Download pdf - LCP-PÄDIATRIE- PLATTENSYSTEMsynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International... · LCP-Pädiatrie-Plattensystem Operationstechnik DePuy Synthes 1 INHALTSVERZEICHNIS

OPERATIONSTECHNIK

Instrumente und Implantate von der AO Foundation zugelassen.Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.

Für Osteotomien und Frakturfixation des proximalen und distalen Femur

LCP-PÄDIATRIE-PLATTENSYSTEM

Bildverstärkerkontrolle

Diese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, Wiederaufbereitung, Wartung und PflegeAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceAllgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentenschalen und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes-Implantate entnehmen Sie bitte der Broschüre "Wichtige Informationen" (SE_023827), als Download erhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

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LCP-Pädiatrie-Plattensystem Operationstechnik DePuy Synthes 1

INHALTSVERZEICHNIS

EINFÜHRUNG Systemübersicht 3

AO-Prinzipien 6

Vorgesehene Verwendung, Indikationen und Kontraindikationen 7

OPERATIONSTECHNIK LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7 für proximale Femurosteotomien 9

– Klinische Fälle 9 – Präoperative Planung 11 – Patientenlagerung und Zugang 14 – Positionierdraht einbringen 15 – Proximale Schrauben 20 – Osteotomie 22 – Proximale Fixation 23 – Reposition 29 – Distale Fixation 30 – Postoperative Behandlung 31

LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 3.5/5.0 für Varisierungsosteotomien 32 – Klinische Fälle 32 – Präoperative Planung 34 – Patientenlagerung und Zugang 39 – Führungsdraht einbringen 40 – Osteotomie 45 – Besondere Hinweise zur Rotationsosteotomie mit Innen- bzw. Außenrotation 47 – Proximale Fixation 48 – Reposition 53 – Distale Fixation 54 – Medialisation 57

Alternative Operationstechnik – Präoperative Planung 61 – Patientenlagerung und Zugang 62 – Führungsdraht einbringen 63

2 DePuy Synthes LCP-Pädiatrie-Plattensystem Operationstechnik

Inhaltsverzeichnis

Operationstechnik LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 3.5 und 5.0 für Valgisierungsosteotomien 67

– Klinische Fälle 67 – Präoperative Planung 69 – Patientenlagerung und Zugang 74 – Führungsdraht einbringen 75 – Osteotomie 81 – Proximale Fixation 82 – Distale Fixation 89

Alternative Operationstechnik – Präoperative Planung 91 – Patientenlagerung und Zugang 92 – Führungsdraht einbringen 93

LCP-Pädiatrie-Kondylenplatte 90°, 3.5 und 5.0 für distale Femurosteotomien 96 – Klinische Fälle 96 – Präoperative Planung 98 – Patientenlagerung und Zugang 100 – Führungsdraht einbringen 101 – Osteotomie 107 – Distale Fixation 109 – Reposition 116 – Proximale Fixation 117 – Medialisation 123

Implantatentfernung 127

PRODUKTINFORMATIONEN Implantate 128

Instrumente 132

BIBLIOGRAPHIE 143

MRT-HINWEISE 144


SYSTEMÜBERSICHT

LCP-PÄDIATRIEPLATTENDas LCP-Pädiatrie-Plattensystem wurde für die stabile Ostheosynthese von Varus-, Valgus- und Rotationsosteotomien sowie Traumafällen in der pädiatrischen Orthopädie entwickelt und ist speziell für die Anforderungen der pädiatrischen orthopädischen Chirurgie konzipiert.

Das LCP-Pädiatrie-Plattensystem bietet ein breites Spektrum an verriegelbaren Kompressionsplatten zusammen mit einer Operationstechnik, die speziell für Pädiatriepatienten entwickelt wurde. Die LCP-Pädiatrie-Platten haben ein universelles Design für das linke und das rechte Femur. Der Kopf der Platte verfügt über Gewindelöcher für Verriegelungsschrauben, die entweder im Winkel zum Schenkelhals des proximalen Femur oder parallel zur Wachstumsfuge im distalen Femur anstatt der herkömmlichen Winkelplatte liegen.

Zusätzliche divergierende Calcarschrauben in den proximalen Femurplatten gewährleisten eine verbesserte Fixation im Knochen. Die 100°- und 110°-Platten sind mit einem Versatz für Osteotomien konstruiert. Die 2.7 mm-Platten haben einen Versatz von 6 mm, die 3.5 mm-Platten haben einen Versatz von 8 mm und die 5.0 mm-Platten haben einen Versatz von 10 mm.

Die Plattenschäfte verfügen über Profi le mit begrenzter Kontaktfl äche und Kombilöcher. Das Kombiloch kombiniert ein DCU-Loch (Dynamische Kompression) mit einem Verriegelungsschraubenloch. Die Kombilöcher bieten eine Auswahl an axialer Kompression und Verriegelungsmöglichkeiten über die gesamte Länge des Plattenschafts.


WinkelstabilitätWinkelstabilität reduziert das Risiko von primärem und sekundärem Korrekturverlust. Dank verbesserter Verbindungen zwischen Schraube und Platte sowie innerhalb des kortikalen Knochens ist in den meisten Fällen das Anlegen eines Gipses nicht mehr erforderlich.

Intraoperative Korrektur und FlexibilitätAnfängliche Positionierung der Platte mit Kirschnerdrähten ermöglicht intraoperative Flexibilität und Korrektur. Das Spektrum an Plattengrößen, -winkeln und Schraubenlängen ermöglicht optimale Patientenpassform.

MedialisationEine zusätzliche Medialisation kann durch die Verwendung von 3.5 mm und 5.0 mm LCP-Pädiatrieplatten mit einem Versatz für jede Plattengröße erreicht werden.

Flaches ProfilDas Design der Platte und der winkelstabile Aufbau reduzieren Muskelrisse und Weichteilirritationen.

SystemübersichtLCP-Pädiatrieplatten


Winkel Empfohlene Verwendung 2.7 mm Platten 3.5-mm- und 5.0-mm-Platten

90° (kondylär) Distale Femurosteotomien und -frakturen

100˚ Varisierungsosteotomien

110˚ Varisierungsosteotomien

120˚** Brüche

130˚ Brüche

140˚ Valgisierungsosteotomien

150˚** Valgisierungsosteotomien

2 Löcher

2 Löcher

2 Löcher

3 Löcher

3 Löcher

3 Löcher

3 Löcher

3, 5, 7 oder 9 Löcher

4 Löcher

ICP-Pädiatrieplatten sind in den folgenden Größen und Winkeln erhältlich.*

*Schrauben werden separat verkauft**Zusätzlich erhältlich

3, 5 oder 7 Löcher

1

4

2

3

4_Priciples_03.pdf 1 05.07.12 12:08

4 DePuy Synthes Expert Lateral Femoral Nail Surgical Technique

AO PRINCIPLES

In 1958, the AO formulated four basic principles, which have become the guidelines for internal fixation1, 2.

1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer. 1991.

2 Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.

Anatomic reductionFracture reduction and fixation to restore anatomical relationships.

Early, active mobilizationEarly and safe mobilization and rehabilitation of the injured part and the patient as a whole.

Stable fixationFracture fixation providing abso-lute or relative stability, as required by the patient, the injury, and the personality of the fracture.

Preservation of blood supplyPreservation of the blood supply to soft tissues and bone by gentle reduction techniques and careful handling.


Stabile OsteosyntheseAbsolute oder relative Stabilität durch Fixation der Fraktur, je nach Erfordernissen des Patienten, der Verletzung und Eigenschaft der Fraktur.

Anatomische RepositionWiederherstellung der anatomischen Verhältnisse durch Frakturreposition und Fixation.

Frühzeitige, aktive MobilisierungFrühzeitige und sichere Mobilisierung des verletzten Körperteils und Rehabilitation des Patienten.

Erhalt der BlutversorgungErhalt der Blutversorgung von Weichteilen und Knochen durch schonende Repositionstechniken und vorsichtige Handhabung.

1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) vier Grundprinzipien, die heutigen Leitlinien für interne Fixation.1,2

AO-PRINZIPIEN

1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 1991.

2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.


VerwendungszweckPädiatrieplatten sind für die vorläufige Fixierung, Korrektur oder Stabilisierung von Knochen in verschiedenen anatomischen Regionen bestimmt.

IndikationenDas LCP-Pädiatrie-Plattensystem umfasst unterschiedliche Platten für diverse Indikationen.

Die LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 2.7 ist für die Verwendung bei Kleinkindern je nach Körpergewicht und Knochenqualität bis zum Alter von drei Jahren vorgesehen.

• Verschleppte Dislokation der Hüfte in Kombination mit offener Reposition

• Entwicklungsbedingte Coxa valga • Schwere Hüftdysplasie

Die LCP-Pädiatrie-Hüftplatte für Varisierungsosteotomien ist für die Anwendung in der Pädiatrie (Kinder und Jugendliche) sowie für erwachsene Patienten mit kleiner Statur vorgesehen.

Spezifische Indikationen sind: • Idiopathische Coxa valga • Idiopathische und erworbene Subluxation des

Femurkopfes • Neuromuskuläre Störungen/Erkrankungen mit

einhergehender Subluxation des Femurkopfes • Großer Retroversions- und Anteversionswinkel in

Verbindung mit großem CCD-Winkel

Die LCP-Pädiatrie-Hüftplatte für Valgisierungsosteotomien ist für die Anwendung in der Pädiatrie (Kinder und Jugendliche) sowie für erwachsene Patienten mit kleiner Statur vorgesehen.

Spezifische Indikationen sind: • Hochstand des Trochanter major und Beinverkürzung • Morbus Perthes • Kongenitale Pseudoarthrose des Femurhalses

Deformität des ECF (Epiphyseolysis capitis femoris) • PFFD (Proximaler fokaler Femurdefekt) • Idiopathische Coxa vara • Posttraumatische Pseudarthrose des Femurhalses

VORGESEHENE VERWENDUNG, INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATIONEN


Die LCP-Pädiatrie-Hüftplatte (3.5 & 5.0) 120° & 130° für Frakturbehandlung und Rotationskorrektur ist für die Fixation transtrochantärer Frakturen mit ausreichender medialer Abstützung sowie Femurhalsfrakturen vom Typ I bis III (siehe AO-Frakturklassifikation) vorgesehen.

Die LCP-Pädiatrie-Kondylenplatte ist für die Anwendung in der Pädiatrie (Kinder und Jugendliche) sowie für erwachsene Patienten mit kleiner Statur vorgesehen.

Spezifische Indikationen sind: • Fixierte Flexionskontraktur im Kniegelenk aufgrund

neurologischer Störungen • Deformitätskorrektur des distalen Femurs • Rotationsfehlstellung des Femurs (wenn eine distale

Korrektur vorgezogen wird) • Suprakondyläre Frakturen des Femurs

KontraindikationenKeine spezifischen Kontraindikationen.

Vorsichtsmaßnahmen:• Die korrekte Wahl der im Hinblick auf Alter,

Größe und Knochenqualität des Patienten geeigneten Platte ist maßgeblich für den Erfolg des Eingriffs.

• Die ausgewählte Platte muss einen Hals-Schraube-Winkel haben, der der präoperativen Planung entspricht.

Vorgesehene Verwendung, Indikationen und Kontraindikationen


Operationstechnik

LCP-PÄDIATRIE-HÜFTPLATTE 2.7 FÜR PROXIMALE FEMUROSTEOTOMIEN

KLINISCHE FÄLLEFall 1*18 Monate altes Mädchen mit schwerer Dysplasie und Subluxation der rechten Hüfte. Intraoperatives Arthrogramm in AP Ansicht und Abduktion mit 35° Innenrotation zeigt eine gute Positionierung des Femurkopfes.

Es wurde eine intertrochantäre Osteotomie mit einer LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 2.7, 110° durchgeführt. Postoperative Röntgenaufnahmen zeigen gutes Containment nach Korrektur mit Varisation und 30° Außenrotation. Es wurde eine externe Schienung, z. B. mittels Spreizgips, vorgenommen, da die Platte klein und das Kind nicht compliancefähig ist.

* Bilder mit freundlicher Genehmigung von: Theddy F. Slongo, MD Children‘s University Hospital Bern, Schweiz.

Präoperativ, anteroposteriore Ansicht

Präoperativ, AP-Aufnahme in Abduktion

Postoperativ, laterale Ansicht

Postoperativ, anteroposteriore Ansicht


Fall 2*18 Monate altes Mädchen mit verschleppter Dislokation der linken Hüfte. Die linke Hüfte wies präoperativ einen CCD-Winkel von 150° auf. Es wurde eine offene Reposition in Kombination mit einer intertrochantären Osteotomie durchgeführt, wodurch der CCD-Winkel auf 115° verringert (34° Korrekturwinkel) und eine Korrektur mit 30° Außenrotation erreicht wurde. Die Osteotomie wurde mit einer LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 2.7, 110° fixiert.

Postoperative Röntgenaufnahmen zeigen eine gute Korrektur und Zentralisierung der Hüfte in AP und lateralen Ansichten.

Eine Nachbeobachtung 6 Wochen nach dem Eingriff zeigt keinen Verlust der Reposition, keine Lockerung von Platte oder Schraube und gute Kallusbildung.

* Bilder mit freundlicher Genehmigung von: Dr. Geoff Donald, Royal Children's Hospital, Brisbane, Queensland, Australien.

Nachbeobachtung nach 6 Wochen, AP Ansicht

Nachbeobachtung nach 6 Wochen, laterale Ansicht

Postoperativ, anteroposteriore Ansicht

Postoperativ, laterale Ansicht

Präoperativ, anteroposteriore Ansicht

Präoperativ, AP Ansicht in Abduktion

OperationstechnikLCP-Pädiatrie-Hüftplatte 2.7

Klinische Fälle

4

3

2

1


PRÄOPERATIVE PLANUNG

1Korrekturwinkel bestimmen

Die präoperative Planung ist von entscheidender Bedeutung bei Osteotomien des proximalen Femurs. Es gibt verschiedene Planungsmethoden, aber sie sind alle darauf ausgerichtet, das gleiche Ergebnis zu erzielen.

Der erste Schritt ist die Entscheidung über die gewünschte endgültige Position nach der Osteotomie, insbesondere der zu erreichende Schenkelhals-Schaft-Winkel.

Optionen:1. Röntgenaufnahme des Beckens in AP Ansicht (1).2. Röntgenaufnahme des Beckens in AP Ansicht mit

Abduktion und Innenrotation zur Beurteilung der Abdeckung (2).

3. Erstellen eines Entwurfs zur Beurteilung der Korrektur, mit der die Abdeckung erreicht werden kann (3).

4. Basierend auf der Pathologie des Patienten den zu erreichenden Schenkelhals-Schaft-Winkel bestimmen (4).

2Platte auswählen

Der Winkel der Platte sollte dem des gewünschten Schenkelhals-Schaft-Winkels möglichst ähnlich sein. Durch ihren Offset sind die 100° und 110° LCP-Pädiatrie-Hüftplatten für Varusdeformitäten ideal für Varisierungsosteotomien geeignet.


3Referenzpunkt festlegen

Femurschaft oder Femurhals können bei der Planung und später beim Einbringen des Positionier-Kirschnerdrahts als Referenzpunkt benutzt werden.

a) Schaft als ReferenzpunktZur Berechnung des korrekten Winkels den gewünschten Schenkelhals-Schaft-Winkel vom ursprünglichen pathologischen Schenkelhals-Schaft-Winkel abziehen.

z. B.Aktueller pathologischer Schenkelhals-Schaft-Winkel: 150°Gewünschter Schenkelhals-Schaft-Winkel: 120°Korrekturwinkel: 30°

Die Berechnung des Einbringungswinkels des Positionier-Kirschnerdrahts erfolgt mit dem Zielblock und der Positionierhilfe für Zielblock am Schaft; der neu berechnete Korrekturwinkel und der Plattenwinkel werden addiert.

z. B.110° Plattenwinkel + 30° Korrekturwinkel = 140°Den Positionier-Kirschnerdraht im Winkel von 140° in den Schaft einbringen

b) Hals als ReferenzpunktDer Positionier-Kirschnerdraht wird in einem Winkel in den Femurhals eingebracht. Die Berechnung des Einbringungswinkels des Positionier-Kirschnerdrahts erfolgt mit dem Zielblock und der Positionierhilfe für Zielblock; der Plattenwinkel wird vom gewünschten Schenkelhals-Schaft-Winkel abgezogen.

z. B.Gewünschter Schenkelhals-Schaft-Winkel: 130°Plattenwinkel: 110°Positionier-Kirschnerdraht im Winkel von 20° in den Femurhals einbringen


Präoperative Planung

C

A

D

B

1

2


4Plattentyp

Die vorliegende Operationstechnik konzentriert sich auf die LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 2.7 und beschreibt eine Varisierungsosteotomie des proximalen Femurs mit der LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 2.7, 110° (Art. Nr. 02.108.301).

Die Schraubenlöcher werden in dieser Operationstechnik wie nachfolgend dargestellt bezeichnet.

A: FemurhalsschraubeB: CalcarschraubeC und D: Positionier-Kirschnerdrähte1 und 2: LCP-Verriegelungs- oder Kortikalisschrauben


PATIENTENLAGERUNG UND ZUGANG

1Patient lagern

Patient in Rückenlage oder Seitenlage auf den OP-Tisch lagern. Für Lagerung in Rückenlage wird ein röntgenstrahlendurchlässiger OP-Tisch empfohlen.

2Zugang

Einen standardmäßigen lateralen Zugang zum proximalen Femur wählen.



POSITIONIERDRAHT EINBRINGEN

1Die trochantäre Epiphyse lokalisieren und den Anteversionswinkel bestimmen

Instrument

292.790.01 Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Gewindespitze, Länge 150/15 mm, Stahl

Den Kirschnerdraht auf den ventralen Aspekt des Femurhalses platzieren, um den Anteversionswinkel zu bestimmen. Den Kirschnerdraht an der Mittellinie des Femurhalses ausrichten.

Hinweis: Den Kirschnerdraht vorsichtig positioineren, um die Positionierhilfe für Zielblock nicht zu beeinflussen.

1

2


2Positionier-Kirschnerdrähte in die Löcher C und D einbringen

Instrumente

292.650 Führungsdraht Ø 2.0 mm mit Gewinde- und Vierkantspitze, Länge 230 mm, Stahl

03.108.033 Zielblock für Schrauben Ø 2.7 mm, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7

03.108.034 Positionierhilfe für Zielblock, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7

313.302 Schraubenzieher Stardrive, SD8, zylindrisch, mit Nut, Schaft Ø 3.5 mm

Den berechneten Winkel für die Einbringung des Positionier-Kirschnerdrahts (siehe Abschnitt „Präoperative Planung“) an der Positionierhilfe für Zielblock einstellen und die Stardrive Schraube fest anziehen (1).

Den Zielblock über die Positionierhilfe für Zielblock schieben (2).


Positionierdraht einbringen

4

3


Den Flügel der Positionierhilfe für Zielblock in AP und lateraler Ansicht parallel zum proximalen Femurschaft ausrichten. Darauf achten, dass die Positionierhilfe für Zielblock und die beiden vorderen Dorne des Zielblocks Kontakt mit dem Femur haben (3).

Die Eintrittsstellen der Positionier-Kirschnerdrähte befinden sich in der AP Ansicht 10-15 mm distal der trochantären Epiphyse.

Vorsichtsmaßnahme: Wenn eine extreme Coxa valga vorliegt, muss die Positionierhilfe für Zielblock mehr distal platziert werden, damit die Femurhalsschraube nicht die Fossa piriformis perforiert.

In der lateralen/axialen Ansicht die Positionier-Kirschnerdrähte in den Löchern C und D parallel zum zuvor platzierten Anteversions-Kirschnerdraht einbringen, sodass sie das mittlere Drittel des Femurhalses definieren (4).

5

6


Mit dem hinteren Positionier-Kirschnerdraht beginnen, um den Anteversionsdraht nicht zu beeinflussen (5). Nachdem dieser Draht platziert ist, kann der Anteversionsdraht entfernt werden. Dann den Positionier-Kirschnerdraht im vorderen Loch einbringen (6).

Hinweis: Die Positionier-Kirschnerdrähte erst nach Einbringen der oberen Femurhalsschraube entfernen, um ein Verrutschen der Positionierhilfe für Zielblock zu vermeiden.

Vorsichtsmaßnahme: Die Positionier-Kirschnerdrähte dienen in allen nachfolgend beschriebenen Schritten zur Orientierung, die exakte Platzierung dieser Kirschnerdrähte ist daher sehr wichtig.

Vorsichtsmaßnahme: Um das Risiko zu verringern, den maschinellen Antrieb zu behindern, sollte der 230-mm-Draht eingesetzt werden.

Hinweis: Die Knochenoberfläche an der Eintrittsstelle perforieren, um das Einbringen des Kirschnerdrahts und die Platzierung der Positionierhilfe zu erleichtern.

Vorsichtsmaßnahme: Die Kirschnerdrähte beim Einbringen nicht verbiegen, andernfalls kann es zu Fehlkorrekturen kommen. Dies kann bei Flexion der Hüfte in lateraler/axialer Ansicht passieren.

Vorsichtsmaßnahme: Wenn eine Extension oder Flexion bei der Osteotomie erforderlich ist, muss der Zielblock für Schrauben mit der Positionierhilfe für Zielblock entsprechend gedreht werden, bevor der zweite Positionier-Kirschnerdraht eingebracht wird.


Positionierdraht einbringen


Vorsichtsmaßnahme: Die optimale Platzierung der Positionier-Kirschnerdrähte mit dem Bildverstärker in AP und lateralen Aufnahmen kontrollieren.

2

1


PROXIMALE SCHRAUBENKirschnerdrähte für proximale Schrauben einbringen

Instrumente





03.108.037 Messstab für Kirschnerdrähte Ø 2.0 mm, Länge 150 mm, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7

Den Zielblock zum Einbringen des Kirschner-Führungsdrahts in Loch A verwenden (1). Um die Wahl der optimalen Schraubenlänge zu gewährleisten, muss der Kirschner-Führungsdraht mit einem Abstand von mindestens 5 mm zur Epiphysenfuge des Femurkopfes platziert werden (2). Unter Bildverstärkerkontrolle den korrekten Abstand von der Epiphysenfuge überprüfen.

Hinweis: Der Messstab kann nur für Kirschnerdrähte mit 150 mm Länge benutzt werden.

Vorsichtsmaßnahme: Der Führungsdraht darf die Epiphyse des Femurkopfes nicht durchdringen. Die Position des Kirschnerdrahtes unter Bildverstärkerkontrolle im AP (2) und lateralen Strahlengang (3 auf der nächsten Seite) überprüfen.


3


Nachdem der Kirschnerdraht ordnungsgemäß in Loch A eingebracht wurde, die Positionierhilfe für Zielblock und den Zielblock entfernen. Der Kirschnerdraht definiert die Position und Länge der Schraube und bohrt die Schraubenlöcher für die 2.7 mm Schrauben vor.

Vorsichtsmaßnahme: Ein Verbiegen des Positionier-Kirschnerdrahts beim Einbringen des Führungsdrahts mit dem Zielblock vermeiden, andernfalls kann dies zu Fehlkorrekturen führen.

Hinweis: Um die Positionierhilfe für Zielblock und den Zielblock zu entfernen, die Stardrive Schraube an der Positionierhilfe für Zielblock lösen.

1

2

3


OSTEOTOMIEInstrument

03.108.039 Positionierhilfe für Osteotomie, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7

Bei Anwendung der 2.7-mm-Platte ist eine Osteotomie 9 mm distal der in den Löchern C und D eingebrachten Positionier-Kirschnerdrähte optimal. Den Abstand mit der Positionierhilfe für Osteotomie ausmessen (1). Dazu die Positionierhilfe für Osteotomie gegen die Positionier-Kirschnerdrähte halten und den Knochen im genannten Abstand mit der oszillierenden Säge oder einem anderen scharfen Instrument markieren (2).

Vorsichtsmaßnahme: Vor Durchführung der Osteotomie zur Kontrolle der Rotation Kirschnerdrähte in den Trochanter major und das distale Fragment (Schaft oder Knie) einbringen. Selbst wenn keine Rotation geplant ist, empfiehlt es sich, die beiden Kirschnerdrähte einzubringen oder den Knochen zu markieren. Dies sorgt für die Erhaltung der Rotationsausrichtung.

Die Osteotomie in einem Schnitt mit einer oszillierenden Säge im rechten Winkel zur Achse des Femurschafts ausführen (3). Konstante Spülung und Kühlung verwenden.

Hinweis: Bei extremer Coxa valga die Osteotomie 3-4 mm weiter distal ausführen, andernfalls ist der Abstand für die Calcarschraube nicht ausreichend.


2

1

3


PROXIMALE FIXATION

1Platte positionieren

Instrumente

03.108.036 LCP-Bohrbüchse 2.7, für Spiralbohrer Ø 2.0 mm, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7



Die Fixation des proximalen Femurhals/Kopffragments muss immer mit Verriegelungsschrauben erfolgen. Darauf achten, mit den Verriegelungsschrauben einen Abstand von mindestens 5 mm zur Epiphysenfuge des Femurkopfes einzuhalten.

Eine Bohrbüchse in Loch A einbringen. Die Bohrbüchse mit dem Schraubenschlüssel der Positionierhilfe für Osteotomie fest anziehen (2). Die Platte über die beiden Kirschnerdrähte schieben (1).

Hinweise: • Wenn die Platte zu weit vom proximalen Fragment

absteht, ist es akzeptabel, einen kleinen Knochenkeil aus der lateralen Kortikalis nahe der Osteotomie zu entfernen.

• Das proximale Femurhals/Kopffragment mit der Zange fixieren und dabei darauf achten, die Positionierung der Platte oder der Kirschnerdrähte nicht zu beeinträchtigen. Dies bietet eine verbesserte Handhabung des proximalen Fragments und eine größere Rotationsstabilität (3).


2Femurhals Schraubenlänge bestimmen

Instrument


Den Messstab über den Kirschnerdraht gegen die Bohrbüchse benutzen, um die Schraubenlänge durch Messen der Einbringtiefe des Kirschner-Führungsdrahts zu bestimmen (1,2).

Die Bohrbüchse und den Kirschner-Führungsdraht aus Loch A entfernen. Falls erforderlich, den Schraubenschlüssel an einem Ende der Positionierhilfe für Osteotomie verwenden.

Hinweis: Die korrekte Schraubenlänge kann nur bestimmt werden, wenn der Messstab mit dem 150 mm Kirschnerdraht eingesetzt wird.


Proximale Fixation


3Femurhalsschraube in Loch A einbringen

Instrumente

511.776 Drehmomentbegrenzer, 0.8 Nm, mit AO/ASIF-Schnellkupplung

313.304 Schraubenziehereinsatz Stardrive, SD8, zylindrisch, mit Nut, Schaft Ø 3.5 mm, für AO/ASIF-Schnellkupplung


03.110.005 Handstück für Drehmomentbegrenzer 0.4/0.8/1.2 Nm

Die Schraube in Loch A einbringen.

Option A – Manuelles EinbringenUm die Verriegelungsschraube manuell einzubringen, den Griff für Drehmomentbegrenzer am Drehmomentbegrenzer befestigen und den Schraubenziehereinsatz einsetzen. Die Verriegelungsschraube einbringen und in der Platte verriegeln.

Hinweis: Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.


Option B – Einbringen mit maschinellem AntriebUm die Verriegelungsschraube maschinell mithilfe des 0.8 Nm Drehmomentbegrenzers einzubringen, die Verriegelungsschraube aufnehmen und in das Plattenloch einbringen, bis der Schraubenkopf leicht erhöht in der Platte sitzt.

Vorsichtsmaßnahme: Die Schrauben mit dem maschinellen Antrieb nicht abschließend festziehen.

Hinweis: Abschließend stets von Hand festziehen.

Den maschinellen Antrieb abmontieren, den Griff, den Drehmomentbegrenzeraufsatz und den Schraubenziehereinsatz montieren und die Schraube von Hand fest anziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.

Der Drehmomentbegrenzeraufsatz kontrolliert das Anzugsmoment um:• sicherzustellen, dass ausreichend Drehmoment

verwendet wird, um das Risiko des Zurückziehens der Verriegelungsschraube aus der Platte zu minimieren und

• gleichzeitig zu vermeiden, dass die Schraube bei voller Geschwindigkeit mit der Platte verriegelt wird, um hierdurch das Risiko der Kaltverschweißung der Schraube mit der Platte zu minimieren.

Vorsichtsmaßnahme: Den Positionier-Kirschnerdraht erst nach Erreichen der proximalen Fixation entfernen.


Proximale Fixation

1

2


4Calcarschraube in Loch B einbringen

Instrumente

323.062 SpiralbohrerØØ2.0 mm, mit Doppelmarkierung, Länge 140/115 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung


03.503.036 Tiefenmessgerät für MatrixMANDIBLE, Messbereich von 6 bis 40 mm



314.467 Schraubenziehereinsatz, Stardrive, SD8, selbsthaltend


Die Bohrbüchse in Loch B schrauben und mit dem Spiralbohrer Ø 2.0 mm ein bikortikales Loch für die Calcarschraube bohren (1). Die Bohrbüchse entfernen und mit dem Tiefenmessgerät die Schraubenlänge bestimmen (2).

3

4


Die Schraube in Loch B (3) einbringen.

Dann die Positionier-Kirschnerdrähte in den Löchern C und D entfernen (4).

Loch D

Loch C


Proximale Fixation


REPOSITIONInstrument

399.098 Repositionszange, gezähnt, Feinsperre, Länge 194 mm

Um eine optimale Fixation zu gewährleisten, die Platte parallel zur Achse des Femurschafts in AP und lateraler Ansicht ausrichten. Ist die Platte ordnungsgemäß ausgerichtet, die Platte mit der Repositionszange sichern.

Vorsichtsmaßnahmen:• Ist die Platte in der AP Ansicht nicht exakt

parallel zur Achse des Femurschafts ausgerichtet, kann dies zu Abweichungen vom geplanten Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD) führen.

• Wird eine Rotationsosteotomie mit Innen- bzw. Außenrotation des distalen Fragments durchgeführt, die Platte mit der Knochenhaltezange fixieren und das distale Femurfragment innen- bzw. außenrotieren (in diesem Fall nach lateral drehen), bis die zwei Rotations-Kirschnerdrähte in der axialen Ansicht parallel verlaufen. Die definitive Fixation wird mithilfe der Zange und die abschließende Fixation der Platte durch das Einbringen der Schrauben in die Löcher 1 und 2 erreicht. Anschließend können die Rotationsdrähte entfernt werden (2).

Hinweise: • Wenn die Zange am proximalen Fragment fixiert

ist, wird die Ausrichtung erleichtert. Sie dient als Griff bei der Reposition der Osteotomie.

• Die Ausrichtung kann mit LCP-Bohrbüchsen im distalen Teil der Platte und/oder mit einer am proximalen Teil angebrachten Zange erleichtert werden. Diese Instrumente dienen als Griffe bei der Reposition der Osteotomie.

• Bei Über- oder Unterkorrektur der Rotation die Rotations-Kirschnerdrähte in situ belassen und die Rotationskorrektur erneut durchführen.

• Unter Bildverstärkung überprüfen, ob eine Medialisation erforderlich ist. Ist Medialisation erforderlich, gemäß Beschreibung auf den Seiten 57-60 fortfahren.

1

2


DISTALE FIXATIONInstrumente




311.430 Handstück mit Schnellkupplung, Länge 110 mm



323.062 SpiralbohrerØØ2.0 mm, mit Doppelmarkierung, Länge 140/115 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung

323.260 Universalbohrbüchse 2.7

Die LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 2.7 ist eine Kombilochplatte, sodass entweder Verriegelungs- oder Kortikalisschrauben im Schaft benutzt werden können. Um Kompression zu erzielen, immer eine Kortikalisschraube vor den Verriegelungsschrauben einführen.

Die LCP-Bohrbüchse in den LCP-Teil von Loch 1 schrauben, bis das Gewinde vollständig greift. Das Schraubenloch mit dem Spiralbohrer Ø 2.0 mm vorbohren (1). Entfernen Sie die Bohrbüchse. Die Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen und eine Schraube der entsprechenden Länge einbringen.

Schritte wiederholen, um Schraube in Loch 2 einzubringen (2).

Hinweis: Wenn Kortikalisschrauben Ø 2.7 mm eingebracht werden, die Universalbohrbüchse 2.7 verwenden. Gewindelöcher mit dem Spiralbohrer Ø 2.0 mm bohren und Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.

Vorsichtsmaßnahme: Wenn im distalen Fragment eine Verriegelungsschraube eingebracht wurde, ist es nicht mehr sicher, Kortikalisschrauben einzusetzen.



POSTOPERATIVE VERSORGUNGEs empfiehlt sich die externe Schienung, z. B. mittels Spreizgips, da die Platte klein ist und Kinder dieses Alters gewöhnlich noch nicht compliancefähig sind. Häufig wird diese Platte in Kombination mit anderen Eingriffen verwendet, die einer Immobilisation bedürfen,wie die Reposition einer offenen Fraktur.

Hinweise: • Ein in Abduktion angelegter Spreizgips reduziert

die Belastung der Muskeln.• Bei osteoporotischem Knochen muss externe

Schienung verwendet werden.


Operationstechnik

LCP-PÄDIATRIE-HÜFTPLATTE 3.5/5.0 FÜR VARISIERUNGSOSTEOTOMIEN

KLINISCHE FÄLLEFall 1 11-jähriges Mädchen mit starkem Einwärtsgang, der Grund für die Abklärung war. Die Diagnose ergibt schlechte Abdeckung beider Hüftgelenke und starke Valgusdeformation der Femurhälse. Da die starke Valgusdeformation die Hauptkomponente bildete und die Eltern eine Beckenosteotomie ablehnten, wurde die Indikation für eine intertrochantäre Osteotomie zur Varisation und Derotation gestellt. Die Osteosynthese erfolgte mit einer 5.0 LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 110°.

Fall 23-jähriges, leicht zurückgebliebenes Mädchen, instabile Hüfte. Die röntgenologische Abklärung zeigt Subluxation mit dysplastischer Hüftschale und extrem hohem Valgus. Eine bilaterale Varisationsosteotomie wurde geplant und mit einer 3.5 LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 110° in Kombination mit einer Dreifachosteotomie des rechten Beckens durchgeführt. Aufgrund der hohen Instabilität des Beckens ist eine bilaterale Beckenosteotomie nicht indiziert.

Präoperativ, AP Ansicht Postoperativ, gutes Containment nach bilateraler Korrektur mit Varisation um 30°

Präoperativ, AP-Aufnahme und Abduktion

Postoperativ, gutes Containment


Fall 3 16-jähriger, großer Junge mit starkem Auswärtsgang. Interne und externe Rotation der Hüfte 0–10–100. Bei einer guten Hüftabdeckung wünschten der Patient und seine Eltern eine Korrektur der Rotation. Die Osteosynthese erfolgte mit einer 5.0 LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 120°.

Fall 4 10-jähriges Mädchen mit durch Hyperlaxität dislozierter rechter Hüfte. Erbkrankheit. Femurosteotomie: Derotation und Dega-Pfannenosteotomie.

Präoperativ Postoperativ

Präoperativ, reponierte Anteversion, bzw. Retroversion

Postoperativ, Rotation um 20°




Die nachfolgend beschriebene Operationstechnik verwendet Führungsdrähte zur leichteren Positionierung der Platte. Diese Führungsdrähte werden mit Hilfe eines Zielblocks eingebracht. Um am Zielblock den korrekten Einbringungswinkel einzustellen, muss zuvor der Korrekturwinkel ermittelt werden.

Der am Zielblock einzustellende Winkel kann auf Grundlage des gewählten Platte-Schraube-Winkels und des gewünschten Korrekturwinkels berechnet werden. Zur Bestimmung des Korrekturwinkels können die zwei nachfolgend beschriebenen Techniken angewendet werden.

A. Funktioneller Aspekt: Als Grundlage dient die funktionelle Röntgenaufnahme des Femurs in Abduktion.Diese Technik basiert auf der optimalen anatomischen Stellung des Femurkopfes im Acetabulum (Einschlusswinkel) und fokussiert nicht auf einen anatomisch berechneten Korrekturwinkel. Der pathologische Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD) wird nicht als Berechnungsgrundlage herangezogen.

B. Anatomischer Aspekt: Als Grundlage dient der tatsächliche pathologische Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD).Diese Technik eignet sich in den Fällen, in denen der gewünschte Schenkelhals-Schaft-Winkel keinem der Platte-Schraube-Winkel entspricht. Diese Technik wurde von der originalen, von Müller beschriebenen Osteotomietechnik (1971) abgeleitet.

OperationstechnikLCP-Pädiatrie-Hüftplatte 3.5/5.0

1

2

3


A. Funktioneller Aspekt

Die funktionelle Planung erfolgt auf Grundlage einer AP Beckenübersichtsaufnahme. Zwei Techniken sind möglich, um den Korrekturwinkel zu bestimmen:1. Funktionelle Röntgenaufnahmen in Abduktion

erstellen, bis die optimale Stellung des Femurkopfes im Acetabulum erreicht ist.– Röntgenaufnahme des Beckens in AP Ansicht (1)– Röntgenaufnahme des Beckens in AP Ansicht mit

Abduktion und Innenrotation zur Beurteilung der Abdeckung (2).

2. Anhand der AP-Beckenübersichtsaufnahme eine Lichtpause des proximalen Femurs anfertigen und die Pause um das Drehzentrum des Femurkopfes drehen, bis die optimale Stellung des Femurkopfes im Acetabulum erreicht ist.– Beurteilung der Korrektur zum Erreichen der

Abdeckung (3)– Basierend auf der Pathologie des Patienten den zu

erreichenden Schenkelhals-Schaft-Winkel bestimmen.

Berechnung des Korrekturwinkels: Korrekturwinkel ist der Winkel zwischen der anatomischen Femurachse der AP Beckenübersichtsaufnahme und der anatomischen Femurachse der funktionellen Röntgenaufnahme in Abduktion bzw. der Lichtpause.

Hinweis: Durch Verwenden einer Lichtpausenschablone wird die Strahlenbelastung reduziert!


B. Anatomischer Aspekt

Die anatomische Planung erfolgt auf Grundlage einer AP Beckenübersichtsaufnahme mit einer Innenrotation beider Beine von mindestens 30°. Dadurch wird die korrekte Abbildung des tatsächlichen Schenkelhals-Schaft-Winkels (CCD) gewährleistet.1. Den pathologischen Schenkelhals-Schaft-Winkel

messen2. Den gewünschten Schenkelhals-Schaft-Winkel

bestimmen

Hinweis: Zur Überprüfung der geplanten Korrektur eine Lichtpause des proximalen Femurs der AP Beckenübersichtsaufnahme anfertigen. Diese Lichtpause um die geplante Osteomie drehen, bis der geplante CCD-Winkel erreicht ist, und die Stellung des Femurkopfes überprüfen.

Berechnung des Korrekturwinkels: Korrekturwinkel ist der Winkel zwischen der Femurhalsachse auf der AP Beckenübersichtsaufnahme und dem geplanten Schenkelhals-Schaft-Winkel.



+

+

=

=


oder

Formel

Beispiel: Aktueller CCD-Winkel: 165°Rotation: 65°Gewünschter CCD-Winkel: 130°Platte-Schraube-Winkel: 110°

Winkel des Positionier-Kirschnerdrahts = 35° (Korrekturwinkel)plus 110° (Platte-Schraube-Winkel) = 145°

Winkel des Positionier-Kirschnerdrahts

Korrekturwinkel (gemäß funktioneller bzw. anatomischer

Aspekte)

Platte-Schraube-Winkel

A

C

1

2

3

D

B


2Plattentyp

Diese Operationstechnik konzentriert sich auf die LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 3.5/5.0 und beschreibt die Durchführung und Fixation einer Varisierungsosteotomie des proximalen Femurs mit der 110° Varusplatte LCP-Pädiatrie-Hüftplatte 3.5 (entspricht Implantat Art. Nr. 02.108.311).

Sofern zutreffend, bezieht sich diese Operationstechnik auf Schraubenlöcher Siehe Kennzeichnung jedes Lochs wie markiert.

A, B: FemurhalsschraubenC: CalcarschraubeD: Positionier-Kirschnerdraht1, 2 und 3: LCP-Verriegelungs- oder Kortikalisschrauben



1

2



1Patient lagern

Den Patienten in Rückenlage (1) oder Seitenlage (2) positionieren. Wird die Rückenlage vorgezogen, empfiehlt sich die Verwendung eines röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisches.

2Zugang



FÜHRUNGSDRAHT EINBRINGEN


Instrument


Den Kirschnerdraht auf den ventralen Aspekt des Femurhalses platzieren, um den Anteversionswinkel zu bestimmen. Unter Bildverstärkerkontrolle sicherstellen, dass der Kirschnerdraht in der axialen Ansicht genau parallel zur Femurhalsachse verläuft.

Hinweis: Den Kirschnerdraht von kranial nach kaudal abgewinkelt platzieren, um die Handhabung der Instrumente nicht zu behindern.

Axiale AP Ansicht


1

2


2Positionier-Kirschnerdraht in Loch D einbringen

Instrumente für die 3.5-mm-Platte


03.108.001 Zielblock für Schrauben Ø 3.5 mm, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten

03.108.006 Positionierhilfe für Zielblock

314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, Ø 2.5 mm, mit Nut






Den Winkel für die Einbringung des Positionierdrahts (siehe Abschnitt „Präoperative Planung“) an der Positionierhilfe für Zielblock einstellen und die Sechskantschraube fest anziehen. (1)

Die Positionierhilfe an den Zielblock montieren. (2)

3

4


Den Flügel des Zielblocks in AP und lateraler Ansicht parallel zum proximalen Femurschaft ausrichten. Darauf achten, dass die Positionierhilfe und die beiden vorderen Dorne des Zielblocks Kontakt mit dem Femur haben. (3)

Die Eintrittsstelle des Positionier-Kirschnerdrahts befindet sich in der AP Ansicht 5 bis 6 mm distal der trochantären Epiphyse. In der axialen Ansicht den Positionier-Kirschnerdraht parallel zum zuvor platzierten Anteversions-Kirschnerdraht mittig in den Femurhals einbringen. Den Anteversions-Kirschnerdraht entfernen.

Hinweis: Die Knochenoberfläche an der Eintrittsstelle zuvor perforieren, um das Einbringen des Kirschnerdrahts und die Platzierung der Positionierhilfe zu erleichtern.

Vorsichtsmaßnahme: Der Positionier-Kirschnerdraht dient in allen nachfolgend beschriebenen Schritten zur Orientierung; daher ist seine exakte Platzierung maßgeblich für den Erfolg des Eingriffs.

Die optimale Platzierung des Positionier-Kirschnerdrahts unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. (4)

Den Positionier-Kirschnerdraht erst nach Einbringen der zwei Femurhalsschrauben entfernen, um ein Verrutschen der Positionierhilfe zu vermeiden.

Vorsichtsmaßnahmen:• Den Kirschnerdraht beim Bohren der

Schraubenlöcher nicht verbiegen, andernfalls kann es zu Fehlkorrekturen kommen.

• Wenn eine Extension oder Flexion bei der Osteotomie erforderlich ist, muss der Zielblock mit der Positionierhilfe entsprechend gedreht werden, bevor Kirschnerdrähte eingebracht werden.

Axiale AP Ansicht


Führungsdraht einbringen

1

2


3Kirschnerdrähte für proximale Schrauben einbringen



03.108.005 Kirschnerdraht Ø 2.8 mm mit Spatelspitze


03.108.040 Adapter für Kirschnerdrähte








Unter Verwendung des Zielblocks Kirschner-Führungsdrähte für die Schrauben der Plattenlöcher A und B einbringen (1). Um zu verhindern, dass sich die Kirschnerdrähte gegenseitig behindern, den Adapter für Kirschnerdrähte vor Einbringen des Kirschnerdrahts für Plattenloch B entsprechend einstellen (2).

Um die Wahl der optimalen Schraubenlängen zu gewährleisten, die Kirschnerdrähte innerhalb von 5 mm zur Epiphysenfuge des Femurkopfes platzieren.

Für gegebenenfalls erforderliche Extension oder Flexion den Zielblock entsprechend um den Positionier-Kirschnerdraht (Loch D) drehen, anschließend die Führungsdrähte für die proximalen Schrauben einbringen.

3

4


Die Kirschner-Führungdrähte für die Plattenlöcher A und B defi nieren Position und Länge der Schrauben, gleichzeitig werden die Schraubenlöcher für die 3.5 mm Schrauben vorgebohrt.

Nachdem die Kirschnerdrähte in Loch A und B eingebracht wurden, den Zielblock und die Positionierhilfe für Zielblock entfernen.

Vorsichtsmaßnahme: Ein Verbiegen des Positionier-Kirschnerdrahts beim Einbringen der Führungdrähte mit dem Zielblock vermeiden, andernfalls kann es zu Fehlkorrekturen kommen.

Hinweise: • Sind die Führungs-Kirschnerdrähte eingebracht,

kann eine Korrektur der Flexion oder Extension nicht mehr erreicht werden.

• Zur leichteren Entfernung von Positionierhilfe und Zielblock die Sechskantschraube an der Positionierhilfe lösen.

Vorsichtsmaßnahme: Die optimale Position der Kirschnerdrähte unter Bildverstärkerkontrolle im AP und lateralen Strahlengang überprüfen. (3, 4) Die Epiphyse nicht durchdringen.

AP Ansicht

Axiale AP Ansicht



1

2


OSTEOTOMIEInstrumente

03.108.008 Positionierhilfe für Osteotomie

333.060 Zielplatte, dreieckig, Länge 45 mm, 90°/50°/40°




Bei Anwendung der 3.5-mm-Platte ist eine Osteotomie 10 mm distal zu den Kirschner-Führungsdrähten optimal. Den Abstand mit dem entsprechenden Ende der Positionierhilfe für Osteotomie ausmessen (1). Dazu die Positionierhilfe für Osteotomie gegen die beiden Kirschnerdrähte halten und den Knochen im genannten Abstand mit der oszillierenden Säge oder einem anderen scharfen Instrument markieren.

Die Osteotomie in einem Schnitt – mit einer oszillierenden Säge und unter konstanter Kühlung und Spülung – im rechten Winkel zur Achse des Femurschafts ausführen. (2)

Hinweis: Bei extremer Coxa valga die Osteotomie 3-4 mm weiter distal ausführen, andernfalls ist der Abstand für die Calcarschraube nicht ausreichend.

Hinweis bei Verwendung der 5.0-mm-Platte: Eine Osteotomie 13 mm distal der Kirschner-Führungsdrähte ist optimal.

3

4


Hinweis: Wird eine Rotationsosteotomie mit Innen- bzw. Außenrotation des distalen Femurfragments durchgeführt, Kirschnerdrähte zur optimalen Kontrolle der Innen- bzw. Außenrotation bikortikal in den Trochanter major und das distale Fragment (Schaft oder Knie) einbringen.

Vorsichtsmaßnahme: Die Zielplatten dienen der Einstellung des Korrekturwinkels der Innen- bzw Außenrotation. Selbst wenn keine Innen- oder Außenrotation des distalen Femurfragments geplant ist, empfiehlt es sich, die zwei Kirschnerdrähte einzubringen oder den Knochen zu markieren. Dies sorgt für die Erhaltung der Rotationsausrichtung. (3, 4)

Den proximalen Kirschnerdraht leicht anterior und etwas kaudal der Führungsdrähte für die proximalen Schrauben einbringen, um die Platzierung der Calcarschraube später nicht zu behindern. Den Kirschnerdraht für das distale Fragment leicht nach medial versetzt einbringen, um das Einbringen der Platte später nicht zu stören.

Abbildung 4 zeigt im Winkel von 35° divergierend eingebrachte Kirschnerdrähte, da das distale Fragment gedreht wird, definiert der distale Kirschnerdraht den Divergenzwinkel (Winkel 30° + 5°). Der Vorteil dieser Vorgehensweise liegt darin, dass die Drähte in der axialen Ansicht ohne erneutes Messen parallel zueinander ausgerichtet werden können.


Osteotomie

3

4


BESONDERE HINWEISE ZUR ROTATIONSOSTEOTOMIE MIT INNEN- BZW. AUSSENROTATIONWird eine Rotationsosteotomie mit Innen- bzw. Außenrotation des distalen Femurfragments durchgeführt, Kirschnerdrähte zur optimalen Kontrolle der Innen- bzw. Außenrotation bikortikal in den Trochanter major und das distale Fragment (Schaft oder Knie) einbringen.

Abbildung (3) zeigt z. B. zwei im Winkel von 35° divergierend eingebrachte Kirschnerdrähte, da das distale Fragment gedreht wird, definiert der distale Draht den Divergenzwinkel (Winkel 30° plus 5°).

Bei der Reposition die Platte mit der Knochenhaltezange fixieren und das distale Femurfragment innen- bzw. außenrotieren, bis die zwei Rotations-Kirschnerdrähte in der axialen Ansicht parallel verlaufen (4).


PROXIMALE FIXATIONDie Fixation des proximalen Fragments mit einer LCP-Pädiatrie-Hüftplatte muss mit Verriegelungsschrauben erfolgen. Darauf achten, mit den Verriegelungsschrauben einen Abstand von mindestens 5 mm zur Epiphysenfuge des Femurkopfes einzuhalten.



03.108.009 LCP-Bohrbüchse 3.5, für Spiralbohrer Ø 2.8 mm, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatte




03.108.004 Reduktionshülse 4.3/2.8


Die Fixation des proximalen Femurhals/Kopffragments mit einer LCP-Pädiatrie-Hüftplatte muss mit Verriegelungs-schrauben erfolgen. Darauf achten, mit den Verriegelungs schrauben einen Abstand von mindestens 5 mm zur Epiphysenfuge des Femurkopfes einzuhalten.

Die Bohrbüchsen in die Plattenlöcher A und B einbringen. Die Büchsen mit dem Schraubenschlüssel der Positionierhilfe für Osteotomie fest anziehen. Anschließend die Platte über die Kirschner-Führungsdrähte und den Positionier-Kirschnerdraht schieben.

Hinweise: • Bei einer geringfügigen Passungenauigkeit (zu

weit) des proximalen Fragments, einen kleinen Knochenkeil aus der lateralen Kortikalis nahe der Osteotomie entfernen.

• Das proximale Fragment (Femurhals/Kopffragment) mit der Zange fixieren und dabei darauf achten, die Positionierung der Platte oder der Drähte nicht zu beeinträchtigen. Dies verbessert die Handhabung des proximalen Fragments und bietet eine größere Rotationsstabilität.


Hinweis bei Verwendung der 5.0-mm-Platte: In jede LCP-Bohrbüchse eine zusätzliche Reduktionshülse einbringen, bevor die Platte über die Kirschnerdrähte geschoben wird.


2Erforderliche Schraubenlänge bestimmen und Femurhalsschrauben in die Plattenlöcher A und B einbringen

Instrument

03.108.003 Messstab für Kirschnerdrähte Ø 2.8 mm, Länge 200 mm

Um die geeignete Schraubenlänge zu ermitteln, die Einbringungstiefe des Kirschnerdrahts mit dem Messstab für Kirschnerdrähte messen. Das entsprechende Ende des Messstabs über den Kirschnerdraht bis an die LCP-Bohrbüchse schieben und die Schraubenlänge ablesen, gewöhnlich liegt die passende Schraubenlänge eine Größe unter dem abgelesenen Messwert. Die LCP-Bohrbüchse und den Kirschner-Führungsdraht aus Loch A entfernen.

Falls erforderlich, den Schraubenschlüssel an einem Ende der Positionierhilfe für Osteotomie verwenden.


Hinweis: Wurde der Positionier-Kirschnerdraht bereits entfernt, diesen erneut in Loch D einbringen, um eine Rotation der Platte beim Einbringen der Schraube zu verhindern.

Hinweis bei Verwendung der 5.0-mm-Platte: Die Reduktionshülse entfernen und die Schraubenlöcher mit dem LCP-Spiralbohrer von 2.8 mm auf 4.3 mm Durchmesser vergrößern. Anschließend die Anleitungen unter Schritt 2 befolgen.



511.770 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm, für Compact Air Drive und Power Drive

314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, Ø 2.5 mm

314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, SD15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung

397.705 Griff für Drehmomentbegrenzer Nrn. 511.770 und 511.771


310.430 LCP-Spiralbohrer Ø 4.3 mm mit Anschlag, Länge 221 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung

511.771 Drehmomentbegrenzer, 4 Nm, für Compact Air Drive und Power Drive

314.152 Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, selbsthaltend

314.164 Schraubenzieher Stardrive 4.5/5.0, SD25, mit Nut, Länge 240 mm


Option A – Manuelles EinbringenUm die Verriegelungsschraube manuell einzubringen, den Griff für Drehmomentbegrenzer am Drehmomentbegrenzer befestigen und einen Schraubenzieher-Einsatz einsetzen. Die Verriegelungsschraube einbringen und in der Platte verriegeln. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.

Option B – Einbringen mit maschinellem AntriebUm die Verriegelungsschraube maschinell einzubringen, die Verriegelungsschraube aufnehmen und in das Plattenloch schrauben, bis der Schraubenkopf leicht erhöht in der Platte sitzt. Die Schraube mit dem maschinellen Antrieb nicht abschließend festziehen. Den maschinellen Antrieb abmontieren, den Griff befestigen und die Schraube von Hand fest anziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.Die Schraube in Loch B auf die gleiche Weise wie in Loch A einbringen. Positionier-Kirschnerdraht aus Loch D entfernen.


Proximale Fixation


3Calcarschraube in Loch C einbringen




319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben Ø 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm











4

3

1

2

1


Die LCP-Bohrbüchse in Loch C schrauben (1) und mit dem LCP-Spiralbohrer durch beide Kortikales das Loch für die Calcarschraube bohren (2). Die LCP-Bohrbüchse entfernen und die Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.

Die Schraube in Loch C einbringen. (3, 4)


Proximale Fixation

1

2


REPOSITIONInstrument

399.121 Knochenhaltezange, selbstzentrierend, Feinsperre, Länge 239 mm

Um eine optimale Fixation zu gewährleisten, die Platte parallel zur Achse des Femurschafts ausrichten. Ist die Platte ordnungsgemäß ausgerichtet, die Plattenposition mit der Repositionszange fixieren. (1)

Vorsichtsmaßnahmen: • Ist die Platte in der AP Ansicht nicht exakt

parallel zum Femurschaft ausgerichtet, kann dies zu Abweichungen vom geplanten Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD) führen.

• Wird eine Rotationsosteotomie mit Innen- bzw. Außenrotation des distalen Fragments durchgeführt, die Platte mit der Knochenhaltezange fixieren und das distale Femurfragment innen- bzw. außenrotieren (in diesem Fall nach lateral drehen), bis die zwei Rotations-Kirschnerdrähte in der axialen Ansicht parallel verlaufen. Die definitive Fixation wird mithilfe der Zange und die abschließende Fixation der Platte durch das Einbringen der Schrauben in die Löcher 1 und 3 erreicht. Anschließend können die Rotationsdrähte entfernt werden. (2)

Hinweis: Bei Über- oder Unterkorrektur der Rotation die Rotations-Kirschnerdrähte in situ belassen und die Rotationskorrektur erneut durchführen.

Ist zusätzliche Retroversion oder Anteversion erforderlich, liegt die Platte nicht länger parallel zur Schaftachse am Knochen an, was die Fixation aufgrund dieser schrägen Position erschwert.

Hinweise: • Die Ausrichtung kann mit LCP-Bohrbüchsen im

distalen Teil der Platte und/oder mit einer am proximalen Teil angebrachten Zange erleichtert werden. Diese Instrumente dienen als Griffe bei der Reposition der Osteotomie.

• Unter Bildverstärkung überprüfen, ob eine Medialisation erforderlich ist. Ist Medialisation erforderlich, gemäß Beschreibung auf den Seiten 57-60 fortfahren.


DISTALE FIXATIONDa diese Platte eine LCP-Platte ist, können sowohl Verriegelungs- als auch Kortikalisschrauben im Schaft verwendet werden. Um Kompression zu erzielen, immer eine Kortikalisschraube vor den Verriegelungsschrauben einführen.

Option A: Distale Fixation mit VerriegelungsschraubenSchrauben in die Schaftlöcher 1, 2 und 3 einbringen.



314.119 Schraubenziehereinsatz Stardrive 4.5/5.0, SD25, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung















1

2


Die LCP-Bohrbüchse in den Verriegelungsteil des LCP-Kombilochs 1 schrauben, bis das Gewinde vollständig greift.Mit einem geeigneten Spiralbohrer die Schraubenlöcher durch beide Kortikales bohren.Die Bohrbüchse entfernen und mit dem Tiefenmessgerät die Schraubenlänge bestimmen.

Die Schraube einbringen. (1)

Schritte wiederholen, um Schrauben in die Löcher 2 und 3 einzubringen. (2)

Hinweis: Verriegelungsschrauben NICHT vollständig mit maschinellem Antrieb einbringen Das abschließende Festziehen immer mit dem Schraubenzieher-Handstück, dem Drehmomentbegrenzeraufsatz und dem Schraubenziehereinsatz per Hand durchführen. Die Schraube ist sicher in der Platte verriegelt, wenn ein Klicken zu hören ist.

1

2


Option B: Distale Fixation mit KortikalisschraubenSchrauben in die Schaftlöcher 1, 2 und 3 einbringen.




314.041 Schraubenzieher Stardrive 3.5, SD15, mit Nut, Länge 200 mm



312.280 Doppelbohrbüchse 3.5/2.5


314.270 Sechskantschraubenzieher, groß, Ø 3.5 mm, mit Nut, Länge 240 mm






Mit einem geeigneten Spiralbohrer und Bohrbüchse Loch 1 in die Platte vorbohren.Die Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät messen und eine selbstschneidende Kortikalisschraube in Loch 1 einbringen.

Schritte wiederholen, um Schrauben in die Löcher 2 und 3 einzubringen.


Distale Fixation


MEDIALISATIONHinweis: Eine Medialisation ist nur möglich, wenn das distale Fragment mit Verriegelungsschrauben fixiert wird.






03.108.007 Instrument für Medialisation













1

2


Geplante Medialisation

1Die gewünschte Medialisation mit dem Instrument für Medialisation einstellen. Die entsprechenden Endstücke des Instruments in den verriegelnden Teil der LCP-Kombilöcher 1 und 3 schrauben, bis das Gewinde sicher greift. Dann die LCP-Bohrbüchse in den Verriegelungsteil des Kombilochs 2 einbringen (1).

Distal die Platte parallel zur Achse des Femurschafts ausrichten. Ist die Platte ordnungsgemäß ausgerichtet, die Plattenposition mit der Repositionszange fixieren.

Durch die LCP-Bohrbüchse das Schraubenloch vorbohren und die Bohrbüchse entfernen. Die Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen und eine Verriegelungsschraube einbringen (2).

Die mechanische Achse unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Bei ordnungsgemäß ausgerichteter mechanischer Achse mit Schritt 2 fortfahren. Ist die Ausrichtung der mechanischen Achse nicht zufriedenstellend, entweder der Anleitung für zusätzliche Medialisation oder der Anleitung für Varus-/Valguskorrektur folgen.


Medialisation

3

4


2Das Instrument für Medialisation aus Loch 1 entfernen und eine Bohrbüchse einbringen. Das Schraubenloch vorbohren und die Bohrbüchse entfernen. Die Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen und eine Verriegelungsschraube einbringen (3). Vorgehensweise für Loch 3 wiederholen (4).

Hinweis: Die Schraube von Hand unter Verwendung des Drehmomentbegrenzers festziehen.


Zusätzliche Medialisation (im Anschluss an eine geplante Medialisation) Bei nicht korrekt ausgerichteter mechanischer Achse ist eine zusätzliche Medialisation erforderlich.

1. Wurde in Loch 2 bereits eine Schraube eingebracht, diese lösen.

2. Beide Instrumente für Medialisation auf die gleichen Korrekturwerte einstellen und die Medialisation durchführen.

3. Die Schraube in Loch 2 fest anziehen.

Bei zufriedenstellender Ausrichtung der mechanischen Achse mit Schritt 2 auf Seite 59 fortfahren. Andernfalls die zusätzliche Medialisation wiederholen.


Medialisation

1

2


Alternative OperationstechnikLCP-Pädiatrie-Hüftplatte 3.5/5.0

PRÄOPERATIVE PLANUNGOperationstechnik auf Basis des Platte-Schraube-WinkelsBei dieser Technik definiert der Platte-Schraube-Winkel den letztendlichen Schenkelhals-Schaft-Winkel, da die Schrauben in AP Ansicht parallel zur Femurhalsachse eingebracht werden (1). Diese Technik ist in den Fällen geeignet, in denen der gewünschte Schenkelhals-Schaft-Winkel einem der Platte-Schraube-Winkel entspricht. Dieser Platte-Schraube-Winkel definiert den letztendlichen Korrekturwinkel (2).

Endgültigen Schenkelhals-Schaft-Winkel bestimmenDer Chirurg legt präoperativ fest, welcher Schenkelhals-Schaft-Winkel, vorgegeben durch die Platten (100° und 110°), operativ zu erzielen ist. Weitere Berechnungen sind nicht erforderlich.

1

2



1Patient lagern

Den Patienten in Rückenlage (1) oder Seitenlage (2) auf dem röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern. Anschließend den Bildverstärker so positionieren, dass Aufnahmen der Hüfte im AP und lateralen Strahlengang ungehindert möglich sind.

2Zugang






Instrument




Axiale AP Ansicht

1

2











Die Positionierhilfe an den Zielblock montieren. Die Sechskantschraube nicht anziehen. (1)

Den Positionier-Kirschnerdraht parallel zum zuvor platzierten Anteversions-Führungsdraht und absolut parallel zur Achse des Femurhalses einbringen, so dass der Kirschnerdraht exakt dem femoralen AT-Winkel entsprechend durch den intermediären Femurhals verläuft. (2)

Die Eintrittsstelle ist 4-5 mm distal zur trochantären Epiphyse in AP Ansicht und zentriert im Femurhals in lateraler Ansicht (2).



3

4


Vorsichtsmaßnahme: Der Positionier-Kirschnerdraht dient in allen nachfolgend beschriebenen Schritten zur Orientierung, die exakte Platzierung dieses Kirschnerdrahts ist daher maßgeblich für den Erfolg des Eingriffs.

Die optimale Platzierung des Positionier-Kirschnerdrahts unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. (3, 4)

Hinweise:• Ist zusätzliche Retroversion oder Anteversion

erforderlich, den Zielblock entsprechend umpositionieren.

• Darauf achten, dass die beiden vorderen Dorne des Zielblocks Kontakt mit dem Femur haben.

• Den Positionier-Kirschnerdraht in situ belassen, bis die beiden Schenkelhalsschrauben eingebracht wurden.

Vorsichtsmaßnahme: Den Kirschnerdraht beim Bohren nicht verbiegen, da es andernfalls zu Fehlkorrekturen kommen kann.

Nach erfolgreicher Platzierung des Kirschnerdrahts mit Schritt 3 auf Seite 43 fortfahren.

Axiale AP Ansicht

AP Ansicht

2

1


Besondere Hinweise zur Frakturversorgung • Der Eingriff muss über den offenen Zugang erfolgen,

einschließlich offener Frakturreposition (1).• Vor dem Einbringen des Positionier-Kirschnerdrahts in

Loch D die Fraktur mit einem provisorischen Kirschnerdraht reponieren (1).

Den Positionier-Kirschnerdraht mit Hilfe der Montage aus Positionierhilfe für Zielblock und Zielblock im festen Winkel einbringen: 130° für die 130° Platte; 120° für die 120° Platte (2).

Erreichen von Kompression:Zunächst die Kortikalisschraube als Zugschraube in Plattenloch C einbringen. In die Löcher A und B Verriegelungsschrauben einbringen und anschließend die Zugschraube in Loch C ebenfalls durch eine Verriegelungsschraube ersetzen.

Röntgenbilder mit freundlicher Genehmigung von: Theddy F. Slongo, MD Children’s University Hospital Bern, Schweiz.




Operationstechnik

LCP-PÄDIATRIE-HÜFTPLATTEN 3.5 UND 5.0 FÜR VALGISIERUNGSOSTEOTOMIEN

KLINISCHE FÄLLEFall 1*9-jähriges Mädchen; zerstörter Femurhals nach plasmazellularer Osteomyelitis; in einer 90° Varusposition und 40° Retroversion des restlichen Femurkopfes abgeheilt.

präoperativ

postoperativ


OperationstechnikLCP-Pädiatrie-Hüftplatten 3.5 und 5.0

Klinische Fälle

Fall 2*9-jähriger Junge, Situation achteinhalb Jahre nach bilateraler Osteoarthritis in beiden Hüften; rechte Hüfe komplett zerstört; links 90° Varushüfte mit Pseudoarthrose des Femurhalses.

präoperativ

3 Monate postoperativpostoperativ

* Mit freundlicher Genehmigung von: Theddy F. Slongo, MD Chirurgische Universitäts-Kinderklinik, Kinderspital Bern




Die nachfolgend beschriebene Operationstechnik verwendet Führungsdrähte zur leichteren Positionierung der Platte. Diese Führungsdrähte werden mit Hilfe eines Zielblocks eingebracht. Um am Zielblock den korrekten Einbringungswinkel einzustellen, muss zuvor der Korrekturwinkel ermittelt werden.

Der am Zielblock einzustellende Winkel kann auf Grundlage des gewählten Platte-Schraube-Winkels und des gewünschten Korrekturwinkels berechnet werden. Zur Bestimmung des Korrekturwinkels können die zwei nachfolgend beschriebenen Techniken angewendet werden.

A. Funktioneller Aspekt: Als Grundlage dient die funktionelle Röntgenaufnahme des Femurs in AbduktionDiese Technik basiert auf der optimalen anatomischen Stellung des Femurkopfes im Acetabulum (Einschlusswinkel) und fokussiert nicht auf einen anatomisch berechneten Korrekturwinkel. Der pathologische Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD) wird nicht als Berechnungsgrundlage herangezogen.

B. Anatomischer Aspekt: Als Grundlage für die Planung dient der tatsächliche pathologische Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD)Diese Technik eignet sich in den Fällen, in denen der gewünschte Schenkelhals-Schaft-Winkel keinem der Platte-Schraube-Winkel entspricht. Diese Technik wurde von der originalen, von Müller beschriebenen Osteotomietechnik (1971) abgeleitet.




A. Funktioneller Aspekt

Die funktionelle Planung erfolgt auf Grundlage einer AP Beckenübersichtsaufnahme. Zwei Techniken sind möglich, um den Korrekturwinkel zu bestimmen:1. Funktionelle Röntgenaufnahmen in Adduktion

erstellen, bis die optimale Stellung des Femurkopfes im Acetabulum erreicht ist.

2. Anhand der A/P Beckenübersichtsaufnahme eine Lichtpause des proximalen Femurs anfertigen und die Pause um das Drehzentrum des Femurkopfes drehen, bis die optimale Stellung des Femurkopfes im Acetabulum erreicht ist.

Berechnung des Korrekturwinkels: Korrekturwinkel ist der Winkel zwischen der anatomischen Femurachse der A/P Beckenübersichtsaufnahme und der anatomischen Femurachse der funktionellen Röntgenaufnahme in Adduktion bzw. der Lichtpause.

Hinweis: Durch Verwenden der Lichtpausentechnik kann die Strahlenbelastung reduziert werden!


B. Anatomischer Aspekt

Die anatomische Planung erfolgt auf Grundlage einer AP Beckenübersichtsaufnahme mit einer Innenrotation beider Beine von mindestens 30°. Dadurch wird die korrekte Abbildung des tatsächlichen Schenkelhals-Schaft-Winkels (CCD) gewährleistet.1. Den pathologischen Schenkelhals-Schaft-Winkel

messen.2. Den gewünschten Schenkelhals-Schaft-Winkel

bestimmen.

Hinweis: Zur Überprüfung der geplanten Korrektur eine Lichtpause des proximalen Femurs der AP Beckenübersichtsaufnahme anfertigen. Diese Lichtpause um die geplante Osteomie drehen, bis der geplante CCD-Winkel erreicht ist, und die Stellung des Femurkopfes überprüfen.

Berechnung des Korrekturwinkels: Korrekturwinkel ist der Winkel zwischen der Femurhalsachse auf der AP Beckenübersichtsaufnahme und dem geplanten Schenkelhals-Schaft-Winkel.

–

–

=

=

=

–




oder

Aktueller CCD-Winkel: 95°Rotation: 35°Gewünschter CCD-Winkel: 130°Platte-Schraube-Winkel: 140°

Formel

Winkel des Positionierdrahts

105° (Winkel des Positionierdrahts)

Platte-Schraube-Winkel

140° (Platte-Schraube-Winkel)

Korrekturwinkel (gemäß funktioneller oder anatomischer

Aspekte)

35° (Korrekturwinkel)

A

C

1

2

3

DB


2Plattentyp

Die vorliegende Operationstechnik konzentriert sich auf die LCP-Pädiatrie-Hüftplatten und beschreibt die Durchführung und Fixation einer Valgisierungs-osteotomie des proximalen Femurs mit der Valgusplatte, 140°, gerade (entspricht Implantat Art. Nr. 02.108.316).

Sofern zutreffend, sind die Schraubenlöcher in dieser Operationstechnik beschrieben. Siehe Kennzeichnung jedes Lochs wie markiert.

A, B: FemurhalsschraubenC: CalcarschraubeD: Positionier-Kirschnerdraht

1,2 und 3: LCP-Verriegelungs- oder Kortikalisschrauben

1

2




1Patient lagern

Den Patienten in Rückenlage (1) oder Seitenlage (2) positionieren. Wird die Rückenlage vorgezogen, empfiehlt sich die Verwendung eines röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisches.

2Zugang





Instrument




Axiale AP Ansicht

1

2















Den Winkel für die Einbringung des Positionierdrahts (siehe Abschnitt „Präoperative Planung“) an der Positionierhilfe für Zielblock einstellen und die Sechskantschraube fest anziehen. (1)

Den Zielblock über die Positionierhilfe schieben (2).

3

4


Den Flügel des Zielblocks in AP und lateraler Ansicht parallel zum proximalen Femurschaft ausrichten. Darauf achten, dass die Positionierhilfe und die beiden vorderen Dorne des Zielblocks Kontakt mit dem Femur haben. (3)

Die Eintrittsstelle des Positionier-Kirschnerdrahts befindet sich in der AP Ansicht 5 bis 6 mm distal der trochantären Epiphyse. In der axialen Ansicht den Positionier-Kirschnerdraht parallel zum zuvor platzierten Anteversions-Kirschnerdraht mittig in den Femurhals einbringen. Den Anteversions-Kirschnerdraht entfernen.

Hinweis: Die Knochenoberfläche an der Eintrittsstelle perforieren, um das Einbringen des Kirschnerdrahts und die Platzierung der Positionierhilfe zu erleichtern.


Die optimale Platzierung des Positionier-Kirschnerdrahts unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. (4)

Den Positionier-Kirschnerdraht erst nach Einbringen der zwei Femurhalsschrauben entfernen, um ein Verrutschen der Positionierhilfe zu vermeiden.

Vorsichtsmaßnahmen: • Den Kirschnerdraht beim Bohren der

Schraubenlöcher nicht verbiegen, andernfalls kann es zu Fehlkorrekturen kommen.

• Wenn eine extreme Coxa valga vorliegt, muss die Positionierhilfe mehr distal platziert werden, damit die Femurhalsschraube nicht die Fossa piriformis perforiert.

• Wenn eine Extension oder Flexion bei der Osteotomie erforderlich ist, muss der Zielblock mit der Positionierhilfe entsprechend gedreht werden, bevor die Kirschnerdrähte eingebracht werden.

Axiale AP Ansicht

1

2




3Kirschnerdrähte für proximale Schrauben einbringen













Unter Verwendung des Zielblocks Kirschner-Führungsdrähte für die Schrauben der Plattenlöcher A und B einbringen (1). Um zu verhindern, dass sich die Kirschnerdrähte gegenseitig behindern, den Adapter für Kirschnerdrähte vor Einbringen des Kirschnerdrahts für Plattenloch B entsprechend einstellen (2).

Um die Wahl der optimalen Schraubenlänge zu gewährleisten, die Kirschnerdrähte so dicht wie möglich an der Epiphysenfuge platzieren (maximaler Abstand zur Epiphysenfuge des Femurkopfes 5 mm).


Vorsichtsmaßnahme: Für gegebenenfalls erforderliche Extension oder Flexion den Zielblock entsprechend um den Positionier-Kirschnerdraht (Loch D) drehen, anschließend die Führungsdrähte für die proximalen Schrauben einbringen.

3

4




Die Kirschner-Führungsdrähte für die Plattenlöcher A und B definieren Position und Länge der Schrauben, gleichzeitig werden die Schraubenlöcher für die 3.5 mm Schrauben vorgebohrt.

Sicherstellen, dass die Kirschnerdrähte ordnungsgemäß eingebracht wurden, anschließend Zielblock und Positionierhilfe für Zielblock entfernen.

Vorsichtsmaßnahmen:• Ein Verbiegen des Positionier-Kirschnerdrahts

beim Einbringen der Führungsdrähte mit dem Zielblock vermeiden, andernfalls kann dies zu Fehlkorrekturen führen.

• Sind die Führungsdrähte eingebracht, ist eine Korrektur der Flexion oder Extension nicht mehr möglich.

Hinweis: Zur leichteren Entfernung von Positionierhilfe und Zielblock die Sechskantschraube an der Positionierhilfe lösen.

Vorsichtsmaßnahme: Die optimale Position der Kirschnerdrähte unter Bildverstärkerkontrolle im AP und axialen Strahlengang überprüfen. (3, 4) Die Epiphyse nicht durchdringen.

AP Ansicht

Axiale AP Ansicht

3

1

2


Instrumente





Bei Anwendung der 3.5-mm-Platte ist eine Osteotomie 18 mm distal zu den Kirschner-Führungsdrähten optimal. Den Abstand mit dem entsprechenden Ende der Positionierhilfe für Osteotomie ausmessen (1). Dazu die Positionierhilfe für Osteotomie gegen die beiden Kirschnerdrähte halten und den Knochen im genannten Abstand mit der oszillierenden Säge oder einem anderen scharfen Instrument markieren.

Die Osteotomie in einem Schnitt – mit einer oszillierenden Säge und unter konstanter Kühlung und Spülung – im rechten Winkel zur Achse des Femurschafts ausführen. (3)

Hinweis: Bei extremer Coxa vara die Osteotomie 3-4 mm weiter distal ausführen, andernfalls ist der Abstand für die Calcarschraube nicht ausreichend.

Hinweis bei Verwendung der 5.0-mm-Platte: Eine Osteotomie 23 mm distal der Kirschner-Führungsdrähte ist optimal.

Vorsichtsmaßnahme: Im Falle einer geplanten Derotations- oder Rotationsosteotomie Kirschnerdrähte bikortikal in den großen Trochanter und das distale Fragment (entweder Schaft oder Knie) einbringen, um die Derotation oder Rotation zu kontrollieren. Die Zielplatten dienen der Einstellung des Korrekturwinkels der Rotation/Derotation. Selbst wenn keine Derotation oder Rotation geplant ist, empfiehlt es sich, die Führungsdrähte einzubringen oder den Knochen zu markieren. Dies stellt sicher, dass beide Knochen-fragmente in der korrekten Position fixiert werden. (2)

OSTEOTOMIE

2

1



PROXIMALE FIXATIONDie Fixation des proximalen Fragments mit einer LCP-Pädiatrie-Hüftplatte muss mit Verriegelungsschrauben erfolgen. Darauf achten, mit den Verriegelungs-schrauben einen Abstand von mindestens 5 mm zur Epiphysenfuge des Femurkopfes einzuhalten.









Die Bohrbüchsen in die Plattenlöcher A und B einbringen. Die Büchsen mit dem Schraubenschlüssel der Positionierhilfe für Osteotomie fest anziehen. Anschließend die Platte über die Kirschner-Führungsdrähte und den Positionier-Kirschnerdraht schieben. (1)

Hinweise: • Im Fall einer geringfügigen Passungenauigkeit des

proximalen Fragments ist es akzeptabel, einen kleinen Knochenkeil zu entfernen.

• Das proximale Fragment (Femurhals/Kopffragment) mit der Zange fixierendarauf achten, die Positionierung der Platte nicht zu beeinträchtigen. So wird eine bessere Handhabung des proximalen Fragments bezüglich der Rotation gewährleistet. (2)

Hinweis bei Verwendung der 5.0-mm-Platte: In jede LCP-Bohrbüchse eine zusätzliche Reduktionshülse einbringen, anschließend die Platte über die Kirschnerdrähte schieben.


2Erforderliche Schraubenlänge bestimmen und Femurhalsschrauben in die Plattenlöcher A und B einbringen

Instrument


Um die geeignete Schraubenlänge zu ermitteln, die Einbringungstiefe des Kirschnerdrahts mit dem Messstab für Kirschnerdrähte messen. Das entsprechende Ende des Messstabs über den Kirschnerdraht bis an die LCP-Bohrbüchse schieben und die Schraubenlänge ablesen, gewöhnlich liegt die passende Schraubenlänge eine Größe unter dem abgelesenen Messwert. Die LCP-Bohrbüchse und den Kirschner-Führungsdraht aus Loch A entfernen. Falls erforderlich, den Schraubenschlüssel an einem Ende der Positionierhilfe für Osteotomie verwenden.


Hinweis: Wurde der Positionier-Kirschnerdraht bereits entfernt, diesen erneut in Loch D einbringen, um eine Rotation der Platte beim Einbringen der Schraube zu verhindern.

Hinweis bei Verwendung der 5.0-mm-Platte: Die Reduktionshülse entfernen und die Schraubenlöcher mit dem LCP-Spiralbohrer von 2.8 mm auf 4.3 mm Durchmesser vergrößern. Anschließend die Anleitungen unter Schritt 2 befolgen.



Proximale Fixation




314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung






314.164 Schraubenzieher Stardrive 4.5/5.0, T25, mit Nut, Länge 240 mm


Option A – Manuelles EinbringenUm die Verriegelungsschraube manuell einzubringen, den Griff für Drehmomentbegrenzer am Drehmomentbegrenzer befestigen und einen Schraubenzieher-Einsatz einsetzen. Die Verriegelungsschraube einbringen und in der Platte verriegeln.

Hinweis: Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.


Option B – Einbringen mit maschinellem AntriebUm die Verriegelungsschraube maschinell einzubringen, die Verriegelungsschraube aufnehmen und in das Plattenloch schrauben, bis der Schraubenkopf leicht erhöht in der Platte sitzt.

Vorsichtsmaßnahme: Die Schraube mit dem maschinellen Antrieb nicht abschließend festziehen.

Hinweis: Abschließend stets von Hand festziehen. Den maschinellen Antrieb abmontieren, den Griff, den Drehmomentbegrenzeraufsatz und den Schraubenziehereinsatz montieren und die Schraube von Hand fest anziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.

Die Schraube in Loch B auf die gleiche Weise wie in Loch A einbringen. Positionier-Kirschnerdraht aus Loch D entfernen.


3Calcarschraube in Loch C einbringen
















Proximale Fixation

4

3

1

2


Die LCP-Bohrbüchse in Loch C schrauben (1) und mit dem LCP-Spiralbohrer durch beide Kortikales das Loch für die Calcarschraube bohren (2). Die LCP-Bohrbüchse entfernen und die Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.

Hinweis: Die Schraube mit dem maschinellen Antrieb nicht abschließend festziehen. Abschließend stets von Hand festziehen. Den maschinellen Antrieb abmontieren, den Griff befestigen und die Schraube von Hand fest anziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.

Die Schraube in Loch C einbringen. (3, 4)

1


Instrument


Um eine optimale Fixation zu gewährleisten, die Platte parallel zur Achse des Femurschafts ausrichten. Ist die Platte ordnungsgemäß ausgerichtet, die Plattenposition mit der Repositionszange fixieren. (1)

Vorsichtsmaßnahme: Ist die Platte in der AP Ansicht nicht exakt parallel zum Femurschaft ausgerichtet, kann dies zu Abweichungen vom geplanten Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD) führen.

Ist zusätzliche Extension oder Flexion erforderlich, liegt die Platte nicht länger parallel zur femoralen Schaftachse am Knochen an, was die Fixation durch die schräge Position der Platte erschwert.

Hinweis: Die Ausrichtung kann mit LCP-Bohrbüchsen im distalen Teil der Platte und/oder mit einer am proximalen Teil angebrachten Zange erleichtert werden. Diese Instrumente dienen als Griffe bei der Reposition der Osteotomie.


Proximale Fixation


DISTALE FIXATIONDa diese Platte eine LCP-Platte ist, können sowohl Verriegelungs- als auch Kortikalisschrauben im Schaft verwendet werden. Um Kompression zu erzielen, immer eine Kortikalisschraube vor den Verriegelungsschrauben einführen.

Option A: Distale Fixation mit VerriegelungsschraubenSchrauben in die Schaftlöcher 1, 2 und 3 einbringen.



314.119 Schraubenziehereinsatz Stardrive 4.5/5.0, T25, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung














1

2



Distale Fixation

LCP-Bohrbüchsen in den verriegelnden Teil der Kombilöcher 1, 2, und 3 schrauben, bis das Gewinde vollständig greift (1).

Mit einem geeigneten Spiralbohrer die Schraubengänge bohren. Bohrbüchse entfernen. Die erforderliche Schraubenlänge am Tiefenmessgerät ablesen. Die Schrauben der geeigneten Länge in die Schaftlöcher 1, 2 und 3 einbringen (2).

Hinweis: Die Schraube mit dem maschinellen Antrieb nicht abschließend festziehen. Abschließend stets von Hand festziehen. Den maschinellen Antrieb abmontieren, den Griff befestigen und die Schraube von Hand fest anziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.

1

2


Alternative OperationstechnikLCP-Pädiatrie-Hüftplatten 3.5 und 5.0

PRÄOPERATIVE PLANUNGOperationstechnik auf Basis des Platte-Schraube-WinkelsBei dieser Technik definiert der Platte-Schraube-Winkel den letztendlichen Schenkelhals-Schaft-Winkel, da die Schrauben in AP Ansicht parallel zur Femurhalsachse eingebracht werden (1). Diese Technik ist in den Fällen geeignet, in denen der gewünschte Schenkelhals-Schaft-Winkel einem der Platte-Schraube-Winkel entspricht. Dieser Platte-Schraube-Winkel definiert den letztendlichen Korrekturwinkel (2).

1

2




1Patient lagern

Den Patienten in Rückenlage (1) oder Seitenlage (2) auf dem röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern. Anschließend den Bildverstärker so positionieren, dass Aufnahmen der Hüfte im AP und axialen Strahlengang ungehindert möglich sind.

2Zugang





Instrument

292.790 Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Gewindespitze, Länge 150/15 mm, Stahl


Hinweis: Den Kirschnerdraht nach unten abgewinkelt platzieren, um den Zielblock nicht zu behindern.

Axiale AP Ansicht

2

1













Die Positionierhilfe an den Zielblock montieren. Die Sechskantschraube nicht anziehen. (1)

Den Positionier-Kirschnerdraht parallel zum zuvor platzierten Anteversions-Führungsdraht einbringen, so dass der Kirschnerdraht in der axialen Ansicht exakt dem AT-Winkel entsprechend durch den intermediären Femurhals verläuft. (2)

3

4



Die optimale Platzierung des Positionier-Kirschnerdrahts unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. (3, 4)

Hinweise:• Ist zusätzliche Retroversion oder Anteversion

erforderlich, den Zielblock entsprechend umpositionieren.

• Darauf achten, dass die beiden vorderen Dorne des Zielblocks Kontakt mit dem Femur haben.

• Den Positionier-Kirschnerdraht in situ belassen, bis die beiden Schenkelhalsschrauben eingebracht wurden.

Vorsichtsmaßnahme: Den Kirschnerdraht beim Bohren der Schraubenlöcher nicht verbiegen, andernfalls kann es zu Fehlkorrekturen kommen.

Nach erfolgreicher Platzierung des Kirschnerdrahts mit Schritt 3 auf Seite 78 fortfahren.

Axiale AP Ansicht

AP Ansicht


Operationstechnik

LCP-PÄDIATRIE-KONDYLENPLATTE 90°, 3.5 UND 5.0 FÜR DISTALE FEMUROSTEOTOMIEN

KLINISCHE FÄLLEFall 1*

Präoperativ, AP10-jähriger Junge mit spastischer Lähmung.

Präoperativ lateralFraktur des Apex patellae aufgrund der extrem hohen Belastungs-einwirkung, bedingt durch die fixierte Flexions-kontraktur von 30°.

Postoperativ, AP und lateralAnatomische Platzierung der Platte in AP Ansicht nach suprakondylärer Extensions-Osteotomie mit Extension 30° und Außenrotation 15° in lateraler Ansicht. Im Rahmen des Eingriffs wurde eine Verkürzung des Ligamentum patellae durchgeführt.

Präoperativ, AP und lateral8-jähriges Mädchen mit Arthrogryposis multiplex congenita und bilateralen schweren Deformitäten durch beidseitige fixierte Kniebeugekontraktur.

Postoperativ, AP und lateralVollständige Konsolidierung acht Wochen nach bilateraler suprakondylärer Extensionsosteotomie, Korrekturwinkel 25°.

Fall 2*


* Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Reinald Brunner und Dr. Erich Rutz, Universitäts-Kinderhospital Basel, UKBB, Schweiz

Fall 3*

Präoperativ, AP und lateral17-jähriger junger Mann mit spastischer Lähmung und fixierter 25° Flexionskontraktur.

Postoperativ, AP und lateralEin Jahr postoperativ vollständige Konsolidierung.

Postoperativ, AP und lateralStabile Korrektur sechs Wochen nach bilateraler suprakondylärer Extensions-Derotations-Osteotomie, Extensionskorrekturwinkel 25°, Außenrotation 20°.


OperationstechnikLCP-Pädiatrie-Kondylenplatte 90°, 3.5 und 5.0

PRÄOPERATIVE PLANUNGDie präoperative Planung von Osteotomien des distalen Femurs unterscheidet sich von der Planung bei Osteotomien des Hüftgelenks.

Die angewandten Prinzipien sind jedoch dieselben:

1. Festlegen, welche Korrekturen in welchen Ebenen erforderlich sind. Für die Entscheidungsfindung kann eine Kombination aus klinischer Untersuchung, Röntgenaufnahmen (z. B. Ganzbeinaufnahmen zur Beurteilung der Ausrichtung) und CT-Scans (zur Beurteilung der femoralen Torsion) herangezogen werden, alternativ erfolgt eine Untersuchung des Patienten unter Anästhesie.

2. Positionierung des Implantats bestimmen, um die gewünschte Korrektur zu erzielen, z. B. zu entfernende Knochenkeile, anzulegende Opening-Weges (unüblich im distalen Femur aufgrund der neurovaskulären Strukturen) und Beurteilung, ob eine Verkürzung des Femurs zur Entlastung der Weichteilspannung erforderlich ist (üblich bei neurologischen Erkrankungen mit einhergehenden Flexionskontrakturen).

Hinweis: Die Kondylenplatte ist so geformt, dass die distalen Schrauben bei Platzierung der Platte am Knochen im Winkel von 90° zur Mittellinie des Plattenschafts verlaufen. Im Allgemeinen sollten die distalen Schrauben in der Koronalebene parallel zur Epiphysenfuge eingebracht werden, jedoch ist hier die Voraussetzung, dass keine Deformität des distalen Fragments vorliegt, welche dieser Vorgehensweise widerspricht.

A

C

1

2

3

DB


Plattentyp

Diese Operationstechnik beschreibt die Anwendung der LCP-Pädiatrie-Kondylenplatten, 3.5 und 5.0 und die Möglichkeiten axialer Korrekturen des distalen Femurs.

Die Abbildungen zeigen die LCP-Pädiatrie-Kondylenplatte 3.5 (Art. Nr. 02.108.410). In der Operationstechnik sind die jeweils zu verwendenden Schraubenlöcher beschrieben. Siehe Kennzeichnung jedes Lochs wie markiert.

Die Operationstechnik beschreibt die einzelnen Schritte einer Extensions-Derotations-Osteotomie mit einem Extensionskorrekturwinkel von 30° und einer Außenrotation von ebenfalls 30°.

A, B, C: Distale VerriegelungsschraubenD: Positionier-Kirschnerdraht1, 2 und 3: Verriegelungs- oder Kortikalisschrauben




1Patient lagern und vorbereiten

Den Patienten in Rückenlage auf einen röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern. Die gesamte Extremität bis zur Leistengegend frei abdecken.

Hinweis: In schwierigen Fällen ist es gegebenenfalls angezeigt, beide Beine frei abzudecken, um intraoperativ eine vergleichende Sichtkontrolle zu ermöglichen.

2Zugang

Über den standardmäßigen lateralen Zugang zum distalen Femur den M. vastus lateralis L-förmig ablösen und nach ventral/anterior abschieben. Die Inzisionshöhe unter Bildverstärkerkontrolle festlegen.

Hinweis: Eine sterile Blutsperre kann den Zugang erleichtern.



1Die Koronalebene des distalen Femurs lokalisieren

Instrument

292.200 Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm, Stahl

Im Anschluss an die subperiostale Darstellung des distalen Femurs einen Kirschnerdraht extraperiostal 1 cm proximal der Epiphysenfuge auf der anterioren Femurfläche platzieren, alternativ das Bein unter Bildverstärkerkontrolle drehen, bis die Patella exakt anterior und auf der Mittellinie sitzt. Die Ausrichtung des Kirschnerdrahts in der Koronalebene überprüfen.

2

1













Passende Positionierhilfe und Zielblock wählen und montieren (1).

Unter Bildverstärkerkontrolle die distale femorale Epiphysenfuge lokalisieren.

Die Eintrittsstelle für den Positionier-Kirschnerdraht variiert je nach Alter und Größe des Patienten. Bei Verwendung der 3.5-mm-Platte liegt die Eintrittsstelle 1.0–2.0 cm, bei Verwendung der 5.0-mm-Platte 1.5-2.5 cm proximal der distalen Epiphysenfuge.

Hinweis: Ist eine Extensionsosteotomie geplant, muss die Eintrittsstelle weiter proximal und posterior liegen, da die zwei distalen Schraubenachsen in der Sagittalebene nicht parallel zur Epiphysenfuge zu liegen kommen (2).

30°

3

4


Eine Bestimmung des Korrekturwinkels in der Koronalebene (Frontalebene) durch Anlegen der Montage aus Positionierhilfe und Zielblock an die anteriore Femurfläche kann sich als schwierig erweisen. Dies ist so, da die Kortikalis des distalen Femurs aufgrund der suprakondylären Anatomie nicht parallel zum Schaft verläuft. Der Positionier-Kirschnerdraht wird daher in der Koronalebene (Frontalebene) parallel zur Epiphyse eingebracht und die Montage aus Positionierhilfe und Zielblock verwendet, um den Korrekturwinkel in der Sagittalebene zu bestimmen.

Den Positionier-Kirschnerdraht in das entsprechende Loch im Zielblock (Loch D) einbringen, so dass er parallel zum extraperiostal auf der anterioren Femurfläche positionierten Kirschnerdraht platziert ist und nach Rotation des Zielblocks zur Korrektur in der Sagittalebene ausreichend Raum zum Einbringen der Führungsdrähte in die distalen Schraubenlöcher verbleibt (3, 4).

Nach korrekter Platzierung des Positionier-Kirschnerdrahts den anterioren extraperiostal platzierten Kirschnerdraht entfernen.




3Kirschner-Führungsdrähte für distale Schrauben einbringen





03.108.040 Adapter für Kirschnerdrähte Ø 2.8 mm, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 3.5/5.0









03.108.040 Adapter für Kirschnerdrähte Ø 2.8 mm, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 3.5/5.0





1


Den Zielblock mit Positionierhilfe in die korrekte Position drehen, um den Korrekturwinkel in der Sagittalebene einzustellen. Der Korrekturwinkel kann berechnet werden. Gewöhnlich wird der Korrekturwinkel jedoch ermittelt, indem die Positionierhilfe gedreht wird, bis sie auf einer Linie mit der Tibiaachse in der Position maximaler Extension ausgerichtet ist.

Die 2.8-mm-Kirschner-Führungsdrähte für die Plattenlöcher A und B durch den Zielblock einbringen (1).

2




Um zu verhindern, dass sich die Drähte gegenseitig behindern, den Adapter für Kirschnerdrähte vor Einbringen des Kirschner-Führungsdrahts für Plattenloch B entsprechend einstellen. (In Abbildung 2 ist das Einbringen des Drahtes in Loch B rot dargestellt).

1

2


OSTEOTOMIEInstrument


OsteotomiehöheBei Verwendung der 3.5-mm-Platte sollte die Osteotomie mindestens 15 mm, bei Verwendung der 5.0-mm-Platte mindestens 20 mm proximal des Zielblocks angelegt werden. Die entsprechende Höhe am Femur mit einer oszillierenden Säge markieren (1).

Vorsichtsmaßnahme: Vor dem Schneiden sollten Referenzdrähte zur Beurteilung und Kontrolle der Rotation in den Knochen eingebracht werden. Der in das distale Fragment bereits eingebrachte Positionier-Kirschnerdraht ist adäquat. In das proximale Fragment einen bikortikalen Kirschnerdraht so einbringen, dass er die Osteotomie nicht behindert. Es ist von Vorteil, den Rotationskorrekturwinkel vor Einbringen des proximalen Kirschnerdrahts zu berechnen und den Draht so einzubringen, dass er im Anschluss an die Korrektur parallel zum Positionier-Kirschnerdraht im distalen Fragment verläuft (2). Ist keine Rotationskorrektur geplant, reicht eine deutlich sichtbare Markierung des Femurs mit einer oszillierenden Säge aus, um die Rotationsausrichtung zu kontrollieren.

3 4

65



Osteotomie

Der erste Schnitt der Osteotomie sollte parallel zu den Kirschnerdrähten und ausreichend weit proximal angelegt werden, um adäquaten Halt für die dritte Schraube in Plattenloch C zu gewährleisten (3). Ist eine beträchtliche Korrektur in der sagittalen Korrekturebene geplant, ist dies unbedingt zu berücksichtigen. Die Positionierhilfe für Osteotomie an die Kirschnerdrähte anlegen, um den Mindestabstand für die problemlose Insertion der Schraube in Loch C zu ermitteln.

Hinweis: Es wird empfohlen, die Osteotomie in Freihandtechnik unter Bildverstärkerkontrolle durchzuführen. Das Osteotomie-Schneideblatt in beiden Ebenen parallel zu den Kirschnerdrähten führen.

Für Deformitätskorrekturen kann eine Opening-Wedge-Osteotomie ausgeführt werden. Für die Behandlung von Kontrakturen aufgrund neurologischer Störungen wird diese im Allgemeinen nicht empfohlen. Stattdessen wird im proximalen Fragment in allen Ebenen senkrecht zur Schaftachse eine zweite Osteotomie empfohlen (5). Die Größe des so resezierten Knochenkeils variiert gemäß präoperativer Planung und klinischen Gegebenheiten.

Den Knochenkeil entfernen (6).

Hinweise: • Es empfiehlt sich, vor Vollendung des distalen

Schnitts den proximalen Schnitt bis auf die halbe Tiefe des Knochendurchmessers auszuführen (4). Dies gewährleistet die optimale Passgenauigkeit der beiden Fragmente nach der Reposition.

• Ist eine Beinlängenverkürzung erforderlich, wird kein Knochenkeil, sondern ein trapezoides Fragment reseziert.

2

1


DISTALE FIXATION









Die Bohrbüchsen vollständig in die Plattenlöcher A und B schrauben. Die Platte über die Kirschner-Führungsdrähte und den Positionier-Kirschnerdraht schieben (1, 2).

Hinweis bei Verwendung der 5.0-mm-Platte: In jede LCP-Bohrbüchse eine zusätzliche Reduktionshülse einbringen, bevor die Platte über die Kirschnerdrähte geschoben wird.

Hinweis: Die Fixation des distalen Fragments muss stets mit Verriegelungsschrauben erfolgen.

2

1



Distale Fixation

2Geeignete Schraubenlänge bestimmen und distale femorale Verriegelungsschrauben A und B einbringen









Um die geeignete Schraubenlänge zu ermitteln, die Einbringungstiefe des Kirschnerdrahts mit dem Messstab für Kirschnerdrähte messen. Das entsprechende Ende des Messstabs über den Kirschnerdraht bis an die LCP-Bohrbüchse schieben und die erforderliche Schraubenlänge ablesen (1). Den Kirschnerdraht und die LCP-Bohrbüchse aus Loch A entfernen. Falls erforderlich, den Schraubenschlüssel an einem Ende der Positionierhilfe für Osteotomie verwenden (2).

Schraube in Loch A einbringen (siehe Schritt 3 bezüglich der Einbringungsmöglichkeiten).

Hinweis bei Verwendung der 5.0-mm-Platte: Die Reduktionshülse entfernen und die Kirschnerdrahtlänge an der Bohrbüchse ablesen. Das Loch mit dem LCP-Spiralbohrer von 2.8 mm auf 4.3 mm erweitern. Anschließend die Bohrbüchse entfernen und die Schraube einbringen.

Hinweis: Es wird empfohlen, die selbstschneidenden Schrauben mit einem maschinellen Antrieb einzubringen.


3Distale Fixation











2

1



Distale Fixation

Zwei Optionen stehen zur Verfügung:

Option A – Manuelles EinbringenUm die Verriegelungsschraube manuell einzubringen, den Griff für Drehmomentbegrenzer am zur Platte passenden Drehmomentbegrenzer befestigen und einen Schraubenzieher-Einsatz montieren. Die Verriegelungsschraube einbringen und in der Platte verriegeln. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.

Option B – Einbringen mit maschinellem AntriebUm die Verriegelungsschraube maschinell einzubringen, die Verriegelungsschraube aufnehmen und in das Plattenloch schrauben, bis der Schraubenkopf leicht erhöht in der Platte sitzt.

Hinweis: Die Schraube mit dem maschinellen Antrieb nicht abschließend festziehen.

Abschließend stets von Hand festziehen. Den maschinellen Antrieb abmontieren, den Griff befestigen und die Schraube von Hand fest anziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment bei Verwendung des entsprechenden Drehmomentbegrenzers erreicht.

Die Schraube in Loch B auf die gleiche Weise wie in Loch A einbringen (1, 2).

Hinweis: Den Positionier-Kirschnerdraht erst im Anschluss an die proximale Fixation entfernen.


4Verriegelungsschraube in Loch C einbringen

















1



Distale Fixation

Die LCP-Bohrbüchse in Loch C schrauben und mit dem LCP-Spiralbohrer durch beide Kortikales das Loch für die Verriegelungsschraube bohren. Die Schraubenlänge entweder direkt am kalibrierten Spiralbohrer ablesen oder das entsprechende Tiefenmessgerät verwenden (1).

2

3


Die Schraube in Loch C einbringen (2, 3).

Hinweise: • Die Schraube mit dem maschinellen Antrieb nicht

abschließend festziehen. Abschließend stets von Hand festziehen. Den maschinellen Antrieb abmontieren, den Griff befestigen und die Schraube von Hand fest anziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.

• Den Positionier-Kirschnerdraht erst nach Erreichen der distalen Fixation entfernen.

3

2

1



REPOSITIONInstrumente



Die Platte zum Femurschaft reponieren und die Ausrichtung mittels Bildverstärker überprüfen (1, 2). Entscheiden, ob eine Medialisation erforderlich ist. In der Sagittalebene visuell kontrollieren, ob die Platte parallel zum Schaft positioniert ist.

Hinweis: Um eine korrekte axiale Ausrichtung zu gewährleisten, darauf achten, dass der erste Positionier-Kirschnerdraht im distalen Fragment und der bikortikal in das proximale Fragment eingebrachte Kirschnerdraht im Anschluss an die Reposition parallel zueinander platziert sind (3).

Hinweis: Ist eine Medialisation erforderlich, gemäß Beschreibung auf den Seiten 123–126 vorgehen.


PROXIMALE FIXATIONDa dies eine LCP-Platte ist, können sowohl Verriegelungs- als auch Kortikalisschrauben eingebracht werden. Wurde bereits eine Verriegelungsschraube in das proximale Fragment eingebracht, darf anschließend keine Kortikalisschraube eingebracht werden, jedoch ist es umgekehrt zulässig, im Anschluss an eine Kortikalisschraube Verriegelungsschrauben einzubringen.

Hinweis: Um Kompression zu erzielen, immer eine Kortikalisschraube vor den Verriegelungsschrauben einführen.

Option A: Proximale Fixation mit VerriegelungsschraubenSchrauben in die Schaftlöcher 1, 2 und 3 einbringen.







511.771 Drehmomentbegrenzer, 4 mm, für Compact Air Drive und Power Drive










3

2

1



Proximale Fixation

Eine Schraube in Loch 3 (3) einbringen.

Hinweise: • Die Schraube mit dem maschinellen Antrieb nicht

abschließend festziehen. Abschließend stets von Hand festziehen. Den maschinellen Antrieb abmontieren, den Griff befestigen und die Schraube von Hand fest anziehen. Nach einem Klick ist das optimale Drehmoment erreicht.

• Den Positionier-Kirschnerdraht erst nach Erreichen der proximalen Fixation entfernen.

Mit dem passenden Spiralbohrer durch die LCP-Bohrbüchse und Schraubenloch 3 das Schraubenloch bohren. Die Schraubenlänge entweder direkt am kalibrierten Spiralbohrer ablesen oder das entsprechende Tiefenmessgerät verwenden (1, 2).

4


Schritte wiederholen, um Schrauben in die Löcher 1 und 2 einzubringen (4).

Anschließend den ersten Positionier-Kirschnerdraht aus dem distalen Fragment ziehen und den bikortikal eingebrachten Kirschnerdraht aus dem proximalen Fragment entfernen.



Proximale Fixation

Option B: Proximale Fixation mit KortikalisschraubenSchrauben in die Schaftlöcher 1, 2 und 3 einbringen.


310.310 SpiralbohrerØØ 3.2 mm, Länge 145/120 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung







323.460 Universalbohrbüchse 4.5/3.2, für Neutral- und Kompressionsstellung


310.250 Spiralbohrer Ø 2.5 mm, Länge 110/85 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung



314.041 Schraubenzieher Stardrive 3.5, T15, mit Nut, Länge 200 mm





1


Die Fixation mit Kortikalisschrauben wird im Allgemeinen gewählt, wenn Kompression im Bereich der Osteotomie erwünscht ist. Um beim Festziehen der Schraube Kompression zu bewirken, die LCP-Bohrbüchse in den osteotomiefernen Teil des Kombilochs platzieren, dabei keinen Druck auf die Federspitze der Bohrbüchse ausüben (1).

2



Proximale Fixation

Den Spiralbohrer der geeigneten Größe auswählen. Die erforderliche Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät messen und eine selbstschneidende Kortikalisschraube in Loch 1 einbringen.

Schritte wiederholen, um Schrauben in die Löcher 2 und 3 einzubringen. Anschließend den ersten Positionier-Kirschnerdraht aus dem distalen Fragment ziehen und den bikortikal eingebrachten Positionier-Kirschnerdraht aus dem proximalen Fragment entfernen. (2)


MEDIALISATIONHinweis: Um Medialisation zu ermöglichen, müssen ausschließlich Verriegelungsschrauben verwendet werden.























2

1



Medialisation

Das Schraubenloch vorbohren und die Bohrbüchse entfernen. Die Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen und eine Verriegelungsschraube einbringen (2).

Die Position der Verriegelungsschraube unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen, um eine zufriedenstellende Reposition und Medialisation sicherzustellen.

Die Medialisationsinstrumente an den Löchern 1 und 3 befestigen. Den Drehknopf so lange drehen, bis der benötigte Wert erscheint. Dann die LCP-Bohrbüchse in das LCP-Loch 2 schrauben. Die Platte zum Femurschaft reponieren, bis die Spitzen der Instrumente für Medialisation vollständig an den Knochen herangezogen sind, und mit der Repositionszange halten (1).

3


Ist die Schraube im Plattenloch 2 sicher verriegelt, das Instrument für Medialisation aus Loch 1 entfernen und eine Bohrbüchse einbringen. Das Schraubenloch vorbohren und die Bohrbüchse entfernen. Die Schraubenlänge mit dem Tiefenmessgerät bestimmen und eine Verriegelungsschraube einbringen. Vorgehensweise für Loch 3 wiederholen (3).

Hinweis: Die Schraube von Hand unter Verwendung des Drehmomentbegrenzers festziehen.



Medialisation

Zusätzliche Medialisation (falls erforderlich)

Verläuft die mechanische Femurachse der Fragmente nicht auf einer Linie, ist eine zusätzliche Medialisation erforderlich.

1. Die Schrauben aus den Löchern 1 und 3 entfernen.2. Wurde in Loch 2 bereits eine Schraube eingebracht,

diese lösen. Gegebenenfalls muss eine längere Schraube verwendet werden.

3. Die Zielplatten (Dreiecke) über die bereits gebohrten Schraubenlöcher 1 und 3 setzen, um zu vermeiden, dass die Spitzen der Instrumente für Medialisation in die Schraubenlöcher rutschen.

4. Die Instrumente für Medialisation in die Plattenlöcher 1 und 3 einsetzen und mit dem Drehknopf die neue Korrekturhöhe einstellen.

5. Die Schraube in Loch 2 fest anziehen.6. Schrauben in die Löcher 1 und 3 einbringen.

Hinweis: Sollte die Korrektur nicht wie geplant ausfallen, kann eine unbeabsichtigte Abweichung durch Neupositionierung der Verriegelungs-schrauben im proximalen Fragment korrigiert werden.


Zunächst alle Schrauben der Platte entriegeln und anschließend vollständig aus dem Knochen entfernen. Dies verhindert, dass sich die Platte beim Entriegeln der letzten Verriegelungsschraube mitdreht.

Einzelheiten bezüglich der Implantatentfernung siehe Operationstechnik „Schraubenentfernungsset” DSEM/TRM/0614/0104.

Operationstechnik

IMPLANTATENTFERNUNG


IMPLANTATE

Produktpalette LCP-PädiatrieplattenDie Produktpalette umfasst unterschiedliche Plattengrößen:• LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7• LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 3.5 und 5.0• LCP-Pädiatrie-Kondylenplatten 3.5 und 5.0• Die Platten sind steril und unsteril verpackt erhältlich

Für das proximale Femur

Platten für Varisierungsosteotomien (2.7, 3.5 und 5.0)Die Platten sind mit Schraubenwinkeln von 100° oder 110° und 2 (2.7) oder 3 (3.5 / 5.0) distalen Fixationsschrauben erhältlich.

Platten für Valgisierungsosteotomien (3.5 und 5.0)Die Platten sind mit einem Schraubenwinkel von 140° oder 150° und 3 distalen Fixationsschrauben erhältlich.

Platten für Frakturen und Derotationsosteotomien (2.7, 3.5 und 5.0)Die Platten sind mit Schraubenwinkeln von 120° oder 130° und 2 (2.7) oder 3, 4, 5, 7 oder 9 (3.5 / 5.0) distalen Fixationsschrauben erhältlich.

Für das distale Femur

Platten für Frakturen und Deformitätskorrekturen (3.5 und 5.0)Diese Platten sind mit einem Schraubenwinkel von 90° und 3, 5 oder 7 distalen Fixationsschrauben erhältlich.


LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7 mm*

Winkel Schaft-löcher

Länge(mm)

Proximale/distale Breite (mm)

02.108.300 100° 2 46 12/8

02.108.301 110° 2 46 12/8

02.108.303 130° 2 46 12/8



Länge(mm)


02.108.310 100° 3 73 19/12

02.108.311 110° 3 73 19/12

02.108.313 120° 4 75 19/12

02.108.330 130° 3 62 19/12

02.108.331 130° 5 88 19/12

02.108.332 130° 7 114 19/12

02.108.333 130° 9 140 19/12

02.108.316 140° 3 70 19/12

02.108.315 150° 3 58 19/12

Diese Implantate sind steril verpackt erhältlich. *Um sterile Produkte zu bestellen, die Katalognummer um ein „S“ ergänzen.




Länge(mm)


02.108.320 100° 3 90 23/15

02.108.321 110° 3 90 23/15

02.108.323 120° 4 95 23/15

02.108.340 130° 3 79 23/15

02.108.341 130° 5 111 23/15

02.108.342 130° 7 143 23/15

02.108.343 130° 9 175 23/15

02.108.326 140° 3 90 23/15

02.108.325 150° 3 74 23/15

LCP-Pädiatrie-Kondylenplatten 3.5 mm*


Länge(mm)


02.108.410 90° 3 75 19/12

02.108.411 90° 5 101 19/12

02.108.412 90° 7 127 19/12

LCP-Pädiatrie-Kondylenplatten 5.0 mm*


Länge(mm)


02.108.420 90° 3 95 23/15

02.108.421 90° 5 127 23/15

02.108.422 90° 7 159 23/15

Diese Implantate sind steril verpackt erhältlich. *Um sterile Produkte zu bestellen, die Katalognummer um ein „S“ ergänzen.

Implantate


Überblick SchraubenKortikalisschrauben, selbstschneidend, Stahl

202.866 – Kortikalisschrauben Stardrive Ø 2.7 mm202.969 Länge 6-60 mm

204.816 – Kortikalisschrauben Ø3.5 mm,204.860 Länge 16-60 mm

02.200.016 – Kortikalisschrauben Stardrive Ø 3.5 mm,02.200.070 Selbstschneidend, Länge 16-70 mm

214.818– Kortikalisschrauben Ø 4.5 mm, 214.870 selbstschneidend, Länge 18-70 mm

Verriegelungsschrauben, selbstschneidend, Stahl

202.206 Verriegelungsschrauben Stardrive Ø 2.7 mm 202.260 (Kopf LCP 2.4), Länge 6-60 mm

213.016– Verriegelungsschrauben Ø 3.5 mm,213.060 Länge 16-60 mm

212.104– Verriegelungsschrauben Stardrive Ø 3.5 mm,212.124 Länge 16-60 mm

213.318– Verriegelungsschrauben Ø 5.0 mm,213.375 Länge 18-75 mm

212.203– Verriegelungsschrauben Stardrive Ø 5.0 mm,212.224 Länge 18-75 mm

Alle Implantate sind auch steril verpackt erhältlich.Artikelnummer um „S“ ergänzen.


INSTRUMENTE

Positionierhilfen für Zielblöcke




Zielblöcke





Positionierhilfen für Osteotomie


Bohrbüchsen und Reduktionshülsen





03.108.037 Messstab für Kirschnerdrähte Ø 2.0 mm, für LCP-Pädiatrie-Hüftplatten 2.7



03.108.040* Adapter für Kirschnerdrähte

292.650 Führungsdraht Ø 2.0 mm mit Gewinde- und Vierkantspitze, Länge 230 mm, Stahl

292.790S Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Gewindespitze, Länge 150/15 mm, Stahl – steril


292.200S Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Trokarspitze, Länge 150 mm, Stahl – steril

Positionierdrähte, Führungsdrähte und Adapter

292.200.01 Kirschnerdraht Ø 2.0 mm mit Trokarspitze, Länge 150 mm, Stahl

03.108.005* Kirschnerdraht Ø 2.8 mm mit Spatelspitze

292.160.01 Kirschnerdraht Ø 1.6 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm

292.160S Kirschnerdraht Ø 1.6 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm, steril

292.120S Kirschnerdraht Ø 1.25 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm, steril

292.120.01 Kirschnerdraht Ø 1.25 mm mit Dreikantspitze, Länge 150 mm

* Alle Kirschnerdrähte sind steril verpackt erhältlich. Für sterile Drähte mit * ein „S“ zur Artikelnummer hinzufügen.

Instrumente




Spiralbohrer

323.062 Spiralbohrer Ø2.0 mm, mit Doppelmarkierung, Länge 140/115 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung









Bohrbüchsen


Instrumente




Tiefenmessgeräte



314.041 Schraubenzieher Stardrive 3.5, T15, mit Nut, Länge 200 mm

313.302 Schraubenzieher Stardrive, T8, zylindrisch, mit Nut, Schaft Ø 3.5 mm


Schraubenzieher und Schraubenziehereinsätze



Instrumente






313.304 Schraubenziehereinsatz Stardrive, T8, zylindrisch, mit Nut, Schaft Ø 3.5 mm, für AO/ASIF-Schnellkupplung

314.467 Schraubenziehereinsatz, Stardrive, SD8, selbsthaltend


Knochenhaltezangen und Repositionszangen





Instrumente





Drehmomentbegrenzer

03.110.005 Handstück für Drehmomentbegrenzer 0.4/0.8/1.2 Nm




Zielplatten



Andere


313.300 Kombi-Haltehülse für Kortikalisschrauben Stardrive Ø 2.4/2.7 mm, T8, für Schraubenzieherschäfte Ø 3.5 mm

313.301 Haltehülse für LCP-Schrauben Stardrive Ø 2.4/2.7 mm (Kopf LCP 2.4), SD8, für Schraubenzieherschäfte Ø 3.5 mm

Instrumente


Kay M.R., Rethlefsen P.T., Hale J.M, Skaggs D., Tolo V. (2003) J of Pediatric Orthopaedics 23: 150-154. Comparison of Proximal and Distal Rotational Femoral Osteotomy in Children with Cerebral Palsy.

Mortazavi S.M.J., Heidari P., Esfandiari H., Motamedi M. (2008). J of Haemophilia 4, 85-90. Trapezoid supracondylar femoral extension osteotomy for knee flexion contractures in patients with haemophilia.

Oppenheim W.L., Fischer S.R., Salusky I. (1997). J of Pediatric Orthopaedics 17: 41-49. Surgical Correction of Angular Deformity of the Knee in Children with Renal Osteodystrophy.

Piripiris M., Trivett A., Baker R., Rodda J., Nattrass G.R., Graham H.K. (2003). J of Bone and Joint Surgery Vol 85-B. No. 2. Femoral derotation osteotomy in spastic diplegia. Proximal or Distal?

Hefti F et al. (1998) Kinderorthopädie in der Praxis. Berlin Heidelberg New York: Springer

Morrissy R.T., Weinstein SL (2001) Atlas of Pediatric Orthopedic Surgery. Philadelphia: Williams & Wilkins-Verlag

Müller M.E., Schneider R. et al., AO manual of internal fixation. 3rd Edition ed. 1991, Berlin-Heidelberg-New York: Springer.

Müller M.E. (1971) Die hüftnahen Femurosteotomien. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme

Müller M.E., Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. 3rd, expanded and completely revised ed. 1991. Berlin, Heidelberg, New York: Springer

Rüedi T.P., Buckley RE, Moran CG (2007) AO Principles of Fracture Management. 2nd expanded ed. 2002. Stuttgart, New York: Thieme

BIBLIOGRAPHIE


Drehmoment, Verlagerung und Bildartefakte gemäß ASTM F 2213-06, ASTM F 2052-06e1 und ASTM F 2119-07Eine nicht-klinische Prüfung des Worst-Case-Szenarios in einem 3-T-MRT-System ergab kein relevantes Drehmoment bzw. keine relevante Verlagerung des Konstrukts bei einem experimentell gemessenen lokalen räumlichen Gradienten des magnetischen Feldes von 3.69 T/m. Das größte Bildartefakt erstreckte sich über ca. 169 mm vom Konstrukt, wenn das Gradienten-Echo (GE) verwendet wurde. Die Tests wurden auf einem 3-T-MRT-System durchgeführt.

Hochfrequenz-(HF)-induzierte Erwärmung gemäß ASTM F 2182-11aNicht-klinische elektromagnetische und thermische Simulationen eines Worst-Case-Szenarios führen zu maximalen Temperaturerhöhungen von 9.5 °C und einer durchschnittlichen Temperaturerhöhung von 6.6 °C (1.5 T) und einer Spitzentemperaturerhöhung von 5.9 °C (3 T) unter MRT-Bedingungen, bei denen HF-Spulen (ganzkörpergemittelte spezifische Absorptionsrate [SAR] von 2 W/kg 6 Minuten lang [1.5 T] und 15 Minuten lang [3 T]) verwendet werden.

Vorsichtsmaßnahmen: Der oben genannte Test basiert auf nicht-klinischen Tests. Der tatsächliche Temperaturanstieg im Patienten hängt von einer Reihe von Faktoren jenseits der SAR und der Dauer der HF-Anwendung ab. Daher empfiehlt es sich, folgende Punkte besonders zu beachten: • Es empfiehlt sich, Patienten, die MRT-Scans

unterzogen werden, sorgfältig auf die gefühlte Temperatur und/oder Schmerzempfindungen zu überwachen.

• Patienten mit einer gestörten Wärmeregulierung oder Temperaturempfindung dürfen keinen MRT-Scan-Verfahren unterzogen werden.

• Im Allgemeinen wird empfohlen, bei Vorliegen von leitenden Implantaten ein MRT-System mit niedriger Feldstärke zu verwenden. Die angewandte spezifische Absorptionsrate (SAR) muss möglichst weit reduziert werden.

• Ferner kann die Verwendung des Ventilationssystems dazu beitragen, den Temperaturanstieg im Körper zu verringern.

MRT-HINWEISE

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Derzeit sind nicht alle Produkte auf allen Märkten erhältlich.

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