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Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Diagnostik und Therapie der Benzodiazepinabhängigkeit

(ICD-10: F13.2)

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum für Psychosoziale Medizin

Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)

Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3)



Erstellung des Inhalts:Prof. Dr. Martin Lambert LehrbeauftragterKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum Psychosoziale MedizinUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE)Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37Tel.: +49-40-7410-24041Fax: +49-40-7410-52229E-Mail: [email protected]


Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3)


ÜberblickKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Übersicht zum Krankheitsbild

• Epidemiologie• Neurobiologie• Symptomatik

Grundlagen

Therapie






Krankheitsaspekt Wissen

Punktprävalenz (Deutschland)

Medikamentenabhängigkeit: geschätzt 1,1–1,9 Millionen

Abhängige Benzodiazepinabhängigkeit: geschätzt 1,2 Millionen

Abhängige v.a. zwischen 18 und 59 Jahren

Geschlechterverhältnis, charakteristisches Erkrankungsalter

Schädlicher Gebrauch: Männer 3,2 %, Frauen 5,5 %, Steigerung der Prävalenz mit zunehmendem Alter, insbes. ab dem 50. Lebensjahr

Wichtige Komorbiditäten

Angsterkrankungen, Schlafstörungen, Depressionen, Schmerzerkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, andere Suchterkrankungen

Vorhandene Leitlinien AWMF-Leitlinie 076–009:

Medikamentenabhängigkeit (2006)

Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013


Grundlagen:Epidemiologie



Epidemiologie (I)

Benzodiazepine, v.a. Hypnotika und Tranquilizer, gehören innerhalb der Psychopharmaka zu den häufigsten verordneten Medikamenten

Von den 2010 verkauften 28 Mio. Packungen Schlaf- und Beruhigungsmitteln (Umsatz: 122 Mio.) entfielen 19,9 Mio. (59%) aller Packungen auf benzodiazepinhaltige oder benzodiazepinähnliche Wirkstoffe

In der Psychiatrie werden Benzodiazepine als Hypnotika und Anxiolytika zur Behandlung von Entzugssyndromen sowie als Antiepileptika und gelegentlich als Muskelrelaxanzien verwendet

Nach Schätzungen sind 1,1 - 1,2 Mio. Menschen von Benzodiazepinen und entsprechenden Derivaten abhängig

Im Allgemeinkrankenhaus wurde die Prävalenz für Sedativa-/Hypnotika-Abhängigkeit mit 1,2–1,4% ermittelt



Verschreibungen, länger als 3 bis 4 Monate, prädisponieren für eine Abhängigkeitsentwicklung

Daher wird eine strenge Indikationsstellung, die Wahl der niedrigst notwendigen Dosis und eine Verordnung, wenn möglich, nicht über 4 bis 6 Wochen hinaus empfohlen

Das Hypnotikum Flunitrazepam hat ein besonders hohes Abhängigkeitsrisiko

Psychiatrischen Vorerkrankungen, speziell Angsterkrankungen, oder eine primäre Sucht wie z.B. Alkohol- oder Drogenabhängigkeit sind Risikofaktoren für Abhängigkeitsentwicklungen

Dosissteigerungen sind selten und in vielen Fällen gibt es, dies ist eine Besonderheit für Benzodiazepine, offensichtlich eine „low dose dependence“


Epidemiologie (II)


Multifaktorielle Ursachen von Abhängigkeit: Epidemiologie – Ergebnisse der Bundesstudie 1997; Einnahmeverhalten in den letzten 4 Wochen

Frauen (%) Männer (%)

Analgetika 13,5 8,6

Schlafmittel 3,2 2

Tranquilizer 4,4 2

Anregungsmittel 1 0,8

Abführmittel 3,1 0,9

Appetitzügler 1,2 0,4

Psychoaktive Substanzen gesamt 19,5 11,5


Epidemiologie (III)


Grundlagen:Neurobiologie



Neurobiologische Grundlagen (I)

Benzodiazepine wirken im Gehirn über den inhibitorisch wirkenden Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (GABA)

Molekularbiologisch wurden am GABAA-Rezeptor mehrere Untereinheiten (Alpha: α1 bis α6, Beta: β1 bis β3, Gamma: γ1 bis γ3) identifiziert, wobei am GABAA-Rezeptor bestimmte Benzodiazepin-Rezeptoren existieren

Benzodiazepin-Rezeptoren wirken modulierend auf die Dopamin-Ausschüttung im Nucleus accumbens und im ventralen Tegmentum ein, was als gemeinsame Endstrecke der meisten Suchtmittel angesehen wird

Klinisch kann man u.a. kurz und lang wirksame Benzodiazepine bzw. solche mit und ohne pharmakologisch aktiven Metaboliten unterscheiden



Liste der international erfassten Benzodiazepine Name Wirkdauer Häufigster Handelsname

Sedativa/Hypnotika

Brotizolam Kurz Lendormin®

Estazolam* Mittel Pro-Som®

Flunitrazepam Kurz/Mittel Rohypnol®

Flurazepam Lang Dalmadorm®

Haloxazolam* Lang Somelin®

Loprazolam* Mittel Dormonoct®

Lormetazepam Kurz Noctamid®

Midazolam Kurz Dormicum®

Nimetazepam* Lang Erinin®

Nitrazepam Mittel Mogadan®

Temazepam Kurz Planum®

Triazolam* Kurz Halcion®

Neurobiologische Grundlagen (II)



Anxiolytika

Alprazolam Kurz Tafil®

Bromazepam Lang Lexotanil®

Camazepam* - Albego®

Chlordiazepoxid Lang Librium®

Clobazam Lang Frisium®

Clonazepam Mittel Rivotril®

Clorazepat* Lang Tranxene®

Clotiazepam* Kurz Trecalmo®

Cloxazolam* Lang Sepazon®

Delorazepam* Lang En®

Diazepam Lang Valium®

Ethyl loflazepat* Lang Meilax®

Neurobiologische Grundlagen (III)



Fludiazepam* Kurz Erispan®

Halazepam* Lang Pacinone®

Ketazolam* Lang Anseren®

Lorazepam Kurz/Mittel Tavor®

Medazepam Lang Rudotel®

Nordazepam* Lang Stilny®

Oxazepam Kurz Adumbran®

Oxazolam* Lang Tranquit®

Pinazepam* Lang Domar®

Prazepam Lang Demetrin®

Tetrazepam Kurz Musaril®

* In Deutschland nicht erhältliche Präparate Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Neurobiologische Grundlagen (IV)


Symptomatik



Symptomatik

Symptome bei Überdosierung

Symptome einer Benzodiazepin-Überdosierung

Ausgeprägte Sedation, Müdigkeit, motorische Schwächung, Verlangsamung, Dysarthrie, Ataxie, konsekutiv Sturzneigung etc.


Benzodiazepinentzugssymptome

Psycho-pathologische Symptome

Vermehrte Ängstlichkeit, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, innere Unruhe, ängstlich depressive Syndrome, erhöhte Irritabilität, psychoseähnliche Zustände, Delirien, Depersonalisation, Derealisation, Verwirrtheitszustände

Vegetative Symptome

Zittern, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, motorische Unruhe, Dyspnoe, erhöhte Herzfrequenz, Blutdrucksteigerung, Kopfschmerzen, Muskelverspannungen

Neurologische und internistische Komplikationen

Erhöhte Krampfneigung (!), Störung der Willkür/Motorik, kognitive Beeinträchtigungen Störung der Merkfähigkeit, ausgeprägte Wahrnehmungs- und Perzeptionsstörung, Hyperakusis, Photophobie, Hypersomnie, Dysästhesien, kinästhetische Störungen, Muskelzittern und Faszikulationen



Therapie



Benzodiazepinentzugsbehandlung mit Oxazepam

Tag 1:

Umrechnung der bisherigen Benzodiazepineinnahme auf Oxazepam-Äquivalendosen (10mg Diazepam = 40mg Oxazepam) in vier Einzeldosen. Entzugsüberwachung 2-stündlich

Tag 2 Evtl. Adaptation der Oxazepamdosis abhängig von Entzugssymptomatik

Tag 3 Reduktion von 50mg Oxazepam täglich, bis auf eine Tagesdosis von 100mg. Dann folgendes Schema:• 25-25-25-25mg / tägl.• 25-25-0-25mg / tägl.• 25-0-0-25mg / tägl.• 10-5-5-10mg / tägl.• 10-0-0-10mg / tägl.• 5-0-0-5mg / tägl.• 0-0-0-5mg / tägl.• 0-0-0-0mg / tägl.


Pharmakologische Strategien (I)

Die Evidenzbasierung verschiedener pharmakologischer Strategien zum Benzodiazepinentzug ist relativ begrenzt

Patienten mit hohen Dosen und starkem Craving haben eine schlechtere Prognose

Benzodiazepinentzüge verlaufen häufig für den Patienten subjektiv sehr beeinträchtigend über viele Wochen und die Abbruchquoten sind zumindest bei zu abruptem Vorgehen oft hoch

Bei längerer Benzodiazepin-Einnahme ist die stufenweise Reduktion von Benzodiazepinen sehr wichtig und abruptes Absetzen zu vermeiden (über Wochen bis Monate ausschleichen, nicht jedoch länger als 6 Monate)



Die ersten 50% einer Benzodiazepin-Dosis können relativ rasch, die nächsten 25% eher langsam und die letzten 25% sehr langsam abgesetzt werden, wobei die unterschiedliche

Halbwertszeit von Benzodiazepinen zu berücksichtigen ist Hochpotente, kurz wirksame Benzodiazepine führen beim Absetzen

erfahrungsgemäß rascher und stärker zu Entzugserscheinungen Häufig wird ein Umsetzen auf eine Äquivalenzdosis eines lang

wirksamen Benzodiazepins durchgeführt Die Substitution von Benzodiazepinen durch Diazepam wird

empfohlen Die Benzodiazepin-Entzugssymptomatik wird in vielen Fällen

syndromal behandelt (z.B. schwere depressive Syndrome mit Antidepressiva)


Pharmakologische Strategien (II)


Psychotherapeutische Strategien (I)

Eine psychotherapeutische Unterstützung der Entgiftung/Entwöhnung ist unerlässlich

Drei wichtige Behandlungsabschnitte

Psychoedukation Vermittelt Wissen zu Wirkungen und Nebenwirkungen, Indikationen und Kontra-

indikationen des Einsatzes von Benzodiazepinen sowie verwandter Substanzen Schafft die Voraussetzung für eine kritische Reflexion des Nutzungsverhaltens

Techniken zur Motivations-förderung

Basieren auf dem transtheoretischen Modell unter Verwendung der „Motivierenden Gesprächsführung“ sowie der „Sokratischen Gesprächsführung“ mit den Zielen:a) Schaffung eines Problembewusstseinsb) Unterstützung der kognitiven Dissonanz im Sinne einer Entscheidungsbildung für

eine Veränderung des Problemverhaltens c) Unterstützung der ersten Veränderungsschritte d) Stabilisierung der Abstinenzmotivation nach erfolgreicher Konsumbeendigung

Psychotherapie

Umfassen Ablehnungstraining, Selbstkontrollmethoden, Entspannungstraining (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder Autogenes Training)

Bei Angstpatienten: Expositionsbehandlung, systematische Desensibilisierung, soziales Kompetenztraining oder Techniken zur Angstbewältigung

Bei Schlafstörungen: Maßnahmen zur Förderung der Schlafhygiene Bei depressiven Erkrankungen: Kognitive Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch

fundierte Psychotherapie



Die Wirksamkeit der motivierenden Gesprächsführung sowie kognitiv-verhaltenstherapeutischer Techniken sind sowohl als alleinstehende Maßnahmen als auch in Kombination mit einer medikamentösen Therapie belegt

Eine Schweizer Arbeitsgruppe (Liebrenz et al. 2010) schlug die „Substitution“ mit lang wirksamen Benzodiazepinen bei anders nicht zu behandelnden Langzeitkonsumenten vor, ohne jedoch empirische Daten vorzulegen

Flumazenil ist zur Behandlung von Intoxikationen wirksam, wobei zur Behandlung von Entzugssyndromen eine ausreichende Evidenz fehlt

Flumazenil kann schwere Entzugspsychosen und epileptische Anfälle auslösen, weswegen diese nichtfavorisierte Behandlungsmethode zumindest stationär erfolgen sollte


Psychotherapeutische Strategien (II)

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Bei Fragen bitte unter:

http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_2512.php