FIBROMIÀLGIA
GRUP 6: Alicia Cabanas, Puri Escobar,Caterina Ferreres,Silvia Guillamón
1
INDEX
1.INTRODUCCIO
2. DESCRIPCIO DE LA FIBROMIALGIA
2.1. QUÈ ES LA FIBROMIALGIA
2.2. SIMPTOMATOLOGIA
2.3. DIAGNÒSTIC
2.4. AVALUACIÓ
2.5. HIPÒTESIS ETIOLÒGIQUES
2.6. TRACTAMENT I SEGUIMENT
3. PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL I BIOMÈDICA DE LA FIBROMIÀLGIA (FM)
4. CONDUCTES DE RISC.
5. MODELS I TEORIES DE L'EXPECTATIVA DE VALOR
5.1. MODEL DE CREENCES SOBRE LA SALUT
5.2 TEORIA DE L'ACCIÓ RAONADA I LA CONDUCTA PLANIFICADA
5.3 TEORIA DE LA MOTIVACIÓ PROTECTORA
6. MODELS I TEORIES D’AUTOREGULACIÓ DEL COMPORTAMENT
6.1MODEL DEL PROCÉS DE L’ADOPCIO DE PRECAUCIONS
6.2.EL PROCÉS D’ACCIÓ A FAVOR DE LA SALUT
6.3.TEORIA DE L’ACCIÓ SOCIAL
7.PROPOSTA D’ UNA CAMPANYA
7.1. MODEL TRANSTEÒRIC DE J. PROCHASKA: ESTUDI DE LA SEVA
EFICÀCIA.
7.2 APLICACIÓ DEL MODEL A UNA POBLACIÓ DIANA
8. CONCLUSIONS
1.INTRODUCCIÓ
2
El nostre objectiu, davant la proposta de fer un treball sobre un problema de salut
concret, s’ha dirigit a plasmar en ell les competències adquirides al llarg del
semestre, tant des de la perspectiva dels valors i judicis que ha de treballar e
identificar el psicòleg, com des de el coneixement i la comprensió dels enfocaments
metodològics més utilitzats en la psicologia de la salut. El tema escollit ha estat la
Fibromiàlgia (FM).
Hem analitzat aquesta malaltia des de diferents enfocaments teòrics, tot aplicant
models i procediments, per detectar les conductes de risc i salut. Considerant els
fonaments de la psicologia de la salut des de els postulats i implicacions del model
biomèdic (en crisi), fins a l’actual concepció integral de salut que formula el model
biopsicosocial.
Finalment, presentem una campanya per a la promoció de la salut i l'estil de vida
saludable segons el model de Prochaska .
2. DESCRIPCIÓ DE LA FIBROMIÀLGIA
2.1. QUÈ ÉS LA FIBROMIÀLGIA?
La fibromiàlgia és una malaltia que s'ha convertit en els darrers anys en un
important problema de salut, la simptomatologia principal consisteix en una
anomalia en la percepció del dolor, de manera que es perceben com a dolorosos
estímuls que, habitualment no ho són. Segons estudis estadístics, s'evidencia que
la malaltia es manifesta principalment amb prevalença en el sexe femení.
El terme FIBROMIÀLGIA prové del llatí, Fibra (fibra) i del Grec, mio (múscul) i algia
(dolor). Va ser creat per el Premi Novell, Dr. Philip Showalter Hench en 1976 i amb
aquest terme va definir aquesta forma de reumatisme no articular1.
La seva història es remunta a principis del 1900, quan Growers descriu un quadre
clínic originat per la inflamació en el teixit fibrós muscular, les terminacions
nervioses del qual eren doloroses a la pressió i a l'esforç, al que denomina
Fibrositis2. Més tard, en 1965, Moldofsky descobreix que els pacients afectats de
Fibrositis, sofrien alteracions en la fase IV del somni i, al mateix temps, un estudi de
Smythe determinaria l'existència de zones amb baix llindar de dolor en aquests
1 . Hench PK, Nonarticular Rheumatism, Twenty-Second Rheumatism Review: Review of the American and English Literature for the Years 1973 and 1974, Arthritis and Rheumatism, 1976; Supplement 19:1081-10892 Growers WR. Lumbago: its lessons and analogues. Br Med J 1904; 1:117-121. PMCID: 2352601
3
pacients. Tots dos estudis van contribuir al concepte de la paraula Fibromiàlgia 3. Al
1990 , el Col·legi Americà de Reumatologia (ACR) definirà la Síndrome de
Fibromiàlgia i establiria un criteri de diagnòstic precís i estandarditzat4.
En 1992 Les organitzacions mèdiques internacionals, a través de l'Organització
Mundial de la Salut (OMS), mitjançant la declaració de Copenhaguen, reconeixen a
la Fibromiàlgia com una entitat clínica independent.
A partir d’aquests fets la FM queda classificada com una malaltia síndrome
reumatologia amb el codi M79.75 del manual de Classificació Internacional de
Enfermedades (CIE-10)6, que la caracteritzar com una malaltia reumatològica
difusa, crònica, benigna i molt complexa. La simptomatologia que se li adjudica es
dolor crònic generalitzat, no articular, i sensació dolorosa a la pressió d’uns punts
sensibles específics.
La causa ultima de la FM és encara desconeguda i objecte d’investigació (veure
punt 2.5) . S’atribueix a diversos factors que, per si sols o en combinació amb uns
altres, poden ocasionar-la. Per exemple, s’especula que una malaltia infecciosa,
trauma físic o emocional, o canvis hormonals, poden contribuir al dolor generalitzat,
fatiga i trastorns del somni que caracteritzen a aquesta dolència. Existeixen molts
treballs que coincideixen en el fet de que el síndrome de la fibromiàlgia en moltes
de les ocasions analitzades, es declara després d'algun tipus de trauma que
sembla impulsar el seu desenvolupament. Aquest estat mental pot impactar sobre
el SNC (Sistema Nerviós Central)7, produint al seu torn l’aparició de la fibromiàlgia.
Aquests agents desencadenants en opinió dels experts no son els causants de la
malaltia, sinó que el que fan és activar-la en aquells individus que ja tenen una
anomalia oculta en la regulació de la seva capacitat de resposta a determinats
estímuls. Es considera com a possible que una resposta anormal als elements que
ocasionen estrès comporti un funció significant en aquest procés.
3 Smythe HA, Moldofsky H. Two contributions to understanding of the fibrositis"syndrome. Bull.Rheum.Dis. 1977- 978;28(1):928-931. PMID: 199304 [PubMed – indexed forMEDLINE].4 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990 Feb;33(2):160-172. PMID: 2306288 [PubMed - indexed for MEDLINE].5 http://www.fibromialgia.nom.es/nacional_documentos_fibromialgia_CIE-9_CIE-10.html http://thcc.or.th/ICD-10TM/gm70.htm
6 http://www.plataformafibromialgia.org/index.php/medicina/fm/107-clasificacion-cie-10-fibromialgia.html7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1820749/pdf/10067_2006_Article_433.pdf
4
En l’actualitat els treballs des de l’àmbit mèdic sobre la FM es centren principalment
en estudiar si existeixen anomalies en els músculs, pertorbacions en el sistema
immunològic, anomalies psicològiques, dificultats hormonals o alteracions en els
mecanismes de percepció del dolor. Treballs recents senyalen que la FM no es una
entitat única , si no que existeixen subgrups , els afectats per un increment del
dolor sen se trastorns psicològics, i aquells que s’associen amb estats depressius,
així com els que tenen característiques de somatització.8
El pronòstic de la malaltia en principi senyalen que es tracta d’una malaltia crònica,
però es subratlla des de tots els treballs als que hem tingut accés que es important
i que el pronòstic es bo, així com pot millorar la qualitat de vida de les persones
afectades, si es realitza un diagnòstic precoç , si es te d’informació adient així com
un enfocament terapèutic encertat.9
2.2. SIMPTOMATOLOGIA
La simptomatologia principal de la FM es caracteritza per dolor i fatiga, però
existeixen un seguit de símptomes relacionats.
8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=ShowDetailView&TermToSearch=17653720&ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum
9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12122929?dopt=Abstract
5
Figura 1 Extreta de la pàg. http://www.fibromialgia.nom.es/fibromialgia-sindrome-de-fatiga-cronica-
sindrome-quimico-mulltiple-Noticias-2010/nuevo-criterios-para-el-diagnostico-de-la%20fibromialgia.html.
Dolor múscul-esquelètic difús i crònic variable en intensitat: El dolor es
presenta en el 100% des pacients que pateix de FM, aquest a mes a mes pot patir
una disminució o pèrdua de la mobilitat i/o rigidesa corporal, que es pot presentar
particularment durant el matí o desprès de romandre assegut o dempeus sense
moure's durant un període de temps llarg o bé a causa per canvis de temperatura
o de la humitat relativa.
Fatiga: Gairebé un 70% de les persones que pateixen FM expressen una
fatigabilitat que va de moderada a intensa i que alhora presenta oscil·lacions al llarg
de dia, amb episodis aguts , però que milloren descansant i limitant les activitats .
Cefalees: També les cefalees s’ argumenten com a manifestacions clíniques
comunes en la FM. També pot acompanyar una disfunció de l'articulació
temporomandibular (TMJ), articulació mòbil que uneix l’ os temporal i la mandíbula ,
aquesta disfunció afecta a aproximadament una tercera part(33%) dels pacients
amb FM.
Alteracions del son: Tot i dormir les hores recomanades la persona que pateix de
FM no te un son reparador o pateixen dificultats per conciliar-lo, les causes son
desconegudes. D'altra banda, poden experimentar dificultats en tractar de adormir-
se o a mantenir-se dormits. Alguns estudis documenten que en l’etapa delta, la
fase mes profunda del son, els pacients amb FM presenten interrupcions.
Trastorns cognoscitius:.Aquests inclouen dificultat per concentrar-se, "lentitud
mental", lapses de memòria, dificultat per recordar
paraules/nomenis, els pacients de FM fàcilment es senten bloquejats si han d’
atendre a mes d’una activitat.
Malestar abdominal: Experimenten trastorns digestius, dolors abdominals,
meteorisme, restrenyiment i/o diarrea.((IBS) ("irritable bowel syndrome”). En
6
ocasions tenen dificultat per empassar aliments, resultat d'anormalitats objectives
en el múscul llis que funciona en l'esòfag.
Problemes genitourinaris: És probable també un augment en la freqüència per
orinar, sense una infecció de la bufeta. Alguns pacients poden presentar una
condició més crònica que és la inflamació dolorosa de la paret de la bufeta, la qual
cosa es coneix com cistitis intersticial (CI). La FM amb la menstruació pot ocasionar
que els períodes o els símptomes de la FM es tornin pitjors durant aquest temps. En
ocasions les dones poden presentar vestibulitis vulvar o vulvodinia10,
caracteritzades per dolors a la regió de la vulva i per dolors durant el coit.
Parestèsia: Sensació anormal dels sentits o de la sensibilitat general que es
tradueix per una sensació de formigueig o adormiment característic d’ una
patologia en qualsevol sector de les estructures del sistema nerviós central o
perifèric , en moletes ocasions els pacients FM presenten una condició
neuromuscular coneguda com la síndrome del dolor miofascial (MPS), es creen uns
punts extremadament dolorosos (punts hipersensibles) i que alhora transmeten el
dolor a altres parts del cos , és una condició localitzada en àrees molt específiques:
coll, esquena i cintura.
Símptomes del tòrax: Les persones que tenen la FM són susceptibles a una
condició cardíaca generalment asintomàtica anomenada prolapse de la vàlvula
mitral.
Desequilibri: Es creu que la FM afecta els músculs esquelètics de seguiment dels
ulls, poden experimentar-ne nàusees o “confusió visual” en realitzar activitats com
conduir, llegir un llibre o ja sigui seguir objectes amb la vista. (Les dificultats amb
els músculs llisos de l'ull també poden ocasionar altres problemes de focus.)
investigadors11 han demostrat que alguns pacients amb la FM tenen una condició
coneguda com a -hipotensió d'origen neurològic -, el que causa, en posar-se
dempeus, una baixada de la pressió arterial i en la freqüència cardíaca,que pot
produir marejos, nàusees i dificultat per pensar amb claredat.
Sensacions en les cames: De vegades, alguns pacients de la FM presenten un
trastorn neurològic conegut com la “síndrome de les cames inquietes” (restless leg
syndrome, RLS). Aquesta condició és caracteritzada per un impuls incontrolable de
10 http://www.ginecologo-obstetra-colposcopista.com.mx/vulvodinia-o-vulvodinea-tratamiento-sintomas-y-diagnostico.html
11 Johns Hopkins Medical Center
7
moure les cames, sobretot quan s'està descansant o reposant. Un estudi recent va
revelar que tal vegada el 31% dels pacients amb la FM tingui el RLS. La FM també
pot ocasionar moviments periòdics de les extremitats durant el somni (periòdic limb
movement syndrome,PLMS).
Hipersensibilitat sensorial/símptomes al·lèrgics: La hipersensibilitat a llum, a
sons, tocs i olors ocorre freqüentment amb els pacients amb la FM i es creu que
resulta d'una hipervigilància del sistema nerviós.
Problemes de la pell: Símptomes molests, com pruït,(irritació incòmode en la
pell) poden acompanyar la FM. També poden experimentar una sensació d'inflor,
particularment en les extremitats, com en els dits.
Trastorns d’estat d’ànim: (Depressió i ansietat). Tot i que amb freqüència, els
pacients amb la FM són diagnosticats incorrectament amb trastorns de depressió o
ansietat, la fibromiàlgia no és una forma de depressió ni d'hipocondria. No obstant
això, sempre que la depressió o l'ansietat ocorrin amb la fibromiàlgia, és important
el seu tractament ja que aquestes condicions poden exacerbar la FM i interferir amb
els símptomes.
2.3. DIAGNÒSTIC
El diagnòstic de la fibromiàlgia és exclusivament clínic, requereix tenir en
compte els dos aspectes de la lògica, és a dir, l'anàlisi i la síntesi, utilitzant diverses
eines com l'anamnesi, la història clínica, exploració física i exploracions
complementàries.
El col·legi Americà de Reumatologia (ACR) estableix (maig 2010)12 uns nous criteris
diagnòstics que complementen els que fins ara es feien servir i que es
fonamentaven en l’exploració dels punts sensibles (figura 2) mitjançant la palpitació
digital dels punts de dolor contrastant-los amb el pacient.
Els actuals criteris de diagnòstic proposen variables diagnostiques com el WPI
(Índex de dolor generalitzat) i les escales de categoria per els símptomes cognitius,
la son no reparadora , la fatiga i un seguit de símptomes somàtics . Que es sumen
per crear l’escala SS. A proposició de la ACR , es combinen les escales WPI i la
escala SS , per recomanar una nova definició de cas de fibromiàlgia :
12 http://www.institutferran.org/documentos/2010_ACR_FM_TRAD_FINAL.pdf
8
(WPI >7 AND SS>5) o (WPI 3-6 AND SS>9).
Figura 2. Extret de la pag web: http://www.espondilitis.eu/Fibromialgia_Sintomas.html
2.4. AVALUACIÓ
L’avaluació inicial ha de tenir present criteris com:
Dolor (Escala Visual Analògica, EVA)
Cascada de dolor (Hiperalgesia, hiperpatica, alodinia, fenòmens espontanis..)
Mesures de qualitat de vida (FIQ, SF-36)
Mesures de capacitat funcional (FHAQ)
Valoració Psicològica (GQH-28, SCL-90R,MMPI)
Depressió i ansietat (HAD)
Funció física (Proba d’ esforç en Treadmill, Test de Marcha de Seis Minutos,
6MWT,Carga constante).
No s’ha pogut demostrar l’eficàcia de les proves biomecàniques en
l’avaluació de la FM, únicament son d’ interès si existeix la sospita de
l’existència de malalties associades.
Altres símptomes:
S’observen un seguit de símptomes com son els descrits en l’ apartat 2.2..
GRAUS DE FM:
9
La gravetat de la FM es mesura en funció de determinats paràmetres , les mes
importants son aquelles que mesuren l’afectació de les activitats de la rutina diària,
la qualitat de vida, a partir del qüestionari FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire).
Son paràmetres també considerats alhora de mesura lla gravetat la presencia
associada d’altres problemes de salut.
El Col·legi Americà de Reumatologia classifica en quatre graus funcionals l’escala de
FM. L’escala de dolor, d’afectació emocional, de funcionalitat i nivell d’activitats.
Una afecció greu: situaria ala persona amb FM en puntuacions elevades escales de
dolor, afectació emocional i funcionalitat i amb una situació de pèrdua significativa
d'activitats.
2.5. HIPÒTESIS ETIOLÒGIQUES
Si bé històricament es va pensar que la FM era el resultat de múltiples
microtraumes en els teixits musculars (Nye, 1998), actualment es considera que és
un trastorn de la funció i no una conseqüència de possibles lesions estructurals. De
moment, no s'han trobat alteracions biològiques específiques que expliquin el
quadre o el desenvolupament de la FM (Lera, 2000).
Entre les diferents estudis biològics publicats, existeix evidència de l'alteració
d'alguns neurotransmissors (Rollman, 1993; Malt i cols, 2002). S'han observat
nivells disminuïts de serotonina dels seus precursors en el líquid cefaloraquidi
(Yunus i cols , 1992), a més de baixos nivells de noradrenalina i un augment de
substància P (Rissell i cols, 1992).
S'han evidenciat també la disminució de l'alliberament de cortisol o en resposta a
l'estrès i a l'activació de l'eix hipotàlem-hipofiso-suprarrenal (van Westt i Maes,
2001), alteracions de l'equilibri entre els sistemes nerviosos autònoms simpàtic i
parasimpàtic. S'ha observat major presència d'anticossos antinuclears i anticossos
serotonèrgics, però no hi ha evidència clara que doni suport la hipòtesi d'un trastorn
de la funció autoimmune ni la d'una infecció vírica (McCain i Tilebe, 1989).
Existeixen diferents hipòtesis etiològiques de la FM, entre les quals destaquen les
següents:
10
1 .Hipòtesis de l'alteració del SNC en els processos de regulació del dolor.
2 . Hipòtesi de la somatització i la depressió emmascarada.
3 . Hipòtesi de l'alteració de la personalitat.
4 . Hipòtesi del benefici secundari de tipus econòmic.
1. Hipòtesi de l'alteració del SNC en els processos de regulació del dolor
Postula que petites sensacions doloroses difuses són capaces d'activar la
transmissió d'estímuls de dolor quan el sistema de control dels estímuls nociceptors
està hipoactivat. La persistència de sensacions difuses i lleus produeix una
acumulació mantinguda en el temps d'estimulació dolorosa, cada vegada major, a
l’hora que no s'activen les interneurones espinals encarregades de la seva
inhibició. Aquest fet augmentaria la sensibilitat al dolor al reduir el llindar de
resposta als estímuls i reforçaria una reacció d’ hipervigilància de la persona cap a
aquest tipus d'informació (Mason i cols , 1997).
Es considera que aquest error en el sistema central de transmissió i
regulació del dolor és un factor de predisposició o vulnerabilitat, tot i que no
explica el desencadenament de la síndrome fibromiàlgica.
2.Hipòtesi de la somatització i la depressió emmascarada
A partir de les troballes de laboratori que mostraven una presència reduïda de
serotonina en sèrum i de la detecció d'alteracions del somni i símptomes depressius
en molts pacients amb FM explorats en les consultes clíniques, va començar a
cobrar forma la hipòtesi que la FM no era més que un quadre de somatització del
malestar emocional i de simptomatologia ansiós-depressiva. Per a arribar a aquesta
conclusió, es va comparar a persones afectes de FM amb persones afectes d'altres
trastorns de dolor crònic generalitzat de tipus reumatològic i curs crònic, com
l’artritis reumatoide (AR).
Diversos estudis afirmen que la FM té com característica nuclear la presència de
malestar emocional en una proporció significativament major que l’AR. En aquest
sentit, la presència d'història prèvia o actual de diagnòstic de depressió va ser
superior entre els subjectes amb FM que entre els subjectes amb AR en els estudis
de Hudson i cols , 1985). No obstant això, altres treballs no van trobar diferències
significatives en relació a la prevalença d'història de depressió major entre ambdós
11
trastorns. Goldenberg, 1999, va xifrar la història clínica de símptomes depressius en
el 50-70% amb FM, malgrat que la categoria psiquiàtrica de depressió major només
s'havia aconseguit diagnosticar en el 18-36% dels casos. Fridberg i Jason, 2001, van
considerar que FM i depressió major no són manifestacions del mateix trastorn
depressiu, en base a que després de realitzar exercici físic les persones amb FM no
milloren i les persones amb depressió sí i perquè els depressius perden l’iterés per
les activitats habituals i, en canvi, segons el seu estudi, les persones amb FM no
han deixat de motivar-se per a la realització de les tasques habituals.
Krimayer i cols 1988, van observar major presència de símptomes de somatització
en la FM que en la AR , però no van trobar diferències en relació a la prevalença del
diagnòstic de trastorn de somatització .
En altres intents, es va analitzar la presència d'alteracions psicopatològiques més
que la presència actual o passada de diagnòstic psiquiàtric. L'Inventari de
Personalitat Multifàsic de Minnesota de Hatheay i McKinley, MMPI, que ha estat
utilitzat àmpliament en l'estudi del dolor crònic amb l'objectiu d'evidenciar la major
presència de símptomes psicopatològics
entre els afectats de FM, els quals mostraven augment de la puntuació mitja en les
escales d’Hipocondriasis, Depressió, Histèria, Desviació Psicopàtica i Psicastènia, el
que es tradueix en hiperrreactivitat a l'entorn, preocupació per la salut, presència
de símptomes somàtics abundants, desesperança, irritabilitat, sentiments
d'injustícia inseguretat, rumiacions i ansietat. No obstant això, no van aconseguir
confirmar la relació entre els símptomes psicopatològics i els símptomes
característics de la FM, a saber, el nombre de punts de dolor, la fatiga o les
alteracions del somni. Ellersten i cols, 1993, van concloure, a partir d'aquests
resultats, que les característiques centrals de la FM eren independents de l'estat
psicològic encara que la intensitat en l’autopercepciò del dolor sí que estigués
influïda per factors psicològics.
En un intent d'anàlisi més minuciosa, alguns estudis que van avaluar la presència
de malestar mitjançant el MMPI van classificar els perfils obtinguts en tres
categories: perfil normal (cap escala sobrepassa la puntuació típica de 70), perfil de
dolor crònic (una o més escales de la triada neuròtica , Hipocondriasis, Depressió o
Histèria, o perfil d'alteració psicològica (quatre escales o més elevades per sobre de
la puntuació típica de 70).
S'han emprat altres instruments de mesura de la personalitat i les conclusions han
estat similars. Amb l'Inventari de personalitat NEO-PI de Costa i McRae només un
subgrup apareixia com emocionalment alterat (Wade i cols, 1992).
12
Els estudis en general no aporten evidència clara a favor de la hipòtesi que les
alteracions psiquiàtriques o psicològiques juguin un paper fonamental en l'inici i
desenvolupament de la FM i això pot ocórrer per diverses raons de tipus
metodològic: l'ús de mostres petites, l'ús de dissenys transversals i/o retrospectius
en detriment dels longitudinals i/o prospectius i l'extracció de mostres clíniques,
que es fonamenta sobre la creença que aquestes són representatives de la població
amb FM de la comunitat.
Aquests resultats apunten a la conclusió que la majoria de les mostres analitzades
són clíniques, més representatives de la població de FM amb alteracions emocionals
que de la població general comunitària de FM.
Per tant, existeix fins a la data evidència tant a favor com en contra i la
hipòtesi que la FM sigui un forma de manifestació de disfuncions psíquiques
resta sense confirmar.
3. Hipòtesi de l'alteració de la personalitat
Aquesta hipòtesi intenta establir quins són les causes de la hipersensibilitat al dolor
com factor de predisposició al desenvolupament de la FM.
Tradicionalment es va considerar que les persones amb FM tenien una personalitat
consistent en trets obsessius, perfeccionistes, de sobreactivació conductual,
exigents, amb elevada motivació per les activitats, eficaces i amb necessitat
d'atenció i aprovació, en resum, una personalitat sobre-implicada i neuròtica (Rotés,
1994; Malt i cols, 2002. Altres estudis no van aconseguir trobar diferències pel que
fa a símptomes ansiosos i depressius entre pacients amb FM i subjectes sans,
ambdós amb elevades puntuacions en neuroticisme.
En un estudi retrospectiu, Van Houdenhove i cols, 2001, van avaluar el grau de
consens entre familiars i pacients i sí van evidenciar la presència premòrbida del
tret ‘propensió a l'acció’ en els afectats per FM. Van observar que aquesta
característica de vulnerabilitat s'observava més freqüentment en els subjectes que
havien sofert algun tipus de victimització durant la infància, com abusos,
negligència o altres esdeveniments traumàtics. Van interpretar aquesta troballa en
el sentit que aquests successos influïen en el desenvolupament d'una personalitat
més neuròtica i depressiva i que aquest estil de comportament o propensió tindria
la funció de reforçar l'autoestima.
13
Les experiències negatives durant la infància i l'adolescència han estat també
considerades i analitzades per altres grups d'estudi. A partir d'una mostra extreta
de la comunitat, MacBeth, 1999, va trobar correlacions positives entre el nombre de
punts de dolor i de símptomes somàtics i el nombre d'esdeveniments familiars
negatius viscuts durant la infància, com la malaltia greu o hospitalització d'algun
familiar proper, la separació dels pares, la sobreprotecció materna o els abusos o
negligència materns. Anderberg i cols, 2000, en el mateix sentit, van trobar que una
major proporció de subjectes amb FM, en contrast amb la proporció de subjectes
sans, havia sofert esdeveniments adversos en la infància i adolescència considerats
com molt negatius pels propis avaluats. La premissa subjacent a aquesta hipòtesi
és que la major experiència de successos negatius en les etapes primerenques de
l'aprenentatge psicosocial augmenta el risc d'afermar una personalitat ansiosa i
hipersensible que, al seu torn, propicia el desenvolupament d'un llindar més baix de
tolerància al dolor.
Els subjectes amb FM tenien una xarxa social més deficitària i més potenciadora de
conflictes que els subjectes amb osteoartritis. No obstant això, un experiment de
laboratori els va permetre comprovar que les dones amb FM que responien amb un
augment del dolor a les situacions d'estrès psicosocial eren aquelles que tenien
major tendència a experimentar afecte negatiu; en canvi, les dones amb FM que
tenien una tendència a l'afecte negatiu normal o baix, no es diferenciaven quant a
les respostes de dolor en situacions de tensió interpersonal de les dones que patien
osteoartritis. De nou, apareixen dos subgrups diferenciats en les seves respostes
dintre de la població fibromiàlgica, aquells amb o sense trastorn psiquiàtric o
malestar emocional associat.
La falta d'estudis longitudinals i prospectius no permet conèixer què és la
causa de què, si els esdeveniments negatius produeixen afecte negatiu i
personalitat ansiosa o si les dones amb FM i trets neuròtics de personalitat
interpreten i processen de forma més negativa i atemoritzant els
esdeveniments del seu entorn, ja sigui present o passat (Winfield , 2001)
4. Hipòtesi del benefici secundari de tipus econòmic
Diversos autors han insistit en la necessitat d'anul·lar la FM com categoria
nosològica , per considerar que té escassa validesa discriminant i que està sobre-
diagnosticada (Wolfe, 2003). Segons aquest punt de vista, la FM és un quadre més
14
freqüent en les societats que tenen bons sistemes de pensions i protecció dels
ciutadans, en les quals és més probable aconseguir que sigui reconeguda la
invalidesa laboral per malaltia i l'ajuda econòmica institucional. Suggereixen, doncs,
que aquests sistemes generosos de pensions reforcen la conducta de malaltia i, per
tant, la perpetuació de la síndrome.
No obstant això , altres autors consideren que aquesta premissa està poc o gens
fonamentada i sostenen que qui la sustenten han falsejat fins i tot els resultats
publicats, atès que no existeixen nous estudis epidemiològics que demostrin que la
prevalença del diagnòstic de la FM hagi augmentat.
En el seguiment d'una cohort de pacients amb FM durant quatre anys i mig,
Wigers , 1996 , va observar que el curs dels quals havien aconseguit la
invalidesa total o absoluta seguia empitjorant posteriorment més el que els
subjectes que només van rebre una invalidesa parcial o que no van rebre
cap pensió per incapacitat.
Per tant, si bé no existeix evidència clara que expliqui la etiologia de la síndrome
fibromiàlgica, sí hi ha dades suficients que confirmen la presència d'alteracions en
el mecanisme de transmissió i control dels estímuls dolorosos per part del sistema
nerviós central, a més de la presència d'alteracions específiques en l'estructura del
somni, consistents en la intrusió d'ones alfa en el somni de predomini d'ones delta i
que produeixen efectes molt nocius sobre la qualitat restauradora del somni
profund.
L'evidència recollida a partir de l'estudi dels aspectes psicològics ha permès
distingir dos grups de persones afectes de FM, aquelles amb trastorn psiquiàtric
comòrbid, que en percentatge elevat són qui realitzen consultes clíniques freqüents
i que tenen un pitjor pronòstic, i aquelles sense alteracions emocionals comòrbides ,
generalment no ateses en les consultes mèdiques i que desenvolupen a llarg
termini una millor adaptació i un menor grau d’incapacitació (Lera, 2000).
2.6. TRACTAMENT I SEGUIMENT
No existeix cap tractament que curi aquest problema de salut , els tractaments
consideren practiques biopsicosocial donat que volen i es dirigeixen a treballar
sobre un abordatge multidisciplinari, tant de diagnòstic com de tractament,
diferents àmbits on es proposa dins del tractament:
15
Informar
Donar suport Psicològic a nivell individual i/o col·lectiu
Millorar la qualitat del son
Prescriure tractament Farmacològic: Parcialment efectius Plegabalina
i la Duloxetiba, utilització de l’hormona del creixement. Es important una
racionalització màxima de d’ingestió de fàrmacs així com revaluar
regularment l’eficiència dels fàrmacs que es prenen .
Tractar els problemes de salut associats.
3.PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL I BIOMÈDICA DE LA FIBROMIÀLGIA (FM)
Des de la perspectiva biomèdica, la FM és una síndrome clínica caracteritzada per
dolor crònic. És una malaltia crònica la prevalença de la qual a Espanya és del 2´7%
i la diferència de proporció entre dones i homes és de 4/1. Principalment la malaltia
afecta a persones de mitjana edat, màxima incidència en persones de 40-50 anys.
ICD-10:M79.0
Existeixen certs factors que poden fer a les persones més proclius de desenvolupar
FM, com el sexe o certa predisposició genètica que de moment es troba en estudi.
Al voltant de dos terços vénen desencadenats per una malaltia viral evident
incloent la mononucleosi, meningitis, hepatitis o en menor grau altres infeccions
bacterianes. Altres desencadenants són menys clars com: immunitzacions, toxines
ambientals, ferides o traumes físics, o períodes vitals d'augment d'estrès a causa de
problemes familiars o d'altra índole.
La FM afecta a les persones de forma diversa i en diferents graus. Es poden trobar
malalts amb afectació lleu o moderada i altres amb una afectació greu de caràcter
físic, emocional i de la capacitat funcional amb una forta repercussió en l'individu, la
família i l'entorn sociolaboral.
És una malaltia molt variable i els símptomes poden canviar amb el temps. Es
caracteritza per fatiga incapacitant , somni no reparador, depressió, disfunció
cognitiva i dolor crònic generalitzat, no articular, que predomina en músculs i
raquis.
Alguns pacients presenten cefalees, acroparestèsies nocturnes sensació subjectiva
de rigidesa o tumefacció a les mans, inestabilitat cefàlica, dismenorrea...
La simptomatologia s'explicaria per una disfunció en els mecanismes del SNC que
processen els estímuls del dolor i els d'estrès.
Fibromiàlgia= Malaltia Crònica? En alguna bibliografia, vam trobar la mateixa
16
simptomatologia, alguns autors diuen que poden coexistir els dos quadres clínics,
uns altres diuen que és el mateix amb diferent nom. És important tenir en compte
la quantitat de malalties amb les quals es pot confondre o coexistir la FM. Per a
establir el diagnòstic s'usen els criteris de la classificació de la American College og
Rheumatology (ACR) de 1990, encara que està en estudi nous criteris preliminars
fent servir l’índex de dolor generalitzat ( Widespread pain índex ).
Un correcte diagnòstic a temps influeix en la qualitat de vida d'aquests pacients per
això necessiten la derivació a l'especialista en reumatologia i/o a l'especialista en
tractament del dolor i en el cas que aquest pacient estigui en una situació
d'afectació greu durant un període de més de sis setmanes i no es recuperi amb el
tractament dirigit per l'especialista de la seva àrea s'ha de derivar a un programa
d'equip multidisciplinari per a la fibromiàlgia, disponibles avui als Hospital Valle -
Hebron o Hospital Clínic.
Actualment comencen a aparèixer articles que vinculen el síndrome de fatiga
crònica (SFC) amb un gen lligat a l'expressió de les proteïnes que assenyalen la
fatiga muscular, en els casos de SFC, aquest senyal arribaria abans que en els
subjectes sense malaltia. També podria relacionar-se amb la FM.
És una malaltia que s'ha de tractar des d'un enfocament biopsicosocial , ja que
l’impacta afecta a totes les àrees del pacient, treball, família, amistats, estat
emocional i estat físic.
Per al ICS, que actualment està començant a mirar al pacient des d'una perspectiva
més global que des de la part mèdica, el tractament i seguiment del pacient ha
d'incloure diversos aspectes que no solament es poden limitar a l’ exclusivament
farmacològic: (analgèsics i antidepressius).
Educació i informació al pacient i a la família especialment en els casos greus,
mesures higièniques de somni, programes graduals d'exercicis, intervenció
conductual. És tan important ocupar-se del impacte mental i emocional de la
malaltia com dels seus símptomes físics, per això precisa d'un enfocament
multidisciplinari (metges, fisioterapeutes, psicòlegs, infermeria i serveis socials
entre altres).
L'orientació conductual passa en principi per una cosa molt important com és
legitimar la simptomatologia expressada, ja que són pacients joves que no encerten
a comprendre el perquè de tant dolor i de la disminució de la capacitat funcional. La
dissociació entre l'aparença normal i l'estat de fatiga, acompanyat de tristesa i
abandó, no fan més que augmentar la desconfiança i angoixa d'aquest malalt que
17
duu, segons símptomes, una ja llarga peregrinació d'especialistes, en ocasions
entren en veritables cercles amb el resultat de l'aïllament i la resignació patètica.
Han de deixar les seves activitats, baixes laborals, disminució del poder adquisitiu,
alteracions de l'ànim, depressió…L'atenció psicològica és bàsica. Potenciar el
concepte d'autoajut i promoure el canvi d'expectatives cap a l'autoconeixement i
autocontrol de símptomes, és molt important saber gestionar-se els períodes de
descans amb els d'activitat.
S'han d'estimular els canvis en el patró de comportaments , la reducció de les
sensacions d'urgència, promoció de l'activitat moderada i adequada a la
simptomatologia, programació d'activitats reforçants, aprenentatge de tècniques
bàsiques de relaxació muscular.
A nivell social també s'han de plantejar canvis com l'aprenentatge de la capacitat
de demanar ajuda, usar la xarxa de sustentació, la cura d'aquestes persones pot
significar afebliment en les relacions que mantenien, demanar ajuda psicològica o a
serveis socials quan es precisi.
És de ressenyar el paper de la Teràpia Cognitivo-conductual (TCC) o Teràpia del
Comportament Cognitiu que dóna suport als pacients de diverses malalties
cròniques, ajudant-los a adaptar-se a algunes de les conseqüències de la seva
patologia. També ajuda a identificar, comprendre i modificar les percepcions i
comportaments i com influeixen en el curs de la malaltia.
Altres teràpies alternatives, complementàries poden ser: osteopatia, aromateràpia,
homeopatia, massatge, reflexoteràpia, acupuntura, poden ser de gran ajuda, encara
que mai com substitutius del tractament convencional.
En el plànol laboral potser a través dels serveis de salut laboral es poden pactar
reduccions de jornada per a aquests pacients i en els casos greus començar a
pensar en la incapacitat laboral transitòria.
Finalment és important per a aquests pacients que obtinguin consell sobre els seus
drets laborals i de les cobertures socials si escau de forma particular.
4. CONDUCTES DE RISC
El sedentarisme o l’excés d’ exercici, sense fer-ho progressivament són conductes
de risc. Si es practica un exercici constant les millores es perceben ràpidament al
igual que el deixar de fer-ho que comporta un perjudici i es nota ràpidament.
18
Si s’han de realitzar esforços han de ser controlats, estar be realitzar educació
postural , si no fem cas aquest consells qualsevol sobres esforç muscular pot
resultar greu especialment si es te el problema de salut de la FM.
El sobre pes es un factor de risc , existeix una sobre carrega muscular i tendinosa.
Es recomanable una dieta pobre en sodi, rica en fibra i peix. Una dieta amb abús
d’aliments d¡ origen animal i excés de sal comporta una conducta de risc. AL igual
que el consum de alcohol i tabac agreuja els símptomes de la FM, que en aquest
pacients s’ha de reduir al mínim.
Caldrà hidratar-se molt sovint , per tal de oferir al cos un litre i mig de líquids al dia,
però realitzant aquesta aportació espaiada en el temps, si hidratem el cos
únicament en moments puntuals i amb molta quantitat augmenta el volum del
estomacs que en les persones que tenen FM els podria causar molèsties
Adoptar actituds de desànim , indisciplina, abandó poden ser un problema afegit, no
son les millors per adoptar una bona conducta de salut per superar possibles factors
estressants que sorgeixen en el que fer quotidià, aquest factors també actuen sobre
la musculatura i empitjoren el benestar físic amb les seves conseqüències
psicològiques i socials, s’ha de ser positiu mantenir unes rutines diàries i educar al
cos a realitzar els exercicis que ens proposi l’educador físic així com mantenir una
bona comunicació amb el personal de salut que tracti el problema.
Hem observat com pacients de FM tot i dormir el temps necessari no descansen
suficientment , per el que es dedueix l’ importància de descansar per un període al
voltant de 8-7 hores per no empitjorar de forma notable.
Finalment, l’automedicació constitueix un greu problema. Hi ha pacients que
prenen regularment analgèsics “contra-el-dolor” i/o causen moltes baixes mèdiques
per cefalees i altres molèsties,sense ser conscients que haurien de fer-se les
pertinents proves mèdiques.
5. MODELS I TEORIES DE L'EXPECTATIVA DE VALOR
Dintre d’aquest model, el malalt adopta una funció de salut en funció del grau
d’interès que té sobre la malaltia i això serà dependent de la vulnerabilitat o de la
gravetat percebuda. Està clar que els malalt de Fibromialgia perceben la gravetat
del seu problema de forma elevada.
Entre els malalts/es diagnosticats de Fibromialgia, la preocupació pel seu estat de
salut sol ser molt alta, per la qual cosa la intenció d’adoptar qualsevol tipus de
conducta que pensen que pot millorar la seva qualitat de vida, també ho és. El
pacient, al sentir-se vulnerable i prendre consciència del possible abast sobre la
seva vida quotidiana d'aquesta malaltia, podrà anar avançant per una sèrie
d'etapes que van des d'intentar l'automedicació “per no donar que fer a la seva
19
família”, que suposa una molt baixa consciència del risc que suposa el seu
problema de salut, fins al manteniment de la conducta de salut més adequada i
recomanada per a aquesta malaltia crònica.
Conductes saludables:
1.Dieta equilibrada: augmentar la varietat d'aliments i variar les quantitats i
combinacions; canviar els patrons d'alimentació. En comptes de menjar l'estàndard
de tres menjars al dia, consumir menys amb més freqüència. És important ser
conscient del que ha d'evitar consumir. Mantingui's allunyat de menjars ràpids i
menjar escombraries. A més d'això, es recomanable mantenir el sucre, cafeïna o
medicaments innecessaris (com l'alcohol) fora del seu sistema.
L’estrès és un dels factors desencadenants, per tant, les tècniques i les conductes
que el redueixin, com ara:
2. Tècniques de relaxació, que exigeixen poc esforç però comporten molts
beneficis.
3. Deixar de fumar: només els aportaria beneficis, però exigeix molta força de
voluntat. El fet que alguns fumadors creguin que té efectes sedants és una creença
errònia que juga en contra.
4.- Fer exercici o evitar el sedentarisme: Fer exercicis i activitats suaus de
baix impacte tals com caminar nedar o muntar amb bicicleta.
L'element cognitiu és un factor predisposant en l'adopció d'hàbits saludables.
Encara que el reconeixement d'alguna cosa per si mateix no sigui un indicador d'un
canvi de conducta, ha quedat demostrat que certa informació és necessària per a
iniciar el procés que conduirà a un canvi de comportament. Des de les diferents
perspectives, englobades en les Teories de l'Expectativa-Valor, les actituds i
creences són els principals determinants del comportament, basat en la probabilitat
subjectiva que un determinat comportament condueixi a un conjunt de resultats
obtinguts i la Valoració dels resultats de l'acció. Són importants els costos i
beneficis percebuts, en el cas de la FM, els malalts trobem molta milloria si son
disciplinats i prenen les mesures recomanades, això augmenta el seguiment de les
mateixes, hi ha una valoració positiva dels resultat de l’acció
5.1. MODEL DE CREENCES SOBRE LA SALUT
20
Segons aquest model enunciat per Hochbaum (1958) ; Rosentock i Kirsh (1982) ,
l’adopció d’una conducta saludable està en funció de les expectatives que té
subjecte. En el cas d’una persona afectada de fibromiàlgia és important la valoració
que fa sobre la gravetat de la seva malaltia, així com els costos i beneficis que se’n
derivaran d’un canvi saludable en els seus hàbits i forma de vida. En el cas
d’aquests pacients com el impacte es tan alt ( a nivell anímic, econòmic...), es més
fàcil la modificació de les conductes de risc i l’adopció de conductes de salut.
Augmentant d’acord amb la probabilitat, la gravetat i/ o les conseqüències que
percebi. La valoració que facin sobre la seva capacitat i els costos i beneficis que
d’ella trauran, seran els motius que acabaran de d’influenciar en l’adopció o en el
canvi de les conductes.
5.2 TEORIA DE L'ACCIÓ RAONADA I LA CONDUCTA PLANIFICADA
Segons Fishbein i Ajzen (1975), el canvi de conducta depèn, per una banda de la
valoració que fa el subjecte respecte als beneficis dels resultat,com en el cas
anterior, però també de la pressió social ,com ara la influència de les persones de
l’entorn familiar o les amistats.
En el cas de la Fibromiàlgia, s’ha de tenir en compte quin es el concepte social que
és té d’aquest malaltia. Socialment no és el mateix dir que es pateix una neoplàsia
mamaria que una Fibromiàlgia, el segon concepte atrau moltes mirades
escèptiques (“el enfermo imaginario” de Moliere), la pressió no serà la mateixa a
l’hora de seguir una conducta de salut o deixar de fer una conducta de risc.
5.3 TEORIA DE LA MOTIVACIÓ PROTECTORA
Proposada per Rogers (1975) i Middleton (1995), aquesta teoria es fonamenta en
l’argumentació “ad baculum”, considera que per que el subjecte adopti mesures de
salut cal emfatitzar la gravetat o vulnerabilitat de les conductes desadaptatives
(causa por).
Observant la bibliografia hem llegit múltiples casos FM que parlen de motivació per
el seguiment dels tractaments, per evitar empitjoraments o involucions, ja que és
una malaltia que cursa amb brots i recaigudes de les condicions musculars o del
dolor en persones que ja han emmalaltit, i que se senten amenaçades de forma
continua.
Els professionals han de considerar les creences i actituds que expliquen els
comportaments de salut, així com altre tipus de variables internes, que radiquen en
21
la persona i que també han estat adquirides mitjançant l'aprenentatge, que moltes
vegades ha d'anteposar-se el seu canvi als comportaments merament observables
perquè finalment es produeixin els mateixos. El model de la salut basat en creences
proposa quatre categories de creences (serietat percebuda, susceptibilitat
percebuda, beneficis percebuts i barreres percebudes) com a eix de la prevenció i
promoció de comportaments de salut.
Cal posar a la disposició dels pacients una relació de les actuacions que
poden efectuar que es correspongui amb la consecució d’aquestes objectius, per
això la informació accessible es una eina inestimable, des de l’administració i els
organismes sanitaris, clara y científica. El pacient, per tant, ha de saber amb
claredat què ha de fer, quan, com i amb quines barreres o obstacles (culturals i
actitudinals, provinents dels hàbits de salut, del sistema sanitari o del context
social) pot trobar-se i amb quins recursos conta per a plantar-los cara. Aquest tipus
d’informació ha de provenir de medis amb credibilitat, per els sistemes de salut
s’han de implicar i gestionar aquest grup de malats, amb investigació , mesures de
suport... com un altre grup de pacients crònics.
6. MODELS I TEORIES DE L’AUTOREGULACIÓ DEL COMPORTAMENT
Aquests models són: El procés de l’adopció de precaucions, el procés d’acció a favor
de la salut i la teoria de l’acció social.
Es fonamenten en les teories cognitives d’Albert Bandura, el qual afirmà que
l’autopercepció d’eficàcia personal a l’hora de dur a terme una determinada acció,
genera en el subjecte expectatives que li permeten anticipar els resultats i
autoregular-se en el comportament.
6.1. EL MODEL DEL PROCÉS DE L’ADOPCIÓ DE PRECAUCIONS
Abans d’adoptar un comportament saludable, la persona que pateix fibromiàlgia
passaria per les següents etapes:
Desconeixement de les conductes que causen i agreugen els símptomes de
la FM.
Presa de consciència de la malaltia encara que possiblement, que sol atribuir
a factors externs com ara l’excés de feina en el treball o les excessives
obligacions domèstiques, etc.
Identificació d’alguns dels símptomes la malaltia que pateixen. En aquesta
fase solen cercar informació sobre quines són exactament les precaucions
que poden prendre per tal d’afavorir la seva salut.
22
Una cop han pres plena consciència de la seva malaltia, passen a l’acció i
consulten a un especialista.
Un cop han estat diagnosticats, no solen modificar immediatament les
conductes de risc, atès que no estan clares del tot les causes que provoquen
la malaltia i pot mancar la motivació per plantejar-se la innecessari etat de
les seves accions.
Gran part dels afectats decideixen adoptar mesures per reduir el risc
d’augmentar el mal que pateixen, mitjançant l’adopció de postures
correctes, dietes equilibrades, ioga, exercici físic, acupuntura, etc.
En general, els afectats, un cop han acceptat la seva malaltia, conscients de
la necessitat millorar la seva qualitat de vida, adopten mesures i conductes
de salut de forma contínua i constant.
6.2. EL PROCÉS D’ACCIÓ A FAVOR DE LA SALUT
Segons aquest model, les expectatives de resultats determinen la intenció de dur a
terme una conducta saludable. Aquesta depèn de l’autoeficàcia percebuda i de les
expectatives de resultats, però no de les percepcions de risc no és un factor
important. Tant l’acceptació com la rehabilitació de la malaltia en els períodes
intercrisis, són processos que impliquen l’adquisició de destreses físiques,
psicològiques o socials noves i això vol dir esforç per aconseguir l’expectativa.
Hi intervenen tres factors:
1. conductual (la conducta saludable)
2. cognitiu (autoeficàcia o control de l’acció)
3. situacional ( en relació a les facilitats i dificultats de l’entorn).
En aquest model el factor més important és el cognitiu, els pensaments i les
creences del subjecte insten a efectuar la conducta, generant un procés
d’autoregulació de l’acció que ha de ser planificada i controlada pel propi malalt.
L’adopció de conductes de salut comporta sacrificis per al subjecte ja que ha de
renunciar a les gratificacions immediates que proporcionen les conductes de risc.
Per exemple: quan s’ha de deixar de fumar, l’abstinència al principi resulta molt
difícil.
El context social també pot resultar un obstacle per adoptar un comportament
saludable. Si aquesta persona que pateix FM treballa en un context social on el
fumar és una manera d’establir un vincle amb alguns companys i relacionar-se
23
socialment, se li ofereix constantment i trobarà més obstacles poder adoptar un
comportament saludable.
6.3. TEORIA DE L’ACCIÓ SOCIAL
Va ser formulada per Ewart (1991). Aquest model exposa tres dimensions:
- Procés d’autoregulació
- Factors contextuals
- Hàbits
Per tal que un afectat de FM segueixi les prescripcions mèdiques i deixi de banda
els hàbits perjudicials per a la salut, ha de ser capaç d’autoregular-se, establir uns
objectius clars i desenvolupar un pla d’acció per a aconseguir-los. Però cal
tanmateix que disposi del suport social adequat i que en el procés d’autocanvi, la
interacció amb els metges i demés personal sanitari prengui una part activa, Per la
qual cosa, se li ha de proporcionar tota la informació rellevant per la seva salut i
calen estructures organitzacionals que canalitzen el seu procés canvi ver una
conducta saludable (associacions de FM, ambulatoris, etc.)
7. PROPOSTA D’ UNA CAMPANYA.
La campanya es podria definir com: “estratègies mediàtiques que tenen com a
objectiu informar, persuadir o motivar canvis de comportament en una audiència
relativament àmplia i ben definida, amb pretensions no comercials, en benefici dels
individus i de la societat en general, dins d’un període determinat de temps, per
mitjà d’activitats de comunicació organitzades en què participen els mitjans de
comunicació social i amb freqüència complementades pel suport interpersonal”
(Rice i Atkin, 1996).
La nostra proposta de campanya (a partir del model de Prochaska) la realitzem
sobre un grup concret (població diana). La nostra població diana estarà
formada per pacients potencials del gènere femení , d’edats compreses entre 40-50
anys, amb simptomatologia pròxima a la descrita en el punt 2.2 d’ aquest treball,
però que no han estat encara diagnosticades de FM . La campanya es fonamenta
des de una perspectiva biopsicosocial en sensibilitzar e informar a la població sobre
l’existència de la FM per tal d’arribar mes extensament d’ arribar a un públic ampli
que pot tenir aquest problema de salut o vol preocupar-se per el mateix, així com
ens centrarem en un punt de la conducta de risc , l’abús d’analgèsics.
24
Aprofitant les visites al CAP, hem d’evitar que els pacients s’informen a través de
medis no oficials , no contrastats, el que pot augmentar les conductes de risc , hem
de transmetre un missatge clar , concret , sense tecnicismes, que inclogui el sentir
de la persona , i que permeti expressar al pacient tot allò que li preocupi com a
conseqüència del seu problema de salut. Així dons:
El tipus de missatge que exercitarem al llarg de la campanya han de ser:
Missatge de suport emocional, el qual està orientat a reforçar les
conductes de salut(punt 2.6) en front de les conductes de risc(punt4)
Missatge informatiu, que tracta envers qüestions relatives als hàbits de
salut i els seus possibles beneficis.
Tindrem en compte:
La facilitació d’informació veraç i real
Que sigui de caràcter bidireccional
L’ús de missatges curts, clars i directes
Accessibilitat
Treballarem sobre les inquietuds i sensacions que ens transmès el pacient tractat
per FM, modelant e intentant clarificant tot allò que des de el nostre coneixement
sigui accessible, analitzar allò que podem preveure o transformar en un futur per
tal de millorar la qualitat de vida d’ aquestes persones.
Des de la nostra posició hem de esforçar-nos per clarificar informacions i evitar
mals entesos, així com no podem obviar el paper inestimable que fan les
associacions, fent el suport i donant esperança a aquests grups, en aquest cas “ La
Fundació per a la fibromiàlgia i la síndrome de fatiga crònica”
Per a realitzar aquesta proposta de campanya ens fixarem en el model de
Prochaska i Di Clemente sobre el procés de canvi (1992).
7.1. MODEL TRANSTEÒRIC DE J. PROCHASKA: ESTUDI DE LA SEVA
EFICÀCIA.
Aquest model Transteòric de J. Prochaska (C. DiClemente) (1983), s’empra per a
predir i explicar els canvis en els comportaments addictius en els subjectes a través
d'una estructura tridimensional que inclou: estadis, processos i nivells de canvi.
És interessant per a la gestió del dolor crònic perquè posa l'accent en la variable
motivacional com un factor determinant per al canvi o presa de decisions en relació
a l’elecció d’hàbits saludables, cobrint tot el procés de canvi “des del moment que
algú adverteix l'existència del problema fins a l'instant que el problema deixa
d'existir”.
La gran potencialitat d'aquest marc teòric és el d'involucrar les principals variables
psicològiques de les quals depèn l'adquisició d'un hàbit saludable, les quals abasten
25
la fase motivacional del canvi i la fase volitiva o d'acció pròpiament aquesta, a més
comprenen aspectes com la conscienciació, el suport social, el maneig de
contingències entre d’altres.
Aquest model permet comprendre amb més claredat el procés de canvi i està
articulada entorn de la denominada roda de canvi, que està formada per diferents
fases, consta d’una estructura tridimensional que integra:
Estadis, (Roda de canvi), els quals representen quan s’esdevenen
determinats canvis intencionals, d’actituds i de comportament. El pas
d’un estadi a un altre no és lineal ja que existeix la possibilitat de
realitzar progressos però també retrocessos entre els diferents estadis.
Processos de canvi, es tracten d’activitats encobertes o manifestades,
iniciades o experimentades per un individu per a modificar la seva
conducta de risc. Entre aquest processos trobem la conscienciació, el
contracondicionament, el relleu dramàtic, la revaluació ambiental,
l’autolliberament, etc.
Nivells de canvi, això fa referència a que és necessari canviar per
abandonar la conducta de risc. Entre aquests trobem les cognicions
desadaptatives els conflictes interpersonals, els conflictes familiars, els
conflicte sistèmics, els conflictes intrapersonals, etc
La roda de canvi ens permet veure l’evolució de la persona i allò que posa en
practica de les recomanacions del seu especialista i les possibles recaigudes per
mitja del estudi dels factor positius i negatius i , a les hores poder definir estratègies
de prevenció.
El model inclou quatre estadis (Precontemplació, Contemplació, Acció i
Manteniment). Aquests descriuen el grau que es progressa o retrocedeix en la
l’adopció d’hàbits saludables i l’autogestió.
Així, en l'estadi de precontemplació no sembla existir intenció de canviar, de fet
es pot tenir dolor físic, i evitar pensar-hi, ignorar la crida d’atenció, agafar-se la
baixa i minoritzar ( estic passant una mala època, seran els nervis...).
En la contemplació es constata ja una presa de consciència del problema del
pacient i una intenció de canviar en breu ("he assumit recentment que depèn de mi
enfrontar-me millor al meu dolor crònic"), perquè el dolor ja és important , s’ha de
assumir, provoca molta disfunció.
26
En l’acció es porten a terme canvis manifests de comportament ("estic provant
algunes habilitats d’afrontament per a manejar millor el meu dolor”), i en el
manteniment es tracten de conservar aquests canvis ("he incorporat a la meva vida
quotidiana tècniques per a suportar el meu dolor").
A mesura que s'incrementi el grau de motivació dels pacients per a adoptar i
desenvolupar el tractament, s’incorporaran major nombre d'estratègies actives en
el maneig i en la promoció de conductes saludables, millorant-se la seva qualitat de
vida.
27
MODEL DE PROCHASKA I DI CLEMENTE SOBRE EL PROCÉS DEL CANVI
ACCIÓ
CONTEMPLACIÓ
DETERMINACIÓ
ACCIÓ
MANTIMENT
RECAIGUDA
SORTIDA PERMANENT
PRECONTEMPLACIÓ
7.2 APLICACIÓ DEL MODEL A UNA POBLACIÓ DIANA
Proposta de campanya (ens centrem en una de les possibles conductes de
risc).
CAMPANYA A FAVOR DEL US ADIENT D’ANALGÈSICS EN DONES QUE
PATEIXEN FIBROMIALGIA ENTRE 40-50 anys, usuàries del CAP.
- “En la nostra societat els fàrmacs contra el dolor s'expliquen entre
els més utilitzats sense prescripció mèdica. Per no abusar d'ells en
necessari que consulti amb el seu metge o farmacèutic”.
- La cultura sanitària occidental ha afavorit
l'opinió que qualsevol dolència pot resoldre's
amb un medicament. Però cal preveure l’abús
i us indegut , cal posar els fàrmacs en el seu
lloc just, sense atorgar-los una confiança
absoluta.
Campanya: ANALGÉSICS SENSE RECEPTA? NO, GRÀCIES.
Els analgèsics permeten a moltes persones amb dolor FM, millorar la seva qualitat
de vida. La majoria de les persones que prenen medicaments de prescripció ho fan
responsablement. No obstant això, l'abús,- és a dir l'ús d'un medicament per una
persona que no sigui el pacient per qui va ser prescrit o l'ús en dosi o maneres no
prescrites -, pot produir greus efectes adversos a la salut, incloent l'addicció.
Els analgèsics sense recepta més utilitzats són els compresos en un grup denominat
AINES ( antiinflamatoris no esteroides).Són fàrmacs contra el dolor. Els hi ha de
diferent potència i mecanisme d'acció. Alguns són també antiinflamatoris i
antipirètics. Els analgèsics no narcòtics ( es donen sense recepta ) com: àcid acetil
salicílic, paracetamol, ibuprofè, diclofenac, naproxe, metamizol poden tenir efectes
secundaris a causa de l'abús. L’àcid acetil salicílic, el naproxe, i el diclofenac poden
donar lloc a úlceres gàstriques, per la qual cosa quan es pren un tractament
perllongat és necessari consultar amb el seu metge la possibilitat d'utilitzar un
protector.
- Els pacients, els professionals de la salut i els farmacèutics exerceixen tots
un paper important en la prevenció de l'ús indegut.
28
PAUTES A SEGUIR:
Segueixi acuradament les instruccions d'ús del medicament.
Llegeixi les prescripcions del medicament. És important conèixer què efectes
pot tenir. Informar al seu metge si està prenent altres medicaments, incloent
aquells sense necessitat de prescripció o suplements per a la salut, ja que
aquests podrien interactuar amb la medicació prescrita.
No es posi en perill.
No compri o comparteixi medicaments si no i han estat prescrits.
Prendre medicaments sense una recepta, o compartir medicaments amb
una altra persona, pot resultar perillós.
No prengui el seu medicament fora de com li ha estat indicat.
No utilitzi fàrmacs que li han estat receptats per a una afecció per tractar
una altra diferent.
Mai prengui més medicina de la indicada. Si creu que necessita una dosi més
alta, parli amb el seu metge. Un medicament diferent pot funcionar millor
per a vostè.
No canviï les dosis o deixi de prendre el medicament sense abans
consultar amb el seu metge.
EXPLICACIÓ:
Els neuròlegs sostenen, que l'ús continuat d’analgèsics pot facilitar l'aparició de
cefalees.:”cefalea per abús de analgèsics". La frontera entre l'ús i l'abús no està
ben senyalitzada. La fibromiàlgia es caracteritza per el dolor, quan el dolor es
molest la tendència es a guarir allò que fa mal , i si el cervell està instruït en un
consum excessiu de calmants, el seu sistema de recompensa ho sol·licitarà amb el
constrenyiment necessari. No hi ha una altra forma de fer-ho que estrenyent amb el
dolor.
En el laboratori l'ús crònic de calmants (paracetamol, antiinflamatoris) redueix el
llindar de dolor. Els ratolins es tornen més sensibles als estímuls nocius. No fa falta
molt temps perquè es produeixi la sensibilització. Sembla com si l'organisme
reprovés el seu ús, respongués a la ingerència externa.
29
El sistema de recompensa és inevitable. Si el dolor es present de forma continuada,
és perquè el cervell deixa “l’interruptor” d'alerta encès. Si s'apaga després de
prendre el analgèsic és perquè considera que el perill ha desaparegut. Si el dolor
segueix això indica que l'avaluació d'alerta segueix vigent.
Aplicació des de el model de Prochaska.
Grup diana:
Dones de 40-50 anys, que abusen dels analgèsics , amb simptomatologia
pròpia de FM no diagnosticades.
Fase de precontemplació: CARTELLS I TRIPTICS
En aquesta fase, la persona no sap que té un problema, és una persona que
consumeix molts analgèsics però ha anat molt poc al metge, segur que no ha
passat pel reumatòleg. En aquesta fase el que es important es la detecció de l’abús
i el consell de derivació al metge especialista. Hem d’aprofitar consultes rutinàries
al CAP com poden ser els refredats, campanyes de vacunació, la visita del fills del
grup diana al pediatre, per fer arribar el nostres missatge. Proposem el posar
pòsters sobre l’abús d’analgèsics, i la vinculació de la FM amb el dolor, annexats a
les portes de les consultats del metge de capçalera, així com podríem confeccionar
tríptics sobre la campanya i deixar-los en la recepció del CAP, en aquesta fase no hi
ha consciencia del problema de salut però amb la nostre campanya volem
despertar d’inquietud de que pot existir el problema.
FASE contemplació, : CONSULTA AMB L’ ESPECIALISTA.
El pacient ja es conscient del problema que té, però encara no haurà desenvolupat
el compromís de canvi ferm. És a dir, mostra una posició ambivalent ja que accepta
i considera el problema, però també el nega o li resta importància. A la persona li
pot fer vergonya tenir que dir que te dolor o que no pot arribar on els seus
companys. En aquesta fase , la campanya es important perquè la persona es
conscient de que te un problema, si volgués es podria aconsellar, proporciona
informació sobre les pautes i llocs a seguir, és el moment ideal també per l’iniciï del
consell terapèutic .
ACABAMENT: DIAGNOSTIC I PROGRAMES ESPECÍFICS. PARTICIPA DE LES
ASSOCIACIONS.
En quan la pacient passa al desig d’actuar. Vol entendre el seu problema y posar-
se mesures per evitar riscos majors en el futur com pot ser : Rígides matinal, fatiga
en aixecar-se al mati, dolor intens que augmenta amb l’estrès, inflor a les mans i
altres, es mou en busca del canvi, comença a adoptar els canvis que els
professionals li ofereixen donat que “son persones que tenen com a comú
30
denominador la tendència a la depressió, la irritabilitat, l’ansietat, la dificultat o
pèrdua de concentració i altres trastorns de l’aspecte afectiu. Tendeixen a ser
perfeccionistes molt exigents amb si mateixes i amb els altres, i a mes a mes molt
metòdiques en el seu comportament”.
Com considerem la nostra campanya amb una intenció informativa arribat aquest
punt (fase de manteniment) , entenem que la campanyes ja no es una eina adient,
es millor treballar amb grups petits i amb tècniques de motivació, teràpies de
grup.., per això si hem de realitzar un treball serà el de posar en contacte al pacient
amb les associacions i grups especialitzats en aquest problema de salut concret ,
on la pacient podrà mantenir i consolidar les pràctiques i les recomanacions així
com participar conjuntament amb altres afectats de FM de forma dinàmica i
participativa on podrà expressar l’ importància de les conductes per el seu
benestar.(fer esport, natació, ioga, massatges, dieta pobre en grasses i rica en
fibra, beure sovint, evitar l’alcohol,.. etc).
Finalment, en alguns casos es produirà una recaiguda. El mes probable es que
aquesta vingui donada per una millora considerable i el no pensar en un possible
retrocés del nostre estar, es a dir, en una nova baixada de serotonina que es la
substancia que actua en el sistema nerviós central com a regulador de la son, la
sensibilitat al dolor i els estats afectius. Es creu que la serotonina juntament amb el
seu precursor, el triptòfan, estarien alterats a baix nivell, en les seves
concentracions en sang i en les seves localitzacions en el sistema nerviós central
del pacients afectat de fibromiàlgia. Podríem dir que els baixos nivells de
serotonina tindrien un protagonisme important pel que fa a l’aparició del dolor
articular psíquic i a l’alteració dels mecanismes de transmissió nerviosa (per
amplificació o per inhibició) que comportarien aquesta sensació de fatiga i de dolor
generalitzats.
En aquest cas, caldrà donar-li el suport psicològic necessari per tal que no es
senti frustrada i vulgui deixar les conductes que duia a terme, em d’evitar el
pensament de que no val la pena treballar per que el nostre mal es crònic i ara per
ara aquest problema de salut no te remei.
Haurem de dirigir el nostre treball en mantenir les seves actituds i moral elevades i
encara que poden haver recaigudes, aquestes poden ser superades e inclòs
millorades dons quan el pacient explica els seu conflicte actual (que es pot derivar a
la família, el treball o la societat) sovint amaga el veritable conflicte que es
l’angoixa de la seva soledat que mes aviat no es física sinó moral dons vivim en
una societat on preval el consum i el benestar.
“Al final vaig sentir alegria d'escoltar “Fibromiàlgia”, però aquesta
“alegria” era deguda que per fi es posava nom al meu dolor i sofriment.
31
L'única cosa que volia era demostrar que el meu dolor era real, a pesar de
totes les proves amb resultats negatius que m’havien practicat”. Manuela
de Madre
Quan el pacient se sent recolzat completament, es quan se sent segur i
podrà començar el seu procés de recuperació doncs ha de veure la vida
que se li presenta amb il·lusió tot i les adversitats que se li presenten o es
presentaran.
El treball haurà d’anar dirigit a ajudar aquests pacients a mantenir l’actitud que el
canvi és el millor canvi per a prevenir situacions de risc i com les possibles
recaigudes formen part del procés de canvi i, per tant, cal treballar en la prevenció
d’una possible recaiguda, i en el cas que es doni el que cal fer és treballar per a
tornar a la conducta saludable.
Finalment, farem un estudi envers l’eficàcia d’aquesta campanya. Primer de tot, cal
dir que l’èxit de les campanyes de salut radica en la seva eficàcia per a influir sobre
el comportament i/o les actituds. Haurem de comptabilitzar les deteccions de FM
realitzades , fruit de la campanya o per consulta directa del afectat , així com si
hem arribat a un públic mes gran amb d’informació subministrada.
8. CONCLUSIONS
Canvi d'un model biomèdic de la salut a un model biopsicosocial
Sobre la salut incideixen múltiples factors que interaccionen entre si; entre aquests,
els factors psicològics i socials, el valor etiològic dels quals ha de ser reconegut.
Cal reconèixer la etiologia multifactorial de la concepció de la salut i 'incorporar
altres coneixements distints als biomèdics.
El model bio-psico-social parteix de la necessitat d'una col·laboració intersocial i
interdisciplinar per a resoldre els problemes de salut, ja que la salut no depèn
solament del que tenim o no, en el sentit de substrat biològic, sinó també i
principalment de com interpretem i sentim les diferents demandes que ens planteja
la vida i com responem a les mateixes, el que suposa que podem jugar un paper
actiu i responsable en el control dels factors que afecten a la nostra salut.
La Fibromiàlgia , com altres malalties cròniques, es veu influenciada per factors
32
biològics, psicològics i sociològics. Estan implícites el canvi d'actituds, canvi en les
relacions socials i en la forma de vida, ansietat, depressió, etc. que obliguen que el
pacient es vegi obligat a enfrontar-se als diferents trastorns i hàbits relacionats.
A nivell social, és una malaltia poc coneguda. I, encara, pitjor entesa, ja que sol
solapar-se amb alteracions de tipus nerviós, d'ansietat o depressió, amb les quals
pot coexistir i això transmet a la societat i a la família un missatge de banalitat,
doncs en molts àmbits és percebuda com “cosa, sobretot de dones”.
En general, a nivell social, aquests pacients sofreixen conseqüències com:
Falta d'acceptació de la malaltia en el context social del malalt. L'entorn
social de l'afectat patirà les conseqüències de tenir una persona propera
deprimida, desmotivada, sense expectatives, etc. pel que progressivament
es pot produir un aïllament social del malalt.
Elevats costos econòmics per a la comunitat: Despesa sanitària directe en
visites, exploracions cada vegada més sofisticades, consum de fàrmacs, etc.
Despeses per proves repetitives per la insuficiència d'instruments fiables
d'avaluació, que pugui determinar amb exactitud la presència de la malaltia i
el grau de severitat.
Discapacitat i la limitació o impossibilitat per a desenvolupar un treball
específic.
Despesa social: pèrdua d'hores laborals, costos de pensions d'invalidesa,
augment de prejubilacions , etc.
Es tracta d’un problema de salut social però requereix en el malalt i en el seu
entorn un canvi d’actitud. Existeixen evidències que donen suport la presència d'un
component psicològic en la FM, a pesar que aquesta apreciació és desconeguda per
la major part afectats, que consideren que el malestar psíquic és secundari a les
seves dolències físiques. Les característiques psicològiques i de conducta dels
pacients poden influir en la impressió global, de manera que augmenti el risc
d'errors diagnòstics.
Els “pacients” amb dolor crònic presenten alteracions del funcionament psicosocial
relacionats amb l'abús de fàrmacs, funcionament físic baix, dependència de la
psicoteràpia passiva, augment del desemparament i desesperança, elevada
33
resistència al tractament, conflicte emocional amb persones de l'entorn, abandó
d'activitats psicosocials i canvis emocionals i afectius negatius.
L'alta incidència de símptomes psiquiàtrics, especialment afectius, i la possible
utilitat dels antidepressius en el seu maneig terapèutic, fa considerar en aquests
pacients un paper rellevant, ja sigui primari o secundari als factors psicopatològics.
En molts dels estudis realitzats, s'han trobat evidències d'alteracions psicològiques
en aquests pacients. Aplicant el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
i altres escales similars, s'ha observat que el perfil psicològic d'aquests pacients
presenta una puntuació elevada en depressió, hipocondriasis i trastorn de
conversió. Els pacients fibromiàlgics s'han descrit com exigents, curosos, ordenats,
honests, responsables, morals i meticulosos. Hi ha altres estudis que apunten a la
somatització dins processos de dols (“dol” que es somatitza...) complicats.
Aquests pacients poden aparèixer amb una personalitat amb major vulnerabilitat
psicològica (majors esdeveniments traumàtics infantils, pessimisme, desesperança,
dependència, passivitat, negació de problemes i atribució de la disfunció psicosocial
als problemes físics). El nivell de creences pessimistes en aquests pacients va a
jugar un paper important en el dolor.
Identificar als pacients amb depressió és important, no només perquè la depressió
és una patologia que podria ser una de les causes, sinó també perquè pot tenir
efectes nocius en la capacitat del pacient per a plantar cara als símptomes de la
FM.
Considerem tanmateix important la psicoteràpia com un ajut al malalt en el
processament de les seves emocions. És un treball que s’ha d’enfocar des del
model bio-psico-social, és a dir, entenent la salut com un estat complet de benestar
físic, mental i social, no només com l'absència de malaltia (OMS, 1964), i tenint en
consideració les pensaments, les emocions, i les conductes dels afectats/es de
Fibromiàlgia així com també els factors psicosocials, enfront al model biomèdic que
considera la malaltia com una simple disfunció biològica i el limita a diagnosticar,
administrar fàrmacs i fer uns controls de seguiment.
FONTS CONSULTADES
34
AAVV (2001) Eficacia del tratamiento multidisciplinario del dolor crónico incapacitante del aparato locomotor. Med Clin Barc.
Calabozo Raluy M. (1998) Protocolo de actuación en fibromialgia. Protocolos de actuación en Reumatología. Burgos: Sociedad Española de Reumatología.
García Ll, Treserra J, Valdés M, de Flores T, Núñez P, Bonet D. (1985) Dolor psicógeno: ¿Trastorno depresivo, síndrome psicosomático o peculiaridad psicobiológica. Rev Dep Psiq Fac Med Barna. 12: 293-302.
Granados, J. (1996) Conviure amb el dolor. El reumatisme Editorial Columna.
Junyent M, Camp J, Rodriguez-Solá J. (2005) Uso de la medicina complementaria y alternativa en pacientes con fibromialgia. Med Clin.
Kirmayer L.J, (1988). Somatization and depression in fibromyalgia syndrome. Am J Psychiatry.
Lera, S, (2000). Características y respuestas al tratamiento multidisciplinar de pacientes afectadas de fibromialgia (tesis). Barcelona: Universitat de Barcelona.
Núñez P, Valdés M, García Ll, Treserra J, de Flores T, Bonet D.(1989) Dolor psicógeno: ¿Trastorno depresivo, síndrome psicosomático o peculiaridad psicobiológica? III. Intervención terapéutica. Rev Psicol Salud.
Penzo W. (1989) El dolor crónico: Aspectos psicológicos. Barcelona: Martinez Roca.
Treserra J, García Ll, Valdés M, de Flores T, Bonet D, Núñez P.(1987) Dolor psicógeno:¿Trastorno depresivo, síndrome psicosomático o peculiaridad psicobiológica? II. Hipótesis etiopatogénicas. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr.
Valdés M. (1978) Estudio de los llamados reumatismos psicógenos (tesis).
Barcelona: Universitat de Barcelona.
http://www.cfisiomurcia.com/modules/mydownloads/documentos/revistas/
VOL_12_N3_09.pdf
http://www.institutferran.org/fibromialgia.htm
http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:hDWFS9il8eAJ:ca.wikipedia.org/wiki/Fibromi
%C3%A0lgia+teoriasde+la+expectativa+de+valor+fibroialgia&cd=2&hl=es&ct=cl
nk&gl=es
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:_YjuB2Bn-
jIJ:juanmaromo.blogspot.com/2007/10/la-fibromialgia-nuevas-visiones-
para.html+fibromialgia+biopsicosocial&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=es
http://www.midietabalanceada.com/salud-y-prevencion-de-enfermedades/
alimentacion-sana-para-la-fibromialgia/
http://eftpsicologia.blogspot.com/2010/03/fibromialgia-y-eft.html
http://www.autoayuda-eft.com/fibromialgia-eft.htm
35
36
Recommended
