Download pdf - Maladia Hirschprung

Transcript
  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    1/20

    Proceduri de corectie chirurgicala

    a maladiei Hirschprung

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    2/20

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    3/20

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    4/20

    Anatomia

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    5/20

    Proceduri chirurgicale de tratament A. Coborarea colo-anala sau tehnica Swenson

    Aceasta tehnica este utilizata in special in cazulaganglionozelor limitate la jonctiunea recto-sigmoidiana,cu o dilatatie redusa a sigmoidului si colonuluidescendent. Incizia pote f oblica, transrectal saupararectal stang, incepe de la pubis, circumscriecolostoma in imediata sa apropiere si urca pana imediatsub ombilic. Cele doua anse ale colostomei sunt inchise,pentru a evita contaminarea, printr-un surjet. e practicabiopsii multiple cu e!amen anatomo-patologice!temporaneu pentru a delimita zona de aganglionoza."upa reperarea ureterelor rezeca rectul la nivelul re#e!ieiperitoneului, se diseca in sus, in jos si circular, strict incontact cu tesuturile rectale, cu hemostaza vaselor lanivelul muscularei, evitand toate structurile nervoasepelvine.

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    6/20

    $rmeaza apoi scheletizarea sigmoidului dilatat, a colonului stangpastrandu-se arcada paracolica alimentata de artera colica stanga% dacasegmentul aganglionar este lung &pana la nivelul colonului transvers saumai mult' este necesara decolarea si bascularea sa spre baza colonuluidrept &manevra "elo(ers'. Cu ajutorul unei pense intra-anale seevagineaza rectul. "upa lavajul abundent al pelvisului, colonul stang estecoborat la nivelul perineului, cu evitarea torsiunii si tractiunii e!cesive.Anastomoza se realizeaza in doua planuri, cu fr de matase )-* &clasic'sau cu fr resorbabil dupa care va f reintegrat in pelvis. +acultativ sepoate monta un tub de dren presacrat. impul abdominal se incheie cu

    sutura peritoneului si reacerea peretelui abdominal pe straturianatomice. Modifcariale metodei originale au ost aduse de Pellerinastel la copii ara colostoma, sectionarea intra-abdominala a colonuluieste evitata prin coborarea simultana a intestinului sanatos si a rectului.ectionarea se va ace la nivelul perineului iar mansonul anal si cel colice!teriorizat vor f atasate intre ele prin fre neresorbabile si prise de un

    tub de dren gros. ectionarea ciotului colic si anastomoza se realizeaza/* zile mai tarziu% acesta interventie temporizata este utila atunci cande!ista dubii in ceea ce priveste vascularizatia colonului coborat.

    0eprosurile aduse acestei metode sunt legete de disectia grea dinpelvis. Complicatiicare pot surveni sunt leziuni ale tractului urinar&uretere, vezica urinara' sau organe genitale &in special la baiat', dezuniri

    urmate de pelviperitonita si stenoze ale anastomozei.

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    7/20

    Procedeul 1enson

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    8/20

    Procedeul "uhamel

    Timpul abdominal:laparotomie, pornind din regiunea inghinalastanga, osa iliaca stanga pana in #ancul stang, se patrunde incavitatea peritoneala unde se e!ploreaza atent zona aganglionara,ansa sigmoido-colica dilatata si cea de dimensiuni normale. rebuiestudiata posibilitatea de a pastra ca pedicul care sa vascularizeze

    arcada paracolica, artera colica stanga. In cazul in care segmentul ceva f rezecat este prea lung, se practica decolarea ceco-colo-parietalacu rasturnarea colonului dupa procedeul Deloyerssi pastrarea capedicul a arterei colice drepte &cea medie are debit insufcient saupoate lipsi'. "upa inspectie se practica scheletizarea colonului stangsi sigmoidului pastrandu-se arcada paracolica si artera colica stanga.

    e creaza tunelul retrorectal presacrat printr-o simpla clivare cu untampon in varul unei pense lungi, mergandu-se cat mai mult catreperineu. e rezeca rectul la nivelul promontoriului si se inchide prinsutura in doua straturi. e rezeca zona aganglionara si o parte azonei dilatate supraiacenta pentru a obtine un diametru adecvat.

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    9/20

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    10/20

    Timpul perineal:doua puncte de tractiune sunt plasate la / cm. de linia anocutanatasi se realizeaza o incizie endoanala, la nivelul valvelor lui 2orgagni, pehemicircumerinta posterioara. e completeaza tunelul retrorectal de jos in sus si pe

    aici va f coborat, ara torsiuni sau tractiuni e!cesive, greonul colic,in e!ces cu circa 3-4 cm. e aplica doua pense in 567 inversat care strivesc peretele peretele posterior alvechiului rect si peretele anterior al sigmoidului sau colonului descendent. "upacaderea penselor in urma devitalizarii celor doi pereti se eectueaza anastomozalatero-laterala rectocolica. Peretele posterior al greonului colic nu se sutureaza lacanalul anal, pe aici find eliminat sangele din spatiul presacrat rezultat in urma creeriitunelului. Pentru evacuarea gazelor si eectuarea hemostazei pe partea distala a

    greonului colic, se va introduce in acesta un tub de dren ancorat prin ligaturacirculara. impul abdominal este incheiat prin plasarea unui tub de drenretroperitoneal in pelvis, inchiderea cavitatii peritoneale si sutura peretilor abdominalipe straturi anatomice. ubul de dren este suprimat dupa )8 de ore, ca si cel de lanivelul greonului colic. 0etusul bontului colic in e!ces se ace dupa /4-9/ de zile,cand cad si pensele in 5cioc de rata7 ce strivesc peretele posterior al rectului si celanterior al sigmoidului sau descendentului. In fnal, regiunea ano-rectala va f ormataanterior de peretele anterior al vechiului rect, posterior de peretele posterior alcolonului stang coborat, iar superior de bontul rectal sectionat. Peretele anterior vaavea inervatie senzitiva &corpusculi :ater-Pacini-;olgi' iar peretele posterior inervatiemotorie reprezentata de ple!urile mienterice. Inervatia senzitiva din peretele anteriorva prelua senzatia de plenitudine a rectului, o transmite centrului sacrat al deecatiei,iar de aici, pe calea eerenta se transmite la peretele posterior impulsul motor cuevacuarea materiilor ecale.

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    11/20

    Modifcari ale acestei tehnici constau in special in dieritele instrumenteinventate pentru a inlocui pensele achar( si ?ister, ulamaa si I@eda etc. Aparitia

    dispozitivelor de autosutura au permis realizarea anastomozelor longitudinaleimediat, cu vizualizare directa. Partea superioara a rectului nu va mai finchisa ci anastomozata si ea cu colonul &tehnica "uhamel modifcata deI@eda-oper'. ehnica modifcata de ?ester 2artin se adreseaza ormelorcolice totale rectul si colonul descendent sunt lasate cu vascularizatia lor iarileonul sanatos este coborat in vecinatatea rectului, in spatiul presacrat.

    impul perineal se realizeaza ca si in tehnica "uhamel originala. Intr-un timp

    sau in doi timpi &in unctie de starea pacientului' se va ace o anastomozalongitudinala ileosigmoidiana latero-laterala. Ileonul va urniza inervatiamotorie iar colonul stang reabsoarbe apa si substantele nutritive. Pentru omai buna reabsorbtie autorii japonezi &

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    12/20

    Procedeul "uhamel

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    13/20

    "uhamel laparascopicasistat

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    14/20

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    15/20

    Procedeul soave Aceasta tehnica incerca sa inlature inconvenientele procedeului

    1enson timpul septic, disectia greoaie in pelvis si mai ales

    eventualele urmari asupra aparatului urogenital. Timpul abdominal dupa infltrarea de ser fziologic la nivelul

    submucoasei rectale, musculara va f incizata circular la nivelulpromontoriului. e diseca cilindrul mucos de sus in jos, pana la liniapectinata, in acelasi timp realizandu-se hemostaza. e realizeazascheletizarea sigmoidului si colonului descendent. In timpul perineal se

    va e!terioriza la nivel anal cilindrul mucos rectal iar colonul restant va fcoborat prin intubatie in cilindrul muscular rectal, rezecandu-se zonaaganglionara si o parte a segmentului dilatat impul abdominal esteincheiat prin sutura circulara a muscularei rectale la greonul colic siinchiderea peretelui abdominal pe dren Penrose.

    Timpul perineal se incheie cu sutura cilindrului anal e!teriorizat cu

    colonul pe un tub rectal gros. Pana in ziua a zecea se produce o acolarespontana, se rezeca e!cesul de colon si se realizeaza o anastomozacolo-anala muco-mucoasa. "intre modifcarile propusetehniciioriginale le amintim pe cea a lui =ole(-anastomoza imediata colo-analapentru a evita timpul suplimentar si cea a lui 2ar@s care sectioneazaposterior cilindrul muscular rectal pentru a evita strangularea colonului

    intubat si necesitatea realizarii unei dilatatii.

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    16/20

    ehnica 0ehbein

    D. !nter"entiile abdominale #oase sau tehnicaState

    Presupune rezectia colonului dilatat pana imediatdeasupra rectului si anstomoza colo-rectala in doua

    planuri. Aceasta tehnica nu mai este utilizata. 0ehbeina imbunatatit acest procedeu coborand linia de rezectiela 9 cm. sub re#e!ia peritoneului pe rect si realizandanastomoza prin patru surjet, pe un tub rectal.Interventia trebuie completata prin dilatarea ortata a

    sfncterului anal intern sau chiar sfncterotomie.

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    17/20

    Procedeul ?(nn

    $. Miomectomie posterioara %ynn

    Bste rezervata ormelor ultrascurte sau pentrua completa alte tehnici. "upa dilatarea ortata

    a anusului, mucoasa peretelui posterior alrectului este incizata transversal sub liniapectinata. "upa reperarea sfncterului e!ternse diseca musculara in spatiul retrorectal, pe o

    lungime de ) pana la 8 cm., in unctie devarsta, realizandu-se in acelasi timphemostaza. e ace rezectia pereteluimuscular si incizia mucoasa se sutureaza.

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    18/20

    Procedeul pull-trough laparascopicasistat

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    19/20

  • 8/9/2019 Maladia Hirschprung

    20/20