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ECCELLENZA NELLA RIABILITAZIONE (EiR) Manuale di standard internazionali per l’accreditamento all’eccellenza dei Centri di riabilitazione

LUGLIO 2013

Prima edizione: luglio 2013 Copyright: © 2013 REHA TICINO Tutti i diritti sono riservati. Questa pubblicazione non può essere riprodotta, in nessuna forma o modalità, senza l’autorizzazione scritta di REHA TICINO - www.rehaticino.ch - [email protected] Per domande sul processo di accreditamento, potete contattare Bureau Veritas Italia SpA - [email protected] - www.bureauveritas.it

Excellence in rehabilitation (EiR)

Indice

Gruppo di esperti che hanno partecipato alla creazione del manuale di standard ........................... 4

Prefazione ......................................................................................................................................... 5

I. Scopo ........................................................................................................................................... 7

II. Campo di applicazione ................................................................................................................ 7

PARTE 1. .......................................................................................................................................... 9

1. GOVERNANCE E RESPONSABILITÀ DELLA DIREZIONE .................................................. 10

2. PROFESSIONISTI COMPETENTI E ADEGUATI ................................................................... 12

3. AMBIENTE DI LAVORO E CONDIZIONI DI SICUREZZA ...................................................... 16

4. PROCESSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE .......................................... 19

5. SISTEMA DI GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE ......................................................... 24

6. SICUREZZA DEL PAZIENTE E MIGLIORAMENTO CONTINUO .......................................... 27

PARTE 2. ........................................................................................................................................ 30

Sezione A: RIABILITAZIONE NEUROLOGICA ............................................................................................ 31

Governance e responsabilità della Direzione ......................................................................................... 31

Professionisti competenti e adeguati ...................................................................................................... 31

Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza .......................................................................................... 31

Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale ..................................................................................... 32

Sezione B: RIABILITAZIONE MUSCOLO-SCHELETRICA .......................................................................... 34





Sezione C: RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE .................................................................................. 36





Sezione D: RIABILITAZIONE PNEUMOLOGICA ......................................................................................... 39





IV. Abbreviazioni ............................................................................................................................ 43

V. Riferimenti bibliografici ............................................................................................................. 45


4

Gruppo di esperti che hanno partecipato alla creazione del manuale di

standard (in ordine alfabetico):

Bassi Iginio, responsabile area cure infermieristiche Clinica Hildebrand Centro di riabilitazione Brissago (CRB)

Dr med. Conti Fabio Mario, specialista in neurologia, già primario CRB, presidente SW!SS REHA

Dr med. Dinacci Daria, specialista in neurologia, medico capoclinica CRB

Fasoletti Chantal, responsabile unità operativa di neuropsicologia e logopedia CRB

Prof. Dr med. Giustini, direttore scientifico Ospedale Riabilitativo San Pancrazio – Arco (TN) - Gruppo Santo Stefano Riabilitazione e responsabile comitato mondiale per l’Implementazione del WRD di ISPRM (Società Internazionale di Medicina Fisica e Riabilitazione)

Greco Angela, responsabile servizio qualità e sicurezza dei pazienti REHA TICINO e Ospedale Regionale di Locarno. È uno dei responsabili REHA TICINO del progetto di creazione del modello di accreditamento ed ha curato la redazione e la pubblicazione del presente manuale

Dr med. Magelli Carlo, specialista in cardiologia e in radiologia, lead auditor e direttore sanitario Bureau Veritas Italia

Marforio Andrea, responsabile unità operativa di fisioterapia e ergoterapia CRB, membro del Board direttivo di REHA TICINO

Rabito Giovanni, gestore qualità, servizio qualità e sicurezza dei pazienti REHA TICINO e Ospedale Regionale di Locarno

Dr Rossi Gianni Roberto, direttore CRB e coordinatore del Board direttivo di REHA TICINO. È uno dei responsabili del progetto di creazione del modello di accreditamento

Dr med. Rossi Paolo, specialista in neurologia, medico caposervizio neuroriabilitazione CRB

Dr med. Ruggieri Graziano, specialista in geriatria e medico riabilitatore, primario CRB e membro del Board direttivo di REHA TICINO

Dr med. Sartori Fabio, specialista in cardiologia, medico caposervizio Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli e membro del Board direttivo di REHA TICINO

Dr med. Satta Antonio, specialista in pneumologia, medico consulente Ente Ospedaliero Cantonale – sedi: Ospedale Regionale di Lugano, Ospedale Regionale di Locarno e Ospedale Regionale di Mendrisio

Dr med. Schiavone Nicola, specialista in fisiatria, primario e direttore sanitario della Clinica di riabilitazione di Novaggio, membro del Board direttivo di REHA TICINO

Vassallo Francesca, business developper e auditor sanità di Bureau Veritas Italia

Si ringraziano inoltre, per aver partecipato al progetto, tutti i membri del Board REHA TICINO; Adriana Degiorgi, responsabile servizio qualità e sicurezza dei pazienti dell’EOC (EOQUAL); Massimo Dutto, direttore dipartimento sanità di Bureau Veritas Italia (BV) e responsabile BV del progetto di creazione del modello di accreditamento; Vincenzo Iaconianni, presidente Exem consulting SA.

Prefazione

© 2013 REHA TICINO 5

Prefazione In questi ultimi anni, si assiste nel settore della Riabilitazione ad un cambiamento culturale, organizzativo, assistenziale e scientifico molto ampio e profondo. Un cambiamento che si manifesta anche tramite un crescente e consapevole legame tra gli aspetti più propriamente medici e sanitari, che ne sono il centro, con quelli socio-assistenziali e complessivi della vita comunitaria, potremmo dire anche politico-etici, economici e culturali. Un cambiamento che avviene sostanzialmente in tutti i Paesi europei, ma anche in molti altri contesti non definibili con il tradizionale termine di “avanzati”; anzi in molti altri Paesi la Riabilitazione manifesta uno sviluppo che spesso precede e stimola lo sviluppo del sistema sanitario e socio assistenziale in generale.

La Salute ci era da sempre definita dall’OMS, giustamente, come un insieme complesso di fattori e condizioni soggettive e contestuali ben al di là della mera assenza di malattia; sappiamo però come invece questo non facesse parte del sentire comune delle popolazione e neppure delle impostazioni operative dei sistemi sanitari. Dominante era sempre solo la “malattia”, la sua denominazione e la sua cura.

Oggi la situazione sta profondamente cambiando perché le persone valutano sempre di più la qualità stessa della loro vita, che vogliono trascorrere, con o senza malattie, per il tempo più lungo possibile e con la autonomia fisica ed intellettiva migliore possibile. Dall’altro lato la stessa efficacia della medicina e della tecnologia che riescono a mantenere in vita grandi numeri di soggetti con malattie croniche, con postumi delle stesse malattie o di traumi anche i più gravi, stanno facendo crescere la domanda di Riabilitazione.

Questo fenomeno è molto positivo e riconosce molti altri co-fattori, anche di ordine economico. In estrema sintesi, possiamo farlo derivare dalle indicazioni UN-WHO successive alla Convenzione sui diritti delle Persone con Disabilità (ed in Europa da numerose posizioni su questi temi del Parlamento e degli organismi comunitari): in particolare per merito dell’International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) questo cambiamento ha iniziato ad avere una logica ed una strategia. La classificazione ICF ha offerto un paradigma del tutto innovativo per analizzare e descrivere i diversi bisogni e le potenzialità della Persona, nella sua soggettività ed interrelazione con ogni dimensione del contesto, in rapporto alla Salute. E la Disabilità è progressivamente stata accettata e riconosciuta come una condizione di vita per ciascuno (temporanea o duratura, più o meno importante) in relazione alle diverse storie di Salute, al contesto di vita, alla potenzialità soggettive.

Altro co-fattore di questo profondo e rapido cambiamento è senza dubbio la grande evidenza di risultati di ricerca nelle scienze di base e nella clinica, come nell’ambito gestionale ed organizzativo, nel campo appunto della Medicina Riabilitativa e dei suoi strumenti per contrastare ogni situazione di Disabilità. Tali dati hanno consentito di realizzare importanti innovazioni nelle modalità di valutazione e presa in cura riabilitativa, offrendo sempre migliori risposte alle attese che si originano dai diritti delle Persone con Disabilità. Le aspettative ed i Diritti si incontrano in tal modo con gli interventi, producendo al tempo stesso anche (e giustamente) una fortissima domanda di efficienza, appropriatezza e verifica di comportamenti, competenze e risultati.

Oggi la Medicina Riabilitativa quindi ha superato una visione minimalista legata ad interventi frammentari ed alla enumerazione delle diverse prestazioni ed è approdata ad un approccio complesso, organico, multidisciplinare e scientificamente solido, adeguato al ruolo etico e sociale che è chiamata a ricoprire.

Quelle aspettative sempre più grandi, quei diritti sempre più consapevoli, e, non ultimo, il valore finanziario degli interventi pretendono un sistema di sicurezza, controlli e trasparenza assoluti. In tal senso essenziale è la verifica delle caratteristiche della struttura ove tale presa in cura si realizza, ove hanno sede e si sviluppano le competenze necessarie. E ciò in termini di struttura in senso stretto, di procedure e dotazioni operative, tecnologiche e professionali.



Risulta quindi evidente la necessità, ma oggi anche la possibilità, di migliorare complessivamente la definizione e la visibilità degli interventi durante la degenza nei centri di riabilitazione, monitorare gli interventi effettuati, la loro coerenza e continuità, nonché la sicurezza e gli effetti. È questo un dovere altrettanto importante verso i pazienti e la Comunità, come quello di garantire le competenze e l’aggiornamento scientifico costante di tutti noi.

Sappiamo come la presa in cura in Medicina Riabilitativa sia particolarmente complessa ed articolata, come significhi affrontare casistiche nelle quali sono stratificati pazienti molto diversi in termini di complessità clinica, disabilità e multi-morbilità ma anche di bisogni personali e contestuali. Sappiamo anche come questo comporti una capacità operativa, da parte delle strutture di riabilitazione, molto duttile ed al tempo stesso solida ed affidabile, per riuscire a garantire a ciascuno il massimo di qualità, appropriatezza ed efficacia rispetto al proprio Progetto Riabilitativo Individuale.

Questi sono in sintesi i motivi principali per i quali ho ritenuto di impegnarmi in questo lavoro di definizione degli standard di accreditamento di qualità in Medicina Riabilitativa e nella realizzazione di questo manuale, insieme e grazie alla grande esperienza maturata dai colleghi di REHA TICINO. A queste motivazioni si aggiunge la nostra convinzione (mia e dei colleghi che hanno partecipato alla stesura del testo) che sia possibile, e al tempo stesso doveroso, definire standard organici di qualità, ottimali ma realistici rispetto alle normative ed alle condizioni scientifiche ed economiche che oggi sovrintendono alle attività sanitarie e riabilitative (pur in relazione ad alcune diversità presenti nei vari Paesi), nel pieno rispetto che ciascuno di noi nutre verso le Persone con Disabilità e consapevoli dei loro diritti assoluti di ricevere sempre le migliori e più efficaci cure, nei luoghi più appropriati e dagli operatori più idonei. Le indicazioni del Consiglio di Europa nella European Declaration on Ensuring the Quality of Medical Care (Budapest 2006), recentemente consolidate da WHO nelle raccomandazioni del World Report on Disability (New York 2011), sono un punto di riferimento assoluto per la Riabilitazione e per il suo sviluppo continuo. Prof. Dr med. Alessandro Giustini

Scopo e campo d’applicazione


I. Scopo Questo standard è rivolto a tutte le Strutture impegnate nella riabilitazione, già in possesso delle

specifiche autorizzazioni per erogare le prestazioni e degli eventuali accreditamenti richiesti dalla

normativa vigente. Lo standard si propone di definire i requisiti strutturali, organizzativi e gestionali

necessari a garantire un elevato livello di prestazioni e a creare un sistema che sia, nel contempo,

documentato, oggettivo e certificabile da un Ente di Terza Parte.

II. Campo di applicazione Lo standard è applicabile ai Centri che si occupano, in regime di ricovero ordinario (ed

eventualmente anche in regime diurno), della presa in carico riabilitativa di pazienti con

problematiche:

neurologiche

muscolo-scheletriche

cardiovascolari

pneumologiche/respiratorie.

Il certificato può riguardare tutti i settori riabilitativi oggetto dello standard o uno (o più) di essi.

Di seguito alcune specificazioni per meglio comprendere la struttura del presente manuale.

La prima parte del documento contiene criteri validi per qualunque Centro di Riabilitazione (CdR)

che abbia interesse verso il presente modello di accreditamento, a prescindere dall’offerta

riabilitativa.

Nella seconda parte del manuale, sono stati definiti i requisiti specialistici peculiari per ciascuno dei

quattro settori di riabilitazione menzionati sopra. Questi ultimi fanno riferimento alla diagnosi

principale che ha indotto la disabilità nel paziente, intesa sia come patologia acuta che cronica.

In tale ottica, le cosiddette “Forme specialistiche di riabilitazione” (ad esempio, riabilitazione

internistico-oncologica, riabilitazione psicosomatica, riabilitazione geriatrica) costituiscono delle

categorie trasversali rispetto ai gruppi di riabilitazione organo-sistemi.

Tutti i pazienti, infatti, a prescindere dalle specifiche problematiche che hanno causato il bisogno di

intervento/ricovero riabilitativo, come indicano i principi moderni della riabilitazione basata su ICF,

richiedono una presa in cura organicamente orientata alla valutazione delle condizioni di salute ed

alle potenzialità complessive della persona. Questa modalità si correla alle diverse condizioni di

patologie e di menomazioni di volta in volta presenti e sinergicamente ottimizza il piano di cure ed i

suoi risultati riabilitativi.


Secondo tale modello di presa in carico riabilitativa, ad esempio, la riabilitazione psicosomatica

rientra nel settore della riabilitazione muscoloscheletrica. La riabilitazione internistico-oncologica

può invece rientrare nel settore della riabilitazione muscoloscheletrica o nella riabilitazione

neurologica o nella riabilitazione respiratoria, a seconda dell’organo che, in quel determinato

momento, maggiormente necessita di essere riabilitato. L’approccio poc’anzi illustrato trova la

propria massima esplicazione nel caso del paziente geriatrico che, a seconda dello specifico ed

ultimo evento patologico che ha condotto alla disabilità (definibile quale “Evento indice”), potrà

rientrare, in modo trasversale, in uno dei quattro settori per la prospettiva riabilitativa, portando con

sé un carico assistenziale importante legato alla condizioni di multipatologia interattiva spesso

presente. Avremo dunque un’attività di riabilitazione che dovrà tenere in considerazione tali aspetti

sia nell’intensività sia nelle modalità di somministrazione e di interazione tra i diversi interventi di

cura. Anche la valutazione delle potenzialità di recupero del soggetto, nonché la valutazione

dell'outcome raggiunto dai trattamenti, dovrà tenere conto del contesto multifattoriale e del

particolarmente complesso processo disabilitante (e di recupero) sempre influenzato criticamente

dalla polipatologia e dalla storia complessiva di salute del soggetto. Se si prendono in carico

pazienti geriatrici, si deve pertanto prevedere la presenza di un geriatra in ciascuna delle 4 aree di

riabilitazione.

Le emergenti problematiche di disabilità psico-fisiche conseguenti a disordini

metabolico/nutrizionali (anoressia, bulimia, obesità gravissima), a patologie da abuso (alcool) e da

patologie del contesto psichiatrico (ad esempio, gioco compulsivo), che si manifestano con dati

epidemiologici sempre crescenti e con esperienze cliniche sempre più interessanti e positive in

ambito riabilitativo, verranno presi in considerazione in una prossima riedizione del presente

manuale di standard.

Scopo e campo d’applicazione


PARTE 1. STANDARD COMUNI A TUTTI I CENTRI DI RIABILITAZIONE


1. GOVERNANCE E RESPONSABILITÀ DELLA DIREZIONE

Nel settore della riabilitazione il sostegno della Direzione è indispensabile per creare e sviluppare

una cultura organizzativa orientata al miglioramento continuo della qualità e della sicurezza.

In particolare l’Organizzazione, ritenendo che la Qualità, intesa anche come capacità di soddisfare

le aspettative dei pazienti/utenti, costituisca il principale fattore di successo, deve perseguire una

moderna gestione dell’Organizzazione, puntando ad un’ottimale utilizzazione delle risorse a

disposizione.

Gli standard che seguono illustrano le responsabilità principali della Direzione di un CdR.

1.1 Il CdR definisce la sua mission sulla base delle caratteristiche distintive del percorso

riabilitativo offerto. Ciò implica anche la definizione di un progetto riabilitativo di struttura

(ossia il CdR dichiara in quali ambiti/percorsi riabilitativi la struttura è impegnata e

specificamente attrezzata/organizzata).

1.2 Il CdR predispone un documento nel quale descrive la struttura organizzativa.

In particolare esiste un organigramma funzionale e nominativo della struttura che chiarisce

ruoli e responsabilità del personale.

1.3 L’esercizio delle responsabilità è coerente con quanto definito dalla Direzione.

1.4 La Direzione del CdR garantisce al minimo la presenza in sede di (dotazione minima di

personale):

un dirigente medico

équipe medica

équipe infermieristica

équipe di terapisti.

Inoltre il CdR garantisce la presenza ed il rispetto delle funzioni seguenti:

Direzione amministrativa/segreteria organizzativa

quality and risk manager e data manager

responsabile per la sicurezza dell’infrastruttura.

1.5 Il CdR redige una direttiva/politica che definisca il suo impegno nella promozione continua

della Qualità e della Sicurezza del paziente.

1.6 Il CdR definisce l’Organizzazione e le risorse attribuite al governo della qualità e della

sicurezza del paziente.

1.7 Se più servizi si occupano della promozione della qualità e della sicurezza del paziente,

viene garantito un coordinamento centrale.

1.8 Le competenze delle risorse implicate nella Gestione della Qualità sono definite e verificabili.


2. PROFESSIONISTI COMPETENTI E ADEGUATI

Per fornire prestazioni di qualità, appropriate ed efficaci, i professionisti sono tenuti a mantenere

una competenza adeguata rispetto al lavoro che svolgono. I professionisti sanitari (medici,

personale infermieristico e terapisti), sono autorizzati in forza di legge ad erogare prestazioni in

autonomia ciascuno per il proprio profilo di competenza e questo fa sì che i pazienti si fidino di

loro.

È indispensabile che essi accrescano e certifichino le proprie competenze sia pratiche che teoriche

durante la propria attività lavorativa. È pertanto necessario tenere conto di un costante

aggiornamento Evidence-based delle competenze, prevedendo quindi l’Organizzazione di un

percorso formativo interno rivolto a tutte le figure professionali operanti nella struttura. Tale

percorso deve prevedere sia corsi interni sia la possibilità di partecipare ad eventi formativi

nazionali e/o internazionali relativi a discipline pertinenti. Per il neoassunto deve essere inoltre

definito un piano di inserimento/orientamento adeguato, anche al fine di comprendere

l’Organizzazione della struttura in cui si trova.

Questa cultura di crescita deve infine prevedere e strutturare in modo armonico la comunicazione

di informazioni, che riguardano il paziente, verso altre strutture ed altri professionisti.

Gli standard che seguono affrontano i punti di rischio nella gestione delle risorse umane.

2.1 Ogni professionista che opera nel CdR rispetta il relativo codice deontologico prendendo in

considerazione gli utenti dei servizi, le parti interessate e i colleghi di lavoro.

2.2 Ogni CdR ha a disposizione un’équipe multi-professionale specifica per il tipo di riabilitazione

in programma, di cui alle relative sezioni, coordinata e gestita da figure dirigenziali per ogni

professione (dotazione del personale).

2.3 Il CdR è coordinato da un medico (dirigente medico), legalmente abilitato alla professione ed

alla responsabilità dei trattamenti di riabilitazione, con una formazione continua e/o

esperienza specifica in uno degli ambiti di attività riabilitativa in cui il CdR è attivo.

2.4 Il dirigente medico è impiegato al 100% nel CdR.

2.5 Il CdR dispone di un medico referente, sostituto del dirigente medico, con le stesse

premesse specialistiche (vedi standard 2.3).

2.6 Il CdR definisce e garantisce la disponibilità di un responsabile medico per ogni ambito

specialistico del CdR (o di un suo sostituto, con le stesse premesse specialistiche) per la

pronta valutazione del paziente.

2.7 La dotazione di personale infermieristico rispetta le disposizioni legislative vigenti in materia

e prevede al minimo la presenza di un infermiere specializzato 24 ore su 24.

2.8 Il Centro dispone di un elenco di specialisti/consulenti di riferimento per la relativa specialità

riabilitativa.


3. AMBIENTE DI LAVORO E CONDIZIONI DI SICUREZZA

L’ambiente di un CdR è caratterizzato dalla presenza di un numero elevato di dispositivi medici e

di apparecchiature che richiedono un’adeguata manutenzione, atta a garantire, oltre che la

funzionalità delle apparecchiature, anche la sicurezza dell’utilizzo per il paziente e per l’operatore.

In un CdR possono inoltre essere presenti ed utilizzati dei materiali e sostanze pericolosi.

Spesso, sia il personale sia i pazienti ed i visitatori non conoscono i rischi intrinseci all’ambiente

sanitario; l’Organizzazione deve pertanto diffondere una cultura basata sulla sicurezza ambientale

attraverso formazione ed informazione e deve mettere in atto misure per aumentare la sicurezza

globale dell’infrastruttura.

3.1 Il CdR determina, fornisce e mantiene le infrastrutture e le tecnologie necessarie per il

corretto e sicuro svolgimento delle attività.

3.2 Il CdR possiede un inventario delle infrastrutture presenti e della logistica (dotazione

infrastruttura); esse comprendono: macchinari, apparecchiature (comprese quelle soggette

a taratura e/o calibrazione), servizi di supporto (quali trasporti, sistemi informativi, continuità

operativa, ecc.), edifici, spazi di lavoro.

3.3 Il CdR identifica:

spazi dedicati all’accoglienza dei pazienti

servizi igienici separati per il personale e per i pazienti

spazi adeguati per visite e per dare comunicazioni ai pazienti e/o ai familiari, nel rispetto

della sicurezza della privacy e secondo quanto stabilito dalla legislazione vigente.

3.4 Il CdR prevede almeno le seguenti infrastrutture:

area accettazione

sala d’attesa per pazienti e/o familiari

aree per la degenza

spazi dedicati ad ambulatori e day hospital (se presenti nell’offerta del CdR)

accesso facilitato per il trasporto/trasferimento dei pazienti

locali per educazione sanitaria e colloqui

locali e palestre per l’erogazione di terapia di gruppo e individuale con postazioni

adeguate per le attività riabilitative (conformemente alle disposizioni legislative e ai

regolamenti vigenti).

3.5 Ogni CdR prevede:

accessi per sedie a rotelle

Parte 1. Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale


4. PROCESSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE

Il processo diagnostico-terapeutico-assistenziale consiste di prestazioni cliniche, attività,

trattamenti predisposti dal team riabilitativo, che costituiscono ed influenzano il processo di

miglioramento dello stato di salute o di guarigione del paziente. All’interno di questo, una decisione

inadeguata può talora comportare un danno, creando lesioni più o meno gravi al paziente e/o

determinando il malcontento del paziente e dei suoi familiari.

Posto che il sistema organizzativo sanitario ruota intorno al paziente, egli deve essere reso

partecipe delle decisioni prese per la sua salute; dunque diventa indispensabile definire obiettivi e

azioni, verificarli e valutarli documentando il tutto in modo corretto e trasparente.

4.1 L’Organizzazione definisce i diritti dei pazienti e dei suoi familiari.

4.2 L’Organizzazione rispetta i diritti definiti.

4.3 Durante le cure ed il trattamento i bisogni di privacy del paziente sono tutelati.

4.4 I colloqui informativi sono svolti in locali adeguati a garantire la privacy del paziente.

4.5 Il paziente e/o il caregiver2 è coinvolto nel processo di riabilitazione.

4.6 L’Organizzazione documenta e rispetta le decisioni del paziente in merito al rifiuto o alla

sospensione del trattamento riabilitativo (comprese decisioni con risvolti etici, nel rispetto

della deontologia e delle leggi sanitarie vigenti).

4.7 L’Organizzazione acquisisce il consenso informato del paziente/rappresentante legale

secondo proprie modalità definite e in rispetto delle leggi/normative vigenti.

4.8 L’Organizzazione acquisisce il consenso informato per l’applicazione di misure di

contenzione del paziente secondo proprie modalità definite e in rispetto delle leggi/normative

vigenti.

4.9 L’Organizzazione informa il paziente e/o il caregiver sulla partecipazione a progetti di

ricerca/sperimentazione clinica e ne acquisisce il consenso prima dell’arruolamento del

paziente. Tale consenso deve essere documentato.

4.10 Il CdR informa e condivide con il paziente il piano di spesa delle prestazioni (se auto-

pagante).

4.11 L’ammissione del paziente in riabilitazione è subordinata ad una chiara indicazione di

misure riabilitative in regime stazionario, in termini di margini di recupero (potenziale

riabilitativo del paziente), frutto di una valutazione medica antecedente al ricovero del

paziente presso il CdR.

4.12 Le condizioni cliniche del paziente necessitano di un contenuto medico-clinico, assistenziale

e riabilitativo non erogabile in altri regimi, in termini di qualità e di intensità di trattamento.

2 Nell’accezione più ampia del termine. Si fa in altre parole riferimento al caregiver in senso lato, che potrebbe essere il rappresentante legale del paziente, piuttosto che eventuali strutture del territorio che contribuiscono alla sua cura (es. aiuti domiciliari).


4.13 Tutti i pazienti del CdR sono accolti, nelle aree adibite, da personale autorizzato

(accoglienza).

4.14 All’accettazione sono presenti postazioni informative sulla struttura del Centro e sulle

prestazioni erogate.

4.15 È definita una procedura condivisa per l’identificazione sicura del paziente.

4.16 L’identificazione del paziente è applicata in tutte le fasi del processo diagnostico terapeutico-

assistenziale.

4.17 Il CdR prevede che gli operatori di ciascun ambito riabilitativo utilizzino uno o più metodi (ad

esempio, metodo Bobath, ETC, Affolter, osteopatia, Maitland, metodo Shirley Sahrmann,

metodo Kinesiology taping, stimolazione basale) applicati dalla comunità scientifica.

4.18 Il CdR definisce il contenuto minimo delle valutazioni e delle eventuali rivalutazioni per le

diverse tipologie di pazienti presi in carico (valutazione del paziente).

4.19 La valutazione iniziale del paziente comprende almeno:

anamnesi

esame obiettivo

valutazione dei deficit funzionali e/o dello stato di salute generale, a mezzo di scale di

valutazione somministrate dal personale (ad esempio, scala FIM, indice di Barthel, indice

di Katz, 6-minutes-walking-test, o altre scale validate per rilevare gli stessi problemi), e/o

compilate dal paziente (ad esempio, SF-36; HAQ, test ergometrico, MacNew Heart,

termometro Feeling, CRQ, o altre scale validate per rilevare gli stessi problemi)

screening del dolore (mediante scala VAS, PAINAD o altra scala validata per rilevare lo

stesso problema)

screening del rischio di caduta (mediante scala di Schmid, Conley, Tinetti, Morse o altra

scala validata per rilevare lo stesso problema).

screening della presenza e del rischio di lesioni da pressione (mediante scala di Norton,

Braden o altra scala validata per rilevare lo stesso problema)

rating della complessità clinica (CIRS, indice di comorbidità di Charlson o altra scala

validata per rilevare lo stesso problema)

4.20 L’Organizzazione definisce quali strumenti di assessment utilizzare, comuni alle diverse

figure di professionisti.

4.21 Le valutazioni iniziali mediche ed infermieristiche sono completate entro le prime 24 ore, o in

tempi più brevi definiti dal CdR.

4.22 Le valutazioni degli altri professionisti, coinvolti nel processo di cura del paziente, sono

concluse nei tempi definiti dall’Organizzazione.

4.23 Se l’esame di screening iniziale identifica la presenza di dolore, viene eseguita una

valutazione completa ed appropriata alla tipologia di paziente.

4.24 Nella valutazione del dolore sono rilevati: l’intensità, il tipo, la frequenza e la localizzazione.


5. SISTEMA DI GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE

Un sistema di gestione documentale efficace da un lato consente di essere conformi alle leggi e

alle normative di settore, dall’altro garantisce la rintracciabilità di ogni attività clinica, infine assicura

una capitalizzazione del sapere presente all’interno dell’Organizzazione. La documentazione

richiesta dallo standard comprende le dichiarazioni documentate, le registrazioni richieste e tutti i

documenti che assicurano l’efficace pianificazione, funzionamento e tenuta sotto controllo del

Sistema di gestione per la Qualità (SGQ). È necessario pertanto definire un sistema documentato

di gestione della qualità applicato alle attività del CdR.

5.1 Il CdR riesamina il Sistema Gestione Qualità, ad intervalli stabiliti o in occasione di grosse

modifiche della struttura, dell’Organizzazione o della dotazione di risorse umane o

tecnologiche (riesame della Direzione).

5.2 Le decisioni prese nell’ambito del riesame sono registrate e conservate.

5.3 Gli argomenti da trattare nel riesame della Direzione riguardano:

l’esito degli audit interni eseguiti, inclusi gli audit clinici

i precedenti riesami della direzione

le statistiche relative ad eventuali reclami ed alla soddisfazione dei pazienti e delle parti

interessate coinvolte

statistiche relative al monitoraggio delle non conformità (NC)

eventuali azioni di miglioramento attuate

eventuali modifiche nelle attività

le azioni di miglioramento scaturite da segnalazioni interne.

5.4 Ogni CdR predispone un manuale della qualità che includa:

scopo e campo di applicazione dello standard

rappresentazione dell’interazione fra i processi della struttura

richiamo alle procedure richieste dallo standard.

5.5 Il CdR documenta e stabilisce un sistema di gestione della documentazione, in particolare

definisce le modalità necessarie per:

approvare i documenti circa la loro adeguatezza prima dell’emissione

riesaminare, aggiornare (se necessario) e riapprovare i documenti stessi

assicurare che vengano identificate le modifiche e lo stato di revisione corrente dei

documenti

assicurare che le pertinenti versioni dei documenti applicabili siano disponibili presso i

luoghi di utilizzo

Parte 1. Sicurezza del paziente e miglioramento continuo


6. SICUREZZA DEL PAZIENTE E MIGLIORAMENTO CONTINUO

L’Organizzazione che intende divulgare una cultura basata sul miglioramento continuo deve

intraprendere un percorso di consapevolezza sulle prestazioni, siano esse positive che negative; il

dato diventa uno strumento fondamentale per monitorare l’andamento del processo e per

programmare progetti di miglioramento.

La leadership, se forte e coinvolta nel miglioramento continuo, può stimolare una cultura

organizzativa basata sulla qualità e sicurezza. Questa cultura deve stimolare le relazioni tra

professionisti, incentivare la segnalazione e l’utilizzo di strumenti di gestione del rischio clinico così

come la messa in atto di best practice nell’assistenza.

Il CdR deve rendere proprie queste strategie per un miglioramento ed una crescita continua.

6.1 Il CdR definisce periodicamente (con una periodicità definita) un programma per il

miglioramento della qualità e della sicurezza dei pazienti, comprensivo degli aspetti

relativi alla prevenzione e al controllo delle infezioni.

6.2 Il CdR fa riferimento a linee guida aggiornate ed EBM per la prevenzione e il controllo

delle infezioni.

6.3 Tutto il personale è formato sul programma per la qualità e la sicurezza del paziente e sui

principi e sulla pratica di prevenzione e controllo delle infezioni.

6.4 Linee guida e percorsi clinici sono stati individuati/costruiti per alcune tipologie di

pazienti/patologie (si veda anche il paragrafo “Processo diagnostico-terapeutico-

assistenziale” dei requisiti specialistici).

6.5 Le linee guida e i percorsi clinici definiti sono effettivamente utilizzati.

6.6 I dati relativi all’utilizzo di linee guida e percorsi clinici sono utili per comprendere le barriere

al loro utilizzo e per migliorare la presa in carico dei pazienti.

6.7 Il CdR garantisce la gestione dell’emergenze cliniche.

6.8 Il CdR ha delle procedure scritte per le situazioni di emergenza e gestione delle

complicanze. In particolare, casi d’emergenza o complicanze gravi sono registrati e notificati

alla Direzione del CdR.

6.9 Tutto il personale coinvolto nel processo di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza

riceve l’addestramento/refresh sulle manovre di rianimazione almeno ogni 2 anni.

6.10 L’addestramento nelle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza prevede

l’esecuzione di un esame finale.

6.11 Ogni intervento di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza è opportunamente registrato,

secondo quanto definito dalla legislazione vigente e da eventuali procedure interne.

6.12 Esiste un processo per la standardizzazione di abbreviazioni e acronimi in uso nella

documentazione clinica.


PARTE 2. STANDARD SPECIALISTICI PER AMBITO DI RIABILITAZIONE

Parte 2. Riabilitazione neurologica


Sezione A: RIABILITAZIONE NEUROLOGICA

Governance e responsabilità della Direzione

A.1 Il CdR dispone di un’autorizzazione specifica per l’erogazione di prestazioni di

riabilitazione neurologica.

Professionisti competenti e adeguati

A.2 Il CdR dispone di un medico specialista in neurologia, con esperienza nell’ambito

neuroriabilitativo da almeno un anno, che garantisce la copertura della problematica

neurologica e che collabora con il medico responsabile del paziente alla definizione del

progetto riabilitativo individuale.

A.3 Il CdR dispone di terapisti diplomati con una formazione professionale conclusa e

almeno il 50% di questi collaboratori con un’esperienza documentata nella riabilitazione

neurologica.

A.4 Il CdR prevede, per la gestione delle disfagie, la consulenza regolare di uno specialista

in otorinolaringoiatra o di un foniatra.

A.5 Il CdR dispone della seguente dotazione minima di personale per posto letto:

medici: almeno 1 per 15 posti letto

terapisti (fisioterapisti ed ergoterapisti/terapisti occupazionali): almeno 1 per 6 posti

letto

neuropsicologi: almeno 1 per 20 posti letto

logopedisti: almeno 1 per 20 posti letto

personale assistenziale: almeno 1 per 2.5 posti letto. La percentuale di infermieri sul

totale del personale assistenziale è almeno pari al 40%.

Ambiente di lavoro e condizioni di sicurezza

A.6 Il CdR dispone di impianti e attrezzature per le terapie attive e passive, adeguati al

trattamento delle indicazioni principali. In particolare il CdR:

dispone di presidi medico-tecnici per l’erogazione di terapie fisiche ed altre

apparecchiature e nuove tecnologie innovative in relazione alla tipologia di pazienti

trattati

nel caso in cui si prendano in carico persone con problematiche agli arti inferiori che

non consentono alcun tipo di carico, dispone o ha accesso a piscine per lo

svolgimento di attività idroterapiche individuali e di gruppo, che garantiscono


l’accesso per qualsiasi disabilità motoria (ad es. dotate di sollevatori ed eventuali

altri presidi).

A.7 Il CdR dispone di attrezzature e locali specifici per l’erogazione di prestazioni di terapia

occupazionale per il recupero della maggiore autonomia possibile nelle ADL e/o nelle

attività professionali.

A.8 Il CdR dispone di strumenti di base e attrezzature per la valutazione e il trattamento

ergoterapico.

A.9 Il CdR dispone o ha accesso ad un laboratorio ortopedico.

A.10 Il CdR dispone o ha accesso ad un laboratorio di neurofisiologia per esami EEG,

potenziali evocati multimodali ed EMG/ENG.

A.11 Il CdR dispone o ha accesso a strumenti di neuroimaging (in caso di urgenza almeno

entro un’ora).

A.12 Il CdR ha possibilità di contatto/accesso a struttura ove esista la possibilità di gestione di

urgenza neurologica non fattibile all’interno della propria struttura.

A.13 Il CdR dispone di uno o più locali e/o spazi per l’esercizio della deambulazione.

Processo diagnostico-terapeutico-assistenziale

A.14 La riabilitazione neurologica è rivolta a soggetti con problematiche prevalenti di ordine

neurologico, in particolare, a persone con menomazioni e/o disabilità conseguenti a

malattie, congenite o acquisite, o a traumatismi a carico del sistema nervoso centrale

e/o periferico.

A.15 Le condizioni patologiche più comuni prese in carico dal CdR nell’ambito di una

riabilitazione neurologica sono:

esiti di evento vascolare cerebrale ischemico o emorragico

esiti di traumi cranio-encefalici o vertebro-midollari

sclerosi multipla e altre patologie infiammatorio-demielizzanti del sistema nervoso

centrale

neuropatie e miopatie degenerative o infiammatorie, acute o croniche (ad esempio,

distrofie muscolari, sclerosi laterale amiotrofica; polineuropatie infiammatorie)

patologie cronico-degenerative quali atassia spino-cerebellare (SCA), paraparesi

spastica familiare/sporadica, malattia di Friedrich, ecc.

patologie extrapiramidali (malattia di Parkinson, parkinsonismi) ed altri disturbi del

movimento

esiti di paralisi cerebrali infantili.

A.16 Il numero di pazienti dimessi dal CdR, per anno, per patologie neurologiche non è

inferiore a 250 casi, al fine di garantire adeguati livelli di esperienza dei professionisti.

Parte 2. Riabilitazione neurologica


A.17 Il CdR dispone di strumenti di base per la valutazione neuropsicologica e il trattamento

neuropsicologico.

A.18 Il CdR dispone di strumenti di base per la valutazione e il trattamento logopedico.

A.19 Il CdR dispone di strumenti di base per la valutazione e il trattamento dei disturbi della

deglutizione.

A.20 Il personale del servizio sociale, di cui si avvale il CdR, è integrato regolarmente nel

team di riabilitazione, ove necessario.

A.21 Il CdR definisce e/o aggiorna periodicamente un percorso clinico, un processo o

un’istruzione specifica per la presa in carico delle problematiche di cui allo standard

A.15, avendo riguardo delle best practice disponibili.

Abbreviazioni


IV. Abbreviazioni

ADL: Activities daily living (Attività della vita quotidiana)

Bi-CPAP: Bi-level continuous positive airway pressure machine

BLS/AED: Basic Life Support / Automated External Defibrillator

CdR: Centro di riabilitazione

CIRS: Cumulative Illness Rating Scale

CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire

ECG: Elettrocardiogramma

EEG: Elettroencefalogramma

EMG: Elettromiografia

ENG: Elettroneurografia

ETC: Esercizio Terapeutico Conoscitivo

HAQ: Health Assessment Questionnaire

ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health

MTT: Terapia Medica di Training

PAINAD: Pain Assessment in Advanced Dementia

PTCA: Angioplastica Coronarica Percutanea Transluminale

RM: Risonanza magnetica

SF-36: Short Form (36) Health Survey

SGQ: Sistema di gestione per la qualità

TAC: Tomografia assiale computerizzata

VAS: Visual Analogic Scale (Scala visiva analogica)

WRD: World Report on Disability

Riferimenti bibliografici


V. Riferimenti bibliografici

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REHA TICINO, Percorso riabilitativo per i pazienti con disfunzioni di carattere neurologico

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REHA TICINO, Presupposti REHA TICINO per la riabilitazione ambulatoriale (D-REHA-

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SW!SS REHA, Ulteriori criteri di qualità e prestazione per la riabilitazione geriatrica in

regime stazionario, 2012

SW!SS REHA, Ulteriori criteri di qualità e prestazione per la riabilitazione cardiovascolare

in regime stazionario, 2012

SW!SS REHA, Ulteriori criteri di qualità e prestazione per la riabilitazione muscolo-

scheletrica in regime stazionario, 2012

SW!SS REHA, Ulteriori criteri di qualità e prestazione per la riabilitazione neurologica in


SW!SS REHA, Ulteriori criteri di qualità e prestazione per la riabilitazione polmonare in


Tar-reha, Criteres d’admission à la réadaptation musculo-squelettale non médicale

interdisciplinaire ambulatoire, entrata in vigore 1 gennaio 2007


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