Memoire
Experience de la thrombolyse intraveineuse des infarctuscerebraux a l’hopital d’instruction des armees Sainte-Annede Toulon de septembre 2003 a juin 2009
Intravenous thrombolysis with rt-PA in stroke: Experience of the Frenchmilitary hospital of Toulon from September 2003 to June 2009
A. Faivre a,*, E. Sagui b, F. Canini c, D. Wybrecht a, P. Bounolleau a, J. Grapperon d,P. Alla a, J. Valance a
a Service de neurologie, hopital d’instruction des armees Sainte-Anne, boulevard St-Anne, BP 20545, 83041 Toulon cedex 9, Franceb Service de neurologie, hopital d’instruction des armees Laveran, 13384 Marseille cedex 13, Marseille, FrancecCentre de recherche du service de sante des armees, 38700 La Tronche, FrancedService de neurologie, hopital d’instruction des armees Sainte-Anne, 83041 Toulon cedex 09, Toulon, France
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i n f o a r t i c l e
Historique de l’article :
Recu le 14 decembre 2009
Recu sous la forme revisee le
12 mars 2010
Accepte le 29 mars 2010
Disponible sur Internet le
8 mai 2010
Mots cles :
Infarctus cerebral
Thrombolyse
rt-PA
Statines
Thrombose carotidienne
Keywords:
Stroke
Thrombolysis
Rt-PA
Statins
r e s u m e
Introduction. – Depuis 2003, la thrombolyse intraveineuse des infarctus cerebraux par rt-PA
s’est developpee a l’hopital militaire de Toulon. Nous rapportons les resultats de l’evaluation
de notre pratique, compares aux donnees de la litterature.
Patients et methode. – Les patients thrombolyses entre septembre 2003 et juin 2009 pour un
infarctus en territoire carotidien ont ete inclus prospectivement. Le score de Rankin (m-RS) a
ete evalue a trois mois (evolution defavorable si m-RS superieur a 2), puis des parametres
correles au pronostic ont ete recherches par analyse multivariee.
Resultats. – Cent un patients ont ete inclus (National Institute Health Stroke Scale [NIHSS]
initial moyen = 15,2). Le taux d’evolution favorable a trois mois etait de 53,4 %. L’absence de
diabete, un score NIHSS bas, un delai de thrombolyse court, et la prise anterieure de statines
etaient independamment predictifs d’evolution favorable a trois mois.
Conclusions. – En termes de securite et d’efficacite, nos resultats sont comparables aux
donnees de la litterature. L’efficacite du rt-PA intraveineux est mediocre dans notre serie
pour les infarctus cerebraux par atherome cervical et dissection arterielle, vraisemblable-
ment du fait d’un taux eleve de thrombose carotidienne interne dans ces groupes. Notre
etude suggere aussi que la prise precessive de statines puisse etre un facteur independant
d’evolution favorable post-thrombolyse.
# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
Carotid thrombosis
* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (A. Faivre).
0035-3787/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.doi:10.1016/j.neurol.2010.03.020
a b s t r a c t
Introduction. – Since 2003, intravenous thrombolysis with rt-PA for stroke victims has been
largely developed in the military hospital of Toulon. We report the results of our practice
and compare them with the literature. We also sought to identify predictive factors of
favorable outcome after thrombolysis.
Methods. – All patients treated with rt-PA for a stroke in the carotid territory between
September 2003 and June 2009 were prospectively included. Disability was assessed at 3
months with the modified Rankin Scale (m-RS); outcome was considered unfavorable if m-
RS score was above 2. Multivariate analysis was then performed to identify parameters
correlating with poor and favorable outcome at 3 months follow-up.
Results. – One hundred and one patients were included in this study (mean initial National
Institute of Health Stroke Scale [NIHSS]: 15.2). 53.4% had a Rankin score higher than 2 at 3
months follow-up. The absence of diabetes mellitus, low NIHSS score on admission, short
time from stroke onset to treatment, and prior statin use were identified as independent
predictive factors of favorable functional outcome.
Conclusions. – After 6 years of activity, our stroke unit has results that appear similar to
those of the French and international trials in terms of safety and efficacy. Efficacy of rt-PA
in our series is poor for strokes caused by large-vessel atherothrombotic changes and
cervical artery dissection due to high incidence of internal carotid thrombosis in these
cases. Our studies also suggest that prior statin use may be an independent predictive
factor of favorable outcome after thrombolysis.
# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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1. Introduction
Chaque jour en France, 360 personnes sont victimes d’un
accident vasculaire cerebral (AVC) (Bardet, 2007) dont 80 %
d’infarctus cerebraux (IC) (Bejot et al., 2009). L’administration
intraveineuse d’activateur tissulaire recombinant du plasmi-
nogene (rt-PA) en phase aigue d’un IC a recu l’approbation de
la Federal Drug Administration en 1996 (NINDS, 1995). Ce
traitement s’avere etre le plus efficace pour les patients
atteints d’IC, permettant d’eviter 140 deces ou dependances
pour 1000 individus traites (Hacke et al., 2004). Cette
therapeutique est d’autant plus efficace qu’elle est adminis-
tree dans des structures specialisees dans la prise en charge
des AVC, unites neurovasculaires (UNV), qui a elles seules
permettent d’eviter 56 deces ou dependances pour
1000 patients (Indredavik et al., 1999). Depuis l’obtention de
l’AMM europeenne du rt-PA en 2002 et suite a la parution de la
circulaire ministerielle du 3 novembre 2003 (Circulaire DHOS/
DGS/DGAS no 2003-517), les UNV se sont developpees en
France dans les CHU mais aussi dans certains hopitaux
generaux (Barroso et al., 2007 ; Sablot et al., 2006) comme a
l’hopital d’instruction des armees (HIA) Sainte-Anne de
Toulon.
Nous avons realise de septembre 2003 a juin 2009 une
evaluation globale de la « filiere thrombolyse » de l’HIA Ste-
Anne, depuis la prise en charge du malade sur le lieu de
survenue de l’infarctus cerebral jusqu’a sa reevaluation
clinique trois mois apres le traitement par rt-PA. L’objectif
principal de ce travail a ete d’evaluer l’efficacite de la
thrombolyse intraveineuse des IC par rt-PA dans notre
etablissement grace au score de Rankin modifie (m-RS,
critere de jugement principal) a trois mois, et d’evaluer la
securite de notre pratique par recueil des complications per
et postprocedure. L’objectif secondaire a consiste en
l’identification de facteurs cliniques et paracliniques pre-
dictifs de dependance et de deces a trois mois selon une
dichotomie etablie a partie du m-RS et au moyen d’une
etude statistique univariee, puis multivariee par regression
logistique.
L’ensemble de ces resultats a ete compare aux donnees de
la litterature.
2. Patients et methode
2.1. Organisation generale de la prise en charge des AVCdans le Var
Le Var est un departement vaste (5973 km2) peuple par pres
d’un million d’habitants, issu historiquement du regroupe-
ment de sept « territoires du Var » (Fig. 1). Toulon est la
prefecture du Var et la grande agglomeration toulonnaise
regroupe 500 000 habitants (neuvieme rang francais). Le Var ne
dispose pas de CHU sur son territoire et la thrombolyse des IC
est assuree par l’HIA Sainte-Anne et le centre hospitalier
intercommunal de Toulon-la Seyne-sur-Mer (CHITS). L’HIA
Sainte-Anne est l’hopital de tradition de la Marine nationale
comportant 354 lits d’hospitalisation, un acces 24 h/24 a l’IRM
(3 Tesla) pour les urgences neurologiques et les seuls services
de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle du
departement. Le service de neurologie comporte dix lits
identifies neurovasculaires et deux lits de soins intensifs et
assure l’activite de thrombolyse depuis 2003. En septembre
2007, une UNV a ete creee au CHITS et depuis la garde est
assuree en alternance une semaine sur deux par chacun des
etablissements.
Fig. 1 – Carte representant la provenance des patients de
l’etude toulonnaise en fonction de leur « territoire du Var »
de provenance.
Patients in the Toulon study according to their geographic
origin within the Var administrative district.
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2.2. Criteres d’inclusion et d’exclusion
Nous avons etudie de facon prospective l’ensemble des
patients traites par rt-PA pour un infarctus cerebral en
territoire carotidien de septembre 2003 a juin 2009 a l’HIA
Ste-Anne. Les patients ont ete inclus et traites selon le
protocole du National Institute of Neurological Disorder
(NINDS, 1995), mais les mentions de l’AMM europeenne du
rt-PA ont ete suivies et un age superieur a 80 ans a ete
considere comme critere d’exclusion. Par ailleurs, les patients
presentant une hypertension arterielle a l’admission qui a pu
etre corrigee par un traitement antihypertenseur intraveineux
(injection d’urapidil) n’ont pas ete exclus. La prise anterieure
d’antivitamines K (AVK) n’etait pas un critere d’exclusion
formel si l’INR etait inferieur a 1,5 a l’entree. De 2003 a
novembre 2008, les patients ont ete traites avant la 180e
minute apres le debut des symptomes selon le protocole
NINDS. A partir de decembre 2008 et apres la publication de
l’etude ECASS 3 (Hacke et al., 2008), certains patients ont ete
traites entre 180 et 270 minutes selon les memes modalites
que le protocole NINDS.
2.3. Deroulement de la procedure thrombolyse a l’HIA Ste-Anne
Les patients inclus ont ete traites par administration de rt-PA
(Alteplase, Actilyse#, Boehringer, Allemagne) a la dose de
0,9 mg/kg : 10 % administres en bolus et 90 % au pousse
seringue electrique en une heure. Cette injection etait realisee
dans une salle de dechocage du service d’accueil des urgences
(SAU), sous surveillance cardioscopique continue et en
presence du neurologue et d’une infirmiere durant toute la
procedure. Apres administration du rt-PA, le patient etait
admis dans un lit de soins intensifs neurovasculaires avant
d’etre transfere dans un lit neurovasculaire du service de
neurologie pour la suite de la prise en charge et la realisation
du bilan etiologique. Avant la 24e heure, un scanner cerebral
de controle etait systematiquement realise avant la reprise
d’un traitement antithrombotique.
2.4. Recueil des donnees
Les donnees ont ete recueillies de facon prospective de
septembre 2003 a juin 2009 sur une base de donnees
informatique specifique recensant :
� les caracteristiques demographiques des patients thrombo-
lyses (age, sexe) ;
� l’ensemble des donnees medicologistiques de la prise en
charge : commune de survenue de l’AVC, mode d’evacuation
(voie routiere ou helicoptere), horaire de la procedure (jour/
nuit, semaine ou week-end), les differents delais entre le
debut des symptomes et la realisation de l’imagerie, entre le
debut des symptomes et le debut d’administration du rt-PA
et entre la realisation de l’imagerie et le debut d’adminis-
tration du rt-PA ;
� les principaux facteurs de risque cardiovasculaire, les
antecedents medicaux, la prise anterieure d’un traitement
antithrombotique (antiagregant plaquettaire, anticoagu-
lant) et/ou d’une statine ;
� les donnees de l’examen clinique et du score NIHSS a
l’arrivee (H0) ; la nature du rythme cardiaque (sinusal,
arythmie, electroentraıne), la temperature corporelle (8C), la
glycemie (mmol/l) ;
� les donnees de l’imagerie : type d’imagerie realisee (scanner
ou IRM), territoire vasculaire atteint, lacunes anciennes,
leucoaraıose, infarctus territoriaux anciens, permeabilite de
l’artere carotide interne (CI) (intra- et extracranienne)
homolaterale a l’infarctus ;
� les donnees du bilan etiologique permettant d’etablir une
classification derivee de la classification TOAST (Adams
et al., 1993) avec les groupes suivants : atherome des gros
troncs, origine cardio-embolique, dissection de l’artere
carotide interne, maladie des petits vaisseaux, infarctus
cryptogenique, et autres causes ;
� l’evolution clinique a court terme etait etudiee selon les
criteres suivants :
� evaluation du score NIHSS a l’issue de la thrombolyse (H1)
et a la 24e heure (H24),
� survenue durant l’hospitalisation d’un accident hemor-
ragique (classification GUSTO, Rao et al., 2006) severe
(hemorragies intracraniennes symptomatiques ou gene-
rale necessitant un geste chirurgical), modere (necessitant
une transfusion) ou mineur. Les hemorragies intracra-
niennes symptomatiques (HCS) ont ete recensees selon la
definition NINDS (hemorragie intracranienne prouvee par
l’imagerie associee a une degradation du score NIHSS d’au
moins un point),
� evaluation du handicap a la sortie du patient grace a
l’echelle de Rankin modifiee (Modified Rankin Scale ou m-
RS),
� evaluation du m-RS a trois mois qui a pu etre determine
pour 87 % des malades de la serie. Dans 52 % des cas, ce
score a ete etabli lors de la consultation au troisieme mois
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par un neurologue du service. Pour l’autre moitie des
patients, le score m-RS a trois mois a ete evalue apres
contact avec le medecin traitant. La population de patients
etudiee a ete scindee en deux groupes selon la methode
utilisee dans l’analyse de SITS-MOST (Wahlgren et al.,
2007) : le groupe d’evolution favorable (« autonomie »)
incluait les patients dont le m-RS a trois mois etait
compris entre 0 et 2 inclus ; le groupe d’evolution
defavorable (« dependance ou deces ») incluait les patients
dont le m-RS a trois mois etait superieur ou egal a 3. Le
critere d’evaluation principal de l’etude pronostique etait
l’appartenance au groupe evolution favorable ou defavo-
rable a trois mois.
2.5. Analyse statistique
L’ensemble de l’analyse a ete realisee avec le logiciel SAS 9.1.3
(SAS Institut Inc., Cary, North Carolina, Etats-Unis). La
premiere etape de l’analyse statistique a consiste en une
analyse univariee de l’ensemble des parametres cliniques et
paracliniques pre- et post-traitement des groupes d’evolution
favorable et defavorable. La comparaison de deux variables
qualitatives a ete faite par test du Khi2 ou par test exact de
Fisher si les effectifs calcules etaient inferieurs a cinq. La
comparaison de deux variables quantitatives a ete faite par
test t de Student ; quand les effectifs etaient faibles, un test de
Kruskall-Wallis a un degre de liberte a ete utilise. Les
differences etaient considerees comme significatives pour
des valeurs de p < 0,05. La deuxieme etape a consiste en une
recherche de facteurs de confusion et d’interactions entre les
parametres dont le seuil de significativite etait inferieur a
0,2 en analyse univariee, permettant ainsi d’ecarter les
parametres redondants. La troisieme etape a comporte une
analyse multivariee par regression logistique des facteurs pre-
et post-therapeutiques non redondants dont le seuil de
significativite etait inferieur a 0,2 en analyse univariee. Le
seuil de significativite sortant retenu etait inferieur a 0,05, une
tendance a ete retenue pour un p inferieur a 0,10.
3. Resultats
3.1. Resultats globaux
Le Tableau 1 regroupe les donnees disponibles concernant les
101 patients inclus dans cette etude. Treize patients (12,9 %)
ont ete perdus de vue (touristes etrangers en vacances dans le
Var au moment de l’AVC) pour lesquels nous ne disposons pas
du m-RS a trois mois. Ces patients ont ete exclus de l’analyse
statistique de recherche de facteurs correles au pronostic a
trois mois mais ont ete pris en compte dans l’analyse
descriptive initiale de la serie et dans l’analyse statistique
d’identification de parametres associes a la survenue de
complications de la thrombolyse.
L’age moyen etait de 63,2 ans � 12,4 ans. Cinquante-huit
hommes (58,5 %) ont ete recenses. Le NIHSS initial moyen etait
de 15,2 � 5,1. Le delai moyen de traitement etait de
156 � 25 minutes. Le delai moyen premiers symptomes-
imagerie etait de 118 � 29 minutes. Le delai moyen image-
rie-thrombolyse etait de 38 � 14,5 minutes. Soixante-cinq
pour cent des patients provenaient de l’arrondissement de
Toulon, 28 % de celui de Draguignan et 6 % de celui de
Brignoles. Quatorze patients (13,8 %) ont ete achemines dans
notre structure par helicoptere dont une patiente irlandaise
evacuee d’un paquebot au large des cotes mediterraneennes
alors qu’elle presentait les signes precoces d’un infarctus
cerebral (Lambert et al., 2008).
Quatre accidents hemorragiques graves ont ete repertories
en post-thrombolyse durant toute la periode d’hospitalisation
dans notre etablissement des patients inclus : trois HCS (3 %)
dont deux hemorragies cerebrales fatales et une hemorragie
cerebrale symptomatique non fatale ainsi qu’une mort subite
per-procedure non liee a une hemorragie cerebrale mais a une
tres probable tamponnade. Huit incidents hemorragiques
mineurs ont ete observes durant cette meme periode dont
90 % dans les 24 premieres heures : quatre gingivorragies et
quatre hematomes cutanes sans consequence locoregionale
ou generale. Deux crises convulsives per-procedure, sans
hemorragie cerebrale associee et cedant sous traitement
antiepileptique ont egalement ete recensees. Vingt-sept
patients ont presente une pneumopathie au decours de
l’infarctus cerebral thrombolyse. Quatre patients ont ete
traites par craniectomie de decompression au decours
immediat de la thrombolyse pour un infarctus sylvien malin
et deux sont decedes malgre la chirurgie.
L’etude des complications per et postprocedure a montre
apres analyse univariee que la prise precessive d’antiagre-
gants plaquettaires etait le seul facteur correle ( p < 0,07) a la
survenue de complications hemorragiques graves post-
thrombolyse dans cette etude (Tableau 2).
A la sortie du service, 75 patients (74,25 %) avaient un m-RS
superieur a 3, et neuf (8,9 %) etaient decedes. A trois mois,
52,2 % des patients evalues par un neurologue du service
etaient dans le groupe d’evolution favorable (m-RS � 2) alors
que 47,8 % etaient dans le groupe d’evolution defavorable (m-
RS > 2) (Fig. 2B). Pour les 42 patients evalues par contact
telephonique avec le medecin traitant, les resultats etaient
comparables avec 54,7 % de patients avec un m-RS � 2 a trois
mois et 45,3 % avec un m-RS > 2 (Fig. 2C). Pour l’ensemble des
patients evalues a trois mois, 53,4 % des patients etaient dans
le groupe d’evolution favorable (m-RS � 2) alors que 46,6 %
etaient dans le groupe d’evolution defavorable (m-RS > 2) ;
12,5 % etaient decedes (Fig. 2A).
3.2. Recherche de facteurs predictifs de dependance et dedeces a trois mois
Les resultats de la premiere etape de l’analyse statistique par
analyse univariee entre parametres pre- et post-therapeutique
et pronostiques a trois mois figurent dans le Tableau 3. Parmi
les facteurs de risque cardiovasculaires etudies, seul l’ante-
cedent de dyslipidemie semble statistiquement plus frequem-
ment rencontre dans le groupe d’evolution favorable (57,4 %
versus 24,4 %, p = 0,0017). De la meme facon, le nombre de
patients traites par statine etait significativement plus eleve
dans le groupe d’evolution favorable (34 % versus 14,6 %,
p = 0,036). La gravite clinique initiale mesuree par le score
NIHSS etait predictive de dependance et de deces et la
moyenne de ce score avant traitement etait significativement
plus elevee dans le groupe m-RS > 2 : 18,15 � 3,9 versus
Tableau 1 – Etude comparee des caracteres generaux de la serie toulonnaise par rapport aux donnees de la litterature.Comparison of baseline characteristics of the Toulon studies with literature data.
Toulon Nicea Perpignanb Toulousec NINDSd ECASS3e SITS MOSTf
Donnees generales Nombre de patients 101 142 39 69 312 418 6483
Age moyen 63,2 � 12 65,5 64,2 61 69 64,9 68
Hommes (%) 57,4 58,5 62 45 57 63,2 60,2
Donnees medico-logistiques Semaine/WE-JF (%) 72/28 – – – – – –
Jour (8–20 h)/nuit (20–8 h) (%) 67/33 – – – – – –
Delai moyen traitement (min) 156 156 151 145,5 – 239 136
Delai moyen imagerie (min) 118 – – – – – –
Delai moyen imagerie-rt-PA (min) 38 – 44 – – – –
Delai porte-rt-PA (min) – – 77 40 60 – 68
Transport heliporte (%) 14 – – – – – –
Donnees cliniques initiales NIHSS moyen 15,2 � 5,1 15 15,9 15,8 14 10,7 12
PAS initiale (mmHg) 151,7 � 24 155 – – 153 153 150
PAD initiale (mmHg) 86,7 � 15 82 – – 85 84 81
Glycemie initiale (mmol/l) 7,12 � 2,3 7,15 – – 8,2 – 6,4
Temperature a l’entree (8C) 36,8 � 0,6 36,7 – – – – –
Enquete etiologique Etiologie (%)
Atherome des gros vaisseaux 27 28,2 38 16 39 – 35
Cardiopathie emboligene 40 41,5 36 53,6 45 – 35
Maladie des petits vaisseaux 0 0,7 8 0 14 – 8,3
Dissections 10 – – 6 – – –
Cause inconnue 23 24,6 13 20,3 2 – 3,5
Causes multiples – 2,1 – – – – –
Autres causes 0 4,9 5 4,5 – – 18,1
Niveau de risque vasculaire Facteurs risque vasculaire (%)
HTA 48,5 55 51 – 67 62,4 58,7
Diabete 10 12 15 22 14,8 16
Dyslipidemie 45 33 23 – – 34,8
Surcharge ponderale 31 32 – – – –
Tabagisme 29 27 41 35 51,2 43,2
Antecedents vasculaires (%)
Coronarien 14 – 26 – 22 – 20
Arteriopathie membres inferieurs 1 – 10 – – –
ATCDT : AVC/AIT 18 – 20 25 7,7 40
Aucun antecedent vasculaire 67 – – – – –
Antithrombotique (%)
Antiagregants plaquettaires 30 16,2 – – 40 31 29,8
AVK 2 4,9 – – – –
Statines (%) 24 14 – – – – –
Donnees radiologiques Type imagerie (%)
IRM 85 28 41 10,2 0 – –
TDM 15 62 59 89,8 100 – –
Donnees de l’imagerie (%)
Lacunes 7 – – – – – –
Leucoaraıose 38 – – – – – –
Sequelles infarctus territorial 7 – – – – – –
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r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 – 9 2 0914
12,79 � 4,6 (p = 0,0001). Dans le groupe d’evolution defavo-
rable, 92,7 % des patients avaient un score NIHSS superieur a
12 (versus 57,4 % dans le groupe m-RS � 2). La pression
arterielle etait significativement plus elevee dans le groupe m-
RS > 2, tant pour la mesure systolique (158 � 25,8 versus
147,55 � 20,4, p = 0,039) que diastolique (89,72 � 15,6 versus
84 � 14,2, p = 0,078).
A la fin de l’injection du rt-PA (60 minutes apres le debut du
traitement), le NIHSS moyen etait significativement plus eleve
dans le groupe d’evolution defavorable (16,9 � 5,1 versus
9,9 � 4,8, p < 0,0001). Des patients du groupe m-RS > 2,
46,3 % ont eu une majoration du score NIHSS a la premiere
heure (versus 23,4 % dans l’autre groupe, p < 0,0236). A la 24e
heure, le NIHSS moyen etait significativement plus eleve dans
le groupe d’evolution defavorable (18,9 � 7,7 versus 5,7 � 4,5,
p < 0,0001). Des patients du groupe m-RS > 2, 56,1 % ont eu une
majoration du score NIHSS a la 24e heure (versus 8,5 % pour le
groupe m-RS � 2, p < 0,0236).
Les patients ayant presente un infarctus d’origine athero-
thrombotique etaient majoritairement dans le groupe d’evolu-
tion defavorable (36,6 % versus 14,9 %, p = 0,003). Les patients
ayant presente un infarctus par dissection carotidienne etaient
majoritairement dans le groupe d’evolution defavorable (19,5 %
versus 4,26 %, p = 0,003). Les patients thrombolyses pour un
infarctus d’origine cardio-embolique etaient majoritairement
dans le groupe d’evolution favorable (48,9 % versus 31,7 %,
p = 0,003). Les patients ayant presente un infarctus cryptoge-
nique etaient majoritairement dans le groupe autonome (31,9 %
versus 12,2 %, p = 0,003). Par ailleurs, les patients traites pour un
IC avec thrombose de l’artere carotide interne homolaterale
etaient majoritairement dans le groupe d’evolution defavorable
(41,5 % versus 10,6 %, p = 0,0009).
Enfin, les patients ayant presente une infection pulmonaire
en phase aigue de l’AVC etaient majoritairement dans le
groupe d’evolution defavorable (52,5 % versus 13,6 %,
p = 0,0001).
La seconde etape de l’analyse statistique a consiste en la
recherche d’interactions et de confusion entre les differentes
variables significativement correlees au pronostic en analyse
univariee. Elle a mis en evidence que le NIHSS initial etait un
facteur de confusion pour les associations transport heliporte-
m-RS a trois mois, thrombose CI-m-RS a trois mois et
pneumopathie-m-RS a trois mois. Les variables transport
heliporte, thrombose CI et pneumopathie ont donc ete exclues
de l’analyse multivariee. De plus, l’association statistique en
analyse univariee entre antecedent de dyslipidemie et m-RS a
trois moisest redondante avec l’association statine-m-RS a trois
mois qui explique cette derniere, et la variable dyslipidemie a
donc ete exclue de l’analyse multivariee. Par ailleurs, nous
avons ete contraints pour l’homogeneite du modele multivarie
de ne conserver pour la troisieme etape statistique qu’une seule
variable parmi toutes celles associee au NIHSS (NIHSS initial,
NIHSS a la premiere heure, NIHSS a la 24e heure, DNIHSS H1-H0,
DNIHSS H24-H0) car elles sont de facto tres fortement correlees
entre elles et pouvaient etre source d’interactions cachees.
Nous avons choisi donc de ne conserver que le NIHSS initial qui
est la variable nous semblant associee a la plus grande
pertinence clinique pratique malgre la tres forte significativite
de toutes les variables associees au NIHSS en analyse univariee
(Tableau 3).
Tableau 2 – Analyse univariee des parametres associes a la survenue d’une complication hemorragique gravea per oupostprocedure.Univariate analysis of parameters correlating with the occurrence of minor or major complications after thrombolysis.
Tousn = 101n (%)
Procedure compliqueen = 4n (%)
Procedure non-compliqueen = 97n (%)
P
Age 63,2 68,75 62,99 0,39
Jours ouvrables 71 (70,3) 3 (75) 69 (71,13) 0,74
Delai thrombolyse (min) 156 161 156,31 0,79
Antecedents diabete 10 (10) 0 (0) 10 (10,3) NC
Prise anterieure d’un antiagregant plaquettaire 30 (29,7) 3 (75) 27 (27,83) 0,07**
Prise anterieure de statines 24 (23,8) 2 (50) 22 (22,68) 0,96
PAS a l’entree (mm Hg) 151,7 � 24 156,33 151,41 0,62
PAD a l’entree (mm Hg) 86,7 � 15 82,25 86,43 0,67
Glycemie a l’entree (mmol/l) 7,12 � 2,3 5,7 7,16 0,27
Imagerie par scanner 16 (15,8) 0 (0) 16,5 (16) NC
Leucoaraıose 38 (38) 2 (50) 36 (37,1) 0,34
***p < 0,05 : seuil de significativite statistique atteint ; **p < 0,1 tendance retenue.
NC : comparaison statistique non calculable car l’effectif de l’un des groupes est egal a 0.a Accident hemorragique severe (classification GUSTO, Rao et al., 2006) : hemorragies intracraniennes symptomatiques ou generale
necessitant un geste chirurgical). Hemorragie intracranienne symptomatique (HCS) selon la definition du NINDS (hemorragie intracranienne
prouvee par l’imagerie associee a une degradation du score NIHSS d’au moins 1 point).
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 – 9 2 0 915
Les resultats de la troisieme etape statistique qui a
comporte une analyse multivariee par regression logistique
des facteurs pre- et post-therapeutiques non redondants dont
le seuil de significativite etait inferieur a 0,2 figurent dans le
Tableau 4. L’age et le sexe avaient un seuil de significativite
statistique superieur a 0,2 en analyse univariee, mais ils ont
ete tout de meme inclus dans l’analyse multivariee car ces
variables sont des caracteristiques demographiques interac-
tives necessaires a la coherence du modele. Le modele
construit etait adequat puisque le test d’Hosmer et de
Lemeshow etait negatif. Cette analyse a montre qu’un
antecedent de diabete, un score NIHSS eleve a la prise en
charge et un delai premiers symptomes–thrombolyse allonge
etaient des facteurs predictifs independants d’evolution
defavorable a trois mois. L’analyse multivariee a par ailleurs
mis en evidence que la prise d’une statine anterieure a l’IC
etait un facteur predictif independant d’evolution favorable a
Fig. 2 – Repartition (%) des patients de la serie toulonnaise a
trois mois par classe de m-RS. A. Resultats globaux. B.
Patients evalues a trois mois par un neurologue du
service. C. Patients evalues a trois mois apres contact
telephonique avec le medecin traitant.
Distribution of modified Rankin scale at 3 months in patients
of the Toulon series. A. Global results. B. Patients assessed at 3
months by a neurologist of our department. C. Patients
assessed at 3 months by their family doctor.
trois mois. Elle a aussi montre que l’appartenance dans notre
serie aux groupes atherothrombose des gros troncs et
dissection carotidienne etait un facteur predictif independant
d’evolution defavorable a trois mois alors que l’appartenance
aux groupes IC cardio-emboliques et cryptogeniques etaient
des facteurs predictifs independants d’evolution favorable a
trois mois.
4. Discussion
4.1. Evaluation du fonctionnement de la filierethrombolyse
Les donnees collectees sur la phase prehospitaliere de la filiere
montrent que la repartition geographique de provenance des
patients thrombolyses est sans surprise plutot superposable a
la distribution demographique de la population dans le Var
avec un gradient Sud/Nord et Est/Ouest tres marque (Fig. 1).
Dans cette serie, 14 % des patients ont ete achemines par
helicoptere. L’interet de ce vecteur dans la thrombolyse des IC
a deja ete souligne par des etudes anterieures (Thomas et al.,
2002 ; Lamonte et al., 2009) qui ont montre qu’en ameliorant le
delai de prise en charge, l’helicoptere permettait une
amelioration significative du pronostic fonctionnel a trois
mois des patients transportes par voie heliportee par rapport a
ceux achemines par voie routiere.
Le patients ont ete traites en moyenne dans notre serie en
156 minutes, ce qui est comparable aux donnees publiees des
autres equipes francaises (Tableau 1). Notre etude montre par
ailleurs que l’accessibilite a l’IRM est satisfaisante dans notre
filiere (85 % des patients thrombolyses) et nettement supe-
rieure aux autres series francaises publiees (Tableau 1).
4.2. Complications de la procedure
Le taux d’hemorragie cerebrale symptomatique (HCS) dans
notre serie est de 3 %, resultat comparable aux donnees des
Tableau 3 – Analyse univariee des parametres pre et post-thrombolyse.Univariate analysis of pretreatment and post-treatment data.
Tousn = 88n (%)
m-RS [0–2] 3 moisn = 47n (%)
m-RS [3–6] 3 moisn = 41n (%)
p
Donnees demographiques
Age moyen 63,21 � 12,5 62,15 � 12,5 63,39 � 13,4 0,65
Age � 70 ans 33 (37,5) 16 (34) 17 (41,5) 0,47
Hommes (%) 48 (54,5) 24 (51) 24 (58,5) 0,48
Facteurs de risque cardiovasculaire
Tabagisme 24 (27,3) 15 (31,9) 9 (21,9) 0,2951
Obesite 29 (32,9) 17 (36,2) 12 (29,3) 0,492
HTA 41 (46,6) 22 (46,8) 19 (46,3) 0,9651
Dyslipidemie 37 (42) 27 (57,4) 10 (24,4) 0,0017***
Diabete 9 (10,2) 3 (6,4) 6 (14,6) 0,2*
Migraine 8 (9,1) 6 (12,8) 2 (4,9) 0,2*
Antecedents vasculaires
Coronaropathie 11 (12,5) 4 (8,5) 7 (17,1) 0,3228
AIT/AVC 16 (18,2) 9 (19,1) 7 (17,1) 0,8012
Absence d’antecedent vasculaire 60 32 28 0,9834
Traitement anterieur
Antiagregant plaquettaires 24 (27,3) 16 (34) 8 (19,5) 0,1268*
Statines 22 (25) 16 (34) 6 (14,6) 0,036***
Caracteristiques de la procedure
Transport heliporte 9 (10,23) 3 (6,38) 6 (14,63) 0,2*
Jours ouvrables 61 (69,32) 32 (68,1) 29 (70,7) 0,79
Delai thrombolyse (min) 155,22 151,81 � 25,6 159,12 � 25,2 0,18*
Delai > 150 min 51 (57,95) 25 (53,2) 26 (63,4) 0,3325
Examen clinique initial
NIHSS initial 15,17 12,79 � 4,6 18,15 � 3,9 0,0001***
NIHSS initial > 12 65 (73,9) 27 (57,4) 38 (92,7) 0,0002***
PAS initiale (mm Hg) 152,4 147,55 � 20,4 158 � 25,8 0,039***
PAS initiale > 160 mmHg 30 (34,9) 12 (25,5) 18 (46,2) 0,045***
PAD initiale (mmHg) 86,59 84 � 14,2 89,72 � 15,6 0,078**
PAD initiale > 100 mm Hg 17 (19,8) 7 (14,9) 10 (25,6) 0,046***
Temperature initiale (8C) 36,76 36,76 � 0,6 36,76 � 0,5 0,98
Temperature > 37 8C 29 (36,7) 14 (33,3) 15 (40,5) 0,5
Glycemie initiale (mmol/l) 7,27 7,18 � 2,4 7,38 � 2,4 0,7062
Donnees radiologiques initiales
IRM 73 (82,9) 40 (85,1) 33 (80,5) 0,5655
Visualisation thrombus 63 (71,6) 36 (76,6) 27 (65,9) 0,265
Thrombose artere carotide interne 22 (25) 5 (10,6) 17 (41,5) 0,0009***
Leucoaraıose 32 (36,8) 19 (41,30) 13 (31,71) 0,3541
Hemisphere gauche atteint 40 (45,5) 22 (46,8) 18 (43,9) 0,78
Enquete etiologique
Atherome des gros troncs 22 (25) 7 (14,9) 15 (36,6) 0,003***
Cardiopathie emboligene 36 (40,9) 23 (48,9) 13 (31,7) 0,003***
Dissection 10 (11,4) 2 (4,26) 8 (19,5) 0,003***
Origine inconnue 20 (22,7) 15 (31,9) 5 (12,2) 0,003***
FOP 6 (6,98) 5 (10,64) 1 (2,56) 0,21
ASIA 8 (9,3) 6 (12,8) 2 (5,13) 0,2834
Evolution clinique
NIHSS H1 13,3 � 6 9,9 � 4,8 16,9 � 5,1 < 0,0001***
NIHSS H24 11,86 � 9 5,7 � 4,5 18,9 � 7,7 < 0,0001***
DNIHSS H1-H0 � 0 30 (34,1) 11 (23,4) 19 (46,3) 0,0236***
DNIHSS H24-H0 � 0 27 (30,7) 4 (8,5) 23 (56,1) < 0,0001***
Pneumopathie 27 (32,1) 6 (13,6) 21 (52,5) 0,0001***
***p < 0,05 = seuil de significativite statistique atteint ; **p < 0,1 tendance retenue.
*0,05 < p � 0,20 = seuil de significativite statistique non atteint, mais variable retenue pour l’analyse multivariee.
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 – 9 2 0916
Tableau 4 – Analyse multivariee des parametres pronostiques dont la significativite en analyse univariee etait inferieure a0,2.Multivariate analysis of pretreatment and post-treatment data whose significance in univariate analysis was below 0.2.
Odds ratio Intervalle de confiance a 95 % p
Age 0,963 [0,907–1,022] 0,2111
Sexe 2,496 [0,639–9,749] 0,1883
Antecedent de diabete 18,560 [1,574–218,849] 0,0203***
Antecedent de migraine – – 0,663
Prise anterieure d’un traitement antiagregant plaquettaire – – 0,7468
Prise anterieure de statine 0,136 [0,021–0,892] 0,0376***
Delai de thrombolyse 0,970 [0,941–0,999] 0,0442***
NIHSS initial 0,605 [0,471–0,777] < 0,0001***
PAS initiale – – 0,6088
Etiologie de l’AVC – – 0,0073***
***p < 0,05 = seuil de significativite statistique atteint.
AVC : accident vasculaire cerebral.
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 – 9 2 0 917
autres series francaises et des essais internationaux (Tableau
1). Un patient est decede brutalement 20 minutes apres le
debut de la thrombolyse d’une tamponnade foudroyante. La
tamponnade est une complication exceptionnelle de l’admi-
nistration du rt-PA dans l’infarctus cerebral mais qui a deja ete
rapportee chez des patients presentant une souffrance
myocardique concomitante de l’infarctus cerebral (Kasner
et al., 1998), ce qui n’etait pas le cas chez notre patient.
La prise prealable d’antiagregants plaquettaires est dans
notre serie le seul facteur correle en analyse univariee a la
survenue de complications hemorragiques graves (Tableau 2).
Cela ne semble cependant pas avoir eu d’influence pronos-
tique statistiquement significative sur le groupe des patients
sous antiagregants, puisque l’analyse multivariee n’a pas
identifie la prise d’antiagregants plaquettaires comme facteur
independant de dependance et de deces a trois mois (Tableau
4). Ces resultats rejoignent les donnees d’une etude hollan-
daise recente (Hacke et Lichy, 2008 ; Uyttenboogaart et al.,
2008a, 2008b) qui a montre une augmentation du risque d’HCS
apres thrombolyse chez les patients traites prealablement par
antiagregant plaquettaire qui gardent neanmoins un benefice
net a la thrombolyse, voire meme superieur aux patients sans
traitement antiagregant plaquettaire anterieur.
Nous n’avons pas mis en evidence de difference significative
entre les patients ayant et n’ayant pas presente de complica-
tions graves post-thrombolyse quant a leur niveau tensionnel
ou glycemique a l’entree, au delai d’administration du rt-PA, au
score NIHSS moyen avant traitement ou a la prise anterieure
eventuelle d’une statine. Toutefois, le faible effectif du groupe
de patients ayant presente une complication grave limite
sensiblement la puissance de cette etude univariee. Il n’existe
pas non plus de difference significative (p = 0,65) entre les taux
de complications des groupes IRM et TDM. Ce resultat confirme
que le scanner demeure un examen fiable pour la thrombolyse
offrant autant de garantie de securite pour la procedure que
l’IRM, meme si l’IRM est la technique d’evaluation prethera-
peutique optimale des infarctus cerebraux.
4.3. Pronostic des patients thrombolyses
L’analyse pronostique de notre serie a ete principalement
limitee par les difficultes liees a l’evaluation neurologique a
trois mois des patients traites. En effet, la population varoise
double, voire triple en ete et de nombreux touristes sont pris
en charge en phase aigue dans notre UNV, mais retournent
ensuite dans leur region d’origine pour leur reeducation, ce qui
limite leur suivi. Ainsi, dans 48 % des cas nous avons du avoir
recours a une evaluation telephonique du m-RS a trois mois
par contact avec les medecins traitants, source potentielle
d’imprecision. Toutefois, Janssen et al. (2010) ont recemment
evalue une technique de determination telephonique du m-RS
et montre qu’il s’agissait d’une methode fiable et utilisable en
pratique clinique. Malgre cela, plus de 10 % des patients de
notre serie (13/101) ont ete perdus de vue, ce qui affecte
significativement la puissance de cette etude.
La Fig. 2 represente la repartition des patients thrombo-
lyses par classe de score de Rankin (m-RS) a trois mois, qui
etait le critere de jugement pronostique principal dans cette
etude. Malgre cette proportion non negligeable de perdus de
vue, l’etude pronostique a tout de meme pu etre menee sur un
effectif consequent de 88 sujets, pour lequel le taux d’inde-
pendance (m-RS � 2) mesure a trois mois est de 53,4 %. La
Fig. 3 montre que le pronostic a trois mois des patients traites
dans notre centre est globalement superposable aux autres
series francaises et internationales publiees.
Le Tableau 4 regroupe les resultats de la seconde partie de
l’etude pronostique qui a consiste en la recherche de facteurs
cliniques et paracliniques predictifs d’evolution defavorable
dans notre cohorte. Il montre tout d’abord qu’un delai de
thrombolyse long est un facteur independant d’evolution
defavorable dans notre serie, ce qui a deja ete solidement etabli
(Hacke et al., 2004 ; Marler et al., 2000). Notre etude reaffirme
l’importance de larapidite d’administration durt-PA alors que la
fenetre de thrombolyse s’est elargie et que l’on peut craindre un
ralentissement involontaire des temps de procedure de throm-
bolyse des equipes neurovasculaires (Adams et al., 1996).
L’existence d’un antecedent diabetique est aussi dans
notre serie un facteur predictif independant d’evolution
defavorable a trois mois (p = 0,0203) sans que cette significa-
tivite ne soit liee a un facteur confondant associe au terrain
diabetique (prise d’antiagregant plaquettaire, antecedents
vasculaires, age ou severite de l’IC) ou a la glycemie a l’entree.
La force de ce resultat est cependant attenuee par un intervalle
de confiance tres large de l’odds ratio (1574–218 849) conse-
quence d’un manque de puissance de l’etude du au faible
nombre de patients diabetiques.
Fig. 3 – Etude comparee du taux d’evolution favorable (m-
RS = 2) a trois mois de la serie toulonnaise par rapport a la
serie de Toulouse (d’apres Tardy et al., 2007 [a]), de
Perpignan (d’apres Sablot et al., 2006 [b]), de Pau (d’apres
Barroso et al., 2007 [c]), de Nice (d’apres Suissa et al., 2009
[d]), du registre SITS-MOST (d’apres Wahlgren et al., 2007
[e]), et de la meta-analyse des essais randomises rt-PA
versus placebo NINDS, Ecass et Atlantis ([f] bras rt-PA, [g]
bras placebo ; Hacke et al., 2004).
Rates of favorable outcome (m-RS = 2) at 3 months of
patients in the Toulon series compared to Toulouse series
(Tardy et al., 2007 [a]), Perpignan series (Sablot et al., 2006
[b]), Pau series (Barroso et al., 2007 [c]), Nice series (Suissa
et al., 2009 [d]), SITS-MOST register (Wahlgren et al., 2007
[e]), treatment [f] and placebo [g] arms of randomized
controlled trials (NINDS, ATLANTIS, ECASS), and ECASS 3
(Hacke et al., 2008 [h]) study.
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 – 9 2 0918
Un score NIHSS eleve avant la thrombolyse est un facteur
predictif independant d’evolution defavorable a trois mois
dans cette etude avec un tres fort niveau de significativite
(p < 0,0001), comme dans la plupart des essais sur la
thrombolyse (Albers et al., 2000 ; Hacke et al., 2004 ; Marler
et al., 2000 ; Suissa et al., 2009 ; Trouillas et al., 1998). Dans
notre serie, la decroissance du score NIHSS a la premiere et a la
24e heure ainsi qu’un score NIHSS bas a la premiere et a la 24e
heure s’averent etre des variables tres fortement correlees en
analyse univariee a un pronostic neurologique favorable a
trois mois (Tableau 3). La methodologie statistique nous a
toutefois contraints a ne pas inclure ces parametres dans
l’analyse multivariee. Au-dela de ces contingences statisti-
ques, ces resultats rejoignent ceux de Saposnik et al. (2004) et
de Suissa et al. (2009) qui ont montre que l’absence
d’amelioration du score NIHSS a la 24e heure etait un facteur
statistiquement significatif de dependance et de deces.
Tableau 5 – Proportion de patients presentant une thrombosefonction de l’etiologie de l’IC thrombolyse.Rates of (extra- and intracranial) internal carotid thrombosis acco
Patients presentant unthrombose ACIn/n total par categorie
Infarctus par atherome des gros troncs 12/22 (54,5 )
Infarctus cardioemboliques 0/36 (0 )
Infarctus par dissection carotidienne 7/10 (70 )
Infarctus cryptogeniques 3/20 (15 )
PAS : pression arterielle systolique ; ACI : artere carotide interne.
L’analyse multivariee (Tableau 4) a aussi montre que les IC
par atherome des gros troncs et dissection carotidienne
etaient de moins bon pronostic trois mois apres thrombolyse
que les IC cardio-emboliques et cryptogeniques malgre une
gravite initiale et un delai de traitement comparables. Ce
resultat s’explique vraisemblablement par la difference de
taux de thrombose carotide interne entre les differents
groupes etiologiques, 0 et 15 % pour les groupes origine
inconnue et cardioembolique versus 54,5 et 70 % pour les
groupes atherome et dissection (Tableau 5). Ces resultats sont
concordants avec les donnees d’autres etudes (Mazighi et al.,
2009 ; Saqqur et al., 2007) qui ont montre que la thrombolyse
intraveineuse etait moins efficace en cas d’infarctus cerebral
genere par une occlusion arterielle proximale et siegeant sur
un vaisseau de gros calibre. Dans notre cohorte, le pronostic
des patients thrombolyses pour un infarctus cerebral secon-
daire a une dissection carotidienne est extremement severe
avec pres de 80 % des patients a trois mois ayant un m-
RS � 2 dont 20 % de deces. Nos resultats rejoignent ceux d’une
etude suisse a propos de 55 patients (Engelter et al., 2009) qui a
montre que l’efficacite de la thrombolyse intraveineuse etait
inferieure dans les IC par dissection arterielle que dans les IC
lies a une autre etiologie, particulierement en cas de
thrombose carotidienne interne associee comme dans 70 %
des cas de dissection carotidienne thrombolyses de notre
serie. Comme dans l’etude suisse et la meta analyse de Menon
et al. (2008), nous n’avons pas mis en evidence d’exces de
complications hemorragiques chez les patients thrombolyses
pour une dissection.
La prise anterieure de statines n’est pas associee dans notre
etude a une augmentation du risque d’hemorragie cerebrale
symptomatique post-thrombolyse (Tableau 2) et semble au
contraire etre est un facteur predictif independant d’auto-
nomie a trois mois (p = 0,0376). Les statines pourraient exercer
un effet neuroprotecteur et vasoprotecteur en phase aigue
d’un IC (Fuentes et al., 2009), notamment par leur effet
pleıotropique anti-inflammatoire (Chen et al., 2003). Toutefois,
les etudes specifiques sur l’impact de la prise precessive de
statines sur le pronostic post-thrombolyse divergent. En effet,
une etude espagnole retrospective (Alvarez-Sabin et al., 2007) a
montre, comme dans notre serie, que les patients preala-
blement sous statines presentaient un meilleur pronostic
neurologique trois mois apres thrombolyse que les patients
sans statine, mais ce resultat n’a pas ete confirme par une
etude hollandaise prospective recente (Miedema et al., 2010).
Les travaux fondamentaux (Wang et al., 2006) chez le rat
de l’artere carotide interne (intra- et extracranienne) en
rding to stroke etiology.
e
(%)
Age Delai(minute)
NIHSS al’entree
PAS a l’entree(mmHg)
65,3 152 16,45 156,4
66,5 159 15,55 151
45,1 154,5 15,7 150
62 152,3 13,5 151
r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 0 9 – 9 2 0 919
suggerent que les statines pourraient reguler l’activite des
metalloproteinases astrocytaires et notamment diminuer la
synthese de la metalloproteinases MMP9 impliquee dans la
degradation endotheliale post-ischemique, mais ces donnees
n’ont pas ete validees chez l’homme. Nos resultats obtenus sur
une serie a l’effectif modeste semblent neanmoins confirmer
que les statines pourraient avoir un role neuroprotecteur en
post-thrombolyse dans IC, et appellent a la realisation
d’etudes complementaires specifiques fondamentales et
cliniques, pour determiner la nature exacte de l’influence
des statines dans l’ischemie cerebrale aigue.
5. Conclusions
Les resultats de l’utilisation du rt-PA dans la thrombolyse
intraveineuse des IC dans notre etablissement sont compara-
bles en termes de securite et d’efficacite aux autres series
francaises (de CHG et de CHU) et aux etudes internationales de
reference. L’efficacite du rt-PA intraveineux s’est averee
mediocre dans notre serie pour les IC par atherome cervical
et dissection arterielle, vraisemblablement du fait d’un taux
eleve de thrombose carotidienne interne. Le developpement
de techniques complementaires de recanalisation, comme la
thrombolyse intra-arterielle adjuvante (Mazighi et al., 2009),
pourrait etre une solution prometteuse pour ce type d’IC.
Notre etude suggere par ailleurs que la prise anterieure de
statine pourrait ameliorer le pronostic neurologique trois mois
apres la thrombolyse et reaffirme ainsi l’interet des statines
dans la prevention des IC.
Financements
Aucun.
Conflit d’interet
Anthony Faivre ; Emmanuel Sagui ; Frederic Canini ; Delphine
Wybrecht ; Pierre Bounolleau ; Jacques Grapperon ; Philippe
Alla ; Jacques Valance : aucun.
Remerciements
Aucun.
r e f e r e n c e s
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