Download ppt - Hepatite Cronice Curs Cazuri

HEPATITELE HEPATITELE CRONICECRONICE

DEFINIŢIE:

Procese necro-inflamatorii şi fibrotice hepatice cu o evoluţie de peste 6 luni.

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICEETIOLOGIE:

● virusul hepatitic B● virusul hepatitic D ● virusul hepatitic C● cauză autoimună● boala Wilson (deficit de ceruloplasmină● deficitul de alfa 1 antitripsină

● cauză medicamentoasă

- oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.

● boala alcoolica a ficatului

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICEDIAGNOSTIC:

clinic – frecvent asimptomatic

biologic – sindrom de citoliză

paraclinic–ecografic eventual hepatosplenomegalie

histologic - PBH

- încadrarea histologică (inflamatie, necroza, fibroza)

- elemente diagnostice (ex. apect sticla mată - VHB, foi de ceapa –colangiopatii autoimune)

- prognostic –gradul fibrozei

Actual evaluarea neinvazivă

- a fibrozei hepatice (Fibroscan, Fibromax)

- a inflamației hepatice (Fibromax)

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE

STADIALIZAREA HISTOLOGICĂ:

- prin PBH fragment bioptic fixare şi colorare cu HE sau coloraţii speciale Descierea şi cuantificarea leziunilor

scorul Knodell (VHB), Ishak, Metavir (VHC)- necroză- leziune- inflamaţie- fibroză

- activitatea necroinflamatorie – grading - evaluarea fibrozei - staging

FIBROSCAN(elastografia tranzitorie)

Măsoară elasticitatea tesutului hepatic (unde mecanice) Rezultatul : kilopascali se coreleaza gradul fibrozei ( F3, F4

corelatie cu PBH de 95 %). Avantaje:

complet neinvaziva, variabilitatea interobservator minima, reproductibila, rapida (utilă în monitorizarea evolutiei unei hepatite

cronice)

Dezavantaj: nu dă detalii histologice sau citologice.

FIBROTEST/ FIBROMAX

teste biochimice pentru aprecierea fibrozei Fibrotest evalueaza si activitatea inflamatorie, Fibromax (cuprinde fibrotest) si steatoza hepatica, NASH.Markerii : TGP, TGO, GGT, BT, alfa2 macroglobulina, haptoglobina,

apolipoproteina a1, colesterolul, trigliceridele, glucoza, varsta, sexul, greutatea, inaltimea.

FibroTest fiabilitate in 95 - 99 % din cazuri.

Validat pentru : Hepatit cronica C +/- co-infecie HIV Hepatit cronica B +/- co-infecie HIV Bolile alcoolice ale ficatului (steatoza i steato-hepatita) NASH (diabet, obezitate, hiperglicemie, hipercolesterolemie, hipertensiune arteriala)

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE

1.1.HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)(HBV)

2. HEPATITA CRONICĂ B ASOCIATĂ 2. HEPATITA CRONICĂ B ASOCIATĂ CU VIRUS D (HDV)CU VIRUS D (HDV)

3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C 3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C (HCV)(HCV)

4. HEPATITA AUTOIMUNĂ4. HEPATITA AUTOIMUNĂ

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HBV - HBV

1.1.HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B (HBV)

EPIDEMIOLOGIE:

- la noi în ţară – 5-10%

- aprox. 10% din cazuri cronicizează

- rezervorul natural

– persoanele infectate

- virusul existând în sânge, salivă, alte secreţii


Transmitere:

A.Orizontală

- parenteral sau percutan

- contact fizic non-sexual

- contact sexual

B. Verticală - perinatală

HEPATITELE CRONICE HEPATITELE CRONICE - - HBVHBVHVB:- familia Hepadnaviridae- tropism hepatocelular- lezarea ficatului prin inducerea unui răspuns imun mediat celular- evoluţie cronică CH HCC

STRUCTURĂ:- CORE: ADN parţial dublu catenar, monocatenar, ADN polimerazăAg HBc, Ag HBe-Nucleocapsida –Ag HBs


MARCHERI SEROLOGICI:

-Ag HBs–marcher de infecţiozitate

- persistenţa peste 6 luni – cronicizare

-Anti HBc – marcher de trecere prin boală

-Ag HBe – antigen de replicare

-Anti HBe – seroconversie, mutant

-Anti HBs–imunizare prin infecţie/vaccinare

-DNA HBV – replicare virală (tehnică PCR)


Tablou clinic:

-şters, frecvent asimptomatic

-descoperire întâmplătoare

-sindrom neurasteniform

-hepatomegalie

-splenomegalie

-moment infectant din anamneză


Tablou biologic:

- sindrom hepatocitolitic (2-3xN)

- sindrom inflamator (γ globuline crescute)

-sindrom hepatopriv – puţin modificat

-sindrom bilioexcretor – rar

-marcheri virusali

Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, Ac anti D

-stadializarea – PBH (rar in prezent)

-Fibromax/Fibrotest


TRATAMENT:

măsuri generale – alcoolul contraindicat

dieta

medicamente hepatotrope

vaccinarea membrilor anturajului

medicaţia antivirală

- interferon

- analogi nucleozidici


Indicaţii de tratament – parametri

a.Virusologici: Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, DNA HBV+ în ser

b. Biologici:

-transaminaze crescute de peste 2xVN, de peste 6 luni (fără PBH)

-transaminaze normale (PBH: scorul Knodell peste 6 sau Fibromax –activitate >A1)


Variante de răspuns

Criteriul eficienţă

-răspuns complet: dispariţia din ser a martorilor de replicare virală, seroconversie e, normalizarea AST, ALT-răspuns parţial-non-răspuns

Criteriul temporal:-răspuns susţinut-răspuns nesusţinut-reactivare


INTERFERONUL –raspuns 30-40 %Interferon pegylat (Pegasys)

- doza 180 µg/săpt Urmărirea transaminazelor şi HLG cu trombocite

CONTRAINDICAŢII: • forme nereplicative, transaminaze normale, leuco-trombocitopenie, tulburări psihice, ciroză hepatică decompensată.EFECTE ADVERSE: • flu-like syndrom, astenie, scădere ponderală, alopecie, leuco-trombocitopenie, depresie, delir, distiroidie, cardiopatie, manifestări autoimune.


ANALOGII NUCLEOZIDICI:

•Lamivudina doza 100 mg/zi, 24 luni.

-bine tolerat

- răspuns bun, adesea recădere

-generează forme mutante YMDD.

•Adefovirul – pentru non responsivi şi pentru mutanţii YMDD.

-scump, toxic

•Entecavir 0,5 mg/zi

Util și ca tratament pentru forme rezistente la Lamivudină

Eficiență similară Adefovirului

•Tenofovir disoproxil

profilaxie

VaccinareVaccinuri recombinate eficiente

Imunglobuline specificeAdministrare în primele 48 de ore după

incidentLa nou-nascuții cu mame Ag HBs+ si Ag Be

pozitiv

Screening pentru donorii de sange

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE – HBV+HDV – HBV+HDV

2. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ŞI D (HDV)

VHD-virus defectiv, suprainfectează purtătorii de HBV

-calea de transmitere: parenteral/sanguină, sexuală.

-coinfecţie sau suprainfecţie

•Coinfecție – evolutie acută severa, risc scăzut de cronicizare

•Suprainfecție – risc crescut de cronicizare, forme severe de hepatită cronică

-evoluţie spre ciroză

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE – HBV+HDV – HBV+HDV

Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite cronice HBV.

Diagnostic: -markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD-teste funcţionale hepatice-histologia

Tratament

PEGASYS 180 µg/săpt 1 an

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCV

3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C:3. HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C:

-cunoscut din 1990 (anterior hepatită nonA nonB).

-rată de cronicizare foarte înaltă 70-80%.

-20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.

-ARN virus ce conţine anvelopă lipidică şi

nucleocapsida (RNA-HCV).

-prezintă 6 genotipuri (genotip 1b)

-intervine prin mecanism citopatogen direct şi prin

mecanism mediat imunologic.


Transmitere:-parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializaţi, toxicomani, transplantul de organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc-sexuală.-verticală.-calea intrafamilială nonsexuală.

Sursa de infecţie: omul bolnav.

Receptivitate: populaţia generală.


Tablou clinic:-şters sau absent cel mai frcvent-sindrom neurasteniform, inapetenţă, mialgii, dureri în hipocondrul dr.-icter, hepatosplenomegalie.

Manifestări extrahepatice:

- purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie mixtă, porfiria cutanea tarda, tiroidită autoimună, glomerulonefrită membranoasă, hepatită autoimună etc.


Evaluare biologică:

-etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR).

- genotiparea.

-sindromul de citoliză, colestază.

-ecografic: hepato/splenomegalie, semne de HTP

-evaluarea fibrozei: PBH/Fibroscan/Fibromax/Fibrotest

-evaluarea manifestărilor extrahepatice

- Eventual evaluarea IL 28

ARN VHC (încărcătura virală)

Limita de detecție 15-600 UI/ml NU este predictor pentru severitatea bolii

(exista cazuri cu citoliza marcată și ARN VHC scăzut și invers)

Este predictor pentru răspunsul la tratament ( viremie scăzută = pronostic favorabil)

Utilă pentru monitorizarea tratamentului

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCVEVOLUŢIE. COMPLICAŢII:

-hepatită cronică – ciroză hepatică – hepatocarcinom!

-manifestări extrahepatice: purpură, glomerulonefrită, IRC

-asociere cu alte boli autoimune.

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HCV - HCVTRATAMENT:

Măsuri generale:

-interzicerea consumului de alcool.

Terapia standard actuală în România– dubla terapie:

PEG INTERFERON α 2A (Pegasys) 180microgr/săpt

sau PEG-INTERFERON α 2B (Pegintron)15microgr/kg/săpt

+ RIBAVIRINĂ 1000-1200 mg/zi

- timp de 12 luni (1b)

- supravegherea tratamentului:

siguranță: hemoleucogramă completă lunar.

eficacitate: transaminaze, viremie la 12, 24, 48 și 72 săptămâni


MODALITĂŢI DE RĂSPUNS:-criteriul eficienţă:

- complet: normalizarea transaminazelor, negativarea ARN VHC- incomplet-intreruperea efectului-non răspuns.

-criteriul temporal:-susţinut-nesusţinut-recădere.

Polimorfismul IL28 B si raspunsul terapeutic în hepatita cu VHC Pentru un pacient, se raporteaza unul din cele 3 profile:

-genotip C/C homozigot; -genotip C/T heterozigot; -genotip T/T homozigot

genotipul IL28B C/C = probabilitate de 80% de RVS Pacientii cu genotipul 1 VHC care nu au obtinut un RVR

dar care prezinta genotipul favorabil C/C au sansa de 65% de eradicare a infectiei

pacientii cu genotip nefavorabil (C/T sau T/T) ar trebui sa fie inclusi in categoria „dificil de tratat”

TRIPLA TERAPIE-asociază la terapia standard BOCEPREVIR sau TELAPREVIR

-beneficiu 10-15% comparativ cu terapia actuală-indicație de elecție la relapseri-beneficiu mai modest la non-responderi-induc rapid rezistență-efecte secundare suplimentare (rush, proctalgii)-disponibilă în România din 2012 în studii clinice-în prezent tendință de abandonare


TERAPIA VIITORULUI

Scheme INTERFERON FREEasunaprevir + daclatasvir; sofosbuvir + ribavirin; sofosbuvir + daclatasvir

Genotip 1b1.sofosbuvir+ simeprevir +ribavirin 12 săptămâni 2. sofosbuvir+ ribavirin 24 săptămâni.

- Eficiente 90-95%- Efecte adverse – neglijabile comparativ cu generația anterioară

Astenie, cefalee, grață,anemie, uscăciunea mucoaselor, prurit, fotosensibilitate, erupții cutanate

- Utile și la cirotici, posttransplant


HEPATITA AUTOIMUNA

DEFINITIE: hepatita cronica de cauza necunoscuta, caracterizata prin prezenta de autoanticorpi, hipergamaglobulinemie importanta si raspuns favorabil la corticoterapie.

HEPATITELE CRONICEHEPATITELE CRONICE - HA - HA

HEPATITA AUTOIMUNĂ:HEPATITA AUTOIMUNĂ:

-etiopatogenie: datorită predispoziţiei genetice sau unui factor

exogen, selful devine nonself.

-se caracterizează prin afectare hepatică cronică şi

manifestări imune sistemice; afectează predominent sexul

feminin.

-sugerată de aparţia unei suferinţe hepatice cronice la o

pacientă cu hipergamaglobulinemie, febră artralgii şi markeri

virusali negativi.

-

TABLOU CLINIC

- mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale.Debutul: insidios/ brusc cu icterMai frecvent la femei, in perioada de pubertate si intre 40-50 ani

Semne comune hepatitelor cronice: icter, febra, pliadenopatii

Afectarea extrahepatica: •tiroidita autoimuna, •poliartrita recurenta, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, sindromSjogren•colita ulceroasa, •polimiozita;•manitestari cutanate - eruptii vasculitice, eritem nodos, lichen plan, pioderma gangrenosum, dermatita herpetifonna, vitiligo; •Glomerulonefrite, cu sau fara sindrom nefrotic;• anemii hemolitice autoimune, purpura trombocitopenica autoimuna •alveolita fibrozanta, hipertensiunea pulmonara idiopatica; •pleuropericardita; •polineuropatii periferice, miastenia gravis;• diabet zaharat insulino-dependent



TABLOU BIOLOGIC:

-sindrom de citoliză.

-hipergamaglobulinemie

-modificări imune – autoantcorpi:- ANA – anticorpi antinucleari- SMA – anticorpi antimuşchi neted.- anti LKM1 (liver kidney microsomal)- anti LSP (liver specific protein).

-examen histologic.


DIAGNOSTIC POZITIV:

HA – TIPURI:

- tip1: ANA, ASMA (cel mai frecvent)

- tip2: anti LKM1

-tip3: anti LSP (foarte rară)


DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

-hepatite cronice virale

-hepatopatia cronică alcoolică

-ciroza biliară primitivă

-hepatite cronice medicamentoase

-boala Wilson

-deficit de alfa1 antitripsină


TRATAMENT:

-CORTICOTERAPIA:

•Prednison 30-60 mg/zi - câteva săpt., până la scăderea transaminazelor,

• apoi se scade doza de Prednison cu 5 mg/săpt.

•doză de intreţinere minimă (10-15 mg/zi) cu care se continuă minimum 6 luni, până la remisiunea completă.

-IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina singură sau în asociere cu Prednison.

TIPUL HA Autoanticorpul Antigenele

TIP I antinuclear (AAN)

antimuschi netcd ( AMN )

anti-ASGP-R(asialoglycoprotein receptor)

p-ANCA(Perinuclear neutrophil cytoplasmic antibody )

anti ficat-pancreas (anti-LP)

histone nucleare

ribonuc1eoproteine

F -actina membranara sau

non-actine din citoscheleton

receptor ASGP din hepatocit

enzimele lizozomale mieloide

proteine citoplasnatice

citokeratinele 8 si 18

TIP II anti-SLA

Anti LKM1(anti-liver/kidney microsome)

(ambele pot asocia VHC)

anticitosol 1 -(anti LC1)

(numai in absenta VHC)

microsom ficat-rinichi

antigen nuclear hepatic?

citosol hepatocite

TIP III anti-SLA

anti ficat-pancreas

citokeratinele 8 si 18

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL HEPATITELOR VIRALE

Pacientii cu hepatita cronica virala si un titru redus de autoanticorpi sunt considerati ca avand hepatita virala asociata cu fenomene nespecifice de autoimunitate.

Bolnavii cu hepatita cronica virala au rar anticorpi anti-LKM l, dar bolnavii cu HA si anti-LKM 1 prezenti (tipul II) sunt frecvent infectati cu virus C.

Aparitia acestor autoanticorpi se considera ca este mai putin expresia infectiei virale si mai mult o consecinta a dereglarii mecanismelor imune ale gazdei.

HEPATITA MEDICAMENTOASA

- leziuni histologice hepatocelulare si colestatice produse de diverse medicamente:

amoxicilina, ampicilina, cimetidina, ranitidina, fenilbutazona,

ibuprofenul, chinidina, sulfonamidele, biseptolul

PATOGENIA

Mecanisme principale :1. toxicitatea intrinseca, in functie de doza si de momentul

administrarii medicamentului, este reproductibila pe modele experimentale

2. idiosincrasia :• influentarea metabolismului medicamentului de o

aberatie idiosincrazica ce determina aparitia de produsi toxici.

• declansarea de mecanisme imunoalergice care determina aparitia unei hepatite imunoalergice

HISTOPATOLOGIC

Tipuri de leziuni histologice produse la nivelul ficatului:Leziuni necro-inflamatoriiColestazaSteatozaHepatita granulomatoasaFibroza hepaticaLeziuni vasculareTumori

ASPECTUL CLINIC

1. HEPATITA CRONICA VIRALA -like :AmiodaraonaAspirinaHalotanIzoniazidaParacetamol

2. HEPATITA AUTOIMUNA - likeAcid tienilicDiclofenacMetildopaNitrofurantoinOxyfensatinSulfonamide

TRATAMENT

Incetarea administrarii drogului

F, 45 de ani,, APP – colecistectomie în urmă cu 1 an AHC: mama cu hipercolesterolemie, AVC CVM - asistentă medicală, neagă

consumul de etanol MI: astenie, jenă în hipocondrul drept,

prurit cutanat, dureri articulare

TGP- 165 U/l, TGO – 155 U/l, GGT – 280 U/l, FA - 425 U/l,

bilirubina T-2,3 mg%, bilirubina D - 1,3mg%,

colesterol 280 mg% TG – 315 mg%

Evaluare paraclinică recentă în ambulator:

• Hemoleucograma – normală

• Electroforeza proteinelor serice – normală

• Consult endocrinologic – tiroidită

Examen clinic obiectiv:

pacientă supraponderală (T-165cm, G 82 kg) hepatomegalie regulată, 3 cm sub rebord,

consistenţă moale tiroidă palpabilă.

Care este diagnosticul de etapă ?

Litiaza coledociană Supraponderală, jenă în hipocondrul drept, prurit,

hipercolesterolemie, colestază

• Steatoză nonalcoolică• Supraponderală, hepatomegalie, hiperlipemie

• Hepatită cronică virală – formă colestatică• Asistentă medicală, manifestări extrahepatice (artralgii, tiroidită), citoliză

importantă

• Alte forme de hepatopatii cronice:• CBP• HAI

Investigaţii suplimentare necesare ?

Ecografie abdominală

• ficat hiperreflectiv difuz, structura omogenă,

• VP 13 mm

• căi biliare intrahepatice nedilatate, CBP nedilatat

• Splina DBP 121 mm

Markeri virali

• Ag HBs - negativi

• Ac anti VHC - pozitivi

Explorări imunologice specifice

• Imunelectroforeza proteinelor serice - normală

• AMA, ANA, ASMA, Ac anti LKM1- negativ

Diagnostic pozitiv

Hepatită cronică cu VHC activă, formă colestatică.

Tiroidită autoimună.

Obezitate grd II.

Hiperlipemie mixtă.

EDS - absenţa varicelor esofagiene ARN VHC – 1.600.000 UI/ml PBH / Fibroscan / Fibrotest / Fibromax –

hepatită cronică moderată A2 F2

!! Reevaluare endocrinologică

Investigaţii suplimentare pentru stabilirea bilanţului preterapeutic

TratamentSchemă: Interferon pegilat*+ Ribavirină 1200 mg/zi

Urmărire: •AT şi tablou hematologic lunar; •ARN VHC

- la 12 săptămâni (răspuns virusologic precoce)

-eventual la 6 luni, dacă viremia nu a fost nedetectabilă)--la terminarea tratamentului

- la 6 luni de la întreruperea tratamentului (răspuns viral susţinut)

• consult endocrinologic (TSH; T3 ; T4) periodic.

Durată: 48 săptămâni (în funcţie de răspunsul la 12 săpt)

* Peg IFN α2a 180 μg/săpt sau Peg IFN α2b 1,5 μg/kgcorp/săpt

Consult de specialitate

C.L., sex F, 29 ani, asistentă medicală Control pregestaţional :

- asimptomatică;

- examen clinic normal;

- probe biochimice (inclusiv transaminaze) normale;

- Ac anti VHC pozitivi.

VHC - risc de transmitere

materno-fetal 5%

5%

OPŢIUNI

Monitorizare 6 luni ?

Determinarea încărcăturii virale ?

Puncţie biopsie hepatică ?

Tratament ?

Monitorizarea AT 6 luni ?

“AT persistent normale” = 3 determinări în 6 luni

Posibilă eradicarea spontană

DA:

Monitorizarea AT

0 luni: TGP = 27 U/L; TGO = 23 U/L;



Diagnostic :

Hepatită cronică C

cu

”transaminaze normale”

EVALUARE ?

TRATAMENT ?

Determinarea viremiei ?

Există situaţii în care Ac anti HCV sunt pozitivi în absenţa ARN-VHC

Necesară pentru urmărirea evoluţiei

DA:

Determinarea viremiei

ARN-VHC = 500.000 UI/ml

Încărcătură virală joasă

Genotipare ?

De dorit !

• variaţii mari de răspuns la tratament în funcţie de genotip

• permite alegerea schemei şi duratei de tratament

Dificultate tehnică (nu de rutină)

Pe criterii epidemiologice – genotip 1

Puncţie biopsie hepatică ?

DA: Neconcordanţă între

nivelul AT sau al viremiei şi leziunile hepatice

Încadrează afectarea hepatică şi permite aprecierea evoluţiei

NU: Indiferent de aspectul

lezional hepatic, obiectivul primar este în acest caz eradicarea virusului

Există metode non invazive de evaluare a fibrozei hepatice (Fibroscan, Fibrotest)

Evaluarea neinvazivă a fibrozei hepatice

Fibroscan : F2 – fibroză moderată

TRATAMENT ?

Lărgirea indicaţiilor de tratament.

Vârsta, genotipul, motivaţia, PBH reprezintă factori importanţi în adoptarea conduitei terapeutice.

Pacienţii cu Hepatită cronică C şi AT persistent normale trebuie evaluaţi în vederea tratamentului ca şi cei cu AT crescute.

Tendinţa actuală este de a trata orice hepatită cu VHC,

indiferent de nivelul AT, dacă nu prezintă contraindicaţii.

Tendinţa actuală

Tratament ?

DA:• obiectivul primar este eradicarea virusului (risc de transmitere)

• motivaţia puternică

• vârsta tânără

• încărcătura virală joasă

Tratament-propunere-

Schemă: Interferon pegilat + Ribavirină

Urmărire: AT şi tablou hematologic lunar; viremie la 4 sapt apoi la 12 săptămâni (răspuns virusologic precoce)

Durată: 24 sau 48 săptămâni (în funcţie de răspunsul la 4 si 12 săptămâni)

Prognostic

Favorabil: femeie vârstă tânără încărcătură virală joasă,

B.N., F, 48 ani,

MI: astenie, artralgii predominant la nivelul articulaţiilor mici, fenomene de tip Raynaud şi disconfort abdominal

APPtransfuzie de sânge postabortum - 1986 episod de purpură alergică (?) - 1991 poliartrită reumatoidă seropozitivă -1997

○ tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene şi intermitent cu cortizonice.

Hepatită cronică VHC -2006

Diagnostic de trimitere

Poliartrită reumatoidă seropozitivă stadiul II.

Hepatită cronică cu virus hepatitic C

Examenul obiectiv ficat la 2 cm sub rebordul costal, splenomegalie gradul 1, eritem palmar fenomene de tip Raynaud la testele de

provocare (imersia mâinii în apă rece).

Relaţiile biochimic umorale citoliză hepatică importantă

○ TGP -180 U/l, TGO-126U/l hematologic bicitopenie uşoară

○ GA-3400/mmc, Tr-140000/ mmc

Reevaluarea imunologică factor reumatoid în titru de 1/80 crioglobuline prezenteelectroforeza proteinelor serice: fracţia gama ↑.

Ecografic

ficat cu structură omogenă, VP normală

splenomegalie omogenă

EDS s-a exclus prezenţa varicelor esofagiene.

Rx de pumn nu a obiectivat modificări osteo –

articulare specifice

Diagnosticul pozitiv Hepatită cronică cu VHC. Crioglobulinemie mixtă de tip II / III

(manifestare extrahepatică)criterii anamnestice (transfuzii în antecedente)clinice (hepatosplenomegalie)laborator (citoliză hepatică importantă, Ac anti VHC

prezenţi, crioglobuline prezente)

Crioglobulinemia se asociază relativ frecvent cu Hepatita cronică cu VHC !!!

Bilanţ preterapeutic

Puncţie biopsie hepatică (2010)- scor de

necro-inflamaţie - 8 , scor de fibroză -2

ARN VHC – 2.230.000 UI/ml

Diagnosticul diferenţial Poliartrită reumatoidă seropozitivă

PRO:

sexul, vârsta, artralgii la nivelul articulaţiilor mici, fenomenele

Raynaud, prezenţa factorului reumatoid (FR),

purpura şi crioglobulinele, splenomegalia şi leucopenia (sdr.

Felty)

Contra: absenţa testelor de inflamaţie nespecifică FR nu este un test specific (poate apare şi în LES, hepatite

cronice, TBC, sdr. Sjögren) şi nici sensibil (există forme de PAR seronegative).

sdr. Felty se instalează după o evoluţie prelungită, concordant cu modif osoase.

Modificările rx osteo-articulare au o pondere diagnostică crescută.

Secvenţa evenimentelor în timp (transfuzia → purpura → simptomatologia de tip reumatoid),

Absenţa modificărilor radiologice şi a testelor de inflamaţie nespecifică fac puţin probabil diagnosticul de PAR.

Diagnosticul diferenţial Poliartrită reumatoidă seropozitivă

Tratament

Hepatita cronică cu VHC care asociază

crioglobulinemie are indicaţie de tratament antiviral

chiar în absenţa citolizei şi, cu atât mai mult, în

prezenţa acesteia.

În cazul formelor cu manifestări clinice legate de

crioglobuline, pot fi utile doze mici de corticosteroizi.

Tratament

s-a optat pentru iniţierea tratamentului antiviral : Pegasys 180 μg/săpt asociat cu Ribavirină 1000

mg/zi.

Ca tratament simptomatic s-au utilizat AINS la nevoie.

Tratament

Urmărirea tratamentului s-a efectuat

conform protocolului:

prin examen clinic, hematologic şi biochimic lunar,

dozarea ARN VHC, crioglobulinelor şi a hormonilor

tiroidieni la 3 luni.

Evoluţia Pe termen scurt a fost favorabilă:

tratamentul a fost bine tolerat cu minime efecte secundare de tip pseudogripal

răspunsul la tratament a fost satisfăcător, obţinându-se ameliorarea simptomatologiei de tip reumatoid, normalizarea probelor hepatice şi dispariţia crioglobulinelor la 3 luni de la iniţierea tratamentului.

Pe termen mediu: La 6 luni de la întreruperea tratamentului s-a constatat

recăderea (relansarea citolizei, crioglobuline prezente, ARN VHC 1.600.000 UI/ml).

Teoretic ar putea beneficia de tripla terapie sau, de preferat, de regimurile interfeon-free

Prognosticul bolii condiţionat de răspunsul la tratamentul antiviral

(relativ nefavorabil în formele cu crioglobuline)

Riscul de a dezvolta complicaţii:

legate de boala în sine (evoluţia hepatitei cronice către

ciroză şi cancer hepatic),

legate de prezenţa crioglobulinelor (nefropatii, neuropatii,

etc)

legate de efectele secundare terapiei antivirale.

B, 32 de ani, APP – 1986 politraumatism (accident

rutier) CVM – consum ocazional de etanol MI: evaluarea suplimentară în legătură cu

depistarea unor probe hepatice modificate

TGP- 125 U/l, TGO – 98 U/l, GGT – 50 U/l, FA – 125 UI/l,

bilirubina T-0,8mg%,





hepatomegalie regulată, 2 cm sub rebord, consistenţă moale



• VP, CBP – normale

• căi biliare intrahepatice nedilatate,


Markeri virali

• Ag HBs - pozitiv

• Ac anti VHC - negativi


Ag HBe - negativi Ac anti HBe - pozitivi Ac anti VHD - negativi

ADN VHB – 1.500.000 UI/ml

PBH ?, FIBROMAX ?

Nu obligtoriu: TGP,TGO > 2 x N

Diagnostic pozitiv

Hepatită cronică cu VHB activă splenomegalică

Opţiuni terapeutice

Interferon pegilat Pegasys 180 micrograme/săpt

Nucleozide Entecavir - 0,5 mg/ziLamivudină – 100 mg-zi

EDS (splenomegalie) - absenţa varicelor esofagiene

Investigaţii suplimentare pentru stabilirea bilanţului preterapeutic

TratamentV ↓, viremie ↓

Schemă: Interferon pegilat*

Urmărire: •AT şi tablou hematologic; •ADN VHB

- la 6 luni

* Peg IFN α2a 180 μg/săpt

B, 62 de ani, APP – 1980 stomac rezecat pentru ulcer

hemoragic (transfuzii) CVM – neagă consumul de etanol MI: astenie, hepatalgii de efort,

gingivoragii




• Hemoleucograma – Tr -80.000/mmc

• Electroforeza proteinelor serice –

A/G -0,8


hepatomegalie regulată, 2 cm sub rebord, consistenţă fermă, splină palpabilă în inspir


• ficat hiperreflectiv difuz, structura neomogenă,

• VP – 14 mm

• CBP – normale


Markeri virali




Ag HBe - negativi Ac anti Hbe - pozitivi Ac anti VHD – negativi

ADN VHB – 10.500.000 UI/ml EDS – varice esofagiene grd I

Diagnostic

Ciroză hepatică VHB activă splenomegalica. Hipersplenism hematologicȘ trombocitopenie


Nucleozide tratament timp de 2-3-5 aniEntecavir - 0,5 mg/ziLamivudină – 100 mg-zi

Evaluarea ADN VHB la fiecare 6 luni

F, 52 de ani, APP – 1985 Hepatita acuta

posttransfuzională (VHB ?) CVM – neagă consumul de etanol MI: depistarea unor probe hepatice alterate

la ultimele 2 evaluări periodice.







hepatomegalie regulată, 2 cm sub rebord, consistenţă moale



• VP, CBP – normale

• Splina - normală

Markeri virali



Ag HBe - negativi Ac anti Hbe - pozitivi Ac anti VHD - pozitivi

ADN VHB – nedetectabil !


ARN VHD – 156.000UI/ml

Diagnostic pozitiv

Hepatită cronică VHB+VHD activă


Peginterferon α2A 180 µg/sapt 1 an