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Grawe, Donati & Bernauer (1994)

Psychotherapie im WandelVon der Konfession zur Profession

Vortrag von Nicole Gugger und Gloria Longu

Seminar: Meta-Analyse

Professor: Werner W. Wittmann

Übersicht

• Einleitung und theoretischer Hintergrund

• Untersuchungsvorgehen

• Ergebnisse

• Fazit

Einleitung

• Anliegen der Autoren

- Bereich der Psychotherapie transparenter machen

- Möglichst vollständigen Überblick über den wissenschaftlichen Ergebnisstand zu allen gängigen Therapiemethoden geben

- Objektive Fakten an Stelle von subjektiven Gewissheiten

Einleitung – Untersuchungsvorgehen – Ergebnisse - Fazit

Einleitung

• Fragen

- Was ist von den einzelnen Ansätzen zu halten?- Wie wirksam ist eine bestimmte Therapieform wirklich?- Wie ist ihre Wirkung im Vergleich zu einer anderen Therapieform?- Ist sie für bestimmte Patienten besonders geeignet?- Wodurch kommen die Wirkungen bei einer Therapieform tatsächlich

zustande?- Ist die Wirkungsweise der verschiedenen Therapieformen

unterschiedlich oder wirken sie letztlich alle auf die gleiche Weise?


Theoretischer Hintergrund

• Problem

- Intensität der empirischen Psychotherapieforschung

- Unmöglicher Überblick über den immer schneller wachsenden Faktendschungel

- Vor allem diejenigen Therapieformen, die es bisher vernachlässigt haben, die Wirksamkeit ihrer Therapie stichhaltig nachzuweisen, können sich so in der Fülle der Fakten verstecken

- Forderung einer Parallele zum Medikamentenbereich, indem jede Therapieform stichhaltige Belege über ihre Wirksamkeit vorlegt


Einleitung

• Ziele und Vorgehen der Untersuchung

- Transformation von potentiellem Wissen in tatsächlich verfügbares Wissen

- Einblick in neue Informationen geben, ohne bei der Auswertung die Grunddaten selber zu verändern

- Alle möglicherweise für die Ergebnisinterpretation relevanten Eigenarten der analysierten Studien möglichst detailliert erfassen

→ Erweiterung der Perspektive hinsichtlich der Interpretation der Ergebnisse


Einleitung

• Besonderheiten der Untersuchung

- Vollständigkeit: Es wurde versucht, möglichst alle je publizierten therapeutischen Wirksamkeitsstudien zu erfassen

- Vergleichbarkeit: Jede Untersuchung wurde nach einem standardisierten Verfahren von trainierten Auswertern in genau gleicher Weise analysiert und ausgewertet

- Einschränkung: Der Ergebnisüberblick ist nur vollständig von den Anfängen der empirischen Therapieforschung bis und mit der Jahreswende 1983/84



• Vergleich mit anderen Übersichtsarbeiten

- Drei Gruppen:

(1) „Narrative“ Übersichtsarbeiten

(Bergin)

(2) Analyse der Studien mittels der „Box-Score-Methode“ (Luborsky, Singer & Luborsky)

(3) „Meta-Analyse“

(Smith & Glass)



• Unterschiede dieser Meta-Analyse gegenüber früheren Übersichtsarbeiten

- Untersuchungsziel

- Untersuchungsmethodik(Wirksamkeitsaspekt, differentielle Indikation, Spezifizität)

- Metaperspektive

- Untersuchungsvorgehen(Statistischer Wirksamkeitsnachweis mittels Signifikanztests)


Untersuchungsvorgehen

• Darstellung des Untersuchungsvorgehens

5 Arbeitsschritte:

(1) Sammlung und Selektion der Studien

(2) Entwicklung eines standardisierten Auswertungskatalogs

(3) Auswertungsvorgehen

(4) Entwicklung eines standardisierten Güteprofils für kontrollierte Psychotherapiestudien

(5) Erstellung der Ergebnisberichte zu den verschiedenen Therapiemethoden



• (1) Sammlung und Selektion der Therapie-studien

- Beginn des Projektes im Sommer 1980- Systematische Literatursuche nach kontrollierten psycho-

therapeutischen Wirksamkeitsuntersuchungen - Aufnahmekriterien- Suchaktion erstreckte sich über fünf Jahre- Suchaktion ergab etwa 3500 Untersuchungen- Selektion nach folgenden Ausschlusskriterien:




(1) Umfang

(2) Anzahl Patienten

(3) Behandlungsdauer

(4) Behandlungseffekte

(5) Studien zur Reduktion des Rauchens

(6) Studien zur Reduktion von Übergewicht

(7) Studien zur Therapie bei geistig Behinderten

(8) Studien zur Behandlung von Bettnässern




(9) Studien mit Gefängnisinsassen

(10) Analogiestudien

(11) Studien zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen

897 verbleibende Studien



• (2) Entwicklung eines standardisierten Auswertungskataloges

- Standardisierte Auswertung der Studien durch verschiedene Auswerter

- Jeden Aspekt einer Therapiestudie erfassen, der ein Licht auf die Wirkung, Wirkungsweise und differentielle Indikation der untersuchten Therapiemethode(n) werfen und der für die Beurteilung des Aussagebereiches und der Aussagekraft der Ergebnisse von Bedeutung sein könnte




- Vier Versionen bis zur vierten, endgültigen Fassung- Endgültiger Auswertungskatalog enthält etwa tausend

Einzelmerkmale, die sich sieben Schwerpunkten zuordnen lassen:

(1) Allgemeine deskriptive Informationen zur Untersuchung und zu den Untersuchern

(2) Design und Versuchsbedingungen der Untersuchung

(3) Informationen zu den untersuchten Patienten, Therapeuten und Therapiemethoden




(4) Informationen zur Beurteilung der internen und externen Validität der Untersuchung

(5) Messung- Globale Erfolgsbeurteilung

- Individuell definierte Problematik oder Symptomatik

- Hauptsächliche Symptomatik oder Problematik

- Sonstige Befindlichkeitsmasse

- Veränderungen im Persönlichkeits- oder Fähigkeitsbereich




- Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich

- Veränderungen im Freizeitbereich

- Veränderungen im Arbeits- oder Berufsbereich

- Veränderungen im sexuellen Bereich

- Veränderungen im psychophysiologischen Massen

(6) Auswertung

(7) Ergebnisse



• (3) Auswertungsvorgehen

- Auswerter: Anfangs 10 fortgeschrittene Studierende der Klinischen Psychologie; später 16 Auswerter

- Auswertungstraining: Durch geleistete Auswertungsarbeit mehr als hundertstündiges Training

- Auswertungsdurchführung: Wöchentliches Treffen zur Besprechung von Problemen




- Spezifizierung der Therapiemethoden:

Entwicklung eines Kategoriensystems zur Unterscheidung der verschiedenen Therapiemethoden

Verfassung von Ergebnisberichten zu insgesamt 41 Therapiemethoden, die in sechs verschiedenen Therapierichtungen gruppiert waren:




(1) Humanistische Therapien

(2) Psychodynamische Therapien

(3) Kognitiv-behaviorale Therapien

(4) Interpersonale Therapien

(5) Entspannungstherapien und Hypnose

(6) Eklektische und richtungsübergreifende Therapien

- Spezifizierung der Patientenvariablen- Spezifizierung der Therapeuten



• (4) Entwicklung eines standardisierten Güteprofils für kontrollierte Psychotherapiestudien

- Rascher Überblick über interne Validität, Güte der Auswertungsmethodik, Reichhaltigkeit der Ergebnisse, etc. der einzelnen Studien

- Positive oder negative Gewichtung einzelner Items von -5 bis +10 → Rohpunktsumme

- z-Transformation der Rohpunktsummen für jeden der folgenden acht Güte-Indizes:




(1) Klinische Relevanz(2) Interne Validität(3) Güte der Information(4) Vorsicht bei der Interpretation(5) Reichhaltigkeit der Messung(6) Güte und Reichhaltigkeit der Auswertung(7) Reichhaltigkeit der Ergebnisse(8) Indikationsrelevanz

standardisierte Messwerte für 8 verschiedene Güte-Indizes wegen z-Transformation qualitativ untereinander vergleichbar






• (5) Erstellung der Ergebnisberichte zu den einzelnen Therapiemethoden

- Auswertung aller 897 Studien mit dem standardisierten Auswertungskatalog

- Einordnung in die Kategoriensysteme

- Erstellung eines Güteprofils

- Problem der Informationsüberflutung



• (5) Erstellung der Ergebnisberichte zu den einzelnen Therapiemethoden

- Aufbau der Ergebnisberichte zu den einzelnen Therapieformen:(1) Definition der Therapiemethode(2) Grundlage von Ergebnisaussagen zu dieser Therapieform(3) Wirksamkeit und Wirkungsspektrum

(3.1) Prae-Post-Vergleiche(3.2) Kontrollgruppenvergleiche

(4) Therapievergleiche(5) Differentielle Therapieeffekte und Indikationshinweise(6) Hinweise auf die Wirkungsweise (Wirkmechanismen)(7) Zusammenfassung und Kommentar


Ergebnisse

• Direkte Wirkungsvergleiche zwischen den verschiedenen Therapieformen

- 41 Ergebnisberichte

- Unterschiedliches Ausfallen der Ergebnisberichte bezüglich Umfang und inhaltlichen Aussagen über die Wirkung der jeweiligen Therapiemethoden

- Unmöglichkeit, daraus Schlüsse zu ziehen, welche Methoden wirksamer sind

- Um gesicherte Aussagen zu machen sind direkte Wirkungs-vergleiche innerhalb desselben Versuchplanes notwendig


Ergebnisse

• Ergebnisse der direkten Wirkungsvergleiche

- Untersucht wurden die Wechselwirkungen zwischen:

Kognitiv-behavioraler Therapie (VT)

Gesprächspsychotherapie (GT)

Psychoanalytischer Therapie (PA)

- Kriterium für das Vorhandensein eines Unterschieds war das konventionelle Signifikanzniveau p<.05


Ergebnisse

• Ergebnisse der direkten Wirkungsvergleiche

- VT vs. GT:Klare Überlegenheit der VT

- PA vs. VT:Überlegenheit der VT

- GT vs. PA:Keine fundierten Aussagen möglich

Die Entscheidung bezüglich der Frage der unterschiedlichen Wirkung verschiedener Therapieformen soll auf eine noch breitere Basis gestellt werden


Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich zwischen verschiedenen Therapieformen

Zwei Unterschiede zum bisherigen Vorgehen:

1. Unterschied

- Erweiterte Stichprobe

- Einschluss von allen bis 1991 veröffentlichten Therapiestudien, in denen ein Wirkungsvergleich zwischen VT, GT, PA und Familientherapie (FT) vorgenommen wurde


Ergebnisse


- Ausschlusskriterien:(1) Orientierung(2) Erfolgsmasse(3) Therapiedauer per se(4) Unterschiedliche Therapiedauer der verglichen Studien(5) Mittelwerte und Streuungen

- Es verblieben 41 Studien- Davon 18 neuere Studien, die nicht zu den bisherigen 897

gehörten


Ergebnisse


2. Unterschied

Andere Auswertungsmethoden zur Prüfung von Wirkungs-unterschieden

Zwei sich ergänzende Vorgehensweisen:

(1) Abstützung der Unterschiedsbeurteilung auf die Gesamtheit der erhobenen Masse

(2) Nutzung der Informationen über die Grösse des Unterschiedes in jedem einzelnen Mass


Ergebnisse


(1) Abstützung der Unterschiedsbeurteilung auf die Gesamtheit der erhobenen Masse

- Für jedes vorhandene Veränderungsmass wurde geprüft, welche der beiden miteinander verglichenen Therapien die grössere positive Veränderung bewirkte

- Pro Vergleich bekam jede der beiden Studien entweder ein + oder ein –

- Als Mass für das Ungleichgewicht zwischen den + und - wurde das durch den zweiseitigen Binomialtest berechnete z gewählt


Ergebnisse


(1) ErgebnisseInnerhalb der einzelnen Untersuchungen

- 11 Vergleiche zwischen VT und GT → 9 signifikante z-Werte

- 22 Vergleiche zwischen VT und PA → 17 signifikante z-Werte

- Nur wenige direkte Vergleichsuntersuchungen für die übrigen Paarungen der vier Therapieformen


Ergebnisse


(1) ErgebnisseÜber alle Vergleiche zwischen zwei Therapieformen

- 625 Wirkungsvergleiche zwischen PA und VT

32 unentschiedene Wirkungsvergleiche

446 Wirkungsvergleiche zugunsten der VT

147 Wirkungsvergleiche zugunsten der PA

- z-Wert von 12.35 → höchst signifikanter Unterschied (p<.001)


Ergebnisse



- 761 Wirkungsvergleiche zwischen GT und VT

4 unentschiedene Wirkungsvergleiche

518 Wirkungsvergleiche zugunsten der VT

239 Wirkungsvergleiche zugunsten der GT

- z-Wert von 10.18 → höchst signifikanter Unterschied (p<.001)


Ergebnisse



- Bei Wirkungsvergleichen zwischen VT und FT

z-Wert von 1.14 → kein deutlicher Unterschied

- Bei Wirkungsvergleichen zwischen GT und PA

z-Wert von 1.02 → kein deutlicher Unterschied


Ergebnisse


(2) Nutzung der Information über die Grösse des Unterschiedes in jedem einzelnen Mass

- Transformation der mit den einzelnen Massen festgestellten Veränderungen auf eine gemeinsame Metrik

- Bildung der Differenz zwischen dem Mittelwert der Prae-Messung und dem Mittelwert der Post-Messung pro Behandlungsgruppe

- Standardisierung dieser Mittelwertsdifferenz auf der Basis der gepolten Streuung der Prae-Test-Werte für alle Behandlungsgruppen


Ergebnisse


(2) Ergebnisse

- Durchschnittliche Effektstärke über alle Behandlungsgruppen: 1.21

- Durchschnittliche Effektstärke über alle Kontrollgruppen: .36

- „Reiner“ spezifischer Behandlungseffekt: .85

- Vergleich der Therapieformen auf der Basis dieser Effektstärken

- Bildung sogenannter Differenzwert-Profilen


Ergebnisse


Ergebnisse


(2) Ergebnisse

- Vergleich zwischen VT und PA:

487 Vergleiche

Mittlere Effektstärke der VT beträgt 1.23

Mittlere Effektstärke der PA beträgt .83

→ VT ist im Durchschnitt hochsignifikant wirksamer als PA (p<.0001)


Ergebnisse


(2) Ergebnisse

- Vergleich zwischen VT und GT:

723 Vergleiche

Mittlere Effektstärke der VT beträgt 1.82

Mittlere Effektstärke der GT beträgt 1.21

→ VT ist im Durchschnitt hochsignifikant wirksamer als GT (p<.007)


Ergebnisse


(2) Ergebnisse

- Vergleich zwischen GT und PA:Beide Therapieformen sind etwa gleich wirksam

- Vergleich zwischen VT und FT:Leicht überlegene Wirkung der VT

- Vergleich zwischen PA und FT:Überlegene Wirkung der FT


Fazit

- Die Ergebnisse stehen in deutlichem Kontrast zu der immer wieder in der Psychotherapieforschungsliteratur vertretenen Meinung, es hätten sich keine durchgängigen Unterschiede zwischen den verschiedenen Therapiemethoden nachweisen lassen

- Die kognitiv-behaviorale Therapie ist im Durchschnitt hochsignifikant wirksamer als psychoanalytische Therapie und Gesprächspsychotherapie
