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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 58 (2010) 298–305
Article original
Les effets de la ritaline sur les plans du comportement et dufonctionnement mental chez l’enfant hyperactif
The effects of the ritalin: A point of view of the behavior and the mental functioning in thehyperactive child
R. Combret a
a Psychologie scolaire Havre Nord, école Jules-Guesde, 20, rue de la Vivandière, 76620 Le Havre, France
ésumé
L’hyperactivité infantile est aujourd’hui un des centres de préoccupation de la société au regard des difficultés à gérer le comportement de cesnfants tant au niveau familial que scolaire. Sur un plan théorique, le débat apparaît conflictuel quant à la genèse du trouble entre les partisanses approches anglo-saxonne et francophone avec en toile de fond la proposition de soins s’appuyant sur des thérapies médicamenteuses ousychanalytiques. Ce travail de recherche présente dans un premier temps un groupe de 22 enfants et retrace leur parcours médical aboutissantl’établissement du diagnostic de trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H). Dans un second temps, notre compré-
ension de l’instabilité psychomotrice est donnée, à partir de notre formation de psychologue-clinicien, en s’intéressant au sens et à la valeures symptômes dans les économies psychiques familiales et individuelles de ces enfants. La dernière partie, présentant une approche longitu-inale, amène à se questionner sur les effets de la ritaline, tant sur le plan des symptômes de l’hyperactivité que sur celui du fonctionnementental.2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ots clés : TDA/H ; Ritaline ; Effets thérapie médicamenteuse ; Fonctionnement mental ; Pathologies limites ; Degrés de mentalisation
bstract
The infantile hyperactivity is today a matter of concern to the society in relation to the difficulties to manage the behavior of these children, asell at the house as at the school. From a theoretical point of view, the debate is conflicting on the genesis of the disorder between the partisans of thenglo-Saxon and French-speaking approaches within the background the proposition of treatment with the prescription drug or psychoanalytical
herapies. This research work presents at first a group of 22 children and reports their medical examination in order to establish the attention deficit
yperactivity disorder (ADHD). Secondly, our understanding of the psychomotor instability is given, from our psychologist’s training clinician,y being interested in the sense and in the value of the symptoms in the family and individual psychic savings of these children. The last part,resenting a longitudinal approach, brings the question of the effects of the ritaline, both from the point of view of the symptoms of the hyperactivitynd of the mental functioning.2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
eywords: TDA/H; Ritalin; Effects medicinal therapy; Mental functioning; Limit pa
Adresse e-mail : [email protected].
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222-9617/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.neurenf.2009.11.005
thologies; Degrees of mentalisation
. Introduction
À la lecture des différents travaux de recherche traitant de’hyperactivité infantile, deux courants de pensée peuvent être
istingués.L’un, anglo-saxon, s’appuie sur l’organogenèse du troubleour définir un syndrome nommé trouble déficitaire de’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H). Ces différents
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R. Combret / Neuropsychiatrie de l’enfa
ravaux de recherche posent alors des hypothèses liées à uneyperactivité constitutionnelle avec pour cause un dysfonc-ionnement ou une anomalie cérébrale [1–3]. Le recours à lahérapie médicamenteuse est alors proposé avec notamment’administration de la ritaline.
L’autre, francophone, propose le terme d’instabilité psycho-otrice en référence à la psychogenèse du trouble. L’instabilité
sychomotrice est alors envisagée comme acquise et amène alorss’interroger sur les causes du développement de ce trouble chez
’enfant en lien avec son mode de relation à l’environnementxtérieur [4–8]. Le traitement proposé est alors la thérapie psy-hanalytique en vue de comprendre et de rendre tolérable à lasyché ces symptômes.
Le but de cet article n’est pas de revenir sur cette opposi-ion théorique, parfois stérile, comme en témoigne le « combat »ené par la puissante association suisse Hypsos-hyperactivitéOS. Cette dernière, par presse interposée, reproche en effetu service médico-psychologique (SMP) de Genève de privilé-ier l’approche freudienne au détriment des aspects biologiques9]. L’affaire est alors portée au parlement de Genève, à l’appui’une pétition de 7000 signatures, mais restera sans suite ame-ant alors l’association à promettre de revenir et de regretter « laainmise de Sigmund Freud sur la psychothérapie à Genève »
10].Il s’agit ainsi plus d’éclairer le lecteur sur les outils proposés
ar le milieu médical en vue d’aboutir au diagnostic du TDA/H,uis à son traitement, avant de proposer nos hypothèses sur cerouble à l’appui de nos outils de psychologue-clinicien. Uneois cette clarification effectuée, la question de l’efficacité dea ritaline, en termes de coût et bénéfice pour le sujet, est alorsosée.
. Méthodologie
Ce travail de recherche [11] s’est déroulé en milieu hospita-ier où un groupe de 22 enfants, âgés de 6,7 ans à 12,2 ans, a étéonstitué. L’origine de la demande provient des parents ou desnseignants avec pour particularité une constitution très rapideu groupe suite à une émission télévisée passée en début de soi-ée sur une grande chaîne publique et traitant de l’hyperactiviténfantile.
Le diagnostic du TDA/H est posé par le neuropédiatre de’hôpital à partir de l’examen médical mais aussi de bilanssychologiques réalisés par des neuropsychologues ou psycho-ogues scolaires. Le médecin s’appuie aussi sur le questionnairee Conners [12], distribué aux familles et aux enseignants, ainsiue sur le manuel de psychiatrie américaine, le DSM-IV [13],fin de valider le trouble.
Ces deux outils proposent une cotation de différents symp-ômes prenant en compte les trois versants du TDA/H que sont’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité.
Une fois le diagnostic posé, ces enfants sont recus poura passation d’un examen psychologique approfondi afin de
’intéresser aux aspects relationnels ainsi qu’à leurs fonc-ionnements tant sur le plan cognitif que psychique. Despreuves d’efficience intellectuelle comme le WISC-III [14],erceptivo-motrice telle la figure complexe de Rey [15] oudrft
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ncore projectives avec le Thematic Apperception test (TAT)16] ou le scéno-test [17] sont proposées.
Le bilan est complété par les épreuves de dessin (famille, bon-omme, libre) ainsi que par des entretiens menés avec l’enfantuis avec la famille.
Comme convenu avec le neuropédiatre de l’hôpital, le trai-ement par la ritaline est programmé après la passation desxamens psychologiques afin de pouvoir comparer les donnéeses bilans entre un « avant » sans ritaline et un « après » en course thérapie médicamenteuse.
Ainsi, deux années plus tard, l’approche longitudinale deette recherche consiste à proposer à l’ensemble de ces enfantsn second bilan psychologique amenant à évaluer les effets dea ritaline sur les plans du comportement et du fonctionnement
ental.
. Présentation et analyse des données
.1. Une population hétérogène
Une grande hétérogénéité apparaît au sein du groupe consti-ué sans trace de marqueurs environnementaux particuliers.insi, les situations familiales, les catégories socioprofession-elles ou encore socioéconomiques apparaissent proches deelles de la répartition de la population nationale au regard deshiffres proposés par l’Insee.
Dans le même temps, le parcours scolaire de ces enfants estlassique avec pour trois d’entre eux une année de retard liée àeurs difficultés d’apprentissage scolaire notamment au niveaue la lecture.
À partir de cette présentation du groupe et de ces quelquesritères retenus, il apparaît donc difficile de dresser un profil typeour l’ensemble de ces enfants.
Seuls deux points de convergence apparaissent :
une surreprésentation du sexe masculin, soit 20 garcons pourdeux filles, mais qui se retrouve classiquement dans la plupartdes études portant sur l’hyperactivité [1–3] ;ces enfants sont tous diagnostiqués par le neuropédiatre del’hôpital comme atteints du TDA/H.
.2. Une bonne fiabilité des échelles comportementales
En reprenant à notre compte l’utilisation de l’échelle deonners [12], notre perception est très proche de celle desarents et des enseignants et ce pour 17 enfants du groupe oùes trois versants du TDA/H se retrouvent. À l’appui du DSM-V [13], le trouble est donc validé avec notamment le respectu critère C nécessitant la présence d’un certain degré de gêneonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deuxypes d’environnement différents, par exemple à l’école et à la
aison.Pour les cinq enfants restants, l’analyse des questionnaires
e Conners [12] montre que les symptômes du TDA/H appa-aissent clairement soit en milieu scolaire soit au sein de laamille mais ne sont pas cotés avec la même intensité conjoin-ement dans les deux milieux. Le diagnostic du TDA/H ne tient
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00 R. Combret / Neuropsychiatrie de l’enf
lors pas en raison de l’invalidité du critère C du DSM-IV13].
Cette divergence de perception se retrouve aussi de notreoint de vue lors de la passation des examens psychologiquest amène à s’interroger sur la présence d’un trouble réactionneluite au comportement différent de l’enfant dans les milieuxcolaire et familial. Les questions de la relation et de la part de’environnement extérieur dans le diagnostic du TDA/H peuventlors se poser.
Suite à cette première analyse des données, les outils DSM-V [13] et Conners [12] sont donc d’une bonne fiabilité afin deiagnostiquer le TDA/H et ce pour 17 enfants sur le groupe de2. Cette approche proposée par le neuropédiatre de l’hôpitaleflète ainsi le courant de pensée anglo-saxon où la cause durouble est présentée comme d’origine organique avec sous-acente l’idée d’un dysfonctionnement cérébral objectivé par’examen médical. L’hyperactivité est alors considérée commeonstitutionnelle et le traitement proposé passe par la thérapieédicamenteuse avec la prescription de la ritaline.
.3. La question de l’organisation mentale
Pour compléter cette approche anglo-saxonne, axée sur laymptomatologie du trouble et sa quantification, l’instabiliténfantile est abordée sous l’angle de l’approche psychodyna-
ique. Il s’agit alors de s’intéresser à la psychogenèse du troublet de considérer l’instabilité psychomotrice comme acquise enien avec les interactions de l’enfant avec son monde environnantt de prendre en compte ses dimensions relationnelle, psychique,ognitive ou encore affective.
Concernant le fonctionnement cognitif, l’analyse des don-ées permet de répartir ces 22 enfants en deux sous-groupesuite à la passation du WISC-III [14] :
pour 15 enfants, l’homogénéité des quotients intellectuelsentre les échelles verbale et de performance permet le cal-cul d’un quotient intellectuel total (QIT) fiable et amène àune répartition classique en référence à la distribution de lacourbe de Gauss. Ainsi, à l’appui de la classification desniveaux d’intelligence proposée par l’OMS [18], un enfantse situe dans la zone normale forte de l’efficience intellec-tuelle, six enfants dans la zone moyenne, sept enfants dans lazone normale faible et un enfant dans la zone limite ;pour les sept enfants restants, l’hétérogénéité des quotientsintellectuels entre les échelles verbale et de performance,comprise entre 16 et 25 points, ne permet pas le calcul d’unQIT de manière fiable. Ainsi, près d’un tiers du groupe de22 enfants présente un style cognitif particulier marqué parune dysharmonie des fonctions cognitives au sens de R. Misès[19].
Concernant l’appréciation du fonctionnement psychique, etu regard des grands traits psychopathologiques repérés, ces2 enfants entrent dans le cadre des pathologies limites de’enfance défini par R. Misès [19].
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En effet, une distorsion apparaît nettement concernant lesuatre supports de la vie mentale suivants :
des défauts d’investissements libidinal ou narcissique liés àla discontinuité des processus de soins maternels ;des échecs dans l’avènement de l’espace transitionnel ;des difficultés d’élaboration de la position dépressive ;des défaillances narcissiques.
L’analyse plus fine des données montre une diversité desegistres de fonctionnement psychique au sein de cette granderganisation des pathologies limites de l’enfance où trois sous-roupes peuvent être distingués :
celui où dominent une restriction et une inhibition de la penséesynonymes d’une faiblesse des possibilités de mentalisation(quatre enfants) ;celui où sont repérables des éléments à coloration prépsycho-tique avec une alternance entre affects massifs et défensesmassives ou avec un registre plus labile (14 enfants) ;celui où la frange névrotique est plus présente renvoyant à unniveau de mentalisation plus abouti (quatre enfants).
.4. La valeur des symptômes
De notre point de vue, et en lien avec les différents traitssychopathologiques repérés, l’hyperactivité motrice prend touton sens en tant que lutte contre la perte de l’objet et participeux mécanismes de défense à connotation maniaque repérablesout au long de l’analyse des données.
Le recours à des mécanismes de défense maniaques, au sense M. Klein [20,21] décrivant la position paranoïde-schizoïde,pparaît encore fréquent. Les éléments du clivage, du déni, de’identification projective ou encore de l’isolement sont ainsiepérables à la lecture des récits du T.A.T ou lors de la construc-ion des scénarios au scéno-test.
Ce concept de défense maniaque peut aussi être repris en réfé-ence aux travaux de D.W. Winnicott [22] lorsque la relation avec’objet extérieur est utilisée pour tenter de diminuer la tensionans la réalité intérieure. Lors des épreuves proposées, notam-ent celles renvoyant à la confrontation à l’absence, le déni de
a réalité interne, associé à la fuite dans la réalité externe, estinsi souvent présent.
La mise à distance des sollicitations latentes lors de la pas-ation des épreuves projectives passe aussi par le recours à laelation au psychologue-clinicien renvoyant alors à une externa-isation du conflit dans la relation. Il s’agit souvent de demandes’aide ou, à d’autres moments, de tendances au refus marquéesar une montée des mécanismes d’opposition et de provocation.
L’agitation motrice, très présente pour la majorité de cesnfants, permet aussi de lutter contre l’absence. La déchargear le comportement est alors immédiate et court-circuite leravail de la pensée en limitant la confrontation au monde
nterne. Ce recours à l’agir et au mouvement est à entendre selonous comme procédés auto-calmants tels qu’ils sont décrits par. Swec [23] en tant que mécanisme de réassurance participantcette lutte contre la perte de l’objet. Cette mise en avant du
nce et de l’adolescence 58 (2010) 298–305 301
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Tableau 2Statu quo suite à la prise de ritaline.
Enfants École(Bilan 1/2)
Famille(Bilan 1/2)
Validation TDA/H(Bilan 1/2)
Dimitri oui/oui oui/oui oui/ouiFrancois oui/oui oui/oui oui/ouiPascal oui/oui non/non non/non (réactionnel école)AD
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orps amène alors à une réassurance contre les fragilités narcis-iques et apparaît comme source de gratification pour l’enfantn sollicitant et en se rappelant à l’environnement extérieur.
Cela étant, ces défauts d’intériorisation et de constitution desremiers objets privilégiés, freinant l’engagement dans un pro-essus de différenciation et d’individuation, peuvent se traiterutrement que sous l’angle d’une problématique identitaire deype psychotique. En effet, les difficultés dans le rappel desons objets, ne permettant pas la réassurance attendue lors de laonfrontation à l’absence, amènent alors l’enfant à la rechercherans l’environnement extérieur.
La question de la représentation de soi peut alors seomprendre en tenant compte des fragilités narcissiques et desouffrances dépressives repérées tout au long de la passation desilans psychologiques.
. L’approche longitudinale : effets de la thérapieédicamenteuse
Deux ans plus tard, comme il était prévu dans le protocolee recherche, le contact est renoué avec les parents. Sur les2 enfants du groupe de départ, 14 se sont présentés pour laassation d’un second bilan psychologique.
L’approche longitudinale de cette recherche consiste alorsévaluer les effets de la thérapie médicamenteuse après deux
nnées de traitement.
.1. L’évolution des symptômes du TDA/H
L’évolution des symptômes du TDA/H est favorable poureuf enfants (Tableau 1) :
pour les sept premiers enfants, le TDA/H n’apparaît plus ausein de l’école là où la ritaline est administrée mais resteen revanche présent dans la famille là où le médicament nedoit pas être donné. Au regard du critère C du DSM-IV, leTDA/H a donc disparu mais perdure cependant sous forme
réactionnelle au sein de la famille montrant ainsi que leseffets bénéfiques de la ritaline sont transitoires et liés à ladurée d’action du médicament sans pour autant amener à untraitement de fond du trouble ;ableau 1volution des symptômes du TDA/H suite à la prise de ritaline.
nfants École(Bilan 1/2)
Famille(Bilan 1/2)
Validation TDA/H(Bilan 1/2)
arole oui/non oui/oui oui/non (réactionnel famille)ranck oui/non oui/oui oui/non (réactionnel famille)téphane oui/non oui/oui oui/non (réactionnel famille)avier oui/non oui/oui oui/non (réactionnel famille)lise oui/non oui/oui oui/non (réactionnel famille)oris oui/non oui/oui oui/non (réactionnel famille)évin oui/non oui/oui oui/non (réactionnel famille)ntoine oui/non non/non non (réactionnel école)/nonlaude non/non oui/non non (réactionnel famille)/non
DA/H : trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité.
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rnaud non/non oui/oui non/non (réactionnel famille)avid non/non oui/oui non/non (réactionnel famille)
DA/H : trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité.
concernant les deux enfants restants, Antoine et Claude, leTDA/H est désormais absent dans les deux milieux. Les effetsbénéfiques de la ritaline se produisent au sein de l’école pourAntoine alors que, paradoxalement chez Claude, le TDA/Hdisparaît au sein de la famille là où la ritaline n’est pasadministrée. Cette évolution chez Claude est liée à une modi-fication nette de l’économie psychique familiale basée lorsdu premier bilan sur une fragilité de la position maternelleassociée à un manque d’investissement de la part du père.Deux ans plus tard, la situation a profondément évolué etl’investissement paternel de meilleure qualité vient alors ensoutien de la fragilité maternelle.
Pour les cinq enfants restants, la situation est inchangéeomparativement au premier bilan (Tableau 2). Dimitri, Francoist Pascal apparaissent comme « rétifs » à la thérapie médicamen-euse et les symptômes du TDA/H restent présents au sein de’école là où la ritaline est pourtant administrée. Dans le mêmeemps, un renforcement des mécanismes d’opposition et de pro-ocation est repérable chez ces trois enfants en lien avec desendances asociales, notamment chez Francois.
Le TDA/H reste donc validé pour Dimitri et Francois alorsu’il reste sous forme réactionnelle soit à l’école pour Pascal,oit dans la famille pour Arnaud et David.
.2. L’évolution sur le plan du fonctionnement mental
À l’appui des protocoles du WISC-III [14], l’analyse porteur une comparaison de l’efficience intellectuelle après deux anse traitement à la ritaline mais aussi de l’investissement scolairen prenant en compte les subtests les plus corrélés aux apprentis-ages que sont Arithmétique, Information et Code (Tableau 3).
Pour l’ensemble de ces enfants, la corrélation entre perfor-ances cognitive et scolaire, avec des évolutions positives ou
égatives, est nette.L’analyse comparée entre les deux bilans montre que :
pour trois enfants, il apparaît une reprise des potentialitéscognitives ;pour cinq enfants, à l’inverse, les déperditions sont nettes ;les performances restent comparables pour les six enfantsrestants.
À la lecture de ces données, le lien de cause à effet souventvoqué suite à l’administration de la ritaline entre disparitionu TDA/H et évolution positive des investissements cognitif et
302 R. Combret / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 58 (2010) 298–305
Tableau 3Évolution des performances cognitive et scolaire.
Enfants QITBilan 1/2
ÉvolutionBilan 1/2
Subtests scolairesBilan 1/2
TDA/HBilan 1/2
Boris 105/NS (98/125) −3/+15 +6 oui/nonClaude 100/106 +6 +7 non/nonÉlise 81/87 +6 +5 oui/nonXavier NS (103/128)/NS (93/107) −10/−21 −7 oui/nonStéphane NS (133/108)/112 −23/+5 −11 oui/nonAntoine NS (80/98)/79 −3/−13 −6 oui/nonFranck 71/60 −11 −4 oui/nonFrancois 84/77 −7 − 4 oui/ouiKévin NS (91/75)/NS (88/71) −3/−4 −4 oui/nonPascal 110/108 −2 −4 oui/ouiArnaud 91/89 −2 −3 non/nonDavid 86/83 −3 +1 non/nonD +3C +4/+1
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imitri 88/91arole NS (71/90)/NS (75/91)
DA/H : trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité ; NS : non s
colaire est difficile à établir. En effet, en se référant à la dernièreolonne du tableau (TDA/H), les enfants pour lesquels le troubledisparu se répartissent dans les trois groupes.
Plus loin, dans le groupe des cinq enfants, là où les déperdi-ions sont les plus nettes, le TDA/H a disparu pour quatre d’entreux et amène alors à poser la question des bénéfices de la ritalineur le plan du fonctionnement cognitif.
Dans le même temps, concernant les cinq enfants qui présen-aient un fonctionnement dysharmonique lors du premier bilanvec une forte hétérogénéité entre le quotient intellectuel ver-al (QIV) et le quotient intellectuel de performance (QIP), lesénéfices de la ritaline sont là aussi discutables :
trois d’entre eux maintiennent un profil identique et présententune perte d’efficience plus ou moins importante pour Xavieret Kévin ;pour Stéphane et Antoine, l’hétérogénéité inter échelle seréduit mais au détriment d’une nette déperdition d’efficiencedans l’une des deux échelles.
Concernant l’évolution sur le plan du fonctionnement psy-hique, la référence aux pathologies limites de l’enfanceonvient de nouveau pour l’ensemble de ces enfants, suite à
’analyse des bilans psychologiques.Pour 13 d’entre eux, la répartition au sein des trois typese registres de fonctionnement psychique repérés en 2002 restedentique :
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ableau 4es effets positifs de la ritaline chez les enfants les mieux mentalisés.
nfants QIVBilan 1/2
QIPBilan 1/2
QITBila
oris 101/98 110/125 105/laude 100/106 101/105 100/imitri 87/91 91/93 88/lise 82/88 84/89 81/arole 71/75 90/91 NS/
S : non significatif ; QIT : quotient intellectuel total ; QIV : quotient intellectuel verb
+4 oui/oui+2 oui/non
catif ; QIT : quotient intellectuel total.
pour quatre enfants le registre reste à colorationnévrotique ;pour sept enfants le registre est de nouveau à coloration pré-psychotique de type labile ou marqué par une alternance entreaffects massifs et défenses massives ;pour deux enfants, le registre reste marqué par une restrictionet une inhibition sur le plan de la pensée.
La seule évolution nette concerne Claude chez qui leDA/H a disparu dans la famille en lien avec un réaménage-ent de l’économie psychique familiale comme nous l’avons
ouligné plus haut. Cette modification au sein de la triadeère/mère/enfant profite alors à un remaniement psychique oùe registre à coloration prépsychotique laisse place à un registrecoloration névrotique.
.3. Incidences de la ritaline selon le registre deonctionnement psychique repéré
Suite à la difficulté à établir un lien de corrélation entre dis-arition du TDA/H et reprise des investissements scolaire etognitif, l’analyse a porté sur les incidences de la ritaline enonction des registres de fonctionnement psychique repérés chez
es enfants.Un premier regroupement (Tableau 4) peut s’effectuer etoncerne cinq enfants parmi les mieux mentalisés. Les effetse la ritaline apparaissent ainsi positifs pour Boris, Claude
n 1/2ÉvolutionBilan 1/2
Subtests scolairesBilan 1/2
NS −3/+15 +6106 +6 +791 +3 +487 +6 +5NS +4/+1 +2
al ; QIP : quotient intellectuel de performance.
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Tableau 5Exceptions aux hypothèses posées, reformulations.
Enfants QIVBilan 1/2 QIPBilan 1/2 QITBilan 1/2 ÉvolutionBilan 1/2 Subtests scolairesBilan 1/2
Xavier 103/93 128/107 NS/NS −10/−21 −7Stéphane 133/110 108/113 NS/112 −23/+5 −11Francois 87/78 84/80 84/77 −7 −4Pascal 110/105 108/111 110/108 −2 −4
NS : non significatif ; QIT : quotient intellectuel total ; QIV : quotient intellectuel verbal ; QIP : quotient intellectuel de performance.
Tableau 6Les effets négatifs de la ritaline chez les enfants les plus mal mentalisés.
Enfants QIVBilan 1/2 QIPBilan 1/2 QITBilan 1/2 ÉvolutionBilan 1/2 Subtests scolairesBilan 1/2
David 88/86 85/83 86/83 −3 +1Antoine 80/77 98/85 NS/79 −3/−13 −6Franck 72/65 77/65 71/60 −11 −4Arnaud 97/93 85/85 91/89 −2 −3K NS
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S : non significatif ; QIT : quotient intellectuel total ; QIV : quotient intellectue
t Dimitri pour lesquels le registre de fonctionnement est àoloration névrotique et la thérapie médicamenteuse apparaîtlors bénéfique dans le cadre d’une scène mentale mieux déga-ée.
Les effets de la ritaline sont aussi positifs pour Élise etarole pour lesquelles le registre de fonctionnement est à colo-
ation prépsychotique sous forme labile. À titre d’hypothèse,es effets inhibiteurs de la ritaline sur le plan du comporte-
ent agiraient aussi sur le plan du fonctionnement psychiquemenant à une diminution des altérations de la secondarisationt à un renforcement de la stabilité des processus de pen-ée.
Cela étant, un second regroupement de quatre enfants, appar-enant eux aussi au groupe des mieux mentalisés, montre queette hypothèse ne tient pas au regard des déperditions consta-ées (Tableau 5). De nouveau, la tentative de regroupement resteragile au regard de la complexité des organisations mentalesises à jour et une seconde analyse des données amène alorsreformuler de nouvelles hypothèses concernant ces quatre
nfants.Pour Xavier et Stéphane, présentant un registre de fonction-
ement à coloration prépsychotique labile, et qui obtenaient’excellents scores au WISC-III lors du premier bilan, les déper-itions sont nettes. Cela étant, deux ans plus tard, ils restentans les zones normales forte ou moyenne de l’efficience intel-ectuelle et, à titre d’hypothèse, ces déperditions pourraient êtreiées à l’âge de ces enfants au regard de l’étalonnage du testui est favorable chez les enfants plus jeunes. Lors du pre-ier bilan, ils sont en effet âgés respectivement de 8,1 ans et
,7 ans.Les effets de la ritaline apparaissent aussi négatifs pour
rancois et Pascal qui présentent un registre de fonctionnementcoloration névrotique. Ces deux enfants sont tous les deux
rétifs » au traitement à la ritaline et il apparaît que le troubleppositionnel avec provocation (TOP) s’est renforcé compara-ivement à la passation du premier bilan psychologique. À titre’hypothèse, la ritaline ne pourrait venir contrer cette associa-msd
−3/−4 −4
al ; QIP : quotient intellectuel de performance.
ion entre TDA/H et TOP et serait plus ou moins efficace enonction de la vigueur des mouvements d’opposition.
Le dernier regroupement concerne les cinq enfants res-ants du groupe et appartenant aux plus mal mentalisésTableau 6).
Les effets de la ritaline sont négatifs dans les cas de David,ntoine et Franck, où le registre est à coloration prépsycho-
ique marqué par une alternance entre affects et défenses massifs.’hypothèse est que l’effet inhibiteur de la ritaline amène à unenforcement du pôle défenses massives.
Les effets sont aussi négatifs pour Arnaud et Kévin, pouresquels le registre est marqué par la restriction et l’inhibitione la pensée, et l’hypothèse précédente vaudrait là aussi où lesffets inhibiteurs de la ritaline renforceraient la répression sur lelan de la pensée.
. Conclusion
En conclusion, la ritaline apparaît donc efficace dans le traite-ent symptomatique du trouble qui disparaît au sein de l’école
our huit enfants. Ces bénéfices ne sont pas négligeables eteuvent faire figure de point d’appui dans les cas les plus diffi-iles et permettre ainsi une poursuite de la scolarité de manièrepaisée sans avoir à poser la question d’une orientation en éta-lissement spécialisé pour trouble du comportement.
En revanche, le recours à la ritaline pose question suite àes effets parfois négatifs sur le plan du fonctionnement cog-itif mais aussi sur ses effets amenant à renforcer la restrictionur le plan de la pensée. Le cas de Franck est éclairant et ilst ainsi surnommé « zonzon » par son frère, en référence à unombi, lorsqu il est sous ritaline. Dans le même temps, la perte’efficience intellectuelle entre les deux bilans est significativet l’amène désormais dans la zone de retard mental léger.
Du côté des parents et des enseignants, la thérapie médica-enteuse est recue très favorablement suite à la disparition des
ymptômes. Cela étant, les perceptions apparaissent souvent peuynamiques et l’enfant est alors décrit comme « bon élève » qui
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e « dérange plus », qui « ne dit plus rien » ou qui « ne casselus les pieds à personne ». L’enfant devient alors acceptable etccepté mais, lors des entretiens, les parents décrivent rarementne reprise de l’investissement relationnel et évoquent peu laituation affective ou la dimension de la souffrance chez leurnfant.
Il apparaît alors que le protocole médical joue un frein dansette question de la prise en compte de l’être psychique et rela-ionnel. En effet, la demande principale du milieu médical enirection des familles et des enseignants consiste à renseigneres questionnaires de Conners. Les parents et les enseignantsont alors détournés de leurs rôles relationnel, éducatif et libi-inal pour finalement être relégués au statut d’aide médical enarticipant à l’évaluation du trouble.
À la décharge des parents et des enseignants, la pression ins-itutionnelle et sociale est actuellement forte pour dépister lesroubles et classifier les enfants à partir de leurs symptômes.lors aujourd’hui, le TDA/H est au premier plan mais pouremain le dépistage des troubles des conduites et du compor-ement, dès l’entrée en maternelle, est à l’ordre du jour afin derévenir la délinquance par la suite.
De même, depuis quelques années, se multiplient lesemandes de dépistage de la part de l’éducation nationaleoncernant les « dys ». La déclinaison de ces troubles estlors multiple prenant les noms de « dyslexie », « dysphasie »,dysorthographie », « dyscalculie » ou plus récemmenttrouble spécifique du langage ».
Ces méthodes, visant à valider l’aspect symptomatologiquees troubles en utilisant des échelles comportementales ou deangage, laissent apparaître des biais ou des lacunes.
En effet, sur un plan nosographique, il est par exemple dif-cile de poser un diagnostic différentiel entre le TDA/H et leOP définis par le DSM-IV [13]. Ainsi, lors de la passationes premiers bilans psychologiques, pour huit enfants, le TOPst associé au TDA/H dans le milieu familial et à l’école. Pour1 enfants, le TOP est associé au TDA/H sous forme réaction-elle dans l’un des milieux.
La question du recours à la ritaline se pose alors afin de savoiri la thérapie médicamenteuse convient indistinctement pour ceseux types de troubles.
Dans le même temps, l’analyse des données montre une hété-ogénéité des profils retrouvés chez ces enfants qui amène à seuestionner sur la valeur du regroupement proposé sous le nomommun de TDA/H pour l’ensemble du groupe. Ainsi, derrièree trouble et ces symptômes communs se dissimule une diversitées registres de fonctionnement mental posant question quant àlasser ces enfants selon une liste de symptômes définis et en res-ant sur la seule approche symptomatique du trouble en occultante sens et la valeur des symptômes.
Plus loin, la question du fantasme de l’homme « neuronal »,éparable jusqu’à devenir parfait pour entrer dans la norme, seose au regard du repérage de ces différents troubles et notam-ent du TDA/H. Les solutions passent alors par l’administration
e la ritaline pour l’enfant souffrant du TDA/H ou de psy-hotropes pour le futur délinquant présentant des « troubleses conduites ». Des thérapies comportementales et cognitivesTCC) sont aussi proposées ou encore l’intervention du service
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’éducation spécialisée et de soins à domicile (Sessad), à viséeééducative, pour l’enfant souffrant d’un « dys ».
Le cas de Claude est intéressant à discuter suite à la disparitiones troubles et à un remaniement psychique qui intervient aprèsne évolution de la relation au sein de la triade père/mère/enfant.insi, au regard de la modification de l’économie psychique
amiliale entre les deux bilans psychologiques, cet exempleaisse entrevoir un autre procédé thérapeutique que la ritalineour venir à bout du TDA/H.
Le dernier point à aborder concerne la questions des effetsecondaires et à plus long terme. Pour quatre enfants, qui n’ontas passé le second bilan psychologique, la thérapie médica-enteuse a pris fin très rapidement suite à des effets secondairesassifs et persistants comme des troubles de l’appétit et du
ommeil, des maux de tête ou encore de la fatigue. Quant aux4 enfants revus, les effets secondaires perdurent encore lors duecond bilan, de manière plus ou moins nette pour la moitié’entre eux.
Concernant la question de la dépendance physique et duevrage, le cas de Francois, enfant le plus âgé de notre étude,st éclairant lorsqu’il évoque une sensation de manque suite à’arrêt de la thérapie médicamenteuse. Il explique alors ressentirn « besoin de quelque chose » pour pouvoir entrer au collèget, confronté à l’absence du médicament, il se dirige alors versne épicerie pour acheter de l’alcool. Il boit alors une flasque dehisky, puis rentre au collège avant de s’écrouler en cours deathématiques.De même, sur le plan du fonctionnement psychique, la
uestion d’une évolution vers la psychopathie à l’entrée de’adolescence peut aussi se poser. De nouveau, le cas de Francoiseut illustrer cette hypothèse, suite à ses nombreux passages à’acte envers ses pairs ou l’un de ses professeurs ou encore lorse la prise d’alcool.
Le recul lors de ce travail de recherche n’est pas suffisant poure prononcer sur cette question car Francois est le seul enfant duroupe à être entré dans l’adolescence lors du second bilan.
Cela étant, la prégnance du TOP ainsi que les tendancessociales repérées chez quelques enfants laissent la questionuverte.
onflit d’intérêt
Aucun.
éférences
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