Echographie cervicalebilan d’une masse cervicale
Dr. Jérôme Roumy
Responsable pédagogique Module II
Echographie d’acquisition
Sommaire
• Echographie cervicale : réalisation
• Indication de l’examen
• Anatomie cervicale
• Echo-anatomie normale, aspects pathologiques
• Caractérisation ganglionnaire
• Diagnostic différentiel
Réalisation d’un examen cervical
• Aspects techniques
– Appareillage
– Sonde (HF, résolution, régalages de bases)
– Exploration fine
• Focalisation du faisceau
• Gamme dynamique
– Utilisation du Doppler couleur
• Caractérisation des masses tissulaires
• Évolutivité des adénopathies (CDW + PWD)
Indications de l’examen cervical
• Exploration d’une masse cervicale prévalente– Hospitalisé ou en externe
– Découverte fortuite
• Bilan d’extension d’un cancer ORL connu– Première consultation
– Ensemble d’examens complémentaires
• Bilan de surveillance d’un cancer traité (chirurgie et/ou radiothérapie)– Suivi thérapeutique
– + geste (ponction)
But de l’exploration
• Localisation précise de la masse
• • Éliminer images-piège
• • Dimensions
• • Caractérisation orientation vers
– bénignité ou malignité
– Poursuite du bilan
• • Signes associés
Exploration ganglionnaire
• Régions cervicales de drainage
• Territoires cervicaux
• Secteurs
• Indications CR
Les groupes ganglionnaires cervicaux*NIVEAUX CHAINES
GANGLIONNAIRESTERRITOIRES DE
DRAINAGE
IA Sous-mentales Lèvres, mentons, gencives, plancher buccal, langue,
glandes salivaires, muqueuse buccale
IB Sous-mandibulaires
II Jugulaire interne supérieure
Partie antérieure de la tête et du cou, parotide,
chaines rétro-pharyngée, sub-mandibulaitre et sous-
mentale
III Jugulaire interne moyenne
IV Jugulaire interne inférieure
V Spinale accessoire Chaine occipitale et mastoÏdienne, cuirchevelu et tissus cutanés latéraux du cou
Cervicale transverse Partie antérieure du thorax, larynx sous-glottique, thyroïde, trachée
VI Pré-laryngéePré-trachéale
Pré-thyroïdienne
Région sus et sous glottique, sinus piriformes, glande
thyrodide, trachée et œsophage
O. Monnet Journal de Radiologie, 2008;89:1020-36
Les ganglions physiologiques
• Définition : adénopathie ou ganglion?
• Critères de bénignité d’un ganglion– Hypoéchogènes par rapport au muscle adjacent
– Ovalaire (rapport Longueur/Largeur)
– Bien délimités avec hile hypoéchogène
– Taille : • 9 mm groupe I et II
• 8 mm pour les autres groupes
– Vascularisation pauvre voire absente
Les ganglions inflammatoires
• En cas de réaction inflammatoire (affection sphère oro-pharyngée ou générale)
• Modification échogénicité avec diminution de la différentiation qui persiste
• Riche vascularisation hilaire centrale
• IR bas (en rapport avec l’inflammation)
Les tumeurs cervicales
• Motif fréquent de consultation ORL
• Terrain, circonstances de découverte
• Interrogatoire et examen clinique effectué par le clinicien
• Intérêt d’un bilan biologique et infectieux
• Cytoponction à l’aiguille fine avec étalement
• Échographie : examen de première intention
Le lymphocèle
• Définition
– Formation kystique lymphatique développée au dépend d’un canal lymphatique résiduel
• CDD
– Post-opératoire le plus souvent
• Chirurgie à ciel ouvert
• Cathétérisation
Le lipome
• Découverte fortuite
• Masse graisseuse hypoéchogène bien délimitée
• Pas d’extension aponévrotique
• Mobile sous la sonde
• Peu ou pas vascularisé
• Pas douloureux
• Localisation multiple
Le lymphangiome kystique
• Masse kystique multiloculée
• Présence de cloisons hypervascularisée
• Découverte chez l’enfant ou l’adulte jeune
• Rarement compressif
• Diagnostic clinique le plus souvent
Kystes du tractus thyréoglosse
• Kystes à parois fines
• Situation sur la ligne de migration embryonnaire
• Position médiane ou paramédiane
• Visible depuis la langue jusqu’à la glande thyroïde
L’anévrysme carotidien
• Masse battante expansive
• Diagnostic à l’EDV
– + angioTDM et angio MR
– + thrombosé
• Découvert par le patient lui-même (homme se rasant)
• Urgence chirurgicale si expansif
• Terrain HTA+++
Le paragangliome
• Tumeur hypervascularisée
• Diagnostic au TDM
• Réhaussement précoce en phase artérielle
• Localisée à 2 sites principaux :
– au niveau de la bifurcation carotidienne (paragangliome carotidien)
– Au niveau de l’espace rétro-stylien (paragangliomedu nerf vague)
Y penser aussi…..(1)
• Lors des atteintes des espaces plus profonds de la face : – Tumeur des glandes salivaires
• Perte de l’échogénicité des glandes devenant hétérogènes et irrégulières
• Adénopathies satellites
• Forte vascularisation
– Le schwannomme• Développé à partir des nerfs mixtes ou des branches du V
• Lésion bien délimitée
• Grand axe généralement vertical (coupe sagittale)
Y penser aussi……(2)
• Diagnostic des lésions kystiques ou nécrotiques
– Abcès
• Contexte clinico-biologique
• Signes inflammatoires radiologiques
• Infiltrat et épaississement cellulo-graisseux
– Kystes branchiaux
• Développé au dépends du 2ème arc
• Masse de densité liquidienne sans paroi visible
• Refoule la glande sous-maxillaire en avant et la carotide interne en arrière
Les ganglions pathologiques• Critères de malignité
– Taille : > 15 mm dans son plus petit axe dans les secteurs I et II, > 10 mm dans le autres territoires
– Forme : perte de son caractère ovalaire avec tendance à l’arrondissement
– Nombre : suspect si regroupement de + de 3
– Contours : épaississement asymétrique du cortex et irrégularité des parois assicié à de l’infiltration de graisse périganglionnaire faisant évoquer une rupture capsulaire
– Structure : disparition de la graisse hilaire + nécrose centrale
– Vascularisation périphérique, IR élevé
– Infiltration périphérique : refoulement et envahissement des structures adjacentes musculaires ou vasculaires
Les ganglions suspects
• Existence de logettes ou micrologetteskystiques– Se : 10-34%
– Sp : 91-100%
• Présence de microcalcifications– Se : 5-69%
– Sp : 93-100%
• Vascularisation anarchique/périphérique/hyper
Les ganglions douteux
• Critères morphologiques
– Forme arrondie
• Se : 37%, Sp : 70%
– Contours irréguliers
– Hypervascularisation centrale
En cas de doute
• La vascularisation est le caractère essentiel
– Un forme suspecte avec une vascularisation normale (hile et angioarchitecture normale) exclue une métastase
– Une hypervascularisation à angioarchitecturenormale avec une échogénicité hétérogène est évocatrice de lymphome
Les formes malignes
• Sont évocatrices
• Contexte clinique et interrogatoire du patient++
• Concernent l’échogénicité etl’angioarchitecture
• Doivent être ponctionnées dans le cadre du bilan en cas de découverte fortuite notamment thyroïdien
Quoi de neuf dans l’imagerie du mélanome?*
• Le mélanome côté Imagerie :– « Caractère hautement curable dépisté précocement à un
stade peu épais sans envahissement ganglionnaire traité par exérèse chirurgicale avec des marges standardisées »
– Si épaisseur <1mm, recours à la technique du ganglion sentinelle
– Recours à l’échographie ganglionnaire pour dépister les envahissements loco-régionaux• Savoir réaliser des échographies ganglionnaires superficielles
• Fiabilité de l’échographie > palpation (sen77%, spe99% ; sen40%, spe96%)
*JFR 2011 : Chagnon et al
L’échographie ganglionnaire dans le mélanome
• Sémiologie du ganglion métastatique simple :
– Hypertrophié, sphérique, très hypoéchogène, perte du hile hyperéchogène
– Disparition des vaisseaux hilaires et parfois apparition de vascularisation périphérique
– Quelques signes subtils…
– Recours à la biopsie
Les nouveautés en imagerie ultrasonore du mélanome
• Meilleure sensibilité dans la détection des lésions– Injection de PCUS autour de la lésion initiale permettrait d’accéder au
ganglion sentinelle
– Logiciels de perfusion calculant des paramètres fonctionnels pertinents
– Évaluation avant et après traitement par antiangiogéniques d’un ganglion métastatique