T.C.SA⁄LIK BAKANLI⁄ITemel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü

ANKARA, 2005

T.C.SA⁄LIK BAKANLI⁄I

Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü

KIRIM - KONGO KANAMALIATEfi‹

Bu kitapçıkta yer alan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi hakkında bilgi notu, Klinik Tanımlama,Vak’a Tanımı, Vak’alara Yaklaşım Önerileri ile Vak’a Bildirim Çizelgesi 30.12.2003 tarihli veB100TSH0110002/20409 sayılı yazı ile Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi’nde Vak’a Yönetimi veİzolâsyon Önlemleri ise 31.03.2004 tarihli ve B100TSH0110002/5367 (2004/46) sayılı DaimîGenelge ekinde yayımlanmıştır.

ANKARA2005

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

Temel Sağlık Hizmetleri Genel MüdürlüğüBulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı

Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Müdürlüğü

Telefon : 0 312 433 23 31Belgegeçer : 0 312 432 29 94Elektronik mektup : zoonoz.paraziter@saglik.gov.tr

2. BaskıOnur Matbaacılık Ltd. Şti.

0 312 394 08 90

Ön Söz

Tarih sayfalarında, hayvanlardan insanlara geçen hastalıkların -ki bunlar genelolarak zoonoz hastalıklar diye bilinir- insanların başına musallat olduğu ve o zamankişartlar çerçevesinde yeterli mücadelenin yapılamayışından çok sayıda insanınöldüğü kayıtlıdır.

Geçen yüzyılda ortaya çıkan viral kanamalı ateş salgınları ve bunlara bağlı bir çokinsanın hayatını kaybetmesi, deli dana olarak bilinen hastalığın insanlara dabulaşabileceğinin bildirilmesi, son yıllarda da SARS ve kuş gribi (avian influenza)gibi yeni hastalıkların ortaya çıkması hem dünya kamuoyunu meşgul etmekte hem debüyük korkuya neden olmaktadır. Asıl korkulan, bilim adamlarının basına dayansıyan ifadelerine göre, önümüzdeki yıllarda yine önemli epidemilerle karşılaşılabileceğive bunların da çok büyük bir kısmının zoonoz karakterli olabileceği keyfiyetidir.

Bugün için Dünya Sağlık Örgütü tarafından 200’lerin üzerinde bir zoonozhastalığın varlığından bahsedilmekle birlikte, değişik zamanlarda bu hastalıklarayenileri eklenerek bu sayılar sürekli olarak artmaktadır.

Zoonoz hastalıklar, ülkemizde de birtakım sebeplerden dolayı, hâlâ önemli birhalk sağlığı problemi olmaya devam etmekte olup, bu listeye Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi(KKKA) olarak bilinen viral bir hastalığın eklendiği de herkesin mâlumudur.

Bilindiği gibi, hastalık 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında görülmüş veBakanlığımızın yaptığı çalışmalar neticesinde hastalığın KKKA olduğu anlaşılmıştır.

Hastalığın belirlenmesinden sonra Bakanlığımız, KKKA konusunda sağlıkçalışanlarına yönelik genel bilgiler, klinik tanımlama, vak’a tanımı, vak’alara yaklaşımönerileri, KKKA Vak’a Takip Çizelgesi ile KKKA’da Vak’a Yönetimi ve İzolâsyon Önlemleriadı altında hazırladığı dokümanları genelgelerle bütün ilgililerine ulaştırmıştır.

Ancak, KKKA’ya ait hazırlanan bu bilgilerin fazlalığı ve ayrı ayrı genelgelerhalinde olmasından dolayı, bilgiye ulaşımda birtakım problemlerin olduğu bilgileri detarafımıza iletilmiştir.

Bu nedenle, konuya ilişkin bütün bilgilerin bir kitapçıkta toplanması ve ilgililerinkolay ulaşmasının temini amacıyla bu kitapçık hazırlanarak siz değerli çalışma arkadaşlarımınhizmetine sunulmuştur.

Kitapçığın ülkemize, halkımıza ve bütün sağlık çalışanlarımıza faydalı olmasınıtemenni eder, başta, kitapçığı hazırlayarak sağlık camiasına kazandıran GenelMüdürlüğümüz Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı Zoonoz veParaziter Hastalıklar Şube Müdürü Dr. Veteriner Hekim Ramazan UZUN olmak üzere,bu konuda emeği geçen herkese teşekkür ederim.

Uzm. Dr. Turan BUZGANGenel Müdür V.

iii

İÇİNDEKİLER Sayfa Nu:Ön Söz .....................................................................................................................................................iiiİçindekiler................................................................................................................................................iv

BÖLÜM 1KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ1. Giriş .................................................................................................................................................52. Klinik Tanımlama ............................................................................................................................53. Epidemiyoloji ve Bulaşma...............................................................................................................64. Kuluçka Süresi ................................................................................................................................75. Tanı..................................................................................................................................................76. Tedavi..............................................................................................................................................87. Korunma ve Kontrol........................................................................................................................9

BÖLÜM 2KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİKLİNİK TANIMLAMA, VAK’A TANIMI VE VAK’ALARA YAKL AŞIM ÖNERİLERİ1. Klinik Tanımlama ..........................................................................................................................112. Destekleyici Bulgular ....................................................................................................................113. Epidemiyolojik Hikâye...................................................................................................................114. Vak’a Tanımları .............................................................................................................................12

4.1. Şüpheli vak’a .......................................................................................................................124.2. Olası vak’a ...........................................................................................................................124.3. Kesin vak’a ..........................................................................................................................12

5. Tanı İçin Lâboratuvar Kriterleri ....................................................................................................126. Klinik Tanımlamaya Uyan Hastaların İkinci Basamak

Sağlık Kuruluşlarında Takip Önerileri ..........................................................................................127. Tedavi Önerileri.............................................................................................................................13

7.1. Destek tedavi .......................................................................................................................137.2. Spesifik tedavi .....................................................................................................................13

8. Temas Durumlarında Takip ..........................................................................................................149. Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Önerileri ...................................................................14

10. Taburcu Etme Önerileri.................................................................................................................15Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak’a Bildirim Çizelgesi.................................................................16Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak’a Bildirim Çizelgesi Doldurma Talimatı .................................17

BÖLÜM 3KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİNDE VAK’A YÖNETİMİ VE İZOLÂSYON ÖNLEMLERİ1. Giriş...............................................................................................................................................182. İl Sağlık Müdürlüklerince Yapılması Gereken Çalışmalar ...........................................................183. Hastahanelerin Yapması Gereken Çalışmalar ..............................................................................194. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarının Yapması Gereken Çalışmalar.........................................205. KKKA’da İzolâsyon Önlemleri ve Dezenfeksiyon .........................................................................21

5.1. Eldivenlerin dezenfeksiyonu ...............................................................................................225.2. Tıbbî malzemelerin dezenfeksiyonu ...................................................................................225.3. Hastanın kullandığı malzemenin dezenfeksiyonu ..............................................................235.4. Yere döküle n enfekte materyallerin uzaklaştırı lması ve dökülen yerin dezenfeksiyonu ............................................................................................235.5 Enfekte duvar ve yüzeylerin temizliği .................................................................................235.6. Koruyucu elbiselerin ve hasta yataklarının dezenfeksiyonu ..............................................235.7. Konvalesan dönemde dezenfeksiyon ve izolâsyon ............................................................23

6. Enfekte Materyale Temas Durumunda Yaklaşım.........................................................................247. Cenazelerin Hazırlanması ve Gömülmesinde Yaklaşım...............................................................24

BÖLÜM 4Resim-1. Doğada Keneler.....................................................................................................................26Resim-2. Kenede Üstten Görünüm.......................................................................................................26Resim-3-4. Vücuda Yapışmış Kene..........................................................................................................26Resim-5. Kenenin Vücuttan Uzaklaştırılması ........................................................................................26Resim-6. Kenelerde Yumurtlama..........................................................................................................26Resim-7. KKKA’da Kolda Ekimoz..........................................................................................................26Resim-8. KKKA Hastalarına Yaklaşımda Korunma Önlemleri................................................................27Resim-9. KKKA’da Korunma Önlemleri.................................................................................................27Şekil-1. Hyalomma marginatum’un Hayat Döngüsü...........................................................................27Şekil-2. KKKA’da Lâboratuvar Teşhisi - Zaman İlişkisi .......................................................................27

KAYNAKLAR .......................................................................................................................................................28

iv

İÇİNDEKİLER Sayfa Nu:Ön Söz .....................................................................................................................................................iiiİçindekiler ................................................................................................................................................iv

BÖLÜM 1KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ1. Giriş .................................................................................................................................................52. Klinik Tanımlama ............................................................................................................................53. Epidemiyoloji ve Bulaşma...............................................................................................................64. Kuluçka Süresi ................................................................................................................................75. Tanı..................................................................................................................................................76. Tedavi ..............................................................................................................................................87. Korunma ve Kontrol........................................................................................................................9

BÖLÜM 2KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİKLİNİK TANIMLAMA, VAK’A TANIMI VE VAK’ALARA YAKLAŞIM ÖNERİLERİ1. Klinik Tanımlama ..........................................................................................................................112. Destekleyici Bulgular ....................................................................................................................113. Epidemiyolojik Hikâye...................................................................................................................114. Vak’a Tanımları .............................................................................................................................12

4.1. Şüpheli vak’a .......................................................................................................................124.2. Olası vak’a ...........................................................................................................................124.3. Kesin vak’a ..........................................................................................................................12

5. Tanı İçin Lâboratuvar Kriterleri ....................................................................................................126. Klinik Tanımlamaya Uyan Hastaların İkinci Basamak

Sağlık Kuruluşlarında Takip Önerileri ..........................................................................................127. Tedavi Önerileri .............................................................................................................................13

7.1. Destek tedavi .......................................................................................................................137.2. Spesifik tedavi .....................................................................................................................13

8. Temas Durumlarında Takip ..........................................................................................................149. Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Önerileri ...................................................................14

10. Taburcu Etme Önerileri.................................................................................................................15Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak’a Bildirim Çizelgesi .................................................................16Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak’a Bildirim Çizelgesi Doldurma Talimatı .................................17

BÖLÜM 3KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİNDE VAK’A YÖNETİMİ VE İZOLÂSYON ÖNLEMLERİ1. Giriş ...............................................................................................................................................182. İl Sağlık Müdürlüklerince Yapılması Gereken Çalışmalar ...........................................................183. Hastahanelerin Yapması Gereken Çalışmalar ..............................................................................194. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarının Yapması Gereken Çalışmalar.........................................205. KKKA’da İzolâsyon Önlemleri ve Dezenfeksiyon .........................................................................21

5.1. Eldivenlerin dezenfeksiyonu ...............................................................................................225.2. Tıbbî malzemelerin dezenfeksiyonu ...................................................................................225.3. Hastanın kullandığı malzemenin dezenfeksiyonu ..............................................................235.4. Yere dökülen enfekte materyallerin uzaklaştırılması ve dökülen yerin dezenfeksiyonu ............................................................................................235.5 Enfekte duvar ve yüzeylerin temizliği .................................................................................235.6. Koruyucu elbiselerin ve hasta yataklarının dezenfeksiyonu ..............................................235.7. Konvalesan dönemde dezenfeksiyon ve izolâsyon ............................................................23

6. Enfekte Materyale Temas Durumunda Yaklaşım .........................................................................247. Cenazelerin Hazırlanması ve Gömülmesinde Yaklaşım...............................................................24

BÖLÜM 4Resim-1. Doğada Keneler .....................................................................................................................26Resim-2. Kenede Üstten Görünüm .......................................................................................................26Resim-3-4.Vücuda Yapışmış Kene..........................................................................................................26Resim-5. Kenenin Vücuttan Uzaklaştırılması ........................................................................................26Resim-6. Kenelerde Yumurtlama..........................................................................................................26Resim-7. KKKA’da Kolda Ekimoz..........................................................................................................26Resim-8. KKKA Hastalarına Yaklaşımda Korunma Önlemleri................................................................27Resim-9. KKKA’da Korunma Önlemleri.................................................................................................27Şekil-1. Hyalomma marginatum’un Hayat Döngüsü...........................................................................27Şekil-2. KKKA’da Lâboratuvar Teşhisi - Zaman İlişkisi .......................................................................27

KAYNAKLAR .......................................................................................................................................................28

BÖLÜM 1

KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ

1. Giriş

İnsanlarda klinik ve subklinik olarak seyreden ve sayıları gittikçe artanarbovirüsler, artropodların vektörlük yaptığı ve insanlarda sendromlar halindegörülen önemli bir enfeksiyon hastalığı grubunu oluşturmaktadır. İnsanlarda başlıcaensefalitler, kısa süren ateşli hastalıklar, kanamalı ateşler, poliartrit ve raş ile önplâna çıkan sendromlar şeklinde görülür.

Kanamalı ateşlerin, biyolojik silah olarak kullanım alanı bulmaları önemlerinidaha da artırmaktadır.

Bu sendromlardan kanamalı ateşler grubunda yer alan Kırım-Kongo KanamalıAteşi (KKKA), 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında bazı illerimizdegörülmüş ve Sağlık Bakanlığının yapmış olduğu çalışmalar neticesinde hastalığınKKKA olduğu anlaşılmıştır.

KKKA, Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan virüslerin meydanagetirdiği, şiddetli bir seyir gösteren ve fatalitesi oldukça yüksek (yaklaşık %30;bu rakam bazı kaynaklarda %50’ye kadar çıkmaktadır) olan bir hastalıktır.Hastalık hayvanlarda, insanlara nazaran daha yaygın olarak görülmekle beraberasemptomatik seyretmekte olup, zoonoz karakterli bir hastalıktır; sporadik vak’alarveya salgınlar şeklinde insanlarda da görülebilmektedir.

Bu grup virüsler, 100 nm (nanometre) büyüklüğünde, Ribonükleik asit (RNA)içeren, heliksel kapsidli ve zarflı virüslerdir.

KKKA ilk olarak 1944 yılında Kırım’da görülmüş ve Kırım Kanamalı Ateşiolarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1956 yılında Kongo’da görülen hastalığın,1969 yılında Kırım Kanamalı Ateşi ile aynı olduğunun farkına varılmış ve hastalıkbundan sonra bugünkü bilinen ismiyle anılmaya başlamıştır.

2. Klinik Tanımlama

Klinik semptomlar, karaciğer ve endotel hasarı ile tombositlerdeki dramatikdüşüşün bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.

Ateş, kırıklık, baş ağrısı, halsizlik, aşırı duyarlılık, kollarda, bacaklarda vesırtta şiddetli ağrı ve belirgin bir iştahsızlıkla başlar. Bazen kusma, karın ağrısıveya ishal olabilir. İlk günlerde yüz ve göğüste peteşi ve konjonktivalarda

5

kızarıklık dikkati çeker. Gövde ve ekstremitelerde ekimozlar oluşabilir. Epistaksis,hematemez, melena ve hematüri sıktır. Bazen vajinal kanama da olabilir.Genellikle hepatit görülür. Ağır olgularda hastalığın 5. gününden itibarenhepatorenal ve pulmoner yetersizlikler görülebilir. Ateş, 5. veya 12. güne kadarçıkar ve lizisle düşer; nekahat dönemi uzun sürer.

Ölüm olayları daha çok hastalığın ikinci haftalarında (5-14. gün)görülebilmekte ve bu oran yaklaşık % 30’ları bulabilmektedir. İyileşme geneldehastalığın dokuzuncu veya onuncu günlerinde olmaktadır.

Lâboratuvar bulgusu olarak özellikle lökopeni ve trombositopeni dikkatiçekmektedir. Aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT),kreatin kinaz (CK) ve biluribin değerlerinde yükselmeyi alkalen fosfataz (ALP),gama glutamiltransferaz (GGT) ve laktat dehidrogenaz (LDH) değerindeki yükselmetakip eder. Protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel protrombin zamanı (aPTT) vediğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir. Bariz kanama olmasada hemoglobin düzeylerinde düşme gözlenebilir.

3. Epidemiyoloji ve Bulaşma

Hastalık sıklıkla Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa’da endemiktir.KKKA’nın son yıllarda Kosova, Arnavutluk, İran, Pakistan ve Güney Afrika’dansporadik vak’aları ve epidemileri de bildirilmiştir.

Virüs, bir çok evcil ve yabanî hayvanı enfekte etmekte ve hastalık hafifseyretmektedir. Bir çok kuş virüse karşı dirençli iken, virüsün yayılmasında önemlirol oynarlar. Hayvanlardaki hastalık enfekte kenelerin ısırması ile başlamaktadır.

KKKA’nın bulaşmasında Hyalomma soyuna ait keneler daha büyük biryere sahip olmakla birlikte, 30 civarında kene türünün bu hastalığı bulaştırabileceğibildirilmektedir. Virüs kenelerde, transovaryal ve transstadiyal pasajlarlaidame olur; keneler arasında venereal olarak bulaşmanın olduğu da bildirilmektedir.Henüz ergin olmamış Hyalomma soyuna ait keneler, küçük omurgalılardankan emerken virüsleri alır, gelişme evrelerinde muhafaza eder. Keneler, insanveya hayvanlardan kan emerken virüsleri de bulaştırırlar.

Küçük omurgalılar ve özellikle yerde beslenen kuşlar, keneleri enfekte edenen önemli konak grubunu oluşturmaktadır; keneler, biyolojik evrimlerinin değişiksafhalarında bu canlılardan kan emerler.

Hyalomma soyuna ait keneler ülkemizin de içinde bulunduğu çok genişbir coğrafik alanda yerleşmişlerdir. Ülkemiz, kenelerin yaşamaları için coğrafîaçıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir. Türlere göre değişmekle beraber,

6

kenelerin küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarından evcil memeli hayvanlara vekuşlara kadar geniş bir konakçı spektrumları mevcuttur.

Hastalık daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, mezbaha çalışanlarında vekırsal alanda yaşayanlarda görülebilmektedir. Enfekte hayvanların kan vedokuları ile temas sonucu da geçiş olabilmektedir. Ayrıca nozokomiyal enfeksiyonoluşturma riski de bildirilmektedir.

Bugün için etkili bir aşısı bulunmayan KKKA’nın geçirilmesinden sonrabağışıklığın ömür boyu sürebileceği belirtilirken, konvalesan dönem plâzmalarıile yapılan pasif immünizasyonların uygulanabilir nitelikte olmadığı da ifadeedilmektedir.

4. Kuluçka Süresi

Kene tarafından ısırılma ile virüsün alınmasını müteakip kuluçka süresigenellikle 1-3 gündür; bu süre en fazla 9 gün olabilmektedir. Enfekte kan, ifrazatveya diğer dokulara doğrudan temas sonucu bulaşmalarda bu süre 5-6 gün;en fazla ise 13 gün olabilmektedir.

5. Tanı

Tanı için biyogüvenlik açısından tam güvenli lâboratuvarlara ihtiyaç vardır.Tanıda, virüsün ya da virüs RNA’sının kan ve doku örneklerinden izolâsyonu,virüs antijeninin ve virüse karşı oluşmuş antikorların serolojik olarakgösterilmesi esasına dayalı yöntemler kullanılmaktadır. Oluşan antikorlar,serolojik yöntemlerden en hızlı ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ilesaptanabilmektedir; immünglobülinlerden IgG ve IgM antikorları hastalığınyaklaşık 6. gününden itibaren serumda belirlenebilir. IgM’ler 4 ay kadarserumda belirlenebilirken, IgG’ler azalır; ancak, yine de 5 yıla kadar IgGantikorlarına rastlanabilir.

Bazı kiş ilerde hastalık, özgül antikorlar kanda belirlenene kadarölümle sonuçlanabileceğinden tanı konulamayabilir. Bu durumda tanı, özelliklehastalığın ilk 5 gününde kan ve dokulardan alınan örneklerden virüs izolâsyonuve spesifik antijenin tespiti ile konabilmektedir. Bu amaçla hücre kültürleri,immünfloresans yöntemi ve EIA (Enzyme Immun Assay) kullanılabilmektedir.

Son zamanlarda, PCR (Polymerase Chain Reaction) gibi moleküler tanıyöntemleri başarı ile uygulanmaktadır.

7

6. Tedavi

Tedavide esas destek tedavidir. Gerektiğinde tam kan veya kan ürünleriverilmelidir. Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamakla birlikte, antiviralilâçlardan ribavirinin, oral veya parenteral olarak kullanılabileceği bildirilmektedir.Ribavirinin kullanımına ilişkin bilgiler aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Ribavirinin hemolitik anemi gibi önemli bir yan etkisi olabileceğinden hastalarbu açıdan da takip edilmelidir.

KKKA’da Antiviral İlâç (Ribavirin) Kullanımı.

8

Çocuk 30 mg/kg yükleme dozunumüteakip, 6 saat arayla 15 mg/kgdozunda 4 gün; sonra yine 6 saatarayla 7 mg/kg dozunda 6 günverilebilir.

Erişkinlerde verildiği gibi vücutağırlığına göre hesaplanır.

Gebe Embriyotoksik ve teratojeniketkileri bulunması nedeniyle,ribavirinin gebelerde kullanımıkontrendikedir. Ancak, gerekligörülmesi durumunda erişkendozlarında verilebilir.

Embriyotoksik ve teratojeniketkileri bulunması nedeniyle,ribavirinin gebelerde kullanımıkontrendikedir. Ancak gerekligörülmesi durumunda erişkindozlarında verilebilir.

Erişkin 2 000 mg yükleme dozunumüteakip, 6 saat arayla 1 000 mgdozunda 4 gün; daha sonra da500 mg dozunda yine 6 saat arayla6 gün verilebilir.

17 mg/kg (en çok 1 g) yüklemedozunu müteakip, 6 saat arayla17 mg/kg (en çok 1 g) dozunda4 gün; daha sonra 8 saat arayla8 mg/kg (en çok 500 mg) dozunda6 gün süreyle verilebilir.

Tedaviye geç kalınması veya gerekgörülmesi durumlarında yüklemedozu 30 mg/kg (en çok 2 g)olabilir.

MaruziyetDurumundaProfilaksi

6 saat arayla 500 mg dozunda7 gün verilebileceğinin belirtildiğiyayınlar varsa da şüphel itemas durumlarında profilaktikamaçlı r ibavirin kullanımıDünya Sağlık Örgütü tarafındanönerilmemektedir.

Hasta Grubu Oral Damar İçi

7. Korunma ve Kontrol

Tüm enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi KKKA’da da korunma ve kontrolönlemlerinin alınması çok önemli ve gereklidir.

• Hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka genelkorunma önlemleri (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır.Genellikle hava yolu ile bulaşmadan bahsedilmemektedir. Ancak, kan vevücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusuolması halinde, temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtileryönünden takip edilmesi gerekmektedir.

• Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait vücut sıvıları ile temas sırasında dagerekli korunma önlemleri alınmalıdır.

• Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir.Keneler yumurta dönemleri hariç diğer biyolojik evrelerinde insanlarahücum ederek kan emebilir. Hem mera keneleri hem de meskenkeneleri gelişmelerini sürdürebilmek ve nesillerini devam ettirebilmekiçin konakçılarından kan emmek zorundadırlar; genel olarak da konakçıspesifitesi göstermezler. Coğrafik bölgelere ve türlere göre değişmekleberaber, KKKA’yı bulaştıran Hyalomma soyuna ait keneler genel olaraknisan ve ekim aylarında aktiftirler; bu dönemlerdeki salgınların sebebide budur. Bu nedenle, öncelikle konakçılar kenelerden uzak tutulmalı vekenelerin kan emmeleri engellenmelidir.

• Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılmasıgerekmektedir. Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceğialanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla keneyönünden muayene edilmeli; vücuda yapışmamış olanlar dikkatlicetoplanıp öldürülmeli, yapışan keneler ise, kesinlikle ezilmeden vekenenin ağız kısmı koparılmadan (bir pensle sağa sola oynatarak, çiviçıkarır gibi) alınmalıdır.

• Kenelerde kusmaya sebep olduğundan, vücuda yapışan kenelerin üzerinekesinlikle herhangi bir kimyasal madde dökülmemelidir. Ayrıca, keneler,sigara veya kibrit kullanarak da uzaklaştırılmaya çalışılmamalıdır.

• Diğer önemli hususlardan birisi de piknik amaçlı olarak su kenarları veotlak alanlarda bulunanlar, döndüklerinde mutlaka üzerlerini kenebakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarakvücuttan uzaklaştırmalıdır. Çalı, çırpı ve gür ot bulunan yerlerden uzakdurulmalı, bu gibi yerlere çıplak ayakla veya kısa giysilerle girilmemelidir.

• Ormanlarda çalışan işçilerin ve ava çıkanların lâstik çizme giymeleriveya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları kenelerden koruyucuolabilmektedir.

9

• Hayvan sahipleri hayvanlarını kenelere karşı uygun akarisitlerleilâçlamalı, hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkân vermeyecekşekilde olmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır.Kene bulunan hayvan barınakları uygun akarisitlerle usulüne göreilâçlanmalıdır.

• Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumakiçin repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekildekullanılabilir. Repellentler sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosolşeklinde hazırlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselereemdirilerek uygulanabilmektedir. Aynı maddeler, hayvanların baş veyabacaklarına da uygulanabilir; ayrıca, bu maddelerin emdirildiği plâstikşeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir.

• Kenelerin çevrede yoğun olması halinde mera, çayır, çalı, çırpı ve gürotların bulunduğu yerler gibi kenelerin yaşamasına müsait alanlarda,diğer canlılara ve çevreye zarar vermeden, insektisit uygulamalarınabaşvurulabilir. Açık alanlara insektisit uygulamalarının uygun görüldüğüdurumlarda uçak, helikopter, püskürtme cihazı monte edilmiş araç veyasırtta taşınan pompalar kullanılmalıdır.

• Açık alanlarda yapılabilecek kene mücadelesi amacıyla, her bir hektaraaktif madde olarak karbaril ve propoksur hektara 2 kg, deltametrin velambda-siyalotrin 0,003-0,3 kg, permetrin 0,03-0,3 kg, pirimifos-metil ise 0,1-1 kg olarak uygulanabilmektedir.

• Son yıllarda, kene popülâsyonunun kontrolünde biyolojik yöntemlerinkullanılmasına ilişkin çalışmalar da yürütülmektedir.

Kene mücadelesi, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ile bu Bakanlığın il ve ilçe teşkilâtlarının önerileri ve direktifleri doğrultusunda yapılmalı; problemin,

yerel yönetimlerin ve ilgili diğer sektörlerin konuya hassasiyetle yaklaşmalarıve gereken önemi vermeleriyle çözülebileceği de unutulmamalıdır.

10

BÖLÜM 2

KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİKLİNİK TANIMLAMA, VAK’A TANIMI VE VAK’ALARA YAKLAŞIM

ÖNERİLERİ

1.Klinik Tanımlama:

• Anamnezinde ateş, ani başlayan baş ağrısı, miyalji/artralji, halsizlik,bulantı/kusma, karın ağrısı/ishal.

• Lâboratuvar bulgularında lökopeni, trombositopeni, karaciğer enzimleri[Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotrasferaz (AST)], laktatdehidrogenaz (LDH) ve kretain kinaz (CK) değerlerinde yükselme.

2. Destekleyici Bulgular:

• Hemorajik ya da purpurik döküntü,• Epistaksis,• Hematemez,• Hemoptizi,• Melena,• Diğer hemorajik semptomlar.

3. Epidemiyolojik Hikâye:

• Kene ısırması veya kene ile temas,• Hayvanlarla yakın temas,• Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti,• Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvıları ile yakın temas (kasap, kesimhane

çalışanları, veteriner hekimler vb.),• Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas ya da lâboratuvarlarda çalışma,• Hasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vak’aların varlığı.

11

Bu vak’a tanımlamalarına uyan hastaların hepsi ikinci basamak sağlıkkuruluşlarına sevk edilecektir.

5. Tanı İçin Lâboratuvar Kriterleri:

• Kan, vücut sıvıları veya doku örneklerinden virüs izolâsyonu, spesifikantijenin belirlenmesi veya virüs RNA (ribonükleik asit)’sının gösterilmesi,

• Virüse spesifik IgM antikoru pozitifliği,• Akut ve konvelasan dönem serumlarında virüse spesifik IgG titresinde

≥4 kat artış.

6. Klinik Tanımlamaya Uyan Hastaların İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Takip Önerileri:

6.1. Bu vak’alar yatırılarak takip ve tedavi edilmelidir.

6.2. Hastaların, hastaneye nakli ve hastanede kaldıkları süre içindeyakın temasta bulunan kişiler standart biyogüvenlik kurallarına uymalı;özellikle hastanın kan ve vücut sıvıları ile temasta bulunabilecek kişiler eldiven,maske, önlük gibi izolâsyon önlemlerini alarak girişimde bulunmalıdırlar.Hastalığın nozokomiyal bulaşma riski taşıdığı unutulmamalıdır.

12

4. Vak’a Tanımları

4.1. Şüpheli vak’a:Klinik tanımlamaya uyan ve başka bir nedenle açıklanamayan vak’a.

4.2. Olası vak’a:a) Şüpheli vak’a tanımlaması ile epidemiyolojik hikâyeye uyan ve

destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulunduğu vak’a ya da,b) Bir bölgede herhangi bir nedenle açıklanamayan birden fazla

vak’anın görülmesi halinde destekleyici bulgular olmasa daklinik tanımlamaya uyan vak’a.

4.3. Kesin vak’a:a) Klinik tanımlamaya uyan ve madde 5’te belirtilen lâboratuvar

kriterlerinden en az birisi ile doğrulanmış vak’a veya,b) Kesin tanı almış bir vak’a ile epidemiyolojik olarak bağlantısı

olan vak’a.

6.3. Hastalığın tedavisinde destek tedavi esastır. Hastalığın ilk beşgünündeki klinik tablo prognozda belirleyici olabileceğinden hastanın ilkbulguları kaydedilmeli; hemogram, protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyelprotorombin zamanı (aPTT) günlük olarak; AST, ALT, LDH, CK ve böbrekfonksiyonları da haftada en az iki kez bakılmalıdır.

6.4. Hastadan, yatışta ve taburcu edilirken 10 ml antikoagülansız birtüpe kan alınacaktır. Üst kısım (serumu) ayrı bir tüpe alınacak, kalan pıhtı ise,herhangi bir tüpe alınmadan kendi tüpünde serum ile beraber soğuk zincirkurallarına uyularak “Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak’a Bildirim Çizelgesi”ndekibilgiler tam ve okunaklı olarak doldurulduktan sonra vakit geçirilmeden İl SağlıkMüdürlüğüne ulaştırılacak, İl Sağlık Müdürlüğü de “Kırım-Kongo Kanamalı AteşiVak’a Bildirim Çizelgesi Doldurma Talimatı”nda verilen bilgiler doğrultusundanumuneleri en seri yoldan Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığınagönderecektir. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı da gelen numunelereait analiz sonuçlarının geri bildirimlerini anında yapacaktır.

7. Tedavi Önerileri:

7.1. Destek tedavi: Tedavinin temelini oluşturmaktadır. Lüzumu halindetrombosit, tam kan, taze donmuş plâzma verilmeli; solunum, dolaşım veparenteral beslenme desteği sağlanmalıdır. Herhangi bir organ yetmezliğidurumunda spesifik yaklaşımda bulunulmalıdır. Örneğin, böbrek yetmezliğigelişirse diyaliz endikasyonu açısından yakından izlenmelidir.

7.2. Spesifik tedavi: Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamaktadır; ancak,gerek görüldüğü hallerde antiviral ilâçlardan ribavirinin kullanılabileceğine ilişkingörüşler de mevcuttur. Ribavirinin kullanılmasının endike olduğu durumlardadoz aşağıdaki tabloda verildiği şekilde uygulanabilir.

Ayrıca, ribavirinin doza bağlı yan etki olarak geri dönüşümlü hemolitik anemiyeyol açabileceği de unutulmamalıdır.

13

Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi’nde Ribavirin Kullanımı

8 . Temas Durumlarında Takip: Kesin vak’aların kan veya diğer vücutsıvılarına bir teması söz konusu olan kişiler, ateş ve diğer semptomlar yönünden2 hafta süreyle takip edilmelidir.

9. Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Önerileri:

• 60 yaşından büyük olan hastalar,• Eşlik eden başka bir hastalığı (diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği,

kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve hematolojik hastalıklar gibi)bulunanlar,

14

Çocuk 30 mg/kg yüklemedozunu müteakip,6 saat arayla 15 mg/kg4 gün; sonra yine 6 saatarayla 7 mg/kg dozunda6 gün süreyle verilebilir.

Erişkinlerde verildiği gibi vücut ağırlığınagöre hesaplanır.

Gebe Embriyo toksik veteratojenik etkilerinedeniyle, ribaviriningebelerde kullanımıkontrendikedir. Ancak,gerek li görülmesidurumunda erişkindozlarında verilebilir.

Embriyotoksik ve teratojenik etkilerinedeniyle, ribavirinin gebelerde kullanımıkontrendikedir. Ancak gerekli görülmesidurumunda erişken dozlarında verilebilir.

Erişkin 2 000 mg yüklemedozunu müteakip,6 saat arayla 1 000 mg4 gün; daha sonra da6 saat arayla 500 mg6 gün süre ile verilir.

17 mg/kg (en çok 1 g) yükleme dozunumüteakip, 6 saat arayla 17 mg/kg(en çok 1 g) dozunda 4 gün; daha sonra8 saat arayla 8 mg/kg (en çok 500 mg)dozunda 6 gün süreyle verilebilir.

Tedavide geç kalınması veya gerekgörülmesi durumlarında yükleme dozu30 mg/kg (en çok 2 g) olabilir.

Hasta Grubu Oral Damar İçi

15

• Klinik durumu hızla bozulanlar (peteşi, ekimoz, diş eti kanaması, burunkanaması vb.)

• Şuur bulanıklığı olanlar,

• Trombositleri 50 000/mm3’ün altında olanlar,

• CK yüksekliği (>1000) ve

• Uzamış aPTT’si olanlar.

Bu kriterler öneri niteliğinde olup, her hasta ilgili hekim tarafından ayrıcadeğerlendirilmelidir.

10. Taburcu Etme Önerileri:

Lökositi 4000/mm3, trombositleri de 150 000/mm3’ün üzerine çıkan ve kliniğidüzelen hastalar taburcu edilip ayaktan izlenebilir.

2. HASTANIN ŞİKÂYETLERİHikâyesinde ateş Baş ağrısı Yaygın vücut ağrısıHalsizlik Bulantı KusmaKarın ağrısı İshal Kanama bulguları (Belirtiniz)Diğer (Belirtiniz)

3. EPİDEMİYOLOJİK HİKÂYEKene ısırması veya kene ile temasHayvanlarla yakın temasKırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyaretiHayvan kanı, dokusu veya vücut sıvıları ile temasHasta kişilerin kan ve vücut salgılarıyla temas ya da lâboratuvarda çalışmaHasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vak’aların varlığı

4. LÂBORATUVAR BULGULARILökopeni TrombositopeniAST ve ALT yüksekliği LDH yüksekliği CK yüksekliği

5. VERİLEN TEDAVİ (Belirtiniz):6. SONUÇ: Şifa Sevk Eks7. VARSA BELİRTİLMEK İSTENEN DİĞER HUSUSLAR:

Muayene Eden Hekimin:Görev Yeri :Adı ve Soyadı :İmzası :

16

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI

Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ VAK’A BİLDİRİM ÇİZELGESİ.....................İl Sağlık MüdürlüğüEpi Numarası:1. HASTA BİLGİLERİ

Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire BaşkanlığıZoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube MüdürlüğüTelefon: 0 312 433 23 31Belgegeçer: 0 312 432 29 94Elektronik mektup: zoonoz .paraziter@saglik.gov. tr

Adı ve SoyadıBaba adıYaşıCinsiyetiAdresiTelefonuMesleğiŞikâyetlerin Başladığı TarihHastahaneye Başvuru TarihiNumune Alınış Tarihi

KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ VAK’A BİLDİRİM ÇİZELGESİ DOLDURMA TALİMATI

• Çizelge, hastanın takip ve tedavisinin yapıldığı sağlık kuruluşundaki ilgili hekimtarafından doldurulacaktır.

• Bütün uygulamalar için “KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA,VAK’A TANIMI VE VAK’ALARA YAKLAŞIM ÖNERİLERİ” esas alınacaktır.

• Hastalardan yatışta ve çıkışta alınan numuneler, Çizelge ile birlikte İl SağlıkMüdürlüğüne gönderilecek, İl Sağlık Müdürlüğü de söz konusu Çizelgeye her hastaiçin bir Epi Numarası yazarak (Epi Nu: İl trafik kodu/ vak’anın görüldüğü yıl/kaçıncıvak’a olduğu - aynı vak’anın kaçıncı numunesi olduğu; Örneğin, 06/2004/12-1 gibi)bu numuneleri zaman geçirmeden Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaşkanlığıViroloji Lâboratuvarlar Şefliğine* ulaştıracaktır.

• İl Sağlık Müdürlüğü, numune ile gönderdiği her Çizelgenin bir nüshasını da SağlıkBakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne gönderecektir.

• Ayrıca, İl Sağlık Müdürlüğü kesin vak’aların aylık icmalini yaparak (vak’aların isimlerive epi numaraları ile) yine Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünebildirecektir.

* Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi BaşkanlığıViroloji Lâboratuvarlar ŞefliğiTelefon: 0 312 433 14 13 - 435 50 80 / 1261 - 1404Belgegeçer: 0 312 435 84 70Elektronik mektup: rsvir@saglik.gov.tr

17

BÖLÜM 3

KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİNDE VAK’A YÖNETİMİ VEİZOLÂSYON ÖNLEMLERİ

1. Giriş

Viral kanamalı ateşler, fatalitesi oldukça yüksek olan enfeksiyon hastalıklarıdır.Bu hastalıkları önemli kılan hususlardan birisi de hastaların enfekte dokularınaveya vücut sıvılarına bir temasın olması halinde bulaşabilmenin söz konusu olmasıkeyfiyetidir. Bu nedenle, hasta yakınlarının ve hastahane çalışanlarının korunmasıgerekmektedir. Başta Afrika ülkeleri olmak üzere, dünyanın değişik ülkelerindegörülen viral kanamalı ateşlerde oldukça önemli sayıda hastahane çalışanınınetkilendiği bildirilmektedir. Bu nedenledir ki, viral kanamalı ateşler, vak’a yönetiminineksiksiz yapılması, izolâsyon önlemlerinin ise hassasiyetle uygulanması gerekenhastalık gruplarındandır. Bu grup hastalıklardan ülkemiz için önem arz edeni hiçşüphesiz Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA)’dir.

Bilindiği gibi, 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında bazı illerimizdeaynı klinik tablo ile seyreden birtakım vak’aların varlığı Bakanlığımıza bildirilmiş,Bakanlığımızca yapılan epidemiyolojik incelemeler ve değerlendirmeler neticesindehastalığın KKKA olduğu belirlenmiştir.

Hastalığın KKKA olduğunun belirlenmesinden sonra, Bakanlığımızca kliniktanımlama, vak’a tanımı ve vak’alara yaklaşım önerileri, Kırım-Kongo Vak’a TakipÇizelgesi ve sağlık çalışanlarına yönelik bilgi dokümanı hazırlanarak 30.12.2003tarihli ve B100TSH0110002/20409 sayılı genelge vasıtasıyla ilgililerine bildirilmiştir.

Genel olarak zoonoz hastalıklarla mücadelenin sektörler arası iş birliğinigerektiren bir durum olduğu herkesin malûmudur. Zoonozlar, ilgili kurum vekuruluşlardan vatandaşın ilgisine ve bilincine kadar geniş bir yelpazededeğerlendirilmesi gereken hastalıklardır. Bu meyanda, KKKA da bunlardan birisidir.

KKKA’daki vak’a yönetimi ve salgın kontrolü ile ilgili çalışmalarda İl SağlıkMüdürlükleri, hastahaneler ve Tarım İl Müdürlüklerince yapılması lâzım gelengörevler mevcuttur. Özellikle izolâsyon önlemleri çok büyük öneme sahiptir.

2. İl Sağlık Müdürlüklerince Yapılması Gereken ÇalışmalarBütün enfeksiyon hastalıklarının kontrolünde korunma ve izolâsyon önlemleri

büyük öneme sahiptir. Ancak, doğrudan veya dolaylı olarak çok hızlı bir şekildebulaşabilen ve bugün için tam olarak etkili bir ilâcı bulunmayan viral hastalıklardakorunma ve izolâsyon önlemleri daha da önemlidir.

18

Bu nedenle, İl Sağlık Müdürlükleri KKKA’nın kontrolü açısından aşağıdabelirtilen hususlara titizlikle riayet etmelidir.

✓ Bakanlığ ımızca hazır lanarak gönderi len 30.12.2003 tarihl i veB100TSH0110002/20409 sayı lı genelge bütün sağlık kurum ve kuruluşları ileTarım İl Müdürlüklerine ulaştırılmalıdır.

✓ Konuya ilişkin olarak sağlık grup başkanları ve sağlık ocaklarında çalışan bütünsağlık personelinin bilgilendirilmesi sağlanarak yeterli bilinç temin edilmelidir.

✓ Özellikle kırsal kesimde yaşayanlar başta olmak üzere, halkın hastalık hakkındabilgilenmesi ve bilinçlenmesi sağlanmalıdır.

✓ Hastalığın ortaya çıkabileceği bahar ve yaz aylarında, hastahane yöneticileriile sıkı temas halinde, hastahane çalışanları bilgilendirilmeli, KKKAhastalarının veya bu hastalıktan şüpheli olanların izolâsyonları ile hasta ileilişkisi olanların korunmalarına ilişkin bilgiler verilmeli ve konu hakkındagerekli bilincin oluşması sağlanmalıdır.

✓ Hastalığın nozokomiyal enfeksiyon riski bulunmasından dolayı, hastalarlateması söz konusu olabilecek sağlık personelinin korunması içingerekli olan önlemlere ait malzemeler ilgililerine eksiksiz olarak tedarikettirilmelidir.

✓ İlgili kurum ve kuruluşlarla gerekli iş birliği sağlanmalı, vak’a izlemleri ilehasta nakilleri titizlikle takip edilmelidir.

✓ KKKA nedenli bir ölüm olması halinde, gerekli korunma önlemlerininalınmasından sonra yıkama işlemlerinin hastahanede yapılması sağlanmalı,tabutlanarak mühürlenmeli ve bundan sonra tabut hiç açılmadan definişlemleri yapılmalıdır. Tabutun açılmamasının sağlanması amacıyla gerekliönlemler alınmalı, icap ederse bir kişi defin işlemi sonlanana kadargörevlendirilmelidir; ya da cenazenin defnedileceği yerde sağlık ocağı veyasağlık evi mevcutsa burada çalışanlara bu görev verilmelidir.

✓ Bütün zoonoz hastalıklarda olduğu gibi, KKKA’da Bakanlığımızın ilgilibirimi ile sürekli irtibat halinde olunmalı ve verilen talimatlara titizlikleuyulmalıdır.

3. Hastahanelerin Yapması Gereken Çalışmalar

✓ KKKA’ya ilişkin değerlendirmelerin, Bakanlıkça hazırlanarak İl SağlıkMüdürlüklerine gönderilen dokümanlar ve bilgiler çerçevesinde yapılmasısağlanmalıdır.

19

✓ KKKA vak’a tanımlarına uyan hastalar için uygun hasta odaları hazırlanmalıdır.

✓ KKKA konusunda, hastahane çalışanlarının eğitimleri ve enfeksiyon kontrolüiçin bir ekip oluşturulmalıdır.

✓ Hastahane çalışanlarının (hekim, hemşire, lâboratuvar teknisyeni, temizlikçivb.) konuya ilişkin olarak bilgilenmesi ve bilinçlenmesi sağlanmalıdır.

✓ KKKA hastası veya şüpheli bir vak’anın varlığı söz konusu olursa, gerekliyerlere uyarıcı levhalar asılmalı, hasta yanına giriş çıkışlar sınırlandırılmalıdır.Hasta ziyaretçilerinin hasta ile teması önlenmeli, gerekirse kontrollü ziyareteizin verilmelidir.

✓ Genel korunma önlemleri için lâzım olabilecek malzemeler (eldiven, maske,gözlük, önlük vb.) eksiksiz olarak tedarik edilmeli ve sürekli olarak hastalaramüdahale edenlerin veya lâboratuvar çalışanlarının kullanabileceği şekildehazır bulundurulmalıdır.

✓ KKKA vak’alarının il sağlık müdürlüklerine bildirimlerinde gerekli hassasiyetgösterilmelidir.

✓ Hasta odalalarının, hastanın kullandığı malzemelerin ve hastaya ait dışkı, idrarve vücut sıvılarının uygun şekilde bertaraf edilmesi sağlanmalıdır.

✓ Hastaların, gerek hastahane içi gerekse hastahane dışı nakillerinde gerekliönlemler alınmalı ve bu nakilleri yapacak olanlar uyarılmalıdır.

✓ KKKA’dan vefat edenlerle ilgili olarak, gerekli korunma önlemlerininalınmasından sonra cenaze usulüne uygun olarak yıkanmalı, kefenlenmelive durumdan İl Sağlık Müdürlükleri haberdar edilmelidir.

4. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarının Yapması Gereken Çalışmalar

✓ KKKA’ya ilişkin eğitimleri, Bakanlıkça hazırlanarak İl Sağlık Müdürlüklerinegönderilen dokümanlar ve bilgiler çerçevesinde sürdürmelidir.

✓ Sorumluluk alanında bulunan insanların, başta hastalıktan korunmaönlemleri olmak üzere, konu hakkında bilgi sahibi olmaları ve yeterli bilinceulaşmaları sağlanmalıdır.

✓ Sağlık kuruluşu çalışanları KKKA şüpheli vak’alara yaklaşımlar hususundabilgilendirilmeli ve bu hastalara müdahale ederken korunma için gereklimalzemeler bulundurulmalıdır.

20

✓ KKKA şüpheli vak’aların hiç vakit geçirmeden uygun bir şekilde hastahaneyesevk edilmeleri sağlanmalıdır.

✓ Sorumluluk alanındaki insanlarda, böyle hastaların olup olmadığı sürekliolarak takip edilmelidir.

5. KKKA’da İzolâsyon Önlemleri ve DezenfeksiyonViral kanamalı ateşlerde, mümkün olduğu kadar tek kullanımlık malzemelerin

bulundurulmasına ve kullanılmasına önem verilmeli, enfekte atıklar ve tekrarkullanılmayacak olan malzemeler yakılarak imha edilmelidir.

Viral kanamalı ateşlerde ve bu meydanda da KKKA’daki izolâsyon önlemlerininbaşlıcalarını:

✓ Ellerin yıkanması,✓ Hastaların ayrılması,✓ Koruyucu elbiselerin giyilmesi,✓ İğne ve şırıngalar ile hastaya ait kan, dışkı, idrar vb. materyallerin güvenli

bir şekilde bertaraf edilmesi,✓ Ölenlerin kontrollü bir şekilde definlerinin sağlanması oluşturmaktadır.

KKKA’da dezenfeksiyon işlemlerinde günlük olarak hazırlanan çamaşır suyuçözeltileri, sabun, deterjanlar ve su kullanılabilmektedir; bunlar, hem ucuz ve kolaybulunabilen hem de KKKA etkeni virüsler için etkili olan maddelerdir. Ayrıca, klorhekzidin veya iyot bileşikleri de antiseptik amaçlı olarak uygulanabilir. Bununyanı sıra, ellerin dekontaminasyonunda, klorhekzidinli % 70’lik izopropil alkol dekullanılabilmektedir.

Çamaşır suyundan dezenfeksiyon amacıyla çözelti hazırlamak için,piyasada bulunabilen ve % 5 klor içeren hazır ürünler kullanılabilir.

Bu amaçla:

✓ 1/10 (1 birim % 5’lik çamaşır suyu, 9 birim su) ve✓ 1/100 (1 birim % 5’lik çamaşır suyu, 99 birim su ya da 1 birim 1/10’luk

hazırlanan çözeltiden alınıp 9 birim suya ilâve edilerek hazırlanabilir)hesabıyla iki ayrı çözelti hazırlanır.

Çözeltiler günlük olarak hazırlanıp kullanılmalıdır.

İlk çözelti daha yoğun (% 0,5 klor içerir) olup, hasta nakli yapılan araçlarındezenfeksiyonunda, hastaya ait vücut sıvılarının, idrarın ve gaitanın bertarafedilmesinde (bu materyaller çamaşır suyu çözeltisiyle 5 dakika muamele edildiktensonra tuvalete dökülmelidir) ve cesetlerin yıkanmasından sonra ceset dezenfeksiyonuamacıyla kullanılır. Hazırlanan çözelti tahriş edici olduğundan gözlere ve deriyeteması önlenmelidir.

21

İkinci hazırlanan çözeltinin yoğunluğu ise daha düşüktür (% 0,05). Bunedenle, dezenfeksiyon gereken yüzeylerin, tıbbî malzemelerin, hastaya aitmalzemelerin (yatak gibi), tekrar kullanılabilir korunma malzemelerinin(elbise, eldiven, çizme, termometre, stetoskop vb.) dezenfeksiyonundakullanılabilmektedir.

Uygun ortam mevcutsa sterilizasyon da yapılabilir. Bu amaçla otoklavkullanılabilirken, uygun malzemelerin kaynayan suda 20 dakika muamele edilmeside virüslerin ölmesi için yeterli olmaktadır.

Yüzeylerin veya hastaya müdahale sırasında kullanılan malzemelerintemizliklerinde, sabunlu veya diğer temizlik deterjanları ile hazırlanmış sularkullanılabilmektedir.

Verilen bilgiler çerçevesinde, gerekli birtakım dezenfeksiyon işlemleri aşağıdaverilmiştir.

5.1. Eldivenlerin dezenfeksiyonu: KKKA hastalarına müdahale sırasındakullanılan eldivenlerin tekrar kullanımı uygun görülmemektedir. Ancak, eldiventedarikinin zor olduğu durumlarda, eldivenler iyici temizlendikten sonrakullanılabilmektedir.

Eldivenlerin temizlenmesi gerektiğinde, yıkayacak olan kişi, ellerine kalın bireldiven takmalı ve plâstik materyalden yapılı koruyucu bir elbise giymelidir.Kirli eldivenler, yeni hazırlanmış deterjanlı su bulunan kovaya atılarak iyiceyıkanmalı ve sonra temiz su ile durulanmalıdır. Eldivenlerin içine su doldurularakdelik olup olmadığı kontrol edilmelidir. Delik olan eldivenler atılmalı ve yıkananeldivenler havada kurumaya bırakılmalıdır.

Eldivenlerin elde takılı iken temizlenmesi gerektiğinde, kirli eldivenlersabunlu su ile iyice yıkanır ve 1/100 oranında hazırlanan çamaşır suyu çözeltisinebir dakika daldırılır. Sonra havada ya da kâğıt havlu ile kurutarak kullanılabilir.

5.2. Tıbbî malzemelerin dezenfeksiyonu: KKKA hastalarında kullanılantermometreler, 1/100’lük hazırlanan çözelti ile ıslatılmış kâğıt havlu veya temizbezle silinir; ya da termometre yine aynı çözeltide 10 dakika bekletilerek dezenfekteedilebilir. Daha sonra havada kurumaya bırakılır.

Ayrıca, termometreler % 70’lik izopropil alkolle ıslatılmış temiz bez veya kâğıthavlu ile silinir ve 30 saniye ıslak beze sarılı olarak tutulur. Sonra havada kurumayabırakılır.

22

Stetoskopların metal parçaları da yine % 70’lik izopropil alkolle ıslatılmış temizbez vaya kâğıt havlu ile silinir ve 30 saniye ıslak beze sarılı bir şekilde tutularakya da 1/100’lük çamaşır suyu çözeltisi ile ıslatılmış kâğıt havlu veya temiz bir bezile silinmek suretiyle dezenfekte edilebilmektedir.

5.3 Hastanın kullandığı malzemelerin dezenfeksiyonu: Hastanın kullandığıyemek kapları, kaşık ve çatal gibi malzemeler öncelikle deterjanlı sularlayıkandıktan sonra 1/100’lük olarak hazırlanan çamaşır suyu çözeltilerindengeçirilerek dezenfekte edilir.

Hastanın kullandığı lâzımlık (sürgü, ördek) gibi malzemeler var ise, bununiçine 1/10’luk çözelti eklendikten sonra içerik tuvalete dökülür. Tuvaletlerindezenfeksiyonları da sürekli olarak yapılmalıdır.

5.4. Yere dökülen enfekte materyallerin uzaklaştırılması ve dökülen yerindezenfeksiyonu: Yerlere dökülen enfekte kan veya vücut sıvılarının üzerlerine,enfekte materyalin miktarı fazla ise 1/10’luk, fazla değil ise 1/100’lük çamaşır suyuçözeltilerinden dökülür ve en az 15 dakika beklenip, 1/100’lük çamaşır suyuçözeltisi ile ıslatılmış bir bez yardımıyla enfekte materyal alınır ve tek kullanımlıkçöp kutularına atılır. Sonra, enfekte materyalin alındığı yüzey sabunlu veyadeterjanlı sularla yıkanır.

5.5. Enfekte duvar ve yüzeylerin temizliği: Enfekte yüzeyler, çamaşır suyunun1/100 oranıyla hazırlanmış çözeltileri ile silinir. Daha sonra bütün yüzeyler sabunluveya deterjanlı sularla yıkanır.

5.6. Koruyucu elbiselerin ve hasta yataklarının dezenfeksiyonu: KKKAhastalarına yapılan uygulamalar sırasında kullanılan koruyucu elbiseler ve hastayatakları çamaşır suyunun 1/100’lük çözeltisinde 30 dakika iyice yıkanır, sonrasabunlu sularla temizlenir. Ancak, hastanın kullandığı şilte veya döşeklerin 1/10’lukçözelti ile iyice ıslatılması, sonra sabunlu su ile yıkanması ve güneşte birkaç günkurutulması gerekmektedir.

5.7. Konvalesan dönemde dezenfeksiyon ve izolâsyon: Viral kanamalıateşlerde, konvelasan dönemin altıncı haftasına kadar, idrarla virüsün atılmayadevam edebileceği bildirilmektedir. Bu nedenle, idrarın, 1/10’luk çamaşır suluçözeltilerle 5 dakika muameleye tâbi tutulduktan sonra tuvalete dökülmesi vetuvaletlerin iyice dezenfekte edilmesi gerekmektedir.

23

6. Enfekte Materyale Temas Durumunda Yaklaşım

KKKA’lı hastalara yapılan uygulamalar sırasında kazara iğne batması sözkonusu olursa, iğnenin battığı yere % 70’lik alkol 20-30 saniye uygulanır, sonrasabunlu su ile yıkanır. Hızlı akan su altında 20-30 saniye kadar tutulur.

Hastanın kan ve vucüt sıvılarına yine kazara bir temas olması halinde, enfektemateryale maruz kalan bölge sabunlu su iye iyice yıkanır. Şayet göze enfektemateryal sıçraması söz konusu olursa, bu durumda göz temiz su ile iyiceyıkanmalıdır.

Ayrıca, enfekte materyale maruz kalan kişi, ateş ve diğer belirtiler yönündeniki hafta süreyle takip edilmeli ve ateş günde iki defa ölçülmelidir. Ateşin 38,5˚Cveya üzerinde olması halinde gerekli müdahaleler yapılmalıdır.

7. Cenazelerin Hazırlanması ve Gömülmesinde Yaklaşım

KKKA’ya bağlı ölümlerde de birtakım önlemlerin alınması icap etmekteolduğundan, gerekli işlemlerin hastahanelerde yapılması daha akılcı olarakgörülmektedir.

Cenazeyi hazırlayacak olan kişi öncelikle kendisi için koruyucu önlemleri(plâstik önlük, kalın eldiven, maske, gözlük vb.) almalıdır.

Ceset yıkandıktan sonra 1/10’luk çamaşır suyu çözeltisi ile spreylenmeli, varsaceset torbasına konarak kapatılmalı ve 1/10’luk çamaşır suyu çözeltisi ile tekrarspreylenmelidir.

Ceset torbası mevcut değilse, ceset yıkandıktan sonra yine 1/10’luk çamaşırsuyu çözeltisi ile spreylenmeli, iki katlı pamuklu bir bez ile sarılmalı ve 1/10’lukçamaşır suyu çözeltisi ile tekrar muamele edilmelidir. Daha sonra plâstik birmalzeme ile sarılan ceset, tekrar aynı çözeltinin sprey şeklinde uygulanmasındansonra, tabutlanmalı ve mühürlenmelidir. Cesedin yıkanmasından sonra,yıkamanın yapıldığı bütün yüzeylerin 1/10’luk çamaşır suyu çözeltisi iledezenfeksiyonu yapılmalıdır.

Cenazenin taşınması sırasında, taşıma işlemini yapanlara da gereklikoruyucu önlemlerin aldırılması sağlanmalıdır. Tabutun açılmasına müsaadeedilmemeli ve gerekirse bir görevli eşliğinde defin işlemlerinin gerçekleşmesisağlanmalı ve yapılanların gerekçesi vefat eden kişinin yakınlarına anlatılmalıdır.Mezarın derinliği en az 2 metre olmalı ve cenazeler tabutla gömülmelidir.

24

Defin işlemleri sonrasında cenaze naklinde kullanılan araç da 1/10’lukçamaşır suyu çözeltisi ile yıkanmalı ve bu çözeltiye 10 dakika maruz bırakılmalıdır.Sonra araba, çözeltinin koroziv etkisi nedeniyle, iyice durulanmalı ve havadakurumaya bırakılmalıdır.

25

26

Resim-1. Doğada Keneler

Resim-6. Kenelerde Yumurtlama Resim-7. KKKA’da Kolda Ekimoz

BÖLÜM 4

Resim-4. Vücuda Yapışmış Kene

Resim-5. Kenenin VücuttanUzaklaştırılması

Resim-2. Kenede Üstten Görünüm

Resim-3. Vücuda Yapışmış Kene

27

Resim-8. KKKA Hastalarına YaklaşımdaKorunma Önlemleri

Resim-9. KKKA’da Korunma Önlemleri

Şekil-1. Hyalomma marginatum’un Hayat Döngüsü

5

IgM

RT-PCR

ELISA (IgM, IgG) IFAVirüs izolâsyonu

0 10

IgG

16

Şekil-2. KKKA’da Lâboratuvar Teşhisi - Zaman İlişkisi

Viremi

Gün

Doymuşdişi kene Transovaryal nakilTransstadiyal nakil

Aç lârvaDoymuş nimf Erişkinaç kene

Aç nimf Doymuş lârva

Gömlek Değiştirme

28

KAYNAKLAR1. Abram, S. B (Ed.). (1995). Arthropod-Born Viral Diseases. In: Control of Communicable Diseases

Manual. American Public Health Association. Sixteenth Edition. P.: 25-54. Washington.2. Borio, L., Inglesby, T., Peters, C.J., at al. (2002). Haemorrhagic Fever Viruses as Biological

Weapons. JAMA. 287 (18): 2391-2405.3. Capua, I. (1998). Crimean-Congo Haemorrhagic Fever in Ostriches: a Public Health Risk for

Countries of the European Union? Avian Pathology. 27: 117-120.4. CDC. Infection Control for Viral Haemorrhagic Fevers In the African Health Care Setting.

http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/vhfmanual.htm. Erişim Tarihi: 15.01.20045. Center for Health Promotion and Preventive Medicine. Fact Sheet : Crimean-Congo Haemorrhagic

Fever.6. EMEA Webpage (http://www.emea.eu.int.). (2002). EMEA/CPMP Guidance Document on Use of

Medicinal Products for treatment and Prophylaxis of Biological and Agents that Might be Usedas Weapons of Bioterrorism. London.

7. European Commission, Health & Consumer Protection Directorate-General. (Adopted 11 October1999). Report of the Scientific Committee on Animal Health and Animal Welfare. Diagnostic Testsfor Crimean-Congo Haemorrhagic Fever (CCHF) in Ratites.

8. Hoogstraal, H. (1979). The Epidemiology of Tick-Born Crimean-Congo Haemorrhagic Fever inAsia, Europe and Africa. J.Med. Entomol. 15(4): 307-417.

9. Karaer, Z., Yukarı, B. A., Aydın, L. (1997). Türkiye Keneleri ve Vektörlükleri.Alınmıştır: Özcel, M., Daldal, N. (Editörler) Artropod Hastalıkları Vektörler. s.: 363-434. TürkiyeParazitoloji Derneği. Yayın: 13. Ege Üniversitesi Basımevi. Bornova-İzmir.

10. Management and Control of Viral Haemorrhagic Fevers. Summary of Guidance from the AdvisoryCommittee on Dangerous Pathogens. UK Health Departments.

11. Mardani, M., Jahromi, MK., Naieni, K. H., Zeinali, M. (2003). The Efficacy of Oral Ribavirin in theTreatment of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever in Iran. Clin Infect Dis. 36 (12): 1613-1618.

12. Papa, A., Bozovic, B., Pavlidou, V., Papadimitriou, E., Pelemis, M., Antoniadis, A. (2002). GeneticDetection and Isolation of Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Virus, Kosova, Yugoslavia. CDCWebpage (http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol18no8/01-0448.htm.).

13. Peña, A.E. (1998). Methods In Biological Control of Ticks. WHO Mediterr. Zoon. Control Cent.Information Circular. 46: 4-5.

14. Saijo, M., Qing, T., Niikura, M., at al. (2002). Immunfluorescence Technique Using HeLa CellsExpressing Recombinant Nucleoprotein for Detection of Immunoglobulin G Antibodies to Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Virus. JCM 40: 372-375.

15. The Management of Viral Haemorrhagic Fevers in Ireland. Scientific Advisory Committee VHFSub-committee National Disease Surveillance Centre.

16. UstaÇelebi, Ş. (1992). Genel Viroloji. Hacettepe-Taş. 1. Baskı. Ankara.17. World Health Organization (2003). Communicable Disease Toolkit Iraq Crisis. 7. Case Management

of Epidemic-Prone Diseases.18. World Health Organization. Crimean-Congo Haemorrhagic Fever. Fact Sheet No 208.

(http://www.who.int/inf-fs/en/fact208.html ) Eriş im Tarihi : 16.09.200319. World Health Organization (2003). Communicable Disease Profile Iraq. p.: 20-2320. Yücel, A., Çalışır, B. (1997). Lyme Hastalığı ve Vektörleri. Alınmıştır: Özcel, M., Daldal, N. (Editörler)

Artropod Hastalıkları Vektörler. s.: 434-457. Türkiye Parazitoloji Derneği. Yayın: 13. Ege ÜniversitesiBasımevi. Bornova-İzmir.