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Veterinaria, Anno 28, n. 2, Aprile 2014 29

❚ Casi clinici

Ipertrofia pilorica antrale: confronto tra trattamento medico, endoscopico e chirurgico in 15 casi

E. Bottero1, E. Benvenuti2,D. De Lorenzi3, P. Ruggiero4

1 Medico Veterinario, Libero Professionista, Poliambulatorio Veterinario Argentina, Arma di Taggia2 Medico Veterinario, Libero Professionista,Ambulatorio Polispecialistico “Veterinaria Cetego”, Roma3 Medico Veterinario, SCMPA, Dipl ECVCP, Dr Ric,Ospedale Veterinario “I Portoni Rossi”, Zola Pedrosa - Bologna4 Medico Veterinario, Ms GEED, Libero Professionista,Centro Veterinario Specialistico (CVS), Roma

INTRODUZIONE

Il termine IPA è utilizzato per indicare un insieme di patologie che nelcorso degli anni sono state definite: sindrome della pilorogastropatiaipertrofica1, sindrome dell’ipertrofia dell’antro pilorico (APHS)2, ga-stropatia ipertrofica pilorica cronica (CHPG)3,4, ipertrofia antrale5 estenosi pilorica2. L’IPA è una condizione patologica infrequente nel ca-ne e rara nel gatto, in cui l’ipertrofia della tonaca mucosa e/o della mu-scolare a livello antrale e/o pilorico causano un ritardato svuotamen-to gastrico e conseguenti segni clinici1,2.L’IPA è rilevata per lo più in soggetti adulti appartenenti a razze bra-chicefale come: Lhasa Apso, Maltese, Pechinese, Shih Tzu, BouledogueFrancese e Bulldog Inglese1,2,3,6,7.In corso di IPA l’ipertrofia mucosale assume generalmente un aspettopolipoide a localizzazione peripilorica; meno frequentemente si riscon-trano lesioni polipoidi multiple o ispessimento delle pliche mucosaliantrali2,8.Nel presente lavoro sono descritti dal punto di vista clinico, diagnosti-co e terapeutico, 15 casi di IPA, con il principale obbiettivo di definirese vi sia un approccio terapeutico da preferirsi sulla base dei dati clini-ci e diagnostici a disposizione del medico veterinario.

RIASSUNTO

Introduzione e scopo del lavoro - L’ipertrofia pilorica antrale (IPA) è una patologia infrequente nel cane che determi-na ritardato svuotamento gastrico e conseguenti segni clinici. L’obiettivo di questo lavoro è di definire quale sia il miglioreapproccio terapeutico in base ai dati clinici e diagnostici a disposizione del veterinario.Materiali e metodi - Nello studio sono stati inseriti i cani con diagnosi endoscopica e istologica di IPA nel periodo di-cembre 2007-maggio 2013. In questi animali sono stati valutati: anamnesi, segni clinici, analisi di laboratorio, esame radiogra-fico, ecografico, endoscopico, istopatologico, approccio terapeutico e follow up.Risultati - Nel periodo considerato, sono stati inseriti 15 cani con un’età media di 5,5 anni. Il segno clinico principale è sta-to il vomito di materiale alimentare. La terapia medica ha determinato risoluzione dei segni clinici in 6 pazienti per almenodue anni. In 5 pazienti la piloro plastica Y-U ha determinato remissione della sintomatologia per almeno tre anni. Per 4 sog-getti l’asportazione con ansa diatermica sotto visione endoscopica ha determinato risoluzione dei segni clinici per tre an-ni. In uno di questi ultimi si è verificata una recidiva dopo 3 anni che è stata trattata per via chirurgica.Discussione - Nella nostra serie di casi l’IPA interessa prevalentemente cani adulti appartenenti a razze brachicefale e disesso maschile. Seppur l’esame radiografico ed ecografico possano fornire indicazioni suggestive per la diagnosi di IPA, que-sta patologia viene identificata con certezza mediante valutazione endoscopica ed esame istopatologico. La terapia di ele-zione consiste nella piloroplastica Y-U, seppur l’asportazione sotto visione endoscopica mediante ansa diatermica sia da con-siderarsi una valida alternativa quando la neoformazione è peduncolata e quando sia necessaria una procedura rapida e po-co invasiva.

“Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il 16/10/2013 ed accettato per la pubbli-cazione dopo revisione il 28/04/2014”.

Bottero_imp:ok 7-04-2015 15:23 Pagina 29

MATERIALI E METODI

In questo studio retrospettivo sono stati inserititutti i pazienti con diagnosi endoscopica e istopa-tologica di IPA nel periodo compreso tra dicem-bre 2007 e maggio 2013. Per i pazienti sono statiraccolti i dati anamnestici, recenti e remoti, riferi-ti dal proprietario e i rilievi clinici che sono statiriscontrati in corso di visita. L’anamnesi recente ri-guardava le due settimane precedenti all’esameendoscopico. Per tutti i pazienti sono stati esegui-ti e rivalutati: l’esame emocromocitometrico, ilprofilo biochimico (glucosio, aspartato aminotran-sferasi, alanina amino transferasi, fosfatasi alcalina,gamma-glutamil transferasi, bilirubina, proteine to-tali, albumine, globuline, urea, creatinina, colestero-lo, fosforo, amilasi e lipasi, sodio, potassio, rappor-to sodio/potassio), l’esame radiografico dell’addo-me (diretto e/o con mezzo di contrasto) eseguitoin proiezione latero-laterale destra e ventro-dor-sale ed ecografia addominale. Nei pazienti in cui èstata eseguita una valutazione radiografica conl’impiego del mezzo di contrasto, è stato lasciatopassare un periodo di almeno 72 ore prima di ese-guire la valutazione ecografica. Quando eseguito,lo studio radiografico con il mezzo di contrasto, èstato effettuato con paziente sveglio, a digiuno daalmeno 12 ore, al quale è stata somministrata, perassunzione spontanea, sospensione di solfato dibario (Prontobario Esofago®, sospensione orale,Bracco Imaging Italia s.r.l, Milano) in quantitativoda 8 a 10 ml/kg9. I radiogrammi dell’addome sonostati eseguiti dopo 30 minuti e dopo 3, 6 e 9 oredalla somministrazione del mezzo di contrasto. Nella Tabella 1 sono riportati per tutti i pazienti: ilsegnalamento, l’anamnesi, l’esame fisico, le anoma-lie riscontrate nelle valutazioni ematobiochimiche.Tutti i cani sono stati sottoposti a indagine endo-scopica utilizzando un video-gastroscopio flessibi-le (Fujinon EG-250WR5) di 9,3 mm di diametro;l’esame endoscopico è stato sempre eseguito inanestesia generale inalatoria con paziente posizio-nato in decubito laterale sinistro. Sono stati ese-guiti almeno 6 prelievi bioptici gastrici per ogni pa-ziente, utilizzando una pinza a branche fenestrateovali, senza ago, del diametro di 2,4 mm (PE1-OVAL-24-180 Endotechnik®), inserita nel canale dilavoro. Le biopsie sono state sottoposte a esameistologico dopo fissazione in formalina tamponataal 10% e colorazione con Ematossilina-Eosina.Il trattamento dell’IPA è stato intrapreso basando-si sulla condizione clinica del paziente e sulle ca-ratteristiche ecografiche, endoscopiche e istopa-tologiche della lesione. Nei pazienti che presentavano ipertrofia delle pli-che antrali e/o segni lievi e occasionali non asso-ciati a sintomatologia ostruttiva sono state intra-prese terapia medica e alimentare. Nei pazienti incui era presente sintomatologia a carattereostruttivo o nei casi refrattari alla terapia medica

(mancata risposta o recidiva) si decide di esegui-re la piloroplastica Y-U o l’asportazione endosco-pica mediante ansa diatermica. Quest’ultima tec-nica è stata scelta ed eseguita solo nei pazientiche presentavano neoformazione singola di tipopeduncolato.In caso di terapia dietetica è stato utilizzato unmangime commerciale ad alta digeribilità, ridottotenore lipidico e di consistenza liquida o semiliqui-da. La terapia medica ha compreso l’utilizzo di: ra-nitidina (Zantadine® soluzione orale, Ceva, AgrateBrianza, MB): 3 mg/kg bid per via orale per 7-10giorni o omeprazolo (Antra® capsule, AstraZene-ca, Basiglio, MI): 0,7 mg/kg sid per via orale per 4settimane associati ad amoxicillina e ac. clavulani-co (Synulox® compresse, Pfizer, Roma): 15 mg/kgbid per via orale per 10 gg.Nei pazienti che sono stati sottoposti a tratta-mento endoscopico o chirurgico, si valutava la du-rata complessiva della procedura. L’asportazioneendoscopica mediante ansa diatermica è stataeseguita con pazienti sottoposti ad anestesia ge-nerale inalatoria e posizionati in decubito lateralesinistro. L’ansa diatermica di 2,3 mm di diametro(OVA-M35-23-220-EIN-GOL Endotechnik®), av-volta da un catetere di contenimento e collegataad elettrocauterio (Diatermo® MB 122, mo-no/bipolare, 120 W), è stata inserita nel canaleoperativo del videogastroscopio e posizionata da-vanti alla neoformazione polipoide; in seguito l’an-sa è stata estroflessa dal catetere di protezione,posta alla base del tessuto da asportare e chiusaintorno al peduncolo. L’applicazione di correnteelettrica tramite l’ansa (150 Ohm) ha portato allarecisione della formazione polipoide e cauterizza-zione dei vasi10 (Figura 1).Dopo l’asportazione endoscopica, i pazienti sonostati sottoposti a terapia medica con ranitidina (3mg/kg bid per via orale per 7 gg) e amoxicillina eac. clavulanico (20 mg/kg bid per via orale per 10gg), inoltre è stata loro somministrata una dieta

Ipertrofia pilorica antrale: confronto tra trattamento medico, endoscopico e chirurgico in 15 casi30

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FIGURA 1 - Asportazione endoscopica mediante ansadiatermica: si evidenzia l’ansa diatermica che, estroflessadal catetere di protezione, è posizionata intorno al tessu-to da asportare in corrispondenza della regione pilorica.



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commerciale ad alta digeribilità, ridotto tenore li-pidico e di consistenza liquida o semiliquida per15 gg.Per la terapia chirurgica i pazienti sono stati pre-medicati con oppiodi, l’induzione è stata eseguitacon propofol (5 mg/kg e.v), il mantenimento me-diante modalità inalatoria e sono stati posizionati indecubito dorsale; è stata eseguita in tutti i pazientiuna piloroplastica mediante tecnica Y-U come de-

scritto in precedenti lavori6,3. Nel periodo postoperatorio i cani sono stati sottoposti a fluidotera-pia e.v. (soluzione fisiologica NaCl 0,9% da 30-40ml/kg die endovena per 3-5 giorni), terapia antimi-crobica (amoxicillina e ac. clavulanico 20 mg/kg bidper via orale per 10 gg), ranitidina (3 mg/kg bid pervia orale per 7 gg) e dieta commerciale ad alta di-geribilità, ridotto tenore lipidico e di consistenza li-quida o semiliquida per tre settimane.

TABELLA 1

Segnalamento Anamnesi Esame fisicoAlterazioni

Esame radiografico Esame ecograficodi laboratorio

Caso 1 Shih Tzu, m, 5 aa Vomito alimentare Dilatazione gastrica Leucocitosi Dilatazione gastrica Normaledi tipo eiettivo e dolorabilità neutrofilica lieve e ritenzione del mdc

addominale dopo 6 e 9 ore dallasomministrazione

Caso 2 Pechinese, fs, 7 aa Dilatazione gastrica Disidratazione lieve Nessuna Dilatazione gastrica Sospettapost prandiale, e ritenzione del mdc neoformazionevomito di materiale a livello gastrico, regione piloricaschiumoso evidenza del

“segno del becco”

Caso 3 Barboncino, m, 3 aa Vomito biliare e Normale Nessuna Normale Normalealimentare, disoressia

Caso 4 Shih Tzu, fs, 13 aa Vomito alimentare Depressione, Nessuna Aumento diffuso Dilatazione gastricadilatazione della radiopacità e neoformazioneaddominale dell’addome pilorica

Caso 5 Bouledogue francese, Vomito alimentare Dilatazione gastrica Nessuna Dilatazione gastrica Sospetta iperplasiam, 2 aa e persistenza del del piloro

mdc dopo 6 ore

Caso 6 Meticcio, m, 9 aa Vomito alimentare Normale Anemia non Normale Compatibile cone biliare rigenerativa, gastroduodenopatia

leucocitosi infiammatoria

Caso 7 Shih Tzu, fs, 3 aa Vomito alimentare Normale Nessuna Normale Sospetta iperplasiadel piloro

Caso 8 Shih Tzu, m, 4 aa Vomito alimentare Normale Nessuna Dilatazione gastrica Sospetta iperplasiae persistenza del piloricamdc dopo 6 e 9 oredalla somministrazione

Caso 9 Bulldog Inglese, Vomito schiumoso Dilatazione Nessuna Normale Normalem, 2 aa addominale

Caso 10 Carlino, fs, 5 aa Vomito biliare Normale Nessuna Dilatazione gastrica, Gastropatiae disoressia persistenza del mdc infiammatoria

dopo 6 ore

Caso 11 Bouledogue francese, Vomito schiumoso Normale Nessuna Normale Normalem, 3 aa e alimentare

occasionale

Caso 12 Meticcio Vomito schiumoso Normale Leucocitosi, Normale Sospetta(taglia media), fs, e alimentare aumento neoformazione zona13 aa transaminasi pilorica

Caso 13 Shih Tzu, m, 8 aa Vomito schiumoso Normale Leucocitosi Dilatazione gastrica Dilatazione gastricae alimentare, neutrofilica e ritenzione del mdc adisoressia livello gastrico, evidenza

del “segno del becco”

Caso 14 Bouledogue francese, Vomito alimentare, Dilatazione gastrica Leucocitosi Dilatazione gastrica. Dilatazione gastrica,m, 6 aa dimagramento e dolorabilità neutrofilica Persistenza del mdc sospetta iperplasia

moderato addominale dopo 6 ore pilorica

Caso 15 Bouledogue francese, Vomito alimentare Normale Nessuna Normale Ritenzionem, 3 mesi di materiale gastrico,

dilatazione gastrica


Per tutti i pazienti è stato eseguito un follow-upclinico a 2 settimane e un follow-up a 2 anni permezzo di colloquio telefonico con il medico vete-rinario referente.Per la valutazione del follow-up i pazienti sonostati suddivisi in tre categorie: 1) remissione totale della sintomatologia: assenza

di vomito alimentare, disoressia, dilatazione ga-strica, dolorabilità addominale, segni clinici re-spiratori o gastroenterici, aumento dell’appeti-to e incremento ponderale.

2) remissione parziale: vomito alimentare e diso-ressia occasionale (massimo un episodio a set-timana), aumento dell’appetito e incrementoponderale, assenza di dolorabilità addominale esegni clinici respiratori e/o gastroenterici.

3) situazione clinica invariata o peggiorata: persi-stenza di vomito alimentare, disoressia e/o di-latazione gastrica, dolorabilità addominale,mancato incremento ponderale e presenza disegni clinici respiratori e/o gastroenterici.

RISULTATI

Nello studio sono stati inseriti 15 cani di cui 10maschi e 5 femmine sterilizzate di età compresatra i 3 mesi ed i 13 anni (età media 5,5 anni, me-diana 5). Dodici cani appartenevano a razze bra-chicefale; tra questi le razze più rappresentate so-no state: Shih Tzu (5/15 cani) e Bouledogue Fran-cese (4/15 cani). In tutti i pazienti erano presentisintomi e segni clinici ascrivibili a ritardato svuota-mento gastrico. Il segno clinico maggiormente riscontrato è statoil vomito: in 12 cani di tipo alimentare a distanzadal pasto (da 4 a 14 ore) e in 3 pazienti di tiposchiumoso e/o biliare; solo in un caso il vomito acarattere alimentare risultava di tipo eiettivo. Al-l’esame fisico in 5 pazienti è stata rilevata dilata-zione gastrica e in un caso abbattimento. Gli esa-mi ematologici non hanno evidenziato alterazionisignificative ad eccezione di una leucocitosi neu-trofilica presente in 5 pazienti. L’esame radiografico diretto è risultato nella nor-ma in 7 pazienti, in 7 casi ha rilevato dilatazionegastrica ed in un soggetto ha evidenziato un au-mento diffuso della radiopacità dell’addome. In 7cani è stato eseguito uno studio contrastograficoche ha evidenziato in 5 cani persistenza del mez-zo di contrasto a livello gastrico dopo 6 ore dallasomministrazione; in 2 di questi soggetti la perma-nenza del mezzo di contrasto è stata riscontrata adistanza di 9 ore dalla somministrazione. In 2 pa-zienti è stato evidenziato il restringimento deltransito del mezzo di contrasto a livello piloricoanche detto “segno del becco” (Figura 2).L’esame ecografico dell’addome in 4 pazienti è ri-sultato nella norma, in 2 casi ha evidenziato unquadro compatibile con gastropatia infiammatoria

e in 2 cani dilatazione gastrica. In 7 soggetti sonostate evidenziate anomalie della regione pilorica(sospetta neoformazione regione pilorica o so-spetta iperplasia pilorica) (Figura 3) associate in 2casi a dilatazione gastrica.Nella Tabella 1 sono stati riportati per tutti i pa-zienti la valutazione radiografica ed ecograficadell’addome.L’esame endoscopico ha evidenziato in 13 casitessuto neoformato ostruente il piloro (Figura 4)


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FIGURA 2 - Esame radiografico con mezzo di contrasto,proiezione dorso-ventrale: si evidenzia il caratteristico“segno del becco” nel passaggio del mezzo di contrastoa livello del piloro.

FIGURA 3 - Aspetto ecografico dell’ipertrofia piloricaantrale.



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e in 4 casi ipertrofia delle pliche antrali (Figura 5);tra questi ultimi, 2 soggetti presentavano ancheanomalie a carico del piloro. L’ipertrofia pilorica in5 cani presentava microerosioni superficiali ed eri-tema diffuso.L’esame istopatologico eseguito in tutti i soggettiha evidenziato: iperplasia mucosale in 9 casi, for-mazioni adenomatose in 2 cani e gastropatia in-fiammatoria in 4 pazienti.Sulla base delle indicazioni riportate in preceden-za, in 7 pazienti è stata instaurata unicamente tera-pia medica, in 4 soggetti è stata eseguita la piloro-plastica Y-U, in 4 soggetti è stata eseguita l’asporta-zione endoscopica mediante ansa diatermica; in 5pazienti sono state eseguite terapie multiple.La terapia medica ha determinato remissione del-la sintomatologia e risoluzione dei segni clinici in6 pazienti per almeno due anni.Un paziente (caso n° 4), vista la persistenza deisegni clinici, è stato sottoposto a piloroplastica Y-

U dopo circa due settimane, con un conseguen-te rapido miglioramento. In 4 pazienti è stataeseguita la piloroplastica Y-U che ha determinatoremissione della sintomatologia per almeno treanni. La durata media della procedura è stata di50 minuti. Per quattro soggetti è stata eseguital’asportazione endoscopica mediante ansa dia-termica con remissione della sintomatologia cli-nica, per due anni. La durata media della proce-dura è stata di 20 minuti. In uno di questi pazien-ti, dopo 30 mesi (caso n° 3), si è verificata una re-cidiva dell’IPA che è stata quindi trattata median-te tecnica chirurgica.Nella Tabella 2 vengono riportati il quadro endo-scopico, i risultati dell’esame istologico, la terapiaimpostata, il follow-up a breve termine e il follow-up a 2 e 3 anni.

DISCUSSIONE

L’ipertrofia pilorica è una patologia infrequenteche interessa prevalentemente cani adulti appar-tenenti a razze brachicefale e di sesso maschi-le1,2,3,6,7. Nella nostra casistica, in accordo con i da-ti bibliografici, l’IPA è stata maggiormente riscon-trata in cani adulti, di sesso maschile e di razzaShih Tzu e Bouledogue Francese.I pazienti che abbiamo esaminato, come riportatoin letteratura, presentavano segni correlabili a undeficit di svuotamento gastrico e il sintomo preva-lente risultava essere il vomito alimentare a di-stanza di ore dal pasto. In un solo caso si è eviden-ziato vomito di tipo eiettivo, differentemente daquanto riportato da Guilford2, che identifica talesegno nel 25% dei cani affetti da IPA1,2,3,11,12.Gli esami di laboratorio nella nostra casistica nonhanno rilevato anomalie elettrolitiche al contrariodi quanto riportato frequentemente in letteratu-ra1,2,7,13,14; in un precedente lavoro ipernatremia,ipokaliemia e alcalosi metabolica ipocloremicavengono rilevate nel 50% dei pazienti7. Queste al-terazioni sono compatibili con una condizione diostruzione pilorica ed è ipotizzabile che il loro re-perimento sia correlato al momento del prelievonella fase avanzata e acuta della patologia. Al con-trario, nella nostra casistica gli esami emato-bio-chimici sono stati eseguiti in momenti diversi inpazienti con segni clinici cronici; inoltre la valuta-zione degli elettroliti (sodio, potassio, bicarbonati,cloro, magnesio) non è stata eseguita in tutti i ca-ni inseriti nello studio.Il riscontro di leucocitosi non è riportato in lette-ratura, mentre nella nostra casistica è presente in5 soggetti. Questa alterazione potrebbe esserecorrelata alle lesioni erosive a carico della muco-sa antrale e pilorica, ma non si possono escluderealtre cause come ad esempio forme lievi di pol-monite ab ingestis secondaria al vomito alimenta-re cronico.

FIGURA 4 - Aspetto endoscopico dell’ipertrofia pilorica:lesione polipoide a carico della mucosa pilorica che oc-clude la normale pervietà. La mucosa si presenta edema-tosa con lesioni erosive disseminate.

FIGURA 5 - Aspetto endoscopico di ipertrofia delle pli-che antrali: si evidenzia plicatura ridondante della regioneantrale non riducibile mediante insufflazione.


L’esame radiografico con contrasto, in letteratura,è descritto come mezzo diagnostico utile peridentificare il ritardato svuotamento gastrico; il“segno del becco” è considerato caratteristicoper la diagnosi di IPA2,3,4.Nella nostra casistica la dilatazione gastrica è sta-ta l’alterazione radiografica più frequente in corsodi IPA, riscontrata in 7 pazienti, mentre il “segno

del becco” è stato rilevato solo in due pazienti su7 (28,57%) sottoposti ad esame contrastografico(caso n° 2 e caso n° 13). La dilatazione gastrica può essere rilevata in diver-se situazioni ed è influenzata da numerose variabi-li come la distanza dal pasto e il tipo di alimen-to9,11; non è quindi un’alterazione patognomonicadi IPA. Secondo l’opinione degli autori va però


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TABELLA 2

Endoscopia Esame istologico TerapiaFollow-up

Follow-up 2 anni Follow-up 3 annia 2 settimane

Caso 1 Lesione nodulare Iperplasia Medica Dopo 7 gg situazione Remissione della Remissione dellapilorica clinica invariata. sintomatologia sintomatologia

Asportazione con ansae terapia medica

Caso 2 Ipertrofia mucosa Adenoma Piloroplastica Y-U Remissione parziale Remissione della Remissione dellapilorica sessile e (durata procedura: dopo 7 gg sintomatologia sintomatologiacon micro petecchie 55 min) dall’intervento

Caso 3 Ipertrofia Iperplasia mucosa Medica Remissione parziale Remissione della Recidiva eperipilorica sessile gastrica Asportazione con ansa sintomatologia Piloroplastica Y-U

e terapia medica (durata procedura:40 min)

Caso 4 Ipertrofia pilorica Iperplasia mucosale Medica Situazione clinica Remissione dellainvariata dopo 7 gg. sintomatologiaPiloroplastica Y-U(durata procedura:50 min)

Caso 5 Ipertrofia pilorica Iperplasia mucosa Medica Remissione Remissione della Remissione dellagastrica sintomatologia per sintomatologia sintomatologia

5 mesi poi recidiva. che persiste per un Asportazione con ansa altro annoe terapia medica

Caso 6 Ipertrofia pilorica, Iperplasia mucosa Piloroplastica Y-U Remissione della Remissione della Remissione dellaedema ed eritema gastrica (durata procedura: sintomatologia sintomatologia sintomatologia

40 min)

Caso 7 Ipertrofia pilorica Gastropatia Medica Remissione parziale. Remissione della Remissione dellaed antrale infiammatoria Piloroplastica Y-U sintomatologia sintomatologia

(durata procedura:45 min)

Caso 8 Ipertrofia pilorica Adenoma gastrico Asportazione Remissione della Remissione della Remissione dellacon ansa e sintomatologia sintomatologia sintomatologiaterapia medica

Caso 9 Ipertrofia Gastropatia Medica Remissione parziale Remissione parzialedelle pliche antrali infiammatoria

Caso 10 Ipertrofia Iperplasia mucosale Medica Remissione parziale Remissione parzialedelle pliche antrali gastrica

Caso 11 Ipertrofia pliche Gastrite Medica Remissione parziale Remissione parzialeantrali ed ipertrofiapilorica lieve

Caso 12 Ipertrofia pilorica lieve, Gastrite cronica Medica Remissione della Remissione dellaedema ed eritema attiva con GHLO sintomatologia sintomatologia

Caso 13 Ipertrofia peripilorica, Gastrite ipertrofica/ Medica Remissione della Remissione dellaedema ed eritema iperplastica sintomatologia sintomatologia

Caso 14 Lesione nodulare Gastrite iperplastica Medica Remissione dellapilorica, lesioni sintomatologiaerosive/ulcerative per 14 mesi

Caso 15 Lesione nodulare Iperplasia mucosale Piloroplastica Y-U Remissione della Remissione della Remissione dellasessile pilorica (durata procedura: sintomatologia sintomatologia sintomatologia

75 min)



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sottolineato che la dilatazione gastrica in corso diipertrofia pilorica è particolarmente marcata e,frequentemente, a contenuto liquido. In uno deinostri soggetti (caso n° 4) la marcata dilatazionedello stomaco (Figura 6) è stata interpretata dalprecedente medico veterinario curante comeascite, al punto da sottoporre erroneamente il pa-ziente a terapia con diuretico. Nel medesimo sog-getto, la valutazione ecografica dell’addome in se-guito ha permesso di identificare la dilatazione ga-strica associata a neoformazione pilorica.Si può ipotizzare che un grado di dilatazione cosìampio sia frutto di un progressivo adattamentodella muscolatura al difficoltoso svuotamento ga-strico. È comunque consigliabile eseguire anche unesame contrastografico, seppur l’ampia variabilitànei metodi di esecuzione e d’interpretazione nerenda difficile l’impiego9. Inoltre, la disponibilitàsempre più frequente dell’esame ecografico ne di-minuisce l’utilizzo.L’esame ecografico, anche nella nostra casistica,come riportato in bibliografia, ha permesso diidentificare alterazioni morfologiche della regioneantro-pilorica, dilatazione gastrica e deficit disvuotamento3,15,16,17, ma l’esame ecografico da so-lo non consente di emettere una diagnosi certa diIPA. Inoltre la presenza di aria nel lume gastrico, ri-scontrata spesso nei brachicefali, può limitarnel’utilizzo18 ed è quindi consigliabile eseguire sem-pre l’ecografia con paziente a digiuno da cibo daalmeno 14 ore e da liquidi da almeno 4 ore.La diagnosi certa di IPA è raggiunta mediante esa-me endoscopico ed esame istopatologico1,2,3,4,19,20.L’esame endoscopico permette di valutare lo spa-zio endoluminale gastrico, evidenziare l’ipertrofiamucosale che ostacola il deflusso gastrico ed ese-guire campionamenti bioptici multipli per confer-mare l’origine istologica benigna1,2,4,11,14,16,21,22,23.Durante l’endoscopia è necessario attraversare ilpiloro ed esplorare il duodeno per escludere lapresenza di stenosi pilorica.Nella nostra casistica, come riportato in bibliogra-fia, per i pazienti che presentavano ipertrofia dellepliche antrali e/o segni lievi e occasionali non as-sociati a sintomatologia ostruttiva, è stata intra-presa unicamente una terapia medica. Questascelta era finalizzata a favorire il transito del con-tenuto alimentare e a promuovere lo svuotamen-to gastrico1,24. La terapia dietetica è stata sceltasulla base della composizione, della consistenza edella frequenza di somministrazione11,24. L’impiegodi una dieta ad alta digeribilità, ridotto tenore lipi-dico e di consistenza semiliquida, somministrata inpasti piccoli e frequenti, nella nostra casistica, èstata sempre efficace nel migliorare i segni clinicie i tempi di svuotamento gastrico.La ranitidina è stata scelta come farmaco ad atti-vità procinetica per la facilità di somministrazione,l’assenza di effetti collaterali e per la disponibilitàdel farmaco anche in formulazioni veterina-

rie11,12,24,25,26. La terapia antimicrobica anche neinostri pazienti, come descritto in letteratura, èstata impiegata quando sono state rilevate esofa-gite, polmonite ab ingestis e/o lesioni erosi-ve/ulcerative della regione antro-pilorica3.Nei casi in cui è presente sintomatologia a carat-tere ostruttivo o nei casi refrattari alla terapia me-dica (mancata riposta o recidiva) si decide di ese-guire una piloroplastica Y-U o asportazione dellaneoformazione pilorica mediante ansa diatermicada polipectomia eseguita per via endoscopica.L’asportazione endoscopica mediante ansa diater-mica, come riportato in bibliografia, è una tecnicarapida e poco invasiva ma può essere impiegatasolo nei pazienti che presentano lesioni polipoidipeduncolate3,27. Nella nostra casistica la duratamedia della procedura endoscopica è risultata in-feriore a quella chirurgica ed ha portato a remis-sione della sintomatologia per tre anni in tutti ipazienti. Questo dato è migliore di quello riporta-to in letteratura, in cui è descritto un solo casocon remissione della sintomatologia per 8 mesi27.Secondo l’opinione degli autori i vantaggi del-l’asportazione endoscopica sono principalmentelegati alla minore invasività; il paziente può esserealimentato da subito e non necessita di terapiamedica prolungata.In un paziente, dopo 3 anni, si è verificata una re-cidiva dell’ipertrofia pilorica che è stata trattatacon piloroplastica chirurgica. Questo dato raffor-za l’ipotesi fisiopatologica che l’IPA sia una condi-zione patologica progressiva in pazienti predispo-sti al suo manifestarsi2.La piloroplastica Y-U come riportato in letteratu-ra rappresenta la terapia di elezione per l’IPA edanche nella nostra casistica questa tecnica ha por-tato a risoluzione della sintomatologia in tutti i pa-zienti trattati3,14. Secondo gli autori, la piloroplasti-ca Y-U, è da preferirsi rispetto ad altre tecniche ri-

FIGURA 6 - Esame radiografico, proiezione latero-laterale destra: si evidenzia di-latazione marcata dello stomaco, diffuso aumento della radiopacità e posiziona-mento dorsocaudale dell’intestino.


portate in bibliografia perché consente la visualiz-zazione della mucosa dell’antro pilorico, la rimo-zione della mucosa ipertrofica e l’ampliamento delcanale di deflusso con marcato incremento del lu-me antro-pilorico; consente inoltre di eseguirecampionamenti bioptici a tutto spesso-re3,13,14,15,16,28. Le complicanze postoperatorie, spes-so riportate in letteratura, come l’atonia gastrica,la peritonite, il vomito o ileo, nella nostra casisticanon sono state riscontrate in nessun pazien-te2,3,4,7,14,15 riducendo i rischi chirurgici legati aduna Billroth 1 perché le stesse caratteristiche de-scritte sono accertabili anche con questa tecnica.Secondo gli autori l’impiego di fluidoterapia endo-venosa per ripristinare eventuali disordini idroe-lettrolitici, eseguita per almeno 48 ore dopo l’in-tervento, la somministrazione di terapia antimi-crobica, procinetica e l’uso di una dieta iperdigeri-bile a ridotto tenore lipidico, possono ridurre leeventuali complicanze post operatorie miglioran-do la prognosi del paziente.In conclusione, l’IPA è una patologia infrequenteche deve essere sospettata nei pazienti brachice-fali con ritardato svuotamento gastrico e vomitoalimentare lontano dal pasto; il sospetto radiogra-fico ed ecografico devono essere confermati me-diante esame endoscopico ed istologico.Nonostante la casistica riportata nel nostro stu-dio sia esigua, secondo l’opinione degli autori,quando il quadro clinico lo permette un’adeguataterapia medica e dietetica consentono un buoncontrollo a lungo termine della malattia. Nei pa-zienti con segni clinici gravi e riscontri radiografi-ci, ecografici, endoscopici e istologici compatibilicon IPA conclamata, la terapia di elezione consistenella piloroplastica Y-U. In alcuni casi, quando laneoformazione è peduncolata o quando è consi-gliabile eseguire una procedura più rapida e menoinvasiva, l’asportazione sotto visione endoscopicamediante ansa diatermica è da considerarsi unavalida alternativa.

Parole chiaveIpertrofia Pilorica Antrale (IPA), brachicefali, vomitoalimentare, endoscopia, ansa diatermica, piloroplasti-ca Y-U.

❚ Antral pyloric hypertrophy:comparison of medicaltreatment, endoscopic treatmentand surgery in 15 cases

SummaryAim - The antral pyloric hypertrophy (APH) is anuncommon disease in dogs that causes delayed ga-stric emptying and subsequent clinical signs. Themain objective of this work is to define what is thebest therapeutic approach based on the clinicaland diagnostic data available to the veterinarian.Materials and methods - Dogs with endosco-pic and histopatologic diagnosis of IPA during theperiod december 2007-may 2013 were includedin the study. In these animals were evaluated: si-gnalment, history, clinical signs, laboratory tests, x-ray, abdominal ultrasound, endoscopy, histopatho-logy, therapeutic approach and short- and long-term follow-up.Results - Fifteen dogs were included in the studywith mean age of 5,5 years. The most commonclinical sign was vomiting of food material. Medicaltherapy determined remission of clinical signs in 6patients for at least two years. In 5 patients the Y-U piloroplasty determined remission of symptomsfor at least three years. Four patients were trea-ted with a diathermic snare under endoscopic vi-sion with remission of symptoms for three years.One of these patient had a relapse after 3 yearsthat was treated by surgery.Conclusions - In our series of cases IPA predo-minantly affects male adult brachycephalic dogs.Although the X-ray and ultrasound can provideindications suggestive for the diagnosis of IPA, thisdisease is confirmed by endoscopic and histopa-thological examination. The treatment of choice isthe Y-U pyloroplasty; the removal under endosco-pic vision using a diathermic snare should be con-sidered a viable alternative when stenosis is cau-sed by a peduncolated lesion and when a quickand minimally invasive procedure is preferred.

Key wordsAntral Pyloric Hypertrophy (APH), brachycephalic, vo-miting food, endoscopy, loop diathermy, Y-U piloroplasty.


❚ Casi clinici



❚ Casi clinici

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