Evaluare si recuperare in paralizia de nerv cubital si nerv radial

Sindormul de compresinue a nervilor periferici este o entiate generala si nespecifica care include o gama variata de afectiuni ale nervilor periferici caracterizate de intreruperea partial sau totala a conducerii influxului nervos datorita unor factori compresivi.

Principii patogenice care influenteaza recuperarea kinetica :

cu cat leziunea nervului este mai periferica cu atat regenerarea este mai rapida : todeauna regenerarea nervului incepe la radacina membrului unde exista unitati motorii

mari; todeauna regenerarea nervului este intai anatomica si apoi functionala, intai motorie si

apoi senzitiva.

,,Cu cat trece mai mult timp cu atat scade sansa formarii unei noi placi motorii, apar scheme anormale de miscare, raman multe fibre muscular neinervate !’’

Recuperarea kinetic in leziunile nervilor periferici se desfasoara pe cele trei sindroame : motor, senzitiv si vasculo-nutritiv.

Programele kinetic trebuie sa fie precoce si perseverant aplicate.

Tablou clinic

Se vor preciza:

-tipul leziunii(poate fi intuit in functie de sediul leziunii si tipul traumatismului);

- daca deficitul motor s-a instalat imediat(leziune primara) sau dupa o perioada de latent( cauze secundare sau tardive : ischemie , hematom, dislocarea capetelor de fractura, calusuri, tesut fibros cicatriceal , etc)

- agravarea sau ameliorarea deficitului motor si a tulburarilor sensitive;

- prezenta sau absenta durerii. In leziunile importane durerea lipseste.

Evaluarea sindromului motor: pareza , paralizia

- hipotonia muscular;

- abolirea ROT;

- abolirea sau diminuarea reflexului de intindere muscular;

- paralizia globala(miscarile voluntare, miscararile automate, miscarile reflexe)

- atrofia muscular

- devieri postural(supraintinderea muschilor paralizati prin contractura anatgonistilor sanatosi).

Factori de eroare in evaluare:

anomalii de inervatie; miscari truncate; aparitia mobilitatii datorita gravitatiei sau relaxarii antagonistilor.

Sindromul senzitiv - nu este obligatoriuFactori de eroare in evaluare:

nervi exclusiv motori ; subiectivism ; oboseala ; zonele de anestezie tactile, termica si dureroasa sunt concentrice; diferente intre afectarea

nervului periferic sic ea a radacinii nervoase.

Sindromul vasculo- trofic: mai ales in zona distala de inervatie- piele rosiatica sau cianotica(oxihemoglobina , circulatie incetinita);- uneori paloare;- tegument mai rece sau mai cald;- piele subtire sau atrofica;- tulburari trofice unghiale: fara luciu,subtiri,fragile,curbate;- par ce se rupe usor;- tesut cellular subcutanat atrophic;- uneori sunt afectate : muschi, ligamente, os- apare frecvent in leziunile de nerv cubital,median sau sciatic.Evolutia manifestarilor vasculo- trofice:

,,faza calda” –tegument cald, rosu, uscat O faza de instabilitate; Dupa 3 saptamani apare raceala tegumentului; Tulburarile trofice.

OBIECTIVELE SI PROGRAMUL RECUPERATOR COMPLEX

Obiectivele fundamentale ale programului de reabilitare sunt:

Prevenirea sau combaterea durerii; Recuperarea sindromului motor,care presupune:

- Evitarea aparitiei deformarilor si stitudinilor vicioase, prevenirea instalarii redorilor articulare,

- Evitarea atrofiei muschilor paralizati,- Reeducarea musculaturii paralizate,- Cresterea functiei fibbrelor musculare restante, sanatoase,- Recastigarea inaginii kinestezice, cu refacerea schemei corporale,- Redobandirea coordonarii miscarilor,- Recuperarea mobilitatii fortei segmentelor neafectate de paralizie;

Recuperarea sindromului senzitiv; Recuperarea sindromului vasculo-nutritiv; Recastigarea unei functionalitati maxime a membrului superior afectat; Cresterea indicelui de calitate al vietii pacientului ,cu reluarea activitatilor socio-

profesionale.

PARALIZIA DE NERV RADIAL

Paralizia totala de nerv radial determina:- Incapacitate de expresie a degetelor, pumnului , antebratului( mana cazuta,, in gat de

lebada’’ )- Incapacitatea supinatiei( partial)- Extensia activa si inclinarea radial a pumnului sunt imposibile;- Extensia activa a degetelor in totalitate este imposibila; daca sunt plasate in extensie

pasiva primele falange, extensia celorlalte doua devine posibila datorita actiunii muschilor intrinseci, inervati de nervul ulnar;

- Deficit variabil de forta muscular la muschii inervati de radial: primul si al doilea radial, cubital posterior, extensor comun degete, extensor propriu index si deget mic,lung abductor, lung extensor sis curt extensor police.

- Perturbarea prehensiunii (datorita absentei sinergismului pumn-flexie degete).

Trebuiesc evitate miscarile truncate in recuperare cand exista neuropraxie si axonotmezis(leziune usoara si medie) si promovate cand exista neurotmezis!

Exemple de miscari truncate:

- Flexia exagerata a pumnului si mainii, urmata de relaxare brusca, se insoteste de extensia pumnului- cand aceasta miscare trucata dispare, este un prim semn de recuperare a paraliziei de nerv radial;

- Extensia degetelor asociata cu flexia metacarofalangienelor- disparitia flexiei este semn de recuperare a nervului radial;

- Extensia falangei II a policelui cand policele este a policelui cand policele este abdus si abdus si putin flectat- muschii scurt abductor sis curt flexor au insertie in expansiunea extensorului; cand se pierde aceasta miscare trucata sugereaza refacerea lungului extensor al policelui.

Reinervarea incepe cu ramul pentru muschiul extensor radial al carpului(primul radial)- sunt posibile miscarile de extensie si de inclinatie radial.

Atitudinea membrului superior in paralizia de nerv radial este: brat lipit de corp, cot in flexie la 90º, antebrat pronat, pumn cazut in flexie,metacarpofalangiene flectate, interfalangiene semiflecate, primul metacarpian in adductive.

Obiectivele programului de recuperare la nervul radial

Recuperarea sindromului motor:

1. Prevenirea si corectarea deviatiilor si a redorilor articulare (mana este cazuta in gat de lebada, policele este addus si flectat, degetele sunt usor flectate).Reposturarea in pozitie neutra a membrului se face cu ajutorul atelelor/ortezelor fixe noaptea (incomode) si active(lively splints)ziua –permit o anumita functionare a mainii: trebuie sa permita extensia moderata a pumnului pentru prehensiune.Miscari passive , pasivo-active,autopasive la scripete,hidrokinetoterapia.

2. Evitarea atrofiei muschilor paralizati.3. Reeducarea motorie a muschilor paralizati : cresterea functiei fibelor musculare

restante sanatoase, recastigarea imaginii kinestezice.Sunt indicate mijloacele precizate initial.Diagonalele Kabat, sunt indicate diagonala 1 de extensie si diagonala 2 de flexie.Exercitiile analitice se lucreaza pentru grupele musculare in urmatoarea ordine: triceps, anconeu, lungul supinator,radialii,scurtul supinator,cubitalul posterior,extensorul comun al degetelor, extensorul lung al poilcelui, extensorul scurt al policelui,lungul abductor al policelui, extensorul indexului.Exercitii globale sunt indicate pentru tripla extensie la nivelul membrului superior. Progresiv, se introduc exercitiile active resistive associate cu scurte contractii izometrice,la capatul cursei de miscare.Terapia ocupationala.

4. Recastigarea coordonarii, a abilitatii.Exercitii combinate , complexe, proximo-distale si disto-proximale.,,Extensia metacarofalangienelor se face mai usor daca degetele sunt abduse si in usoara flexie!”Foarte importanta este terapia ocupationala care trebuie inceputa precoce cu orteza dinamica aplicata pe mana, cu exercitii usoare astfel incat forta flexorilor degetelor sa nu depaseasca travaliul respectiv. Se renuta la orteza cand este posibila extensia activa a pumnului.

5. Mentinerea tonusului musculaturii normale( la care exista pericolul scaderii sau chiar suspendarii functiei prin lipsa de activitate a membrului superior respectiv)- trebuie tonificata musculatura umarului , membrului superior, flexorilor degetelor.

Exercitii:

- Pumn in extensie (cu ajutorul ortezei sau kinetoterapeutului): flexia degetelor desupra unui cilindru, stranger intermitente cu forta maxima;

- Strangeri de maini pacient- kinetoterapeut ,intermitente de partea pacientului;- Miscari active asistate: kinetoterapeutul sustine falanga proximala pentru a permite

dezvoltarea normala a muschilor interososi , iar policele este plasat in abductie si extensie.

Recuperarea sindromului senzitivDeficitul de sensibilitate este minor, neafectand functionarea mainii.Recuperarea sindromului vasculo-trofic

Nervul radial contine putine fibre vegetative.Cand este descris, recuperarea acestui sindrom se realizeaza prin:

- Pozitionare antidecliva antebrat –mana;- Masaj: neteziri,presiuni dinamice,se evita plica cotului, axial, zone osoase,cicatrici

postoperatorii;- Miscari passive, miscari active;- Bandaje/orteze, manusi elastic.

Refacerea nervului paralizat se face in functie de capacitatea de prehensiune:

- 25% nervul este paralizat;- 50% sunt afectati muschii inervati de nervul radial, mai putin primul si al doilea

radial;- 75% este normal si muschiul cubital posterior si extensor comun al degetelor.

PARALIZIA DE NERV CUBITAL

Este nervul miscarilor fine ale mainii. In cazul paraliziei acestui nerv, apare ,,gheara cubitala’’ si diminuarea diametrului transversal al mainii.

Principalele miscari trucate care apar sunt:

- Extensia interfalangienelor posibila prin actiunea muschiului extensor comun al degetelor cand metacarpofalangienele sunt flectate;

- Abductia degetelor cand metacarofalangienele sunt extinse si adductia lor cand metacarpofalangienele sunt flectate(extensor comun al degetelor);

- Adductia policelui data de lungul extensor al policelui care are expansiune in fibrele felxoare pentru falanga 2.

Recuperarea sindromului motor. Obiective , metode si mijloace de realizare :

1. Prevenirea redorilor articulare , a pozitiilor disfunctionale , corectarea deviatiilor. Se folosesc atele fixe , dinamice – previn hiperextensia metacarofalangienelor(IV,V) si mentin policele in abductie palmara.Miscari passive ,miscari autopasive, active cu rezistenta.

2. Evitarea atrofiei muschilor paralizati;3. Cresterea functionalitatii fibrelor musculare restante ,sanatoase , cu recastigarea

imaginii kinestezice.Cele doua obiective(2 si 3) sunt grupate practice in reeducarea musculaturii paralizate , care se realizeaza in functie de gravitatea afectarii nervului prin:

Prin stretch-reflex; Tehnici de facilitare(IL,CR,SI), Contractii contralaterale , Exercitii analitice si globale.

4. Recastigarea coordonarii, a abilitatii- foarte important , nervul cubital fiind nervul gesturilor de finete. Se folosesc gesture din ce in ce mai complexe in terapia ocupationala: Slefuit, olarit, brodat, taiat cu foarfeca, pian, dactilografierea, traforatul, etc.

5. Mentinerea fortei si kineticii membrului superior respective.Exercitii in lant cinematic inchis si deschis, terapie ocupationala , inisistandu-se pe gestica uzuala cu sau fara orteze dinamice.Se efectueaza 2-3 grupaje de exercitii izometrice pentru musculatura normala a membrului superior.

Recuperarea sindromului senzitivExercitii pentru reeducarea stereonoziei- principiul asocierii.

Recuperarea sindromului vasculo-trofic:Se realizeaza prin:

- Kinetoterapia precizata la recuperarea sindromului motor;- Posturare elevate, ortezare, manusa elastic;- Crioterapia, masajul cu ulei caldut si reflex;- Gimnastica respiratorie;- Hidroterapia;- Electroterapia(cu effect vasculotrofic)- Respectarea normelor de igiena.

Viteza de refacere a nervului cubital este de 1,2- 1,5 mm/zi, iar semnele de reinervare ale nervului sunt posibilitatea:

- opozabilitatii police –degete;- abductiei degetului 5;- miscarii de abductie /adductie a degetelor;- flexiei metacarpofalangienelor cu interfalangienele in extensie.

REFERAT

TEMA:,, Evaluare si recuperare in paralizia de nerv cubital si nerv radial’’

Anul II , Kinetoterapie in reeducare neuromotorie

Goanta Florentina Cristiana

Darla Loredana

Panea Manuela