1
Preanalitika elméletben és
gyakorlatban
Laboratóriumi vizsgálatok
1/2
2
Ajánlott irodalom:
Juhász-Dux: Klinikai laboratóriumi diagnosztika
Springer kiadó
3
Analitikai lépések
• A laboratóriumi vizsgálatok 3 szakaszból
állnak
• A vizsgálat kérése és a mérés megkezdése
közötti szakaszt preanalitikai, magát a mérést
analitikai az ezt követő eredmény-
feldolgozási, értelmezési, lelet közlési
szakaszt posztanalitikai fázisnak nevezzük.
4
Preanalitikai fázis részei:
• vizsgálat kiválasztása
• a páciens előkészítése, azonosítása
• mintavétel
• a minta azonosítása, tárolása, szállítása
Analitikai fázis részei:
• minta azonosítása
• nem azonosítható anyagok visszautasítása
• előkészítés és mérés
• eredmény rögzítése
• (leletkészítés)
Postanalitikai fázis részei:
• lelet közlés
• lelet átvitel
• lelet regisztrálása
• visszaérkezési idő
5
Laborvizsgálat • Az orvos által elrendelt vizsgálattal a
laboratóriumi kérőlap indít el egy tevékenységsorozatot, amelynek a lelet a végeredménye.
• A folyamat fontos része az ápoló- és segédszemélyzet, aki a beteget felvilágosítja a minta vételével, gyűjtésével kapcsolatos teendőkről, elvégzi a vérvételt, a mintákat összegyűjti, esetleg szállítja.
• Az utolsó lépésben a leletet az orvos kiértékeli, esetleg újabb vizsgálatot rendel el, amivel a folyamat elölről kezdődik.
6
Orvos
Vizsgálat rendelése kórlapon
Minta
Beteg
Nôvér napló
Kérôlapok
Laboratórium
Mintavételt végzôszemély
Laboratórium
Minta elôkészítése
Analízis
Eredmény
Eredmény közlése
1. ábra: A laboratóriumi vizsgálat körfolyamata
7
Hibaforrások……….
• A képbe nem illő eredmény nem biztos, hogy a laboratóriumban elkövetett hiba következménye!
• A preanalitikai fázis bármely szakaszán elkövetett hiba következében a minta már a laboratóriumba érkezésekor alkalmatlanná válhatott az analízisre.
• Ugyanakkor a korrekt mérési eredmény a postanalitikus fázisban létrejött hiba (pl. helytelen dokumentáció) miatt is hamissá válhat.
8
Legfontosabb szakasz
• A megbízható eredmény szempontjából legfontosabbnak a preanalitikai szakasz lépéseit kell tartanunk.
• Az itt elkövetett hibák, tévesztések korrigálására a laboratórium nem, vagy alig képes, ugyanakkor ezek a hibák az eredmény valódiságát nagymértékben meghatározhatják.
9
Kérőlapok „teljes étlap”:
– előnye a könnyű, gyors kitölthetősége, a tévesztés
valószínűsége kicsi
– hátránya szintén a gyors és könnyű kitölthetősége, ami a
vizsgálatok túlrendelésének egyik leggyakoribb oka
„tiszta lap”:
– az orvos szabadon írja fel az igényeket
– a tévesztés lehetősége nagyobb, adminisztrációs és
elszámolási nehézségeket okozhat,
– és az esetleg valóban szükséges vizsgálatok sem kerülnek
elvégzésre
„kevert típusú kérőlap”:
– a gyakran kért vizsgálatok szerepelnek rajta
– a ritkábban igényelt vizsgálatokat az orvos írhatja fel az erre a
célra szabadon hagyott helyre
Új megközelítési mód a homogén beteg csoportokhoz, ill.
diagnózishoz rendelhető laborvizsgálati panelek
kialakítása.
10
11
Kérőlapok kitöltése • a beteg adatainak pontos ismerete és rögzítése
• a telefonszám megjelölése
• a mintavétel időpontjának rögzítése
• az iránydiagnózis megjelölése talán felesleges adminisztrációnak tűnik, pedig nélkülözhetetlen a laboratóriumi szakember számára annak elbírálásához, hogy az eredmény lehet-e valódi a beteg szempontjából
• születési dátum a megfelelő korcsoport szerinti referencia tartományhoz
12
Preanalitikai hibaforrások
Páciens Minta
étrend, életmód
mintavevő edény
fizikai aktivitás
mintavétel technikája
gyógyszerek, élvezeti szerek
minta jelölése
testhelyzet
hozzáadott anyagok
páciens azonosítása tárolás
mintavétel ideje szállítás
13
A beteg előkészítése:
• Mintavétel előtt a pácienst időben fel kell
világosítani a tervezett vizsgálatokról,
• meg kell értetni vele, hogy miért szükséges
a vizsgálat,
• melyek a sikeres kivitelezéshez betartandó
előírások.
• Csak ezek ismeretében számíthatunk a
beteg bizalmára és együttműködésére.
14
Étrendi előírások, étkezési
szokások: • A vérből történő vizsgálat esetén
alapkövetelmény, hogy a mintavétel éhgyomorra
történjék!
• Étkezést követően sok paraméter értéke
fiziológiásan eltér az éhgyomri értéktől
• Ahhoz, hogy a Langerhans-szigetek
inzulinszekréciója reprodukálható legyen,
lényeges, hogy glükózterhelés előtt 3 napig napi
kb. 150-250 g szénhidrátot tartalmazzon az
étrend.
15
%
20
10
060 min étkezés után
LDH
ASAT
Bi, P, Gluk
ALAT, K
Hs, Chol, Alb, Prot, Ca, Na, Karb
étkezés
Néhány paraméter szérumkoncentrációjának
változása étkezés után
16
Szérum húgysav koncentráció
meghatározása • előtt három napig purinszegény diétát kell
tartania a páciensnek, kevés hús és hal fogyasztható,
• tilos: belsőségek, hüvelyesek, dió, mogyoró fogyasztása a magas purin bázis tartalom miatt, melynek a húgysav a lebomlási terméke,
• nem szabad alkoholt fogyasztani, mivel az csökkenti a vesék húgysav kiválasztását,
• nem szabad fogyókúrázni, mivel az éhezési acidózis csökkenti a húgysav kiválasztását.
17
Zsíranyagcsere vizsgálata előtt több napon
keresztül vegyes étrend szükséges és lényeges
a testsúly állandósága.
Occult vérzés kimutatását zavarják a hemoglobint,
mioglobint (hús, hal) ill. peroxidázokat (torma,
retek, zeller) tartalmazó élelmiszerek.
• A vizsgálat előtt három napig nem fogyaszthatók,
illetve ambuláns beteg pozitív eredménye esetén
zavaró hatásukat figyelembe kell venni.
Vizelet 5-hidroxi-indolecetsav meghatározását
zavarja pl. az előzőleg elfogyasztott banán,
paradicsom és dió, mivel szerotonint
tartalmaznak.
18
Szérum karbamid
• koncentrációját befolyásolja a táplálék
fehérjetartalma
fehérje
aminosavak
amino csoport ammónia
karbamid
karbamid urea ciklus
a májban
19
Fizikai aktivitás hatása a
laboratóriumi paraméterekre: • Erős fizikai terhelést követően fokozott
mennyiségben kerülnek a vérbe:
– sejtes elemek: leukocyták
– ionok: Na+, K+, Ca2+
– metabolitok: kreatinin, húgysav, karbamid és az anaerob glükolizis termékeként laktát, piruvát
– enzimek: CK, ASAT, LDH
Csökkenő paraméterek: •pH
•glükóz
20
Élvezeti szerek, gyógyszerek
hatása
• az alkohol májsejteket károsító hatása
miatt emelkedik a -GT, ALAT
koncentráció a szérumban
• gátolja a vesék húgysavkiválasztását
• aszkorbinsav (C-vitamin): in vivo, in vitro
glükóz meghatározását (peroxidázos)
zavarja
21
Intramuscularis injekció
torzító hatása
• Az izomszövet károsodása folytán
enzimek (pl.: kreatin-kináz) kerülhetnek a
vérbe
• Myocardiális infarctus laboratóriumi képét
utánozhatja az intramusculárisan adott
injekciót követően kért CK mérés
22
Infúziós oldat zavaró hatása
• hígíthatja a mintát
• zavarja a mérést (pl.: heparin:
koagulációs vizsgálatok)
• az infúzió tartalmazza a mérendő
analitot, megemelve annak
eredményét
23
A testhelyzet jelentősége
• Fekvő helyzetből felállva csökken az intravasalis térfogat, mivel a nagyobb hidrosztatikai nyomás következtében folyadék áramlik ki az interstitiumba.
• Ezáltal a vér nem ultrafiltrálható összetevőinek (sejtes elemek, fehérjék, és fehérjékhez kötött anyagok) koncentrációja akár 10 %-kal is magasabb lehet.
• Célravezető tehát járóbetegtől ülve, fekvőbetegtől pedig fekve venni a vért, és a megfelelő előírásokat a mintavételi protokollban rögzíteni.
24
Fekvésből felállás
• sejtes elemek: – vvt, fvs, thrombocyta
– Hb, Htkr,
• fehérjék: – enzimek
– lipoproteinek (és chol., Tg)
• fehérjéhez kapcsolódó anyagok: – hormonok
– bilirubin
– kalcium
– vas
Növekvő koncentrációjú paraméterek
25
Mintavétel ideje
• Az időpontokat szigorúan be kell tartani,
ezeket mind a kérőlapon, mind pedig a
mintán jelölni kell!
• A koncentráció érték napszaki
ingadozását különösen a hormonok
meghatározásánál kell figyelembe venni
(cirkadián ritmus).
26
Mintavétel technikája
– főként vérgáz paraméterek vizsgálatára
– az artéria punkció helye az artéria radiális vagy artéria femoralis
– A vérvétel befejezése után a szúrás helyére nyomást kell gyakorolni, vagy nyomókötést helyezni, mivel nagy az utóvérzés lehetősége.
Artériás vér:
27
• Az elnevezés helytelen, mivel az artériás és vénás vér keveréke, de változó mennyiségben tartalmaz interstitialis és intracelluáris folyadékot is.
• Tilos az ujjat nyomni.
• Az ujjbegyet dörzsöléssel, melegítéssel hyperaemiássá kell tenni.
• Többnyire a gyűrűsujjból ajánlott a vér levétele, mivel itt a bőr vékonyabb, mint pl. a mutatóujjon.
• Az először megjelenő vércseppeket száraz törlővel letöröljük. Ezután a szúrás helyéről spontán kibuggyanó vért használjuk a vizsgálatra.
Kapilláris vér:
28
• A legtöbb klinikai kémiai vizsgálatot a szérumból végezzük, a plazmából főként a koagulációs, teljes vérből pedig a „vérkép” paramétereit határozzuk meg.
• Leszorítjuk a felkart, de a strangulációt az első cső felhelyezésekor fel kell oldani. Tilos a kart paskolni, mert a vvt-k hemolízisét okozhatja.
• A beteget kérjük meg, hogy kezét néhányszor szorítsa ökölbe, mert ezzel elősegíti a vénák telődését.
Vénás vér:
29
Vérvételt tartós kanülből
• Tartós kanülből történő vérvétel esetén fontos
betartandó szabály: az első 5 ml vér levétele
fecskendőbe történjék és ez a vérmennyiség ne
kerüljön az analitikai vizsgálatra. Semmisítsük
meg.
• Ezután következhet a tényleges vizsgálati
anyagvétel.
30
Mintavevő edény:
• Egyszerhasználatos (gyakran a mosogatás
drágább)
• a házilag kimosott üveg (pl. üdítős vagy bébi
ételes) glükózt vagy fehérjét tartalmazhat
nyomokban
• tisztítószer-maradvány zavaró hatású lehet
31
BD Vacutainer vérvételi rendszer
32
Vérvételi rendszer
Előnyei
• Higiénikus, mivel a vérvétel közvetlenül a zárt csőbe történik, elkerülve a paciens vérével való érintkezést.
• Széles választékban kapható a különféle analitikai tesztekhez. A megfelelő mennyiségű adalékanyaggal töltött csövek színkód alapján azonosíthatók.
• A vérvétel folyamatára a vért vevőnek nincs behatása, így a folyamat állandó.
33
Szérum csövek
A csövek belső fala szilikon bevonatú, hogy
elkerüljük a vörösvértestek kitapadását a cső
falára.
34
Koagulációs csövek
Koagulációs vizsgálatokhoz pufferelt citrát oldatot használnak
alvadásgátlóként.
35
Citrátos csövek
A BD Vacutainer™ fekete kupakos csövek kifejezetten vérsejt
süllyedés meghatározásához használatosak. Adalékanyagként
nátrium-citrátot tartalmaznak.
36
Fluorid/Oxalát csövek
A BD Vacutainer™ vérvételi csövek szürke kupakkal vércukor
vizsgálatokhoz készültek. Glükóz tartósítószerként vagy jodoacetátot,
vagy fluoridot tartalmaznak, amelyek a glükolízis inhibitorai. A tartósítás
nélküli szérum/plazma glükóz szintje gyorsan zuhan a sejtek
glükózfelhasználása miatt. A fluorid és a jodoacetát általánosan használt
tartósítószerek, szobahőmérsékleten akár 24 órán át megakadályozzák a
vérmintában a glikolízist.
(Alvadásgátlóként EDTA-t is tartalmaznak.)
37
EDTA tartalmú csövek
A lila kupakkal rendelkező BD Vacutainer™ vérvételi csövek
nátrium- vagy kálium-EDTA adalékanyagot tartalmaznak.
Alkalmasak elsősorban hematokrit, hemoglobin meghatározására
és sejtszámlálásra.
38
Heparinos csövek
Sav-bázis vizsgálatokra a zöld kupakkal rendelkező BD
Vacutainer™ vérvételi cső alkalmas. Adalékanyagként lítium-,
ammónium-, vagy nátrium-heparint tartalmaz.
39
A minták tárolása, szállítása
• 1. Liquor vizsgálatot a punkciót követően 1 órán belül el kell végezni.
• Ok: Tárolás során az alacsony fehérjekoncentráció miatt a leukocyták gyorsan szétesnek.
• 2. Sav-bázis vizsgálathoz vett vért jeges vízben (anaerob) körülmények között max. 2 h tárolható.
• Ok: Vér és levegő érintkezésekor a széndioxid kidiffundál a szoba levegőjébe.
• A hűtéssel csökkenthető a glükolízis, illetve az ebből eredő pH csökkenés
40
• 3. A vérmintákat nem szabad rázni.
• Ok: A rázkódás hatására a minták hemolizálódhatnak és a fehérjék denaturálódnak.
• 4. A levett vérminta nem maradhat hosszú ideig lecentrifugálatlanul.
• Ok: Ha a plazma hosszú ideig érintkezik a sejtes elemekkel, hamis eredményt kaphatunk.
• 5. A mintát fénytől, napsugárzástól óvni kell.
• Ok: A bilirubin koncentrációja csökken.
A minták tárolása, szállítása
41
• 6. Vizelet üledék vizsgálatot néhány órán belül el kell végezni.
• Ok: Erythrocyták, leukocyták széteshetnek, baktériumok elszaporodnak.
• 7. Szérumot vagy plazmát több napon keresztül csak hűtőszekrényben lehet tárolni.
• Ok: Tárolás +2 és +4°C között, a metabolit és az enzim vizsgálatára így több napig eltartható a minta.
• 8. Szérum vagy plazma több napig csak zárt kémcsőben tartható.
• Ok: Ha az anyagból víz párolog el, megváltoznak a koncentrációértékek.
A minták tárolása, szállítása
42
Diagnosztikai érzékenység, szenzitivitás
Beteg személyek hány %-a mutat pozitív
eredményt az alkalmazott vizsgálattal Szűrővizsgálatok esetén különösen fontos, hogy az alkalmazott
módszer magas érzékenységű legyen, vagyis lehetőleg az összes
beteg embert szűrjük ki!!
(Magas érzékenység esetén általában magas az álpozitív esetek száma is,
vagyis a olyan egyének mintája is pozitív, akik valójában egészségesek.)
valódi pozitív esetek száma
valódi pozitív esetek száma + álnegatív esetek száma
érzékenység =
páciens állapota
egészséges beteg
minta eredménye
negatív valódi negatív álnegatív
pozitív álpozitív valódi pozitív
43
Diagnosztikai fajlagosság, specificitás
A negatívnak talált egyének hány %-át
adják az összes egészséges esetnek Fajlagosság növelésekor az a célunk, hogy a lehető legtöbb
egészséges embert felismerjük a választott módszerrel.
(Magas fajlagosság esetén általában magas az álnegatív esetek száma is,
vagyis olyan egyének mintája is negatív, akik valójában betegek.)
valódi negatív esetek száma
valódi negatív esetek száma + álpozitív esetek száma
specifitás =
páciens állapota
egészséges beteg
minta eredménye
negatív valódi negatív álnegatív
pozitív álpozitív valódi pozitív
44
Referenciaértékek, referenciatartomány
• Egy vizsgált paraméter egészséges egyén mintájában mérhető értéke
referenciatartományon belüli érték
egészséges szabályozó
mechanizmus
referenciatartományon kívüli érték
károsodott szabályozó
mechanizmus
összehasonlítás korábbi
eredményekkel, orvosi
döntéshozatal?
45
Normál eloszlás, Gauss-görbe
A referenciatartomány meghatározása
céljából kiválasztott egészségeseken elvégzik
az adott vizsgálatot.
eloszlási görbén ábrázolják
ha normális az eloszlás Gauss-eloszlás
ref. tart.-nak az átlag ± 2 SD-t fogadjuk el, ez az esetek 95%-a !!!!
A kimaradó 2,5% + 2,5% (össz. 5%)-t kitevő értékhalmaz bár nem
tartozik a ref. tart.-hoz, az egészséges populációhoz tartozik!
46
Hatékonyság Kifejezi, hogy az alkalmazott vizsgáló módszerrel
kapott eredmények hány %-a valódi
valódi pozitív esetek + valódi negatív esetek
valódi és álpozitív esetek + valódi és álnegatív esetek
hatékonyság =
ROC görbe
A megfelelő cutoff érték
megválasztásával
befolyásolhatjuk a
módszerünk hatékonyságát.
Általános érvényű szabály
az, hogy nincsen olyan
módszer, amelynél 100%-
os érzékenységhez 100%-
os fajlagosság társul!
Egyiket csak a másik
rovására növelhetjük
aszerint, hogy mi a
vizsgálati módszerünk célja!
47
Mérések pontossága és valódisága
pontos és valódi
mérés
pontos, de nem
valódi mérés pontatlan mérés
általában véletlen hiba
eredménye! általában rendszerhiba
eredménye!
Recommended
