GENUL MYCOBACTERIUM

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium leprae

Genul Mycobacterium Genul Mycobacterium ce aparţine familiei Mycobacteriaceae şi

ordinului Actinomicetales cuprinde un grup de peste 71 de specii, care pot fi strict patogene, oportuniste sau exclusiv saprofite pentru om. Numele genului Mycobacterium vine din limba greacă, de la Myces = ciupercǎ şi mucegai bacterion = bastonaş.

Caracterele genului : sunt bacili scurţi, drepţi sau uşor încurbaţi, cu dimensiuni de 2-5 m / 0.3m, sunt strict aerobi, sunt imobili, nu formeazǎ endospori, spori sau capsulǎ; Mycobacteriile nu se colorează în coloraţiile uzuale şi nici nu se decolorează, la temperatura camerei. sunt acid-alcoolo-rezistenţi (AAR); se multiplicǎ lent, având un timp de generaţie (T.G.) lung. T.G. în

condiţii optime de multiplicare este de 18-24 de ore pentru M. Tuberculosis comparativ cu 15-30 minute pentru flora bacterianǎ comunǎ. Ca urmare, pe mediile de cultură solide creşterea este de asemenea lentă: 2-8 săptămâni. Mycobacteriile saprofite au un T.G. de mai scurt decât M . tuberculosis.

sunt distruşi de radiaţiile ultraviolete.

Specii patogeneComplexul M. Tuberculosis: speciile Mycobacterium tuberculosis sau

bacilului Koch (bK) descoperit pe 24 martie 1882, de cǎtre Robert Koch,

Mycobacterium bovis (agentul etiologic al tuberculozei bovine, cu transmitere pe cale digestivă)

Mycobacterium africanum (întâlnit în Africa Centrala şi de Vest)

Determina tuberculoza-boalǎ infecto-contagioasǎ cu evoluţie cronicǎ, vindecabilǎ sub tratament şi largǎ rǎspândire în populaţie.

Mycobacterium leprae - agentul etiologic al leprei-care nu este cultivabil pe medii de cultura

Reprezintǎ singurele specii din genul Mycobacterium care sunt strict patogene pentru om.

Mycobacterii ”atipice” În rest, multe specii ale acestui gen sunt saprofite sau

conditionat patogene pentru om (oportuniste), unele fiind capabile sǎ determine ocazional îmbolnǎvire, în special la persoanele cu imunodeficienţe: cazurile de infecţie HIV-SIDA.

Aceste micobacterii atipice cunoscute şi ca non-tuberculoase (M. Kansanii, M. Avium. M. intracelularae, M fortuitum, M. Chelonei) au importanţǎ deoarece pot interfera procesul imun din tuberculozǎ, nu pot fi diferenţiate cu uşurinţǎ la examenul microscopic şi pot determina, în special la pacienţii imunodeprimaţi, boli asemǎnǎtoare clinic, radiologic şi histopatologic cu tuberculoza, numite micobacterioze.

Peretele celular are o structura complexă, cu conţinut foarte bogat în lipide (20-45 % din greutatea uscată) , ce realizează o veritabilă barieră hidrofobă la penetrarea intracelulară a coloranţilor hidrosolubili şi conferă micobacteriilor atât acid-alcoolo-rezistenţă cât şi o rezistenţă crescută la desicare, facilitând supravieţuirea.

De asemenea, este responsabilă pentru permeabilitatea foarte scăzută a peretelui celular şi, în consecinţă, pentru ineficienţa majorităţii antibioticelor asupra acestui microorganism.

Structura în trei straturi a peretelui celular al micobacteriilor:

1.- peptidoglicanul2.- un strat format din arabino-galactan+acizi micolici+ fosfofolipide+cord factor,3. - micozide: peptidoglicolipide şi fenolglicolipide. - acizii micolici- acizi graşi cu lanţuri lungi, sunt responsabili de

formarea granuloamelor. - fosfolipide- responsabile de necroza cazeoasă; - cord-factorul, format din dimicolat de trehaloză, prezent la

tulpinile virulente - inhibă migrarea leucocitelor, determină leziuni granulomatoase . Este implicat în dispunerea în corzi a M. Tuberculosis

- grosimea stratului de micozidele facilitează supravieţuirea M. tuberculosis în interiorul macrofagelor ; micozidele sunt identificabile la microscopul electronic, sunt specifice speciilor , determinǎ morfologia coloniilor , sunt determinanţi antigenici ;

Proteinele, numite tuberculoproteine, sunt responsabile de instalarea hipersensibilităţii de tip întârziat ce apare odată cu primoinfecţia TBC fenomenul Koch).

Patogenitate: TUBERCULOZA

Tuberculoza este o afecţiune infecto-contagioasă, cu tendinţă la cronizare, evoluţie în pusee acute, separate de perioade de remisiune. Poate afecta orice organ, dar cea mai frecventă localizare este cea pulmonară. În tuberculoză, infecţia nu e sinonimă cu îmbolnăvirea (boala). Boala presupune obligatoriu o infecţie prealabilă dar nu orice infecţie evoluează spre îmbolnăvire . În lipsa tratamentului specific, boala este fatală la 50% din indivizi.

Tuberculoza are 2 stadii de boală. În faza primară, sunt afectaţi în special subiecţii tineri: copiii sau adulţii tineri. Tuberculoza secundară este caracteristică adulţilor.

Sursa de infecţie este reprezentată de omul bolnav. Transmiterea se face pe cale respiratorie, prin intermediul picăturilor Pflugge care conţin bacilii tuberculoşi eliminaţi de omul bolnav prin tuse, strănut, vorbit.

Bacilii inhalaţi ajung în alveolele pulmonare aferente teritoriului pulmonar lobar mijlociu şi inferior, determinând o reacţie inflamatorie de tip exudativ, alveolită, numită şancru de inoculare. Macrofagele fagocitează bacilii dar nu pot distruge bacilii în totalitate. Bacilii se multiplică intracelular, diseminează pe cale limfo-hematogenă, apare adenopatia satelită şi rezultă complexul primar.

Tuberculoza pulmonara Diseminarea pe cale limfatică şi sangvină este o caracteristică

a tuberculozei primare, fiind generalizată în tot organismul. După 4-12 săptămâni, subiectul dezvoltă hipersensibilitate de

tip întârziat mediată celular (tipul IV în clasificarea Gell Coombs) . In jurul leziunii iniţiale de alveolită se dezvoltă un granulom cronic (tuberculom), a cărei zonă centrală necrozează, cu formarea de cazeum.

Evoluţia poate fi spre: vindecare, cu fibroză sau calcificare extensie, din aproape în aproape diseminare pe cale limfatică sau sanguină ( t.b.c. miliară).

Tuberculoza secundara In anumite condiţii sau morbidităţi

predispozante ca : diabetul zaharat, boala ulceroasă, hepatita cronică, stressul, imunosupresia, iradierea, tratament cu corticosteroizi, bacilii tuberculoşi dormanţi, din leziunile de diseminare postprimară, îşi pot relua multiplicarea. Reactivarea endogenă debutează, de obicei, de la nivelul vârfului pulmonar, cu extindere în sens apico-caudal. Boala, în faza secundară, se caracterizează prin formarea de tuberculoame şi cazeificare. Ganglionii loco-regionali nu mai sunt implicaţi.

Fenomenul Koch Imunitate şi hipersensibilitate. Robert Koch a observat că,

dacă un cobai este injectat subcutanat cu bacili tuberculoşi, după 10-15 zile, la locul puncţiei, se va forma un nodul, care se ulcerează, determină formarea unui şancru, cu adenopatie regională şi necroză cazeoasă centrală. Leziunile nu se vindecă şi în 2-3 luni animalul moare.

Dacă acelaşi animal, după 3-4 săptămâni de la prima administrare de bacili, este injectat şi la celălalt picior, leziunea iniţială va avea o evoluţie total diferită- spre necroză rapidă la locul injecţiei, cu formarea unui ulceraţii superficiale şi vindecare în 10-15 zile. Adenopatia satelită e absentă.

Această evoluţie total diferită a celor două leziuni demonstrează instalarea răspunsului imun, pe de o parte starea de hipersensibilitate, demonstrată de necroza rapidă, pe de altă parte protecţia, rezistenţa (apărarea imună), demonstrată de tipul leziunii, lipsa adenopatiei şi vindecarea rapidă.

Tuberculoza extrapulmonară.

Tuberculoza poate avea şi localizare extrapulmonară, fie intratoracică, fie extratoracică. Cea mai frecventă formă de localizare extrapulmonară intratoracică este pleurezia iar extratoracică este tuberculoza ganglionară.

Alte forme de tuberculoză sunt: tuberculoza osteo-articulară, uro-genitală, digestivă, meningo-encefalita, tuberculoza S.N.C., cutanată.

Frecvent, tuberculoza extrapulmonară se asociază cu infecţia H.I.V., SIDA. În stadiile finale ale bolii SIDA, sunt frecvente şi îmbolnăvirile cu micobacterii nontuberculoase cu localizare preponderent extrapulmonară.

Diagnostic Tuberculoza poate fi suspectată pe baza criteriilor clinice (sindrom febril

prelungit, sindrom de impregnare bacilară, tuse cronică de peste 3 săptămâni durată), radiologice (polimorfism lezional cu leziuni cavitare incluse şi distribuţie la nivelul lobilor superiori), epidemiologice (contact cert cu un bolnav eliminator de bacili)

Diagnosticul pozitiv al tuberculozei se stabileşte pe baza criteriilor bacteriologice (bK prezent la examenul microscopic, coloraţia Ziehl-Nielsen ( Fig.1), şi colonii eugonice identificate la examenul culturilor pe mediul Lowenstein Jensen) –fig.2

Testarea hipersensibilităţii la tuberculină

Testul tuberculinic este metoda cea mai larg utizilată pentru a stabili existenţa şi amploarea reacţiei de hipersensibilitate la antigenele tuberculinice. Citirea reacţiei se face la 72 de ore, măsurându-se diametrul transversal al zonei de induraţie roşie-violacee ce circumscrie urma înţepăturii intradermice. O testare pozitivă (egală sau > 10mm) semnifică prezenţa infecţiei cu Mycobacterium, care corespunde histopatologic cu infiltraţie dermică perivasculară cu limfocite şi macrofage - substrat al răspunsului de tip hipersensibilitate cutanată la antigenul injectat. Testul nu dă nici-un indiciu despre activitatea bolii.

Tratament Respectarea principiilor tratamentului antituberculos:

iniţierea promptă, respectarea dozelor şi ritmului de administrare, durata lungă (minim 6 luni), asocierea de 4 antibiotice în faza de atac şi minim 2 în faza ambulatorie, directa observare garantează succesul final terapeutic.

Antibioticele antituberculoase se clasifică în : majore : izoniazidă ( HIN), Rifampicină (R) ,

Ethambutol ( E), Pirazinamidă ( Z), Streptomicină ( S). Minore : Ethionamidă, Cicloserină, Ciprofloxacină. Există scheme standardizate de tratament, potrivit

recomandărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi prevederilor Programului naţional de Control al Tuberculozei.

Prevenirea tuberculozei se face prin vaccinarea BCG, în prima săptămână de viaţă şi chimioprofilaxia cu izoniazidă care se adresează contacţilor cu vârste sub 18 ani din focarele de tuberculoză.

VACCINAREA BCG Prezentare: Vaccinul BCG liofilizat pentru

inoculare intradermica este o suspensie de bacili Calmmette-Guérin vii, in concentratie de 10 mg greutate semiuscata/ml in solutie de glutamat de sodiu 1,5%, liofilizata in volum de 0,2 ml (2 mg) pe fiola si conditionata sub vid. Impreuna cu vaccinul se livreaza lichidul necesar pentru suspensionarea inainte de vaccinare (Sauton diluat) Continutul fiolei cu vaccin are aspectul unei pulberi albe care nu adera de peretii fiolei. Lichidul de suspensionare este un lichid limpede si incolor.

Vaccinarea BCGMod de actiune: Prin vaccinarea BCG se inlocuieste infectia

naturala cu bacili virulenti printr-o infectie primara cu bacili atenuati. In urma inocularii intradermice a vaccinului BCG, o parte din bacili raman si se multiplica la locul de inoculare, iar alta parte difuzeaza pe cale limfatica si apoi sanguina in organism, unde se multiplica, inducand un raspuns imun de tip celular, capabil sa protejeze individul fata de o infectare ulterioara cu Mycobacterium tuberculosis. In decurs de 1-3 saptamani dupa vaccinare, la locul de inoculare se formeaza un mic nodul care continua sa creasca in dimensiuni timp de inca 1-2 saptamani. In zona centrala a nodulului, pielea se subtiaza, pana la formarea unui orificiu prin care se elimina continutul nodulului. Supuratia continua 1-3 saptamani, dupa care se formeaza o crusta centrala, care apoi se elimina, la locul vaccinarii ramanand o cicatrice mai depigmentata si usor deprimata fata de tesutul care o inconjoara. Dovada unei vaccinari reusite este reprezentata de existenta leziunii locale si de prezenta alergiei la tuberculina, evidentiabila dupa 6-8 saptamani de la vaccinare.

MYCOBACTERIUM LEPRAE

Numit şi bacil Hansen, după cel care l-a descoperit, în 1873. În prezent, cazurile cele mai numeroase de lepră sunt în Asia. Bacilul este necultivabil pe medii artificiale. Transmiterea bolii se face prin secreţii nazale şi necesită contact îndelungat cu secretorii de bacili. Incubaţia este de 2-10 ani. Formele clinice:

Lepra tuberculoidă – la persoanele cu imunitate celulară indemnă. Leziunile sunt cutanate, sub formă de macule apigmentare, nedureroase, de 1-10 cm diametru. Apar şi leziuni neurologice prin infiltrat perineuronal, cu parestezii, anestezie.

Lepra lepromatoasă – la persoanele cu deficit al imunităţii celulare. Leziunile sunt de tip granulomatos difuz, extensiv, cu afectarea nasului, urechilor, pomeţilor ( facies leonin). Bolnavii mai prezintă tulburări neurologice( nevrite, anestezie) şi manifestări sistemice: anemie, limfadenopatii.

Diagnostic – microscopie, diagnostic serologic. Tratament: Sulfonamide – DAPSONA şi Rifampicină.

Clofazimin în cazurile rezistente. Tratamentul suprimă multipicarea microorganismelor şi opreşte evoluţia bolii, dar nu vindecă leziunile deja instalate.

Lepra Lepra lepromatoasă

Lepra tuberculoidă