THÉMATIQUE À TAPERDIAGNOSTIC EN PARASITOLOGIE
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - FÉVRIER 2008 - N°399 // 95
Le paludisme d’importation en Tunisie : bilan de 291 cas diagnostiqués à l’hôpital La Rabta de Tunis (1991-2006)Slaheddine Belhadja, Olfa Menifa, Emira Kaouecha, Sonia Ananea, Haïthem Jeguirima, Taoufik Ben Chaabaneb, Kalthoum Kallela, Emna Chakera,*
a Laboratoire de parasitologie-mycologie b Service des maladies infectieusesHôpital La Rabta 1007 Tunis – Tunisie.
article reçu le 14 juin 2007, accepté le 28 septembre 2007.
© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
RÉSUMÉ
La Tunisie connaît depuis 1979, date du dernier cas autochtone du palu-disme, un arrêt de la transmission active de cette parasitose.L’étude de 291 cas de paludisme d’importation diagnostiqués sur une période de 15 ans (1991-2006), au laboratoire de parasitologie-mycologie de l’hôpital La Rabta de Tunis, nous a permis de dégager les caractéristi-ques de cette pathologie dans notre pays.Il s’agit de 165 sujets symptomatiques (56,7 %), ayant comme principal signe clinique la fièvre (98 %) et 126 sujets asymptomatiques (43,3 %) dépistés dans le cadre du contrôle systématique réalisé chaque année pour les étudiants originaires des zones endémiques.Nos patients sont âgés entre 20 et 29 ans dans 63,6 % des cas et de sexe masculin dans 88,7 % des cas. Ils sont originaires ou ayant séjourné en Afrique sub-saharienne dans 275 cas (94,5 %). La majorité de ces cas sont diagnostiqués entre le mois de juin et d’octobre (69,8 %).Plasmodium falciparum est la principale espèce importée (64,5 %).La bonne connaissance des caractéristiques de ces cas permet de mini-miser le risque potentiel de réintroduction de cette parasitose dans notre pays par un diagnostic précoce, une prise en charge adéquate et par un renforcement des contrôles sanitaires aux frontières, d’autant plus justifié que le diagnostic de la majorité des cas coïncide avec la saison des ano-phèles adultes vecteurs de cette parasitose.
Paludisme d’importation – Plasmodium falciparum – Tunisie.
SUMMARYImported malaria in Tunisia: about 291 cases
diagnosed in Rabta hospital in Tunis (1991-
2006).
Since the last indigenous case in 1979, there has been no active transmission of malaria in Tunisia. We report a retrospective study of 291 cases of malaria diagnosed in the laboratory of parasitology and mycology of Rabta hospital in Tunis during fifteen years (1991-2006) in order to establish the characteristics of imported malaria in our country. 165 patients (56,7 %) with fever as the most im-portant clinical sign (98 %) are addressed from the service of infectious disease of the same hospital and 126 cases (43,3 %) are diagnosed by a sys-tematic control undergo every year for students originating from endemic countries.The most population affected by malaria is mas-culine (88,7 %) aged between 20 and 29 years (63,6 %). The great majority of cases 275 (94,5 %) comes from Sub-saharian Africa or has visited this area. These cases are often diagnosed from June to October (69,8 %) and Plasmodium falciparum is the most imported species (64,5 %). The knowledge of the characteristics of imported malaria may be reducing the probability of rein-troduction of this parasitosis in our country by an early diagnosis, an adequate treatment and checking frontiers. This is particularly necessary because the majority of our cases are diagnosed in the season of anopheles which is the vector of malaria.
Imported malaria – Plasmodium falciparum – Tunisia.
1. Introduction
La Tunisie connaît depuis 1979 un arrêt de la chaîne de transmission autochtone du paludisme [7, 9, 12, 13]. En dehors des rares cas post transfusionnels [5, 6], les cas rapportés en Tunisie depuis cette date sont tous des cas
importés observés chez des sujets originaires ou ayant séjourné dans les pays impaludés [2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11]. Nous proposons dans ce travail d’exposer les résultats du laboratoire de parasitologie-mycologie de l’hôpital La Rabta de Tunis.
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2. Patients et méthodes
2.1. PatientsNotre étude est rétrospective et a porté sur 291 cas de paludisme diagnostiqués entre 1991 et 2006. Il s’agit de 165 malades (76 tunisiens et 89 étrangers) (56,7 %) et 126 sujets asymptomatiques (43,3 %) dépistés lors d’un contrôle systématique réalisé chaque année pour tous les étudiants originaires ou ayant séjourné dans les zones endémiques [11].
2.2. MéthodesLe diagnostic est direct reposant sur la mise en évidence du Plasmodium dans le sang périphérique par la goutte épaisse colorée au Giemsa et le frottis sanguin coloré au May-Grunwald- Giemsa (MGG).
3. Résultats
Il s’agit de 258 sujets de sexe masculin (88,7 %) et 33 sujets de sexe féminin (11,3 %), avec une prédominance des cas dans la tranche d’âge 20-29 ans (63,6 %) (figure 1).
L’incidence annuelle des cas de paludisme importé varie de 7 à 36 cas, avec une moyenne de 18 cas par an. Deux pics ont été notés en 2000 (36 cas) et 2003 (36 cas) alors qu’une baisse de l’incidence est constatée en 2004 : 9 cas et en 2005 : 7 cas (figure 2).La répartition des cas en fonction de la saison montre une prédominance estivale ; en effet, 203 cas (69,8 %) ont été mis en évidence entre le mois de juin et d’octobre (figure 3).La quasi-totalité de nos patients sont originaires ou ont séjourné en Afrique sub-saharienne 275 cas (94,5 %) : Afrique de l’Ouest dans 265 cas et Afrique de l’Est dans 10 cas, avec comme principaux pays présumés de la conta-mination le Mali : 48 cas (16,5 %), la Côte-d’Ivoire : 41 cas (14,1 %) et le Burkina-Faso : 22 cas (7,6 %). Un séjour en Asie (Pakistan et Malaisie) n’est retrouvé que dans 4 cas (1,4 %) et le lieu de séjour n’a pas été précisé pour 12 sujets (4,1 %) (tableau I et figure 4).Parmi les 165 malades, 20 seulement ont suivi une chimio-prophylaxie à la méfloquine ou à la chloroquine suivant le lieu du séjour. En ce qui concerne les étudiants, aucun n’a bénéficié de chimioprophylaxie.Sur le plan clinique, la fièvre est le principal motif de consul-tation des sujets symptomatiques (98 %), elle est isolée dans 59 % des cas. Des signes généraux (asthénie, altération de l’état général) ont été rapportés chez 18 % des sujets, des signes neurologiques (vertiges, céphalée, inconscience) et des troubles digestifs (diarrhée, vomissement) ont été notés respectivement dans 19 % et 15 % des cas. Aucun cas d’accès pernicieux n’a été diagnostiqué.Plasmodium falciparum est l’espèce la plus fréquemment rencontrée, seule dans 182 cas (62,5 %) et associée à l’une des autres espèces dans 6 cas (2 %). Les autres espèces identifiées sont : P. vivax (Asie et Afrique de l’Est),
Figure 1 – Répartition des cas de paludisme
d’importation en fonction de l’âge.
Tableau I – Répartition des espèces plasmodiales
selon l’origine géographique ou le lieu du séjour
des sujets impaludés.
Espèces
plasmodiales
Origine ou lieu de séjour
TotalAfrique Asie
Non
précisé
P. falciparum172
(59,1 %)
- 10(3,5 %)
182
(62,5 %)
P. malariae8
(2,8 %)-
-8
(2,8 %)
P. vivax10
(3,4 %)4
(1,4 %)1
(0,3 %)15
(5,2 %)
P. ovale6
(2,1 %)-
-6
(2,1 %)
P. falciparum + P. ovale
4(1,4 %)
--
4(1,4 %)
P. falciparum + P. vivax
1(0,3 %)
--
1(0,3 %)
P. falciparum + P. malariae
1(0,3 %)
--
1(0,3 %)
Plasmodium sp73
(25,1 %)
- 1(0,3 %)
74
(25,4 %)
Total275
(94,5 %)
4(1,4 %)
12(4,1 %)
291
Figure 2 – Incidence annuelle des cas
de paludisme d’importation.
Figure 3 – Incidence saisonnière des cas
de paludisme d’importation.
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DIAGNOSTIC EN PARASITOLOGIE
plus souvent d’adultes jeunes (63,6 %). Cette prédomi-nance chez l’adulte jeune de sexe masculin est également constatée dans les cas de paludisme d’importation en Europe [18, 21].La symptomatologie clinique est dominée par la fièvre qui est un signe clinique quasi constant (98 %) ; cette fréquence est comparable à celle rapportée par d’autres auteurs : 96 à 100 % [19, 20, 22]. Il faut donc évoquer systématiquement le diagnostic de paludisme devant une fièvre survenant après un séjour dans une région endémique.P. falciparum est l’espèce la plus fréquemment rapportée : 62,5 % d’après notre étude, 75,8 % d’après Bouratbine et coll. [8] et 85,2 % d’après Ayadi et coll. [2] ; c’est l’espèce la plus dangereuse responsable des formes cliniques gra-ves et pouvant poser le problème de chimiorésistance à la chloroquine. C’est également l’espèce la plus fréquemment rapportée en Europe, expliquée par une contamination africaine dans la majorité des cas [1, 14, 17].Dans 74 cas (25,4 %) l’espèce n’a pas été identifiée, vu la présence de très rares trophozoïtes de Plasmodium retrouvés uniquement à la goutte épaisse ; il s’agit le plus souvent de prélèvements effectués chez des étudiants non résidents asymptomatiques.Concernant le protocole thérapeutique adopté dans notre pays, il fait appel depuis le consensus de 1990 à la méfloqui-ne dans les accès palustres à P. falciparum, à la chloroquine dans les accès causés par les autres espèces plasmodiales et à la quinine à la dose de 8 mg/kg/j pendant 5 jours relayé par la voie orale en cas d’accès pernicieux.Sous traitement, l’évolution a été favorable dans tous les cas et aucune rechute n’a été signalée.Concernant la chimioprophylaxie utilisée par les voyageurs tunisiens, elle fait souvent appel à la chloroquine en cas d’un voyage vers les pays de la zone 1 et à la méfloquine en cas d’un séjour dans un pays de la zone 2 ou 3.
P. malariae (Afrique de l’Ouest) et P. ovale (Afrique de l’Ouest) (tableau I). Dans 74 cas (25,4 %), le diagnostic de paludisme a été établi par la présence de très rares tro-phozoïtes de Plasmodium à la goutte épaisse ; ceci ne nous permettait pas l’identification de l’espèce en cause.Nos malades ont été traités par la méfloquine à la dose de 25 mg/kg en trois prises espacées de 8 heures dans le cas de paludisme à P. falciparum et par la chloroquine à la posologie de 25 mg/kg sur trois jours dans les cas de paludisme causés par les autres espèces.Parmi nos patients, 182 sujets (62,5 %) ont bénéficié d’un ou plusieurs contrôles post thérapeutiques : 128 malades et 54 étudiants asymptomatiques non résidents permanents en Tunisie. Le nombre de contrôles réalisés est variable d’un sujet à l’autre. Ils sont le plus souvent effectués à J2 ou J3 et J5 ou J7 du traitement.L’évolution a été favorable sous traitement, aucun décès n’a été répertorié.
4. Discussion
Depuis son éradication, les cas de paludisme d’importation ne cessent d’augmenter dans notre pays : 42 cas rapportés en 8 ans (1972-1980) [3], 130 cas en 10 ans (1980-1989) [10] et d’après notre étude 291 cas en 15 ans (1991-2006) dans le seul laboratoire de parasitologie et mycologie de l’hôpital La Rabta de Tunis. Cette augmentation est expliquée par le nombre de plus en plus élevé d’étudiants africains venant effectuer leurs études supérieures dans notre pays et l’intensification des échanges internationaux commerciaux et professionnels avec les pays africains impaludés, aussi bien par voie aérienne que terrestre par la route trans-saharienne reliant la Tunisie à l’Afrique sub-saharienne. En effet, 94,5 % de nos cas ont été rapportés chez des sujets originaires ou ayant séjourné en Afrique sub-saharienne ; ce taux est comparable à celui rapporté par Bouratbine et coll. (92,7 %) [8] et Ayadi et coll. dans la région de Sfax (centre de la Tunisie) : 98,3 % [2]. Un séjour principalement en Afrique sub-saharienne est également rapporté dans les études européennes [1,14].L’analyse de l’incidence annuelle de ces cas montre d’une part la survenue de deux pics, le 1er en 2000 (36 cas) qui était inexpliqué et le 2e en 2003 (36 cas) qui pourrait être en rapport avec l’arrivée en Tunisie d’un grand nombre d’afri-cains au cours de cette période. D’autre part, la diminution de l’incidence en 2004 et 2005 pourrait s’expliquer par une meilleure observance de la chimio-prophylaxie.69,8 % des cas ont été rapportés entre le mois de juin et d’octobre : taux proche de celui rapporté par Chahed et coll. : 62 % [10] ; cette période correspond au retour des tunisiens coopérants de l’étranger et à l’arrivée des étudiants en provenance des zones impaludées. Elle coïncide avec la saison des anophèles adultes vecteurs de cette para-sitose, ce qui augmente le risque potentiel d’un éventuel contact anophèle-Plasmodium. Une répartition saisonnière semblable est retrouvée dans les études de Danis [15] et celles de Goyet [16] avec un maximum de cas diagnosti-qués en septembre et octobre.Nos patients sont essentiellement des sujets de sexe mas-culin (88,7 %), donnée également rapportée par Chahed et coll. : 84 % [10] et Ayadi et coll. : 80,3 % [2]. Il s’agit le
Figure 4 – Origine géographique ou lieu
de séjour des sujets impaludés.
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5. Conclusion
L’augmentation du nombre de cas de paludisme d’importa-tion rapporté en Tunisie impose une surveillance rigoureuse pour minimiser le risque potentiel de sa réintroduction dans notre pays. Celle-ci est réalisée d’une part par le dépis-tage et le traitement systématique des sujets parasités
originaires ou ayant séjourné dans les zones endémiques ainsi que l’actualisation des protocoles thérapeutiques et chimioprophylactiques et d’autre part par la sensibilisa-tion des voyageurs tunisiens se rendant dans les régions impaludées aux mesures prophylactiques, en particulier une chimioprophylaxie adéquate.
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