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LEUCEMIELeucemia: sotto questo nome rientrano tutti i tumori dei globuli bianchi (leucociti), che sono una delle popolazioni di cellule circolanti nel sangue. Data la loro origine questi tumori non sono solidi, cioè non sono caratterizzati dalla presenza di una massa tumorale, ma dalla proliferazione incontrollata di queste cellule che invadono tessuti e organi.

Nel sangue umano esistono tre diversi gruppi di globuli bianchi (linfociti, granulociti e monociti), quindi sono possibili tre diversi tipi di leucemia: leucemia linfoide (coinvolge la produzione di linfociti) leucemia mieloide (coinvolge la produzione di granulociti) leucemia monocitica (che coinvolge la produzione di monociti)

La leucemia si divide inoltre sulla base del decorso clinico in leucemia acuta (con una evoluzione rapida) e leucemia cronica.

LEUCEMIA ACUTA LINFOBLASTICA

Malattia linfoproliferativa originata da un primitivo disordine dell’emopoiesi che si manifesta con una produzione rapida ed incontrollata di precursori della linea linfoide.

• 28-36 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni (350-400 nuovi casi/anno in Italia)

• picco d’incidenza: 3-5 anni

• 75-80% delle leucemie dell’età pediatrica

• eziologia sconosciuta, anche se vengono chiamati in causa fattori predisponenti di natura genetica, virale, immunologica ed ambientale.

Epidemiologia:

Principali dati clinici:Anoressia, astenia, pallore cutaneo, febbre, petecchie, dolori osteoarticolari, epatosplenomegalia, linfoadenomegalia.


Classificazione morfologica secondo il gruppo FAB

L1 Linfoblasti con scarso citoplasma e nucleoli poco rappresentati (85% dei pazienti con LLA).

L2 Linfoblasti generalmente più grandi, anche se di

grandezza variabile con citoplasma e nucleoli più grandi (14% dei pazienti con LLA).

L3 Linfoblasti grandi, omogenei, notevolmente basofili,

abbondanti, con citoplasma vacuolato e nucleoli vescicolari. Caratteristiche identiche a quelle delle cellule di Burkitt (1% dei pazienti con LLA).


Esame sangue periferico

DIAGNOSI

• anemia normocromica

normocitica

• piastrinopenia

• globuli bianchi ,

raramente

• linfociti atipici

(linfoblasti)

Aspirato midollare

25-90% di cellule blastiche

• caratterizzazione citochimica: PAS +, perossidasi

-, sudan -, Esterasi -, Fosfatasi Acida +

• caratterizzazione citomorfologica (sec FAB): L1,

L2, L3

• fenotipo immunologico:

B (pre-preB, preB, B matura, Common Acute

Lymphoblastic Leukemia Antigen - CALLA)

T (pre-T. T intermedia, T matura)

• Citogenetica (traslocazione): t(9;22), t(4;11),

t(12;21), t(1;19)

• studio molecolare

Il cardine della cura è la chemioterapia, sia nei bambini sia negli adulti. Questa è somministrata per via endovenosa, eventualmente attraverso un catetere venoso centrale. Alcuni farmaci possono essere somministrati per os o per via intramuscolare.

La chemioterapia viene somministrata in tre-quattro fasi:

Induzione della remissione Terapia post remissione (a volte suddivisa in fase di consolidamento e fase di intensificazione della remissione) Terapia di mantenimento

LLA - TRATTAMENTO

Con la TERAPIA DI INDUZIONE si cerca di ottenere la remissione completa, ottenibile nel 90-95% dei casi delle leucemia linfoblastica acuta dei bambini, di meno negli adulti.

Per REMISSIONE COMPLETA si intende il ripristino delle condizioni normali nel midollo e nel sangue periferico: meno del 5% di blasti nel sangue periferico ed assenza di anemia, piastrinopenia, leucocitosi e/o leucopenia. Ottenere la remissione completa rappresenta indubbiamente il primo, fondamentale, importante passo verso la guarigione definitiva. Tuttavia non abbiamo oggi a disposizione un mezzo sicuro che ci consenta di stabilire se dopo questa prima fase di terapia siano state distrutte tutte le cellule leucemiche. È per questo motivo che si esegue sempre la terapia post remissione con la speranza che, continuando la terapia, si riesca ad eliminare anche l’ultima cellula eventualmente rimasta.

La TERAPIA DI MANTENIMENTO consiste nella continuazione della terapia per un periodo di circa due-tre anni dopo l’ottenimento della remissione completa e ha lo scopo di mantenere la remissione eliminando eventuali cellule rimaste.

Il 70-75% dei bambini con leucemia linfoblastica acuta che ottengono la remissione completa sono lungo sopravviventi e possono essere considerati guariti definitivamente (malattia residua minima!!). Le percentuali sono inferiori negli adulti.

LLA - TRATTAMENTO

I farmaci più utilizzati per indurre la remissione sono: la vincristina, i cortisonici, la daunorubicina e la L-asparaginasi. Nella fase postremissione è probabile che vengano usati altri farmaci come l’etoposide, la citarabina. Nella fase di mantenimento sono utilizzati in genere il methotrexate e la 6-mercaptopurina, che possono essere somministrati per os.

LLA - TRATTAMENTO

COMPLICANZE DELLA TERAPIA SINDROME DELLA LISI TUMORALE: è legata ad uno squilibrio metabolico dovuto alla rapida lisi delle cellule leucemiche con rilascio di fosfato, acido urico e di potassio ad una velocità che eccede la clearance renale → iperkalemia, iperfosfatemia, ipocalcemia (ipoparatiroidismo!!) ed iperuricemia.

MIELOSOPPRESSIONE: espone il bambino al rischio di infezioni soprattutto da parte di Stafilococchi, Gram negativi, virus e funghi. E’ consigliabile terapia antibiotica a largo spettro.

EFFETTI COLLATERALI A LUNGO TERMINE DI NATURA NEUROTOSSICA LEGATI ALLA RADIOTERAPIA:diminuzione QI, atassia, convulsioni e disfunzione intellettiva.

LEUCEMIA ACUTA MIELOBLASTICA

Gruppo di sindromi mieloproliferative acute caratterizzate da un deficit delle capacità differenziative e maturative della cellula staminale mieloide.

• 5 -10 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni

• 15% delle leucemie acute dell’età pediatrica

• Eziologia sconosciuta. Forme secondarie a trattamento chemio e/o radioterapico per altre neoplasie

Epidemiologia:

Principali dati clinici:

Anoressia, astenia, pallore cutaneo, febbre, perdita di peso, epatosplenomegalia, emorragie cutanee e mucose, linfoadenomegalia, ipertrofia gengivale (folati!!).

LEUCEMIA ACUTA MIELOBLASTICA

Esame sangue periferico

DIAGNOSI

• anemia normocromica normocitica

• piastrinopenia

• globuli bianchi , o normali

• presenza di blasti e granulociti senza precursori intermedi (hiatus leucemico)

Aspirato midollare30-90% di cellule blastiche

• caratterizzazione citochimica: perossidasi +, PAS+, alfa-naftil-acetato-esterasi +, N-ASD-cloroacetato-esterasi +, sudan nero +

• caratterizzazione citomorfologica (sec. FAB): M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7, M0

• caratterizzazione immunologica

• caratterizzazione molecolare

• caratterizzazione citogenetica:

M1 t (9;22) M4 11q23

M4eo inv 16 – t (16;16)

M2 t(8;21) M5 11q23

M3 t (15;17)

t (11;17)

M7 t(1;22)

LINFOMI NON HODGKIN (LNH)

Gruppo eterogeneo di neoplasie che originano dalla

degenerazione maligna di cellule appartenenti a linee diverse

del sistema immunitario.

• 3-4 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni

• picco d’incidenza: 7 – 11 anni

• M/F = 3:1

• eziologia sconosciuta

Epidemiologia:


Interessamento mediastinico

Tosse, febbricola, dispnea ingravescente, versamento pleurico,

sindrome della vena cava superiore (compressione!!).

Interessamento addominale

Dolori addominali, vomito, massa addominale, quadro di

addome acuto.

Interessamento linfonodale

Linfoadenopatia laterocervicale, più raramente ascellare o

inguinale.

PRINCIPALI DATI CLINICI

• istologica

• aspirato midollare

• esame citologico (versamento pleurico o ascitico)

Fenotipo immunologico:

Linfomi maligni ad alto grado di malignità secondo la class. REAL: linfoma maligno (a grandi cellule, immunoblastico, plasmocitoide, a cellule chiare, polimorfo, con componente a cellule epitelioidi); linfoma maligno linfoblastico (a cellule convolute, a cellule non convolute); linfoma maligno a piccole cellule non clivate (linfoma di Burkitt, con aree follicolari)


T, B, nonT nonB

Diagnosi:

Anatomia patologica:

Stadiazione: Clinico-strumentale; chirurgica solo in caso di LNH addominale; classificazione in stadi secondo Murphy (I-IV)

MALATTIA DI HODGKINProcesso neoplastico di verosimile origine linfoide o monocito-macrofagica contrassegnato da un tipico marker citologico: la cellula di Reed-Sternberg.

• 5 - 6 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni

• picco d’incidenza: seconda decade

• M/F = 2.3:1


Epidemiologia:

Principali dati clinici:Linfoadenomegalia laterocervicale e/o sopraclaveare. I linfonodi coinvolti sono gommosi, non dolenti, isolati o raggruppati o circondati da linfonodi normalmente reattivi.

Segni sistemici: febbre, sudorazione notturna, calo ponderale.

STAGING DEI LINFOMI DI HODGKIN

STADIO I: Coinvolgimento di una singola regione linfonodale o di una singola sede extralinfatica.

STADIO II: Coinvolgimento di 2 o più regioni linfonodali nello stesso lato del diaframma oppure coinvolgimento di una sede extralinfatica ed una o più regioni linfonodali sullo stesso lato del diaframma.

STADIO III: Coinvolgimento di regioni linfonodali in entrambi i lati del diaframma con possibile coinvolgimento localizzato di un organo o di una sede extralinfatica e/o coinvolgimento della milza.

STADIO IV: Coinvolgimento disseminato di uno o più organi o tessuti extralinfatici con o senza ingrossamento linfonodale..

TUMORI del S.N.C.

Gruppo eterogeneo di neoplasie maligne per sede e tipo istologico.

• 23 - 30 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni

• 21% di tutte le neoplasie dell’età pediatrica

• Picco d’incidenza: 5 – 10 anni


Epidemiologia:


Segni di ipertensione endocranica

Cefalea, vomito a getto, papilledema, strabismo, diplopia; nei pz < 2 anni: accresciuta irritabilità, circonferenza cranica, allargamento e tensione della fontanella, stasi delle vene del cuoio capelluto, occhi a “sole calante”.

T. cervelletto e IV ventricolo

Astenia, asinergia, nistagmo, ipotonia muscolare, torcicollo o rigidità nucale

T. del tronco cerebrale

Paralisi progressive multiple e bilaterali a carico dei nervi cranici, atassia

T. emisferi e ventricoli laterali

Paresi, episodi comizali

T. sellari, parasellari o soprasellari

Ritardo di crescita (o pubertà ritardata e obesità), progressiva perdita del visus, diabete insipido

Principali segni clinici:

TUMORI del S.N.C.

Istologica: prelievo bioptico mediante stereotassi della sede interessata, quando possibile

Strumentale: TAC, RMN, angiografia

Diagnosi:


T. sopratentoriali: gliomi, craniofaringiomi, ependimomi,

adenomi, pinealomi, gliomi ottici

T. sottotentoriali: medulloblastomi, astrocitomi cerebellari,

ependimomi, gliomi, peduncoli cerebrali

TUMORI del S.N.C.

NEUROBLASTOMA

Neoplasia maligna ad insorgenza dalle cellule della cresta neurale

• 6.5 – 10.1 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni

• picco d’incidenza: 0 – 2 anni

• M/F = 1.2:1


Epidemiologia:

NEUROBLASTOMA

Localizzazione addominale

Vaghi dolori addominali, anoressia, vomito, massa palpabile nei

quadranti laterali dell’addome o in regione alto costale, abitualmente

oltrepassante la linea mediana.

Localizzazione intratoracica

Tosse, dispnea, disfagia, segni compressivi a carico del midollo

spinale.

Segni sistemici

Dolore osteo-articolari, astenia, perdita di peso, pallore, febbre

ricorrente.

Principali dati clinici

• istologica

• aspirato midollare e/o biopsia ossea

• VMA (acido vanil mandelico), HVA (acido omovanillico)

Diagnosi:

Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma,

feocromocitoma

NEUROBLASTOMA


Stadiazione: Chirurgica e clinico-strumentale

Classificazione in stadi sec. INSS (I-IVs) o in gruppi sec. AIEOP (I-V)

TUMORE DI WILMS

Neoplasia maligna di tipo embrionario


• 5-10% di tutti i tumori solidi dell’età pediatrica


• M/F = 0.9:2

• alterazioni gene WT1 (banda 11p13) situato sul braccio corto del cromosoma 11

• forma ereditaria (15-20%), bilaterale o multifocale, spesso associata ad altre anomalie congenite (aniridia, emi-ipertrofia corporea, anomalie del tratto genito-urinario)

• forma sporadica

Epidemiologia:

TUMORE DI WILMS

Fortuito riscontro di “massa addominale” non oltrepassante la

linea mediana, macroematuria, ipertensione, stipsi, anoressia,

febbre, vaghi dolori addominali.


istologicaDiagnosi:

Anatomia patologica: anaplastico, sarcomatoso

Stadiazione: Chirurgica e anatomo.patologica basata sul grado

di estensione macro o microscopica del tumore

(stadio I-V sec. NWTS)

SARCOMA DI EWINGTumore maligno primitivo dell’osso, caratterizzato da tessuto d’aspetto

istologico uniforme rappresentato da cellule piccole e rotonde con

scarso citoplasma.

La famiglia dei tumori di Ewing comprende: il tumore di Ewing

dell’osso (ETB), il tumore di Ewing extraosseo (EOE), il tumore

primitivo neuroectodermico (PNET) ed il tumore di Askin (PNET della

parete toracica).



• maggiore frequenza nel sesso maschile

• 4% dei tumori maligni dell’infanzia ed il 10-15% di tutti i tumori ossei dell’età pediatrica

Epidemiologia:

SARCOMA DI EWING

Febbre, dolore, tumefazione a carico del segmento osseo colpito,

e dei tessuti molli circostanti; esordiscono tipicamente a carico

della pelvi, degli arti, delle regioni paraspinali della parete

toracica e metastatizzano alle ossa, al midollo osseo e ai

polmoni.


• radiologica

• istologica

Diagnosi:

Anatomia patologica: quadro privo di caratteristiche peculiari

RABDOMIOSARCOMA

Neoplasia maligna ad insorgenza dalle cellule del muscolo

scheletrico che rappresenta circa il 50% dei sarcomi dei tessuti

molli del bambino.

• 3.7 – 5 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 20 anni


• M/F = 1.4:1


• Rare forme ereditarie associate a mutazioni del oncogene

soppressore p53 (Sindrome di Li-Fraumeni)

Epidemiologia:

RABDOMIOSARCOMA

Testa e collo

Disfonia, disfagia, tumefazione a carico dei tessuti molli, sinusite, epistassi, esoftalmo.

Tronco ed estremità

Massa palpabile, sintomatologia compressiva a carico del midollo spinale.

Tratto genito-urinario

Disturbi minzionali, ematuria, sanguinamento vaginale.


istologicaDiagnosi:

RABDOMIOSARCOMA

Stadiazione: IRSG suddivide i pazienti in basso, intermedio

ed alto rischio combinando il gruppo clinico di

appartenenza (I-IV) e stadiazione.

Anatomia patologica: ISTOTIPO LOCALIZZAZIONE CARATTERISTICA

embrionale (60-70%) distretto testa-collo

tratto genito-urinario

alveolare (20%) estremità – tronco – regione perineale - perirettale

botrioide (10%) sotto la superficie della mucosa di vescica, vagina e narici

pleomorfo (raro) nessuna

OSTEOSARCOMA

Neoplasia primitiva dell’osso, caratterizzato dalla formazione

diretta di osso o di tessuto osteoide da parte di cellule

tumorali.• 4– 6 nuovi casi/anno/1.000.000 di soggetti di età < 15 anni

• 5% dei tumori solidi dell’età pediatrica

• massima incidenza 15 anni (M), 14 anni (F)

• eziologia sconosciuta; predisposizione genetica a sviluppare la

malattia soprattutto nei pazienti affetti da retinoblastoma

ereditario (gene RB1 individuato a livello del locus q14 del

cromosoma 13 la cui assenza in entrambi gli alleli predispone

ad entrambe le patologie).

Epidemiologia:

OSTEOSARCOMA

Dolore e tumefazione a livello del segmento osseo colpito: femore, tibia, omero, mandibola, mascella, fibula.

Polmone: sede elettiva di metastasi


• radiologica (TAC, RMN, Scintigrafia con TC99m MDP)

• istologica: osteoblastico, condroblastico, fibroblastico, parostale, priostiale

Diagnosi:

Stadiazione:

Localizzato: estensione limitata all’osso di origine + metastasi

nello stesso osso (prognosi peggiore)

Metastatico: presenza di metastasi al polmone o ad altri

segmenti ossei, o sedi extra-ossee