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DOI: 10.1111/j.1610-0387.2007.06319.x Übersichtsarbeit 655

© The Authors • Journal compilation © Blackwell Verlag, Berlin • JDDG • 1610-0379/2007/0508-0655 JDDG | 8˙2007 (Band 5)

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Schlüsselwörter• Infliximab• Indikationen• Off-label-Anwendung

Keywords• Infliximab• indications• off-label use

ZusammenfassungDie Therapie schwerer Formen verschiedener Autoimmunerkrankungen wieMorbus Crohn, rheumatoider Arthritis und Psoriasis vulgaris ist aufgrund derkomplexen immunologischen Vorgänge, die diesen Erkrankungen zugrundeliegen, häufig schwierig. Tumor-Nekrose-Faktor � (TNF�), als wichtiges proin-flammatorisches Zytokin, scheint in der Pathogenese dieser Erkrankungen eineentscheidende Rolle zu spielen. Durch die Zulassung von Medikamenten, diedie biologische Aktivität von TNF� blockieren können, ergaben sich für dieseErkrankungen neue Behandlungsmöglichkeiten, wobei sich insbesondere Infliximab (Remicade®) durch große Effektivität auszeichnet und derzeit dasbreiteste Indikationsspektrum aufweist.Neben der Psoriasis konnte TNF� auch bei einer Reihe von anderen entzündli-chen Dermatosen wie kutanen Vaskulitiden, Lupus erythematodes, atopischemEkzem oder Psoriasis als entscheidender Entzündungsmediator identifiziertwerden. Aus diesem Grund wird Infliximab zunehmend auch bei diesen Erkran-kungen der Haut mit zum Teil sehr gutem Erfolg angewendet. Zahlreiche Fall-berichte zeigen neue Einsatzmöglichkeiten von TNF�-Blockern in der Dermato-logie auf, die in dem folgenden Artikel zusammengefasst dargestellt werdensollen.Zum jetzigen Zeitpunkt stellen diese Indikationen jedoch noch „Off-label“-Anwendungen dar.

SummaryAutoimmune diseases like Crohn’s disease, rheumatoid arthritis (RA) and pso-riasis, are often difficult to treat due to complex immunologic pathways under-lying these diseases.Tumor necrosis factor-alpha (TNF�) is an important proinflammatory cytokine,that seems to play an important role in the pathogenesis of these diseases.After the approval of different drugs, that block the biological activity of TNF�,new therapeutic options were available and especially infliximab became wi-dely used.TNF�, as a member of the proinflammatory cytokine family, is a major cytokine indifferent inflammatory dermatological diseases like cutaneous vasculitis, lupuserythematodes,atopic eczema or psoriasis.Therefore, it has been used in a varietyof inflammatory dermatoses lately, sometimes with great success. Several casereports showing new indications for a successful use of TNF�-inhibitors in der-matology were published and will be reviewed in the following article. Nevert-heless, infliximab is not approved for these indications at the moment and hasto be considered as off-label use.

Einsatzmöglichkeiten von Infliximab in der

Dermatologie

The use of infliximab in dermatology

Silja Rott, Ulrich MrowietzKlinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie,Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Kiel

JDDG; 2007 • 5:655–661 Eingereicht: 29.9.2006 | Angenommen: 16.1.2007

EinleitungDer Tumor-Nekrose-Faktor � (TNF�)ist ein proinflammatorisches Zytokin,das viele Zellen zu aktivieren vermag. Inden letzten Jahren wurde die Bedeutungvon TNF� bei vielen Erkrankungen be-kannt, die heute der Gruppe der „im-mune-mediated inflammatory diseases,IMID“ zugeordnet werden. Durch dieZulassung von Medikamenten, die diebiologische Aktivität von TNF� blockie-ren können, wurden neue Behandlungs-möglichkeiten für diese Erkrankungenermöglicht. Hierbei spielen neben denzugelassenen Indikationen (Tabelle 1)nun auch andere Erkrankungen eine zu-nehmende Rolle, für die es bisher kaumeffektive Therapiemaßnahmen mit ei-nem günstigen Nutzen-Risiko-Profilgab. Besonders Infliximab (Remicade®)wurde bereits bei einer Vielzahl von Dermatosen eingesetzt, für die anderenTNF�-Antagonisten Etanercept (Enbrel®)und Adalimumab (Humira®) gibt es nursehr wenige kasuistische Erfahrungen inanderen als den zugelassenen Indikationen.Daher konzentriert sich diese Übersichtnur auf die Anwendung von Infliximab.Infliximab, ein chimärer, monoklonalerAntikörper, der spezifisch an humanen Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF�) bin-det, gewinnt in der Therapie von Autoim-munerkrankungen wie Morbus Crohn,rheumatoider Arthritis (RA) und Psoriasisvulgaris zunehmend an Bedeutung.Nachdem Infliximab bereits 1999 für dieBehandlung des Morbus Crohn und seit2000 für die Behandlung der RA zuge-lassen wurde, steht dieser Antikörper seit2004 in Kombination mit MTX für die

Behandlung der aktiven und fortschrei-tenden Psoriasisarthritis und seit 2005auch für die Behandlung der Psoriasisvulgaris in Deutschland zur Verfügung.Zahlreiche Studien haben die herausra-gende Wirksamkeit dieses neuen Medi-kamentes in der Behandlung der Psoria-sis unter Beweis gestellt, wobei dieInzidenz schwerwiegender Nebenwir-kungen in einem guten Nutzen-Risiko-Profil gegenüber der Wirksamkeit insbe-sondere schwerer, therapierefraktärerFormen dieser Krankheiten steht.Aufgrund der guten Wirksamkeit derTNF�-Blocker in der Behandlung derPsoriasis lag es nahe, Infliximab auch beianderen entzündlichen Dermatosen an-zuwenden, die nur unzureichend aufgängige Immunsuppressiva ansprechen. TNF� gehört zur Familie der proinflamma-torischen Zytokine und konnte bei einerReihe von entzündlichen Dermatosen wiekutanen Vaskulitiden, Lupus erythematodes,atopischem Ekzem oder Psoriasis als ent-scheidender Entzündungsmediator identifi-ziert werden. Zahlreiche Fallberichte der letz-ten Zeit haben in zunehmendem Maße neueEinsatzmöglichkeiten von TNF�-Blockernin der Dermatologie aufgezeigt (Tabelle 2),die in dem folgenden Artikel zusammenge-fasst dargestellt werden sollen.Es muss jedoch betont werden, dass essich bei den im Folgenden beschriebenenIndikationen noch um Off-label-Anwen-dungen handelt, für die die einschlägigenBestimmungen des § 5 SGB gelten.

Pyoderma gangraenosumDas Pyoderma gangraenosum zählt zuden entzündlichen Dermatosen unklarer

Ätiologie, welches durch eine unkontrol-lierte Leukozytenaktivierung in der Hautzu Abszedierung und Nekrosebildungführt und Ähnlichkeiten zur leukozyto-klastischen Hautvaskulitis aufweist. Inbis zu 50–70 % der Fälle findet sich ein Pyoderma gangraenosum mit Er-krankungen wie chronisch-entzündlichenDarmerkrankungen, RA, Sarkoidose, my-eloproliferativen Erkrankungen, Lym-phomen, soliden Tumoren, Hepatitisund Kollagenosen assoziiert [1]. AlsPrimärläsion entstehen in der Regelzunächst hämorrhagische Pusteln, diehäufig nach Bagatellverletzungen auftre-ten. Je nach Krankheitsaktivität könnendiese rasch nekrotisieren und sich zentri-fugal ausbreitende Ulzera bilden, diesehr schmerzhaft sind. Therapie der ersten Wahl stellen nachwie vor systemische Kortikoide undCiclosporin dar. Die häufige Assoziationmit chronisch-entzündlichen Darmer-krankungen (in ca. 30 % Koinzidenz!)und auch der RA könnte auf eine ge-meinsame Bedeutung des proinflamma-torischen Zytokins TNF� in der Patho-genese dieser Erkrankungen hindeuten.Zahlreiche kasuistische Berichte übereine erfolgreiche Behandlung eines aufdie gängigen Immunsuppressiva nur un-zureichend ansprechenden Pyodermagangraenosum bei Patienten mit chro-nisch-entzündlichen Darmerkrankungendurch Infliximab scheinen die Hypo-these einer TNF�-vermittelten Immun-reaktion in der Pathogenese des Pyo-derma gangraenosum zu bestätigen [2]. In der Therapie des Morbus Crohn hatsich Infliximab mittlerweile insbeson-

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Tabelle 1: Zugelassene Indikationen für TNF�-Antagonisten.

Infliximab (Remicade®) Etanercept (Enbrel®) Adalimumab (Humira®)

rheumatoide Arthritis rheumatoide Arthritis rheumatoide Arthritis

Morbus Crohnpoliartikuläre juvenile idiopathischeArthritis

Psoriasisarthritis

Colitis ulcerosa PsoriasisarthritisSpondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

Psoriasisarthritis Psoriasis vulgaris

Psoriasis vulgaris

dere in schweren, therapierefraktärenFällen als sehr gut und schnell wirksamesMedikament etabliert. Da bei den meis-ten Patienten mit Pyoderma gangraeno-sum, die erfolgreich mit Infliximab the-rapiert wurden, eine Koinzidenz zuchronisch-entzündlichen Darmerkran-kungen vorlag, ist zum jetzigen Zeit-punkt nicht sicher geklärt, ob die positi-ven Effekte der Therapie auf einerdirekten Wirkung auf die Hauterkran-kung beruhen oder als Begleiteffekt einererfolgreichen Therapie der Grunder-krankung zu werten sind. Andererseitserschienen 2005 zum ersten Mal auchFallberichte über eine erfolgreiche Be-handlung eines Pyoderma gangraeno-sum ohne begleitende Darmerkrankungoder andere immunologisch bedingteErkrankungen mit Infliximab [3, 4], sodass auch eine direkte positive Wirkungder TNF�-Blockade auf die Hautverän-derungen angenommen werden kann. Randomisierte, plazebokontrollierte kli-nische Studien liegen aufgrund der nied-

rigen Inzidenz dieser Erkrankung zumjetzigen Zeitpunkt nur vereinzelt vor. Brooklyn et al. konnten in ihrer Studiean 30 Patienten mit Pyoderma gangrae-nosum ein deutliches Ansprechen derHautveränderungen auf die Therapiemit Infliximab nachweisen. Von den 30eingeschlossenen Patienten erhieltenzunächst 17 Patienten Plazebo, 13 Pati-enten einmalig 5 mg/kg Infliximab. Eineerste Evaluierung erfolgte nach zwei Wo-chen, danach folgte eine offene Behand-lungsphase, in der alle Patienten Inflixi-mab erhielten. Nach zwei Wochen tratbei 46 % der mit Infliximab behandeltenPatienten eine klinische Besserung ein,in der Plazebogruppe war dies nur bei6 % der Patienten der Fall. Von den 29in der offenen Phase mit Infliximab be-handelten Patienten konnte bei 69 % eindeutliches Ansprechen auf die Therapiefestgestellt werden, wobei bei 21 % derPatienten nach sechs Wochen Therapieeine komplette Remission vorlag. DerTherapieerfolg war unabhängig von ei-

ner begleitenden chronisch-entzündli-chen Darmerkrankung.Aufgrund des derzeitigen Wissensstan-des sollte eine Aufnahme von Infliximabin die Empfehlungen zur Therapie desPyoderma gangraenosum vor allem beiAssoziation zu M. Crohn oder rheuma-toider Arthritis erfolgen. Weitere kontrollierte, klinische Studien,die vor allem auch die Wirksamkeit vonInfliximab im direkten Vergleich zu dengängigen Immunsuppressiva untersu-chen, sind jedoch nötig, um grundle-gende Therapieempfehlungen bezüglichder Dauer und Dosierung dieser Thera-pie festzulegen und die zukünftige Rolleder TNF�-Inhibitoren in der Behand-lung des Pyoderma gangraenosum klarerzu definieren. Eigene Erfahrungen bestätigen die guteWirkung von Infliximab bei der Thera-pie des Pyoderma gangraenosum. In derAbbildung 1 ist die Wirkung einer zwei-maligen Gabe von 5 mg/kg Infliximabim Abstand von 2 Wochen bei einem Pa-tienten mit Pyoderma gangraenosum beigleichzeitig bestehender Colitis ulcerosadokumentiert. Bereits 24 Stunden nachder ersten Infusion kam es zu einer Re-duktion der Schmerzen, sechs Wochennach Behandlungsbeginn war die Läsionvollständig epithelialisiert. Kombinationstherapien von Infliximabbeispielsweise mit niedrig dosiertem Me-thotrexat könnten hierbei den Therapie-erfolg verlängern, da gezeigt werdenkonnte, dass durch eine immunsuppres-sive Begleitmedikation die Bildung vonAntikörpern gegen Infliximab und damiteine mögliche Wirkabschwächung oderdas Auftreten von Infusionsreaktionenverringert werden kann [5, 6].

Sweet-Syndrom (Akute febrileneutrophile Dermatose)Das Sweet-Syndrom ist durch das plötz-liche Auftreten von Fieber, periphererLeukozytose und schmerzhaften, erythe-matösen Plaques charakterisiert, die histologisch durch Infiltrate neutrophilerGranulozyten gekennzeichnet sind. Estritt meist postinfektiös, in ca. 20 % aberauch paraneoplastisch oder medikamen-teninduziert auf. Das Vollbild der Er-krankung stellt sich mit plötzlich auftre-tendem Fieber (> 38°C), Myalgien undArthralgien, Kopfschmerzen, Krank-heitsgefühl und charakteristischen Haut-läsionen dar. Diese sind typischerweisehell- bis lividrote, schmerzhafte, bis über

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Tabelle 2: Off-label-Anwendungen von Infliximab.

Erkrankung Publikation Patientenanzahl

Pyoderma gangraenosumKouklakis et al. (CR)

Kaur et al. (CR)Brooklyn et al. (RCT)

15

subkorneale PustuloseVoigtländer et al. (CR)

Bonifati et al. (CR)2

Morbus BehçetHaugeberg et al. (CR)Goossens et al. (CR)

2

VaskulitidenUthman et al. (CR)

Bartolucci et al. (OS)11

atopische DermatitisJacobi et al. (OS)

Cassano et al. (CR)10

Hidradenitis suppurativaLebwohl et al. (CR)Adams et al. (CR)Sullivan et al. (CR)

7

Pemphigus vulgarisJacobi et al. (CR)Pardo et al. (CR)

2

kutane Sarkoidose Heffernan et al. (CR) 1

Cheilitis granulomatosa Barry et al. (CR) 1

TENHunger et al. (CR)

Al-Shouli et al. (CR)2

SklerodermieFitzcharles et al. (CR)Bargagli et al. (CR)

2

CR: Case Report, RCT: Randomized controlled trial, OS: Open study

münzgroße, aus einzelnen konfluieren-den Papeln aufgebaute plattenförmigeInfiltrate, in deren Zentren sich kleineherpetiform gruppierte Bläschen undPusteln ausbilden können. Therapie derWahl stellen systemische Kortikoide dar,alternativ können Ciclosporin oder Dap-son eingesetzt werden. Eine Assoziation des Sweet-Syndroms u. a.mit chronisch-entzündlichen Darmer-krankungen ist bekannt. KasuistischeBerichte bei Patienten mit M. Crohnund assoziiertem Sweet-Syndrom konn-ten eine sehr gute Wirksamkeit von Infliximab auf die Symptome des Sweet-Syndroms zeigen [7–9]. ÜberTherapieversuche eines nicht mit M.Crohn assoziierten Sweet-Syndroms lie-gen zum jetzigen Zeitpunkt keine publi-zierten Fallberichte vor. Über einenmöglichen Einsatz der TNF�-Inhibito-ren in der Therapie des Sweet-Syndromslassen sich somit nur eingeschränkt Aus-sagen treffen. Zu beachten ist ferner, dassdas Sweet-Syndrom häufig infektassozi-iert auftritt und durch die Therapie mitInfliximab unter Umständen Infektio-nen aggraviert werden. Durch die einge-schränkte Immunantwort unter der The-rapie können schwere Nebenwirkungeneinschließlich Sepsis verursacht werden,was auch bereits im Einzelfall beschrie-ben wurde [7]. Insbesondere bei Patienten, bei denenweitere Risikofaktoren für die Entwick-lung von Infektionskrankheiten (Diabe-tes mellitus, Therapie mit Immunsup-

pressiva etc.) vorliegen, sollten TNF�-Inhibitoren für diese Indikation nurnach sorgfältigem Ausschluss einer in-fektiösen Ursache des Sweet-Syndromsangewendet werden.

Subkorneale Pustulose (Sneddon-Wilkinson-Syndrom) Die subkorneale pustulöse Dermatose isteine seltene, chronisch-rezidivierendeDermatose, bei der es vorwiegend amRumpf und an den proximalen Extre-mitäten zur Ausbildung schlaffer, sterilerPusteln kommt. Histologisch zeigt sicheine subkorneale Spaltbildung, weswe-gen diese Erkrankung heute von einigenAutoren dem IgA-Pemphigus zugeord-net wird. Bei Assoziation mit IgA-Gam-mopathien zeigt sich klinisch häufig einÜbergang zu Sweet-Syndrom oder Pyo-derma gangraenosum. Therapie derWahl stellen zurzeit Kortikoide undDapson dar [10]. In Dapson-resistentenFällen kann eine Therapie mit Acitretinoder Isotretinoin erfolgreich sein. Es konnte gezeigt werden, dass die Pusteln beim Sneddon-Wilkinson-Syndrom erhöhte Mengen an TNF� enthal-ten und dass eine Reduktion der Konzen-tration von TNF� mit einer Reduktionder Krankheitsaktivität einhergeht [11].Zudem ist eine Assoziation der subkor-nealen Pustulose mit Pyoderma gangrae-nosum, rheumatoider Arthritis oderchronisch-entzündlichen Darmerkran-kungen beschrieben, so dass eine Thera-pie mit TNF�-Inhibitoren sinnvoll er-

scheint. Fallbeschreibungen über eineschnelle Besserung einer subkornealenPustulose nach Therapie mit Infliximabsind publiziert [10, 12]. WeiterführendeUntersuchungen und klinische Studienmüssen zeigen, ob das beobachtete An-sprechen ein temporärer Erfolg ist oderob durch die Therapie mit Infliximabtherapierefraktäre Fälle von subkornealerPustulose auch längerfristig kontrolliertwerden können.

Morbus Behçet Der Morbus Behçet zeichnet sich durchdie klassische Trias von oralen und geni-talen Aphthen sowie Augensymptomen(Uveitis posterior, Iridozyklitis u. a.) aus.Ein positiver Pathergie-Test, der bei ca.65 % der Behçet-Patienten vorliegt, istebenfalls typisch und zeigt sich in derAusbildung einer eitrigen Pustel an Stel-len von mechanischer Belastung oderHautverletzungen. Zusätzliche Sym-ptome wie eine ZNS-Beteiligung, peri-phere Oligoarthritis, Thrombophlebitisoder weitere Hautveränderungen(Erythema nodosum, Follikulitis u. a.)können bei dieser Multisystemkrankheitunklarer Genese hinzukommen. Die Therapie erfolgt entsprechend dervorliegenden Symptomatik mit systemi-schen Kortkoiden oder anderen Immun-suppressiva wie Ciclosporin oder Aza-thioprin und ist häufig frustran. Bei Patienten mit Morbus Behçet konn-ten erhöhte Serumkonzentrationen vonTNF� nachgewiesen werden [13], sodass Infliximab auch in der Behandlungdes Morbus Behçet eine interessanteTherapiealternative darzustellen scheint.Kasuistischen Berichten zufolge wurdenbereits viele Patienten mit okulärer undoraler oder genitaler Beteiligung erfolg-reich mit Infliximab behandelt [14, 15],wobei sich ein besonders gutes Anspre-chen bei Neutrophilen-assoziierten Lä-sionen zeigte. Interessant ist auch hierdie möglicherweise pathogenetisch rele-vante Beteiligung von neutrophilen Gra-nulozyten. In diesem Zusammenhang seiauch darauf hingewiesen, dass Serum-spiegel von Interleukin-8 (IL-8), einemchemotaktischen und aktivierenden Fak-tor besonders für neutrophile Granulo-zyten, bei Patienten mit M. Behçet er-höht sind und einen Aktivitätsparameterdarstellen können [16]. TNF� ist in derLage, bei vielen Zielzellen die Produk-tion und Freisetzung von IL-8 zu indu-zieren. Daher scheint die Blockade der


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Abbildung 1: Patient mit bekannter Colitis ulcerosa und neu aufgetretenem Pyoderma gangraenosumvor (a) und 4 Wochen nach (b) 2 Infusionen von Infliximab (5 mg/kg/KG) zur Woche 0 und 2.

a b

biologischen Aktivität von TNF� auchbeim M. Behçet ein immunologischsinnvolles Prinzip darzustellen.

Kutane VaskulitidenDie leukozytoklastische Hautvaskulitiszählt zu den „Vaskulitiden der kleinenGefäße“ und wird nach der Chapel-Hill-Klassfikation als „kutane leukozytoklas-tische Angiitis“ bezeichnet. Sie gehtebenfalls mit einer Aktivierung neutro-philer Granulozyten in den kleinen Ge-fäßen der Haut einher.Zur erfolgreichen Behandlung der leu-kozytoklastischen Vaskulitis mit Inflixi-mab liegen einige kasuistische Berichtevor [17]. Jedoch wurde in Einzelfällenauch das Auftreten vaskulitischer Haut-veränderungen nach Therapie mitTNF�-Inhibitoren beschrieben [18], sodass eine abschließende Beurteilung derEinsatzmöglichkeit von Infliximab beikutanen Vaskulitiden derzeit aufgrundder geringen Patientenzahlen noch nichtmöglich ist.

Atopische DermatitisDie atopischen Dermatitis ist im Gegen-satz zu den vorbeschriebenen Erkran-kungen nicht mit einer prominenten Aktivierung von neutrophilen Granulo-zyten verbunden. Pathogenetisch liegtvermutlich eine initiale Th2-Immunant-wort vor, die bei längerem Bestand auchMerkmale einer Th1-Antwort aufweist[19]. Besonders bei schweren Formensind nur wenige therapeutische Alterna-tiven bekannt. Neben systemischen Kor-tikoiden kommt vor allem Ciclosporinhier eine wichtige Rolle zu. Interessan-terweise lassen sich aber auch bei Patien-ten mit atopischer Dermatitis erhöhteSerum- und Gewebekonzentrationenvon TNF� nachweisen [20, 21]. Daherstellt der Einsatz von TNF�-Inhibitorenmöglicherweise auch in der Therapie deratopischen Dermatitis eine interessanteAlternative zur Behandlung schwererFormen dar.Kasuistische Berichte über Kurzzeit- undLangzeiterfolge wurden in der Vergan-genheit publiziert [22]. In einer offenenStudie von Jacobi et al. [19] bei neun Pa-tienten mit therapierefraktärer atopi-scher Dermatitis konnte bei allen Patien-ten kurzfristig eine Besserung derklinischen Symptomatik erzielt werden.Der initale Therapieerfolg hielt jedochnur bei zwei dieser Patienten trotz Gabe

von insgesamt sieben Infusion über ei-nen längeren Zeitraum (46 Wochen) an.Eine Reduktion des Juckreizes konnteinsbesondere bei Patienten mit schwereratopischer Dermatitis nachgewiesen wer-den. Eine mögliche Erklärung des unter-schiedlichen Ansprechens auf Infliximabkönnte nach Ansicht der Autoren in denverschieden Zytokinmustern der akutenund chronischen atopischen Dermatitisliegen, die bei akuter atopischer Derma-titis infolge des Th2-Musters mit dervorwiegenden Expression der Inter-leukine 4, 5, 10, und 13 verbunden ist,wohingegen bei chronischen Verläufendie Th1-Zytokine IL-1, IL-5, GM-CSF,IL-12, Interferon� und TNF� überwie-gen. Somit könnte Infliximab in der Be-handlung von chronischen, schwerenFormen der atopischen Dermatitis einemögliche Therapiealternative darstellen,aufgrund der bisher behandelten sehr ge-ringen Patientenzahlen lassen sich hierzuzum jetzigen Zeitpunkt jedoch nur ein-geschränkt Aussagen treffen. Zu beach-ten ist weiterhin, dass unter Therapie mitInfliximab bei anderen IndikationenHautveränderungen im Sinne eines ato-pischen Ekzems beobachtet wurden [23,24], so dass eine Nutzenbewertung fürdie Behandlung nur im Rahmen größe-rer, kontrollierter Studien erfolgen kann.

Hidradenitis suppurativaDie Hidradenitis suppurativa ist ein sel-tenes und schweres Krankheitsbild, dasdurch akneartige Veränderungen mitausgeprägter Fistelbildung an typischenRegionen apokriner Schweißdrüsen(axillär, inguinal, perianal aber auch sub-mammär) gekennzeichnet ist. Konserva-tive Maßnahmen wie Antibiotikathera-pie und Stichinzisionen bewirken in derRegel nur kurzfristig eine Besserung derSymptomatik, so dass meist nur durchdie radikale Exzision der betroffenenAreale eine Abheilung zu erzielen ist. In den letzten Jahren wurden einige ka-suistische Berichte über eine erfolgreicheTherapie der Hidradenitis suppurativabei Patienten mit Morbus Crohn veröf-fentlicht [25, 26]. Nach derzeitigemKenntnisstand wurden noch keine kon-trollierten, klinischen Studien zur Über-prüfung der Wirksamkeit von Infliximab beiHidradenitis suppurativa durchgeführt. Eine retrospektive Studie von Sullivan etal. [27] an fünf Patienten mit Hidradeni-

tis suppurativa zeigte eine deutliche kli-nische Verbesserung (Arzturteil) undsubjektive Verbesserung (Selbsteinschät-zung des Patienten mittels Krankheitsak-tivitätsscore) des Hautbefundes und derdamit verbundenen Beschwerden nachTherapie mit Infliximab. Bei einigen Pa-tienten trat bereits 24 Stunden nach derersten Infusion eine deutliche Reduzie-rung der Schmerzen ein, alle befragtenPatienten beurteilten die Therapie mitInfliximab als effektivste Therapie ihrerbisherigen Krankengeschichte. Auchwenn die Ergebnisse dieser Studie auf-grund der retrospektiven Analyse undder Studienbedingungen unter Vorbe-halt zu interpretieren sind, sollte der ein-stimmig beschriebene objektive und sub-jektive Erfolg der Therapie zu weiterenTherapiestudien mit Infliximab bei Hidradenitis suppurativa motivieren. An unserer Klinik werden zurzeit dreiPatienten mit schwerer, therapierefraktä-rer Hidradenitis suppurativa mit Inflixi-mab 5 mg/kg/KG alle acht Wochen the-rapiert. Auch hier zeigt sich eindeutlicher Rückgang der entzündlichenAktivität mit verminderter Sekretion,wobei der maximale Effekt der Behand-lung ca. zwei Wochen nach den Infusio-nen eintritt. Entscheidend für den Erfolgder Therapie scheint zudem eine abso-lute Nikotinkarenz während der Be-handlung zu sein. Leider stehen zum jetzigen Zeitpunkt keine objektiven Pa-rameter zur Beurteilung der Krankheits-aktivität zur Verfügung. Jedoch scheintInfliximab für schwere Formen der Hidradenitis suppurativa eine wertvolleErgänzung gängiger Therapiestrategienund insbesondere bei Problempatienteneine therapeutische Alternative zur Ope-ration darzustellen. Eventuell kann dieTherapie mit Infliximab bei schwerstenFormen auch im Sinne eines „Down-sta-ging“ wieder einen operablen Zustandherstellen. Kontrollierte klinische Stu-dien sind daher notwendig, um vor al-lem die erforderliche Therapiedauer ge-nauer festzulegen.

Weitere IndikationenWeitere mögliche Einsatzgebiete von In-fliximab könnten blasenbildende Er-krankungen wie der Pemphigus vulgaris[28, 29], granulomatöse Erkrankungen(kutane Sarkoidose, Cheilitis granulo-matosa) [30, 31], die arzneimittelindu-zierte toxisch-epidermale Nekrolyse(TEN) [32, 33] oder die systemische


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Sklerodermie [34, 35] darstellen, bei denendiese Therapie bereits in Einzelfällen er-folgreich eingesetzt wurde [36]. Insge-samt sind hier die Fallzahlen jedochnoch sehr gering, so dass die Zukunftzeigen muss, ob auch hier potentielleweitere Indikationsgebiete für Infliximabbestehen.

Wechselwirkungen mit anderenMedikamentenDie beschriebenen Erkrankungen tretenhäufig bei Patienten auf, die aufgrundder Schwere der Erkrankung oder weite-rer Begleiterkrankungen in einem redu-ziertem allgemeinen Gesundheitszu-stand sind und mit einer Reihe vonweiteren Medikamenten behandelt wer-den müssen. Hierdurch erhöht sich dasRisiko von Arzneimittelinteraktionen,wobei das Risiko möglicher Interaktio-nen mit der Anzahl parallel verordneterArzneimittel potentiell mit zunehmen-der Anzahl an Medikamenten ansteigt[37]. Für die gängigen Immunsuppres-siva ist eine Reihe von Arzneimittelinter-aktionen bekannt, insbesondere wennder Abbau wie z. B. bei Ciclosporin überden Zytochrom-P450-Metabolismus er-folgt. Diese potentiellen Wechselwirkun-gen erschweren häufig die primäre The-rapie der Erkrankungen.Zum jetzigen Zeitpunkt sind für die mo-dernen Biologics inklusive Infliximabkeine Arzneimittelinteraktionen be-kannt, was bei der Therapieentscheidungbei multimorbiden Patienten berück-sichtigt werden sollte.

ZusammenfassungInfliximab zeigt kasuistisch gute klini-sche Effekte bei einer Reihe von Derma-tosen, wobei Erkrankungen, bei denenneutrophile Granulozyten eine pathoge-netische Rolle spielen, besonders gut an-zusprechen scheinen. Bei diesen oft mul-timorbiden Patienten besteht bei derGabe von Infliximab kein Risiko vonArzneimittelinteraktionen, was einenweiteren großen Vorteil dieses neuenMedikamentes neben dem potentiellsehr breiten Therapiespektrum darstellt.Weitere Studien mit Infliximab müssenzeigen, welche Rolle dieses vermutlichsehr breit und effektiv einsetzbare Medi-kament in der Zukunft spielen wird.Nach aktuellem Kenntnisstand scheintInfliximab jedoch bei einer Vielzahl vonIndikationen in der Dermatologie, zu-mindest in schweren, therapierefraktären

Fällen, eine wertvolle Ergänzung zu gän-gigen Therapieverfahren darzustellen.

InteressenkonfliktUlrich Mrowietz: Erhielt Honorareund/oder Reisekostenerstattung von Es-sex Pharma/Schering-Plough (Herstellervon Remicade®/Infliximab) sowie vonden Herstellern der Konkurrenzpro-dukte Enbrel®/Etanercept (WyethPharma), Raptiva®/Efalizumab (Serono)und Humira®/Adalimumab (Abbott).Silja Rott: keine. <<<

KorrespondenzanschriftProf. Dr. med. U. Mrowietz Klinik für Dermatologie, Venerologieund AllergologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus KielSchittenhelmstr. 7D-24105 KielTel.: +49-43 1-59 71 51 2Fax: +49-43 1-59 71 54 3E-Mail: [email protected]

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