Innovations dans la prise en charge et la prévention du paludisme grave
WELE Mamadou, Ph.D Université de Bamako/ Mali
Atelier Paludisme 2011
Définition du paludisme grave
o Présence au moins un des paramètres cliniques et biologiques associés à un risque accru de décèscombinée avec la présence de la parasitémie àP. falciparum.
�
Cliniques
� Prostration�Troubles de conscience� Respiration acidosique� Convulsions répétées� Collapsus cardiovasculaire� Œdème pulmonaire� Saignement anormal� Ictère� Hémoglobinurie macroscopique
Biologiques
� Anémie sévère (<5g/dl enfant, Hb<7g/dl adulte)� Hypoglycémie (<2,2 mmol/l)� Acidose (bicar < 15)� Hyperlactatémie(>5)� Hyperparasitémie (4%)� Insuffisance rénale (créat > 265, diurèse < 400l/j)
2Atelier Paludisme 2011
Groupes à risque
Enfants
� Jeunes enfants
� Anémie sévère
� Détresse respiratoire
� Grands enfants� Troubles neurologiques
� Crises convulsives
Femmes enceintes
o Susceptibilité≠ nombre de grossesses
o Effets en fonction de l’endemicité
� Troubles de conscience
� Mortalité fœto-maternelle
� Anémie
Adultes: Différentes espèces de Plasmodium, sujets affaiblis, non immuns,
zones d’endemicité faible: Amerique latine, Asie
3Atelier Paludisme 2011
Innovations dans la prise en charge du paludisme grave
4Atelier Paludisme 2011
Quinine
o Pendant longtemps le traitement de choix du paludisme grave
o Milieu hospitalier / Effets cardiaques, hypoglycémiants
Dérivés d’artémisinine
Artémether/ Artésunate
5Atelier Paludisme 2011
o Etude randomisée: Adultes Bangladesh, Inde, Indonesie et Myanmar
o AS en IV: 2,4 mg/kg a 0, 12, 24 h, et /j n=730
o QN en IV: 20 mg/ kg, 4h 10 mg/kg 3X/j n=731
o Mortalité: AS 15% (107/730) QN: 22% (164/731) p=0,0002
o AS mieux toleré
o QN associée à hypoglycemiep=0,009
���� AS: devenir un traitement de choix du paludisme grave pour les adultes
Courbe de survie des patients à l'hôpitalTous les patients sont soit décédés à l'hôpital ou ressortis guéris, tous les décès sont alors inclus
6Atelier Paludisme 2011
o Etude randomisée chez les enfants
o 9 pays/11 centres: Mozambique, Gambie, Ghana, Kenya, Tanzanie, Nigeria, Ouganda, Rwanda, et RDC
o 5425 enfants
AS: 2712 QN: 2713
o MortalitéAS: 8,5%QN: 10, 9% p=0,0022
o AS = moins de Coma, convulsions
o Artesunate mieux toleré
AS ���� Réduction substantielle de la mortalitéchez les enfants africains avec paludisme grave
7Atelier Paludisme 2011
o Etablissements de santé primaire / Milieu rural
o 72 Enfants
o DHA supp +SP/ 3 j
o AR IM +SP/ 3j
o Deux traitements ont été efficaces et bien tolérés
o Taux de clearance des parasites et de la fièvre = comparables dans les 2 groupes
���� Ajouter DHA supp à l'arsenal de la gestion du paludisme grave
8Atelier Paludisme 2011
Artesunate vs Quinine
o Plus efficace, sans danger
o Réactions de type hypersensibilité rares chez certains patients
o Difficulté d’administration en milieu non hospitalier
o Résultats des études précédents probants
� Confirmation dans des programmes de prise en chrage?
9Atelier Paludisme 2011
Atelier Paludisme 2011 10
o Niveau communautaire en zone rurale
Durée de la fievre et fréquence respiratoire
Signes d’anemie sevère chez un jeune enfant avec paleur( Morgensen et al, Acta tropica 2006, Tanzanie)
���� Réexaminer et intégrer dans la gestion des programmes de maladies de l'enfance (Ringsted et al, Malaria Journal 2006, Tanzanie)
Atelier Paludisme 2011 11
o Traitement adjuvent: EPO
� Evaluer l'innocuité à court terme de EPO à des doses élevées combinée à la quinine
� Aucune augmentation significative dans le taux de létalité 20% ( Picot et al, Malaria Journal 2009)
Innovations dans la prévention du paludisme grave
12Atelier Paludisme 2011
Atelier Paludisme 2011 13
Réduction du nombre de cas de paludisme simple
Diminution du nombre de cas de formes graves
Atelier Paludisme 2011 14
o Avec MQ � réduire les épisodes depaludisme chez les nourrissons
( Gosling et al, lancet 2009)
Protection substantielle contre les épisodes cliniques de paludisme, l'infection et l'anémie chez les enfants utilisant MI( Dicko et al, Plos Medecine 2011)
Etude double aveugle controlée placebo TPI (Tanzanie, Mali)
TPI
Réduction nombre de cas graves
Conclusion
o Il existe des dérivés d’artémisinine en cours développement ayant fait leur preuve d’efficacité dans des essais cliniques
o Ils ne sont pas utilisés dans la majeure partie des cas de paludisme grave
o Il existe des TPI en phase d’essai � diminuer le risque de forme simple, par conséquent de formes graves chez les enfants
15Atelier Paludisme 2011
Merci de votre aimable attention
16Atelier Paludisme 2011
Bibliographie
o Barnes K I, Mwenechanya J, Tembo M et al, (2004) Efficacy of rectal artesunate compared with parenteral quinine in initial treatment of moderately severe malaria in African children and adults: a randomised studyLancet 363: 1598–605
o Milner Jr DA, Montgomery J, Seydel KB and Rogerson S J (2008) Severe malaria in children and pregnancy: an update and perspective. Trends in Parasitology Vol.24 No.12
o Mogensen CB, Soerensen J, Bjorkman A, and Montgomery S (2006) Algorithm for the diagnosis of anaemiawithout laboratory facilities among small children in a malaria endemic area of rural Tanzania Acta Tropica 99 : 119–125
o Picot S, Bienvenu AL, Konate S et al, (2009) Safety of epoietin beta-quinine drug combination in children with cerebral malaria in Mali Malaria Journal 8:169
o Dondorpl AM, Fanellol CI, Hendriksen ICE (2010), Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparummalaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial Lancet 13: 1647–1657
.
o Ringsted FM, Bygbjerg IbC and Samuelsen H (2006) Early home-based recognition of anaemia via general danger signs, in young children, in a malaria endemic community in north-east Tanzania Malaria Journal 5:111
o South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group (2005) Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomisedtrial Lancet 366: 717–25
Atelier Paludisme 2011 17
Recommended
