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L’Encéphale (2010) Supplément 3, S54–S57

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Le devenir des troubles envahissants du développement après l’adolescenceThe outcome of pervasive development disorders after the adolescence

F. Kochman*, E. Bach, A. Dereux, G. Arens, V. Garcin

Service de Psychiatrie Infanto-Juvénile 59I03, EPSM Lille Métropole

Résumé Jusqu’à l’aube de notre nouveau millénaire, la littérature médicale s’est révélée très pessimiste quant à l’évolution clinique à l’âge adulte des patients souffrant de troubles autistiques. Fort heureusement, cette dernière décennie a été marquée par de profonds bouleversements dans le domaine des troubles envahissants du développement (TED), avec notamment une révision frappante de la prévalence de ces troubles (passant de moins d’un pour mille à près d’1 % de la population), à des avancées majeures dans les domaines de la génétique et surtout à la mise en exergue pour la première fois d’un continuum entre génétique, neurophysiopathologie et de nouveaux axes thérapeutiques subséquents.© L’Encéphale, Paris, 2010. Tous droits réservés.

MOTS CLÉSAutisme ; Troubles envahissants du développement ; Génétique ; Connexions synaptiques ; Floortime ; Analyse appliqué du comportement

KEYWORDSAutism; Pervasive developmental disorders; Genetic; Synaptic connections; Floortime; Applied behavioral analysis

Abstract Until the end of the 20th century, the medical literature was very pessimistic concerning the clinical and natural course of autistic spectrum disorders from childhood to adulthood. Fortunately, during the last decade, we met dramatic turnovers in the domain of pervasive developmental disorders, especially in terms of prevalence (now estimated at about 1 % of the population). Besides, for the first time, we are now able to build a strong link between recent genetic discoveries, the neurophysiopathology of autism and new subsequent therapeutic tools.© L’Encéphale, Paris, 2010. All rights reserved.

* Auteur correspondant.E-mail : [email protected] Les auteurs n’ont pas signalé de conflits d’intérêts.

Les troubles autistiques apparaissent avant l’âge de 3 ans et sont caractérisés par une dysharmonie du développe-ment psychique, affectif et cognitif marqués par des trou-bles de la communication non verbale et verbale, un déficit de l’interaction sociale réciproque, ainsi que des compor-tements restreints, répétitifs et stéréotypés [16]. La notion

de retrait autistique a été introduite au XIXe siècle par Bleuler dans le cadre de la schizophrénie de l’adulte. En France, la description inaugurale de Kanner, qui conduit à une représentation restrictive de l’autisme, reste préva-lente. Or, l’autisme de Kanner ne représente aujourd’hui qu’une faible part des troubles autistiques. Ce spectre

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autistique est aujourd’hui plus communément intégré dans la sphère des troubles envahissants du développement (TED), regroupant l’autisme, le syndrome d’Asperger, le syndrome de Rett, le trouble désintégratif de l’enfance et le trouble envahissant du développement non spécifié [1]. La clinique actuelle s’est développée autour d’un spectre autistique variant de l’autisme de Kanner à l’autisme de « haut niveau » ou syndrome d’Asperger, caractérisant des jeunes patients souffrant d’une symptomatologie autisti-que sans retard de langage et possédant un niveau intellec-tuel normal, voire supérieur à la moyenne.

Les chiffres de prévalence des TED ont subi au cours des deux dernières décennies une revue à la hausse unique dans l’histoire de la médecine. Ces troubles concernaient moins d’un enfant sur mille en 1988 (11,6/10 000) [10]. La préva-lence a depuis été multipliée par 10 puisque une étude anglaise sur une population de 57 000 habitants a retrouvé une prévalence de plus d’1 % de TED (116,1/10 000) [4]. La prévalence officielle française, selon la haute autorité de la santé est de 0,7 %, soit plus de 400 000 personnes [11].

Il existe une extrême variabilité en termes de gravité et de sévérité de la symptomatologie autistique, et donc de son devenir. Évaluer le pronostic évolutif des enfants souffrant d’un TED à l’âge adulte sous-entend la prise en compte de patient évoluant d’un extrême à l’autre du spec-tre autistique. Il est particulièrement délicat de comparer l’évolution d’un enfant souffrant d’un autisme de Kanner, totalement replié sur lui-même, présentant une absence de langage, des auto-mutilations, des troubles du comporte-ment et celle d’un enfant souffrant d’un syndrome d’Asper-ger, adressé en consultation en raison de symptômes semblant s’intégrer autour de traits originaux de la personnalité et de bizarreries dans les contacts sociaux.

Quoi qu’il en soit, une revue exhaustive de la littéra-ture médicale nous permet de constater que les études prospectives consacrées au devenir des jeunes patients sont très rares : seules 21 études très hétérogènes sur le plan méthodologique ont été retrouvées [19].

Les études prospectives courtes confirment la stabilité du diagnostic : 88 % de très jeunes patients diagnostiqués à l’âge de 2 ans présentent toujours le même diagnostic d’autisme à l’âge de 9 ans [21]. Les études prospectives plus longues ren-forcent cette notion de stabilité diagnostique. 46 patients autistes sur 48 (95 %) suivis depuis la petite enfance, présen-tent toujours les critères diagnostiques de leur maladie à l’âge adulte, même si leur symptomatologie s’est atténuée notamment au cours de l’adolescence [17]. Un suivi de 68 enfants autistes jusqu’à l’âge adulte a permis d’établir le fait qu’une majorité des patients devenus adultes restent dépendants de leur famille, des structures sociales et soignan-tes. L’amélioration des symptômes et de l’insertion sociale fut jugée pauvre à très pauvre pour 68 % des patients [12]. Une seconde étude très proche sur le plan méthodologique évoque une évolution péjorative pour 94 patients sur 120 (78 %) [5].

Au total, cette revue exhaustive de la littérature concernant l’évolution à l’âge adulte d’enfants souffrant d’autisme entraîne deux principales conclusions : la stabi-lité du diagnostic et le mauvais pronostic évolutif lié aux facteurs pronostiques.

De la génétique à la connectique cérébrale

Dix à 25 % des patients souffrent d’autisme syndromique, c’est-à-dire d’un trouble autistique associé à une maladie génétique reconnue, telle que la sclérose tubéreuse, le syndrome de l’X fragile ou le syndrome de Rett [13]. Lorsqu’un jumeau souffre d’un TED, l’autre jumeau sera concordant cliniquement dans 90 % des cas s’il est mono-zygote et dans moins de 5 % des cas s’il est dizygote, confir-mant ainsi la forte héritabilité génétique de ce trouble [6]. L’agrégation familiale est forte dans l’autisme de Kanner puisque le risque de troubles autistiques dans la fratrie est de 10,9 % soit bien supérieur à la prévalence en population générale [7]. L’origine génétique est ainsi reconnue et a surtout été enrichie depuis quelques années par de nom-breuses publications faisant état d’anomalies impliquant tout particulièrement les synapses. De fait, la grande majo-rité des anomalies génétiques retrouvées dans des cohortes familiales de patients souffrant de troubles autistiques incriminent des gènes impliqués dans la structuration ou la transmission synaptique [18]. Ainsi, deux gènes codant pour les neuroligines 3 et 4 situés sur le chromosome X ont été mis en évidence [14]. Ces protéines jouent un rôle majeur au niveau des axones et dendrites périsynaptiques en les agrégeant et en stabilisant ainsi les transmissions neurona-les. Les troubles autistiques seraient donc liés à des trou-bles de la connectique cérébrale d’origine génétique.

À partir de ces données issues de la génétique, il est donc possible de bâtir un modèle neurophysiopathologique basé sur un dysfonctionnement des connexions synapti-ques. Les enfants souffrant d’un TED présenteraient à divers degrés des difficultés à traiter en ligne les événe-ments de leur environnement et à produire en temps réel des ajustements sensorimoteurs, psychiques et cognitifs [8]. Selon ces auteurs, le monde environnemental change-rait trop vite pour être traité en temps réel par le cerveau des personnes souffrant d’autisme, ce qui génère leurs désordres communicatifs, cognitifs et imitatifs ainsi que stratégies compensatoires et adaptatives [9]. De nombreu-ses études récentes de neuro-imagerie fonctionnelle sont depuis venues corroborer les anomalies qualitatives et quantitatives de connexions entre différentes zones céré-brales chez les patients souffrant de troubles autistiques [15]. En résumé, l’étiopathogénie des troubles autistiques n’a jamais été aussi précise ; établissant un continuum entre des anomalies polygéniques modifiant les structura-tions synaptiques et à plus grande échelle des troubles de connexion entre différentes aires cérébrales impliquées notamment dans la reconnaissance des émotions, les inte-ractions sociales, la communication.

De l’étiopathogénie aux thérapies

La clarification des mécanismes génétiques et neurophysiopa-thologiques impliqués dans les TED ouvre une voie royale à de nouvelles stratégies thérapeutiques, à la fois en pharmacolo-gie mais également dans le domaine des psychothérapies.

Sur le plan pharmacologique, les anomalies au niveau des neuroligines sus-décrites entraînent des modifications

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de la balance des transmissions neuronales inhibitrices et excitatrices, principalement gérées par le couple GABA et glutamates [22]. Un excès de glutamate pourrait expliquer l’hypersensibilité sensorielle de nombreux jeunes patients autistes et pourrait être contrebalancé par un traitement ad hoc. Des essais récents et très prometteurs de l’ocyto-cine, hormone et neurotransmetteur favorisant l’attache-ment et certaines émotions ont été réalisés [2].

Les voies thérapeutiques les plus prometteuses sont les nouvelles psychothérapies. L’analyse appliquée du compor-tement (dénommée souvent par son acronyme anglais ABA pour applied behavioral analysis) est directement issue des courants de pensées cognitives et comportementales. Elle repose donc sur une approche comportementale axée sur les acquisitions de l’enfant et visant des objectifs précis et progressifs ayant pour but de renforcer ses compétences en communications non verbales et verbales, ses interactions sociales, l’expression et la perception des émotions. Une grille de lecture neurophysiologique nous permet de perce-voir que cette thérapie éducative vise avant tout à établir des connexions entre différentes zones cérébrales en appli-quant notamment des techniques de renforcement. Elle implique une prise en charge intensive, en règle de 10 à 30 heures par semaine, dont une grande partie au domicile en y intégrant activement les parents qui deviennent ainsi co-thérapeutes. Une méta-analyse récente de plus de 200 études contrôlées a clairement mis en exergue son effi-cacité en termes d’évolution clinique, d’amélioration de la communication non verbale et verbale, d’interactions et d’insertion sociale et scolaire [23].

La psychothérapie DIR/Floortime (Developmental, Individually and Relationship based) est basée sur le jeu intensif, individuel et interactif à l’aide de l’implication active des parents ou d’autres adultes proches de l’enfant. L’enfant s’éveille et passe par les phases du développe-ment qu’il a occultées. Elle est basée sur le jeu, les inte-ractions en privilégiant le partage d’émotions. Elle est également tout à fait en lien avec les avancées neuroscien-tifiques et médicales sus-décrites puisqu’elle est basée sur les interactions et la création de connexions entre interac-tions de l’enfant avec ses proches, le plaisir, le sensoriel et les émotions. Elle partage avec l’ABA l’implication forte des parents et le caractère intensif des prises en charges (au moins 10 heures par semaine). Elle a également démon-tré son efficacité dans une étude américaine récente [20]. Une association française a été créée pour diffuser cette nouvelle forme de soin remarquablement appréciée par les jeunes patients et leurs proches [3].

Une unité d’évaluation clinique de diagnostic précoceFort de l’ensemble de ces nouvelles données qui s’intri-quent, nous avons récemment créé dans notre service une unité d’évaluation clinique (UEC) qui vise à l’évaluation complète et précoce de jeunes enfants présentant une sus-picion de troubles autistiques. Elle est composée d’une équipe soignante pluridisciplinaire et spécialisée dans le dia-gnostic complet des TED selon l’ensemble des critères pré-

conisés par la Haute Autorité de la santé [11]. Nos jeunes patients sont adressés par leur médecin, ou via notre équipe mobile périnatalité et petite enfance. Dans ce contexte, un travail permanent et intensif de communication autour du repérage précoce des troubles autistiques et réalisé sur le terrain auprès des partenaires et des structures de la petite enfance (PMI, crèches, écoles, médecins, etc.)

La mise en place de cette nouvelle organisation de soins, à moyens constants en termes de personnel soignant, a per-mis de réduire de manière importante l’âge d’admission en soins spécifiques, puisque la moyenne de prise en charge mixte scolarisation et hôpital de jour est désormais inférieure à 4 ans. Par ailleurs un facteur témoigne pour nous clairement de l’amélioration de la qualité des soins de nos jeunes patients : le taux d’enfants suivis en hôpital de jour, souffrant d’un TED et qui bénéficient d’une scolarisation extérieure est de 88 % (36 enfants sur 41) contre moins de 40 % il y a 5 ans.

En conclusion, les troubles autistiques, beaucoup plus connus et reconnus aujourd’hui sur le plan clinique ont vu leur prévalence revus à la hausse de manière spectaculaire au cours de ces dernières années. La Haute Autorité de la santé estime que 6 à 7 enfants sur 1 000 souffrent d’un TED [11].

Mais ce sont les découvertes les plus récentes en termes de génétique et de neuro-imagerie qui ont plus encore bou-leversé nos concepts. Il est ainsi possible pour la première fois depuis l’individualisation des troubles autistiques d’éta-blir un pont entre les anomalies génétiques, les troubles de connectique synaptique, et les dysfonctionnements émo-tionnels, des interactions sociales et de la communication. À partir de ces arguments, de nouvelles voies sont ouvertes en pharmacothérapie, actuellement marquées par les essais récents avec l’ocytocine. Deux nouvelles psychothérapies sont en toute logique directement en lien avec ces décou-vertes neurophysiopathologiques : l’analyse appliquée du comportement, ainsi que la psychothérapie DIR/Floortime qui ont toutes deux démontré leur efficacité.

Le présent et le proche avenir viennent ainsi démentir les données pessimistes qui ont longtemps prévalu en ce qui concerne l’évolution et le pronostic des TED. De fait, la mise en place, comme dans notre service de soins, d’unités spéci-fiquement dédiées au repérage précoce, au diagnostic spéci-fique, puis à la prise en charge rapide et intensive de jeunes enfants souffrant de troubles autistiques, en appliquant les dernières avancées de la génétique, des neurosciences et des nouvelles thérapies modifient dors et déjà avec opti-misme le pronostic et l’avenir de nos jeunes patients.

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