LAPORAN KASUS

BAGIAN / SMF KEDOKTERAN JIWA RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA

Oleh : Kadek Krisna Aditya (1070121008)

Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NNB

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur :41 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Janda

Bangsa/Suku bangsa : Indonesia/Bali

Alamat : Br. Penestanan Kelod, Champuan, Ubud

Tanggal Pemeriksaan : 05 November 2015

Tanggal Kunjungan : 07 November 2015

II. RIWAYAT PENDERITA

Keluhan Utama :

Autoanamanesis : banyak masalah

Heteroanamnesis : mengoceh sendiri

1

Autoanamnesis

Pasien datang ke IGD RSJ Bangli diantar oleh adik laki-laki pasien pada kamis

siang (05-11-2015). Pasien mengenakan baju kaos warna hitam dan celana

jeans pendek biru dongker serta menggunakan sendal jepit. Rambut pasien

terlihat berantakan seperti tidak disisir dan terdapat kaca mata pada kepala

pasien. Pasien juga menggunakan kalung berwarna abu – abu. Pasien

berperawakan kurus dengan kulit berwarna sawo matang. Pasien diwawancara

dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dan dibatasi oleh meja,

dengan menggunakan bahasa bali dan indonesia. Sebelum memulai wawancara,

pemeriksa menyapa pasien dengan memperkenalkan diri terlebih dahulu.

Selama wawancara berlangsung, pasien terlihat tidak tenang, aktif bergerak,

kadang berdiri duduk dan jalan-jalan. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan

pemeriksa dengan suara jelas. Pasien dapat menyebutkan dengan benar siapa

namanya, dimana dirinya berada dan siapa yang mengantarnya. Ketika itu

pasien menjawab bahwa namanya Budiasih, sedang di Bangli dan diantar oleh

adik laki-lakinya. Pasien juga mengatakan bahwa ketika itu sudah siang hari

saat pemeriksa menanyakan perihal waktu pada pasien. Ketika pemeriksa

meminta pasien untuk menyebutkan kembali nama pemeriksa, pasien dapat

menjawab dengan benar. Pasien mengaku dapat menghitung, meskipun dia

tidak sangat pintar. Pasien dapat menjawab dengan benar pengurangan 100 oleh

7 secara tiga kali berturut-turut yaitu 93, 86, 79. Saat ditanya siapa nama

presiden pertama indonesia pasien menjawab dengan benar yaitu Soekarno.

Pasien dapat menyebutkan persamaan bola tenis dan buah jeruk yaitu sama-

sama berbentuk bulat, dan dapat menebutkan perbedaannya yaitu jeruk itu buah

dan bisa dimakan, dan bola terbuat dari karet dan tidak bisa dimakan.

Ketika ditanya kenapa dibawa ke RSJ Bangli, pasien mengatakan bahwa

dirinya tidak sakit dan tidak mengerti mengapa diajak ke RSJ. Pasien menyuruh

menanyakan kepada adik kandungnya dengan nada cukup keras seperti marah.

Saat ditanya bagaimana perasaan pasien saat itu, pasien mengatakan bahwa

dirinya depresi, depresion, minum obat litium carbonat, lalu pasien bercerita

2

macam – macam dengan cepat dan tidak berhenti-henti. Pasien mengatakan

depresi karena sering cekcok dengan ibu kandung pasien dirumah. Pasien

mengatakan bahwa ia sangat kasihan dan prihatin kepada sifat ibu kandungnya

yang mengutuk anaknya. Pasien mengatakan ibu kandungnya mengutuk apabila

nanti jika ibunya sudah mati biar anak-anaknya makan sampah karena pasien

tidak bekerja dan menumpang hidup bersama anaknya disana. Pasien

mengatakan ibunya sering memarahinya karena hal yang sepele. Pasien

mengatakan karena ibunya sudah pikun-pikunan, jika ibunya lupa menaruh

barang atau saat ibunya lupa jika uangnya sudah dipakai membayar asuransi,

ibu pasien mencurigai pasien yang mengambil. Pasien mengatakan jika ia orang

yang keras dan tidak bisa dikekang oleh siapapun termasuk ibunya sendiri yang

dikatakan pasien sangat arogan. Sehingga membuat pasien tidak betah dirumah,

bahkan pasien sempat kabur kekuta selama dua tahun (th 1996).

Pasien mengatakan tidak takut siapapun bila ia benar. Pasien tidak takut

untuk membunuh meskipun itu ibunya sendiri. Pasien mengatakan bingung

apakah dirinya disayang atau tidak oleh ibunya. Pasien mengatakan kadang-

kadang saat pasien memasak makanan yang dusukai oleh ibunya, pasien dipuji-

puji. Namun jika ada hal kecil yang tidak disukai oleh ibu pasien, maka ibu

pasien akan ngomel-ngomel hingga bertengkar hebat dan sampai pasien

menjambak rambut ibunya. Pasien mengatakan bukan hanya ibunya saja bisa

seperti itu, pasien juga bisa.

Pasien mengatakan pernah melihat bayangan perempuan mengenakan

pakaian serba putih lewat didepan rumahnya. Pasien juga mengatakan pernah

mendengar suara-suara sejak ia kecil karena pasien merasa dirinya indigo.

Pasien mengatakan dirinya sering didatangi oleh artis seperti Nike Ardila dan

Ryan Hidayat. Artis tersebut mengatakan “selamat tinggal” kepada pasien

kemudian keesokan harinya ada berita di TV bahwa artis tersebut meninggal.

Selain artis, banyak juga orang-orang yang akan meninggal akan mendatangi

pasien terlebih dahulu. Baru-baru ini pasien mengatakan mendengar bisikan-

bisikan yang memanggil namanya saat tidur hingga membuat pasien terbangun

3

dari tidurnya. Pasien mengatakan bisikan itu bernama “Bayu”. Pasien

mengatakan orangnya ganteng, berambut panjang dan menggunakan pakaian

serba putih. Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu karena sering

mendengar suara – suara yang memanggil nama pasien yang dikatakan mirip

suara ibunya. Saat tidak bisa tidur, pasien mengatakan diam disanggah pasien

untuk melihat motor milik anak pasien agar tidak dicuri. Nafsu makan pasien

dikatan menurun sehingga pasien sering merasa lelah. Pasien sering tidak

berselera makan dan selalu diingatkan makan oleh adik pasien karena pasien

harus minum obat.

Dirumah sehari-hari pasien hanya membantu menyapu, memasak dan

menyiram halaman. Pasien tidak diijinkan bekerja oleh ibunya karena ibunya

takut pasien kumat ditempat kerja. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pegawai

laundry selama ½ tahun namun berhenti karena pasien kumat kembali. Pasien

saat ini tidak bekerja dan tidak ber[penghasilan. Pasien menggap ibunya sering

mengomel kepada pasien karena pasien tidak memiliki penghasilan dan hanya

menumpang disana. Pasien mengatakan dengan nada yang keras dan nampak

marah dengan mengatakan seharusnya ia dan anaknya menda[patkan

bagian/hak yang sama dikeluarga.

Pasien merokok dan minum kopi sejak pasien berumur 24 tahun. Pasien

mengatakan tetangga yang memberikan pasien rokok dan minuman “coke” dan

mengajak pasien mengobrol. Merokok dikatakan 1 bungkus setiap harinya

namun kadang lebih. Pasien rutin meminum kopi setidaknya dua gelas perhari.

Namun saat pasien tidak memiliki penghasilan, pasien malu untuk meminta

kopi dirumahnya. Jangankan kopi untuk makanpun pasien mengatakan malu

untuk meminta karena pasien mengatakan dirinya hanya menumpang disana.

Tidak ada keluarganya yang mengalami gangguan jiwa. Penyakit kronis

dikeluarga disangkal pasien.

Pasien mengatakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien mengatakan kakak

pertamanya laki-laki dan sudah menikah dengan orang Denmark, sedangkan

kakak keduanya perempuan dan sudah menikah ke Klungkung. Namun adik

4

laki-laki pasien dikatakan belum menikah karena setiap calon yang dibawa oleh

adik pasien selalu ditolak oleh ibu pasien. Saat ini pasien tidak memiliki suami,

namun sudah memiliki satu orang anak laki-laki berumur 23 tahun. Pasien

mengatakan ia bercerai tahun 1996 karena pasien mengatakan mantan suaminya

yang dulu gila. Pasien merupakan tamatan SMP, sempat SMA namun hanya

sampai semester satu saja.

Semasa kecil pasien mengatakan ayahnya merupakan orang yang keras.

Pasien dikatakan dibanting ke lantai kemudian dicekik oleh bapak pasien.

Pasien dikatakan sering mendapakan kekerasan dari bapaknya saat orang tua

mereka bertengkar. Pasien merasakan dijadikan pelampiasan oleh bapaknya

saat bertengkar dengan ibu pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya keras,

emosional. Pasien mengatakan jika ia menghadapi masalah ia lebih memilih

diam dan pergi.

Hetero Anamnesis (Adik laki-laki pasien)

Adik laki-laki pasien mengantar kakaknya ke RSJ Bangli karena tindakan

pasien dirumah yang sering mengoceh sendiri, menari-nari dan menyanyi-

nyanyi dirumah. Tiga hari belakangan pasien dikatakan mulai kumat lagi.

Dikatakan hal tersebut terjadi karena pasien sempat cekcok dengan ibu pasien

maslah banten. Dikatakan hal ini sering terjadi karena hal sepele dan kecil bisa

menjadi bertengkar hebat.

Pasien dikatakan selama 3 hari ini tidak minum obat dan mengatakan bahwa

dirinya tidak sakit jadi tidak perlu minum obat. Adik pasien mengatakan selalu

mengawasi pasien minum obat. Namun sudah 3 hari ini pasien selalu kabur dari

rumah jika saatnya minum obat.

Adik pasien mengatakan tidak sepenuhnya mengetahui awalnya kenapa

kakaknya bisa seperti saat ini. Akan tetapi dari penuturan kakak yang lain

dikatakan bahwa pasien seperti saat ini karena orang tua mereka pisah tinggal

namun tidak bercerai. Semenjak saat itu prestasi pasien dikatakan menurun

yang biasanya selalu mendapat juara I dari SD sampai SMP menjadi juara III.

5

Selain itu pasien juga sering cekcok dengan ibunya karena hal-hal sepele.

Dikatakan pasien sering diomeli oleh ibunya karena tingkah laku pasien yang

aneh. Pasien dikatakan tidak diam-diam dan sering mondar-mandir dirumah.

Barang-barang dirumah sering dipindah-pindahkan sesuka hati pasien. Tidak

jarang, barang yang ada di toko pasien diambil oleh pasien. Adik pasien

mengatakan ibunya memang sering mengomel-ngomel, namun adiknya

mengatakan kakaknya tidak bisa memilih mana yang penting dan mana yang

tidak sehingga semua perkataan yang dikatakan ibu pasien ditampung dan

membuat pasien stres sendiri. Adik pasien mengatakan kakaknya memang

pribadi yang tertutup dan sangat tempramental, sehingga jika ada masalah

pasien pasti stres dan kumat.

Adik pasien mengatakan sempat mengajak tinggal dirumah kakak pertama

pasien. Pasien sempat tinggal disana selama 2 hari bersama kakak pasien.

Namun kakak pasien mengatakan tidak kuat mengajak pasien karena pasien

suka mengambil barang dan uang yang dimiliki oleh kakak pasien dan suka

memindah-mindahkan barang yang dimiliki kakak pasien. Pasien sempat

ditegur oleh kakaknya namun pasien malah marah-marah. Saat itu pasien

memberantakkan barang-barang dirumah kakaknya namun pasien menggap itu

bagus. Setelah dimarahi pasien marah dan mengatakan akan dibereskan, namun

malah ditinggal oleh pasien.

Dikatakan bahwa pasien tidak bekerja dan hanya mengandalkan dari

penghasilan anaknya. Pasien dikatakan tidak diijinkan bekerja karena takut

kumat. Selain itu tidak ada yang mau menerima pasien sebagai pegawai karena

tidak berani dan tidak bisa diberi tanggung jawab. Pasien dikatakan saat sehat

biasa berinteraksi dengan tetangga disekitar rumah, namun jika saat sakit pasien

dikatakan mengunci diri di kamar. Jika kumat, pasien dikatakan tidak bisa tidur

dan nampak gelisah, nafsu makan pasien dikatakan bertambah jika pasien

kumat. Namun saat sehat pasien tidak nafsu makan sehingga dipaksa oleh

adiknya karena pasien harus minum obat.

6

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien dikatakan sudah menunjukan gangguan jiwa sejak pasien SMA karena

orang tua pasien pisah tempat tinggal. Riwayat penyakit kronis seperti tekanan

darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung maupun hati disangkal.

Riwayat Penyakit di Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang mempunyai riwayat gangguan jiwa. Akan

tetapi anak pasien mengatakan seluruh saudara kandung ibunya memang

memiliki karakter yang tertutup dan jarang bergaul dengan warga di lingkungan

tempat tinggal pasien. Anak pasien juga mengatakan bahwa neneknya orang

yang tempramen.

Riwayat Pengobatan

Pasien rutin kontrol ke RSJ Bangli jika obat pasien habis. Pasien terakhir

kontrol ke RSJ Bangli pada tanggal 27 Oktober 2015. Namun karena 3 hari

tidak minum obat pasien dikatakan kumat kembali sehingga diajak ke RSJ

Bangli. Saat control biasanya pasien mendapatkan 3 jenis obat yaitu

Carbamazepine, Chlorpromazine, dan Trihexypenidil.

Lingkungan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 1 anak yaitu

laki – laki saja. Saat ini pasien tinggal berempat bersama ibu kandung, adik

kandung dan anak laki lakinya di rumahnya di dearah Banjar Penestanan Kelod,

Champuan, Ubud. Pasien saat ini tidak bekerja, hanya membantu pekerjaan

dirumah. Sedangkan anak pasien bekerja di hotel untuk membantu

perekonomian ibunya yang tidak bekerja. Hubungan pasien dengan saudara –

saudaranya harmonis. Namun hubungan pasien dengan ibu kandungnya kurang

harmonis. Hal ini dikarenakan oleh ibu pasien yang sering memarahi pasien

karena perilaku pasien yang aneh dirumah yaitu memindahkan barang – barang

7

di rumah, pasien tidak dapat menyelesaikan pekerjaan rumah, sering kabur dari

rumah dan kadang mengambil barang – barang di took miliknya.

Lingkungan Sosial

Pasien memiliki hubungan yang harmonis dengan sudara-saudaranya namun

kurang harmonis dengan ibu kandung pasien. Meskipun begitu, hubungan

pasien dengan tetangga tetangganya masih baik. Pasien juga cukup rajin datang

jika ada acara di banjar atau pun di pura. Pasien juga sering berkumpul dengan

tetangga – tetangga di sekitar rumah saat pasien tidak kumat. Biasanya jika

berkumpul dengan tetangga dan mendengar gossip yang kurang sedap terhadap

dirinya maupun keluarganya biasanya pasien akan kumat kembali dan

mengamuk di rumahnya.

Lingkungan Rumah

Pasien merupakan warga di Banjar Penestanan Kelod, Champuan, Ubud, pasien

tinggal bersama ibu kandung, adik kandung dan anak pasien dalam satu

pekarangan. Ayah kandung pasien tinggal pisah dengan ibu kandungya karena

mereka sering bertengkar. Namun ayah dan ibu kandung pasien tidak bercerai.

Saat pemeriksa melakukan kunjungan ke rumah pasien, pemeriksa disambut

oleh ibu kandung, adik, dan anak pasien. Setiba disana pemeriksa

memperkenalkan diri sebagai dokter muda dan menjelaskan tujuan dari

kunjungan tersebut. Selama proses kunjungan, keluarga pasien bercerita tentang

aktivitas, kegiatan, perilaku pasien sehari - hari. Pemeriksa juga meminta izin

untuk melihat keadaan lingkungan pasien. Rumah pasien terdiri dari 2

bangunan rumah, tempat sembahyang, dapur, toko, kamar mandi dan halaman.

Toko – toko tersebut bukan milik pasien, melainkan milik orang lain yang

mengontrak tanah milik keluarga pasien. Tanah tersebut di kontrak –

kontrakkan untuk menambah perekonomiaan keluarga. Pasien menempati satu

bangunan rumah yang terpisah dengan ibu kandungnya. Sedangkan anak pasien

menempati satu bangunan rumah bersama adik kandung pasien. Bangunan

8

rumah tersebut masing – masing terdiri dari 2 kamar. Halaman rumah pasien

tidak terlalu bersih karena ibu pasien lebih sering sendiri di rumah sehingga

tidak ada yang membantu menyapu halaman dan terdapat banyak tanaman.

Lantai bangunan rumah pasien terbuat dari keramik dan dinding rumah dicat

berwarna putih. Rumah tersebut memakai penerangan listrik. Penerangan dari

jendela dan ventilasi rumah cukup, akan tetapi penerangan di halaman rumah

kurang.

III. PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGIS

A. STATUS INTERNA

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler

Respirasi : 20 x/menit

Suhu axila : 36,70Celcius

Status General

Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor

THT : Kesan tenang

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),

Thorax : Dindingthorakssimetris, deformitas (-)

Cor :S1S2tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) normal

Ekstrimitas :

Edema Hangat

9

- -

- -

+ +

+ +

B. STATUS NEUROLOGI

GCS : E4V5M6

Tenaga :

Tonus :

Trofik :

Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :

IV. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Penampilan tidak wajar, roman muka sesuai usia

2. Perilaku dan aktivitas motorik

Meningkat saat pemeriksaan

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, kontak visual cukup, kontak verbal cukup

B. Kesadaran

Tingkat kesadaran : Jernih

C. Keadaan Afektif dan Mood

Mood/Afek : Iritabel / Inappropriate

D. Proses Pikir

Bentuk pikir : Non logis non realis

Arus pikir : Asosiasi longgar

Isi pikir : Waham (-)

E. Gangguan Persepsi

10

555 555555 555

Normal NormalNormal Normal

Normal NormalNormal Normal

++ ++++ ++

- -- -

Halusinasi : Halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+),

halusinasi olfaktorik tidak ada, halusinasi taktil tidak

ada.

Ilusi : Tidak ada

F. Dorongan Instringtual

Insomnia : Insomnia (+) early

Hipobulia : Hipobulia (+)

Raptus : Raptus (+)

G. Psikomotor : Meningkat saat pemeriksaan

H. Tilikan (Insight) : Tilikan tingkat 1

V. RINGKASAN

Pasien perempuan, 41 tahun, janda, beragama Hindu, suku Bali, tidak bekerja

datang ke IGD RSJ Bangli pada tanggal 05 November 2015, datang diantar

oleh adik laki laki pasien dengan keluhan pasien suka mengomel sendiri di

rumah. Pasien dikatakan sudah tidak minum obat selama 3 hari sehingga pasien

kambuh kembali. Aktivitas pasien sehari – hari yaitu membantu membersihkan

rumah, menyapu, dan memasak. Pasien saat ini tidak bekerja. Untuk riwayat

gangguan jiwa, pasien dikatakan mulai cepat marah dan mengamuk, ngomel

sendiri, menyanyi – nyanyi dan menari – nari, dan tidak dapat tidur sejak pasien

berumur 15 tahun yang diawali oleh sering cekcoknya kedua orang tua pasien

sehingga menyebabkan kedua orang tua pasien pisah tempat tinggal. Pasien

sering mendapat perlakuan kasar dari kedua orang tua pasien saat kedua orang

tua pasien ada masalah. Sejak saat itu pasien mulai mendengar suara – suara

yang tidak jelas asalnya. Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu karena

sering mendengar suara – suara yang memanggil nama pasien yang dikatakan

mirip suara ibunya. Tidak ada keluarganya yang mengalami gangguan jiwa.

Adik pasien mengatakan kakaknya memang pribadi yang tertutup dan sangat

temperamental. Pasien rutin kontrol ke RSJ Bangli jika obat pasien habis. Saat

control biasanya pasien mendapatkan 3 jenis obat yaitu Carbamazepine,

Chlorpromazine, dan Trihexypenidil. Hubungan pasien dengan saudaranya dan

11

warga di sekitar lingkungan rumahnya harmonis, namun dengan ibu

kandungnya dikatakan kurang harmonis. Status psikiatri didapatkan kesan

umum dengan penampilan tidak wajar, kontak verbal visual cukup, aktivitas

motorik meningkat saat pemeriksaan. Mood/afek saat pemeriksaan didapatkan

iritabel/inappropriate. Proses pikir didapatkan nonlogis nonrealis, arus pikir

yang menunjukkan adanya asosiasi longgar dan ditemukannya waham curiga.

Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual. Untuk dorongan

instingtual didapatkan insomnia tipe early, hipobulia, dan raptus. Psikomotor

pasien meningkat saat pemeriksaan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0)

2. Skizofrenia Hebefrenik (F20.0)

3. Mania dengan gejala psikotik (F30.2)

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0)

Axis II : Ciri kepribadian tertutup

Axis III : Belum ada diagnosis

Axis IV : Masalahan dengan primary support group dan lingkungan sosial

Axis V : GAF 40 - 31

VIII. PENATALAKSANAAN

- MRS

- Inj Zyprexa 1 Amp. IM

- Seroquel 1 x 400 mg

- Clozapine 25 – 0 – 50

- Supportif

IX. PROGNOSIS

Diagnosis : Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0)

Onset umur : Usia menengah : Baik

12

Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk

Faktor genetik : Tidak ada : Baik

Pendidikan : SMP : Baik

Status pernikahan : Janda : Buruk

Perhatian keluarga : Cukup : Baik

Lingkungan sosial ekonomi : Menengah : Baik

Faktor pencetus : Jelas : Baik

Kepatuhan terhadap terapi : Kurang patuh : Buruk

Ciri kepribadian : Tertutup : Buruk

Penyakit organik : Tidak ada : Baik

Kesimpulan : Mengarah kebaik (Dubius AdBonam)

13

LAMPIRAN

X. DENAH RUMAH PASIEN

14

U

S

XI. SILSILAH KELUARGA

Keterangan :

: Laki – laki telah meninggal : Perempuan telah meninggal

: Laki – laki : Perempuan

: Pasien

15

: Bercerai

XII. DOKUMENTASI

Gambar 1. Foto pasien

16

Gambar 2. Foto bersama ibu kandung pasien

17

Gambar 3. Foto kamar pasien

18

Gambar 4. Bangunnan rumah pasien

19