Transcript

Istorijske promene u praksi bavljenja mentalnim zdravljem

Nikolas Rouz

Uvod

1.Psihijatrijska praksa prisutna u svim aspektima života modernog čoveka

Kako god da definišemo «komunalnu psihijatriju», jasno je da su u savremenim

društvima prakse koje se bave mentalnim problemima pojedinca široko prisutne u

svakodnevnom životu. Psihijatrija je prisutna u institucijama koje se bave mentalnim zdravljem,

na psihijatrijskim odeljenjima, u specijalnim bolnicama, polu-zatvorenim odeljenjima, dnevnim

bolnicama, domovima zdravlja, na dečjim klinikama, u zatvorima, domovima za nezbrinutu

decu, zaštićenim domovima, drop-in centrima, centrima za mentalno zdravlje u zajednici,

zaštićenom stanovanju, i, naravno, u radu lekara opšte prakse. S ovim oblastima psihijatrije

povezan je i širok spektar stručnjaka koji se bave socijalnim radom i osoblja koje je zaduženo za

pružanje brige, kao i izuzetno veliki broj psihoterapeuta koji se bave savetodavnim radom. Ne

postoji životna faza koja je ovim praktičarima nepoznata: problemi sa plodnošću, trudnoća,

porođaj, post-partalni period, period odojčeta, detinjstvo – u domu kao i u školi, seksualna

normalnost, seksualne perverzije, impotencija i zadovoljstvo, porodični život, brak i razvod,

zaposlenost i nezaposlenost, kriza srednjeg doba i neuspešnost, staro doba, smrtonosne bolesti i

tugovanje.

Na kom god mestu da problemi iskrsavaju1 – u našim domovima, na ulici, u

fabrikama, školama, bolnicama, vojsci, sudnici ili zatvoru – eksperti sa stručnim znanjem o

prirodi, uzrocima i načinima lečenja mentalnog poremećaja spremni su da pruže dijagnozu i

odmah započnu lečenje.2 Naravno, dodatno je prisutno sve veće prodiranje široko definisane

psihijatrije u popularnu kulturu, jer su psihijatri, mentalne bolnice, mentalno oboleli i

problemi mentalnog zdravlja svakodnevno zastupljeni u političkim i socijalnim raspravama, u

1 Pa dobro.zar i nije bio cilj komunalne psihologije da resava probleme tamo gde i nastaju,u zajednici i sl.2 Ovo je tradicija jos medicinskog modela na kome se klasicna psihijatrija i ustolicila.U ovaj model utkan je dijagnosticki model koji pociva na akomuliranom medicinskom znanju-da odredjeni obrasci i simptomi cine sindrom.Sindromi su povezani sa odredjeni disfunkcijama za koje se veruje da su u osnovi distresa.Ideja je,da je svaka dijagnoza deo znanja o sindromu i da nosi informacije o uzrocima i toku ishoda bolesti i odgovarajucem tretmanu.

novinama, u televizijskim dokumentarnim emisijama, u ekspozeima, u televizijskim emisijama i

u igranim serijama. Započelo se s raširenom upotrebom jezika koji nam je pružio nove termine

na osnovu kojih možemo da govorimo i razmišljamo o našim problemima – stres, trauma,

depresija, neuroza, kompulzija, fobija. I zbog toga smo došli do novih načina za objašnjavanje,

osuđivanje i opravdavanje lične tuge, razlikovanje normalnog od nenormalnog, utvrđivanje šta je

bolest, kada treba tražiti pomoć i od koga. Zato se, bez preterivanja može reći da živimo u

”psihijatrizovanom društvu”.

”Psihijatrija u zajednici”, dakle, predstavlja jednu od dimenzija

”psihijatrizovanog društva” koje se uobličilo tokom dvadesetog veka. Mada su prisutne

mnogobrojne razlike između istorijskih puteva različitih nacija, objašnjenja i pristupi u lečenju

poprimili su iznenađujuće sličan oblik u celom Zapadnom svetu. U ovom poglavlju, gde ću se

fokusirati na Veliku Britaniju, želim da ukažem na neke od ključnih momenata u okviru ove

istorije (osim kad je naglašeno, tekst govori o događajima u Engleskoji i Velsu).

Oblast psihijatrije

Prve decenije dvadesetog veka shvataju se kao period tokom koga je

'organicizam' u psihijatriji bio na svom vrhuncu, kada je vladao terapijski pesimizam, i kada je

psihijatrija, uključujući i lekare i pacijente, bila zarobljena u zatvorenim insititucijama koje su

predstavljale nasleđe prethodnih sto godina pokreta azila, pri čemu su azili postali velika

skladišta za držanje onih čiji um nije bio zdrav. Kada je izbio Prvi svetski rat, u mentalnim

bolnicama i drugim institucijama u Engleskoj i Velsu bilo je blizu 140.000 pacijenata, a u

prosečnim okružnim azilima bilo je preko hiljadu pacijenata. U naredne četiri decenije broj se

povećao, a vrhunac je dosegao 1954. kada je broj hispitalizovanih premašio 150.000 (Jones,

1972, Appendix 1). U okviru tradicionalne psihopatologije mentalni poremećaj je uglavnom

posmatran kao veza između nasleđenih struktura i njihove izloženosti stresu. Nasleđeni

nervni sistem je možda nedovoljno snabdeven nervnim ćelijama, vlaknima koja služe za

povezivanje ili je na neki drugi način organski oštećen. Stres može da ošteti nervni sistem po

začeću, tokom in utero perioda. Mozak može biti povređen ili oštećen toksinima kao što je

alkohol, zbog nedostatka hranljivih materija ili zbog neadekvatnog snabdevanja krvlju. Na

nervni sistem dodatno deluje indirektni stres koji se dodaje na navedene efekte direktnog stresa.

Anksioznost, neadekvatno ili preterano teško školovanje, zabrinutost zbog posla ili novcu,

2

neumerenost ili preterana seksualna aktivnost, čak i religiozni fanatizam, mogu štetno da deluju

na nervni sistem (Rosen, 1959; Rose, 1985, str. 177-79).

I pored svega toga, organicističko stanovište je i dalje dozvoljavalo psihijatriji da

igra ulogu van azila. Epilepsija, alkoholizam, mentalna zaostalost, manija, melanholija i druge

lične i socijalne bolesti, posmatrane su kao pokazatelji nasleđene neuropatske konstitucije

koja može da vodi do antisocijalnog ili nemoralnog ponašanja. U slučaju osoba s

predispozicijom nepoželjno ponašanje te vrste može dovesti do provociranja otvorene patologije,

pa može biti kritikovano i na medicinskim i na moralnim osnovama. Od suštinskog značaja je

bila pažljiva briga o odojčadi. U slučajevima dece iz porodica u kojima postoji patologija, to bi

ojačalo konstituciju i dovelo do izgradnje navika koje rizik da se ona pojavi i kod njih svode na

najmanju meru. Ove mere su bile od ključne važnosti i u ostalim porodicama, jer ni najjača

konstitucija ne znači imunitet. Nesmotreno odgajanje osoba s dosta oštećenom konstitucijom

moglo je dovesti do prepravljivanja nacije neuropatama i opadanja nacionalne efikasnosti i

kvaliteta rase. Zato je došlo do uključivanje bitnih osoba iz oblasti mentalnog zdravstva u

eugeničke kampanje, gde su oni obavljali mentalnu inspekciju, sterilizaciju ili trajnu segregaciju

mentalno defektnih i drugih pripadnika grupa koje su socijalno problematične (Rose, 1985).

Šira socijalno-politička uloga psihijatrije je bila u velikoj meri reaktivna i

defanzivna: minimizovanje i kontrola pretnje koju je predstavljalo ludilo. Međutim, u periodu

posle Prvog svetskog rata, veliki broj psihijatara je razvio pozitivnije strategije. One su se

uobličile na argumentima novog shvatanja javnog zdravlja, za koje se tvrdilo da je

primenljivo na širok spektar problema u populaciji, kao i na posledice tih problema (Armstrong,

1983). U ovakvoj preventivnoj medicini politička dobrobit zemlje je shvaćena kao da zavisi od

fizičkog zdravlja svake osobe, a istovremeno se smatralo da pojedinci kroz svoje ponašanje

igraju aktivnu ulogu u širenju lošeg zdravlja.(a drzava se kao i uvek zainteresuje za nesto,kada je

vitalno ugrozena). Zbog toga je promena takvog ponašanja mogla da bude smatrana za aktivno

promovisanje socijalne dobrobiti. Zarad istraživanja navika građana, da bi oni bili edukovani i

ohrabreni da žele da žive na zdrav način, organizovana je složena mašinerija u okviru koje su bili

medicinska inspekcija, obrazovanje o kućnoj higijeni, registrovanje novorođenih, klinike za

brigu o novorođenčadi, posete zdravstvenih radnika, obroci u školi, zdravstvene klinike i mnoge

druge institucije. U okviru nove socijalne psihijatrije (intelektualna klima 50-ih pogodovala je

pojavi soc.psihijatrije- ona je nastojala da ispituje pojedince i ili grupu u socijalnom okruženju

,kako bi otkrila one faktore u porodici i društvu u celini koji doprinose uspešnoj adaptaciji

3

pojedinaca), usvojeni su mnogi od ovih principa i aktivno se radilo na promovisanju mentalnog

zdravlja i mentalne higijene.

Ova strategija se prvo fokusirala na ‘neuroze’. Pojam se upotrebljavao za označavanje

stanje za koja se smatralo da spada među blage mentalne poremećaje, ne onesposobljava osobu u

potpunosti, ali je dovoljno da dovede do socijalne neefikasnosti i ličnog nezadovoljstva. Ako se

osoba ne bi lečila, ove blage smetnje mogu da se razviju u ozbiljnije mentalne probleme. Isticano

je da veliki broj osoba koje su u popravnim domovima i zatvorima – lutalice, kriminalci,

delinkventi, kao i druge socijalno ili radno neefikasne osobe – pate od mentalnog poremećaja

koji je počeo kao mala i lako izlečiva neuroza. Upravo zato je neuroza u detinjstvu i bila predmet

posebnog interesovanja. Predstavljala je pravovremeno upozorenje o problemima koji će nastati,

a zbog fleksibilnosti dece, smatralo se da će lečenje u većini slučajeva biti uspešno.

Neuroza je stupila na scenu kao objašnjenje u svim oblastima gde osobe nisu

bile u skladu sa institucionalnim normama i očekivanjima – u rutinskom proizvodnom

procesu u fabrikama, u očekivanju jedinstvenog školstva, u novoosnovanim maloletničkim

sudovima, a naročito u zahtevima postavljanim pred vojsku u Prvom Svetskom ratu kakvi nikada

ranije nisu postojali. Između 1914. i 1918, shell shock je objašnjavao deset procenata povreda

kod oficira i četiri procenta povreda kod vojnika drugih činova. Procenjeno je da se više od 80

hiljada slučajeva pojavilo tokom rata, a da je 1921. oko 65 hiljada bivših vojnika i dalje dobijalo

invalidske penzije zbog shell shock-a. Dok su stariji oficiri često smatrali da je shell shock samo

izgovor za kukavičluk, organicistički orijentisani lekari su smatrali da je to stanje autentično i da

nastaje kao posledica trenutnih malih moždanih udara do kojih dolazi usled eksplozije

(Hearnshaw, 1964, str. 245-46; Rose, 1985, str. 182-83). Međutim, lekari koji su radili u

specijalizovanim bolnicama osnovanim da bi se radilo sa ovim slučajevima, nisu bili uvereni u

organicistička objašnjenja, naročito kada se uzme u obzir nedostatak nezavisnih dokaza o

postojanju pretpostavljenih lezija. Terapijske metode koje su oblikovali Žane (Janet) u Parizu i

Frojd (Freud) u Beču, isprobane su na žrtvama shell shock-a sa određenim uspehom. Činilo se da

žrtve shell shock-a reaguju na širok raspon metoda počevši od okupacione terapije, preko

ubeđivanja i oblika racionalne reedukacije, upotrebe sugestije, do psihoterapija u kojima se

primenjuje hipnoza ili slobodno asociranje. Iskustvo u radu sa ovom vrstom tretmana mnoge je

preobratilo u pravcu nekih oblika dinamičkih teorija volje, upotrebu koncepata kao što su nagon i

potiskivanje, i učinila da obraćaju pažnju na mešanje somatskih i mentalnih simptoma. Ova

verovanja odigrala su ključnu ulogu u pokretu mentalne higijene; po prvi put, psihijatri će

4

sarađivati sa stručnjacima iz drugih oblasti u razvijanju programa prevencije, ranog uočavanja i

dobrovoljnog tretmana lošeg mentalnog zdravlja.

Objašnjenja u mentalnoj higijeni, gde se veruje u kontunuitet između malog i

velikog mentalnog poremećaja i u značaj rane intervencije za adaptaciju osobe i njenu

socijalnu efikasnost, podržavala su argumente iznete u nizu zvaničnih izveštaja iz perioda od

1920. godine do izbijanja Drugog svetskog rata (za detaljnije razmatranje videti Rose, 1985, str.

197-209). Smatralo se da je slaba mentalna higijena uzrok različitih socijalnih oboljenja, te

da njih mogu da spreče obrazovanje o pravilnim metodama koje vode do mentalne dobrobiti i

mentalnog zdravlja, kao i rano uočavanje znakova problema, koje bi trebalo da prati brz i

efikasan tretman. Verovalo se da je smetnja tome bila stigma koja je okruživala ludilo, izolacija

azila od drugih medicinskih ustanova i zakonske procedure iz 1890. godine po kojima su u azile

mogli da budu smešteni samo pacijenti koji su dobili uput na osnovu komplikovanog zakonskog

procesa. Sve ovo je obeshrabrivalo osobe sa blagim problemima da traže pomoć, a doktore da

pokušaju da azile učine korisnim, zbog čega su institucije pretvorene u zatvore za one kojima

više nema nade. Ne samo da je ovo kontraproduktivna metoda organizacije servisa, već je takođe

i konceptualno neopravdana. Kako je to 1926. godine formulisala «Kraljevska komisija za ludilo

i mentalni poremećaj» (Royal Commission on Lunacy and Mental Disorder): “Na kraju krajeva,

nenormalnost je oboljenje kao i sva druga oboljenja … poremećeni um može biti tretiran ništa

manje efikasno od tela koje nije zdravo … Problem nenormalnosti je u suštini problem

javnog zdravlja s kojim treba izaći na kraj na osnovu modernog shvatanja javnog

zdravlja” (str. 16-22).

Lečenje ne bi trebalo da podrazumeva,zahteva uput, prisiljavanje ili zatvaranje. U

okviru bolnica bi trebalo da postoje službe za nehospitalizovane pacijente i one koji se

dobrovoljno leče, da bi bilo ohrabreno brzo dolaženje do pomoći u ranim fazama bolesti

(Rees, 1945, str. 29). Ovo objašnjenje je dovelo do osnovanja bolnice Modsli (Maudsley

Hospital), koja je završena 1915. godine, i Kasel bolnice (Cassel Hospital), koja je otvorena

1919. godine (Barnes, 1968, str. 10-15; Jones, 1972, str 235-236). Iz sličnog razloga su na

osnovu «Zakona o mentalnom zdravlju» (Mental Treatment Act) iz 1930. godine, azili

preimenovani u ‘mentalne bolnice’ i istaknuto je da bi u većini situacija ludake trebalo nazivati

‘osobama nezdravog uma’. Pacijenti su sada mogli da budu hospitalizovani na dobrovoljnoj

bazi, a lokalne vlasiti su bile dužne da obezbede osnivanje psihijatrijskih dnevnih bolnica u

opštim i mentalnim bolnicama. (Odgovornost lokalnih vlasti za ludilo i servise za mentalno

manjkave i briga u periodu posle hospitalizacije (aftercare) već su proširene usvajanjem «Zakona

5

o lokalnoj samoupravi» (Local Government Act) iz 1929. godine, koji je nastao na osnovu

preporuka «Kraljevske komisija za ludilo i mentalna oboljenja»).

Poremećene osobe su mogle samostalno da dođu na kliniku, pošto su sada one ili

neko drugi obučeni da prepoznaju znakove mentalnog poremećaja, ali sada bez straha od stigme

ili neizlečivosti. Druge bi bile upućene iz škola, sudova ili nekih drugih insitiucija, bilo

formalnih ili neformalnih. Na klinikama bi se vršilo procenjivanje i lečenje, izveštaji o tome bi

bili prosleđivani sudovima, školama, pacijenti bi bile dalje upućeni na druge insitiucije.

Međutim, na klinikama bi se stvarala i široka baza za sistem mentalne higijene koji može

znatno više da utiče na život pacijenata, bivših pacijenata, ili potencijalnih pacijenata.

Socijalni radnici, psihijatrijski socijalni radnici, nadzornici tokom perioda uslovne kazne i

službenici koji nadgledaju učenike u školama posredovali bi između klinike i kuće, škole ili

sudnice, prikupljali informacije, davali savete i obrazovali. Novo shvatanje mentalnog zdravlja

imalo je za cilj da obezbedi osnovu za projekat u opštem javnom obrazovanju o navikama

koje vode mentalnoj dobrobiti. Mentalno zdravlje je trebalo da bude lična odgovornost i

nacionalni cilj.

Zajednica kao terapija

Uprkos ovakvom razvoju, psihijatrijska populacija je u praksi pre Drugog

Svetskog rata bila podeljena na ‘neurotične’ – tj. neprilagođenu i delikvenciji sklonu decu,

neefikasne radnike, vojnike koji su pretrpeli shell-shock, i njima slične – i ‘psihotične’. Oni koji

su se nalazili u drugoj grupi potpadali su pod «Zakon o mentalnom zdravlju», bivali izdvojeni od

osoba koje su patile od somatskih oboljenja i smeštani u velike, izolovane i zatvorene mentalne

bolnice. Veliki deo klinika za nehospitalizovane pacijente bile su smeštene u jasno izdvojene

oblasti; samo mali broj novijih azila imao je odvojena odeljenja za nove akutne pacijente; samo

nekoliko kreveta za hospitalizovane pacijente bilo je obezbeđeno na odeljenjima opštih bolnica;

u nekim, ali ne i svim, opštim bolnicama napravljena su ‘odeljenja za posmatranje’ gde su

pacijenti s mentalnim problemima mogli biti smešteni tokom ograničenog perioda za

procenjivanje i postavljanje dijagnoze, pre nego što bi bili otpušteni ili primljeni u mentalnu

bolnicu.

U mentalnim bolnicama u Engleskoj i Velsu je 1930. godine u proseku bilo

smešteno po oko 1200 pacijenata, ali se u nekim nalazilo i po 3000 pacijenata. Većina njih se tu

6

nalazila veoma dugo, ako ne i trajno, a aktivne terapijske intervencije bile su sporadične. Mislilo

se da većina pacijenta pati od psihoza koje su često nasledne i većim delom neizlečive. Stari

ideali o moralnom tretmanu u velikoj meri su bili odbačni; ipak, za većinu pacijenata koji su bili

bolje sreće, azili nisu funkcionisali kao zajednice gde su “živeli zadovoljno potčinjeni, radeći kao

redari, prodavci ili lične sluge u svetu koji je bio udobniji od sveta izvan bolnice” (Clark, 1964).

Kada se radilo o melanholičnim, parafreničnim ili sumanutim pacijenatima, određene, između

osoblja i pacijenata stvarale su se nekakve veze; za druge, režim je varirao od zanimarivanja,

preko nadgledanja i zatvaranja, do degradacije i brutalnosti.

Koliko god da su bili diskutabilni zahtevi za efikasnošću novih somatskih

tretmana razvijenih tokom tridesetih godina prošlog veka, ti tretmani jesu poremetili ovu

ravnotežu. Oni su lekarima zaposlenim u azilima ponudili mogućnost da sebe vide kao

iscelitelje, a ne kao upravnike institucija. Talasi entuzijazma vezani za ove tretmane prostrujali

su kroz bolnice. Somatski tretmani – od uklanjanja krajnika do velikog broja različitih

konvulzivnih terapija – odabirani su na osnovu najsvežijih izveštaja u medicinskoj literaturi ili u

skladu sa preferencijama lekara. Što se tiče zahteva za puštanjem krvi i pročišćenjem koji su bili

karakteristični za osamnaesti vek, i za upotrebu sedativa kao što su hloralhidrat i bromidi, takve

nade su obično bile kratkog veka. Međutim, i pored ograničenog broja eksperimenata u azilima,

osnovni zadatak lekara u azilima ostao je zatvaranje hroničnih pacijenata; to je često zahtevalo

upotrebu sile i malo mogućnosti za inovaciju, izuzev efikasnije administracije.

U okviru oblasti medicine koja se bavila mentalnim zdravljem, rasla je napetost

između dugo uspostavljanog sloja upravnika koji su činili većinu «Upravnih odbora», onih koji

su se borili za ideju o nužnosti postojanja odvojenih i posebnih institucija za lečenje mentalno

obolelih, s jedne strane, i praktičara koji su želeli integraciju prakse, obuke i psihijatrijskih

ustanova s opštom bolnicama, s druge strane. Budućnost psihijatrije bila je oblikovana van

klasičnih azila, na specijalnim odeljenjima u opštim bolnicama, u dnevnim bolnicama, u

privatnoj praksi, na psihoterapiji i psihoanalizi. Drugi svetski rat će doneti promenu u

ravnoteži između ova dva krila psihijatrije (up. Baruch & Treacher, 1978.)

Džon Rolings Ris (Rees), direktor Tavistok klinike, postavljen je za psihijatra

vojnog konsultanta, verovatno zato što je glavni problem u toku rata upravo bio funkcionalni

nervni poremećaj, za koji je Tavistok bio specijalizovan. U svakom slučaju, posledica toga bila

je da su novi ciljevi psihijatrije usvojeni na osnovu objašnjenja mentalne higijene. Psihijatri

su pokušali da razviju metode za selekciju, kako za isključivanje onih koji su potencijalno

problematični slučajevi, tako i za one koji su podobni za unapređenje. Pokušali su da prilagode

7

tehnike obučavanja u vojsci da bi povećali sklad mentalnog i organizacionog, a težili su i tome

da uvećaju moral do najveće mere metodama upravljanja ljudima kojima bi se promovisala

solidarnost, delovanjem na psihijatrijski bitne aspekte grupnog života. Iako će svaka od ovih

oblasti razvoja biti značajna za proširenu ulogu «psi» profesija u periodu posle rata,

najznačajnije za samu psihijatriju je bilo pitanje tretmana. [O konceptima psi – profesija

(psihijatri, psiholozi, psihijatriski socijalni radnici i mnogi drugi) videti u Rose (1996).].

Psihijatri su bili uključeni u lečenje ranjenika; tokom Drugog svetskog rata, oni su videli, samo u

vojsci, gotovo četvrtinu miliona slučajeva, čak i kada se isključe slučajevi koje je vojska primila,

oni sa testova selekcije i oni koje su viđali u psihijatrijskim ustanovama (Rees, 1945, str. 46).

Dok je od ovog broja samo oko 8000 dobilo dijagnozu psihoze, za otprilike 130000 se smatralo

da su neurotični. Stopa invaliditeta za psihijatrijski onesposobljene osobe je iznosila više od 30%

od svih otpuštenih bolesnika zbog medicinskih razloga. Dok je 80% slučajeva iz vojnih centara

gde se radilo sa neurotičnima vraćano na dužnost, rezultati tretmana posmatrano u celini bili su

loši. Ovim je istaknuta potreba za novim terapijskim tehnikama. I što je još bitnije,

potvrdilo se da psihijatrija ne treba da se fokusira na zbrinjavanje malog broja osoba sa

psihotičnim poremećajima. Da bi psihijatrija ispunila zadatak koji je društvo nametalo,

bilo je neophodno da usmeri pažnju na prepoznavanje i tretman velikog dela populacije za

koji se sada znalo da je podložan neurotičnom slomu, lošem prilagođavanju, neefikasnosti i

nezaposlenosti zbog lošeg mentalnog zdravlja (up. Jones, 1972, str. 262-282).

Možda se najznačajniji izum u tretmanu ticao samih institucija. Mada je na

početku Drugog svetskog rata zatvaranje posmatrano kao mogući preduslov za određene vrste

tretmana, ono samo nije uzimano kao lekovito. Međutim, tokom rata su, po prvi put od slavnih

dana moralnog lečenja, neki autori tvrdili da sama institucija može biti terapijska

tehnologija. Maksvel Džons (Jones) odaje priznanje Vilfredu Bionu što je prvi prepoznao

princip koji leži u osnovi socijalne terapije: «uticaji socijalnog okruženja sami po sebi su u

stanju da efektivno utiču na promenu individualnih i grupnih obrazaca ponašanja» (Jones,

1952, str. 519; up. Krupl Taylor, 1958; Manning, 1976). Bion je tokom 1943. godine pokušao da

izvede eksperiment u kome je lečio neposlušne članove «Odeljenja za trening vojne bolnice

Nortfild», kroz mainpulaciju odnosa sa autoritetima, verujući da će oni, ako sami preuzmu

odgovornost za organizovanje zadataka, kao i za određivanje i kažnjavanje onih koji se nisu

pridržavali određenog, naučiti da osnovna smetnja nije autoritet, već njihov psihološki odnos sa

autoritetom.

8

Mada su vlasti prekinule eksperiment posle šest nedelja, za njim je usledio drugi

«Nortfild eksperiment» tokom kog je Tomas Mejn (Main) pokušao da napravi, po sopstvenom

nazivu, «terapijsku zajednicu» u kojoj bi bolnica trebalo da bude upotrebljena «ne kao

organizacija koju vode lekari čiji je interes da ostvare veću tehničku efikasnost, već kao

zajednica čiji je prvenstveni cilj puna participacija svih članova u svakodnevnom životu, a

potencijalni cilj resocijalizacija neurotičnih pojedinaca u život običnog društva ... spontana

i emocionalno struktuirana (pre nego medicinski određena) organizacija u kojoj se

angažuju i pacijenti i celokupno osoblje» (Main, 1946, str. 67). U isto vreme, Maksvel Džons

je postao direktor «Mil Hil odleljenja za neuroze» koje je osnovalo Ministarstvo zdravlja za

lečenje sindroma hronične iscrpljenosti i zaključio da reakcije pacijenata na bolničku zajednicu

odražavaju njihovo reagovanje na zajednicu uopšte, te da se na osnovu toga sama bolnica može

upotrebiti kao instrument za istraživanje i unapređenje pacijentovog stanja.

Po završetku rata, Džons je postavljen na čelo jednog od odseka za radno

osposobljavanje koje je osnovalo Ministarstvo rada s ciljem rehabilitacije bivših zatvorenika za

život u zajednici. Tehnike koje su uspostavljene u «prelaznim zajednicama» za «socijalno

povezivanje» razvijene su u terapijskim zajednicama za neurotične vojnike, uz dodatne pokušaje

da se «prelazne zajednice» povežu s lokalnom zajednicom koja ih okružuje (Curle, 1947; Wilson

et al., 1947; up. Kraupl Taylor, 1958). Dok je rehabilitiacija ranije viđena samo kao dodatak

terapiji koja je sprovođena drugim sredstvima – to jest kao medijacija između života pod

dominacijom medicine i života koji je privatna stvar – sada je postala srž terapijskog procesa.

Pacijent je osoba koja je izgubila kapacitet da funkcioniše kao prilagođena socijalna

individua; tretman bi trebalo ponovo da uspostavi prava, privilegije, kapacitete, moral i

odgovornost ličnosti. Ovaj način razmišljanja, po kome je mentalna bolest određena kao

nemogućnost prevladavanja, a lečenje se vidi kao ponovno uspostavljanje kapaciteta za

prevladavanje, postaće veoma raširen u psihijatrijskoj praksi u periodu posle rata i postaće

praktično objašnjenje prisutno u velikom delu komunalne psihijatrije tokom sedamdesetih godina

prošlog veka i kasnije.

Tokom perioda neposredno posle rata, Džons je tvrdio da se tehnike koje je razvio

mogu primeniti na bilo koju socijalno neprilagođenu osobu – naročito na 'psihopate' (Jones,

1952). On je 1947. godine prešao na Odeljenje za industrijske neuroze u bolnici Belmont i

primenio je ove metode na «hronično nezaposlene neurotičare» koji su ovde dolazili iz cele

Engleske, uključujući i neadekvatne i agresivne psihopate, shizoidne ličnosti, rane shizofrenije,

najrazličitije vrste zavisnika od droge, seksualno pervrezne osobe i hronične psihoneurotičare.

9

Kroz rad u različitim diskusionim grupama, intenzivnim malim grupama i psihodramu,

seksualno, kriminalno, industrijski ili socijalno devijantne osobe, čije je ponašanje sada

objašnjeno kao manifestacija bazičnog poremećaja ličnosti, trebalo je da budu vraćene u stanje

prilagođenosti, gde bi u okviru institucionalnih pravila koje su ranije ometale mogle da

funkcionišu glatko.

Jednostavna promena perspektive bila je dovoljna da se uvidi da tradicionalne

mentalne insitiucije narušavaju sve ove terapijske maksime. I zato je 1950. godine na ovu vrstu

institucija s dve strane pokrenut napad, vođen pod sloganom «terapijska zajednica». S jedne

strane, serija istraživačkih studija psihijatrijskih institucija potvrdila je patogene karakteristike

njihove organizacije načina upravljanja (npr. Stanton and Schwartz, 1954; Caudill, 1958). S

druge strane, preduzeta je serija «avantura u psihijatriji», od kojih su najbitnije izvedene u

Kaselu, Klejboriju i Fulbornu, gde je pokušana reorganizacija mentalnih bolnica manje ili više u

skladu s novim objašnjenjima i inkorporacija nekih ili svih novih tehnika administrativne

terapije, nekada u kombinaciji s farmakoterapijom i psihoanalitički inspirisanom individualnom

terapijom (Clark, 1960; Martin, 1962; Barnes, 1968, str. 4-15). Ovi pomaci su bili usamljeni i

kratkog daha. Mnogi psihijatri su bili skandalizovani izveštajima o «događajima» u takvim

bolnicama. Kritikovali su terapijsku efikasnost ovih pokušaja da se institucija upotrebi kao

pozitivni element u lečenju i podržavali svoje tvrdnje argumentima o negativnom efektu života u

mentalnoj instituciji. Međutim, novo «sociološko» viđenje psihijatrijske institucije odjeknulo je

kroz sistem i dovelo do raširenog otključavanja odeljenja tokom pedesetih godina prošlog veka

zajedno sa ublažavanjem strogog režima pod kojim su živeli zatvoreni pacijenti i politikom

ubrzanog otpuštanja. T. P. Ris (Rees) otvorio je ranih pedesetih u Varlingam Park bolnici vrata

na dvadesetjednom od 23 odeljenja; do 1956. godine, otvorena su 22 od 37 odeljenja u Netern

bolnici i 60% pacijenata je pušteno na uslovnu slobodu u okviru granica ustanove; MekMilan

(MacMillan) otvorio je vrata Maperli bolnice u Notingamu 1954, Stern je uradio isto u

Centralnoj bolnici u Varviku 1957, a Mandelbrot (Mandelbrote) na Koni Hilu u Gločesteru (za

detalje pogledati Kraupl Taylor, 1958, str. 155-156).

Usmeravanje pažnje na interpersonalne i organizacione aspekte

psihijatrijskog setinga pružilo je nove mogućnosti sestrama na psihijatriji. Nova terapijska

vizija interpersonalnih odnosa u bolnici omogućila im je da polažu pravo na autonomniji tip

stručnosti. Lekari nisu mogli da polažu pravo na posebne veštine u manipulaciji dinamičkim

odnosima članova institucionalne zajednice; a ipak njih je sada bilo potrebno sistematski koristiti

da bi bio konstruisan normalni identitet pacijenta. Na vrhuncu, koji je verovatno bio

10

sedamdesetih godina prošlog veka, ovo je bila podloga nove «psihoterapijske» vizije posla

psihijatrijskih sestara, kao aktivnosti koja može biti lekovita sama po sebi, kroz rad na

pacijentovom odnosu prema situacijama u svakodnevnom životu.

Na psihijatrijskim odeljenjima starih mentalnih bolnica i na novim psihijatrijskim

odeljenjima, u dnevnim bolnicama i «kućama na pola puta» koje su počele ubrzano da se

pojavljuju, razvijane su i primenjivane nove tehnike zbrinjavanja. Sestre na psihijatrijskim, ali i

na opštim odeljenjima postepeno su menjale način na koji su posmatrale pacijente: oni više nisu

bili viđeni samo kao niz zadataka, već kao bolesne osobe koja moraju biti aktivno uključene u

proces oporavka. Ovaj razvoj bolničke službe propraćen je rastom broja drugih oblika

insitucionalne terapije povezanih s idejom terapijske zajednice. Okupaciona i industrijska

terapija nisu težile samo povećanju muskularne koordinacije, a samim tim i samopouzdanja, već

i razvijanju navike da se radi. Kako je mentalni poremećaj viđen kao, makar jednim delom,

nemogućnost da se izađe na kraj sa zahtevima radnog mesta, rad je sam po sebi viđen kao

krucijalni element lečenja mentalnog poremećaja (Miller, 1986). Program zatvaranja bolnica

dozvoljavao je da se ove prakse razvijaju u novim psihijatrijskim prostorima: dnevnim

bolnicama koje vode bolničke službe, dnevnim centrima koje vodi lokalna zajednica, «kućama

na pola puta», hostelima, grupnim domovima. Tokom sedamdesetih i osamdesetih godina

prošlog veka, ovi profesionalci i njihove tehnike naći će svoje mesto u novim institucijama

psihijatrijske zajednice.

I za autentične terapijske zajednice takođe će se naći mesto. Nije se radilo samo o

«Belmontu», koji se danas zove «Bolnica Henderson», ili o «Kaselu», već i o ‘mini’-terapijskim

zajednicama (Clark, 1970; Manning & Hinshelwood, 1979). Za njih su bile karakteristične

tehnike kao što su veliki i mali grupni sastanci, projektivne i ekspresivne tehnike koje

uključuju umetnost i dramu, okupacione i individualne terapije – razvijene na

psihijatrijskim odeljenjima u opštim bolnicama, u institucijama za rehabilitaciju u okviru

zatvorskog sistema, u institucijama za loše prilagođene osobe, delinkvente i mlade kriminalce, u

domovima za zavisnike od droge i alkohola, koje su često vodili bivši pacijenti, u radu

«Ričmond udruženja» i u mnogim drugim zvaničnim institucijama iz javnog sektora, onih koje

funkcionišu pod pokroviteljstvom, dobrotvornih ustanova i privatnog sektora. Ove institucije

pružile su terapijsko objašnjenje za zatvaranje mladih neurotičara i osoba sa poremećajima

ličnosti, samopovređujućim ponašanjem, u slučajevima ponovljenih pokušaja suicida,

pretenciozno antisocijalnih, onih sklonih stalnom odigravanju i podložnih manipulaciji: onih čija

11

se bolest naizgled sastoji samo od ometajuće nesposobnosti da se prilagode društvu i za čiji

se tretman može reći da se preklapa sa sistematskim programom resocijalizacije.

Objašnjenje svrhe komunalne psihijatrije

Konvencionalna objašnjenja za pomeranje psihijatrije «u zajednicu» u drugoj

polovini dvadesetog veka u Velikoj Britaniji, Sjedinjenim Američkim Državama i većem delu

Evrope ističu dva faktora: otkriće dokazano 1. efikasnih psihofarmaka i 2.prepoznavanje da

zatvaranje može biti štetno. S jedne strane, uz upotrebu lekova moguće je poboljšanje simptoma,

ako ne izlečenje, a na taj način je nužnost dugotrajnog zatvaranja u institucije uklonjena, ali

istovremeno je i potvrđena potreba medicinskog pokroviteljstva nad problemima mentalnog

zdravlja. S druge strane, otkrivanje loših uslova u mentalnim institucijama i patogenih efekata

samog zatvaranja dovelo je do shvatanja da je dugotrajno zatvaranje štetno i ima

antiterapijski efekat. U SAD, Albert Dojč (Deutsch) zabeležio je da su uslovi u azilima nalik

uslovima u koncentracionim logorima, a Irving Gofman (Goffman) objavio sociološku priču o

efektima «totalne institucije» u oduzimanju ličnosti i identiteta pacijenata (Deutsch, 1948;

Goffman, 1962). U Britaniji, Rasel Barton (Barton) postavio je dijagnozu stanja koje je nazvao

«institucionalna neuroza», odnosno oblik bolesti koji izaziva sama institucija, a Džon Ving

(Wing) pokazao je da je institucionalizam – apatija, rezignacija, zavisnost, depersonalizacija i

oslanjanje na fantaziju – uobičajeno kod osoba koje su se dugo nalazile čak i u instituciji koja je

dobro vođena, te da su reforme koje su usmerene na bogaćenje institucionalnog okruženja teško

održive kada se uzmu u obzir ograničenja institucije (Barton, 1959; Wing, 1962; videti Lomax,

1921). Delovalo je kao da je patogene efekte mentalne bolnice teško promeniti; rešenje nije bilo

reformisanje institucija, već njihovo zatvaranje. Takve tvrdnje ukazuju na to da su ovi pravci

razvoja doveli do promene prakse upravljanja, koje su zasnovane na shvatanju da mentalne

institucije čine malo dobra a mnogo štete, te da zahtevaju sredstva do kojih je teško doći a koja je

bolje usmeriti ka efikasnijim oblicima zbrinjavanja. Kad god je to moguće, hospitalizaciju

treba izbeći; kad je neophodna, trebalo bi da bude u okviru običnog medicinskog sistema;

vreme hospitalizacije treba svesti na najmanju meru; pacijente treba zadržati «u njihovoj

zajednici», gde će, umesto patogenih posledica institucionalizacije, biti pod benignim

uticajem normalnosti.

12

Kritičari ovog oblika razvoja psihijatrije ističu da kritike «muzeja ludila» ne

donose ništa novo i da se zato drugi faktori moraju uzeti u obzir da bi bili objašnjeni ti efekti u

ovom specifičnom trenutku istorije psihijatrije (na primer Baruch & Treacher, 1978; Treacher &

Brauch, 1981; Scull, 1985). Takođe, oni dovode u pitanje značaj koji se pridaje novim otkrićima

u psihofarmakologiji, ukazujući na to da se u istoriji dešavalo da se pojavljuju entuzijastičke

tvrdnje o efikasnosti somatskih tretmana mentalnih poremećaja, ali da je pratilo razbijanje iluzije

izazvano recidivima, neželjenim efektima ili drugim razočaranjima. Dalje, pronađena je slaba

korelacija između tipa upotrebe kreveta u bolnici i stope otpuštanja, s jedne strane, i upotrebe tog

tipa lekova u različitim oblastima i zemljama, s druge; na primer, fenotiazin je u početku

podjednako upotrebljavan za kontrolisanje pacijenata u bolnici i da bi olakšao otpuštanje. Zato su

sociolozi i istoričari sugerisali da determinante udaljavanja od reagovanja na mentalni

poremećaj zatvaranjem moramo da potražimo na drugom mestu. Oni su ukazali na to da se

nije radilo o desegregaciji mentalno obolelih, već o desegregaciji psihijatrije – želji psihijatara

da okončaju izolaciju i da dođu do moći, karijera i statusa prisutnih u drugim granama medicine.

Iz ove perspektive, «revolucija lekova» se posmatra ne kao koren udaljavanja od

mentalnih institucija, već kao pseudonaučno opravdanje za to (Treacher & Baruch, 1981).

Kritičari takođe ukazuju na to da je političko objašnjenje za udaljavanje od institucija za

zatvaranje leži u «fiskalnoj krizi zemlje»: postalo je sve teže opravdati troškove zatvaranja,

održavanja zgrada i isplaćivanja povećanih plata za koje su se izborili sindikati, u situaciji kada

je državi bilo sve teže i teže da kroz poreski sistem finansira socijalnu zaštitu bez postavljanja

nerazumnih nameta na ličnu zaradu (Scull, 1985).

Istina verovatno leži negde između ove dve priče. Mada su, kao što smo videli,

troškovi održavanja mentalnih institucija, koje su u velikom broju izgrađene u devetnaestom

veku, bili značajan faktor, događaji koji su doveli do otključavanja odeljenja i do rušenja sistema

mentalnih bolnica počeli su mnogo ranije, svakako pre bilo koje «finansijske krize». I zaista,

poređenja među državama nisu pokazala da postoji korelacija između udaljavanja od zatvaranja i

ekonomskog prosperiteta ili krize. Naravno, posleratni razvoj sistema socijalne zaštite omogućio

je nužni uslov za promenu u praksi. Dok je u 19. veku zatvaranje u instituciju viđeno kao uslov

za socijalnu podršku, u eri novog sistema socijalne zaštite i socijalnog osiguranja ovo više nije

bio slučaj. Socijalno osiguranje je omogućilo da osobe koje ne primaju platu dobiju tretman bez

zatvaranja. Ustanove za javno zbrinjavanje pružile su uslove za smeštaj tih osoba van institucija,

kao i razvoj sistema privatnog i dobrotvornog zbrinjavanja. Osnivanje opsežnog sistema

primarnog medicinskog zbrinjavanja omogućilo je lekarima opšte prakse da igraju

13

ključnu ulogu u pružanju farmakoloških tretmana koji su omogućavali da se lečenje

sprovede bez zatvaranja u instituciju. Konsolidacija medicinskog i psihijatrijskog socijalnog

rada u bolnicama i lokalnim samoupravama omogućila je nadgledanje pacijenata van institucija.

Međutim, promene u psihijatriji činile su intrizički element u novoj definiciji dobrobiti, a ne

samo srećnu okolnost. Modernizacija psihijatrije u periodu posle Drugog svetskog rata nije

predstavljala prostu racionalizaciju za novčanu uštedu, niti posledicu psihofarmakologije: ona je

bila generalizacija sociopolitičke strategije čije su osnove postavljane tokom perioda od pedeset

godina.

Zamagljenje granica institucije

Činilo se kao da zvanične diskusije vođene u psihijatriji u periodu posle Drugog

svetskog rata samo proširuju i ponavljaju teme koje se bave neophodnošću ranog i

dobrovoljnog lečenja i međuzavisnošću mentalnih i somatskih oboljenja. «Kraljevska

komisija za mentalna oboljenja i mentalnu deficijentnost» osnovana je 1954. godine i u izveštaju

koji je podnela tri godine kasnije zauzela je sličan stav kao i na njenim preporukama zasnovani

«Zakon o mentalnom zdravlju» iz 1959. godine. Prema rečima ministra, radilo se o

«reorijentaciji službi za brigu o mentalnom zdravlju od institucionalnog zbrinjavanja ka

zbrinjavanju u zajednici». I zato se na osnovu ovog Zakona proširila praksa otvorenih vrata,

neformalno primanje je uspostavljeno kao norma, uvećana je moć lokalnih samouprava,

ohrabrena je kooperacija između zdravstvenih i socijalnih službi, itd. (videti Jones, 1972, str.

397). Ova strategija se povezala sa posleratnim razvojem sistema socijalne zaštite. Socijalni

rad psihijatara se proširio od klinika za brigu o deci i mentalnih bolnica do same srži rada sa

socijalnim slučajevima (Younghusband, 1978). Psihijatri koji su se bavili socijalnim radom nisu

više radili samo u zatvorima i popravnim domovima, ili u komitetima za brigu, već su se

angažovali i u obimnom radu na rehabilitiaciji veterana, a radili su i u savetovalištima o

mentalnom zdravlju koja su osnovane u skladu s odredbama «Nacionalnog zakona o

zdravstvenoj zaštiti» iz 1946. godine. Štaviše, klinički socijalni radnici radili su na osnovu

«Zakona o deci» iz 1948. godine; svi socijalni radnici su sada posvećivali pažnju psihološkom

investiranju i konfliktima koji su činili osnovu problema koji su naizgled bili u potpunosti

praktične prirode.

Dok je «Zakon o mentalnom zdravlju» iz 1959. godine davao značajno

diskreciono pravo lekarima kad su u pitanju prisilne hospitalizacije u mentalnu bolnicu i

14

određivanje tretmana bez pacijentove saglasnosti, ovo nije predstavljalo proširenje moći prisile

autoriteta niti trijumf organicističke medicine nad teorijama o poreklu mentalnog poremećaja ili

drugih profesionalnih težnji za povećanje uloge u sistemu mentalnog zdravlja. Naprotiv, ta

strategija je težila tome da ulogu zatvaranja kao oblika reagovanja na mentalno oboljenje

svede na najmanju meru, težila je uspostavljanju veza, odnosa i saveza između medicine i

drugih socijalnih službi, olakšavanje kretanja osoba unutar i između grana sistema

mentalnog zdravlja i ohrabrivanju svakog od nas da preuzme odgovornost za održavanje i

promovisanje mentalnog zdravlja.

Međutim, uprkos ovom konceptualnom kontinuitetu, transformacije

psihijatrijskog sistema tokom pedesetih i šezdesetih godina prošlog veka propraćene su

značajnim promenama u prostornoj raširenosti psihijatrije. Iako ni kritika azila ni tvrdnje o

efikasnosti somatskih tretmana nisu bile novina, u kontekstu novih objašnjenja u kojima je

psihijatrija shvatana kao deo javnog zdravlja, omogućeno je proširenje modernizacije

psihijatrije na one delove psihijatrijskog sistema koji su ranije bili najnepristupačniji. S

jedne strane, ponuđeni su argumenti za to da zatvoreni azili sa svojom populacijom hroničnih i

psihotičnih pacijenata ne samo da usisavaju socijalne izvore koji bi mogli biti bolje upotrebljeni

u drugim oblastima sistema, već izazivaju štetne posledice. S druge strane, bez obzira na njihovu

stvarnu efikasnost, nove farmakološke tehnologije u lečenju omogućile su da se zamisliti da je

ljudima koji imaju ozbljne psihijatrijske poremećaje moguće da uz pomoć funkcionišu i izvan

bolnice. Medicinski kompleks koji se sastojao od lekara opšte prakse, odeljenja za

nehospitalizovane pacijente i običnih opštih bolnica mogao je da obezbedi terapiju lekovima bez

uključivanja segregativnih institucija. Socijalno osiguranje i socijalni radnici mogli su da se

pobrinu za obolelu osobu bez zatvaranja. I pored toga, ludilo – koje je shvaćeno kao bolest,

nesreća i neefikasnost – nije više predstavljalo fundamentalnu pretnju razumu i redu koja

bi zahtevala zatvaranje. Azili su postali nepotrebni.

Politički orijentiri nove kofiguracije bili su veoma jasni (Jones, 1972, str. 321-

334). Ministar zdravlja Enok Pauel (Powell), u govoru koji je 1961. godine održao pred

«Nacionalnom asocijacijom za mentalno zdravlje», izneo je cilj da se tokom narednih 15 godina

broj mesta u mentalnim bolnicama prepolovi i da se većina postojećih mentalnih bolnica zatvori.

U cirkularnom pismu koje Ministarstvo odaslalo nakon tog govora, potvrđeno je smanjenje broja

kreveta i insistiralo se na planiranju zatvaranja «velikih, izolovanih i nezadovoljavajućih

zgrada», a prikazane su i četiri vrste smeštaja koje će biti ponuđene na osnovu novog sistema:

akutna odeljenja za pacijente koji su na kratkom tretmanu, obično u opštim bolnicama; odeljenja

15

za srednjoročni tretman; odeljenja za pacijente koji su na produženom tretmanu, najčešće u

hostelima ili specijalnim krilima opštih bolnica; i zatvorena odeljenja na regionalnom nivou. U

«Bolničkom planu» iz 1962. godine, zamišljeno je da u narednih petnaest godina dođe do

postepenog zatvaranja svih specijalnih bolnica, kao što su one za mentalno obolele i hronično

bolesne, i njihove inkorporacije u okružne bolnice opšte prakse. U dokumentu «Zdravlje i

dobobit: Razvoj društvene brige» iz 1963. godine instistiralo se na poželjnosti «brige u

zajednici» ali nije precizirano šta ona podrazumeva. Do 1971. godine, «Bolničke službe za

mentalno obolele» predložile su da se potpuno napusti sistem mentalnih bolnica, a da brigu o

svim hospitalizovanim i nehospitalizovanim pacijentima počnu da obezbeđuju sektori i odeljenja

opštih bolnica povezani sa službama koje obezbeđuje socijalna služba lokalne samouprave i

lekarima opšte prakse, te uz konsultovanje sa Odsekom za zapošljavanje.

Tokom sedamdesetih godina prošlog veka nastavljeno je s ovom praksom, bez

obzira na politički sastav vlade ili na aktuelne ministre. Sličnu argumentaciju imalo je

laburističkog ministarstva Barbare Kasl (Castle) prilikom pisanja dokumenta «Bolje službe za

mentalno obolele», a isto je bilo i u slučaju dokumenata «Briga na delu» i «Briga u zajednici»

koji su 1981. godine doneti pod supervizijom monetarnog konzervativizma čiji je predstavnik

bio Patrik Dženkin (Jenkin). Strategija je sada bila bolje razvijena; jasno je izražena kroz termine

stvaranja sveobuhvatnog psihijatrijskog sistema; kontinuuma brige i sistema psihijatrije u

zajednici; prevencije kroz edukaciju i ohrabrivanje prakse koja ima za cilj promovisanje

mentalnog zdravlja; ranog lečenja koje iziskuje uklanjanje stigme; lake dostupnosti; svođenja

legalističkog formalizma na najmanju meru i obučavanja profesionalaca u prepoznavanju prvih

znaka mentalnog poremećaja; lečenje pacijenata dispanzerima klinika; organizacije zaštićenog

stanovanja, podrške socijalnih službi i kućnih servisa; lečenje hospitalizovanih pacijenata treba

da bude minimizovano, svedeno na najkraći mogući vremenski period i da se odvija u okružnim

opštim bolnicama; a briga po otpuštanju (aftercare) obezbeđena kroz sistem dispanzera. Uprkos

kontroverzama koje su pratile donošenje zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine,

isticanje nege u zajednici, minimizacije dužine hospitalizacije i prinudnog zatvaranja, itd, u

potpunosti su bili u skladu s pravcem u kome se odvijala modernizacija psihijatrije.

Psihijatrijski sistem koji je do osamdesetih godina prošlog veka uobličen u

Engleskoj, Evropi i Sjedinjenim Američkim Državama nije bio primarno aparat za

prinudu i segregaciju, omeđen mentalnim bolnicama i pod monopolom medicinske

profesije. Na programskom nivou, bila je prisutna težnja ka uspostavljanju «kontinuuma

brige» koji bi obuhvatao sve u rasponu od mera zatvaranja za osobe s teškim mentalnim

16

poremećajima, preko dobrovoljnog lečenja za lakše mentalne probleme, do preventivnog

rada putem propagande, saveta i reformisanja ličnog života u interesu mentalnog zdravlja.

Psihijatrijska populacija je bila visoko diferencirana i prisutna na velikom broju specijalizovanih

mesta: zatvorena odeljenja, zaštićeni stanova pod upravom lokalne samouprave, specijalnih

odeljenja za decu, osobe zavisne od alkohola, osobe koje boluju od anoreksije, osobe zavisne od

droge itd. Uspostavljene su veze između ovih institucija i drugih mesta gde je bila prisutna

psihijatrijska ekspertiza: klinika za odgoj dece, sudnica, savetodavnih centara, zatvora i

obrazovnih institucija. U ovom «naprednom» psihijatrijskom sistemu ključnu ulogu su igrali

pripadnici nemedicinskih profesija – oni čiji su domen bili sestrinstvo, socijalni rad,

uslovna sloboda, psihologija, pedagogija, okupaciona terapija – i u sve većem broju kvazi-

profesionalce organizacije «dobrovoljci» ili organizacije za samopomoć.

Niti je ovaj psihijatrijski kompleks bio pod dominacijom organicizma koji je

socijalno slep na nivou teorije ili tretmana. Većina psihijatara dozvoljavala je da «socijalni

faktori» igraju ključnu ulogu u pojavi i prevenciji mentalnog poremećaja, težili su da

implementiraju psihijatrijska razmatranja u debate o socijalnoj politici i uspostavili su

saradnju medicinskog lečenja u bolnicama i pomoći koju pružaju druge socijalne

institucije. Praktični eklekticizam je omogućio istovremeno postojanje terapijskih ideologija i

tehnika koje su delovale suštinski različito; od individualne psihoterapije do ko-savetovanja, od

dinamske grupne terapije do rada na promeni ponašanja, od lečenja lekovima do porodične

terapije. Bolnice koje koriste psihofarmakoterapiju, terapijske zajednice, feminističke grupe za

samopomoć, zajedničke stanove, medincinske sestre koje rade na terenu i mnogobrojne druge

neobične i neočekivane saradnike koji su kombinovani da bi se označio domen mentalnog

zdravlja i da bi se razvile tehnologije za upravljanje njime. Udaljavanje od azila proširilo je

opseg socijalnih nedaća za koje se pretpostavljalo da potiču od psihijatrijskog poremećaja,

a istovremeno i novih populacija koje su psihijatrizovana. Deca, delinkventi, kriminalci,

beskućnici i nezaposleni, starije osobe, nezadovoljni bračni i seksualni partneri, svi su postali

potencijalni objekti za objašnjenje i lečenje na osnovu pojma mentalnog poremećaja. U

većini slučajeva, lečenje nije nasilno nametano, već su ga tražile osobe koje su prepoznavale

da imaju psihijatrijskih problema, verovale da će im psihijatrijska stručnost pomoći i bile

zahvalne zbog pažnje koju su dobijale.

17

Zajednica i kontrola

Promene u psihijatrijskoj praksi tokom poslednjih dvadeset godina dvadesetog

veka izazvale su kritike mnogih od ovih pretpostavki, kao i preoblikovanje prakse s kojom su

bile povezane. Mnogi tretmani razvijeni u prethodnih pedeset godina dospeli su na loš glas, jer

su skupi, dugi i nedokazani: zahtev za «tretmanom koji je zasnovan na dokazima» bio je ključni

faktor u potiskivanju psihodinamski orijentisanih terapija i njihovoj zameni intervencijama koje

su tragale za brzim i merljivim promenama kod specifičnih poremećaja mišljenja i ponašanja. Na

ovaj i druge načine, konceptualne i praktične granice između lakših i težih mentalnih

poremećaja drugačije su struktuirane. Mnogi psihijatri su dovodili u pitanje kontinuum

mentalnog poremećaja i zalagali su se za neophodnost koncentrisanja na teška stanja – za koja se

sve više mislilo da imaju organsku osnovu – koja bi trebalo da budu osnovna meta tretmana i

osnovna briga psihijatrijskih službi koje finansira zajednica. «Briga u zajednici» kritikovana je

sa svih strana (videti Rose, 1998). Kritičari su skrenuli pažnju na zapostavljanje, beskućništvo i

degradaciju do kojih je došlo zbog nerealne politike smanjenja hospitalizacija, koja je imala

probleme usled neadekvatnog finansiranja, nestručnog upravljanja i rivalititeta među službama.

Novinski naslovi bili su usmereni na očajavanje zbog neprilika u kojima su se našli bivši

mentalni pacijenti koji su izolovani u neuslovnim uslovima stanovanja, postali beskućnici,

lutalice, očajni i suicidalni, i u njima se tvrdilo da je ova politika govorila o reformi, a zapravo

dovela do napuštanja. Mnogi psihijatri su počeli da tvrde da je ključni faktor koji omogućava da

osoba koje imaju probleme s mentalnim zdravljem uspešno žive u zajednici to da one i dalje

koriste lekove; za psihijatriju u zajednici nije bilo toliko neophodno postojanje

«kontinuuma brige» već delotvorne mere koje osiguravaju da pacijenti uzimaju lekove i

kada se nalaze van bolnice.

Do kraja dvadesetog veka, uveravanja da je 'briga u zajednici' zakazala nisu više

bila usmerena na zanemarivanje onih koji su ranjivi, već na pretpostavljenu pretnju koju «po

zajednicu» predstavljaju mentalno bolesni kada im je najgore. Usmerena kampanja «strah u

zajednici» proizvela je novu, popularnu koncepciju «mentalnog oboljenja» u terminima

sklonosti ka nasilju (Philo, 1996; D. Rose, 1998). Zbog toga je psihijatriji postavljen nov

sociopolitički zahtev: njen glavni cilj bi trebalo da bude nadgledanje i kontrola mentalno

obolelih u ime zaštite i sigurnosti «zajednice» (up. Crichton, 1995). Mala fraza «pacijent pod

brigom zajednice» dovela je do identifikacije određenih osoba koje su, zato što im je bolest

oštetila moralne instance, predstavljale pretnju za mir, red i bezbednost «društva». Pitanje

18

ubistava koje su počinile osobe koje pate od mentalnih bolesti, koje je ranije predstavljalo pitanje

kojim se bavio mali broj forenzičkih psihijatara zabrinutih za mali broj «opasnih osoba» koji su

«mentalno abnormalni prekršioci zakona», dovelo je do oblikovanja argumenata o

sociopolitičkoj dužnosti psihijatara i drugih profesionalaca u oblasti mentalnog zdravlja da se

brinu o bezbednosti «javnosti». Jedna reč opisuje nove zahteve koji se postavljaju pred

psihijatriju i nove strategije za njenu prostornu rekonfiguraciju: rizik (Rose, 1998; up. Castel,

1991; Steadman et al., 1993; Duggan, 1997). Mehanizmi kontrole rizika sada se shvataju kao

centralni za rad celokupne psihijatrije – identifikacija faktora rizika, procena rizika,

planiranje rizika, registar rizika i upravljanje rizikom (Royal College of Psychiatrists, 1996).

Uloga stručnjaka mentalnog zdravlja sada je obuhvatala manje lečenje i brigu, a

više administraciju opasnih, oštećenih ili očajnih pojedinaca kroz kompleksno insitucionalno

polje sačinjeno od institucija različitog bezbednosnog nivoa, različitih vrsta «kuća na pola puta»,

dnevnih centara, «drop-in» centara, bolničkih hostela, klinika, zaštićenih stanova, asertivnih

timova koji rade na terenu, i još mnogo toga. Neuspesi psihijatrije sada se predstavljaju u

terminima neuspeha u predikciji i kontroli ponašanja pojedinaca koji predstavljaju rizik, i

na taj način dovođenja «zajednice» u opasnost. Sve jače je prisutan zahtev za širenjem

prisilnih moći zakona o mentalnom zdravlju – mera kojima bi se osiguralo pridržavanje režima

uzimanja lekova, mera preventivnog zatvaranja, itd – uz uverenje da je to jedini način da se

umanje opasnosti koje ozbiljno mentalno oboleli predstavljaju po sebe, svoje porodice,

psihijatrijske stručnjake i po «javnost» (up. Pratt, 1995; Simon, 1998).

Dok brige o bezbednosti izlaze na videlo, pojavljuje se i nova spacijalizacija

psihijatrije. Ovu pojavu možemo grubo da opišemo kroz trodelni podelu koja postaje standard u

britanskom zakonodavstvu koje je povezano s psihijatrijskom: nizak rizik, srednji rizik i visok

rizik. U oblasti niskog rizika kvazi-terapijske tehnike kontrole proširile su se po svakodnevnom

životu, regulišući i preoblikujući individualno ponašanje u skladu sa normama autonomije,

odgovornosti, kompetencije i samoispunjenosti. Ovde spadaju savetovanje, medijacija,

pomirenje, kognitivne terapije, bihejvioralne tehnike i slično tome, koje se primenjuju u školama,

fabrikama, programima obučavanja za nezaposlene, u bolnicama, obuci za tutore, u radu

zdravstvenih radnika koji obilaze zaštićene stanove i socijalnih radnika, kao i u praksi opšte

medicine. Ove prakse kontrole funkcionišu u daleko široj terapijskoj sredini: u kulturi u kojoj

nam radio, televizija i bioskopi nude psihologizovane slike nas samih, čitav raspon načina

života oblikovan i organizovan u terapijskim terminima (detaljnije o kontroli videti Rose,

1999).

19

U zoni srednjeg rizika, broj institucija koje finansira i održava država drastično

je smanjen. Postoje javna psihijatrijska odeljenja, socijalni radnici, kvazi-javna finansijska

podrška od «dobrotvornih organizacija» i slično. Uporedo s javnim zbrinjavanjem, otvorilo se

privatno tržište za upravljanje akutnim mentalnim problemima koji ne deluju kao da

predstavljaju opasnost po druge. Nove privatne aranžmane podržali su pojava privatnog

zdravstvenog osiguranja i pojava tržišnih aranžmana za kupovinu brige koju pružaju javno

finansirani zdravstveni servisi. U ovoj oblasti srednjeg rizika, mentalnim zdravljem se sve

više upravlja preko porodice, to jest putem strategija koje teže da unaprede, intenziviraju i

iskoriste naizgled 'prirodne' veze i obaveze između članova domaćih jedinica:

samoupravljajuća porodica se podstiče, obrazuje i obavezuje da na sebe preuzme socio-političku

odgovornost za upravljanje svojim mentalnim problemima i svojim problematičnim članovima.

Međutim, u skladu sa opštijim trendom ka ukidanju državne socijalne zaštite u

Engleskoj, u radu javnih službi i državnih institucija došlo je do fokusiranja na pitanje 'visokog

rizika'. Stručnjaci u oblasti mentalnog zdravlja dobili su ključnu ulogu u rastućem aparatu na

kome je ležala odgovornost (kojoj oni nužno nisu dorasli) stalnog i neprekidnog upravljanja

trajno problematičnim osobama u ime društvene bezbednosti. U to su uključene različite

taktike: dvadesetčetvoročasovna briga sestara, zajednica, režim tretmana, asertivni izlazak u

zajednicu, intervencije u krizi i slično. Ponovo se razmatra broj mesta za trajni psihijatrijski

smeštaj. Na teritoriji «zajednice koja je ugrožena» različiti tipovi psihijatrijskih institucija

bukvalno su definisani kroz termine potrebe za sigurnošću pre nego kroz termine terapije

ili brige (Grounds, 1995). Prisustvujemo konstruisanju novog arhipelaga ostrva zatvaranja:

specijalne bolnice, odeljenja srednjeg bezbednosnog nivoa, ponovo zatvorena odeljenja u

psihijatrijskim bolnicama. Istovremeno se formulišu novi predlozi za zatvaranje određenih

«monstruoznih» pojedinaca: onih koji, mada su odslužili kaznu za svoje zločine i nije im

postavljena dijagnoza nekog izlečivog mentalnog poremećaja, bivaju doživljeni kao preveliki

rizik za opštu javnost da bi im bilo dozvoljeno da budu slobodni. Širom engleskog govornog

područja debatuje se o strategijama o preventivnom zatvaranju seksualnih «predatora», pedofila,

nepopravljivo antisocijalnih osoba – onih koji predstavljaju rizik po zajednicu ne na osnovu

onoga što su učinili, već zbog toga šta jesu i šta bi mogli da urade (videti, na primer: za

Australiju, Greig, 1997; za Novi Zeland, Pratt, 2000; za SAD, Scheingold et al., 1994).

Procena i upravljanje rizikom postali su deo političkih obaveza psihijatrije i

profesionalna obaveza svih koji se bave pitanjem mentalnog zdravlja (Alberg et al., 1996;

Snowdenm 1997). Psihijatrija i zakoni su intrizički povezani zbog ovih novih strategija

20

regulacije i novi zakonski mehanizmi su igrali ključnu ulogu u oblikovanju ponašanja

profesionalaca psihijatara. Senka zakona – stvarni ili zamišljeni strah od proganjanja ili od

cenzure kvazi-pravnih javnih preisipitivanja – oblikuje profesionalno ponašanje i

obezbeđuje legitimizaciju za nemilosrdan zadatak dokumentovanja koji predstavlja

sastavni deo novih psihijatrijskih tehnologija koje su zasnovane na riziku. Psihijatrijsko

suđenje je postalo obmotano mrežom zakonskih i kvazi-zakonskih obaveza (kao što su pravila

službe, pravila postupanja, itd) u okviru novog režima krivice, na osnovu koga je stručnjacima

u oblasti mentalnog zdravlja pretila opasnost da postanu odgovorni za bilo koju štetu po

«zajednicu» koja je nastala kao rezultat akcija osoba s kojima su bili u odnosu.

RAZLICITOST JE PREOBRACENA U OPASNOST

«Ludilo» je postalo simbol za sve pretnje koje oni koji sebe smatraju

normalnim pripisuju onima koje marginalizuju ili isključuju. Na osnovu ovakve percepcije,

različitost je preobraćena u opasnost i bio je neophodan stalan trud da bi se obeležile i

nadgledale one razlike koje više nisu bile obeležene zidovima azila ili zatvorenim vratima

bolničkih odeljenja. Ovaj novi problemski prostor obuhvatao je ne samo osobe s problemima s

mentalnim zdravljem i stručnjake u oblasti psihijatrije, već se čitavim svakodnevnim životom

«upravljalo putem ludila', odnosno on je regulisan i oblikovan na osnovu straha od osoba koje

imaju probleme s mentalnim zdravljem i vođen na osnovu potrebe da se umanji rizik (o

upravljanju videti Rose, 1999; up. Simon, 1997 o «upravljanju putem zločin»). U vreme kada

«korisnici», «potrošači» i «preživeli» psihijatrijske brige zahtevaju barem da imaju svoju reč u

praksi mentalnog zdravlja, izazov za psihijatre «u zajednici» u sledećim decenijama leži u

njihovom kapacitetu da izađu na kraj sa ovom novom tenzijom između obaveza prema

svojim pacijentima i sociopolitičkih zahteva za kontrolom.

21


Recommended