Insuficienta Insuficienta hipofizara a hipofizara a

adultuluiadultului

Insuficienta hipofizara a Insuficienta hipofizara a adultuluiadultului

Definitie: deficitul Definitie: deficitul productiei unuia productiei unuia sau mai multor sau mai multor hormoni hipofizarihormoni hipofizari

Cauze: afectarea Cauze: afectarea primara a hipofizei primara a hipofizei sau deficit al sau deficit al factorilor factorilor hipotalamicihipotalamici

Etiologie – cei 9 IEtiologie – cei 9 I IInvazivitate – adenoame hipofizare, nvazivitate – adenoame hipofizare,

craniofaringioame, alte tumori de vecinatatecraniofaringioame, alte tumori de vecinatate IIatrogena – radioterapie, chirurgieatrogena – radioterapie, chirurgie IInfiltrare – sarcoidoza, histiocitoza X, nfiltrare – sarcoidoza, histiocitoza X,

hemocromatozahemocromatoza IInjury - traumatismenjury - traumatisme IInfarctizare – sindromul Sheehan, apoplexie nfarctizare – sindromul Sheehan, apoplexie

pituitarapituitara IImunologic – hipofizita limfocitaramunologic – hipofizita limfocitara IInfectioasanfectioasa IIzolata – deficitul izolat de GH, sd Kallmanzolata – deficitul izolat de GH, sd Kallman IIdiopatica (genetica) – sd. Prader Willidiopatica (genetica) – sd. Prader Willi

Investigatii pt Investigatii pt obiectivare deficit de obiectivare deficit de

gonadotropigonadotropi

Dozare gonadotropi, estradiol Dozare gonadotropi, estradiol (la femei), testosteron (la femei), testosteron plasmatic (la barbat)plasmatic (la barbat)

Deficitul de TSHDeficitul de TSH

Hipotiroidism asemanator clinic Hipotiroidism asemanator clinic celui primarcelui primar

Fara gusaFara gusa Mai putin severMai putin sever Fara infiltrat mixedematosFara infiltrat mixedematos

Investigatii pentru Investigatii pentru obiectivarea deficitului de obiectivarea deficitului de

TSHTSH

- T4, T3 scazute- T4, T3 scazute- TSH scazut sau normal- TSH scazut sau normal

Deficitul de ACTHDeficitul de ACTH

Simptomatologia se Simptomatologia se instaleaza treptatinstaleaza treptat

Semne si simptome ale ICSRSemne si simptome ale ICSR Lipseste insuficienta sintezei Lipseste insuficienta sintezei

de mineralocorticoizi – fara de mineralocorticoizi – fara tulburari hidroelectrolirice, tulburari hidroelectrolirice, deshidrataredeshidratare

Depigmentare, lipsa Depigmentare, lipsa pilozitatii corporalepilozitatii corporale

Investigatii pt obiectivare Investigatii pt obiectivare deficit de ACTHdeficit de ACTH

- cortizol plasmatic scazut- cortizol plasmatic scazut- ACTH scazut- ACTH scazut

- Test la ACTH pozitiv- Test la ACTH pozitiv- ITT cu dozare de cortizol - ITT cu dozare de cortizol

negativnegativ

Deficitul de GHDeficitul de GH La copii produce tulburari de crestere, dar La copii produce tulburari de crestere, dar

la adult poate fi ocult clinicla adult poate fi ocult clinic Oboseala, lipsa de energie, incapacitate Oboseala, lipsa de energie, incapacitate

de concentrare, pierderi de memoriede concentrare, pierderi de memorie Cresterea masei grase, dislipidemie, Cresterea masei grase, dislipidemie,

anomalii CVanomalii CV

Investigatii pt obiectivare Investigatii pt obiectivare deficit de GHdeficit de GH

- - Testul de toleranta i.v. la Testul de toleranta i.v. la insulina (ITT)insulina (ITT)

Deficitul de gonadotropiDeficitul de gonadotropi

Hipogonadism: amenoree (femei), Hipogonadism: amenoree (femei), lipsa libido-ului si disfunctie erectila lipsa libido-ului si disfunctie erectila (barbat)(barbat)

Poate insoti variatile mari in Poate insoti variatile mari in greutate, anorexia nervosa, stresul greutate, anorexia nervosa, stresul psihicpsihic

Sindromul Kallman – afectiune cu Sindromul Kallman – afectiune cu transmitere X-linkata: defect izolat transmitere X-linkata: defect izolat de secretie a GnRH + anosmiede secretie a GnRH + anosmie

Investigatii pt stabilirea Investigatii pt stabilirea etiologiei insuficientei etiologiei insuficientei hipofizarehipofizare

- imagistica (RMN, CT - imagistica (RMN, CT craniu)craniu)- teste specifice pentru - teste specifice pentru boli boli infectioase si infectioase si infiltrativeinfiltrative- teste de genetica - teste de genetica molecularamoleculara

Algoritm diagnostic in insuficienta Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a adultuluipituitara a adultului

Tratamentul insuficientei Tratamentul insuficientei hipofizare a adultuluihipofizare a adultului

Obiectiv: corectia deficitului hormonal si Obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul etiologictratamentul etiologic

Deficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 Deficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/zimg/zi sau prednison 5-7,5 mg/zi

Deficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 µg/zi Deficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 µg/zi (control clinic +fT4)(control clinic +fT4)

Deficit de gonadotropi: Deficit de gonadotropi: Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei

(Clomifen, GnRH, Gonadotropine)(Clomifen, GnRH, Gonadotropine)Barbati – tratament cu testosteron, Barbati – tratament cu testosteron,

inducerea spermatogenezeiinducerea spermatogenezei Deficitul de GH – GH uman recombinatDeficitul de GH – GH uman recombinat

Diagnostic diferential 1

- Insuficienta hipofizara primara

- Insuficiente glandulare primare

(CSR, tiroida, gonadica)

Insuficienta CSR primara Insuficienta CSR primara

(Boala Addison)(Boala Addison) AutoimuneAutoimune Infectioase: TBC, CMV, fungi, HIVInfectioase: TBC, CMV, fungi, HIV Hemoragie suprarenalianaHemoragie suprarenaliana Determinari secundare ale Determinari secundare ale

neoplasmelorneoplasmelor AdrenoleucodistrofiiAdrenoleucodistrofii Boli infiltrative: amiloidoza, Boli infiltrative: amiloidoza,

hemocromatozahemocromatoza Hiperplazie adrenala congenitalaHiperplazie adrenala congenitala

Investigatii Investigatii Teste hormonale – este necesara evaluarea Teste hormonale – este necesara evaluarea

rezervei adrenocorticale – teste de rezervei adrenocorticale – teste de stimulare la ACTH cu dozare de cortizolstimulare la ACTH cu dozare de cortizol

HLG: anemie normocroma, normocitara, HLG: anemie normocroma, normocitara, neutropenie, eozinofilie si limfocitoza neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativarelativa

Ionograma: hiponatremie, hiperpotasemieIonograma: hiponatremie, hiperpotasemie Uree, creatinina crescute prin Uree, creatinina crescute prin

deshidrataredeshidratare Hipoglicemie Hipoglicemie

Tratamentul ICSR primarTratamentul ICSR primar

Substitutie pe linie gluco- si Substitutie pe linie gluco- si mineralocorticoidamineralocorticoida

- Hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison Hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-7,5 mg/zi5-7,5 mg/zi

- Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/ziFludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi Cresterea dozelor in caz de infectii, Cresterea dozelor in caz de infectii,

interventii chirurgicale, varsaturi, diareeinterventii chirurgicale, varsaturi, diaree Urmarire: starea clinica, TA, ionograma, Urmarire: starea clinica, TA, ionograma,

disparitia pigmentariidisparitia pigmentarii

Insuficienta Insuficienta suprarenaliana acutasuprarenaliana acuta

Apare prin:Apare prin: Decompensarea ICSR cronice, primare Decompensarea ICSR cronice, primare

sau secundare sau secundare Intreruperea tratamentului corticoid,Intreruperea tratamentului corticoid, Posthipofizectomie, suprarenalectomie Posthipofizectomie, suprarenalectomie

bilat.bilat. Apoplexie SR sau hipofizaraApoplexie SR sau hipofizara Infectia cu meningococInfectia cu meningococ Clinic: hipotensiune marcata pana la Clinic: hipotensiune marcata pana la

soc, varsaturi, greata, febra, dureri soc, varsaturi, greata, febra, dureri abdominaleabdominale

Managementul ICSR Managementul ICSR acuteacute

Laborator: hiperpotasemie importanta cu modificari ECG, acidoza, hipoglicemie

Tratament: - echilibrare volemica: Ser fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri in primele 24 h - HHC – 460-600 mg pana la 1g/zi - tratamentul cauzei subiacente

Diagnostic diferential 2 Diagnostic diferential 2

- insuficienta hipofizara - insuficienta hipofizara primaraprimara

- insuficienta hipofizara - insuficienta hipofizara secundarasecundara

Sindromul de izolare Sindromul de izolare hipofizara- Insuficienta hipofizara- Insuficienta hipofizara secundarahipofizara secundara

- Determinat de intreruperea tijei Determinat de intreruperea tijei pituitare – traumatic, tumoral, pituitare – traumatic, tumoral, inflamatorinflamator

- Clinic: semne de insuficienta hipofizara Clinic: semne de insuficienta hipofizara globala + galactoree +/- diabet insipidglobala + galactoree +/- diabet insipid

- Paraclinic: valori scazute ale tropilor Paraclinic: valori scazute ale tropilor hipofizari + prolactina crescuta + Cl hipofizari + prolactina crescuta + Cl H2O pozitiv la proba de deshidratareH2O pozitiv la proba de deshidratare

- Tratament: substitutie + DDAVP+ BRCTratament: substitutie + DDAVP+ BRC- teste cu liberineteste cu liberine

Tipuri de glucocorticoizi Tipuri de glucocorticoizi utilizati in practica utilizati in practica

medicalamedicala

Modalitati de administrare: oral, parenteral, topic

CorticoterapieCorticoterapie

- - substitutiva Prednison 5-7,5 substitutiva Prednison 5-7,5 mg/zi mg/zi - antiinflamatoare Prednison 20-- antiinflamatoare Prednison 20-30 mg/zi 30 mg/zi - imunosupresiva Prednison - imunosupresiva Prednison 1mg/kg corp/zi1mg/kg corp/zi

CorticoterapiaCorticoterapiaIndicatiile antiinflamatorii si Indicatiile antiinflamatorii si

imunosupresoareimunosupresoare Sist. endocrin: terapie de substitutie (b. AddisonSist. endocrin: terapie de substitutie (b. Addison, ,

insuf. Hipofizara, hiperplazie adrenala congenitala), insuf. Hipofizara, hiperplazie adrenala congenitala), oftalmopatie Graves;oftalmopatie Graves;

Piele: dermatite, pemfigusPiele: dermatite, pemfigus Hematologic: leucemie, limfom, anemie hemolitica, Hematologic: leucemie, limfom, anemie hemolitica,

purpura trombocitopenica idiopaticapurpura trombocitopenica idiopatica GI: b. GI: b. iintestinala inflamatorie (colita ulceroasa, b. ntestinala inflamatorie (colita ulceroasa, b.

Crohn)Crohn) Ficat: hepatita cr. Activa, transplant, rejectie de grefaFicat: hepatita cr. Activa, transplant, rejectie de grefa Renal: sdr. nefrotic, vasculite, transplant, rejectie Renal: sdr. nefrotic, vasculite, transplant, rejectie

grefagrefa Respirator: angioedem, anafilaxie, astmă, sarcoidoza, Respirator: angioedem, anafilaxie, astmă, sarcoidoza,

TBC, b. pulmonara obstructivaTBC, b. pulmonara obstructiva Reumatologic: LES, poliartrita, arterita temporala, Reumatologic: LES, poliartrita, arterita temporala,

artrita reumatoidaartrita reumatoida Muschi: polimialgia reumatica, miastenia gravisMuschi: polimialgia reumatica, miastenia gravis

Efectele excesului de Efectele excesului de glucocorticoiziglucocorticoizi

Efecte metaboliceEfecte metabolice FicatFicat: cresc GNG, eliberarea G hep. si depoz. : cresc GNG, eliberarea G hep. si depoz. hep. de glicogen;hep. de glicogen;

Tes. adiposTes. adipos: obezitate centrala : obezitate centrala Tes. muscularTes. muscular: slabiciune musculara (m. : slabiciune musculara (m.

proximala), cresterea excretiei urinare de nitrproximala), cresterea excretiei urinare de nitraati ti (uree);(uree);

RinichiRinichi: Hcalciurie fara Hcalcemie -> : Hcalciurie fara Hcalcemie -> hiperparatiroidism secundarhiperparatiroidism secundar

Os si cartilajOs si cartilaj: scad cresterea osoasa si varsta : scad cresterea osoasa si varsta osoasa prin act. directa si prin scaderea GH; osoasa prin act. directa si prin scaderea GH; determina osteoporoza; inhiba sinteza de determina osteoporoza; inhiba sinteza de colagencolagen

GIGI: inhiba absorbtia Ca, Mg, fosfati: inhiba absorbtia Ca, Mg, fosfati

Efectele excesului de Efectele excesului de glucocorticoiziglucocorticoizi

- Sistem endocrin si sistem imun- Sistem endocrin si sistem imun-- Hipotalamus si hipofizaHipotalamus si hipofiza: oligomenoree prin : oligomenoree prin scaderea sensibilitatii gonadotropilor la GnRH; scaderea sensibilitatii gonadotropilor la GnRH; scaderea secretiei de GH; inhibarea minima a scaderea secretiei de GH; inhibarea minima a axului TRH – TSH;axului TRH – TSH;

PancreasPancreas: hiperinsulinemie absoluta cu : hiperinsulinemie absoluta cu hiperinsulinemie relativa (I plasmatica mai hiperinsulinemie relativa (I plasmatica mai scazuta decat gradul hiperglicemiei)scazuta decat gradul hiperglicemiei)

Medulara adrenalaMedulara adrenala: cresterea raspunsului la : cresterea raspunsului la activarea simpatoadrenalaactivarea simpatoadrenala

Sistem imunSistem imun: imunodeprimare, limfocitopenie; : imunodeprimare, limfocitopenie; monocitopenie, granulocitoza, eosinofilie in monocitopenie, granulocitoza, eosinofilie in sangele periferic; inhibarea raspunsului sangele periferic; inhibarea raspunsului inflamator prin scaderea productiei de inflamator prin scaderea productiei de leukotriene si prostaglandine; cresterea Hb si Hcleukotriene si prostaglandine; cresterea Hb si Hc

Efectele excesului de Efectele excesului de glucocorticoiziglucocorticoizi PielePiele: fragilitate cutanata prin atrofie dermica; vindecare : fragilitate cutanata prin atrofie dermica; vindecare

lenta a ranilor; hirsutism si acnee; hiperpigmentare cutanata lenta a ranilor; hirsutism si acnee; hiperpigmentare cutanata (prin efectul ACTH)(prin efectul ACTH)

Tesut mamarTesut mamar: pot determina galactoree: pot determina galactoree Ap. pulmonarAp. pulmonar: cresc productia de surfactant: cresc productia de surfactant Ap. CVAp. CV: cresc contractilitatea miocardica, HTA, cresc : cresc contractilitatea miocardica, HTA, cresc

reactivitatea vasculara la vasoconstrictori (catecolamine, AT reactivitatea vasculara la vasoconstrictori (catecolamine, AT II)II)

Na, KNa, K: - rinichi: alcaloza hipopotasemica, cresterea volumului : - rinichi: alcaloza hipopotasemica, cresterea volumului ECEC

- neurohipofiza: hiponatremie prin SIADH- neurohipofiza: hiponatremie prin SIADH SNCSNC: afectivitate: initial euforie, cronic: depresie;: afectivitate: initial euforie, cronic: depresie;

apetit: hiperfagie; somn: tulburari de somn;apetit: hiperfagie; somn: tulburari de somn;

memorie: tulb. de memorie; ochi: cataracta, glaucommemorie: tulb. de memorie; ochi: cataracta, glaucom

Intreruperea terapiei cu Intreruperea terapiei cu glucocorticoiziglucocorticoizi