Tome IV Le devenir du malade (lgd au terme d'une affection aiguY 147 Numdro 2

Le devenir du malade au terme d'une affection aigui

par G. CUNY* et F. PENIN*

La place des personnes gtg6es dans l'hospitalisation des services de m6decine est importante. Si, en cours de s6jour, le sujet ~g6 pose d6j~t beaucoup de difficult6s inh6rentes ~t sa polypathologie, les difticult6s s'accroissent souvent h la fm de la p6riode de soins lorsque se d6cide l'arr6t de l'hospitalisation.

Le retour au domicile s'obtient dans plus de la moiti6 des cas, mais la liaison avec les services extra- bospitaliers de maintien a domicile est souvent d6faiUante, entrainant des hospitalisations it6ratives.

Le passage par une structure de moyen s6jour peut s'imposer, mais celles-ci, par leur nombre insuffisant, leur r6partition h6t6rog6ne, leur fonctionnement ne rendent pas toujours le service demand6 : celui d'une r6adaptation h la vie ant6deure.

Le long s6jour m6dicalis6 peut se justifier lorsque l'autonomie est perdue et des soins m6dicaux n6cessaires de fa~on r6guli&e. La place exacte de ces longs s6jours m&licalis6s dans l'&tuipement hospitalier est l'objet de vives discussions.

Il faut 6viter que se cr6ent des circuits de transfert des personnes d'un 6tablissement a l'autre. Une am61ioration de la situation actueUe peut &re envisag6e par le d6veloppement de structures en amont de l'h6pital, une meilleure appr6hension des besoins fonctionnels de l'individu lors de l'hospitalisation, et une meilleure liaison entre le milieu hospitalier et le milieu extra-hospitalier, h condition qu'un 6ventail de possibilit6s soit offert sans privil6gier l'une ou l'autre solution de fa~on trop th6orique.

Mots clds : persormes ~g6es, hospital isafion, sui te d 'hospi ta l isa t ion,

I. INTRODUCTION

Dans les 6tudes portant sur l'6conomie de la sant6, mais aussi dans la programmation en sant6 publique, les probl6mes li6s h l'hospitalisation du sujet fig6 apparaissent comme de plus en plus importants.

En effet, le coot de la sant6 est eta partie li6 au coot de l'hospitalisation. CeUe-ci est de plus en plus utilis6e par les persormes ~g6es et ceci dans les diff6rentes

* Service de rnddecine B, CHU de Nancy, h@ital de Brabois, 54500 Vandoeuvre.

La Revue de Mddecine interne, tome IV, n ° 2, juin 1983,

structures class6es par la lof hosPitali6re en fonction de la dur6e de s6jour en: court, moyen et long s6jour. Beaucoup parlent d'hospitalisation abusive, inadapt6e. Des tentatives sont faites pour 6viter cette hospitalisation ou pour la retarder le plus possible. Les 6tabiissements construits depuis l0 ans pour r6pondre aux besoins mal estim6s en moyen et long s6jour, sont pass6s au feu de la critique. Tout est propos6 en paroles sinon en acte pour maintenir le sujet ~tg6 a son domicile, am61iorer sa fm de vie en dehors de structures hospitali~res. Mais en fait, comme souvent, le jugement pr6cbAe 1'analyse, des faits iso16s sont g6n6ralis6s. Si les constats objectifs sont difticiles ~ dresser, une politique coh6rente

pp. 147 ~t 154. Refu le : 9-7-1982. Renvoi pour o~rreetion le: 16-2-1983. Acceptation d~fmitive le : 7-3-1983.

148 G. Cuny et F. Penin La Revue de M~decine interne Juin 1983

n'apparalt pas clairement chez les d6cideurs et les utilisateurs.

II. UNE ANALYSE DIFFICILE

L'appreciation du devenir du malade gtg6 au terme d'une affection aigu6 n'est pas simple. Diff6rents facteurs contribuent & cette difficult6 :

- L'6volutivit6 des probl~mes depuis une ving- mine d'ann6es : le recours a la m&tecine hospitali~re est de plus en plus fr&luent, balayant la crainte, voire l'hostilit6 du sujet 696 face au monde de l'h6pital. Si l'acharnement th6rapeutique est l'objet de protesta- tions v6h6mentes, la qu6te du miracle th6rapeutique est de plus en plus exigeante de la part des patients eux-m6mes et de leur environnement familial. L'allongement de resperance de vie n'a rien dfi & la m6decine curative jusqu'& ces derni~res ann6es. L'augmentation du nombre des vieillards et des grands vieiUards commence & lui &re redevable. Ces faits entrainent de difficiles comparaisons entre les constats vieux d'une dizaine d'ann6es et les donn6es actuelles. Les choses vont vite et peut-&re plus vite que les enqu6tes et leurs analyses permettent de les utiliser.

- Malgr6 les efforts de modernisation et l 'harmo- nisation des structures hospitali~res, l'h6t6rog6n6it6 de recrutement des malades, de fonctionnement des services est consid6rable, mOne dans des cat6gories appartenant en principe au m6me niveau de classement. La carri6re du chef de service, ses motivations et celles de son &tuipe, l'environnement imm&liat, la dynamique de l'ensemble hospitalier, l'&tuipement m6dico-social du secteur, du d6parte- ment ou de la r6gion, tous ces facteurs sont susceptibles d'influencer, non pas la technicit6 diagnostique ou th6rapeutique de l'affection aigu6, mais le devenir du sujet &g6 apr~s terminaison de celle-ci. Les r6sultats sont donc difficilement compa- rabies d'une 6tude & l'autre.

- Parmi les motivations m&licales figure celle de la g6riatrie. Nombre d'internistes ont choisi cette orientation. De ce falt, le recrutement de leur service, les liaisons qu'ils ont pu 6tablir ave(: les structures ou services de suite, modifient la r6partition des classes d'gge, mais aussi la cin6tique de fonctionnement, sans pour autant apporter l'image de ce que devrait &re obligatoirement le cheminement du sujet fig6 en milieu hospitalier. Cette remarque est particuli6re- ment valable pour la comparaison avec les syst6mes de pays voisins, en particulier la Grande-Bretagne. Dans ce pays, la g6datrie est devenue une sp6cialit6. Les services de g6riatrie existent/t tous niveaux et, de ce falt, ce que l'on observe dans un syst6me qui comporte aussi le Service national de Sant6 ne peut 6tre mis correctement en parall~le avec ce que l'on observe et ce qui se fait dans notre pays.

III. L'HOSPITALISATION DES PERSONNES AGI=ES. SON IMPORTANCE

La part prise par la population de plus de 65 arts darts la consommation hospitali6re est importante, puisque Courpron (9) consid~re que << 40 p. 100 des hospitalisations concernent des personnes gtgdes alors que l'on #value gt 14 p. 100 la proportion des individus de plus de 65 arts darts la population >>. En fait, l'importance exacte n'est pas facile ~t saisir et les chiffres avanc6s varient suivant le type d'hospitalisa- tion ou d'activit6 hospitali~re, pris comme r6f6rence.

1. L'enqu6te de l'Union centrale des Calsses de mutualit6 agricole (3) sur les services de m6decine de 160 centres hospitaliers montre que 70,7 p. 100 des hospitalis6s ont 65 ans et plus.

I1 faut cependant remarquer la prepond6rance des h6pitaux de taille moyenne (moins de 500 lits), le nombre de personnes gtg6es 6tant plus grand dans les services de m6decine non orientee des h6pitaux g6n6raux que dans les services de m6decine interne des centres hospitaliers universitaires, sauf quand ceux-ci sont orient6s vers la geriatrie.

2. Dans l'enqu6te au CHR de Limoges, decembre /t mars 1981 (19), sur 14 055 malades accueillis en services aigus, 5 199 ont plus de 60 ans (37 p. 100).

3. Admission en urgence m6dicale : oRudloff (26) : 29,8 p. 100 des admissions en

service de garde du departement de m6decine interne du CHU de Strasbourg concernent des sujets de plus de 65 ans ; 90,7 p. 100 de ceux-ci sont ensuite hospitalis6s contre 73,2 p. 100 pour l'ensemble des admissions ;

• A partir de 3 008 observations de personnes gg6es de 65 ans et plus au pavilion des urgences m6dicales, entre le Ier juin 1977 et le 31 mars 1979, Courpron (9) 6value la demande d'hospita- lisation /t 1,75 p. 100 pour la population du Rh6ne.

4. L'hospitalisation en service de m6decine interne et de m6decine g6n6rale : le pourcentage des sujets de plus de 65 ans oscille entre 38 et 43 p. 100 en h6pital 2 e cat6gorie 1 er groupe (8, 23, 25). I1 est de 43,8 p. 100 en CHU (11) et de 32 p. 100 dans trois services de m&tecine de l'Assistance publique. Ce dernier pourcentage ne prend en compte que les sujets de plus de 70 arts. Par ailleurs, certalnes enqu6tes sont dej& anciennes (1970-1972), et il serait int6ressant de pouvoir comparer l'6volution de l'hospitalisation & dix ans, les modes de fonctionne- ment restant identiques.

5. Hospitalisation en r6animation ou unites de soins intensifs (12). De 13 & 33 p. 100 des entr6es concernent des sujets fig6s.

Dans l'ensemble, la duree moyenne de sejour est nettement superieure & celle observ6e pour les tranches d'gtge moins avanc6es. Par exemple, clans l'enqu6te UCCMA (3), inferieure g 8 jours pour les sujets de 16 /t 44 arts, elle est inferieure ou 6gale & 16 jours/ t 65 alas et plus.

Tome IV Le devenir du rnalade (lgd au terme d'une affection aiguY 1 4 9

Numdro 2

F a c t e u r s d 'evolut ion.

Si l'6volution des ann6es passees est difficilement appr6hend6e, il est n6cessaire de se pencher sur l'avenir pour r6flgchir a l'6volution des structures hospitali6res et de leur clientele. Trois 616ments doivent &re pris en consid6ration :

a) L'dvolution ddmographique et I'dvolution de I'espdrance de vie.

1-~s maintenant, au-del~t de la population globale des plus de 65 ans, il apparait utile de noter la place prise par les plus fig6s, c'est-h-dire les plus de 75 ans et les plus de 85 ans.

- Courpron (9) : sur 3 008 personnes adress6es au pavilion des urgences m&ticales :

• 1 839 ont plus de 75 ans (61 p. 100), la moyenne d'~ge d'ensemble est de 77 arts,

• 481 ont plus de 85 ans (16 p. 100) ; - A partir de 85 ans, au moins 3 personnes

sur 100 soUicitent chaque ann6e l'hospitalisation en urgence m&ticale dans le d6partement du Rh6ne ;

- M i c h e l ~t Limoges (19) : l'Sge moyen de l'ensemble des personnes 5.g6es incluses darts l'enqu&e est de 75 ans, le pourcentage de plus de 76 ans est de 50,3 p. 100, parmi lesquels les plus de 86 ans repr6sentent 13,9 p. 100.

- Manciaux (18) trouve 30,2 p. 100 de patients de 80 ans et plus darts un service de m6decine interne et g6riatrie.

On doit se rappeler les projections d6mographiques moyen terme, c'est-h-dire ne d6passant pas l'aube

du prochain mill6naire.

La p6riode qui s6pare de l'an 2000 u sera marqude par une augmentation sensible des personnes trds itgdes (85 ans et plus). Leur proportion dans la population totale devrait passer de 1,1 p. 100 en 1985 it 1,5 p. 100 en l'an 2000. Cette augmentation importante des personnes trds hgdes d'ici la fin du sMcle est comparable dans son ampleur it celle qu'a connue la France dans les 30 dernidres anndes aussi bien en pourcentage darts la population totale qu'en rythme de croissance. On note, en effet, qu'il y avait en 1950, 200 000 personnes de plus de 85 ans et 423 000 en 1970. Ce nombre devrait passer it 790 000 en 1990 et 865 000 en l'an 2000 ~ (4).

Ces projections de I'INSEE bas6es sur l'hypothb, se que l'esp6rance de vie ~t la naissance ne progressera pour chaque sexe de 0,8 an u devraient btre revues en hausse si l'on adoptait une hypothdse plus optimiste d'dvolution de la mortalitd ~.

I1 est difticile d e pr6voir une progression importante de l'esp6rance de vie a la naissance. Compte tenu des situations observ6es dans les pays les plus avanc6s sur le plan sanitaire, on peut supposer ¢~ que les risques de mortalitd diminueraient notablement plus vite que suivant les hypothdses d ' INSEE et que la surmortalitd masculine serait

fortement rdduite (dcart d'espdrance de v& it la naissance ramend de 8 a m it 6 a m it l'hori- zon 2000) : les modifications de structure profession- nelle, l'attdnuation des differences de comportement social (activitd, consommation, loisir...) entre hommes et femmes, la diminution de l'alcoolisme et du tabagisme et plus gdndralement un ddveloppement de 'Tautosurveillance", de l'attention portde aux problO- mes du corps et de l'hygidne alimentaire, tous ces phdnorndnes incitent it rendre vraisemblable et donc it tester une telle hypothdse. Les espdrances de vie it la naissance, correspondantes it l'horizon 2000, seraient 79 arts pour le sexe fdminin, et 73 ans pour le sexe masculin ~ (4).

Selon cette projection, le nombre des 85 ans et plus atteindrait 870000 en 1990 et 990000 en l'an 2000. I1 faut par ailleurs rappeler que l'esp6rance de vie ~t 85 am 6tait estim6e en 1979 ~t 4,5 ans pour le sexe masculin et 5,5 ans pour le sexe f6minin.

b) L'dvolution de la morbidit&

Celle-ci est habituellement multiple chez le vieiUard et il n'est pas possible de passer en revue tous les chapitres de la pathologie somatique et psychique susceptibles d'intervenir. Deux exemples simples peuvent &re donn6s :

- La pathologie cdrdbro-vasculaire focalis6e, au- trement dit ceUe qui donne naissance g des manifestations neurologiques transitoires rapidement r6gressives ou d6finitives, s&tuellaires. Si l'incidence semble en diminuer depuis un quart de si6cle, elle croit de fat, on tr6s r6guli6re et rapide avec l'gge, passant :

• d'un taux de 3 p. 100 entre 55 et 64 ans, • ~. un taux de 25 p. 100 pour les plus de 75

ans (6). D'autre part, on sait que cette pathologie qui arrive

au troisi6me rang des causes de mortalite est g6n6ratrice, en cas de survie, d'une incapacit6 locomotrice grave (la moiti6 des cas) que la r66ducation neurologique compense d'autant moins bien que le sujet est plus ~g6 (28).

- La ddtdrioration mentale pathologique, 6tat de d6mence, r6alise une situation pr&r~cupante. Entrai- nant une forte r6sonance affective au niveau des families, de l'entourage et des personnels soignants, s'accompagnant souvent mais non toujours d'une d6gradation physique, la d6mence s6nile est le probl6me de d6pendance qui n6cessite le plus d'attention. Sa fr6quence croitrait. Elle est 6valu6e actuellement de 2 h 3 p. 100 de population de toutes classes d'gge con_fondues (de 110 000 ~ 160 000). En fait, pour certains, ce chiffre serait sous-estim6, 1 personne fig6e de 65 ans et plus sur 10 6tant menac6e.

c) L'influence de la pofitique mddico-sociale de maintien a domicile, qui fera l'objet d'un d6veloppement ult6rieur.

150 G. Cuny et F. Penin La Revue de Mddecine interne Juin 1983

IV. DEVENIR DES MALADES AGI~S

Le terme d'affection algu~ ne permettant pas une approche suffisante, c'est la notion d'hospitalisation en service aigu ou de court s6jour qui a 6t6 retenue. De m6me, l'analyse a surtout 6t6 centr6e sur les services de m&lecine, sans oublier que de plus en plus, la technicit6 et la morbidit6 entr "ament un vieillissement 6galement des services de Sl:~ialit6s m6dicale et chirurgicale : certaines disciplines chirur- gicales comme l'urologie, la chirurgie digestive, l'orthop&lie ont une client61e fig6e...

A la notion d'affection aigu6, correspond celle d'un plan diagnostique et th6rapeutique se d6roulant sur une p6riode de temps de courte dur6e. Les personnes fig6es r6pondent souvent/t cette d6fmition soit qu'il s'agisse d'une affection nouvelle ou m6connue /L ha symptomatologie plus ou moins bruyante, soit qu'il s'agisse de l'acutisation temporaire d'une maladie au long cours. Beaucoup viennent aussi pour une d6faiUance plurivisc6rale d'6volution lente, souvent associge/t une alt6ration psychologique, l'hospitalisa- tion ayant 6t6 parfois longtemps diff6r6e, et se falsant, souvent de ce falt, en urgence. Dam tousles cas, l'hospitalisation apparait m6dicalement justifi6e m6me si les probl6mes sociaux sont presque toujours pr6sents et m6me si d'autres modalitgs de distribution de soins pourralent ~tre envisag6es. Mais qu'en est-il des hospitalisations dites sociales ? Elles sont de 5,1 p. 100 clans l'enqu6te de Limoges (19), 5,5 p. 100 Manciaux(18). Leur pourcentage est donc faible. Il s'agit presque toujours d'hospitalisa- tions pour placement (le motif en est avou6 ou d6guis6, darts la lettre d'accompagnement). Malgr6 le pourcentage r&luit ha cons6quence fmanci6re peut &re lourde.

La justification m&licale de l'hospitalisation reposant sur la polypathologie habituelle du sujet fig6 conditionne en grande partie le devenir du sujet fig&

1. Deces.

Celui-ci est malheureusement fr&tuent au cours de l'hospitalisation : de 10 p. 100 jusqu'~t 50 p. 100 en unit6s de soins continus (8, 25, 18, 23, 12, 9, 10).

Pour Michel (19), , le pourcentage de ddcbs des personnes (tgdes hospitalisdes est plus important quand un motif mddical est (t l'origine de l'accueil (9,7 p. 100) que lorsqu'un mobile chirurgical est en cause (6 ,5p . 100) ou une motivation sociale (3,6 p. 100), . Le transfert en provenance d'un h6pital p6dph6rique ou d'une maison de retraite s'accompagne d'un score lourd de dgc~s : respective- ment 14,2 et 12,1 p. 100. I1 est possible que ce r6sultat soit la cons6quence d'un retard dam ha d6cision motiv6e de transfert.

2. Le retour au domicile anterieur.

- Celui-d peut &re le domicile propre, le domicile de ha famille, ce peut 6tre 6galement un domicile d'h6bergement : logement-foyer, maison de retralte ;

- En moyenne, plus de la moiti6 des personnes fig6es regagne ce domicile initial (25, 18, 23, 9, 10);

- En fait, les param~tres de ce retour au domicile initial sont souvent mal analys6s. Le plus favorable de ces param6tres est indiscutablement l'existence d'un conjoint capable d'apporter l'alde n6cessit6e par la diminution 6ventuelle de l'autonomie de vie. Le plus d6favorable est inversement la solitude. Le retour/~ domicile se fait dans 55,5 p. 100 des cas si la personne figge vivait en compagnie avant son hospitalisation, dans 39,9 p. 100 des cas seulement si eUe habitait seule (Michel, 19);

- D'autres facteurs sont susceptibles d'intervenir : telles les possibilit6s d'obtention de services domicile (aide m6nag6re, service de repas/t domicile, 6quipes de soins/l domicile). De tels services peuvent modifier 6galement l'attitude des h6bergements sociaux (maisons de retralte, logements-foyers) devant la perspective de retour d'un pensionnaire hospitalis6.

3. Le transfert en moyen sejour.

Sous ce terme se classent les maisons de cure, de convalescence, de r'e&tucation.

Dans certalns cas, ha personne ~g6e sollieite ene- m6me un s~jour en maison de convalescence, avant de regagner son domicile. Cette demande s'exprime souvent /t ha mauvaise salson et correspond /~ des difticult~s li~s au confort de l'habitat (chauffage), h son 61oignement des centres de vie collective (commer~ants), ~ la solitude de la personne. Bien souvent, elle cache une d6sadaptation A la vie journali6re et traduit une baisse de l'61an vital. Dam cette situation, le s6jour en maison de convalescence sera souvent l'6tape interm6dialre avant le placement defmitif. La famille souhaite souvent cette solution interm6diaire, de fa~on ~t pouvoir trouver la maison de retraite qui convient.

Dans d'autres cas, une v6ritable rg&lucation doit 6tre entreprise, justifi6e par la perte de la validit6 fonctionnelle, li6e ou non ~t une affection portant sur l'appareil locomoteur (pathologie c6r6bro-vasculaire, rhumatismale, traumatisme vasculaire).

Les r6sultats observes varient beaucoup d'un travail /t l'autre; de 1,6 p. 100 dans le travail de Royer, jusqu'~t 39 p. 100 dans l'6tude de Courpron et coll. (25, 18, 23, 9, 10).

L'explication des diff6rences tient essentiellement l'6quipement en 6tablissements de moyen s6jour, dans l'environnement sanitaire du service 6tudi6.

Tome IV Le devenir du malade dgd au terme d'une affection aigu6 151 Numdro 2

4. Le transfert en etablissement de long sejour.

La terminologie du long s6jour introduite dam le compl6ment de la loi hospitali6re de janvier 1978 correspond ~ un type bien d6fmi d'6tablissement hospitalier, destin6/t recevoir des sujets ayant perdu leur autonomie de vie et n6cessitant des soins m6dicaux et infaxniers r6guliers.

Dans cette 6tude, il n'est pas possible d'utiliser cette d6fmition limit6e, car la situation est nouvelle, tr~s 6volutive, puisque, actueUement, les hospices ou sections d'hospice existants doivent subir une reconversion dict6e par la loi m6dico-sociale de 1975.

Dans les chiffres rapport6s (1 p. 100, 5 p. 100, 9,1 p. 100, 17,6 p. 100), en fonction de ranciennet6 de l'enqu6te, le long s6jour correspond A des maisons de retraite avec ou sans section d'invalides, des hospices et/t des longs s6jours, formule moderne (25, 18, 9, 10).

La diversit6 des decisions d'orientation vers une structure d'h6bergement prolong6 plus ou moins m6dicalis6e est doric grande et ne peut 6tre uniquement expliqu6e par une diff6rence de recrute- ment.

milieu de vie des sujets: solitude, conditions d'habitat... G6boes (14), Perette (23). Le taux 61ev6 de d6c6s au cours de ces r6hospital isations [28,5 p. 100 (14), 56 p. 100 (23)] correspond /t la gravit6 habituelle de l'6tat soma~que soumis A des p o u s s ~ it6rafives d'aggravation.

V. FACTEURS SUSCEPTIBLES D'INTERVENIR SUR LE DEVENIR DU SUJET AGg:

En sont exclus les facteurs pathologiques entrai- nant de faqon primordiale un pronostic vital ou fonctionnel grave. La (ou les) maladie(s) condition- nera~ront) /l elle(s) settle(s) ravenir du patient sans qu'on puisse cependant 61iminer le facteur socio- familial dans certaines invalidit6s graves, ou l'in6ga- lit6 devant les cons6quences de l'handicap sera retrouv6e.

Sont envisag6s par contre les conceptions, les attitudes, les fonctionnement% les 6quipements qui vont souvent d6terminer ou influencer le retour au domicile ant6rieur, l'h6bergement et son choix, certaines fili6res d'6tablissements...

5. Le transfert dans d'autres structures hospi- tali6res~ 1. Les services de court sejour.

I1 s'agit d'orientations secondaires dans d'autres services hospitaliers /l l'exclusion des services ou unit6s de moyen-long s6jour. 10 /L 15 p. 100 (11) peuvent 6tre transf6rgs dans une autre unit6 de court s6jour, soit par suite de l'6volution de la pathologie initiale, soit par suite d'une affection intercurrente ou associ6e prenant le pas sur la pathologie initiale (celle-ci pouvant d'ailleurs &re termin6e).

Parmi ces transferts, doivent 6tre cit(!s ceux en milieu sp6cialis6 psychiatrique, souvent v6cus beau- coup plus comme un h6bergement d6fmitif que comme la recherche dune solution th6rapeutique.

6. Le devenir & moyen terme.

II doit 6tre appr6ci6 en fonction de l'esp6rance de vie de la classe d'fige/t laquelle appartient le patient, mais il sert 6galement /t juger de la stabilit6 du r6sultat obtenu, en particulier lots du retour au domicile ant6rieur : Perette (23) signale 36,2 p. 100 de d6c6s, 1 /t 2 ans apr6s la sortie. Dans l'Rude de Rudloff (26), 37,2 p. 100 des sujets sont d6c6d6s de 8 a 32 mois apr6s la sortie, 8,6 p. 100 ont 6t6 transf6r6s en maison de retraite, 2,4 p. 100 en milieu psychiatrique.

Les nouvelles hospitalisations sont fr6quentes: 18,5 p. 100 des patients sont r6hospitalis6s en moyenne trois lois pendant une p6riode d'un an (14). EUes sont li6es /t la pathologie c~onique (neuro- logique, cardiaque, psychiatrique...) mais aussi au

Les dysfonctionnements se situent :

- A u x deux bouts de la chaine: • Admission injustifi~ pour des motifs m6dicaux,

transformant le service de soins aigus en salle d'attente du service social. Cette solution est pour la personne ~g+e de m~ocre qualitY, puisqu'elle se trouve dans un milieu inadapt~ /t ses r~els besoins (entraP_ant parfois des examens li~s /L sa seule presence), o6 elle se d ~ l a p t e rapidement et oh les cl~cisions mises en oeuvre sont prises sur des informatiom recueillies h distance. 8auf crise sociale aigu~, la personne fig6e ne devrait pas 6tre laospitalis6e pour trouver une solution/l ses diflicult6s de maintien d'autonomie ;

• Au d6part, prolongation de la dur6e de s6jour par absence de structure ou de service d'aval. Dans une Rude sur 1 000 malades de m6decine g6n6rale dam trois h6pitaux parisiens, 16 p. 100 des malades ont connu une attente indue d'une dur6e moyenne de 13 jours. Trois quarts de ces malades ont attendu pour une cause externe, dont 2/3 des cas pour un placement. La dur6e moyenne d'attente fur alors de 17,3 j. 71 p. 100 de ces sujets avaient plus de 70 ans et, clans l'ensemble, 20,7 p. 100 des sujets de plus de 70 ans supportent une attente ;

• Pendant l'hospitalisation : les services de m6de- cine interne ou de m6decine g6n6rale sont souvent mal pr6par~s/t la prise en charge fonctionnelle de la personne fig6e: sous-estimation de la fragilit~ psychique, absence d'6valuation appropri6e de l'autonomie (15, 16, 17, 20, 29), insuffisance de

152 G. Cuny et F. Penin La Revue de Mddecine interne Juin 1983

programmation de la sortie, de personnel de r6adaptation, deficit en locaux de vie collective et d'animation... L'involution physique et psychique li6e /~ l'hospitalisation reste masqu6e derriere la prise en compte des probl~mes organiques, et le r6sultat th6rapeutique parfois brillant peut 6tre an6anti par un syndrome de glissement. << La mont6e des graba- mires ~> (Hugonot) peut &re la ranqon de soins m6dicaux et inflrmiers irr6prochables sur le plan technique.

2. L'utilisation du moyen sejour peut ~.re :

- Inusoire : par m6connaissance de la r6adapta- tion, insuffisance de moyens ou limitation de leur utilisation. La convalescence doit &re active et appropri6e si le retour /l domicile et la reprise de l'autonomie sont escompt~.

~ Chez l'individu ~gd, plus encore que chez le ]eune, les maladies invalidantes affectent la santd physique du patient et, de plus, entrainent des complications dmotionnelles, sociales et dconomiques. II en rdsulte une difficultd ou m~me une impossibilitd d'intdgration dans la communautd. Le ddfaut physique, responsable d'une certaine incapacitd n'est pas le seul eTdment ; il provoque toute une sdrie de rdactions de l'individu qui vont retentir sur les possibilitds d'intdgration.

La rdadaptation aidera d corriger ce ddfaut d'intdgration en visant ~ assurer l'inddpendance maximale dans les limites du ddfaut physique, d crder les meilleures conditions de santd (selon la ddfinition large de I'OMS. , (Saurian, 27) ;

- I)6voy6e : • structure de degagement en periode d'6volution

terminale, • lieu d'attente d'une place dans un 6tablissement

d'h6bergement, d'antant plus utilis6 que les lits de long s6jour peuvent 6tre rares et que la charge financi6re en moyen sejour est couverte par l'assurance maladie.

Une enqu6te effectu6e par le contr61e m6dical de l'assurance maladie en septembre-octobre 1980 a montr6 que 22 p. 100 des sujets hospitalis~/l cette date dans des services de moyen s6jour pouvaJent ~tre consider6s comme ayant une hospitahsa" tion inadequate ; 77,2 p. 100 de ces inad6quations concemaient des sujets de plus de 60 ans; l'orientation souhait6e 6tait le plus souvent le long sejour.

En fait, il faut reconnaltre que rutilisation non conforme de certaines structures hospitali6res peut 6tre la cons&tuence d'une carence en autres 6tablissements, la r6partition des 6quipements 6tant h6t6rog6ne et les implantations ayant parfois 6t6 d6cid6es pour des raisons qui n'avaient que de lointains rapports avec la sant~ publique.

3. Le long sejour et ses problL, mes.

- Les hospices existent encore m6me s'ils doivent disparaitre. L'orientation en long s6jour n'entralne doric pas ipso facto la raise h la disposition de la personne fig6e de la structure qui doit th6on'quement se substituer pour pattie ou totalit6 de l'ancienne activit6 de l'hospice ;

- Les longs s6jours officiels sont en proie/ l une triple difficult6 :

~ Odobs - 77

~ 27

~ Retour struoture ~ de dgpart 7//,5

Fig. 1

Circuit des malades fig6s de 65 arts ou plus entrant dam le circuit traditionnel apr~s l'urgence m6dicale.

R6partition des d6c.6s, des retours t~ la structure d'origine et des d6parts en structure d'h6bergement en fonction du niveau du circuit d'o/1 ils proviennent (d'aprOs Courpron, 9).

Tome IV Le devenir du malade (tgd au terme d'une affection aiguF 153 Numdro 2

• difficulte liee h la definition du proffl du vieillard dont l'admission r6pond aux objectifs theoriques de long sejour et h la zone de partage mal dessin6e avec la section de cure m6dicale,

• difficult6 de fonctionnement li6e ~t une dotation en personnel 6triqu6e, rendant impossible des soins de qualit6 aussi bien sur le plan technique qu'humain,

• difficult~ budg6taire l i~ au double prix de journ~e qui laisse h la charge de la personne ~g~e, de sa famille ou de l'aide sociale une participation fmanci&e de plus en plus lourde et dans certains cas intolerable.

Les diff6rents points rapidement esquiss~s pb.sent sur le devenir de la personne fig~e, et l'on doit se souvenir des situations individueUes toujours com- plexes derri&e les statistiques globales.

4. Les circuits.

Ils sont encore mal appr6hend6s, mais derivent de l'6volutivit6 n6gative de la sant6 du sujet 596 au cours du temps, de l'inadaptation individueUe, administra- tive ou autre des solutions adopt6es.

- Le circuit le plus simple est la r6hospitalisation deja mentionnee ;

- Les circuits auto-entretenus par les probl6mes financiers des families ont 6t6 denonc6s h de nombreuses reprises au cours des derni&es ann6es : court s6jour, moyen sejour, long s6jour, retour au domicile familial par suite du coot du long s6jour, court sejour.., avec parfois un aiguillage vers l'h6pital psychiatrique dont la couverture par l'assurance maladie est totale ;

- Quoi qu'il en soit, il est tr~s difficile de suivre le cheminement de la personne ~ 6 e ~t partir du moment o/1 elle p6n6tre dans le circuit hospitalier.

A partir d'un 6chantillon de dossiers choisis au hasard dans la population de personnes hg6es admises en urgence m&licale, Courpron (9) a pu dessiner t~le r6seau de soins emprunt6 par les personnes fig6es de 65 arts et plus ~t partir de l'urgence medicale ~ (fig. 1).

~ Darts l'dchantillon dtudid, environ 1 malade sur les 10 initialement regus en urgence est finalement placd en structure de long sdjour. L'dtude des diffFrents critOres dFmographiques et mddicaux de cette fraction de la population conduit au "portrait robot" du malade admis en long sdjour, gtla fin du circuit hospitalier. Il s'agit d'une f e m m e veuve de 79 ans, vivant seule, initialement hospitalisde pour un

probl~me neurologique, cardiologique ou pneumolo- gique, dont la dur~e de s~jour a dtd de trois jours au service des urgences, d'un mois de court sFjour, deux mois en moyen sdjour, et donc supdrieure gt trois mois sur l'ensemble des services. Les malades concern~s par cette structure ont dft subir en moyenne plus de quatre transferts depuis le lieu oft l'hospitalisation a dt~ ddcid~e jusqu'a leur placement en structure de long sdjour. ~ (Courpron, 9).

VI. L'AVENIR

La politique sociale et medico-sociale pour les retrait6s et les personnes ~6es fait l'objet d'une longue circulaire minist6rieUe r6cente (1), reprenant des orientations d6j~t operationneUes dans certains c a s .

I1 est vraisemblable que l'application de ces id6es forces devrait avoir un retentissement sur radmission h l'urgence ou service de garde et l'hospitalisation en services de court s6jour.

- E n permettant en amont d'6viter certaines hospitalisations.

• service de soins d domicile : autorisant le traitement au domicile ou en h6bergement collectff social (logement-foyer ou maison de retraite) d'6pisodes pathologiques de courte dur6e,

• consultations gdrontologiques, h6pitaux de jour gdriatriques, facilitant la mise h disposition des moyens techniques et humains de l'h6pital tout en maintenant la personne ~g6e darts son milieu social et familial (Ivry, Limoges, MuLhouse, Saint-Etienne, Toulouse...),

• section de cure nuidicale en maison de retraite supprimant nombre de transferts en milieu hospitalier.

- En aval, les m&nes structures peuvent favoriser la diminution de la dur6e d'hospitalisation, la r6insertion au domicile initial, l'entr6e directe en h6bergement sans le transit hospitalier. De nouvelles formes d'h6bergement doivent se d6velopper, plus humaines dans leurs dimensions, mieux ins6r6es dans la soci6t6, adapt~s au redoutable probl~me de l'involution intellectuelle.

Mais l'innovation ne sert h rien si les motivations ne sont pas clairement explicit6es et si les projets ne reposent pas sur une 6tude approfondie des besoins et du coot de leur satisfaction. I1 n'est pas stir qu'a terme les mesures preconis6es diminuent tellement le poids hospitalier des personnes gtg6es.

VII. CONCLUSION

~ L'avenir du vieillard, c'est l'h6pital et l'avenir de l'h6pital, c'est le vieiUard , (P&tuignot, 22). Ces deux phrases fi l'emporte-pi&~e doivent guider la r6flexion sur le r61e de l'h6pital dans la prise en charge sanitaire et sociale des personnes 6g6es d'ici la fm du xx c si~cle.

Mais des maintenant il appara3t n6cessaire de developper au maximum les liaisons intrahospitali& res et extra-hospitali&es par un meilleur suivi du vieiUard malade. I1 est s0rement utile de r6aliser une meilleure int6gration d'unit6s s6par6es par la dur6e du s6jour. Peut-6tre cela pourrait 6tre un but d'une d6partementalisation.

154 G. Cuny et F. Penin L a Revue de Mddecine interne Juin 1983

SUMMARY

Elderly patients play an important role in the in- patient structure of departments of Internal Medi- cine. Although they pose many difficult problems during their admission due to multiple system disease, the problems often increase at the end of the therapeutic period when discharge from hospital is decided upon.

Over half the cases are able to be sent home but the liaison with the domiciliary services is often poor, leading to reiterative hospital admission.

A period in a medium-stay unit may provide a solution, but, due to insufficient numbers and uneven distribution, their function does not always meet the required demand: rehabilitation of the patient to his previous life style.

Long-stay departments may be justified when there is a loss of autonomy and when regular medical care is needed. The exact place of these medicalised long-stay units within the hospital structure is still a matter of heated argument.

What must be avoided is the creation of circuits of transfer of patients from one establishment to another. The present situation could be improved upon by the development of pre-hospital services, a better appreciation of the functional needs of the individual during hospitalisation, and a better liaison between the hospital and domiciliary services, by the creation of a range of options which do not favourise one or the other solution in too theoretical a manner.

BIBLIOGRAPHIE

1. Circulaire n ° 82-13 du 7 avfil 1982, relative /~ la politique sociale et m&lico-sociale pour les retrait6s et personnes fig6es. Ministere de la Solidarit6 nationale, Secr6taire d'Etat c h a r # des Persolmes fig6es.

2. Enqu~te clans les services d'hospitalisation de moyen s~jour, CNAMTS, 1980.

3. Hospitalisation darts les services de" mddecine des centres hospitaliers. Enqu6te UCCMA, Dopartement m&tical, juin 1981.

4. Le vie'fllissernent de la population~ Rapport du Haut Comitd de la population, la Documentation franqaise 6d.

5. I~eillir demain. Prdparation du VlIleplan, Pads, 1980, la Documentation franc, aise &t.

6. AQUINO J.P., WOLMARK Y. : Incidence et pr6valence des accidents vasculaires c6r6braux. Ier Congr~s francophone de g~rontologie, Paris, 1981, 44-60, Masson &t.

7. BOUSSER M. G. : Facteurs de risque des accidents vasculaires c6r6braux. Nouv. Presse Mdd., 1982, 1 1,565-66.

8. CAVALtARO J. : Enqu6te sur le fonctionnement d 'un service de m6decine g6n6rale d 'un h6pital de deuxi~me cat6gprie (premier groupe). Probl6mes pos6s par les malades fig~s. Th~se mddecine, Lyon, 1971, n ° 70.

9. COURPaON P., LABROSSE J., LABROSSE M. P., PAPON J. F. : La personne ~tg6e et l'urgence m6dicale. H6p. (Paris), 1981, $2, 161-169.

10. COUTIN J., MONNET, AUTHELIN, ROTHENBUROER Y., SCHNFa- DER M., FLOCH A. : Approche de l'activit6 d 'un service hospitalier. Essai m6thodologique. Rev. M~d. Assur. Mal. (~t paraltre).

11. O m v G., PENIN F., TENETI~ M., LOUIS M. : Brian de l'activite m&lico-sociale d'un service de m&lecine g6nerale et g6riatrie (service d'aigus). G~rontologie, 1972, 6, 48-52.

12. CUNY G., PENIN F., MANCIAUX M.A., REGENT M. C., GAROA J. L , FOUCHY E. '. Possibilitgs et limites des soins intensifs chez les sujets fig6s. IX e Congr~s europden de gdrontologie clinique, 1980. Rapports et communications, t. I, 106-119.

13. FALCOZ-VIGNE J. L., THOREAU M. : Hospitalisation et devenir des personnes hg6es. CEPES, Institut d'etudes politiques, Grenoble, mars 1977.

14. GEBOES K., BOSSAEaT H., STEVENS E., DOOMS M. T. : Morbid condition in elderly patients admitted several times in a general hospital. Congr~s gdrontologique de la Socidtd beige de gdrontologie et gdriatrie, Chaudfontaine, 1980.

15. GERMAN P. S. : Measuring functional disability in the older population. A.J.P.H., 1981, 71, 11, 1197-1199.

16. HENRARD J.C., CASSOU B., COLVEZ A., LAZAR P. : Perte d'autonomie ou handicap. Probl~mes conceptuels. Rev. Gdr., 1980, 8, 375-378.

17. KUNTZMANN F. : Objectifs de l'6valuation de la perte d'autonomie des persormes fig6es, Rev. Gdr., 1980, 5, 363-365.

18. MANCIAUX M. A. : Le service de m&tecine interne orient6 vers la g6riatrie dam un centre hospitalier universitaire. Thdse, Nancy, 1978.

19. MICHEL J. P., HESSEL L , NICOT G., LAORE A., BOURLET L., LANOT J. F. : Justification de l'hospitalisation et orientation de 4 465 sujets de pins de 60 arts admis en service algu pendant un trimestre h l'h6pital universitaire de Limoges. Rev. Hosp. France, 1982, 348, 109-128.

20. MIZRAHI A., MIZaAHI A. : Evaluation de l'6tat de sant6 des persormes ~6es en France, /t l'aide de plnsieurs indicateurs dont les questions de I'OCDE. Rev. Epiddrniol. Santd Publ., 1981, 29, 441-450.

21. PAPPON J. F. : Une nouvelle structure de soins pour persormes fig6es. Son r61e dam l'urgence m6dicale. Th~se, Lyon, 1981.

22. PP_QUIGNOT H.: Vieillards et h6pitaux. L'h6pital et les persormes fig6es. H@. (Paris), 1981, 69, 125-127.

23. PERETrE M. : Le devenir de la persorme fig6e h la sortie de l'h6pital. A p r o p o s d'une 6tude sur le service de m&lecine interne de l'h6pital Sainte-Croix de Metz. Thbse, Nancy, 1978.

24. ROBERTSON D., ROCKWOOD D. : Outcome of hopital admission of the very elderly. £ Am. Soc., 1982, 30, 2, 101-104.

25. ROYER F. : L'hospitalisation des personnes fig6es dam un service de m&iecine g6n6rale d'un h6pital de deuxi&ne cat6gorie (premier groupe). Th~se, Nancy, 1972.

26. RUDLOFF H. : Uhospitalisation du sujet fige. Apropos de trois enqu6tes effectuges au CHU de Strasbourg. Throe, Strasbourg, 1978, n ° 136.

27. SAUDAN Y. : Principes de r6adaptation fonctionneUe du sujet ~g6. Abrdg6 de gdrontologie, E. Martin, J.-P. Junod, &titeurs, 2 e &l., Paris, 1977, Masson &l.

28. TENETrE M., CUNY G. : Accidents vasculaires c6r6braux eta g6rontologie. R6&lucation motrice. 1 er Congr~s francophone de gdrontologie, 1981, 189-215, Masson &i.

29. Mc WmNNm J. IL : Disability assessment in population surveys. Rev. Epid~miol. Santd Publ., 1981, 29, 413-419.