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Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 156–159

Mémoire

Embrochage percutané des fractures du col du cinquième métacarpien chezl’enfant et l’adolescent

Percutaneous fixation of the fractures of the fifth metacarpal neck in child and adolescent

M.A. Dendane a,∗,b, A. Amrani a,b

a Unité de pédagogie et de recherche en chirurgie pédiatrique, faculté de médecine et de pharmacie, Rabat, Marocb Service de traumato-orthopédie pédiatrique, hôpital d’Enfants, Rabat, Maroc

Disponible sur Internet le 13 septembre 2012

ésumé

Les fractures du col du cinquième métacarpien, ou « fractures du boxeur », représentent 20 à 50 % de toutes les fractures de la main. Elles sontrincipalement observées chez l’adulte jeune de sexe masculin, atteignant la main dominante, le plus souvent suite à un choc direct. Elles sontoins fréquentes dans la population pédiatrique et surviennent surtout chez l’adolescent. Nous présentons une étude rétrospective concernant

euf fractures déplacées du col du cinquième métacarpien, traitées par embrochage percutané. Tous nos patients étaient de sexe masculin. Laoyenne d’âge était de 13,4 ans (extrêmes : 11–15 ans). L’indication chirurgicale a concerné les fractures avec bascule palmaire allant de 38◦ à 55◦

moyenne : 49◦) et/ou instables. La technique de l’embrochage percutané a fait appel à un brochage centromédullaire par broche de Kirchner dansuatre cas, un embrochage intra focal dans trois cas et un embrochage centromédullaire élastique stable dans deux cas. Après un recul moyen de4 mois, les résultats cliniques et radiologiques étaient bons ou excellents selon les critères de Frère et al.

2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Fracture ; Col du cinquième métacarpien ; Embrochage percutané

bstract

Fracture of the neck of the fifth metacarpal (boxer’s fracture) represents 20–50% of all fractures of hand and is frequently observed in youngale adult, involve the dominant hand and result usually from a direct blow. This fracture is less common in pediatric population bur can occur in

dolescent. We present a retrospective study of nine fractures of the neck of the fifth metacarpal, treated by percutaneous pinning. All the patientsere boy. The mean age was 13.4 years (range: 11 to 15 years). Surgery was performed in cases of unstable fractures with a mean palmar tilt of 49◦

range: 38 to 55◦). Percutaneous pinning consisted of intramedullary K-wire fixation in four patients, intrafocal pining in three patients and elastic

table centromedullary nailing in two patients. After a mean follow up of 34 months, clinical and radiological results according to the criteria ofrère are good or excellent.

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eywords: Fracture; Fifth metacarpal neck; Percutaneous pining

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. Introduction

Les fractures du col du cinquième métacarpien ou « fracturesu boxeur » représentent 20 à 50 % des fractures de la mainout âge confondu [1]. Elles intéressent habituellement l’adulte

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : amdendane@yahoo.fr (M.A. Dendane).

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762-915X/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.07.003

eune et font souvent suite à un choc direct sur la tête duinquième métacarpien. Ces lésions sont relativement moinsréquentes dans la population pédiatrique et intéressent surtout’adolescent. Avant fermeture des cartilages de croissance dess de la main, le traitement de ces lésions est souvent orthopé-ique. Cependant, le recours à la chirurgie, notamment par les

echniques d’embrochage, est possible [2,3]. Nous rapportonses résultats du traitement chirurgical d’une série de fractureséplacées du col du cinquième métacarpien chez des enfants et

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Tableau 1Résultats fonctionnels évalués selon les critères de Frère et al. [4].

Résultats fonctionnels Nombre

Excellent : main normale 7Bon : mobilité normale mais douleur légère à l’effort et

baisse de 10 % de la force2

Moyen : déficit articulaire de la MP du cinquième doigtde 30◦ et baisse de 50 % de la force

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Mauvais : déficit articulaire de la MP du cinquièmedoigt de 60◦ et baisse de 75 % de la force

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Fig. 1. Technique de l’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES)d

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P : articulation métacarpophalangienne.

es adolescents. Nous en discutons les indications en compa-ant les avantages et les inconvénients par rapport aux autresechniques.

. Patients et méthodes

Nous avons revu de manière rétrospective les dossiers desractures du col du cinquième métacarpien, traitées et suiviesar les auteurs entre janvier 2003 et juillet 2008. Vingt-septractures ont été recensées. Onze (soit 40 %) ont été traitéeshirurgicalement. Nous avons défini les critères d’inclusion sui-ants : cartilage de croissance métacarpien distal encore ouvertu moment du traumatisme, fracture fermée et déplacée du colétacarpien, traitement chirurgical comportant obligatoirement

ne technique d’embrochage percutané, un recul supérieur à4 mois. Neuf fractures ont répondu à ces critères. Nous avonsoté l’âge, le sexe, le côté atteint, le mécanisme fracturaire, lerait de fracture, le degré de bascule palmaire sur la radiogra-hie de profil, la présence éventuelle d’un trouble rotatoire etes lésions associées.

Les résultats du traitement ont été analysés selon les critèrese Frère et al. [4], tenant compte au dernier recul de la douleur,e la force de serrage et de la mobilité par rapport à la mainontrolatérale (Tableau 1).

. Technique opératoire [3,5,6]

Toutes les fractures ont d’abord été réduites sous anesthé-ie générale par manœuvres externes selon la méthode de Jahs7] qui consiste à réaliser une hyper flexion du cinquième doigtuis à relever la tête métacarpienne par un appui axial sur lahalange proximale. En cas d’instabilité de la réduction ou’emblée devant la présence d’une bascule palmaire supérieure

50◦, la fracture a été fixée par un embrochage percutanéous amplificateur de brillance selon l’une des méthodes sui-antes :

brochage centromédullaire par une broche de Kirchner : unebroche de 12 à 14 dixièmes de millimètre de diamètre estintroduite à travers une incision de 1 cm en regard du bordulnaire de la métaphyse métacarpienne proximale. Après

repérage de la branche sensitive du nerf ulnaire, la brochelégèrement incurvée est poussée doucement pour rejoindrele fragment distal précédemment réduit par manœuvres

’une fracture du col du cinquième métacarpien [17].

externes. La contention est complétée par un gantelet plâtréassocié à une syndactylie du doigt concerné avec le doigtadjacent, laissant les interphalangiennes libres pendantquatre semaines ;

embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) :une broche pointue, de 14/10e de mm est cintrée et sa pointebéquillée. L’orifice d’entrée est foré dans la corticale postéro-interne de la base du cinquième métacarpien, La pointecarrée, d’abord orientée perpendiculairement à la surfaceosseuse, est ensuite réorientée dans l’axe de la diaphyse. Labroche est introduite, puis poussée jusqu’au foyer de fracture.À ce moment, sa pointe est orientée vers le fragment détaché,poussée au travers du trait puis du cartilage conjugal, sa pointes’arrêtant à 1 ou 2 mm de la surface articulaire. Un mouvementde torsion axiale appliqué à la base de la broche permet decorriger la bascule du fragment distal. La base de la broche estcoudée à angle droit, et recoupée à quelques millimètres sousla peau (Fig. 1). Une immobilisation externe de dix jours estsuffisante ;

embrochage intrafocal : une broche de Kirchner de 12 à14 dixièmes de millimètre est introduite en percutanée enintra focal à partir du bord ulnaire du fragment proximal.Cette broche sert à la fois à la réduction de la fracture parune manœuvre de levier et à la contention en empêchant labascule palmaire du fragment distal. La fermeture passive

du poing permet de contrôler l’alignement en rotation.Une immobilisation plâtrée est associée pendant quatresemaines.

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ig. 2. Fracture du col du cinquième métacarpien chez un adolescent de 15 aontention par une broche élastique de 14 dixièmes de millimètre ; c : aspect po

. Résultats

Tous les patients étaient de sexe masculin. L’âge moyen étaite 13,4 ans (extrêmes : 11–15 ans). Les fractures étaient toutesermées et la main dominante a été touchée dans tous les cas.es traumatismes ont succédé à un coup de poing « raté » etffectué par les têtes du quatrième et cinquième métacarpiensans sept cas et à un accident de sport (arts martiaux) dans deuxas. Le trait fracturaire était transversal chez deux patients etblique court chez les autres. La bascule palmaire moyenne duragment distal était de 49◦ (extrêmes : 38–55◦). La techniquepératoire utilisée était un ECMES dans deux cas (Fig. 2), unmbrochage intrafocal dans trois cas et un brochage centromé-ullaire par broche de Kirchner dans quatre cas. La consolidationu foyer de fracture a été obtenue dans tous les cas avant la cin-uième semaine. Aucun déplacement secondaire, infection ourouble rotatoire n’a été mentionné. Après un recul moyen de4 mois, la mobilité de l’articulation métacarpophalangienne de’auriculaire était normale chez tous les patients (flexion : 90◦,xtension : 0◦). Deux patients ont présenté une douleur légère à

’effort et une baisse discrète de la force de la main. Les résul-ats fonctionnels ont été classés excellents chez sept et bons chezeux patients.

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: aspect avant traitement, noter la bascule palmaire de 55◦ ; b : réduction etatoire immédiat, réduction parfaite ; d : aspect au sixième mois postopératoire.

. Discussion

Peu de séries pédiatriques de fracture du col du cinquièmeétacarpien ont été rapportées dans la littérature [2,6]. Parmi

80 fractures de la main, Rajech et al. [2] ont retrouvé 43 cassoit 15 %) chez des enfants de moins de 16 ans. Les deux tierse ces traumatismes ont intéressé la tranche d’âge 13–16 ans.e mécanisme lésionnel est habituellement direct : il s’agite la classique « fracture du boxeur ». Nous l’avons constatéhez tous nos patients, sans différence entre les patients opé-és et ceux traités orthopédiquement à la seule exception d’unelus haute énergie traumatique constatée chez les enfants ayantté opérés. Les fractures du col du cinquième métacarpienhez l’enfant et l’adolescent ont la particularité de survenir àroximité d’une plaque de croissance active jusqu’à l’âge de6 ans chez le garcon [3]. Dans notre série, tous les patientstaient de sexe masculin. Ces fractures sont proches d’un car-ilage de croissance et les possibilités de remodelage sontonc assez importantes [3]. Pour cela, la plupart des auteursxent à 30◦ de bascule palmaire le seuil à partir duquel une

éduction est nécessaire [3,5,8,9]. Chez l’enfant et l’adolescent,ertaines de ces fractures sont instables et doivent être fixées.ous avons constaté que six fractures embrochées dans notre

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2009;26:224–8.

M.A. Dendane, A. Amrani / Journal de

érie étaient instables au moment de la réduction orthopé-ique.

Actuellement, l’embrochage percutané est la méthode dehoix lorsque l’indication chirurgicale est retenue [5,6,8–10].ertains procédés utilisés chez l’adulte ne sont pas appli-ables chez l’enfant et l’adolescent, à cause notamment dea présence d’une chondroépiphyse en croissance. Ainsi, laechnique du double brochage perpendiculaire en L propo-ée par Vives et al. [11] et celle de Kapandji [12] traversant’épiphyse et l’articulation sus jacente ne sont pas applicables àne chondroépiphyse. Le brochage transversal des deux méta-arpiens adjacents présente le même inconvénient et expose enlus à la raideur métacarpophalangienne [10,13]. Nous avonséalisé un embrochage intra médullaire antérograde selon plu-ieurs techniques. Chez trois patients, nous avons choisi unmbrochage intrafocal par une seule broche de Kirchner. Cetteéthode a déjà été décrite pour la réduction des fractures dépla-

ées des cols des phalanges proximales [14,15]. Le principest le même que celui des fractures métaphysaires instablesu quart distal des deux os de l’avant-bras. Ce montage a’avantage de laisser l’articulation libre et de ne pas traver-er le cartilage de croissance. Il permet par un mouvemente levier de réduire le déplacement et de maintenir le foyer àondition d’associer une immobilisation externe. Nous avonséalisé ce montage pour des fractures sans composante rota-oire excessive et à bascule palmaire ne dépassant pas 50◦ car,u-delà, la bascule semble représenter une limite à cette tech-ique.

Chez les autres patients, nous avons effectué un montagescendant à partir de la métaphyse métacarpienne proximale.hez quatre de nos patients, l’embrochage centromédullaire àroche unique a permis, moyennant une contention externe asso-iée, d’avoir de bons résultats. Ce montage est similaire sur lelan mécanique à celui de Foucher [8]. Cependant, nous avonsemplacé le « bouquet » de broches fines par une broche de grosalibre.

Chez les deux patients restants, nous avons eu recours àn ECMES. Cette technique semble actuellement le meilleuroyen chirurgical de réduction et de fixation de ces lésions

vant la fermeture du cartilage de croissance. Le principe estrès proche de celui du traitement des fractures déplacées du coladial [16] et assure les avantages d’une technique centromédul-aire et d’une stabilité suffisante pour démarrer une rééducationrécoce [6,17]. Le montage habituellement en double arc sécanteut être remplacé au niveau du cinquième métacarpien, commeous l’avons réalisé chez nos deux patients, par une seule broche.n effet, la contrainte s’exerce sur la corticale ulnaire et la sta-ilité est assurée par la mise en tension des parties molles entre’os fracturé et le métacarpe adjacent indemne qui résistent auxensions provoquées par l’élasticité de la broche unique [6]. Enratique, le bras de levier obtenu au niveau de la fracture duol métacarpien est en réalité trop court et le contrôle de laomposante rotatoire se fait par incarcération de la broche de

étaizeau dans le spongieux de la tête métacarpienne alors que

a partie proximale a été coudée à 90◦ et appuie sur les reliefse la fenêtre de trépanation.

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. Conclusion

Au total, malgré le petit nombre de malades, notre série a per-is de valider les techniques de l’embrochage percutané sans

our autant s’assurer du meilleur mode de fixation. Quel que soite type de montage, nous estimons que ces techniques donnente très bons résultats dans la prise en charge des fractures dépla-ées du col métacarpien chez l’enfant et l’adolescent. Ellesermettent d’éviter les aléas d’une voie d’abord à ciel ouvertinfection, adhérences) et de débuter précocement une rééduca-ion de la métacarpophalangienne afin de prévenir le risque deaideur articulaire et de défaut esthétique souvent inhérents auraitement orthopédique [12].

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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