2013-11 UHU
Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben21. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation, Akademie der Deutschen Urologen
Nierentransplantation bei Patienten mit supravesikaler Harnableitung
U. Humke, H.U. KrügerNierentransplantationszentrum Stuttgart,Katharinenhospital
Harnableitung und NierentransplantationUnterschiedliche Arten in der Literatur
Purohit and Bretan J Urol 2000
� 5 Fälle mit Ureterokutaneostomie
» Schlußfolgerung: Exzellente Langzeitfunktion in selektierten Fällen
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Harnableitung und NierentransplantationUnterschiedliche Arten in der Literatur
Surange et al. J Urol 2003
� 54 Fälle mit Ileumconduit
� Schlußfolgerung:
» Effektive Ableitung, Überleben vergleichbarmit normaler Transplan-tationspopulation
Daneshmand and Ahmadi: Conversion from incontinent conduit to continent cutaneous reservoir after renal transplant Urology. 2013;81:1086-9.
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Harnableitung und NierentransplantationUnterschiedliche Arten in der Literatur
Lang et al. J Urol 2005, Manassero et al. Transpl Int 2011
� 8 Fälle mit orthotoper Ileum -Neoblase nach vorheriger
Nierentransplantation (Indikation. Urothelkarzinom)
» Schlußfolgerung:
� Machbarkeit von Zystektomie und orthotoper Ileum-Neoblasenach Nierentransplantation
� Gute funktionelle und onkologische Ergebnisse trotz hoherKomorbiditäten (20 Fälle in der Literatur)
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� Kontinenter kutaner Ileocoecal-Pouch (Mainz-Pouch I) mit Nierentransplantation links» Schlußfolgerung:
� Sicher und sozial gut akzeptiert bei sorgfältig selektierten Patienten
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Harnableitung und NierentransplantationUnterschiedliche Arten in der Literatur
Kocot et al. J Urol 2010, Kocot et al. Urologe 2009
Originaler Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Harnableitung
Thüroff et al. BJUI 2010
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� Probleme bei der Verwendung mit einer Nierentransplantation:
» Originale Version anatomisch nicht sehr flexibel
» Probleme mit kurzem Transplant-Ureter, den Pouch zu erreichen
» Kinking oder Kompression eines langen Ureters im retroperitonealen Verlauf zum Pouch
Kocot et al. Urologe 2009
Vereinfachter kutaner Ileocoecal-Pouch zur Harnableitung
Roth et al. J Urol 1996
Ileocoecal- Klappe und prävalvuläres Ileum als efferentes Segment
� 15 Patienten, 30 Nieren� Mittl. Follow up: 8 Monate (3-14)
� 26 normale Nieren blieben ohne Dilatation
� 3/4 dilatierten Nieren verbesserten sich
� Dennoch: 3/15 Patienten hatten einen unilateralen Reflux während der Füllphase bei der 3- und 14-Monats-Kontrolle
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Vereinfachte orthotoper Ileocaecal Pouch zum BlasenersatzThüroff et al. BJUI 2005
„Zum Zeitpunkt des Pouchogrammes und bei der Katheterentfernung verhindert die Ileocoekal-Klappe in 85% den poucho-ureteralen Reflux.”
“Bei Vergrößerung der Pouch-Kapazität und Senkung des Druckes im Laufe der Zeit erreicht die Ileozoekal-Klappe einen Refluxschutz von >90%.“
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� Schritte und Technik» Ausschaltung des ileocoekalen
Segmentes mit Appendix und 40cm terminales Ileum
» Trennung von prox. und terminalem Ileum mit je 20cm Länge
» Prävalvuläres Ileum bleibt tubularisiert (afferentes Segment)
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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation
(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)
� Schritte und Technik
» End-zu-End Ileoaszendostomie
» Anitmesenteriale Eröffnung der proximalen Ileumschlinge in U-Form
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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation
(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)
� Schritte und Technik
» Spatulierung des Kolon aszendens, Zoekum bleibt tubularisiert
» Seit-zu-Seit Anastomose der U-förmigen Schenkel des proximalen Ileum
» Seit-zu-Seit Anastomose der Ileum-Platte mit inzidiertem Kolon
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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation
(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)
� Schritte und Technik
» Abtrennen der Appendix-Spitze und vorsichtige Dilatation
» Seromuskuläre Inzision der Taeniaomentalis
» Fenestrierung der Meso-Appendix und Einbetten der Appendix
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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation
(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)
� Schritte und Technik
» Verschluß des IleocoecalPouches
» Original Publikation: Verwendung des prävalvulärenIleums als langes oder kurzes afferentes Segment bei orthotopem Blasenersatz (kein Appendix!)
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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation
(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)
� Schritte und Technik
» Anastomose und Fixation der Appendix (efferentes Segment) am Nabel
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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation
(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)
� Schritte und Technik
» Fenestrierung des Meso-Sigma
» 20cm afferentes Segment wird durch das Meso-Sigma geführt in den linken retroperitonealen Raum
» Fixation an der Psoas FasciaMurphy et al.: A novel technique for ureteral-ileocecal pouch anastomosis of a renal transplant in the left iliac fossa. Urology. 2006;68:203 .
» Wenn vorhanden kann der linke Ureter wegen der Wasser-Diurese und Teaching des transumbilikalen Einmal-Katheterismus angeschlossen werden
» Nierentransplantation als 2-zeitige Prozedur 8 bis 10 Wochen später upside-down in linke fossa iliaca
Djakovic et al.: Intestinal reconstruction of the lower urinary tract as a prerequisite for renal transplantation. BJU Int. 2009;103: 1555-60.
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Modifizierter Ileocoecal Pouch (Mainz Pouch I) Kontinente kutane Ableitung für die Nierentransplantation
(adapted from: Thüroff et al. BJUI 2005)
Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revi sion Serum-Kreatinin
Blasen Karzinom bei 1. Nierentrans- MP I klassisch W 34 144 m nein 2 Monate n. Dritttransplant.plantat, multifokal pT1 G2 1,3mg%
vollständige Deuretheliarisierung
Blasen Karzinom bei 1. Nierentranspl. MP I modif. W 34 47 m nein 1,4mg%Nierenbecken und Blase pT3 G2pN0M0 mit 2. Lebendnieren-TPL
vollständige Deuretheliarisierung
Urethralklappe mit Refluxnephropathie MP I modif. M 20 34 m nein 1,3mg%Blasen-Insuffizienz, mit 1. Lebendnieren-TPLZ.n. Kolon Conduit
Doppelte Blasenanlage, vollständige MP I modif. W 19 16m nein 1,2mg%Sphinkterinnsuffizienz, Inkontinenz mit 1. Lebendnieren-TPL
Reflux Nephropathie
Alle Patienten:» Mittlere Pouch Kapazität: 420ml (keine urodynamischen Daten)» Kein Reflux in Transplantat-Ureter unter max. Füllung» Keine Obstruktion, keine Steinbildung» Keine Stomastenose, keine Katheterisierungsprobleme (14 Charr.)» Kein signifikanter Anstieg von Harnwegsinfekten i.Vgl. zu Pat. mit normaler Blasenfunktion
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Harnableitungen bei NierentransplantationKutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart
Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revi sion Serum-Kreatinin
Blasen Karzinom bei 1. Nierentranspl. MP I modif. W 34 47 m nein 1,4mg%Nierenbecken und Blase pT3 G2pN0M0 mit 2. Lebendnieren-TPLvollständige Deuretheliarisierung
Pouchogramm nach 44m
Kapazität : 480ml
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Harnableitungen bei NierentransplantationKutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart
Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revi sion Serum-Kreatinin
Urethralklappe mit Refluxnephropathie MP I modif. M 20 34 m nein 1,3mg%Blasen-Insuffizienz, mit 1. Lebendnieren-TPLZ.n. Kolon Conduit
Pouchogrammnach 24m
Kapazität : 380ml
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Harnableitungen bei NierentransplantationKutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart
Grund für Harnableitung Typ Sex Alter Follow-Up Revi sion Serum-Kreatinin
Doppelte Blasenanlage, vollständige MP I modif. W 19 16m nein 1,2mg%Sphinkterinnsuffizienz, Inkontinenz mit 1. Lebendnieren-TPL
Reflux Nephropathie
Pouchogrammnach 12m
Kapazität : 410ml
2013-11 UHU
Harnableitungen bei NierentransplantationKutaner Ileocoecal Pouch im Nierentransplantationszentrum Stuttgart
� 1 Fall: Blasenaugmentation� 1 Fall: von Ileum Conduit� 2 Fälle: sauberer intermittierender Einmalkatheterismus über Urethra� 1 Fall: Perkutane Zystostomie
Alle Patienten:» Kein signifikanter Anstieg klinisch relevanter Harnwegsinfektionen
im Vergleich zu Patienten mit normaler Blasenfunktion
» Keine Stein-Bildung
» Bedarf an intensiverer Nachsorge der Harnwege
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Harnableitungen bei NierentransplantationAndere Harnableitungen im Nierentransplantationszentrum Stuttgart
� Kontinente und inkontinente Harnableitungen funktionieren gut bei Nieren-transplantierten Patienten
� Kontinente kutane Ableitung bevorzugt bei Patienten mit funktionellem oder anatomischen Blasenverlust wegen gutartiger oder maligner Verursachung
� 2-zeitiges Vorgehen empfohlen:
» 1. Konstruktion der Harnableitung
» 2. Transplantation in gut vorbereitetes Reservoir
� Modifikation des Mainz-Pouch I
» Leichte und schnelle retroperitoneale Anastomose des Transplant-Ureters ohne Risiko des Kinkings
» Bislang kein erhöhtes Risiko für Transplantat-Verlust
� Patienten brauchen engmaschige urologische Nachsorge2013-11 UHU
Harnableitungen bei NierentransplantationSchlussfolgerungen
2013-11 UHU
Stuttgart Renal Transplant CenterResults of the program in 2012
� 70 kidney transplantations
» 36 cadaveric donor transplantations (ranking 21/41 TPL-centers)
» 34 living related donor transplantations (ranking 6/39 TPL-centers)
� 7 AB0 incompatible
living related cadaveric
Germany 30% 70%
Stuttgart 49% 51%
� 70% are performed by urologist, 30% by general surgeons
� All procedures reported here were performed by urologists
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Stuttgart Renal Transplant CenterCTS (Collaborative Transplant Study, Heidelberg) vs. Stuttgart
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CTS total Stuttgart
Graft Survival
Living (10y graft survival): 60% 70%Deceased (10y graft survival): 49% 54%