Ernæringsfysiologi

herunder

Sult og stress-metabolisme

Dage

Behov

Indtag

Ernæringsbehov og indtag

20% Vægttab60 kg

60

35

22

12 12

22

28

48

ECW

Hud, skelet

Fedt

Proteintab

Proteintab

ECW

Hud, skelet

Fedt

48 kg

Vægttab / underernæring

Underernæring hos syge

• øger risikoen for infektioner• forlænger sårheling• forlænger indlæggelses og genoptræningstid • øger dødelighed

Den ældre patient (>70 år) og den kronisk syge patient,

er i højere grad udsat for komplikationer til underernæring

Konsekvenser af underernæring

• Nedsat muskelkraft– kraftesløshed, nedsat hjerte/lungefunktion

• Nedsat kollagendannelse– dårlig sårheling

• Svækket leverfunktion– nedsat syntese af albumin, transferrin m.fl.

• Hypoalbumin, hypoprotein– ødemtendens, dårlig sårheling

• Påvirket immunforsvar– nedsat epithel og slimhindebarriere, påvirkning af T- lymfocytter, granulocytter og

immunglobuliner• Psykiske ændringer

– apati, irritabilitet, koncentrationsbesvær• Reduceret fedtvæv

– fald i legemstemperatur, kuldefornemmelse

Underernæring på Danske sygehuse

Ca. 30 % af patienterne på danske sygehuse skønnes at være underernærede!

Ref: Sundhedsstyrelsen

Årsager til underernæring

• For lidt fødeindtagelse– ingen appetit, kvalme og opkast, obstruktion, hyppige

undersøgelser, manglende viden om korrekt kost

• Malabsorption– operation, inflammation, korttarmssyndrom, diarré

• Øget behov– feber, katabolsk stress-metabolisme, kemo- eller

stråleterapi

• Øget tab– opkast, fistler, drænage

Men hvad består ernæring af ??

• Kulhydrater - indeholder 4 kcal / g

• Fedt - indeholder 9 kcal / g

• Proteiner - indeholder 4 kcal / g

• Vand

• Vitaminer

• Mineraler

Energifordeling (%) i forskellige kostformer:

Protein Fedt Kulhydrat

Normalkost 10-15 30 55-60

Gennemsnitskost 15 38 47

Sygehuskost 18 40 42

Ernæringens sammensætning

Funktion

• Kulhydrater:

Mono-, di- og polysakkarider

• Energikilde (CNS)

• Fedt:

Triglycerider (fedtsyre og glycerol)

• Energikilde og depot ( mættede fedtsyrer)

• Indgår i opbygning af steroidhormoner, fosforlipider og prostaglandiner (umættede fedtsyrer)

• Med til at danne antiinflammatoriske mediatorer (fiskeolie)

Funktion - fortsat

• Proteiner:

Aminosyrer - 8 essentielle, 12 ikke-essentielle

• Opbygges til legemets egne proteiner

• Indgår i hormoner og enzymer

• Forbrændes

• Omdannes til glukose

Der findes ingen protein depoter !

Energireserver

Hvilke ?

• Fedt

– 15 kg / 135.000 kcal

• Protein

– 6 kg / 24.000 kcal

• Glykogen - muskler

– 0,150 kg / 615 kcal

• Glykogen - lever

– 0,075 kg / 308 kcal

Hvor længe ?

• Ca. 60 dage - når man ikke er syg

• ? - afhænger af graden af sygdom

• Bruges ved træning

• Ca. 24 timer

Protein­­25%­af­musklen

Nitrogen­­16%­af­protein

Muskelvæv

25 g muskelvæv = 6,25 g protein = 7 g aminosyrer = 1 gr N

Protein - aminosyrer - nitrogen

Proteiner i føde = peptider i enteral ernæring = aminosyrer i

intravenøs ernæring

• Nedsat energiomsætning Muskelaktivitet, Søvn, Legemstemperatur

• Gradvist skift til fedtmetabolisme• Proteinnedbrydningen

– fra ca. 75 g/døgn til ca. 20 g/døgn• Som substrat for CNS erstattes glukose med ketonstoffer• Insulinniveauer falder - let stigning af glukagon og adrenalin

Ved sunde fastende personer kan proteinnedbrydningen reduceres

med 50-100% ved tilførsel af 100-200 g glukose pr. døgn

Ved faste tærer man på fedtdepoterne

Opsummering af langvarig faste

• Energiomsætning • Proteinnedbrydning

– op til 750-1000 g muskelmasse pr. døgn

• Insulinresistens

• Øget glukoneogenese

• Øget lipolyse

• Øget ekstracellulær vand og natrium retention

• Nedsat muskelproteinsyntese

Øget kulhydrattilførsel giver ringe effekt på proteinnedbrydningen og på glukoneogenesen - blot øges kuldioxidproduktionen

Ved stress tærer man på proteinmassen

Opsummering af stress- metabolisme

Ernæring af tarmen

Ved mangel på tarmspecifikke næringsstoffer:

– Atrofi af tarmmucosa absorptive egenskaber reduceres– Sekretion af mavesyrer og galde – Tarmmotiliteten ændres– Produktion af slim – Tarmbakteriers dannelse af antibiotika – Reduktion af IgA immunforsvaret

Konsekvens:– Translokation og penetration af bakterier og endotoxiner

sepsis

Modifikation af stress-respons

• Tidlig ernæringsterapi:

- Tilførsel af aminosyrer, fedt og glukose mindsker

nedbrydningen af kroppens eget væv.

- Forbedrer immunforsvaret

- Modvirker nedbrydning af tarmbarrieren

• Nutriceutika:

- Glutamin - modvirker nedbrydning af tarmbarrieren, stimulerer immunforsvaret

- Omega-3 fedtsyrer (fiskeolie) - forbedrer immunforsvaret

• Smertebehandling:

- epidural analgesi

• Fysisk aktivitet:

- Modvirker muskelatrofi og nedsat muskelkraft

Glutamin til PN administration(findes i Glavamin og Dipeptiven)Hvad er Glutamin ?• En non-essentiel aminosyre • 60 % af den frie aminosyrepool i skeletmuskulaturen er glutamin

• Katabolisk metabolisme fører til glutaminmangel uanset, hvor mange andre aminosyrer patienten tilføres

• En reduktion på 20-50 % af den den muskelfri glutamin ses ved større traumer og underernæring

• Tabet af glutamin er proportionalt med traumets/infektionens størrelse

• Mangel på glutamin ses i op til 20-30 dage efter en operation

• Glutaminmangel medfører: – tarmatrofi og dermed risiko for bakteriel translokation – svækket immunforsvar

Glutamin - hvad er doseringen?

Baseret på den dokumentation* som findes i dag, er eksperter enige om en

glutamin-dose på :

O,2 – 0,4 g / kg / døgn

svarer til1,5 ml – 3,0 ml Dipeptiven / kg / døgn

* ESPEN PN guidelines ICU 2009

Omega-3 og omega-6 fedtsyrer

Omega-3 fedtsyrer Omega-6 fedtsyrer

Vegatabilsk fedt Fiskolie Animalisk fedt Vegetabilisk fedt

Energi

Cellemembran

EPA Arakidonsyra

Syntese af eicosanoider

Pro-inflammatoriska leuko-triener (LTB4, LTC4, LTD4) og prostaglandiner (TXA2,

PGE2, PGI2)

Anti-inflammatoriska leuko- triener (LTB5, LTC5, LTD5) og prostaglandiner (TXA3,

PGE3, PGI3)

Medvirker bl.a i udviklingen aføje og hjerne I fosterstadiet. Endnu vigtigere senere i livetfor hjernens og øjets funktioner

DHA

OBS

Sult (S) og stress-metabolisme (SM)

S SMMuskelproteinEnergiforbrug i hvileNitrogentab i urinenImmunfunktionGlukoneogenese framuskelproteinGlukose intoleranceGlukagon, katekolaminer, kortisolVæksthormonerInsulinAfferente nerveaktivitet (smerte)IL-6, IL-1, IL-2, TNFKetonstof-produktion

Immunforsvaret under stress

• Cytokiner dannes - medfører bl.a.– feber, anoreksi, øget søvnbehov, øget afgift af

glukokortikoider

• Immuncellernes behov for essentielle næringsstoffer øges ved infektion

• Ikke-essentielle aminosyrer bliver essentielle

Glutamins betydning for immunforsvaret

• Vedligeholder tarmmucosaen risiko for translokation

• Essentiel for optimal vækst af lymfocytter

• Essentiel for optimal funktion af neutrofile granulocytter

Ved at tilføre glutamin ses:

• Øget antal T-lymfocytter• Øget antal neutrofile granulocytter

Styrker immunforsvaret

-3 fedtsyrers betydning for immunforsvaret

• -3 fedtsyrer danner anti-inflammatoriske mediatorer

• -3 fedtsyrer reducerer syntesen af eicosanoider, der har en immunnedsættende effekt

• -3 fedtsyrer hæmmer cytokiner IL 1 og TNF

Styrker immmunforsvaret

Dage

Behov

Indtag

Ernæringsbehov og indtag

Hvorfor forværres ernæringsstatus under indlæggelse ?

• Manglende opmærksomhed på problemet• Manglende uddannelse af personalet• Manglende interesse og prioritet i det daglige arbejde• Effekten af ernæring kan ikke ses omgående• Manglende tid• Der stilles spørgsmålstegn ved fordelene ved ernæringsterapi • Enteral ernæring giver kvalme og diarré• Parenteral ernæring opfattes som dyrt, besværligt og risikofyldt• Mangler redskaber til let og hurtigt at finde risikopatienterne

Overvejelser ved ernæringsterapi

• Hvordan er:

– aktuelle sygdoms sværhedsgrad

– nuværende ernæringstilstand

– psykisk tilstand

– tidligere sygdomme

• Metabolisk status:

– behovet for energi/protein

– væskestatus

– elektrolytbehov

– behovet for vitaminer og sporstoffer

– behov for special supplement (glutamin,omega-3 fedtsyrer)

• Hvordan skal ernæringen administreres:

– Oralt/enteralt/parenteralt - eller kombineres

Optimal ernæringsterapi

100% ernæring

0Administrationsform

Enteralt Enteralt Enteralt

Enteralt

Enteralt

Oralt Oralt Oralt

Parenteralt Parenteralt Parenteralt Parenteralt

Oralt

Parenteralt

Kan:

• Nedsætte hyppigheden af infektioner og andre komplikationer

• Afkorte indlæggelsestiden

• Reducere dødeligheden

Målrettet ernæringsterapi

Ernæringsterapi - hvordan ?

• Identifikation af den ernæringstruede patient• Ernæringsbehov beregnes• Kostregistrering• Stillingtagen til administrationsform (oralt/enteralt/parenteralt)• Monitorering• Information• Opfølgning