depuração esofágica

de ácido

Resistência do tecido

Fatores Gástricos

Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &

hepatology 2017; 14: 665-676;

Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25.

Barreira Antirrefluxo


diagnósticos

Richter JE., Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's

Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. p.720.

Barreira Antirrefluxo


diagnósticos

Mecanismos de Refluxo

Relaxamento transitório EEI

Relaxamento do EEI induzido pela deglutição

Hipotensão do EEI

Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews:

gastroenterology & hepatology 2017; 14: 665-676;


Patogênese


diagnósticos


(JEG)


de ácido


Fatores Gástricos

Savarino E. et al. Expert consensus document :Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nature reviews:

gastroenterology & hepatology 2017; 14: 665-676;


Depuração esofágica de ácido

Depuração de volume

Peristalse

Depuração ácida

Secreção: glândulas salivares/ glândulas esofágicas


diagnósticos

Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25

Hérnia de Hiato


diagnósticos

Richter JE., Friedenberg FK. Gastroesophageal reflux disease. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and

Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2014. p.720.

Bolsa Ácida


diagnósticos

Boeckxstaens et. Al. Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease.Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 15–25

Patogênese


diagnósticos


(JEG)


de ácido

(clareamento)


Fatores Gástricos


hepatology 2017; 14: 665-676;



Defesa epitelial

✓ Estrutural

Epitélio escamoso não queratinizado “apertado”

Complexos juncionais intercelulares firmes

✓ Funcional

Tamponamento e eliminação de H+


diagnósticos

van Malestein H et al. Esophageal dilatedintercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Am J Gastroenterol 2008; 103 (4)


hepatology 2017; 14: 665-676;




diagnósticos

van Malestein H et al. Esophageal dilatedintercellular spaces (DIS) and nonerosive reflux disease. Am J Gastroenterol 2008; 103 (4)

Patogênese


diagnósticos


(JEG)


de ácido

(clareamento)


Fatores Gástricos


hepatology 2017; 14: 665-676;

Friedenberg FK et al. The association between gastroesophageal reflux disease and obesity. Am J Gastroenterol 2005


Esvaziamento gástrico lento

Composição do RGE

Aumento da P intra-abdominal

(gestação/ obesidade)

Patogênese


diagnósticos

Savarino E. et al. Expert consensus document

:Advances in the physiological assessment and

diagnosis of GERD. Nature reviews: gastroenterology &

hepatology 2017; 14: 665-676;

Manifestações Clínicas


diagnósticos

2 ou mais dias por semana – período mínimo de 4-8 semanas;

A intensidade e a frequência são fracos preditores da presença ou da

gravidade da esofagite.

TÍPICAS

Pirose

Regurgitação ácida

Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Ver Bras Med 2012; 69(12): 41-6;

ATÍPICAS

Tosse crônica / Asma / Bronquiectasia/ Pneumonia Recorrente

Halitose/ Erosão Dental / Aftas

Rouquidão/ Pigarro/ Sinusite crônica

Dor torácica não cardíaca / Globus faríngeo

Complicações


diagnósticos

ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest. Endosc. 81, 1305–1310 (2015).

Esofagite erosiva

Esôfago de Barrett (EB)*

Adenocarcinoma Esofágico

Estenoses pépticas

SINAIS DE ALARME Sangramento TG alto

Anemia ferropriva

Perda ponderal não intencional

Disfagia / Odinofagia / Vômitos persistentes (7-10d)

H. familiar positiva para neoplasia– 1ºgrau

*Fatores de Risco: > 50 anos, sexo masc., tabagista, história familiar positiva, DRGE longa data


Abordagem


diagnósticos


hepatology 2017; 14: 665-676.

ASGE Standards of Practice Committee et al. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest. Endosc. 81, 1305–1310 (2015)

Diagnóstico Clínico

Terapia empírica de

supressão ácida (IBP)Sintomas Típicos*

Endoscopia Digestiva

Alta*

Sinais de Alarme

FR para E. Barrett

Sintomas Atípicos

Refratariedadeao IBP

Testes de monitorização

do refluxo ambulatorial

EMN

EDA

índice*:

fenótipo




diagnósticos

Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362;

História Clínica x DRGE (pHmetria e endoscopia)

S 70% / E 67%

Terapia empírica de supressão ácida x DRGE (pHmetria e

endoscopia)

S 71% / E 44%

Consenso de Lyon

2018

0%

20%

40%

60%

80%

Esofagite DRGE não erosiva EDA/ pHmetria 24hNormais

69%

49%

35%

Alívio do sintomas com IBP



diagnósticos


Consenso de Lyon

2018

Endoscopia Digestiva Alta


diagnósticos

Sobed–Endoscopia Digestiva e Diagnóstica 2013 e 2018

• Identifica complicações

• Avalia a presença e o grau de esofagite.

Classificação de Esofagite Ersoiva – Los Angeles

A

C

B

D



diagnósticos

Sobed–Endoscopia Digestiva e Diagnóstica 2018

APENAS 30- 40% DRGE erosiva

Cerca de 40-60% dos pacientes com sintomas típicos e

aprox. 80% com sintomas atípicos NÃO tem esofagite

EDA NORMAL = Não exclui diagnóstico da DRGE.


Grau A: 5-7,5% pacientes controles assintomáticos


diagnósticos


Consenso de Lyon

2018Critérios Diagnósticos

Esofagite Grau C ou D

Esôfago de Barrett

Estenose péptica

Sensibilidade:

Especificidade: diretamente proporcional ao grau

EDA ANORMAL = Não confirma DRGE.



diagnósticos


Savarino E. et al. Microscopic esophagitis distinguishes patients with non-erosive reflux disease from those with functional heartburn J Gastroenterol (2013)

48:473–482

Consenso de Lyon

2018Papel da Biópsia

Htx / ME: Dilatação dos

espaços intercelulares

Esofagite eosinofílica

DRGE não erosiva

x

Pirose funcional



diagnósticos


Consenso de Lyon

2018

Monitorização Ambulatorial do Refluxo


diagnósticos

pHmetria esofágica convencional

Impedâncio-pHmetria


Roman S. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations

from an international consensus groupNeurogastroenterology & Motility. 2017;29:e13067.

pHmetria sem fio

1

2

3

PHmetria esofágica convencional


diagnósticos

• Identificar os portadores da DRGE sem esofagite;

• Documentar e caracterizar do padrão de refluxo gastro-

esofágico: ortostático, supino ou combinado;

• Estudar a participação do refluxo ácido nas manifestações

atípicas do refluxo;

• Estudar a recidiva dos sintomas no pós-operatório;

• Estabelecer a correlação entre os sintomas relatados pelo

paciente e os episódios de refluxo ácido;

DeMeester TR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:656-70

Kahrilas PJ, Quigley EM. Gastroenterology 1996;110:1982-96

Indicações



diagnósticos

Intolerância da sonda nasal de pHmetria (pHmetria sem cabo)

Não avalia a ocorrência de refluxo “não ácido”

Limitações

Castell DO and Tutuian R. Practical Gastroenterology, march 2005

Dean et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004

2/3 - são ácidos

1/3 - “não ácidos” : maior frequência no período pós-prandial.

Importância



diagnósticos

Castell DO and Tutuian R. Practical Gastroenterology, march 2005

Dean et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004

Supressão ácida ineficaz pelo IBP?

Sintomas se devem ao refluxo não ácido / fracamente ácido?

Os sintomas não está relacionados ao refluxo: Distúrbio

funcional? Outras causas...

40% dos pacientes com DRGE Erosiva e 60% DRGE não erosiva

apresentam persistência dos sintomas apesar de estarem recebendo

doses adequedas de IBP



diagnósticos

Amplia a capacidade de detecção da pHmetria

convencional para todos os tipos de refluxo

Padrão ouro

• Trânsito esofágico liquido, gasoso ou misto

• Direção do fluxo

• Ácido, fracamente ácido e alcalino

Consenso de Lyon

2018




diagnósticos

• Persistência dos sintomas mesmo na vigência de terapia anti-

secretora;

•Suspeita clínica ou endoscópica de refluxo gastroesofágico não

comprovada por pHmetria convencional;

•Pacientes com sintomas de DRGE e em situação de acloridria,

por exemplo, gastrite atrófica;

•Pacientes com sintomas de DRGE pós gastrectomia.

DeMeester TR, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:656-70

Kahrilas PJ, Quigley EM. Gastroenterology 1996;110:1982-96.

Indicações




diagnósticos

Refluxo = pH < 4

• Tempo de Exposição Ácida (TEA): % Tempo pH < 4

• Número total de episódios de refluxo

• Associação Refluxo-Sintoma:

IS → nº sintomas precedidos por refluxo (2 min) / todos nº total de

sintomas = > 50%

TEA > 6%TEA 4-6 %TEA < 4%

Normal Inconclusivo Confirmatório


> 8040-80<40

Normal Anormal

Consenso de Lyon

2018



diagnósticos


Roman S. et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus

groupNeurogastroenterology & Motility. 2017;29:e13067.

Consenso de Lyon

2018

Novos Parâmetros


diagnósticos

Gyawali CP, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351–1362


Consenso de Lyon

2018

DRGE x Pirose funcional

PSPW (post reflux swallow-induced peristaltic wave)

Avaliação da integridade do mecanismo de depuração de volume

S 99-100% / E 92%

Impedância basal noturna (IBN)

Avaliação da permeabilidade mucosa

Prevê de forma independente a resposta à terapia antirrefluxo



diagnósticos


Consenso de Lyon

2018

Manometria de Alta Resolução


diagnósticos


Consenso de Lyon

2018

EEI Disfunção PeristálticaMorfologia da

JEG

EGJ-CI

• Integral contrátil distal (DCI)

• Testes provocativos – Deglutições repetidas:

avaliar reserva de contração

A disfunção peristáltica torna-se progressivamente mais comum:

DRGE não erosiva < erosiva < esôfago de Barrett

Altas proporções de contrações ineficazes → TEA anormal (decúbito dorsal)

Casos Clínicos



A



pHmetria de 24h: TEA 3,5 % / IS Negativos



Sem IBP



diagnósticos


Consenso de Lyon

2018

Casos Clínicos



A



pHmetria de 24h: TEA 3,5 % / IS Negativos



Sem IBP


Esclerodermia


B



pHmetria de 24h: TEA 4,3 %/ IS Negativo



Sem IBP



diagnósticos


Consenso de Lyon

2018


Esclerodermia


B



pHmetria de 24h: TEA 4,3 %/ IS Negativo



Sem IBP

OBRIGADA!