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Les procédés chirurgicaux de réanimation labialedans la paralysie faciale

Lips reanimation in facial palsy: surgical approachD. Labbéa,*, H. Bénateaua, J. Bardotb

aService de chirurgie maxillo-faciale et plastique, CHU Caen, 14033 Caen cedex, FrancebService de chirurgie plastique, hôpital de la Conception, Marseille, France

Résumé

Les auteurs rapportent les différents procédés chirurgicaux décrits dans la littérature internationale pour réanimer les lèvres dans laparalysie faciale. Après avoir rappelé les points importants concernant la suture nerveuse avec ou sans greffe, les solutions palliatives sontdétaillées, en différenciant les réanimations de lèvre supérieure et inférieure, uni- ou bi-latérales. Les techniques chirurgicales des procédésles plus employés sont exposées, en insistant particulièrement sur la myoplastie d’allongement du muscle temporal, ainsi que sur lestransferts musculaires revascularisés et réinnervés. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

With an extensive review of the literature, the authors described the surgical approach of the labial reanimation in facial palsy. First theyremind some important points about neural suture, with or without graft. After, the paliatives procedures are detailed (upper and lower lip,unilateral or bilateral). The main surgical treatments are exposed in technical notes, particularly lengthening temporalis myoplasty and freemuscle transplantation. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Paralysie faciale; Chirurgie; Myoplastie du temporal; Transfert musculaire; Greffe nerveuse

Keywords: Facial palsy; Surgery; Temporalis myoplasty; Muscle transplantation; Nerve graft

La paralysie labiale, isolée ou intégrée dans une paralysiefaciale complète, est responsable de troubles majeurs esthé-tiques et fonctionnels.

Son traitement est si possible étiologique, par suture ougreffe nerveuse. En cas d’impossibilité technique, le chirur-gien dispose de nombreuses techniques chirurgicales detraitement palliatif avec des résultats souvent très satisfai-sants.

Concernant la lèvre, le traitement aura deux objectifs :

• sur le plan esthétique, il cherchera à obtenir unesymétrisation de l’étage inférieur et moyen de la face(commissures buccales, pointe du nez, philtrum etsillon labio-mentonnier), tant au repos qu’au sourirevolontaire ;

• sur le plan fonctionnel, il tentera de corriger la compé-tence labiale et la flacidité de la joue, source de gêne àl’alimentation (accumulation des aliments dans le sillongingivo-jugal), l’incontinence salivaire, la gêne respi-ratoire pouvant exister par collapsus inspiratoire del’aile du nez.

Quand, en plus de ces deux objectifs esthétique etfonctionnel, la mimique spontanée émotionnelle est resti-tuée, le chirurgien peut estimer qu’il a su répondre àl’ensemble des souhaits de son patient.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (D. Labbé).

Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 47 (2002) 580–591

© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 2 9 4 - 1 2 6 0 ( 0 2 ) 0 0 1 4 8 - 6

1. Réanimation labiale unilatérale

1.1. La suture nerveuse

La réparation nerveuse doit toujours être réalisée si elleest techniquement possible, notamment chez le sujet jeune.Elle se fait par suture épi-périneurale, l’appui périneuralétant responsable de la résistance de la suture (Fig. 1). Un àdeux points suffisent habituellement pour suturer une bran-che du nerf facial [1].

La recherche du nerf lésé sera d’autant plus aisée et lesrésultats de la suture auront les meilleures chances derécupération si celle-ci est réalisée dans les meilleurs délais.Dans les trois premiers jours, les branches distales du nerffacial peuvent être aisément localisées grâce au neuro-stimulateur. Au-delà, la dégénérescence walérienne ne per-met plus cette recherche, et le remaniement cicatriciel rendsouvent difficile l’ identification des moignons proximaux dunerf facial, obligeant fréquemment à disséquer le nerf àpartir de son tronc.

Quelques rappels anatomiques pourront aider le chirur-gien à retrouver le nerf à réparer (Fig. 2).

1. Lèvre supérieure (muscles releveurs de l’angle de labouche, releveurs de la lèvre supérieure, grands zygomati-ques, orbiculaire de la bouche) : les branches de division dunerf facial disposées en éventail reposent sur l’aponévrosemassétérine, puis elles pénètrent la couche des musclespeauciers [2].

2. Lèvre inférieure (muscles orbiculaires de la bouche,abaisseur de la lèvre inférieure, abaisseur de l’angle de labouche, buccinateur) : le rameau mentonnier du nerf facialchemine initialement sous le plan du platysma, puis devientplus superficiel en avant du pédicule facial pour pénétrer leplan des peauciers. Sa projection cutanée est variable depuisle bord basilaire jusqu’à 3 cm sous son niveau.

Les principes de chirurgie nerveuse ne sont pas rappelésici car ils ne comportent aucune particularité.

Insistons sur la nécessité d’une suture nerveuse sanstension. Millesi [3] a pu montrer que la tension générait dela fibrose pouvant gêner la repousse nerveuse. En cas deperte de substance nerveuse supérieure ou égale à 1 cm, ilprône le recours à la greffe nerveuse (Fig. 3) qui seratoujours prélevée un peu plus grande que l’espace à grefferdu fait de sa rétraction habituelle. Sinon, l’artifice du

déroutement du nerf permet parfois en rapprochant lesextrêmités à suturer de se passer d’une greffe nerveuse.

Ueda [4] a montréque la terminaison nerveuse du greffonrégénéré montre sur le plan histologique une fibrose péri-neurale et endo-neurale accentuée, ainsi qu’un appauvrisse-ment en nombre d’axones. Mais la qualité du nerf restesuffisante pour réinerver puissamment un muscle.

Millesi [3] puis d’autres [1] ont aussi préconisé larésection d’un anneau d’épinèvre d’environ 5 mm auxextrêmités libres des moignons nerveux. L’argument est quele tissu conjonctif qui s’ interpose entre les nerfs anastomo-sés provient surtout de l’épinèvre.

Une fois effectuée la réparation nerveuse par suture ougreffe, le suivi sera clinique ou électromyographique tousles trois mois en ayant à l’esprit la vitesse de repoussenerveuse qui est de 1 mm/j.

Il existe principalement deux sites donneurs de greffonsnerveux :

Fig. 1. Suture nerveuse épipérineurale [32].

Fig. 2. Anatomie des muscles peauciers des lèvres (nouvelle nomencla-ture). 1 Muscle releveur naso-labial. 2 Muscle petit zygomatique. 3 Musclegrand zygomatique. 4 Muscle orbiculaire de la bouche. 5 Muscle abaisseurde l’angle de la bouche. 6 Muscle releveur de la lèvre supérieure. 7 Musclereleveur de l’angle de la bouche. 8 Muscle buccinateur. 9 Muscle abaisseurde la lèvre inférieure. 10 Muscle mentonnier.

Fig. 3. Greffe nerveuse [32].

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1.1.1. Le plexus cervical (C-2 et C-3) (Fig. 4)Il présente de nombreux avantages :• permettre souvent un seul champ opératoire ;• avoir une distribution en réseau proche de celle du nerf

facial ;• facilité de découverte ;• absence presque totale d’altération sensitive au niveau

de la région de prélèvement [5].La branche auriculaire du plexus cervical, la plus souvent

choisie, est la plus large des branches ascendantes duplexus. Elle est repérée en dessinant une ligne entre l’anglemandibulaire et la pointe de la mastoïde. À ce niveau, labranche auriculaire chemine juste en arrière de la veinejugulaire externe, à la surface du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Chez l’adulte, un greffon d’une longueur de 7 à10 cm estfacilement prélevé. Cette longueur peut être augmentée enpoursuivant la dissection à partir du bord postérieur dumuscle sterno-cléido-mastoïdien mais la prudence est alorsde mise pour éviter de traumatiser la branche externe dunerf accessoire (XI) située à ce niveau à un travers de doigten arrière de la branche auriculaire.

Les séquelles de ce prélèvement sont minimes et peuventêtre résumées par une hypo-esthésie du lobule de l’oreille.

Pour éviter une cicatrice supplémentaire, le prélèvementpeut habituellement être effectué par une voie de liftingcervico-facial.

1.1.2. Le nerf sural ou nerf saphène externe (Fig. 5)C’est le site donneur des longs greffons autorisant des

prélèvements de plus de 30 cm chez l’adulte, utile pour lesgreffes transfaciales (15 cm chez un enfant d’un an).

Le nerf sural a comme autre avantage par rapport à labranche auriculaire du plexus cervical d’être plus riche enfascicules nerveux. Il est repéré en arrière de la malléolefibulaire où il est situé àla face profonde ou juste en arrièrede la veine saphène. Il remonte ensuite au milieu de la facepostérieure de jambe, devient de plus en plus profond, pourtraverser le fascia jambier superficiel puis pénétrer entre lesdeux muscles gastrocnémiens. A la partie médiane de lajambe, il est rejoint par la branche communicante suraleissue du nerf fibulaire commun. Pour diminuer les séquellescicatricielles, nous pratiquons des incisions étagées (3 pourun greffon de 20 cm). Certains auteurs ont décrit un prélè-vement par un stripper à nerf [1] ou par voie endoscopique[6].

Pour May [1], l’orientation du nerf sural lors de la suturene semble pas influencer la repousse. Nous préféronscependant respecter le sens physiologique de transmissionde l’ influx nerveux (du distal vers le proximal pour un nerfsensitif de membre).

Outre les cicatrices, les séquelles de ce prélèvement sontmarquées par une hypoesthésie du bord latéral du pied etparfois par une gêne dans la chaussure au niveau de lacicatrice rétro-malléolaire. Cette gêne peut être évitée sil’ incision ne descend pas plus bas que le niveau de lamalléole fibulaire.

1.2. Le traitement palliatif

Après 12 mois de paralysie faciale sans signe de récupé-ration, le traitement palliatif devient indiqué par la plupartdes auteurs.

Fig. 4. Prélèvement d’un greffon nerveux sur le plexus cervical.

Fig. 5. Prélèvement d’un greffon sural.

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1.2.1. Lèvre supérieure

1.2.1.1. Anastomoses nerveusesAnastomose hypoglosso-faciale (Figs. 6A et 6B). Cette

technique ancienne propose de sacrifier le nerf hypoglossepour venir l’anastomoser au tronc du facial paralysé.

Par une incision cutanée pré-auriculaire puis correspon-dant au début de l’ incision de Sébileau-Carréga (incisionclassique de parotidectomie), le tronc du nerf facial estrepéré à sa sortie du foramen stylo-mastoïdien. Le ventrepostérieur du muscle digastrique est alors récliné sousl’angle de la mandibule, faisant apparaître le nerf hypo-glosse. Sa branche descendante est alors sacrifiée. Les deuxnerfs sont sectionnés à un niveau suffisamment distal pourque le moignon proximal du XII puisse être suturé sanstension au moignon distal du VII par 4 ou 5 points. Labranche descendante du XII peut être suturée sur l’extrémitédistale du XII pour tenter de réduire la séquelle linguale.D’autres [7] ont récemment rapportés la réalisation d’uneanastomose nerveuse termino-latérale sur le nerf hypoglossenon sectionné, sans incision de l’épinèvre, soit donc leprocédé décrit par Viterbo.

Gousheh [8] en 1998 donne une bonne analyse critiquede la technique, à propos de 25 patients.

Les avantages sont principalement :• récupération d’une symétrie faciale au repos, avec un

bon tonus ;• apparition au bout de 3-4 mois d’un sourire volontaire,

avec parfois une certaine spasticité ;• obtention d’une protection cornéenne. Pour Stricker [9]

cependant, l’efficacité palpébrale est réduite, tardive etaléatoire.

Les inconvénients principaux de la technique sont éga-lement rapportés :

• une paralysie de l’hémi-langue suivie d’une atrophie(25 % des patients) ;

• obtention d’un sourire non expressif et d’une contrac-tion en masse de l’hémiface nécessitant une pression dela langue sur la denture ;

• existence de syncinésies bouche-œil persistantes mal-gré une rééducation suivie ;

• troubles de la déglutition qui, en revanche, régressent leplus souvent sous couvert d’une rééducation.

Gousheh conclut son travail en conseillant l’abandon decette technique d’anastomose hypoglosso-faciale.

Anastomose trans-faciale• Scaramella [10] propose en 1970 de réinnerver le tronc

du nerf facial paralysé àpartir de rameaux distaux du 7sain, grâce à un greffon saphène transfacial, et anasto-mosé en termino-terminal. Les résultats ont été dansl’ensemble très décevants.

• Viterbo [11] en 1994 propose de réaliser l’anastomosetransfaciale en termino-latéral (terminal sur la partie

distale du nerf côté paralysé et latéral sur le tronc dunerf côté sain). L’originalité du procédé de Viterbo est

Fig. 6. Anastomose hypoglosso-faciale. 6A : section du tronc du nerffacial, de l’hypoglosse et de sa branche descendante ; 6B : suture VII-XIIsans tension [32].

A

B


que le nerf est suturé sur une face latérale d’un autrenerf, sans dérouter de fibres nerveuses, et sans mêmeavoir enlevé une fenêtre d’épinèvre, et donc sans lésionni déficit du nerf donneur (Fig. 7).

Greffe nerveuse et neurotisation selon Freilinger [12]. Ungreffon nerveux est suturé en termino-terminal à un rameaubuccal du côté sain. Le greffon passe en transfacial dans lalèvre supérieure et est suturé pour neurotisation du côtéparalysé sur un muscle élévateur de la lèvre supérieure.Freilinger proposait aussi l’utilisation de 2 greffons utilisésen transfacial, le second en neurotisation dans les musclesabaisseurs de la commissure buccale.

1.2.1.2. Procédés statiques. Ils peuvent donner de bons ré-sultats au repos mais ces résultats seront toujours mauvais àla mimique.

Suspension commissurale (Fig. 8). Ce procédé est connudepuis le début du siècle. Par l’ intermédiaire de bandelettesfibreuses type fascia lata ou d’un matériau hétéroplastique,la commissure et les lèvres peuvent être suspendues àl’arcade zygomatique, au fascia temporal profond ou à l’oszygomatique selon l’axe de traction souhaité.

Chéiloplastie. Elle consiste en une résection triangulairelabiale de pleine épaisseur et peut être indiquée en cas dedistension labiale majeure, chez le sujet âgé à la paralysiefaciale ancienne.

Lifting cervico-facial. Bilatéral et asymétrique, ou unilaté-ral, il peut être associé àune remise en tension du SystèmeMusculo-Aponévrotique Superficiel. Il est efficace, soit defaçon isolée, soit associé aux myectomies du côté sain pourpermettre une meilleure ré-équilibration faciale.

Excision nasogénienne. Elle n’est intéressante qu’associée àun procédé dynamique (Fig. 9).

1.2.1.3. Procédés dynamiques. En proposant le transfert demuscles innervés par le trijumeau, ou en utilisant destransferts musculaires libres, ces procédés dynamiques sontefficaces lors de la mimique [9].

Myoplastie du masséter (Fig. 10). C’est la première myo-plastie décrite, au début du siècle précédent. Du fait d’unaxe de traction trop horizontal, elle ne peut se justifier que

Fig. 7. Anastomose nerveuse termino-latérale. 7A : par déroutement defibres nerveuses du nerf donneur (baby-sitting de Terzis) 7B et B : selon leprocédé de Viterbo (anastomose termino-latérale pure).

A

B

C

Fig. 8. Suspension commissurale. 1 : à l’arcade zygomatique ; 2 : autemporal ; 3 : à l’os zygomatique [32].


si le muscle temporal est hors d’usage, ou pour certains [13]en association avec le temporal.

Myoplastie du temporal• Partielle selon Gillies (Fig. 11). Cet auteur propose en

1934 l’utilisation de la partie postérieure du muscletemporal, qui est retourné sur ses insertions basses,pour passer par un tunnel sous cutané, en superficie del’arcade zygomatique. Ce passage est à l’origine d’unedéformation de la région zygomatique si le prélèvementintéresse une partie importante du muscle. À l’ inverse,si le prélèvement est trop peu important, le muscles’atrophie et les résultats rejoignent ceux d’une simplesuspension. La partie du muscle transférée est ensuitesuturée sur le modiolus et le sillon nasogénien. Lemuscle n’étant transferréque de façon partielle, celui-cine perd pas sa fonction masticatrice, et il faut serrer lesdents pour obtenir une élévation commissurale.

• Myoplastie d’allongement du temporal [14,15] (Fig.12). Par une voie bicoronale, la totalité du muscletemporal est décollée de la fosse temporale osseusejusqu’à la crête sphéno-temporale, et le tendon dutemporal est transferré au travers du corps adipeuxbuccal depuis le processus coronoïde qui a été ostéo-tomisé jusqu’à la lèvre supérieure. Une fois le musclelibéré de la fosse temporale et le processus coronoïdeostéotomisé, le temporal est transformé en un lambeauen îlot sur ses deux pédicules vasculo-nerveux prove-nant de la base du crâne. Un tunnel est alors créé àpartir d’une incision naso-génienne. Il est d’abordsuperficiel, dans le plan des peauciers sur deux cm enarrière du sillon nasogénien, puis profond dans le corpsadipeux buccal pour passer en profondeur par rapportau masseter et rejoindre le plan de décollement tempo-ral. Le processus coronoïde est alors saisi fermementdans un davier et une traction ferme et continuepermettra la descente du muscle, aidée de la libérationdes fibres musculaires insérées sur le tendon du muscleet provenant des muscles voisins (masseter, ptérygoï-

Fig. 9. Excision naso-génienne. 9A : excision fusiforme de part et d’autredu sillon naso-génien ; 9B : suture du plan profond [32].

Fig. 10. Myoplastie du masseter, qui peut être totale ou partielle, maisdevant comprendre au moins la moitié antérieure du muscle (risque sinonde léser le nerf) [32].


dien lateral). Cette libération se fait au moyen d’undécolleur large utilisé au contact direct du tendon etintroduit par l’ incision naso-génienne. La largeur de lalame tendineuse d’ insertion du muscle temporal unefois désinsérée du processus coronoïde et déroulée,permet son étalement sur toute la longueur du sillonnaso-génien, depuis l’aile du nez jusqu’au modiolus[16]. L’étude précise pré-opératoire du type de souriredu côté sain (canin, Mona Lisa ou pleines dents selonRubin [13]) (Fig. 13) guidera les insertions du tendondu temporal sur la lèvre supérieure. L’allongement dumuscle se produit aux dépends de son tiers postérieur.Seuls les deux tiers antérieurs du muscle temporal sontdonc réinsérrés sur la crête temporale. En cas deparalysie associée de la lèvre inférieure, une greffetendineuse de fascia lata peut être suturée entre lemuscle temporal transféré et le milieu de la lèvreinférieure. Les avantages de la myoplastie d’allonge-ment du temporal sont nombreux : l’obtention d’unsourire indépendant des mouvements mandibulaires, liéau transfert de la totalité du muscle, qui perd alors safonction masticatrice ; l’absence de déformationzygomato-malaire du fait du passage du muscle sous le

zygoma et dans la syssarcose du corps adipeux buccal,facilitant ainsi le glissement du muscle lors de sacontraction, et entraînant une traction sur la lèvreprovenant de la profondeur et soulevant la joue. Cepassage profond du muscle redonne à la joue son tonus,et évite la stagnation des aliments lors des mouvementsde mastication. L’axe de traction se fait selon l’axe dumuscle grand zygomatique, avec une discrète sur cor-rection passagère. La rééducation orthophonique estimportante en post-opératoire, et stimule les fonctionsorofaciales ainsi que les connexions VII-V. Elle permetl’acquisition successive des trois stades de sourire :mandibulaire, temporal puis spontané [17].

Pour « facialiser » encore plus le sourire lors de lamyoplastie d’allongement du muscle temporal et améliorerainsi sa spontanéité, une anastomose VII-V termino-terminale transfaciale peut être ajoutée à la techniqueclassique [18], grâce à une greffe de nerf sural transfacialepassée sur le bandeau supra-orbitaire, dans le même tempsopératoire. L’anastomose se fait entre une branche du VIIresponsable de l’élévation de la lèvre supérieure du côtésain, et un des trois nerfs temporal profond côté réanimé(Fig. 14).

Transferts musculaires revascularisés ré-innervés[19,20,21]. Le principe est de transférer un muscle grâce àdes micro-anastomoses vasculaires, et de l’ innerver sur lenerf facial du côté sain grâce à une greffe transfaciale. Ilpermet donc d’espérer obtenir un sourire spontané et émo-tionnel car dépendant du « nerf de la mimique et del’expression ». En cas d’atteinte associée de la lèvre infé-rieure, une languette musculaire sera isolée du reste dutransplant musculaire et suturée par un tunnel sous-cutané àla lèvre inférieure pour la réanimer. Deux pédicules sontdisponibles comme site de revascularisation : le facial et letemporal superficiel. La ré-innervation se fait soit sur unnerf homolatéral à la paralysie faciale (nerf facial homola-téral, nerf temporal profond ou nerf hypoglosse), soit sur lenerf facial controlatéral (par le nerf du transfert musculaires’ il est assez long, ou par un greffon nerveux transfacialmise en place lors d’un premier temps opératoire). Cestechniques de transferts musculaires revascularisés ré-innervés ont l’ inconvénient d’associer complexité (micro-chirurgie nerveuse et vasculaire) et classiquement nécessitéde deux temps opératoires.

- Technique avec deux temps opératoiresLe premier temps est nerveux et consiste en la réalisation

d’une greffe nerveuse transfaciale. Après le délai nécessaire(souvent un an) à la repousse nerveuse, le deuxième tempsest effectué. Il consiste à transférer un muscle et à assurer sarevascularisation en s’anastomosant sur les vaisseaux fa-ciaux ou temporaux superficiels. La greffe nerveuse est alorsanastomosée au nerf du muscle transféré en termino-terminal.

Fig. 11. Myoplastie partielle du temporal (Gillies) [32].


La technique en deux temps opératoires est la techniqueclassique décrite initialement par Harii [19] (Fig. 15) avec lemuscle gracilis, puis amélioré par Manktelov et Zuker [22].Le muscle gracilis a un pédicule issu de l’artère circonflexefémorale interne. La longueur de ce pédicule est de 6 à8 cm. Le muscle est innervé par le nerf obturateur qui, s’ ilest disséqué jusqu’au foramen obturateur, peut mesurerjusqu’à 10 cm. Enfin, notons qu’ il n’y a pas de séquellefonctionnelle après prélèvement du muscle gracilis [23].

Terzis [21] préfère l’utilisation du muscle pectoralisminor, idéal selon elle par sa taille, sa forme et sa doubleinnervation. Sur le plan nerveux en effet, l’ innervation

Fig. 12. Myoplastie d’allongement du temporal (Labbé). A : la totalité dumuscle est transferré ; B : suture du tendon temporal sur la lèvre supérieure,depuis l’aile narinaire jusqu’au modiolus [32].

A

B

Fig. 13. Les trois types de sourire selon Rubin : Mona Lisa (67 % des cas),canin (31 % des cas), et pleines dents (2 % des cas) [32].


dépend des nerfs pectoral médial et pectoral latéral quipénètrent le muscle par sa face profonde pour le traverser etpénétrer ensuite dans le muscle pectoralis major. L’ incon-vénient de ce nerf est d’être court (3 à 4 cm). Sa duplicitéoffre en revanche théoriquement la possibilité de réanimersimultanément le sourire et l’occlusion palpébrale.

Certains auteurs ont proposé l’utilisation d’autres mus-cles : une petite portion du Latissimus Dorsi, le muscleRectus Femoris [24], le muscle Serratus, le muscle Abduc-tor Hallucis, l’Extensor Digitorum Brevis [3]...

– Technique avec un seul temps opératoire• soit le transfert musculaire libre peut être anastomosé

au nerf facial côté paralysé s’ il existe un moignonproximal sain (souvent dans les indications de résectiontumorale) ;

• soit si le pédicule nerveux du muscle transféré estsuffisamment long, l’anastomose sur le nerf facial côtésain sera réalisée dans le même temps que le transfertmusculaire, sans nécessité de réaliser de greffe ner-veuse. Cette technique est possible avec le musclegracilis [25], avec le muscle Abductor Hallucis [26], lemuscle Latissimus Dorsi [27] et le muscle RectusFemoris [24]. Mais il existe un risque d’atrophiemusculaire pendant le temps de repousse nerveuse.Selon Kumar [25], les résultats obtenus par cettetechnique en un ou par celle en deux temps opératoiressont comparables ;

• soit le nerf du muscle transféré est anastomosé enlatéral par déroutement de fibres du nerf grand hypo-glosse [23]. Si moins de 30 % des fibres nerveuses de ladouzième paire crânienne sont déroutées, le déficit estminime sur la fonction linguale. Les patients doiventcependant bénéficier ensuite d’une rééducation pourl’obtention du sourire, ainsi que pour diminuer lestroubles linguaux. On ne peut pas espérer avec ceprocédé de meilleur résultat qu’avec l’anastomose VII-XII ;

• soit enfin, le nerf du muscle transféré est anastomosésur le nerf du masséter (cinquième paire crânienne) ducôtéparalysé [22]. Cette technique reste utilisée dans lesyndrome de Moebius, car le branchement sur le nerffacial n’est pas possible.

1.2.1.4. Myectomies sur les releveurs de la lèvre supérieure du côté sain [28], par voie endobuccale (Fig. 16). Cetraitement, qui a pour but d’affaiblir le côté sain constam-ment hyperactif, se fera en association avec l’un destraitements précédents. La toxine botulinique peut être utilepour compléter les résultats obtenus par les myectomies.

Fig. 14. Myoplastie d’allongement du temporal associée à une greffenerveuse transfaciale (anastomose VII-V) : un seul temps opératoire.

Fig. 15. Transfert musculaire revascularisé réinnervé par greffe nerveusetransfaciale : deux temps opératoires [32].

Fig. 16. Correction de l’hyperactivité du côté sain par myectomies sur lesreleveurs de la lèvre supérieure et les releveurs de l’angle de la bouchepour la lèvre supérieure, et par myectomies sur les abaisseurs de la lèvreinférieure et l’abaisseur de l’angle de la bouche pour la lèvre inférieure[32].


1.2.2. Lèvre inférieure

1.2.2.1. Anastomoses nerveusesAnastomose hypoglosso-faciale partielle [29]. Le nerf

grand hypoglosse côtéparalyséest isolé àson entrée dans laloge sous-mandibulaire. La branche cervico-faciale du nerffacial homo-latéral est ensuite repérée, sectionnée à sonorigine et basculée vers le nerf XII. L’anastomose nerveuseest alors réalisée : soit selon le procédé de Viterbo (cf. ci-dessus) ; soit en disséquant et déroutant 20 à30 % des fibresde l’hypoglosse qui sont anastomosées en termino-terminalà la branche cervico-faciale du nerf facial, selon le principedu « baby-sitting » énoncé par J. Terzis (Fig. 17).

Neurotisation des muscles de la lèvre inférieure par ungreffon nerveux transfacial [29]. Un rameau nerveux inner-vant les muscles abaisseurs du côté sain reçoit en latéro-terminal le greffon nerveux. L’extrémité distale du greffonest ensuite insérée directement dans les muscles abaisseursdu côté paralysé, en trois bandelettes nerveuses suturéesséparément en trois sites différents, grâce à trois incisionsréalisées dans l’épimysium.

Neurotisation muscle-nerf-muscle [30]. Kermer propose laré-innervation des muscles abaisseurs de la lèvre inférieuregrâce à un greffon sural traversant la ligne médiane, etuniquement suturé pour neurotisation dans les musclesabaisseurs de chaque côté, après incision du perimysium etdissection de logettes musculaires receveuses. Sur les qua-tres cas publiés, trois obtiennent une réanimation labialeinférieure de bonne qualité.

1.2.2.2. Procédés statiques. Yavuzer [31] propose d’asso-cier à la chéiloplastie avec résection transfixiante en V ou en

W d’une partie de l’hémilèvre inférieure paralysée, letransfert de l’orbiculaire labial sain vers le modiolus côtéparalysé.

1.2.2.3. Procédés dynamiquesTransfert du ventre antérieur du muscle digastrique

[29].Il s’agit d’un lambeau musculaire pédiculé, puisque sonpédicule vasculaire est conservé. Celui-ci pénètre en effet lemuscle par sa face profonde et externe à un niveau corres-pondant à la jonction tiers supérieur et tiers moyen. Cemuscle est innervé par le nerf mylo-hyoïdien, branche duV-3. Après avoir libéré le ventre antérieur du digastrique deses insertions mandibulaires, il est à nouveau fixé au bordbasilaire mandibulaire, mais en situation plus latérale. Enprenant soin de conserver le pédicule vasculaire, le tendonintermédiaire est sectionné puis amené sur la région com-missurale grâce à un tunnel réalisé par une incision endo-buccale. Le tendon est disséqué en 4 languettes qui sontsuturées individuellement au muscle orbiculaire labial. Unemodification technique a été décrite par Julia Terzis avecréalisation dans un premier temps d’une anastomose trans-faciale sur le nerf mylo-hyoïdien. Une fois la repoussenerveuse obtenue, un transfert du muscle devenu sous ladépendance du nerf facial est réalisé (Fig. 18).

Fig. 17. Anastomose hypoglosso-faciale partielle pour réanimer la lèvreinférieure : principe du « babysitting » (Terzis).

muscle digastriqueventre antérieur

a. & v. submentales

greffe nerveuse en"cross face "

Fig. 18. Transfert du ventre antérieur du muscle digastrique pour réanimerla lèvre inférieure (schéma d’après Terzis).


Transfert du muscle platysma [29]. Ce procédé peutn’être utilisé que dans les paralysies de la lèvre inférieurerespectant un platysma fonctionnel. La partie superficielledu muscle platysma du côté paralysé est libérée des planscutanéet sous-cutané sur l’ensemble de sa surface, depuis laclavicule jusqu’à la mandibule. Le doppler artériel est utilisépour localiser le pédicule principal du muscle qui aborde lebord postérieur du platysma à 2 cm sous le bord basilaire, àsa face profonde. Une fois repéré le pédicule, le lambeau quicomprend habituellement les deux tiers postérieurs dumuscle est disséqué en le libérant de sa face profonde. Il estensuite acheminévers la commissure par un tunnel et suturéà l’orbiculaire labial de la même manière que pour le ventreantérieur du digastrique.

1.2.2.4. Myectomies sur les abaisseurs de la lèvre inférieure du côté sain [28], par voie endobuccale. Ce traite-ment sera également effectué en association avec l’un desgestes précédents [32] (Fig. 16). Les neurectomies autrefoisutilisées notamment sur le rameau mentonnier du nerf facialsain pour symétriser la lèvre inférieure doivent être aban-données. La toxine botulinique peut être utile pour complé-ter les résultats obtenus par les myectomies.

2. Réanimation labiale bilatérale : syndromede Moebius

2.1. Lèvre supérieure (voire unilatérale)

2.1.1. Procédés statiquesLes techniques chirurgicales ne comportent aucune par-

ticularité par rapport à leur équivalent unilatéral.

2.1.2. Procédés dynamiquesLa bilatéralité de l’anomalie entraîne quelques particula-

rités techniques.

2.1.2.1. Myoplastie d’allongement du temporal bilatérale(Fig. 19). Ce traitement se fait en un temps chirurgical. Lasymétrisation sera plus facilement obtenue par une insertionsymétrique sur la lèvre et le sillon naso-génien du fait del’absence d’un côté sain. La rééducation ne sera débutéequ’à trois semaines post-opératoires car les insertions dutendon temporal se font sur une lèvre supérieure particu-lière, et la solidité de ces insertions est moindre. Le reposvocal est préconisé pendant une semaine pour éviter toutrisque de désinsertion du muscle temporal de la lèvre.

2.1.2.2. Transferts musculaires revascularisés ré-innervés[22] (Fig. 20). Ce traitement comporte deux temps chirur-gicaux, espacés de 6 mois à un an. Les branchementsnerveux se font sur le trijumeau, souvent le nerf massétérin,

car les deux nerfs faciaux sont atteints. Ré-innervés par letrijumeau, ils nécessitent la même rééducation post-opératoire que la myoplastie du temporal.

Fig. 19. Myoplastie d’allongement du muscle temporal bilatérale sur syn-drome de Moebius (innervation par le trijumeau) : un temps opératoire.

Fig. 20. Transferts musculaires revascularisés réinnervés bilatérauxsur syndrome de Moebius (branchement nerveux sur le trijumeau) : deuxtemps opératoires.


2.2. Lèvre inférieure

En relation avec le procédé utilisé pour réanimer la lèvresupérieure, une greffe musculaire, tendineuse ou synthéti-que peut être passée par un tunnel sous cutané labialinférieur, pour assurer un soutien efficace, permettant deretrouver une compétence labiale (Fig. 19).

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