LAPORAN KASUS
BAGIAN / SMF KEDOKTERAN JIWA RSUD SANJIWANI GIANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA
Oleh : Kadek Krisna Aditya (1070121008)
Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NNB
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur :41 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Janda
Bangsa/Suku bangsa : Indonesia/Bali
Alamat : Br. Penestanan Kelod, Champuan, Ubud
Tanggal Pemeriksaan : 05 November 2015
Tanggal Kunjungan : 07 November 2015
II. RIWAYAT PENDERITA
Keluhan Utama :
Autoanamanesis : banyak masalah
Heteroanamnesis : mengoceh sendiri
1
Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSJ Bangli diantar oleh adik laki-laki pasien pada kamis
siang (05-11-2015). Pasien mengenakan baju kaos warna hitam dan celana
jeans pendek biru dongker serta menggunakan sendal jepit. Rambut pasien
terlihat berantakan seperti tidak disisir dan terdapat kaca mata pada kepala
pasien. Pasien juga menggunakan kalung berwarna abu – abu. Pasien
berperawakan kurus dengan kulit berwarna sawo matang. Pasien diwawancara
dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dan dibatasi oleh meja,
dengan menggunakan bahasa bali dan indonesia. Sebelum memulai wawancara,
pemeriksa menyapa pasien dengan memperkenalkan diri terlebih dahulu.
Selama wawancara berlangsung, pasien terlihat tidak tenang, aktif bergerak,
kadang berdiri duduk dan jalan-jalan. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
pemeriksa dengan suara jelas. Pasien dapat menyebutkan dengan benar siapa
namanya, dimana dirinya berada dan siapa yang mengantarnya. Ketika itu
pasien menjawab bahwa namanya Budiasih, sedang di Bangli dan diantar oleh
adik laki-lakinya. Pasien juga mengatakan bahwa ketika itu sudah siang hari
saat pemeriksa menanyakan perihal waktu pada pasien. Ketika pemeriksa
meminta pasien untuk menyebutkan kembali nama pemeriksa, pasien dapat
menjawab dengan benar. Pasien mengaku dapat menghitung, meskipun dia
tidak sangat pintar. Pasien dapat menjawab dengan benar pengurangan 100 oleh
7 secara tiga kali berturut-turut yaitu 93, 86, 79. Saat ditanya siapa nama
presiden pertama indonesia pasien menjawab dengan benar yaitu Soekarno.
Pasien dapat menyebutkan persamaan bola tenis dan buah jeruk yaitu sama-
sama berbentuk bulat, dan dapat menebutkan perbedaannya yaitu jeruk itu buah
dan bisa dimakan, dan bola terbuat dari karet dan tidak bisa dimakan.
Ketika ditanya kenapa dibawa ke RSJ Bangli, pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak sakit dan tidak mengerti mengapa diajak ke RSJ. Pasien menyuruh
menanyakan kepada adik kandungnya dengan nada cukup keras seperti marah.
Saat ditanya bagaimana perasaan pasien saat itu, pasien mengatakan bahwa
dirinya depresi, depresion, minum obat litium carbonat, lalu pasien bercerita
2
macam – macam dengan cepat dan tidak berhenti-henti. Pasien mengatakan
depresi karena sering cekcok dengan ibu kandung pasien dirumah. Pasien
mengatakan bahwa ia sangat kasihan dan prihatin kepada sifat ibu kandungnya
yang mengutuk anaknya. Pasien mengatakan ibu kandungnya mengutuk apabila
nanti jika ibunya sudah mati biar anak-anaknya makan sampah karena pasien
tidak bekerja dan menumpang hidup bersama anaknya disana. Pasien
mengatakan ibunya sering memarahinya karena hal yang sepele. Pasien
mengatakan karena ibunya sudah pikun-pikunan, jika ibunya lupa menaruh
barang atau saat ibunya lupa jika uangnya sudah dipakai membayar asuransi,
ibu pasien mencurigai pasien yang mengambil. Pasien mengatakan jika ia orang
yang keras dan tidak bisa dikekang oleh siapapun termasuk ibunya sendiri yang
dikatakan pasien sangat arogan. Sehingga membuat pasien tidak betah dirumah,
bahkan pasien sempat kabur kekuta selama dua tahun (th 1996).
Pasien mengatakan tidak takut siapapun bila ia benar. Pasien tidak takut
untuk membunuh meskipun itu ibunya sendiri. Pasien mengatakan bingung
apakah dirinya disayang atau tidak oleh ibunya. Pasien mengatakan kadang-
kadang saat pasien memasak makanan yang dusukai oleh ibunya, pasien dipuji-
puji. Namun jika ada hal kecil yang tidak disukai oleh ibu pasien, maka ibu
pasien akan ngomel-ngomel hingga bertengkar hebat dan sampai pasien
menjambak rambut ibunya. Pasien mengatakan bukan hanya ibunya saja bisa
seperti itu, pasien juga bisa.
Pasien mengatakan pernah melihat bayangan perempuan mengenakan
pakaian serba putih lewat didepan rumahnya. Pasien juga mengatakan pernah
mendengar suara-suara sejak ia kecil karena pasien merasa dirinya indigo.
Pasien mengatakan dirinya sering didatangi oleh artis seperti Nike Ardila dan
Ryan Hidayat. Artis tersebut mengatakan “selamat tinggal” kepada pasien
kemudian keesokan harinya ada berita di TV bahwa artis tersebut meninggal.
Selain artis, banyak juga orang-orang yang akan meninggal akan mendatangi
pasien terlebih dahulu. Baru-baru ini pasien mengatakan mendengar bisikan-
bisikan yang memanggil namanya saat tidur hingga membuat pasien terbangun
3
dari tidurnya. Pasien mengatakan bisikan itu bernama “Bayu”. Pasien
mengatakan orangnya ganteng, berambut panjang dan menggunakan pakaian
serba putih. Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu karena sering
mendengar suara – suara yang memanggil nama pasien yang dikatakan mirip
suara ibunya. Saat tidak bisa tidur, pasien mengatakan diam disanggah pasien
untuk melihat motor milik anak pasien agar tidak dicuri. Nafsu makan pasien
dikatan menurun sehingga pasien sering merasa lelah. Pasien sering tidak
berselera makan dan selalu diingatkan makan oleh adik pasien karena pasien
harus minum obat.
Dirumah sehari-hari pasien hanya membantu menyapu, memasak dan
menyiram halaman. Pasien tidak diijinkan bekerja oleh ibunya karena ibunya
takut pasien kumat ditempat kerja. Sebelumnya pasien bekerja sebagai pegawai
laundry selama ½ tahun namun berhenti karena pasien kumat kembali. Pasien
saat ini tidak bekerja dan tidak ber[penghasilan. Pasien menggap ibunya sering
mengomel kepada pasien karena pasien tidak memiliki penghasilan dan hanya
menumpang disana. Pasien mengatakan dengan nada yang keras dan nampak
marah dengan mengatakan seharusnya ia dan anaknya menda[patkan
bagian/hak yang sama dikeluarga.
Pasien merokok dan minum kopi sejak pasien berumur 24 tahun. Pasien
mengatakan tetangga yang memberikan pasien rokok dan minuman “coke” dan
mengajak pasien mengobrol. Merokok dikatakan 1 bungkus setiap harinya
namun kadang lebih. Pasien rutin meminum kopi setidaknya dua gelas perhari.
Namun saat pasien tidak memiliki penghasilan, pasien malu untuk meminta
kopi dirumahnya. Jangankan kopi untuk makanpun pasien mengatakan malu
untuk meminta karena pasien mengatakan dirinya hanya menumpang disana.
Tidak ada keluarganya yang mengalami gangguan jiwa. Penyakit kronis
dikeluarga disangkal pasien.
Pasien mengatakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien mengatakan kakak
pertamanya laki-laki dan sudah menikah dengan orang Denmark, sedangkan
kakak keduanya perempuan dan sudah menikah ke Klungkung. Namun adik
4
laki-laki pasien dikatakan belum menikah karena setiap calon yang dibawa oleh
adik pasien selalu ditolak oleh ibu pasien. Saat ini pasien tidak memiliki suami,
namun sudah memiliki satu orang anak laki-laki berumur 23 tahun. Pasien
mengatakan ia bercerai tahun 1996 karena pasien mengatakan mantan suaminya
yang dulu gila. Pasien merupakan tamatan SMP, sempat SMA namun hanya
sampai semester satu saja.
Semasa kecil pasien mengatakan ayahnya merupakan orang yang keras.
Pasien dikatakan dibanting ke lantai kemudian dicekik oleh bapak pasien.
Pasien dikatakan sering mendapakan kekerasan dari bapaknya saat orang tua
mereka bertengkar. Pasien merasakan dijadikan pelampiasan oleh bapaknya
saat bertengkar dengan ibu pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya keras,
emosional. Pasien mengatakan jika ia menghadapi masalah ia lebih memilih
diam dan pergi.
Hetero Anamnesis (Adik laki-laki pasien)
Adik laki-laki pasien mengantar kakaknya ke RSJ Bangli karena tindakan
pasien dirumah yang sering mengoceh sendiri, menari-nari dan menyanyi-
nyanyi dirumah. Tiga hari belakangan pasien dikatakan mulai kumat lagi.
Dikatakan hal tersebut terjadi karena pasien sempat cekcok dengan ibu pasien
maslah banten. Dikatakan hal ini sering terjadi karena hal sepele dan kecil bisa
menjadi bertengkar hebat.
Pasien dikatakan selama 3 hari ini tidak minum obat dan mengatakan bahwa
dirinya tidak sakit jadi tidak perlu minum obat. Adik pasien mengatakan selalu
mengawasi pasien minum obat. Namun sudah 3 hari ini pasien selalu kabur dari
rumah jika saatnya minum obat.
Adik pasien mengatakan tidak sepenuhnya mengetahui awalnya kenapa
kakaknya bisa seperti saat ini. Akan tetapi dari penuturan kakak yang lain
dikatakan bahwa pasien seperti saat ini karena orang tua mereka pisah tinggal
namun tidak bercerai. Semenjak saat itu prestasi pasien dikatakan menurun
yang biasanya selalu mendapat juara I dari SD sampai SMP menjadi juara III.
5
Selain itu pasien juga sering cekcok dengan ibunya karena hal-hal sepele.
Dikatakan pasien sering diomeli oleh ibunya karena tingkah laku pasien yang
aneh. Pasien dikatakan tidak diam-diam dan sering mondar-mandir dirumah.
Barang-barang dirumah sering dipindah-pindahkan sesuka hati pasien. Tidak
jarang, barang yang ada di toko pasien diambil oleh pasien. Adik pasien
mengatakan ibunya memang sering mengomel-ngomel, namun adiknya
mengatakan kakaknya tidak bisa memilih mana yang penting dan mana yang
tidak sehingga semua perkataan yang dikatakan ibu pasien ditampung dan
membuat pasien stres sendiri. Adik pasien mengatakan kakaknya memang
pribadi yang tertutup dan sangat tempramental, sehingga jika ada masalah
pasien pasti stres dan kumat.
Adik pasien mengatakan sempat mengajak tinggal dirumah kakak pertama
pasien. Pasien sempat tinggal disana selama 2 hari bersama kakak pasien.
Namun kakak pasien mengatakan tidak kuat mengajak pasien karena pasien
suka mengambil barang dan uang yang dimiliki oleh kakak pasien dan suka
memindah-mindahkan barang yang dimiliki kakak pasien. Pasien sempat
ditegur oleh kakaknya namun pasien malah marah-marah. Saat itu pasien
memberantakkan barang-barang dirumah kakaknya namun pasien menggap itu
bagus. Setelah dimarahi pasien marah dan mengatakan akan dibereskan, namun
malah ditinggal oleh pasien.
Dikatakan bahwa pasien tidak bekerja dan hanya mengandalkan dari
penghasilan anaknya. Pasien dikatakan tidak diijinkan bekerja karena takut
kumat. Selain itu tidak ada yang mau menerima pasien sebagai pegawai karena
tidak berani dan tidak bisa diberi tanggung jawab. Pasien dikatakan saat sehat
biasa berinteraksi dengan tetangga disekitar rumah, namun jika saat sakit pasien
dikatakan mengunci diri di kamar. Jika kumat, pasien dikatakan tidak bisa tidur
dan nampak gelisah, nafsu makan pasien dikatakan bertambah jika pasien
kumat. Namun saat sehat pasien tidak nafsu makan sehingga dipaksa oleh
adiknya karena pasien harus minum obat.
6
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien dikatakan sudah menunjukan gangguan jiwa sejak pasien SMA karena
orang tua pasien pisah tempat tinggal. Riwayat penyakit kronis seperti tekanan
darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung maupun hati disangkal.
Riwayat Penyakit di Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang mempunyai riwayat gangguan jiwa. Akan
tetapi anak pasien mengatakan seluruh saudara kandung ibunya memang
memiliki karakter yang tertutup dan jarang bergaul dengan warga di lingkungan
tempat tinggal pasien. Anak pasien juga mengatakan bahwa neneknya orang
yang tempramen.
Riwayat Pengobatan
Pasien rutin kontrol ke RSJ Bangli jika obat pasien habis. Pasien terakhir
kontrol ke RSJ Bangli pada tanggal 27 Oktober 2015. Namun karena 3 hari
tidak minum obat pasien dikatakan kumat kembali sehingga diajak ke RSJ
Bangli. Saat control biasanya pasien mendapatkan 3 jenis obat yaitu
Carbamazepine, Chlorpromazine, dan Trihexypenidil.
Lingkungan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 1 anak yaitu
laki – laki saja. Saat ini pasien tinggal berempat bersama ibu kandung, adik
kandung dan anak laki lakinya di rumahnya di dearah Banjar Penestanan Kelod,
Champuan, Ubud. Pasien saat ini tidak bekerja, hanya membantu pekerjaan
dirumah. Sedangkan anak pasien bekerja di hotel untuk membantu
perekonomian ibunya yang tidak bekerja. Hubungan pasien dengan saudara –
saudaranya harmonis. Namun hubungan pasien dengan ibu kandungnya kurang
harmonis. Hal ini dikarenakan oleh ibu pasien yang sering memarahi pasien
karena perilaku pasien yang aneh dirumah yaitu memindahkan barang – barang
7
di rumah, pasien tidak dapat menyelesaikan pekerjaan rumah, sering kabur dari
rumah dan kadang mengambil barang – barang di took miliknya.
Lingkungan Sosial
Pasien memiliki hubungan yang harmonis dengan sudara-saudaranya namun
kurang harmonis dengan ibu kandung pasien. Meskipun begitu, hubungan
pasien dengan tetangga tetangganya masih baik. Pasien juga cukup rajin datang
jika ada acara di banjar atau pun di pura. Pasien juga sering berkumpul dengan
tetangga – tetangga di sekitar rumah saat pasien tidak kumat. Biasanya jika
berkumpul dengan tetangga dan mendengar gossip yang kurang sedap terhadap
dirinya maupun keluarganya biasanya pasien akan kumat kembali dan
mengamuk di rumahnya.
Lingkungan Rumah
Pasien merupakan warga di Banjar Penestanan Kelod, Champuan, Ubud, pasien
tinggal bersama ibu kandung, adik kandung dan anak pasien dalam satu
pekarangan. Ayah kandung pasien tinggal pisah dengan ibu kandungya karena
mereka sering bertengkar. Namun ayah dan ibu kandung pasien tidak bercerai.
Saat pemeriksa melakukan kunjungan ke rumah pasien, pemeriksa disambut
oleh ibu kandung, adik, dan anak pasien. Setiba disana pemeriksa
memperkenalkan diri sebagai dokter muda dan menjelaskan tujuan dari
kunjungan tersebut. Selama proses kunjungan, keluarga pasien bercerita tentang
aktivitas, kegiatan, perilaku pasien sehari - hari. Pemeriksa juga meminta izin
untuk melihat keadaan lingkungan pasien. Rumah pasien terdiri dari 2
bangunan rumah, tempat sembahyang, dapur, toko, kamar mandi dan halaman.
Toko – toko tersebut bukan milik pasien, melainkan milik orang lain yang
mengontrak tanah milik keluarga pasien. Tanah tersebut di kontrak –
kontrakkan untuk menambah perekonomiaan keluarga. Pasien menempati satu
bangunan rumah yang terpisah dengan ibu kandungnya. Sedangkan anak pasien
menempati satu bangunan rumah bersama adik kandung pasien. Bangunan
8
rumah tersebut masing – masing terdiri dari 2 kamar. Halaman rumah pasien
tidak terlalu bersih karena ibu pasien lebih sering sendiri di rumah sehingga
tidak ada yang membantu menyapu halaman dan terdapat banyak tanaman.
Lantai bangunan rumah pasien terbuat dari keramik dan dinding rumah dicat
berwarna putih. Rumah tersebut memakai penerangan listrik. Penerangan dari
jendela dan ventilasi rumah cukup, akan tetapi penerangan di halaman rumah
kurang.
III. PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGIS
A. STATUS INTERNA
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler
Respirasi : 20 x/menit
Suhu axila : 36,70Celcius
Status General
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),
Thorax : Dindingthorakssimetris, deformitas (-)
Cor :S1S2tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) normal
Ekstrimitas :
Edema Hangat
9
- -
- -
+ +
+ +
B. STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6
Tenaga :
Tonus :
Trofik :
Refleks Fisiologis :
Refleks Patologis :
IV. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penampilan tidak wajar, roman muka sesuai usia
2. Perilaku dan aktivitas motorik
Meningkat saat pemeriksaan
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak visual cukup, kontak verbal cukup
B. Kesadaran
Tingkat kesadaran : Jernih
C. Keadaan Afektif dan Mood
Mood/Afek : Iritabel / Inappropriate
D. Proses Pikir
Bentuk pikir : Non logis non realis
Arus pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : Waham (-)
E. Gangguan Persepsi
10
555 555555 555
Normal NormalNormal Normal
Normal NormalNormal Normal
++ ++++ ++
- -- -
Halusinasi : Halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+),
halusinasi olfaktorik tidak ada, halusinasi taktil tidak
ada.
Ilusi : Tidak ada
F. Dorongan Instringtual
Insomnia : Insomnia (+) early
Hipobulia : Hipobulia (+)
Raptus : Raptus (+)
G. Psikomotor : Meningkat saat pemeriksaan
H. Tilikan (Insight) : Tilikan tingkat 1
V. RINGKASAN
Pasien perempuan, 41 tahun, janda, beragama Hindu, suku Bali, tidak bekerja
datang ke IGD RSJ Bangli pada tanggal 05 November 2015, datang diantar
oleh adik laki laki pasien dengan keluhan pasien suka mengomel sendiri di
rumah. Pasien dikatakan sudah tidak minum obat selama 3 hari sehingga pasien
kambuh kembali. Aktivitas pasien sehari – hari yaitu membantu membersihkan
rumah, menyapu, dan memasak. Pasien saat ini tidak bekerja. Untuk riwayat
gangguan jiwa, pasien dikatakan mulai cepat marah dan mengamuk, ngomel
sendiri, menyanyi – nyanyi dan menari – nari, dan tidak dapat tidur sejak pasien
berumur 15 tahun yang diawali oleh sering cekcoknya kedua orang tua pasien
sehingga menyebabkan kedua orang tua pasien pisah tempat tinggal. Pasien
sering mendapat perlakuan kasar dari kedua orang tua pasien saat kedua orang
tua pasien ada masalah. Sejak saat itu pasien mulai mendengar suara – suara
yang tidak jelas asalnya. Pasien mengatakan tidurnya sering terganggu karena
sering mendengar suara – suara yang memanggil nama pasien yang dikatakan
mirip suara ibunya. Tidak ada keluarganya yang mengalami gangguan jiwa.
Adik pasien mengatakan kakaknya memang pribadi yang tertutup dan sangat
temperamental. Pasien rutin kontrol ke RSJ Bangli jika obat pasien habis. Saat
control biasanya pasien mendapatkan 3 jenis obat yaitu Carbamazepine,
Chlorpromazine, dan Trihexypenidil. Hubungan pasien dengan saudaranya dan
11
warga di sekitar lingkungan rumahnya harmonis, namun dengan ibu
kandungnya dikatakan kurang harmonis. Status psikiatri didapatkan kesan
umum dengan penampilan tidak wajar, kontak verbal visual cukup, aktivitas
motorik meningkat saat pemeriksaan. Mood/afek saat pemeriksaan didapatkan
iritabel/inappropriate. Proses pikir didapatkan nonlogis nonrealis, arus pikir
yang menunjukkan adanya asosiasi longgar dan ditemukannya waham curiga.
Pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik dan visual. Untuk dorongan
instingtual didapatkan insomnia tipe early, hipobulia, dan raptus. Psikomotor
pasien meningkat saat pemeriksaan.
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0)
2. Skizofrenia Hebefrenik (F20.0)
3. Mania dengan gejala psikotik (F30.2)
VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0)
Axis II : Ciri kepribadian tertutup
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Masalahan dengan primary support group dan lingkungan sosial
Axis V : GAF 40 - 31
VIII. PENATALAKSANAAN
- MRS
- Inj Zyprexa 1 Amp. IM
- Seroquel 1 x 400 mg
- Clozapine 25 – 0 – 50
- Supportif
IX. PROGNOSIS
Diagnosis : Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0)
Onset umur : Usia menengah : Baik
12
Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk
Faktor genetik : Tidak ada : Baik
Pendidikan : SMP : Baik
Status pernikahan : Janda : Buruk
Perhatian keluarga : Cukup : Baik
Lingkungan sosial ekonomi : Menengah : Baik
Faktor pencetus : Jelas : Baik
Kepatuhan terhadap terapi : Kurang patuh : Buruk
Ciri kepribadian : Tertutup : Buruk
Penyakit organik : Tidak ada : Baik
Kesimpulan : Mengarah kebaik (Dubius AdBonam)
13
LAMPIRAN
X. DENAH RUMAH PASIEN
14
U
S
XI. SILSILAH KELUARGA
Keterangan :
: Laki – laki telah meninggal : Perempuan telah meninggal
: Laki – laki : Perempuan
: Pasien
15
: Bercerai
XII. DOKUMENTASI
Gambar 1. Foto pasien
16
Gambar 2. Foto bersama ibu kandung pasien
17
Gambar 3. Foto kamar pasien
18
Gambar 4. Bangunnan rumah pasien
19
Recommended